病情观察及危重患者的抢救和护理
病情观察是护理工作的一项重要内容,及时,准确地观察病情可为临床诊断,治疗,护理疾病和预防并发症提供依据,护士应熟悉病情观察的内容和各类患者病情观察的重点,并在工作中不断努力培养自身有目的,有意识地主动观察病情的能力.
危重患者的抢救是医疗护理工作中一项重要而严肃的任务,抢救的质量直接关系到患者的生命和生存质量.抢救工作应有严密的组织,合理的分工和必要而完善的设备.护理人员必须熟练掌握基础生命支持,吸痰,洗胃等常用抢救技术,熟悉相应的抢救程序,全面,细致地做好危重患者的身心整体护理.
第一节病情
观察
一, 病情观察的目的和要求
病情观察: 是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具,有目的,有计划地了解,观察患者的生理,病情变化和心理反应的知觉过程.
(一) 病情观察的目的1, 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据
2, 预测疾病的发展趋势
和转归
3, 了解治疗效果和用药反应
4, 及时发现危重症或并发症,防止病情恶化(二), 病情观察的要求护士要努力提高自身的病情观察能力,做到:
1, 热爱本职工作,有高度的责任心和同情心,自觉加强专业理论学习,具备广博的专业理论知识基础,为及时,准确地观察,判断病情打
好坚实基础.
2, 主动利用一切机会做观察病人的有心人.
3, 培养高度职业敏感性,细致而准确地观察病情. 4, 观察病情要有针对性,既要抓住重点又要兼顾全面.
5, 认真记录观察结果,重点扼要进行交班,发现特殊病情变化时要及时通知有关人员并进行积极处理. 二, 病情观察内容和
方法
(一), 一般情况的观察1, 发育
2, 营养营养状态的等级一般用良好,中等,不良三个等级来表示.
营养状态异常分营养不良和肥胖
3, 面容与表情健康人表情自然,神态安怡,而患者由于病痛困扰常可出现特征性病态面容与表情.常见的典型面容有:
(1) 急性面容: 面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦.见于急性热病,如大叶性肺炎,疟疾等患者.
(2) 慢性病容: 面容憔悴,面色灰暗或苍白,目光暗淡.见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化等患者. (3) 贫血面容:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫乏力,见于各种贫血患者.
(4) 甲亢面容: 面容惊愕,眼裂增大,眼球凸出,目光闪
烁,兴奋,烦躁,见于甲状腺机能亢进患者.
(5) 二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀,见于风湿性心脏病患者. (6) 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的患者.
(7) 病危面容: 面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,目光无神,眼眶凹陷,鼻骨峭
耸,见于大出血,严重休克,脱水,急性腹膜炎等患者. 4, 姿势和体位姿势是指举止的状态.
体位是指患者在卧位时所处的状态,体位对某些疾病的诊断具有一定的意义. 5, 步态步态即走动时所表现的姿态.
6, 皮肤,黏膜皮肤,黏膜的表现常是全身疾病表现的一部分,主要应观察其颜色,弹性,温度,湿度以及
有无皮疹,出血,水肿等情况.
(二) 生命体征的观察
(三) 神经精神状况的观察
1,意识, 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对内外环境的知觉状态.凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,称意识障碍.根据意识障碍的程度一般可分为:
(1) 嗜睡: 是最轻的的意识障碍,患者持续地处于睡眠状态,能被唤醒,醒后能正确回答问题和做出各种反应,刺激去除后很快又入睡.
(2) 意识模糊意识水平轻度下降,患者对周围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情淡漠,对时间,地点,人物的定向力完全或部分发生障碍.
(3) 昏睡: 接近于不省人事的意识状态,患者处于熟
睡状态,不易唤醒,醒后不能正确回答问题,刺激停止停止后即进入熟睡.
(4) 昏迷: 严重的意识障碍,按其程度可分为三种: 1) 轻度昏迷: 意识大部分丧失,无自主运动,对周围事物及声,光刺激无反应,对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应.角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等可存在.生命体征一般无改变,可有
大小便失禁。
2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
3）深度昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深.浅反射均消失。
此外，谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，主
要表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱（幻觉，错觉）躁动不安，言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒，急性酒精中毒），代谢障碍（如肝性脑病），循环障碍或中枢神经系统疾患等。有些谵妄患者可发展成为昏迷状态。
2，瞳孔瞳孔变化是许多疾病病情变化的一个重要
指正。观察瞳孔要注意两恻瞳孔的形状，位置，边缘，大小，反应等。正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为2~5mm，对光反射和调节反射两侧相等。瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小。两侧瞳孔缩小常见于有机磷，吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大，单侧瞳
孔扩大，固定常提示同侧小脑幕裂孔疝；两侧瞳孔扩大常见于双侧小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等；重危症患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。
3，心理状态：心理状态的观察应包括患者思维能力，语言和非语言行为，异常情绪，情感反应等。（四）常见症状的观察1，疼痛：疼痛是很常见
的症状，它既是促使患者就医的主要原因之一，也是一种警戒信号。因此，一旦出现疼痛要引起重视，并需仔细地观察和了解疼痛的部位，发生的急缓，疼痛的性质和程度，持续时间和伴随症状，疼痛与体位及按压的关系，既往有无类似发作，有无牵涉痛等。
2，咳嗽：当呼吸道受到异物，炎症，分泌物，化学气体或过敏性因素等刺激
时，既可反射性地引起咳嗽。观察时应注意咳嗽发生的急缓，性质，有无时间规律，与气候的关系，有无职业和环境的影响，有无伴随症状等。
3，咳痰与咯血：咳痰与咯血是支气管，肺部疾患的常见症状之一。
4，恶心与呕吐：恶心常为呕吐的前期表现，但二者未必同时发生。引起恶心，呕吐的常见原因有：反射
性；中枢性；条件反射性。（五）其他方面的观察
三，各类患者的观察重点及要求
（一）新入院患者
1，初步评估病情的轻重，确定重点观察内容2，注意观察潜在或继发病症
3，注重心理状态的观察（二）老年患者
1，注意观察症状，体征不典型的病情
2，注意观察有无脑及心血管意外
3，注意观察并发症
4，注意观察与疏导心理问题
（三）小儿患者
小儿患者对生疏的环境和人员适应性差，易产生恐惧，害怕的心理，加之表达能力差，不能具体诉说病情。因此，护士应重点观察患儿的精神状态，饮食量，大小便的性状及颜色，啼哭
危重病人的病情观察 意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容：一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜 1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜： 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
第十九章危重病人的护理及抢救技术 （一）选择题 1.意识障碍不包括 A.昏迷 B. 昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘 2.危重病人护理措施中不妥的是 A.眼睛不能闭合，覆盖凡士林纱布 B.定时帮助病人更换体位 C.为病人定时做肢体被动运动 D.躁动、谵妄病人可使用保护具 E.发现病人心脏骤停，首先通知医生 3.双侧瞳孔缩小见于 A.阿托品中毒 B.有机磷农药中毒 C.脑出 D.脑疝 E.颠茄类药物中毒 4.昏迷病人眼睑常不能闭合，应采取的有效措施是 A.按摩眼睑 B.点有色眼镜 C.滴眼药水 D.覆盖凡士林纱布 E. 无菌纱布覆盖 5.双侧瞳孔扩大可见于 A.同侧硬脑膜外血肿 B.颠茄类药物中毒 C.巴比妥类药物中毒 D.水合氯中毒 E. 有机磷农药中毒 6.生命体征不包括 A.意识 B.体温 C.脉搏 D.呼吸 E.血压 7.下列描述中不正确的是 A.端坐呼吸见于重症哮喘 B.柏油样便见于消化道出血 C.双侧瞳孔扩大见于颠茄类药物中毒 D.体温低于35℃见于新生儿硬肿症 E.多尿见于糖尿病病人 8.心肺复苏基本生命支持术的步骤是 A.开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压 B.病情评估、人工呼吸、胸外心脏按压 C.人工呼吸、胸外心脏按压、药物治疗 D.开放气道、人工呼吸、脑复苏 E.多尿见于糖尿病病人 9.成人胸外心脏按压的频率为 A.60次/分钟 B.70次/分钟 C.80次/分钟 D.90次/分钟 E.100次/分钟 10.胸外心脏按压错误的操作是 A.按压时肘关节伸直 B.手掌跟按压在胸骨中、下1/3交界处 C.用腕部的力量垂直下压 D.放松时手掌跟部不可离开胸壁 E.按压至深部要稍作停顿 11.成人人工呼吸也胸外心脏按压的比例是 A.1﹕5 B.5﹕1 C.2﹕15 D.15﹕2 E.2﹕30 12.用氧的适应证不包括 A.气胸 B.心力衰竭 C.安眠药中毒 D.急性胃炎 E.哮喘 13.李某慢性肺源性心脏病，缺氧和二氧化碳潴留并存，应给予 A.高浓度，高流量，持续给氧 B.高浓度，高流量，间断给氧 C.低浓度，低流量，持续给氧 D.低浓度，低流量，间断给氧 E.先高浓度，后低浓度给氧 14.病人缺氧时的临床表现中不出现 A.面色潮红，脉搏洪大 B.吸气费力，发拑明显 C.心悸乏力，血压下降 D.胸闷气短，口唇发拑 E.呼吸困难，烦躁不安
危重病人的抢救和护理 常用抢救技术 危重病人的护理 常用抢救技术 一、氧气吸入法 氧气疗法是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。吸氧法是常用的急救措施之一。 （一）缺氧的分类和氧气疗法的适应证 1.低张性缺氧主要特点为动脉血氧分压（PaO2）降低，使动脉血氧含量（CaO2）减少，组织供氧不足。由于吸入氧气分压过低，外呼吸功能障碍，静脉血分流入动脉引起。常见于高原病、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等。 2.血液性缺氧由于血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。 3.循环性缺氧由于组织血流量减少使组织供氧量减少所致。其原因为全身性循环性缺氧和局部性循环性缺氧。常见于休克、心力衰竭、栓塞等。 4.组织性缺氧由于组织细胞利用氧异常所致。其原因为组织中毒、细胞损伤、呼吸酶合成障碍。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等。 （二）缺氧程度的判断 对缺氧程度的判断，除临床表现外，主要根据病人PaO2和SaO2确定，见下表： （三）供氧装置 供氧装置有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置（中心供氧装置）两种。 （四）氧疗方法 1.鼻导管给氧法有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧法两种。 （1）单侧鼻导管给氧法：是将一根细氧气鼻导管插入一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气的供氧方法。鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2／3。此法病人不易耐受。 （2）双侧鼻导管给氧法：是将双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，导管环固定稳妥即可。此法比较简单，病人感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。 2.鼻塞法 3.面罩法 4.氧气头罩法 5.氧气枕法 （五）用氧注意事项 1.用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。
危重病人的病情观察 【定义】 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 危重患者:指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。 【病情观察的方法】 直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查 【危重病人病情观察的要点】 （一）一般情况的观察 1、表情与面容 常见的典型面容 （1）急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 （2）慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 （3）病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 2、饮食与营养 肥胖、消瘦、营养不良、恶病质 3、体位 危重患者：端坐卧位、强迫体位、被动体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛； 患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 5、呕吐物 时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状 (1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐后多可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁； (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗 阻等情况。 (5)颜色： 1）鲜红色—急性大出血时； 2）咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 3)黄绿色—胆汁反流入胃；
危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察： 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 （一）常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻） Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷 Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟） （二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。 2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷 6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小——脑疝形成 7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；﹤5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
急危重症患者的护理常规和抢救流程 急危重症患者护理常规 1、接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。 2、立即评估患者病情，迅速给予心肺复基本生命支持术或进一步高级生命支持措施，并执行护理常规。 3、专人护理，根据患者的病情实施相应护理常规。 4、保持抢救室安静、舒适、室温调节在18-20℃左右，保证各种急救药品和抢救器材完好。 5、密切观察病情，每15-30分钟巡视患者1次，做好患者生命体征的连续监测，了解患者病情动态变化，及时准确完整填写抢救记录和用药情况以及特殊病情变化记录。 6、准确记录液体量及24小时出入量，保持水电解质平衡。 7、及时准确执行医嘱，保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用与副作用。 8、妥善固定各种管道，保持通畅。防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管扭曲、反折、堵塞、脱落等。 9、注意患者安全，意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤；卧床患者使用床栏；必要时给予约束。 10、给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每1-2小时翻身1次，防止压疮及各种并发症。 11、安抚患者及家属，做好必要的沟通和解释工作，缓解患者紧、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪，取得患者及家属的理解和配合，避免医疗纠纷。 12、根据患者病情进展，做好手术、转科等准备。
昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理。 （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床。保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息。随时清除口腔及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理。 （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志、瞳孔、血压、呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次。 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理。 （1）饮食护理。应给予病人高热量、易消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 （2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。
危重病人的病情观察及护理时间：2018－０5-1６ 地点:内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠 危重病人观察要点 哪些是危重病人? 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反
之,可能发生生命危险。因此对危重病人的护理,是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的 ?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳,要重新审视我们的治疗及护理措施。 —-评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问
间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、 影像学检查 ?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护理措 施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察 病情。 ?观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手 资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同 时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信 息过程. ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： (１)为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归,在病人的诊疗 和护理过程中做到心中有数.
危重病人得病情观察及护理时间:20１8—05－１6 地点:内科会议室 参加人员:护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人:邓娅楠 危重病人观察要点 哪些就是危重病人? 危重病人就是指病情严重且随时可能发生生命危险得病人,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安、反之,可能发生生命危险。因此对危重病人得护理,就是一项非常重要而严肃得工作。 危重病人得特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置得导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶化就是突然得?正常范围内生命体征得变化也可能潜藏着恶化得早期征兆 不少病情突变－源于我们得疏忽 一定要全面仔细观察病人得临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理得解释,当我们得诊断不能解释患者得临床表现,治疗效果不佳,要重新审视我们得治疗及护理措施、
——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察得方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法:诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查?观察病人就是对病人病情进行周密得调查研究,以便协助医生确诊,给予及时得治疗及制定合适得护理措施。 ?观察就是连续得,因为病情变化就是动态得、发展得,要求护士有扎实得医学知识与丰富得临床经验去观察病情、 ?观察又就是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察、这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确得诊断、治疗与护理,同时也有利于整体护理得实施与提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息过程。 ?观察病情变化就是护理工作得一项重要内容,就是一项系统工程,它贯穿于护理得全过程。 ?病情观察得意义: (1)为疾病得诊断,治疗与护理提供科学依据。 (２)有助于判断疾病得发展趋向与转归,在病人得诊疗与护理过程中做到心中有数。
病情观察及危重患者的抢救和护理 一、选择题 1、患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，刺激去除后又很快入睡，此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 2、意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 3、脑出血并发脑疝时，瞳孔的变化是， A、双侧瞳孔变小 B、双侧瞳孔变大 C、双侧瞳孔变不等大 D、双侧瞳孔散大固定 E、双侧瞳孔无变化 4、危重患者护理中首先观察 A、意识状态的改变 B、有无脱水、酸中毒 C、T、P、R、BP、瞳孔 D、肢体活动情况 E、大小便情况 5、护理昏迷患者，下列选项正确的是 A、侧口温时护士要扶托体温计 B、用于纱布盖眼以防角膜炎 C、保持病室安静，光线宜暗 D、防止患者坠床用约束带 E、每隔3小时给病人鼻饲流质 6、正常瞳孔在自然光线下直径的范围是 A、1mm以下 B、1.0～1.5mm C、2～5mm D、5.5～6mm E、6mm以上 7、观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A、生命体征 B、瞳孔反应 C、肌张力 D、皮肤的温度 E、对疼痛刺激的反应
8、胸外心脏按压频率为 A、40～60次∕分 B、60～80次∕分 C、80～100次∕分 D、100～120次∕分 E、120～140次∕分 9、为成人人工呼吸时的吹气量约为 A、100～200ml B、300～400ml C、500～600ml D、700～1100ml E、1200～1500ml 10、口对口鼻人工呼吸法最适用于 A、老年患者 B、中年女性患者 C、牙关紧闭患者 D、口腔严重损伤 E、婴幼儿 11、心脏按压时，按压部位及抢救者双手的摆放是 A、两肋弓交点上两横指，双手平行叠放 B、两肋弓交点上两横指，双手垂直叠放 C、胸骨左缘两横直，双手平行叠放 D、胸骨左缘两横直，双手垂直叠放 E、心前区，双手垂直叠放 12、急性中毒者，当诊断不明时，应选择的洗胃液是 A、1﹕15000高锰酸钾 B、温开水或生理盐水 C、牛奶 D、3%过氧化氢 E、2％～4％碳酸氢钠 13、吞服强酸、强碱类腐蚀性药物的患者，切忌进行的护理操作时 A、口腔护理 B、洗胃 C、导泻 D、灌肠 E、输液 14、成人洗胃灌注量每次应为： A、200ml B、300～500ml C、500～800ml
常见急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察的方法 ( 一) 直接观察法 1 ．视诊 2 ．听诊 3 ．触诊 4 ．叩诊 5 ．嗅觉 （二）生命体征的观察 ( 三) 意识状态的观察 1 ．嗜睡 2 ．意识模糊 3 ．昏睡 4 ．昏迷(1) 浅昏迷(2) 深昏迷 （四）瞳孔的观察
护理要点 1 ．严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。 2 ．保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。 3 ．加强临床护理 (1) 眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 (2) 口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 (3) 皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 （4）肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天 2 —3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。 （5）补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。 （6）维持排泄功能协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。 （7）保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。 （8）确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬
危重病人的护理常规及抢救流 程 标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
危重病人的护理常规及抢救流程 第一章内科 第一节呼吸衰竭 定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进 行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳滞留，从而引起一系列生理功能和 代谢紊乱的临床综合征。 一、护理常规 (1)绝对卧床休息。 (2)病情观察： ①观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽，检测动脉血气分析。 ②观察痰液的性质、量、颜色。 ③观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。 (3)保持呼吸道通畅： ①清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背，必要时行吸痰、气管切开 治疗； ②准确执行医嘱； ③上述处理无效者行机械性通气治疗。 (4)合理氧疗缺氧不伴有二氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧(大于35%)；缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧(1～2L/田in，每日15h以上)，观察氧疗效果。 (5)饮食护理给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。对人工通气者采取鼻饲。 (6)心理护理给予患者精神支持，消除恐惧心理。 (7)健康指导： ①积极治疗原发病，避免诱发原因。 ②保暖防潮、防止上呼吸道感染。 ③戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。 ④呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧，尤其是夜间吸氧。 ⑤进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼。 二、抢救流程 呼吸衰竭抢救流程表
第二节急性呼吸窘迫综合征 定义：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内原因和(或)肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。 一、护理常规 (1)病情观察： ①观察意识及生命体征变化。 ②准确记录24h液体出入量，尤其是尿量的变化。 ③观察有无呼吸窘迫、气促、紫钳等症状，如伴有烦躁、出汗、焦虑，应及 医生报告。 ④遵医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，进行心电 图检查以及有关生化检查等，协助医生监测各项生命指标的动态变化。 (2)重症护理 ①氧疗高浓度吸氧(大于50%)，维持血氧分压～ kpa(60～70 mmHg)， ②通气对于昏迷者行气管插管术或切开术，采用机械通气，加强气道的护理。 ③保持呼吸道通畅每两小时翻身、叩背一次，及时吸痰，防止呕吐物或口腔分 泌物吸入肺内。 ④注意水、电解质平衡应遵医嘱及时输入新鲜血液及补充液体，输入量不宜过 多，每日液体输入量应限制在1500～2000mL,滴数不宜过快，以防诱发或加重病情，要求液体出入量呈轻度负平衡(-500mL)。随时测量中心静脉压，正常值为5～12cmH20,低于5cmHO提示血容量不足，若高于15～20cmH,O提示有心功能明显衰弱，应通知医生并监护心肺功能。 ⑤加强口腔护理及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止发 生压疮，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。 (3)休息绝对卧床休息，取半卧位。 (4)饮食护理给予鼻饲或全胃肠外营养，保证足够营养供给。 (5)心理护理可利用非语言沟通方式(如写字或手势等)，与患者交流，消除患者 焦虑、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心与勇气。 (6)健康指导： ①积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累； ②适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力；
危重病人的护理常规及抢救流程 第一章内科 第一节呼吸衰竭 定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进 行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳滞留，从而引起一系列生理功能和 代谢紊乱的临床综合征。 一、护理常规 (1)绝对卧床休息。 (2)病情观察： ①观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽，检测动脉血气分析。 ②观察痰液的性质、量、颜色。 ③观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。 (3)保持呼吸道通畅： ①清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背，必要时行吸
痰、气管切开 治疗； ②准确执行医嘱； ③上述处理无效者行机械性通气治疗。 (4)合理氧疗缺氧不伴有二氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧(大于35%)；缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧(1～2L/田in，每日15h以上)，观察氧疗效果。 (5)饮食护理给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。对人工通气者采取鼻饲。 (6)心理护理给予患者精神支持，消除恐惧心理。 (7)健康指导： ①积极治疗原发病，避免诱发原因。 ②保暖防潮、防止上呼吸道感染。 ③戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。 ④呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧，尤其是夜间吸氧。 ⑤进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼。
二、抢救流程 呼吸衰竭抢救流程表
第二节急性呼吸窘迫综合征 定义：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内原因和(或)肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。 一、护理常规 (1)病情观察：
急危重症患者的护理常规与抢救流程 急危重症患者护理常规 1、接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。 2、立即评估患者病情,迅速给予心肺复苏基本生命支持术或进一步高级生命支持措施,并执行护理常规。 3、专人护理,根据患者的病情实施相应护理常规。 4、保持抢救室安静、舒适、室温调节在18-20℃左右,保证各种急救药品与抢救器材完好。 5、密切观察病情,每15-30分钟巡视患者1次,做好患者生命体征的连续监测,了解患者病情动态变化,及时准确完整填写抢救记录与用药情况以及特殊病情变化记录。 6、准确记录液体量及24小时出入量,保持水电解质平衡。 7、及时准确执行医嘱,保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用与副作用。 8、妥善固定各种管道,保持通畅。防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管扭曲、反折、堵塞、脱落等。 9、注意患者安全,意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤;卧床患者使用床栏;必要时给予约束。 10、给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每1-2小时翻身1次,防止压疮及各种并发症。 11、安抚患者及家属,做好必要的沟通与解释工作,缓解患者紧张、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪,取得患者及家属的理解与配合,避免医疗纠纷。 12、根据患者病情进展,做好手术、转科等准备。 昏迷 昏迷就是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应,各种反射(如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等)呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两
个方面,一个就是由于大脑病变引起的昏迷,这包括脑血管疾病(如脑出血、脑梗塞等)、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等;另一个就是由于全身疾患引起的昏迷,这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理。 (1)一般取平卧位,头偏向一侧,必要时可取侧卧位或俯卧位,躁动者应加床栏,以防坠床。保持呼吸道通畅,有假牙者应取下,以防误咽引起窒息。随时清除口腔内及呼吸道的分泌物,有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出,缺氧时给氧,必要时行气管插管或气管切开术,切开后应按气管切开术护理。 (2)注意给病人保暖,防止受凉。 (3)密切观察病情,详细记录神志、瞳孔、血压、呼吸与脉搏的变化,与24 小时出入水量,每30-60分钟测一次,病情稳定后改为2-4小时测一次。 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理。 (1)饮食护理。应给予病人高热量、易消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤与果汁水等。另外,也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起,制成稀粥状的混合奶,鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升,每日4～5次。鼻饲时,应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2)保持呼吸道通畅,防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低,要注意给病人保暖,防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧,以利于呼吸道分泌物的引流;当病人有痰或口中有分泌物与呕吐物时,要及时吸出或抠出;每次翻身变换病人体位时,轻扣病人背部等,以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 (3)预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法就是定时翻身,一般每2～3小时翻身一次。另外,还要及时更换潮湿的床单、被褥与衣服。 (4)预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好,冬季时手、脚越发冰凉。在给病人使用热水带等取暖时,一定要注意温度不可过高,一般低于摄氏50度,以免发生烫伤。 (5)防止便秘。长期卧床的病人容易便秘,为了防止便秘,每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜与含纤维素多的食物,每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者,应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药,必要时可用开塞露帮助排便。
第十四章病情观察与危重患者的抢救和护理 1、病情观察的内容。 （1）一般情况的观察 A发育与体型 发育：发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系综合判断。 体型：匀称型（正力型）、瘦长型（无力型）、矮胖型（超力型） B饮食与营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育进行综合判断 C面容与表情：急性面容、慢性面容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容 D体位：自动体位、被动体位、强迫体位 E姿势与步态姿势指一个的举止状态。 步态指一个人走动时表现的姿态。 常见典型异常步态：蹒跚步态、醉酒步态 F皮肤与黏膜皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 （2）生命体征的观察 （3）意识状态的观察 意识(Consciousness)：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 意识障碍(disturbance of consciousness)：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷） （4）瞳孔的观察 A瞳孔的形状：正常瞳孔呈圆形 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连 B瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔直径2～5mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期； C瞳孔的对光反应：正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷 （5）心理状态的观察 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 （6）特殊检查或药物治疗的观察 A特殊检查后的观察 B使用某些治疗方法时对患者的观察 C特殊药物治疗患者的观察 （7）其他方面的观察：睡眠、自理能力 2、心肺复苏术 心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。 3、心搏、呼吸骤停的原因及临床表现 （1）原因： A心源性原因 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病 B非心源性原因 a意外：电击、雷击、溺水、窒息等 b神经系统病变 c手术和麻醉意外 d严重的电解质与酸碱平衡紊乱 e药物中毒或过敏 （2）临床表现 A突然面色死灰、意识丧失B大动脉搏动消失
危重病人病情观察及抢救和护理
危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察： 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 （一）常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭：
表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻） Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷 Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟） （二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。 2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷
第十四章病情观察及危重患者的抢救与护理.doc 第十四章病情观察及危重患者的抢救和护理 [测试题] 一、名词解释 1(危重患者;2(呕吐(vomiting); 3(瞳孔散大; 4(瞳孔缩小; 5(意识模糊(confusion); 6(昏迷(coma); 7(嗜睡(somnolence); 8(昏睡(stupor) ;9(意识障 碍(disturbance of consciousness); 10(基础生命支持(basic life support,BLS) 二、填空题 (一般呕吐物内容物为和，如混有大量胆汁时呈 ;混有1 滞留在胃内时间较长的血液时呈 ;滞留时间短、出血量较多时呈。 2(护士应仔细观察呕吐情况，注意呕吐物的、、和 ，并做好，必要时收集标本送检，以协助诊断。 3(昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起，甚至，故应将患 者头侧向一边，用吸引器吸出，保持。 4(口服催吐法适用于而能的患者。 5(用全自动洗胃机为中毒较重患者洗胃，患者应取位。 6(全自动洗胃机洗胃过程中，如发现有食物堵塞管道，水流减慢、不流或发生 故障，即可交替按和两键，重复冲吸数次直到后，再将胃内吸出，按键，自 动洗胃继续进行。 7(当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用或。待毒物性质明确后，再采用洗 胃。
8(为幽门梗阻患者洗胃时，需记录胃内，以了解情况，供临床输液参考。如灌洗量为2000ml，洗出量为2500ml，表示胃潴留，同时洗胃宜在饭后或时进行。 9(使用人工呼吸器的目的是、。 10(简易呼吸器由、、及等部分组成。 11(人工呼吸机常用于各种原因所致的或的抢救以及的呼吸管理。 12(一般情况下呕吐物呈味;滞留胃内时间较久时呈 ;含大量 1 胆汁时呈 ;低位性肠梗阻时呕吐物可呈 ;胆道蛔虫症时，呕吐物中可有。 13(根据意识障碍的程度可分为、、和。 14(瞳孔变化是、等病情变化的一个重要指征。认真、细致、准确地观察瞳孔的变化，对疾病的诊断、治疗以及危重患者的抢救都有极重要的意义。 15(瞳孔直径,5mm，称。瞳孔直径,2mm，称。瞳孔不等大时，两侧瞳孔大小不一。 16(吸痰的目的是吸出，保持。 17(洗胃的目的是、、。 18(吞服或等腐蚀性药物洗胃，以免造成。可按医嘱给予药物或迅速给予物理性对抗剂，如、、、等保护胃黏膜。 19(消化道溃疡、、、等一般不作洗胃，昏迷患者洗胃应。 20(使用人工呼吸器抢救时，先清除上呼吸道分泌物或呕吐物，使患者头后仰，托起下颌，扣紧面罩，挤压呼吸囊，空气由气囊进入肺部;一次挤压可有空气入肺。以的速率，反复而有规律地进行，通气效果良好。 21(呼吸机的类型有、、。 三、选择题
病情观察及危重患者的抢救和护理 病情观察是护理工作的一项重要内容,及时,准确地观察病情可为临床诊断,治疗,护理疾病和预防并发症提供依据,护士应熟悉病情观察的内容和各类患者病情观察的重点,并在工作中不断努力培养自身有目的,有意识地主动观察病情的能力.
危重患者的抢救是医疗护理工作中一项重要而严肃的任务,抢救的质量直接关系到患者的生命和生存质量.抢救工作应有严密的组织,合理的分工和必要而完善的设备.护理人员必须熟练掌握基础生命支持,吸痰,洗胃等常用抢救技术,熟悉相应的抢救程序,全面,细致地做好危重患者的身心整体护理. 第一节病情
观察 一, 病情观察的目的和要求 病情观察: 是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具,有目的,有计划地了解,观察患者的生理,病情变化和心理反应的知觉过程. (一) 病情观察的目的1, 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据 2, 预测疾病的发展趋势
和转归 3, 了解治疗效果和用药反应 4, 及时发现危重症或并发症,防止病情恶化(二), 病情观察的要求护士要努力提高自身的病情观察能力,做到: 1, 热爱本职工作,有高度的责任心和同情心,自觉加强专业理论学习,具备广博的专业理论知识基础,为及时,准确地观察,判断病情打
好坚实基础. 2, 主动利用一切机会做观察病人的有心人. 3, 培养高度职业敏感性,细致而准确地观察病情. 4, 观察病情要有针对性,既要抓住重点又要兼顾全面. 5, 认真记录观察结果,重点扼要进行交班,发现特殊病情变化时要及时通知有关人员并进行积极处理. 二, 病情观察内容和
危重病人护理常规 1、连续性监测患者的生命体征，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生，并配合医生积极抢救； 2、每日口腔护理二次，保持口腔清洁、卫生、无异味； 3、每日床上清洁皮肤一次，保持皮肤清洁； 4、每周酌情床上洗头一次，保持头发清洁； 5、吸氧患者每日更换湿化瓶及灭菌用水，长期吸氧者每周更换吸氧管。 6、心电监护者酌情更换电极片； 7、每班定时观察深静脉置管处皮肤有无渗血渗液，置管处敷料每日更换一次，导管如有松脱、污染及时更换； 8、每日酌情更换床单、被套，保持床单位的干燥、整洁、无污渍； 9、每2—4小时翻身一次，持续垫予气垫床预防压疮发生； 10、昏迷、躁动患者酌情给予四肢保护性约束、加用床档等保护用具，防止坠床发生； 11、保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽咳痰，带有人工气道患者及时吸痰，气切患者每日更换气切处敷料1~2次，如有污染及时更换；金属导管内套管每日清洗消毒二次。 12、手术患者严密观察切口敷料渗血、渗液情况，发现异常及时报告医生； 13、妥善固定各种管道，标识规范，防止扭曲、受压，保持其通
畅，严密观察并记录引流液的颜色、性质、量，发现异常及时报告医生； 14、及时准确地完成各项小时治疗及各项专科护理措施，根据病情做好健康教育及心理护理； 15、规范书写护理记录单，真实准确地记录各项治疗护理措施及病情动态变化。
危重病人抢救流程 1.病人发生病情变化立即通知医生，并迅速将病人安置于抢 救床上。 2.在医生到来之前，护士根据病情立即给予吸氧、吸痰、建 立静脉通路等处理。 3.连接心电监护仪，连续监测患者生命体征变化。 4.遵医嘱给予各种急救药物，并配合医生施行各项应急处置 措施。 5.昏迷、躁动患者使用保护用具，防止意外发生。 6.根据医嘱留置各种导管，妥善固定，保持通畅，严密观察 引流液颜色、性质及量，准确记录24小时出入液量。 7.准确采集标本并及时送检。 8.严密观察神志、瞳孔等病情变化，发现异常及时报告，准 确执行各项医嘱，认真做好抢救记录。 9.做好患者及家属的心理安抚工作。 10.抢救结束后，认真做好物品的消毒灭菌工作。