结直肠癌肝转移外科治疗的进展 发表时间：2015-05-04T12:55:11.217Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：冯国绸 [导读] 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。 冯国绸 (广西贺州市中医医院外1科广西贺州 542899) 【摘要】结直肠癌肝转移高发生率和高死亡率，是结直肠癌预后的重要影响因素。目前以手术切除为主的综合性治疗及个体化的治疗，逐渐被临床广泛应用。现将结直肠癌肝转移外科治疗作一综述。 【关键词】结直肠癌；肝转移；外科治疗；进展 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0349-02 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。约一半以上的结直肠癌患者循血行转移肝脏，而肝转移是结直肠癌预后的重要影响因素之一，亦是结直肠癌患者最主要的致死原因之一。本文就近年来国内外文献对结直肠癌肝转移的外科治疗进展进行综述。 1.手术适应证 目前手术切除肝转移癌灶是结直肠癌肝转移患者唯一可能获得治愈的最佳手段。随着肝切除术的改进和提高，肝切除术的相关并发症和死亡率明显降低，手术安全性已显著提高。既往肝转移癌的手术切除适应证限于癌灶限于半肝、转移病灶≤3个、结直肠癌根治术后1年以后出现肝转移、肝门淋巴结或肝外他处无转移、并要求切缘于病灶外1cm以上正常肝组织，确诊时只有10%-15%患者有手术机会。中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2010）》[1]在传统手术指征的基础上改进和扩大手术指征：（1）结直肠癌原发病灶能够或已行根治性切除；（2）根据肝脏解剖和肝转移灶可以完全切除（R0），保留足够的肝功能，残肝容积≥30%-50%；（3）患者一般情况良好，无不可切除的肝外转移灶。 2.手术禁忌证 术后残肝容量不足，结直肠癌原发病灶无法根治性切除，心肺功能无法耐受手术，肝外广泛转移者不宜手术治疗。 3.可切除的结直肠癌肝转移的治疗 直肠癌肝转移可分为同时性肝转移和异时性肝转移，同时性肝转移即结直肠癌确诊时已有肝转移灶，而异时性肝转移则在结直肠癌根治术后一定时间后在复查时发现肝转移灶。一直以来结直肠癌合并肝转移的手术时机存在争议，争议的主要焦点为同时切除还是二期切除。结直肠癌同时性肝转移较异时性肝转移生物学恶性程度更高，既往认为原发灶与肝转移灶应分期切除，即在结直肠癌完全切除术后2-3月后再行肝转移瘤切除，如此能保证手术的安全性，但是分次手术需2次手术打击，手术和麻醉等相关风险较大，住院时间长，增加医疗费用。分期手术会延迟术后化疗，可能致肝转移瘤进展，病灶由可切除致不能切除。周伟平等[2]认为，有以下情况，可考虑I期切除原发病灶与转移灶：原发病灶能根治切除，肝转移病灶≤4个，残肝量≥1/2，无肝功能不全或Child B级与C级肝硬化等，能在同切口切除结肠肿瘤与转移瘤。因此同时性结直肠癌肝转移患者手术治疗应个体化，根据患者年龄，体质，结直肠肿瘤的大小、病理分型，肝转移瘤的数目、侵犯范围及当前医院的医疗技术水平来决定，为了手术安全、减少并发症，提高生存质量，有选择性的行同期或分期手术。据研究认为，在结直肠癌肝转移病人经手术治疗后的复发灶，只要患者身体状况和肝功能允许，再次肝转移灶手术切除，仍然是安全的，其生存率和首次手术切除类似。 4.不能切除的结直肠癌肝转移的治疗 一般认为患者体质原因而不能承受手术打击，原发病灶不能根治，肝转移瘤切除后残肝量不足以维持正常功能，肝外不可切除的转移灶者称为不可切除的结直肠肝转移病。因只有10%-20%结直肠癌肝转移患者有机会行手术切除治疗，而80%-90%的患者在原发灶确诊的同时就已失去根治性切除机会，5年生存率在1%-2%左右。对不能切除的肝转移瘤患者，通过转化治疗使不能切除的转移病灶转化为可切除[3]。即在术前行辅助治疗，如新辅助化疗、介入治疗及射频消融治疗等，使转移病灶转化为可切除，提高生存率，延长生存时间。新辅助化疗亦有一定的不足，化疗造成肝功能损害肝毒性，如奥沙利铂化疗相关的肝血管病变，伊立替康化疗相关的非乙醇性脂肪肝，氟尿嘧啶对肝功能损害明确。对于不可切除的结直肠癌肝转移行辅助化疗，待肿瘤转化为可切除时，即行手术治疗，以提高生存质量和生存时间。 5.结直肠癌肝转移的化疗 5.1 术前化疗 理论上术前新辅助化疗可以早期清除临床上未发现的微小病灶，缩小病灶及抑制转移癌灶进展，提高手术切除率[4]。NCCN推荐一线化疗方案以FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV或卡培他滨4种为主。为降低化疗不利影响，原则上在6个疗程以内，2-3个月完成并行手术[5]。延长术前化疗疗程不但无益，而且会产生严重的肝功能损害及化疗副作用。但是，对于不可切除的结直肠癌肝转移瘤通过化疗，使其转化为可手术切除。 5.2 术后化疗 对于可切除的转移瘤病灶术后辅助化疗应为首选方案，建议肝转移瘤术后的患者行术后辅助化疗，化疗6个周期，行术前辅助化疗者的术后化疗可适当缩短时间[5]，完成化疗疗程后定期复查相关指标及随访。 6.结直肠癌肝转移的消融治疗 消融治疗是通过冷热效应使肿瘤蛋白质凝固变性坏死的原理，达到治疗肿瘤的目的。消融技术具有方法简单，可重复使用，创伤小等优点，但是对于可切除的结直肠癌肝转移患者，因手术切除后生存期明显高于消融治疗，所以消融治疗是不可能代替手术治疗的。消融治疗适用于不可切除的结直肠癌肝转移瘤、有严重基础疾病或拒绝手术的患者，以控制转移瘤的发展，延长生存时间。消融治疗方法主要有射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融、超声消融及化学消融等。 综上所述，随着医疗技术的不断更新发展，结直肠癌肝转移的外科治疗也取得了巨大的进展，主要体现在手术理念的更新、手术适应症的扩大、手术根治切除率的提高、手术前后的辅助治疗及延长了术后生存时间等。但是对于肝转移瘤的治疗仍以手术切除为主，手术根治性切除肝转移瘤仍是唯一能治愈结直肠癌肝转移的手段，腹腔镜肝转移瘤手术切除是安全有效的，但远期疗效有待进一步研究。个体化
直肠癌的治疗进展 直肠癌的治疗新进展 目前，大肠癌已成为我国第五位常见恶性肿瘤，其发病率逐年上涨，在大城市增幅更快。在上海市区，大肠癌已经成为第二大常见恶性肿瘤。随着生活水平的提高，我国大肠癌的发病部位也在发生改变，尤其是结肠癌的发病率正在迅速上升，但目前除了少数发达城市外，直肠癌发病率仍然高于结肠癌的发病率。 直肠癌尤其是中下段直肠癌的由于其解剖位置以及与周围组织的关系密切，手术治疗比较困难、并发症较多、功能性损伤较常见、复发率较高。同时虽然放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够显著降低直肠癌的局部复发率，但是其对延长患者生存的价值较小。 以外科手术为中心的多学科综合治疗已经显示了其独特的优越性，能够显著改善患者的生存时间和生活质量，降低局部复发率和提高保肛率。但是目前传统的外科手术治疗已经到达了一个瓶颈阶段，因此如何开展新的外科治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科治疗的研究热点。本文以直肠癌的外科治疗为中心，重点介绍一些新的治疗手段在直肠癌中的应用及其与多学科综合治疗的结合。 一、直肠癌的外科治疗
(一)开腹直肠癌手术的治疗难点 直肠癌的手术有3个难点：保肛、膀胱性功能的损失、较高的局部复发率。过去，中低位直肠癌占直肠癌的70% ，Miles手术是中低位直肠癌治疗的金标准。但近年来中高位直肠癌比例明显增加，同时随着人们对直肠肿瘤的认识的增加、同时对生存质量的要求的提高、医疗器械的发展、保肛手术得到了巨大的发展，目前接近80%以上的直肠癌手术为保肛手术。 肿瘤切除的切缘不应仅是下切缘而应是：上切缘、下切缘和环形切缘。肿瘤的上切缘一般是足够的，临床上重视不多；直肠癌的手术中下切缘的距离一直是直肠癌手术的焦点，也是争取提高保肛的最关键问题。目前大多数学者认为：肿瘤下切缘根据肿瘤的类型选择 2-3cm，近NCCN指南建议下切端大于1cm即可，如小于1CM需行快速病理检查，以保证切缘阴性。但作为一个肿瘤外科医生必须始终把肿瘤的根治性切除放在第一位，不要把满足病人的要求和片面提高保肛机率放在第一位；环形切缘Circumferential (Redial) Margin (CRM) 是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁的肠周围组织切缘。NCCTG的研究显示：CRM<1毫米，局部复发率是25%；而CRM≥1毫米，局部复发率仅为3%。荷兰的一组报道：CRM≥2毫米，局部复发率为6%；CRM<2毫米，局部复发率为16%；CRM<1毫米，局部复发率38 %。由于直肠前后方均有较清晰的间隙，使用全系膜切除可以最大限度保证CRM。需要注意的是：侧韧带处，由于不存在明显的间隙且又为植物神经的主要通道，因此在此处容易出
结直肠癌肝转移外科治疗进展 结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移[1]。在确诊结直肠癌时已有20%～25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%[2]。单纯对症处理的自然生存期为8～12个月，有效的化疗使生存期延长至15个月[3，4]，大约30%结直肠癌病者仅死于肝转移[5]。如何处理结直肠癌肝转移有过许多争论，直到上世纪七十年代初期发生了巨大的改变；八十年代确立外科切除是结直肠癌肝转移唯一的治愈方法；进入二十一世纪外科治疗有了更大的发展，进一步扩大手术适应证、手术技术提高和多学科综合治疗使手术切除的效果明显提高。 一、手术切除效果明显提高 19世纪80年代初Victor Von Bruns首先切除肝右叶边缘结节后，经历了七十多年，肝转移外科治疗进展很慢，直到20世纪50年代和60年代初，美国纽约市纪念医院和明尼苏达州大学对肝转移切除的报告仍使人们失去信心，因其手术死亡率高，治愈十分罕见。直到1970年Foster报告115例肝转移切除，手术死亡率17.3%（20/115），5年生存率为21%[6]。1988年欧洲肝转移登记处报告859例肝转移切除，5年生存率为33%，5年无瘤生存为21%[7]。90年代，特别步入21世纪以来，结直肠癌肝转移报告越来越多，效果越来越好，术后5年生存率为33%～58%，10年生存率为22%～28%（见表1），而手术死亡率低达0%～5%[8，9]。 表1 结直肠癌肝转移切除术的效果
二、放宽手术适应证，增加手术切除率 按传统手术适应证、禁忌证，仅有10%~15%结直肠癌肝转移能切除，85%的病人未能获益，传统的绝对禁忌证包括肝外复发、多于4个以上肝转移灶、肿瘤累及门静脉分支处或肝静脉汇合处或下腔静脉、不能获得至少1cm的无瘤切缘、不能保存足够有功能的肝实质；相对禁忌证包括原发灶属Ⅲ期、无瘤间期小于1年。而现代观点认为原发灶已被控制（切除或根治）、估计切除转移灶后余肝＞30%作为结直肠癌肝转移施行肝切除术的先决条件，至于其它因素对预后有重要影响，但并非绝对禁忌证。 在病例选择方面，以往认为肝外转移、肝门淋巴结侵犯和切缘不足1cm被认为手术禁忌。但近年的研究表明，上述三个因素很大程度上失去其重要性。Elias等报告84例肝内外转移灶（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除，5年生存率为28%，而同期无肝外转移的肝转移灶切除224例的5年生存率为34%[11]。Jack等报告一项前瞻性研究，挑战传统的肝门淋巴结受侵不能手术的观点，结果肝门淋巴结转移者肝切除术后3年生存率19%，阴性者则62%（P＜0.001）；肝十二指肠韧带淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为38%，而肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为0（P＜0.001）[12]。传统观点认为预计切缘＜1cm是肝转移切除的绝对或相对禁忌证。上世纪Nordlinger等报道一项多中心回顾性研究，总共1500例结直肠癌肝转移切除术，切缘＞1cm者5年生存率为30%；切缘＜1cm者为15%；切缘阳性者为0%。因此，认为切缘至少1cm，以免局部复发[13]，但是最近更多的研究表明切缘小于1cm并不影响生存率，更不是治愈性切除的禁忌症[8]。Elias 等报告一项前瞻性研究结果，196例肝转移切除中，136例切缘小于1cm，此136例5年生存为27.8%，与切缘＞1cm者相差无几[14]。Pawlik等报告多中心研究，结直肠癌肝转移切除557例，包括45例切缘阳性、214例切缘＜1cm、298例切缘≥1cm,切缘阴性的所有病例5年生存为63.8%，切缘＜1cm或≥1cm两组生存率无显著性差异，甚至切缘阳性(R1切除)5年生存率高达17.1%[15]。可见，以往许多禁忌证现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人，可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除性、改善
结、直肠癌伴肠梗阻的治疗进展 摘要】结直肠癌合并肠梗阻仍然是结直肠癌治疗上的难题，本文就其治疗方面 的进展做一综述：1.新辅助治疗对于结肠癌及直肠癌的治疗原则是不同的；2.姑 息治疗：肠造瘘术仍然是主要方式，探讨支架置入术、光动力疗法的临床价值；3.手术治疗仍然是最有效的治疗手段；术前准备包括全身情况的调整、术前灌肠；再次探讨支架置入术的价值；右半结肠癌伴梗阻的治疗原则已达成广泛共识；左 半结肠癌伴梗阻Ⅰ期切除和吻合是安全的；结肠次全切除术是安全、可行的。 【关键词】结直肠癌肠梗阻治疗 【中图分类号】R656 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）05-0325-02 TREATMENT PROGRESS OF COLORECTAL CANCER ASSOCIATED WITH INTESTINAL OBSTRUCTION DONG Shuai，SUO Rong Zeng（Department of Colorectal and Anal Surgery,The Second Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China）【Abstract】The treatement of colorectal obstruction is still difficult. This article makes a summary on its present treatment progress.1.The principles of neoadjuvant therapy in colorectal cancer are different.2.Enterostomy is still main way in palliative care.Investigate the clinial value of placement of metal stents and photodynamic therapy. 3. Surgical management of colorectal obstruction is the most effective. Preoperative pre-paration include general condition adjustment and preoperative enema. Then,the value of metal stent placement is investigated again.The principles of right-sided colorectal obstruction have generally been accepted .One- stage resection and primary anastomos is safe in left-sided colorectal obstruction.Subtotalcolectomy is safe and effective． 【Key words】Colorectal cancer Intestinal obstruction Treatments 结直肠癌发生率在我国占第3位,仅次于肺癌及胃癌[1]，合并肠梗阻属于结直 肠癌的中晚期症状，文献报道以肠梗阻为主要症状就医的占8% —29% [2]。结直 肠癌所致的闭襻性低位肠梗阻，有导致结肠缺血坏死、穿孔的危险；梗阻后发生 菌群移位，导致败血症或感染性休克；肠梗阻所致的水、电解质平衡紊乱及营养 不良；在治疗上非常困难[3]。现就结直肠癌所致肠梗阻在治疗方面的进展做一综述。 1、新辅助治疗 又称为术前辅助治疗，包括新辅助化疗、放疗和新辅助放化疗。目的是实现 肿瘤降期、提高切除率及术后缓解率，降低局部复发率。范朝刚等人的研究认为[4]：对结直肠癌伴梗阻的病人予新辅助化疗后梗阻均得到了不同程度的缓解，可 为一期切除吻合手术创造了良好条件。根据美国癌症综合网（NCCN）2012版指南，结肠癌和直肠癌伴肠梗阻的治疗原则是不同的：对于大部分的Ⅱ期和Ⅲ期直 肠癌病人，术前同步放化疗中口服卡培他滨或静脉输注5-FU联合放疗为首选方案[5]；而对于结肠癌病人，仅对于术前伴肝脏转移，且评估肝脏及结肠病灶可切除 的病人行术前新辅助化疗[6]。治疗过程中，必须严密观察病情变化，一旦出现梗 阻症状加重或出现腹膜炎征象时，需立即停止，并尽早手术治疗。 2、姑息性治疗 适于经证实肿瘤分期晚、已有广泛转移、局部病灶无法切除、有严重并发症 不能耐受手术和拒绝手术治疗者。主要包括以下几种方式： 2.1 肠造瘘术
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/f62525424.html, 直肠癌新辅助治疗的进展 作者：陈慰慰李增军徐忠法 来源：《中国医药导报》2013年第15期 [摘要] 直肠癌是常见的恶性肿瘤，随着生活水平提高及饮食习惯原因的改变，直肠癌发病率呈上升趋势。外科手术切除仍是直肠癌最主要的治疗手段，但局部晚期直肠癌患者术后局部复发率高，保肛率低，治疗效果不尽人意。近年，直肠癌新辅助放化疗逐渐受到广泛关注，本文从新辅助放化疗的优点及适应证、新辅助放化疗常用药物、新辅助放疗方案、新辅助放化疗疗效及新辅助治疗后的手术时机选择等方面进行综述。 [关键词] 直肠癌；新辅助放化疗；进展 [中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）05（c）-0040-03 结直肠癌是国内外常见的消化道肿瘤之一。近年来其发病率呈上升趋势，以年均4.2%的速度递增[1]。虽然外科手术长期以来都是治疗直肠癌的主要治疗手段，但是单纯手术效果不 尽人意。在全直肠系膜切除（total mesorectum excision，TME）的理念提出之前，直肠癌术后的局部复发概率高达50%[2]。近年，直肠癌新辅助放化疗逐渐受到广泛关注。新辅助治疗包 括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherpy，NR）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCR）。随着新辅助治疗的应用，其在降低直肠肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者的生存期等方面效果显著。目前，以5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的化疗联合放疗已成为公认的直肠癌新辅助治疗的首选方案。 1 新辅助放化疗的优点及适应证 1.1 新辅助放化疗的优点 NCR与传统术后辅助治疗相比较，有如下优点：①患者对术前放化疗耐受性好，毒副作 用均小于术后放化疗；②控制微小转移灶，抑制因手术诱发的肿瘤增殖刺激，从而降低术后转移发生率[3]；③术前肿瘤的血液供应及淋巴系统未受损伤，化疗药物因在肿瘤局部浓度较高 而可起到对肿瘤细胞更强的杀伤作用；④可实现术前肿瘤“降期”、“降体积”，部分肿瘤可达完全病理学缓解（pathologic complete response，pCR），从而提高根治性切除率和保肛率；⑤术后肿瘤被纤维瘢痕包裹，处于相对缺氧的状态，放疗敏感性下降，而术前的新辅助放疗可提高肿瘤组织对放疗的敏感性；⑥术后部分小肠降入盆腔发生粘连固定，术后放疗过程中受到反复照射而发生损伤，且易出现放射性肠炎。而术前小肠未降至盆底，可明显较少盆底粘连及放射性小肠损伤的发生率[4]。 1.2 新辅助放化疗的适应证
2019年结直肠癌治疗进展盘点 一年到头了，总是要对过去的这一年做些总结、盘点，那么，在过去的2019年，结直肠癌领域的治疗有哪些值得我们记住的治疗进展呢？尤其是那些已经或即将改变我们临床实践的进展。 1早期疾病篇：I~III期结直肠癌治疗的进展 1.1 手术相关进展 （1）TaTME手术惹争议 TaTME（Trans-anal Total Mesorectal Excision）手术一经问世即争议不断，作为一种新型的手术方式，近些年在创新乏力的现代结直肠外科手术领域受到了热捧，但对该种新型手术方式的争议也是很多的，其中一个就是早期打开肿瘤所在肠腔带来的肿瘤学不可预测的负性影响，2019年挪威在全国层面暂停TaTME手术而一石激起千层浪，更是将这种争议推到高潮。 2019年11月12日，《英国外科杂志》在线报道了挪威的一个全国性登记研究资料1，引起轩然大波。该研究记录所有接受TaTME患者的数据，并与挪威结直肠癌注册中心（NCCR）和挪威胃肠外科注册中心（NoRGast）的国家队列进行比较。研究显示2014年10月至2018年10月间，有157例直肠癌患者接受了TaTME手术。局部复发率为12/157例（7.6％）；8例局部复发为多灶性或广泛性。预计TaTME的局部复发率在2.4年时为11.6％（95％CI：6.6~19.9），而在NCCR为2.4％（95％
CI：1.4~4.3）（P<0.001）。调整后的危险比为6.71，远远高于常规TME 手术。TaTME队列的吻合口漏（8.4%）和永久造口率（24.8%）也高于常规手术。鉴于该技术推广的困难性（七家医院中有三家在进行了总计五次手术后放弃了TaTME）以及目前已经显示出来的显著的肿瘤局部复发趋势，挪威在全国范围内暂停了TaTME。 比较重要的是挪威的这项研究分析了既往业界公认的可能会影响疗效的常见因素：学习曲线、CRM（环周切缘）阳性率、术前新辅助化疗。该研究发现尽管TaTME的CRM阳性率（12.7%）高于其他研究，但仍有2/3的局部复发是发生在CRM阴性的R0切除之后，提示除了CRM以外，其他机制可能也导致了肿瘤的高局部复发率。学习曲线也存在类似现象，肿瘤的局部复发在TaTME手术量大的各中心之间发生均衡分布，且在治疗系列中更晚的时间发生，均表明学习曲线的重要性不如某些人预期那样。文章认为必须缩短用于治疗肿瘤新术式的学习曲线，而且学习曲线不能再作为新手术疗效不佳的合理借口。 文章推测可能的增加肿瘤复发的额外机制是TaTME手术在直肠腔内荷包线闭合之前的肿瘤暴露问题，以及缝合线必须绝对密封直肠以防止气体或被肿瘤细胞污染的液体泄漏的问题。有意思的是，在挪威TaTME研究中术前新辅助治疗的比例显著低于常规TME队列（21%∶45%~70%），而12例肿瘤复发的患者中，仅1例接受了新辅助治疗，文章认为新辅助治疗可防止肿瘤细胞种植，从而降低复发风险。 总之，挪威的这项研究认为，即使是经验丰富的大肠外科医生，也都开展过TaTME手术，但结果均不成功。问题的真正所在似乎不是学习曲线现
腹腔镜结直肠癌手术优势与进展【关键词】腹腔镜结直肠癌手术优势 1990年10月美国医生PatrickLeahy进行世界上首例腹腔镜直肠癌超低位前切除术后，腹腔镜逐渐被运用于结直肠癌手术中。近年来随着腹腔镜技术自身的不断完善以及业界对该技术的更好运用与掌握，特别是超声刀、腔内切割闭合器等高科技器械的出现，使腹腔镜结直肠手术有了更好的发展，并取得较好的临床疗效，其手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近远期疗效已得到美国关于腹腔镜结直肠癌手术的随机对照试验 (RCT)结果的证实[1]。该研究证实腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术5年总生存与无瘤生存率相同。这不仅解决了腹腔镜手术的肿瘤根治原则问题，而且为腹腔镜技术在结直肠癌外科治疗领域中巩固了地位。 1 腹腔镜结直肠癌手术的优点 目前已有RCT显示了腹腔镜结直肠癌手术相对于传统手术的诸多优点[2]。更小的手术切口显著减少了术后疼痛及切口相关并发症并能增加美容效果。研究发现，腹腔镜术后更快的切口愈合有助于结直肠癌患者早期进行辅助化疗。腹腔镜术后患者胃肠道功能恢复更快，术后肠梗阻发生率更少，住院时间更短，恢复日常活动更快。尽管有研究认为腹腔镜结直肠手术时间较长，但对患者安全无任何影响，况且随技术的进一步成熟，手术时间与开腹手术并无差异甚至更短。研究表明：腹腔镜手术与开腹手术并发症、再次手术率、死亡率以及再次住院率相似或发生率更低。腹腔镜结直肠手术的短期优势在老年人
中更能得到体现，相对于开腹手术，腹腔镜手术并发症显著降低、住院时间缩短、生命质量更高及卫生经济学评价更有优势。在直肠癌TME 治疗原则上，Delaney等报道腹腔镜TME治疗中下段直肠癌与传统开腹TME相比有以下优势：①出血少、创伤小、恢复快；②对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确；③腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；④腹腔镜下超声刀可达狭窄的小骨盆各部，可以更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜[3]。 2 腹腔镜结直肠癌手术的根治性 开腹手术是目前治疗结直肠癌的金标准，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即达到足够的切缘距肿瘤的距离和淋巴结清扫的范围及数量。美国COST研究组[1]一项包含48个中心872例结肠癌病例的RCT结果显示，腹腔镜结肠癌手术组切除标本的平均远切端距离和近切断距离与开腹组相比差异均无显著意义，中位淋巴清扫数两组均为12枚。Leung等[4]的腹腔镜乙结肠癌手术结果亦显示肿瘤远端切缘平均4.5 cm，平均淋巴结清扫数11.1枚，与开腹组无差异。而另一项包含1990～1999年公开发表的具有清扫淋巴结数目与切缘距离数据的35个研究(3935例患者)的荟萃分析结果显示,腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹组多0.3～2.14枚，平均远切端距离为4.6 cm[5]。对于腹腔镜中低位直肠癌手术的研究，Bretagnol等[6]报道了包含144例腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的前瞻性研究，88%切除标本能保持系膜的完整性，淋巴清扫数
直肠癌手术方式选择策略 周志祥，王征 0 引言 近20年来直肠癌的诊治取得了长足进展，外科治疗仍然是直肠癌的主要治疗方法。治愈肿瘤、延长患者生存期和保留生理功能、提高生活质量一直是贯穿直肠癌外科治疗历史的两条主线。随着学术界对直肠解剖、直肠癌的生物学特性及淋巴转移规律认识的深化、术前高科技产品精确判断、手术技巧和方法的改进，以及外科器械设备的发展，直肠癌的外科治疗也有了突破性进步。首先，从传统的根治肿瘤、挽救生命的最终目标，转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；其次，随着上述的转变，手术方式和技术亦发生较大变化。例如：全直肠系膜切除、低位直肠癌保肛手术、腹腔镜微创技术越来越受到重视和推广。根据患者的肿瘤状况及个体特点，全面评价、综合分析、结合术者的临床实践经验、选择正确的手术方式是达到直肠癌最佳手术效果的关键。由于中低位直肠癌患者存在保持消化道完整性的需要，故其手术方式的选择策略是本文介绍的重点。 1 全直肠系膜切除 全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）是当代直肠癌根治性切除的标准原则。1982年Heald提出TME，经过近30年的临床实践证明，TME已经成为直肠癌根治性手术的金标准。按照传统根治手术的操作要求，切除包括肿瘤在内的一定长度的近远端肠段及其系膜和引流淋巴结，以及受侵的邻近组织和脏器，并不能降低直肠癌术后的局部复发率。Heald认为以往直肠癌术后局部复发主要原因在于“有适当的直肠系膜切除”，导致直肠系膜内残留癌细胞，术后癌细胞的扩散、种植导致局部复发。而全直肠系膜能够彻底切除直肠癌，将局部复发率降低到最低限度。直肠癌中大约65%~80%病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。TME的手术特点是锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙，直达肛提肌水平。将脏层筋膜和其包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管全部切除。TME能够降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。Heald等对12年内施行TME手术的152例直肠癌患者进行分析，发现依照TME原则施行根治术术后的局部复发率仅为4%，远低于传统手术后的局部复发率。1998年Heald等又对其所在医院1978－1997年间进行的直肠癌手术进行评估，其中低位前切除术465例，腹会阴联合切除术37例，Hartmann术10例，局部切除4例，剖腹探查3例，施行TME原则的407例直肠癌患者的术后5年生存率达到68%，
结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展 手术切除仍是结直肠癌肝转移的最有效治疗方法，近年来随着手术适应证、手术切缘等观念改变以及一些新技术如射频消融术、新辅助化疗、介入栓塞术等应用，使得原本不可切除的患者在经治疗后转变成可手术切除患者，有效提高了结直肠癌肝转移的手术切除率及改善了患者预后，延长生存时间。 标签：结直肠癌；肝转移；手术治疗 结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，在美国其占恶性肿瘤死因的第2位，在我国则位居恶性肿瘤死亡率的第5位，近年来国内结直肠癌发病率呈逐年上升的趋势[1]。资料统计显示40%～50%结直肠癌患者死于肿瘤转移，其中約2/3的死亡原因与肝转移有关，对于发生肝转移的患者如能接受根治性切除手术5年生存率可达30%～50%，中位生存时间为35个月，相比之下无法切除肝转移灶者5年生存率几乎为0，而中位生存时间仅为6.9个月[2]。鉴于晚期肿瘤的复杂性，结直肠癌肝转移患者手术切除率较低，且切除后复发率较高，因此如何提高根治性手术切除率、减少术后复发成为目前外科医生面临的重要课题。本文针对近年来有关结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展作一综述如下。 1 手术适应证 通过外科手术切除转移病灶是结直肠癌肝转移患者获得根治的唯一手段，随着近年来肝切除手术技术的改进和提高，肝切除手术相关病死率已大为降低、安全性显著提高。按照传统的观点，外科切除结直肠癌肝转移的手术适应证仅限于病灶局限于半肝、转移灶不超过3个、肝转移灶发现于原发癌灶切除术后不少于12个月、无肝门淋巴结或肝外其他部位转移者、要求手术切缘超过病灶外1 cm 的正常肝组织，这样仅有10%～15%的患者获得肝切除的机会，已明显不符合现代医学的要求。近年来美国肝胆胰协会认为只要转移灶能够完全切除、术后残余肝量能维持肝脏功能、相邻的肝段可以共用足够的血流和胆道者均应被视为可切除的手术指征[3]。手术指征的扩大得益于肝脏外科技术和器械的改进、围术期管理的提高，大量的研究表明肝转移灶数目、大小、分布及手术切缘等不应成为影响患者是否能接受切除手术的主要因素[4]。Muratore等[5]报道314例接受手术切除的结直肠癌肝转移患者中切缘阴性>1 cm与≤1 cm者术后5年无复发生存率差异无统计学意义（28.2% vs 23.5%，P>0.05），进一步分析显示切缘≤1 cm者中0.1～0.2 cm、0.3～0.5 cm、0.6～1.0 cm组间比较无复发生存率差异亦无统计学意义（P>0.05）。毕新宇等[6]回顾性分析123例结直肠癌肝转移患者资料后结果显示，肝转移瘤数目≥4个和≤3个的5年存活率分别为11.7%和27.9%，差异无统计学意义（P>0.05）。中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2010）》[7]中在传统标准的基础上将肝转移灶的手术指征进行改进和扩大，钟芸诗等[8]参照此标准比较了肝转移灶手术指征扩大后的2005-2010年与此前的2000-2004年的结直肠癌肝转移手术切除患者资料，结果扩大手术指征后的手术切除率由此前的25.1%上升至35.1%，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后复发率（27.5% vs 36.7%）、5年总体存活率（43.0% vs 49.0%）及中位生存时间（43.7个月vs 55.7
ASTRO 2008直肠癌的治疗进展 中国医学科学院肿瘤医院放疗科金晶 新辅助同步放化疗 随着2004年《新英格兰医学杂志》上关于Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术前新辅助同步放化疗与术后辅助同步放化疗随机分组研究的发表，新辅助同步放化疗已成为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的标准治疗手段。与术后同步放化疗相比，前者可以进一步降低局部复发率并可能使部分患者得到保留肛门的机会，改善其生活质量。而如何更有效地结合同步化疗药物、如何预测新辅助同步放化疗的疗效以及提高病理完全缓解（pCR）率成为科学家们关注的热点。 本届大会报告了美国放射治疗肿瘤学协作组（RTOG）0012Ⅱ期临床研究的长期随访结果。研究中，一组接受5-氟尿嘧啶（5-FU）静脉持续滴注+盆腔超分割放疗，另一组接受5-FU 静脉持续滴注+伊立替康+盆腔常规分割放疗。尽管该研究并未显示两组在长期生存率、无瘤生存率以及癌症相关死亡率上的差别，但达到pCR者与未达到者相比，可以获得显著更长的长期生存率，提示获得pCR是患者得以长期生存的一项重要预后指标。 为了获得高pCR率，随之而来的研究一是关于如何建立一种可靠的预测模式来预测患者是否有可能获得pCR，二是如何通过加大局部剂量来使患者最大程度地获得pCR。 预后预测模式意大利瓦伦蒂尼（Valentini）领导的小组一直致力于Ⅱ/Ⅲ期直肠癌新辅助同步放化疗的研究，他们在本届ASTRO会议上的一篇壁报受到关注。该研究比较了利用患者的临床资料（如年龄、性别、临床T分期、肿瘤长度等）与利用PET/CT结合临床资料两种预测模式来预测新辅助同步放化疗患者pCR率的不同。结果显示，与单纯临床资料相比，PET/CT+临床资料可以更好地预测pCR率。但由于PET/CT的病例数较少（小于100例），因此有待于进一步的研究。 同步加量加大剂量与提高pCR率似乎有着必然的关系，但加大剂量涉及两个方面的问题：一是如何有区别地加大局部肿瘤剂量，二是在加大剂量的同时，如何有效地降低正常组织的受照射量。 比利时的学者利用磁共振显像（MRI）的弥散加权新技术来指导同步加量。该研究对接受新辅助放化疗的19例患者在放疗的分次间，进行了多次弥散加权成像的MRI扫描（如图），旨在分析弥散加权所显示的影像在直肠癌分次照射中有无不同，另外根据加权像进行同步加量。该研究实际上是生物调强放疗（IMRT）的一个范畴。尽管该研究未显示分次间直肠癌弥散加权图像的明显变化，但是为直肠癌的生物靶区IMRT提供了一个有益的尝试。
2019年结直肠癌治疗进展盘点 —年到头了 ,总是要对过去的这一年做些总结、盘点,那么,在过去的2019 年，结直肠癌领域的治疗有哪些值得我们记住的治疗进展呢？尤其是那些已经或即将改变我 们临床实践的进展。 1早期疾病篇：ITII期结直肠癌治疗的迸展 1.1手术相关进展 (1 ) TaTME手术惹争议 TaTME ( TranS-anal TOtal MeSOreCtal EXCiSiOn )手术一经问世即争议不断，作为一种新型的手术方式,近些年在创新乏力的现代结直肠外科手术领域受到了热捧，但对该种新型手术方式的争议也是很多的，其中一个就是早期打开肿瘤所在肠腔带来的肿瘤学不可预测的负性影响，2019 W 威在全国层面暂停TaTME手术而一石激起千层浪，更是将这种争议推到高潮。 2019年门月12日，《英国外科杂志》在线报道了挪威的一个全国性登记研究资料1 ,引起轩然大波。该硏究记录所有接受TaTME患者的数据，并与挪威结直肠癌注册中心(NCCR )和挪威胃肠外科注册中心 (NORGaSt)的国家队列进行比较。研究显示2014年10月至2018年10月间有157例直肠癌患者接受了TaTME手术。局部复发率为12/157 例(7.6% ); 8例局部复发为多灶性或广泛性。预计TaTME的局部复发率在 2.4年时为11.6% ( 95%CI : 6.6~19.9 )z而在NCCR 为2.4% ( 95% CI : 1.4~4.3 ）（P<0.001
\调整后的危险比为6.71 ,远远高于常规TME 手术。TaTME队列的吻合口漏（8.4% ）和永久造口率（24.8% ）也高于常规手术。鉴于该技术推广的困难性（七家医院中有三家在进行了总计五次手术后放弃了TaTME ）以及目前已经显示出来的显著的肿瘤局部复发趋势，挪威在全国范围内暂停了TaTME o 比较重要的是挪威的这项硏究分析了既往业界公认的可能会影响疗效的常见因素：学习曲线、CRM （坏周切缘）阳性率、术前新辅助化疗。该硏究发现尽管TaTME的CRM阳性率（12.7% ）高于其他研究，但仍有2/3 的局部复发是发生在CRM阴性的RO切除之后，提示除了CRM以夕卜，其他机制可能也导致了肿瘤的高局部复发率。学习曲线也存在类似现象，肿瘤的局部复发在TaTME手术量大的各中心之间发生均衡分布，且在治疗系列中更晚的时间发生，均表明学习曲线的重要性不如某些人预期那样。 文章认为必须缩短用于治疗肿瘤新术式的学习曲线，而且学习曲线不能再作为新手术疗效不佳的合理借口。 文章推测可能的增加肿瘤复发的额外机制是TaTME手术在直肠腔内荷包线闭合之前的肿瘤暴露问题，以及缝合线必须绝对密封直肠以防止气体或被肿瘤细胞污染的液体泄漏的问题。有意思的是，在挪威TaTME硏究中术前新辅助治疗的比例显著低于常规TME队列（21% ： 45%?70% ）,而12例肿瘤复发的患者中，仅1例接受了新辅助治疗，文章认为新辅助治疗可防止肿瘤细胞种植，从而降低复发风险。 总之,挪威的这项硏究认为，即使是经验丰富的大肠外科医生，也都开展过TaTME 手术，但结果均不成功。问题的真正所在似乎不是学习曲线现象,而可能是手术方式（而不是培训）本身。 TaTME目前在国内外科界也是很热门的话题,尽管笔者本人及所在中心尚未开展，
直肠癌的外科手术治疗进展 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，生活方式和膳食结构的改变，直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势，且发病年龄逐渐年轻化。目前，直肠癌的治疗仍是以外科手术为主的综合治疗，手术是大多数直肠癌得到根治的前提。文章简要介绍了直肠癌外科手术治疗近年来的发展动向，并对今后其治疗发展的方向作一展望。 【关键词】直肠癌；TME；TEM；外科手术治疗 大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前是我国第四位高发的的恶性肿瘤。而我国的大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70 %～75 %的大肠癌发生在直肠，直肠癌的70 %左右发生在距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50 %的大肠癌[1]。但由于其深入盆腔，手术难度较大，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高，中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留肛门[2]，不过目前外科手术仍是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，手术的目的是既要根治又要保留其功能。现将直肠癌外科手术治疗近年来的进展作一综述。
1 直肠全系膜切除 直肠全系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）是一种针对直肠中下段癌肿的规范手术操作方式，它最早是由英国的Heald等人[3]于1982年首先报道并强调的。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下，直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节，而这种系膜中的癌细胞播撒，不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术，癌细胞都会遗留或种在手术野中，所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而TME切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节，这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围，超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离，切除保持完整的直肠系膜，避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层，减少肿瘤的术中播散，保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到前所未有的水平[3-7]。TME的手术操作不但降低了手术后的局部复发率，并减小了手术的创伤，让手术变得更容易，手术时间更短，术后恢复更快，实际上体现了微创的概念，这正是TME的优势所在。 2 保肛手术 长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期限生存。Miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”。可是Miles手术带来乙状结肠永久性造口，排便不能控制、性功能障碍，以及造瘘口诸多合并症，因而保肛手术一直为直肠癌患者所祈求[2]。随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、
直肠癌的外科治疗进展 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】近年来直肠癌外科治疗的进展包括手术方式的改进、术前肠道准备、放疗与化疗和人造肛门等方面。通过术前全面、正确的评估决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题。可明显降低局部复发率的全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）正作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生所接受。保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的发展使男性患者在维持较低水平的局部复发率的同时，显著降低排尿障碍和性功能障碍的发生率，是今后发展的方向。肿瘤直径超过3 cm时，局部切除复发率明显升高。腹腔镜根治术戳口存在癌细胞种植的可能性，不宜作为根治手段。术前进行放化疗，能提高降期比例，并能使微转移较早得到治疗。术前放疗能使因保肛率上升，局部复发率降低而受到普遍认可。 【关键词】直肠肿瘤·外科治疗 1 关于手术术式的选择
1．1 保肛手术LAR和APR是直肠癌切除后直肠重建的两种方式。在根治切除的前提下合理选择肠道重建的方法对于降低复发率、提高术后生活质量具有重要意义［１］。 目前有观点认为个体的差异及条件可能比肿瘤与肛门间的距离更重要，有些女性患者肿瘤距肛门3~4 cm处也可保肛。通过术前直肠指检、直肠腔内B超和盆腔CT检查进行全面、正确的评估，决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题，因而在保证肿瘤根治的前提下，尽量提高LAR的成功率是当今外科发展的大趋势。这里包含两个要求，一是控便功能健全，最终具有正常肛直肠功能；二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率。国外已广泛采用结肠肛管吻合术在直肠切除后保留括约肌功能，并成为LAR中优先选用的术式，但该术式对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢。 1．2 全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）是英国学者Heald等于1982年首次提出，当时并未引起注意，直至1992年他们报道了152例行直肠癌根治术的患者局部复发率仅为2.6%［2］，才引起了外科医生们的关注。目前，TME 作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生接受。直肠系膜是外科学名词，解剖学上并无这一名称［3］，是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪组织、结缔组织、血管和淋巴组织。郁宝铭［4］报道约有30%以上的直肠癌病例直肠系膜中存在癌细胞沉着，尚有20%在直肠系膜的远侧存在癌细胞播散。如果按传统方法进行