护理文书书写质量评分标准检查时间：检查人员；
注：≥90分为合格合格率90%
护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温
护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据
中国人民解放军总医院 护理文书书写质量检查评价表 科室时间检查人检查结果 % Ａ、体温单 1 2 3 4 5 1.眉栏齐全 2.格式正确 3.标记准确 4.入院、手术、分娩、 出院时间记录正确 5.按规定测量、记录 6.血压记录正确 7.呼吸记录正确 8.出入量记录准确 9.每日有大便记录 10.每周有体重记录 11.入院有身高记录 12.术后日期记录正确 Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 5 1.打印清晰 2.皮试结果有记录且 正确 3.及时整理 4.执行时间合理 Ｃ、医嘱本 1.护士长按时签名 2.打勾正确 3.临时医嘱执行及时 4.作废医嘱处理正确 5.皮试结果有记录且 正确 6.执行时间合理 7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚 Ｄ、交班报告 1.栏目填写齐全 2.无涂改墨迹 3.无错别字 4.书写规范 5.运用医学术语 6.病情观察记录详 细、连续 7.交接内容全面 8.护理措施交班 9.护士长签名及时 Ｅ、护理记录 1.格式正确 2.无错别字 3.观察细致 4.措施落实 5.及时记录 6.记录准确、真实 7.记录连续 8.按时出入量总结 9.护理评估全面 10.评估与记录内容 一致 11.危重病人护理记 录能反映护理计划 12.内容全面 13.运用医学术语
14.签名正确字迹清楚 15.书写规范 请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。 Ａ.1 2 3 4 5 Ｂ.1 2 3 4 5 Ｃ.1 2 3 4 5 Ｄ.1 2 3 4 5 Ｅ.1 2 3 4 5 备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。 2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。如有些项目需详细填写，请写在备注下面。 检查合格项目数 3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100% 检查总项目数
项目 体 温 40 分 护理文书书写质量考核标准 基本要求 体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量 位。 在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死 亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科 室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。 体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本中跨 月或者年度，填写月、日或年、月、日。 体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。 住院天数：自入院当日开始数，直至出院。 手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手 日数作分子，第一次手日数作分母填写。例：第一次手 1 天又做第二次手即写 1（2），1/2,2/3,3/4?? 10/11 ，写至末次手的第14 天。 患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。患者如特殊情 况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸， 返院后的体温、脉搏与外出前不相。 体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。 体温的 ⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●” 表示口温。 ⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下 次所体温与降温前体温相。 ⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温 化情况在重症理上。 ⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用 笔划复号“√” 。 ⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、 15:00 ）。新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。 ⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和 3:00 酌情免。体温正常后 3 天，再改常。 脉搏的 ⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。 ⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行，一人用听器 听心率，一人脉搏。心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。 在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。 呼吸的 ⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相 列内，第 1 次呼吸当在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画 ，不写次数。 大便的 ⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。 ⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。 ⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。理后大便次数于体温内。 ⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。11/E 表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量 按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。 血、体重的 血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。入 院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次，并于体温相 内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。 精品文档 缺陷内容及扣分标准 一不符合要求扣 1 分 物理降温后体温没制或制不 正确扣 3 分 . 患者体温与上次差异大或与 病情不符，无复制扣 2 分。 一不符合要求扣 1 分
护理文书、护理交班报告书写内容及要求 护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 (一)体温单的书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、 转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；(不顶格42度下) 请假不写时间(以医嘱时间为准)，竖破折号占两个小格。。(现在体温单没划) 3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、体温单34E以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。 5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分 子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手术即写 3 (2)，1/4，2/5，3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。 &病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录 在护理交班报告本上。(写明外出原因)。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7、体温在35C (含35T)以下者，可在35E横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 (二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温单的记录 (1)降温后的体温是以红圈“ O'表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 (2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。 (3)常规体温每日测试两次(8am/4pm。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸 4次，次日后体温正常者改常规测试。。(各科也可根据专科特点测试) ((4)手术病人手术日晨测体温一次，术后3天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。 (5) 发热病人每4h测试一次。如病人体温在38°C以下者，12pm和4am的酌情免试。体温正常后连测3日，再改常规测试。 6) 二、三级护理体温在正常者，每日测一次。(应在4pm ) 2、脉搏的记录 (1)脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。
编号： HLB-ZLBZ-011-03 制定日期： 2015-12 修订日期： 2018-09-01 修订版次： D-03共3页执行日期： 2018-09-10 高邑县医院 护理文件书写质量考核标准 检查部门：检查日期：检查人： 项目质量标准分值 结构 2有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 （2 分） 使用电子打印体温单( 产科新生儿体温单除外 )2 患者信息填写完整、准确1 新入院、转入患者当日6:00 、14:00 、18:00 测量、记 录 3 次体温、脉搏、呼吸，危重、术后 3 天患者，每2 日 6:00 、 10:00 、 14:00 、 18:00 至少测量记录 4 次 发热患者（体温≥ 37.5℃）每日测 4 次体温、脉搏、 2呼吸，连续测至体温正常 3 天 一般患者每日6:00 、 14:00测 2 次体温、脉搏、呼吸1 手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确1 在 40℃ -42 ℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出 院、死亡时间，时间精确到分。1 过程(96 分）体各种特殊标记绘制正确1温入院时测量患者身高有记录（7 岁以下患儿免测）1单入院时测量患者血压有记录（7 岁以下患儿免测）1 24 住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录2分 入院时测量患者体重有记录2住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1 根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必 1须记录 24 小时出入量（不足24 小时的注明小时数） 出入量与重症护理记录出入量相符1 患者大便次数，时间以前一天14:00 至当日 14:00 ， 1记入当日的大便栏内，与草底一致。 药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试 当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，2纵向顺延记录。 脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确1 打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹 1清晰，无涂改。 医 患者信息填写完整、准确1嘱 单医嘱用法开具正确2 9医嘱执行及时、正确2分签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确2 《入院护理评估单》在入院、转入 4 小时内由责任护 2士或值班班护士完成 6 按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项2分 评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上 2录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入 1
护理文书书写质量检查 表 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
中国人民解放军总医院 护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%
Ａ、体温单12 3 4 5 1.眉栏齐全 2.格式正确 3.标记准确 4.入院、手术、分娩、 出院时间记录正确 5.按规定测量、记录 6.血压记录正确 7.呼吸记录正确 8.出入量记录准确 9.每日有大便记录 10.每周有体重记录 11.入院有身高记录 12.术后日期记录正确 Ｂ、医嘱记录单12345 1.打印清晰 2.皮试结果有记录且 正确 3.及时整理 4.执行时间合理 Ｃ、医嘱本 1.护士长按时签名 2.打勾正确 3.临时医嘱执行及时 4.作废医嘱处理正确 5.皮试结果有记录且 正确 6.执行时间合理 7.按时查对并有签名 8.签名正确字迹清楚 Ｄ、交班报告 1.栏目填写齐全 2.无涂改墨迹 3.无错别字 4.书写规范 5.运用医学术语 6.病情观察记录详 细、连续 7.交接内容全面 8.护理措施交班 9.护士长签名及时Ｅ、护理记录 1.格式正确 2.无错别字 3.观察细致 4.措施落实 5.及时记录 6.记录准确、真实 7.记录连续 8.按时出入量总结 9.护理评估全面 10.评估与记录内容 一致 11.危重病人护理记录能反映护理计划 12.内容全面 13.运用医学术语 14.签名正确字迹清楚 15.书写规范 请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。 Ａ.12 3 4 5 Ｂ.12 3 4 5 Ｃ.12 3 4 5 Ｄ.12 3 4 5 Ｅ.12 3 4 5 备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。 2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。如有些项目需详细填写，请写在备注下面。 检查合格项目数 3．计算方法：护理文书书写合格率=────────?100% 检查总项目数
河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 （三）呼吸曲线的绘制 1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑○R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划○R，相邻的○R之间不连线。 （四）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。 2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。
2014年1-9月护理文件书写质量管理总结 今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将1-9月护理文件书写管理情况总结如下： 一、完成工作 （一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历3份（含标准要求检查的评估单）。 （二）护理部每季度在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检78份病历，第二季度检查科室30科次，共检90份病历，第三季度检查科室30科次，共检90 份病历。 （三）大科每月在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检234份病历，第二季度检查科室30科次，共检270份病历，第三季度检查科室30科次，共检270份病历。 （五）成效 1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。 3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。 4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具
体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1次，病情变化时随时记录。 7.手术清点记录能及时完成。 8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。 10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。 （六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在2014年2月1日至2014年6月30日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（PDCA循环）。 二、专项PDCA改进措施 在2月份将护理文件书写确定为专项PDCA改进项目，成立了护理文件书写PDCA项目小组，PDCA小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法等4个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下： （一）根本原因分析 （二）找出主要原因 1. 培训不到位：护理人员对质量检查标准不熟悉，未很好进行培训。
精品文档 护理文书 （一）体温单 1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科， 在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。 2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。 3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。例如： 1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。 4.“体温／脉搏”栏 （1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。 （2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 ①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，
相邻两次温度用蓝线相连。 ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚 线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温 应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。 ③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 . 精品文档 ≥≥2℃）与病情不符时1.5④体温若突然上升（℃）或下降（应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”(Verified，核实)。 ⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35℃线处用蓝笔划一“↓”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。 ⑥测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于 体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则
护理文书书写质量考核评分标准 检查项目标准分扣分标准得分外观整治、无破损 2 1 处不符合要求扣 1 分书 字迹清楚可辩、无涂改 3 1 处不符合要求扣 1 分写 使用医学术语 3 1 处不符合要求扣 1 分总 体 按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写 3 1 处不符合要求扣 1 分 要楣栏及尾栏填写完整 3 1 处不符合要求扣 1 分 求记录内容客观、真实、及时、准确，完整 3 1 处不符合要求扣 1 分 20 分书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超 过三处 3 1 处不符合要求扣 1 分入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要 求填写、书写正确 6 1 处不符合要求扣 1 分 按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体 温格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条 6 1 处不符合要求扣 1 分单清晰 高热采取降温措施后有体温变化的标志 6 1 处不符合要求扣 1 分30 分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重 等项目，无错漏 6 1 处不符合要求扣 1 分 药物过敏栏内填写符合要求 6 1 处不符合要求扣 1 分 医及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、 签时间、准确到分钟 5 1 处不符合要求扣 1 分 嘱单医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无 漏填写 5 1 处不符合要求扣 1 分 输液卡有执行者签名，字迹清楚 5 1 处不符合要求扣 1 分20 分输血单交叉核对、签名完整，输血时间与医嘱 单、护理记录单相符 5 1 处不符合要求扣 1 分 项目填写完整、正确 3 一处未填写或填写错误扣 1 分做到按护理级别要求记录 5 少一次扣 2 分 护理记录单30 分记录时间准确 3 未记录时间扣 1 分 评估不准确每次扣2-5 分，病情变 化未及时记录扣 5 分，主要护理措 记录及时，内容具体、准确、真实，重点突出15 施未记录每项扣 2 分，主要病情未 记录每次扣10 分，转单记录未写原 因每次扣 1 分，记录单遗失不得分 未用医学术语每次扣 1 分，语句不用医学术语，语句简练，书写格式符合要求 2 简练扣 1 分，错别字每次扣 1 分， 书写格式不规范每处扣 1 分 字迹清楚，无涂改，签名完整 2 涂改一处扣 2 分
寒葱沟镇卫生院第季度 护理质量检查分析汇总情况 检查时间： 检查内容：护理文书、急救物品、基础护理、护士素质、护理安全、消毒隔离、优质护理、满意度调查 检查者： 存在问题：1、护理文书：大小便及医嘱执行签名欠及时；术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；护理记录书写欠具体。 2、急救物品：个别科室登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；个别科室急救车内物品更换不及时。 3、基础护理：床单位欠整洁，物品摆放较凌乱；个别患者指甲未修剪；个别留置针及导尿管无标识；晨晚间护理落实欠到位。 4、护士素质：新近人员专业素质待加强；个别护理人员不熟悉护理核心制度；个别护理人员进行穿刺操作未戴口罩。 5、护理安全：微波炉无专人管理；个别病房无安全标示；输液卡抄写欠规范。 6、消毒隔离：器械清洗欠干净；个别科室一次性管道用后未及时毁形；个别科室垃圾混放。
7、优质护理：健康教育未形成习惯，护士主动宣教意识薄弱；护士侧重于治疗，岗位职责履行欠到位。 8、满意度调查：儿科家属建议更换新被单，延长开空调的时间。产科家属建议护理工作可以更好的改进。 原因分析：1、病历书写意识仍待加强，科室环节质控力度不够。 2、基础护理未形成具体规范，相关护理措施未能有效落实到患者身上，主动宣教意识欠缺。 3、护士长未将相关记录本的书写规范及时传达给科室内，急救物品清点更换不及时。 4、新近护士理论知识未能与临床相互结合、巩固，个别护理人员专业素质待加强。 5、消毒隔离较意识薄弱，器械未按照规范化程序清洗。 6、优质护理相关制度措施欠全面，护理人员未能透彻理解优质护理的涵义，相关工作未能及时开展落到实处。 整改措施：1、科室继续加强病历书写督导力度，严格环节质量控制，提高病历书写水平。 2、护士长及时规范本科室各记录本的书写格式，并指定专人对急救物品进行及时的清理，完善登记。 3、基础护理不能依赖于家属，护士要不时走到床头对患者进行各项护理，逐步规范，形成长效机制。
护理文书书写质量考核标 准 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
护理文书书写质量考核标准 项目基本要求缺陷内容及扣分标准 体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单 位。 一项不符合要求扣1分 在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死 亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入 科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨 月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术 日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写 1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏 内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时 间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体 温相连。 体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以 “●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温， 下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变 化情况记录在重症护理记录单上。 物理降温后体温没绘制或绘制 不正确扣3分. ⑷体温骤然上升（℃以上）或突然下降（℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划 复试标号“√”。 患者体温与上次差异较大或与 病情不符时，无复制标记扣2 分。 ⑸常规体温每日15:00测试1次,。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天 内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的 时间栏内。 一项不符合要求扣1分 ⑹发热患者（体温≥℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3:00 酌情免试。体温正常后连测3天，再改常规测试。 脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○” 表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲 线之间用红色笔画斜线构成图像。 呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸 数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔 画，不写次数。 大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。 ⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。 ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。11 /E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。入 院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相 应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”或“卧床”表示。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱要求 或患者的病情变化随时记录。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况 和履行告知的内容。 记录未体现专科特色或告知内 容、护理措施记录不全（各种 引流管无护理措施记录、基础 护理操作无记录等）一处扣2
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
省表格式护理文书书写要求 一、归档护理文书类别 根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际，我省护士需要填写、书写归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式，记录完毕后随病历统一归档。 二、护理文书书写基本要求 护理文书是病历资料的组成部分，书写容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规。 三、体温单书写要求 （一）基本容：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，容包括患者、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。 （二）体温单样式（见附表1） （三）体温单填写说明 1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.楣栏项目包括：、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 （4）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 ①体温。 a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X 分”的方式表述。 b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 e.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格，以红虚线与降温前温度相连 ②脉搏。
沈阳市表格式护理文书书写要求 (试行) 基本要求 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写,签名格式为：实习、进修护士/注册护士。 3、护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。 护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，记录者本人用原书写笔画双横线，上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容，日期，修改人员签全名。不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。 5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用2 4小时制记录。 6、护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录。 第一部分体温单 1、体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。主要由护士填写，年龄以周岁计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在病历最前面。 2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：
2010-03-06）。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（2）”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。 3、在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡--九时四十分”的方式表示）。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时，括号部分不填写。 4、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）(6Am、10Am、2Pm、6Pm)，连续满3天，腋温＜37.5℃的患者每天测量体温、脉搏1次(2Pm)。腋温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测体温、脉搏4次(6Am、10Am、2Pm、6Pm)，恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到38.5℃以上者遵医嘱行物理或药物降温,物理或药物降温半小时后，应重测体温，并将数值绘制在体温单上。 5、体温、脉搏、呼吸图的绘制： （1）体温曲线的绘制： ①用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。 ②物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理记录中作相应的记录。 ③体温不升，低于35℃者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“↓”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现。