附件一：
手术分级管理方案
一、医师分级：
1、低年资住院医师：大学毕业三年以内，大专毕业四年以内。
2、高年资住院医师：大学毕业三年以上，大专毕业四年以上。
3、主治医师
4、正、副主任医师
二、手术分类：
1、Ⅰ类手术：普通常见的小手术。
2、Ⅱ类手术：各种中等手术。
3、Ⅲ类手术：包括手术过程较复杂，技术难度较大的各种大手术以及对临床经验和操作技术要求较高的各种微创腔镜手术。
4、Ⅳ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种重大手术。
三、各级医师手术范围：
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握Ⅰ类手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握Ⅰ类手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展Ⅱ类手术。
3、主治医师：在熟练掌握Ⅱ类手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展Ⅲ类手术。
4、正、副主任医师：应熟练掌握Ⅲ类手术，在上级医师指导下，开展Ⅳ类手术，亦可根据实际情况单独完成Ⅳ类手术、新开展的手术和科研项目手术。
科主任有权限制各医生的手术范围，不可扩大各医生的手术范围。（我院各级医师手术范围另外备案管理）。
四、手术审批权限：
手术审批权限是指对患者的手术方式及参加手术的人员分工实施审批。
1、Ⅰ类手术：应完成“术前小结”后，由主治医师审批，并签发手术通知单（主治医师不在情况下，由指定高年资住院医
师审批）。
2、Ⅱ类手术：患者病情一般者，在完成“术前小结”后，由主治医师审批，并签发手术通知单。患者病情较重或手术难度较大者，要进行术前讨论，由副主任医师或科主任审批，并签发手术通知单。
3、Ⅲ类手术：除诊断明确，疗效确切的微创腔镜手术外，均须进行术前讨论，由副主任医师或科主任审批，并签发手术通知单。
4、Ⅳ类手术：须进行术前讨论，并填写“重大、致残手术及新技术临床应用审批表”，上报医疗业务部，由分管业务院长审批或医疗业务部主任代批后，再由副主任医师以上人员签发手术通知单。
5、特殊病例手术：对可能导致毁容、致残的手术，同一患者因并发症需再次实施的手术，可能涉及司法纠纷的高风险手术，科研项目及新开展的手术等，均可视为特殊病例手术。应按Ⅳ类手术审批管理，进行科内或全院讨论，并填写“重大、致残手术及新技术临床应用审批表”上报医疗业务部审批后方可进行。
6、急诊患者在紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当采取果断措施，积极救治，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
五、手术科室的手术分类：
（一）外科
普外科（肿瘤）Ⅰ类手术：
体表脓肿切开引流术
体表良性肿瘤切除术
腋臭切除术
肛门、直肠周围脓肿切开引流术
痔核切除术
混合痔外剥内扎术
肛瘘挂线术或单纯性肛瘘切除术
指（趾）甲拔除术
阑尾周围脓肿引流术
阑尾切除术(不含腹腔镜手术)
疝修补术(不含复发疝手术及腹腔镜手术)
清创缝合术
普外科（肿瘤）Ⅱ类手术
肝脓肿切开引流术
小肠部分切除术
肠套叠复位术
腹部损伤剖腹探查术
脾切除术
经腹肠息肉切除术
胃、肠造瘘术
胃、肠吻合术
肠瘘闭合术
胃肠穿孔修补术
膈下脓肿引流术
大隐静脉高位结扎及剥除术
单纯胆囊切除术(不含腹腔镜手术)
胆总管探查T管引流术
经瘘管胆道镜探查取石术
单纯乳房切除术
气管切开术
滑疝的手术
复发性腹股沟疝的手术
绞窄性腹股沟疝的手术
膈下（肠间）脓肿引流术
上消化道出血剖腹探查术
肠梗阻的手术
肠系膜良性肿瘤切除术
普外科（肿瘤）Ⅲ类手术
阑尾炎、腹股沟疝及胆囊结石的腹腔镜手术Ⅳ类以外的肝、胆、胰各种手术
胃及十二指肠手术
肝、脾损伤的处理
直肠（结肠）切除术
结肠癌根治术
改良乳腺癌根治术
甲状腺次全切除术
胸、腹联合损伤的救治手术
诊断不明的剖腹探查术
门脉高压症的断流术
复杂环状痔切除术包括ｐｐｈ术
复杂高位肛瘘切除术
各类复发疝手术
PTC及PTCD技术
普外科（肿瘤）Ⅳ类手术
复杂的腹腔镜手术
胰腺癌根治术
肝脏肿瘤半肝切除术
胆道癌根治术
复杂的胆道再次手术
扩大全胰腺切除术
胰管空肠内引流术
胰管切开取石术
颈动脉及体动脉瘤切除术
腹主动脉瘤切除、大血管移植术
甲状旁腺肿瘤切除术
腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术乳腺癌扩大根治术
直肠癌扩大根治术
门脉高压症的各类分流术
周围动脉栓塞
腹膜后肿瘤切除术
新开展的各种手术
胸骨后甲状腺切除术
甲状腺癌的手术
全胃切除术
科研项目及新开展的重大手术
骨科Ⅰ类手术
肩关节、肘关节、膝关节、踝关节切开引流术清创缝合术
急性骨髓炎切开引流术
截指（趾）术
肱骨内外上髁骨折切开复位内固定术
尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术
尺桡骨中、下段骨折切开复位内固定术
尺骨远端切除术
桡骨茎突切除术
狭窄性腱鞘炎手术
先天性并指手术
先天性多指手术
髌骨骨折切开复位内固定术
髌骨骨折部分切除术
髌骨全切除术
胫腓骨骨折切开复位内固定术
内、外裸骨折切开复位内固定术
跟腱断裂缝合术
跟腱延长术
跖筋膜切断术
掌（跖）骨折切开复位内固定术
指骨骨折切开复位内固定术
拇内收肌切断术
腱鞘囊肿切除术
良性浅在骨肿瘤切除术
取钢板拔髓内针
骨类Ⅱ类手术
髋关节切开引流术
慢性化脓性骨髓炎病灶清除术
周围神经损伤探查术
骨移植术
良性骨肿瘤切除术
各种（肩关节及髋关节以下）截肢术
外伤性肩关节脱位切开复位术
外伤性髋关节脱位切开复位术
肩锁关节脱位切开复位术
肱骨外科颈骨折切开复位术
肱骨干骨折切开复位内固定术
肱骨髁上骨折切开复位内固定术
肱骨髁间骨折切开复位内固定术
肱骨外髁陈旧性骨折切开复位内固定术
肘外（内）翻截骨矫正术
陈旧性肘关节脱位切开复位术
桡骨小头骨折切开复位内固定术
桡骨头切除术
尺桡骨干上段骨折切开复位内固定术
孟氏骨折切开复位内固定术
腕舟骨折植骨术
陈旧性跟腱断裂修复术
足部肌腱移植术
距骨骨折切开复位内固定术
舟骨尺侧骨折段切除术桡腕关节融合术月骨脱位切开复位术月骨摘除术
月骨与头状骨融合术腕骨探查术
腕关节融合术手指肌腱移植术第一掌骨基底骨折脱位切开复位内固定术
拇指加长术
股骨颈骨折内固定术
转子间截骨术
外伤性髋关节脱位切开复位术
股骨干骨折切开复位内固定术
闭孔神经切断术
股骨下端骨折切开复位内固定术
胫骨上端骨折切开复位内固定术
转子间骨折内固定术
半月板手术
膝关节游离体摘除术
膝关节滑膜切除术
膝关节融合术
膝关节韧带损伤修复手术
习惯性髌骨脱位手术、
先天性羊膜束带手术
胸腰段脊椎骨折切开复位脊髓探查术
椎间盘髓核摘除术
手部疤痕切除游离植皮术
斜颈矫正术
显微外科手术
肌腱吻合术
跟腱延长术
骨科Ⅲ类手术
神经移植术断肢（指）再植术
肿瘤骨段切除术肘关节切除成形术
肩关节离断术肘关节筋膜成形术
肩胛带解脱术肘关节融合术
髋关节离断术桡神经损伤后肌腱移植术
食指转位术肩关节融合术
皮管植骨拇指再造术髋关节融合术
髋关节结核病灶清除术先天性髋关节脱位手术
股四头肌麻痹跟腱移植术脊椎结核病灶清除术颈肋综合症和前斜角肌综合症手术
三关节融合术
椎板融合术
踝关节融合术
骨科Ⅳ类手术
颈椎骨折切开复位及脊椎探查术
全髋置换术
髋关节成形术
全膝置换术
脊椎侧弯矫正术
半骨盆截除术
科研项目及新开展重大手术
心胸外科Ⅰ类手术
心包引流术气管切开术
胸腔开放引流术胸壁损伤清创术
胸骨切开术食道胃转流术
上纵膈切开减压术肋骨骨髓炎病灶清除术
经膈肋角部、胸膜下切开引流术
心胸外科Ⅱ类手术
气管破裂缝合术
单纯全肺切除术单纯肺叶切除术
开胸探查术
肺良性肿瘤局部切除术胸部瘘管切除术
纵膈结合性淋巴结切除术纵膈肿瘤切除术
食道平滑肌瘤摘出术
食道舌息室切除修补术
经胸腹食道裂孔疝修补术食道异物除去术
贲门肌层切开术
贲门肌层切开合并膈肌瓣修补术
贲门部切除合并食道胃主动脉弓下吻合术
动脉导管结扎术
淋巴管结扎术
胸导管结扎术
食道损伤修补术
膈肌破裂及外伤性膈疝修补术
胸壁恶性肿瘤根治术
外伤性血气胸探查术
心胸外科Ⅲ类手术
心包部分切除术漏斗胸修复术
主动脉缩窄切除吻合术胸膜切除术
右心室漏斗部分切除术心脏创伤修补术通过心室或肺动脉的肺动脉瓣切开术
室间隔缺损修补术动脉导管切断缝合术
房间隔缺损修补术食道瘘切除术
二尖瓣闭锁不全修补术经右胸前切口胃颈部吻合术
房间隔缺损缝合术
食道大部分切除术合并食道胃颈部吻合术
室间膈缺损缝合术食道修补术
二尖瓣交界手指分离术心脏异物摘除术纵膈肿瘤切除术胸廓成形术
二尖瓣交界通过心室用扩张器分离术
食道部分切除术合并食道胃主动脉弓下（弓上）吻合术
食道部分切除术，胃管代食道再建术
食道部分切除术，空肠代食道再建术
食道大部分切除术结肠代食道再建术
人工心脏起搏器置入术肺膜肺切除术
气管内肿瘤切除术脓胸包膜剥除术气管成形修补术气管环形切除对端吻合术
气管再建术支气管袖状切除术
气管侧壁切除修补术支气管成形修补术
肺段切除术
左（右）全肺切除术及纵膈淋巴结切除术
肺包囊虫内囊切除术
心胸外科Ⅳ类手术
隆突切除再建术心脏移植术
法乐氏三联征矫正术法乐氏四联征矫正术
法乐氏四联征根治术人造瓣膜置换术各种冠状动脉架桥术
左室双流出道矫正术
大血管转位矫正术
室壁瘤切除术
泌尿外科Ⅰ类手术
膀胱造瘘术包皮环切术
膀胱切开取石或取异物术膀胱破裂修补术
睾丸切除术附睾切除术
睾丸（精索）鞘膜翻转术尿道外口成形术
泌尿外科Ⅱ类手术
肾切除术肾盂切开取石术
肾囊肿去顶术肾周脓肿引流术
输尿管端端吻合术输尿管切开取石术输尿管损伤修补术输尿管膀胱移植术输尿管皮肤造口术输尿管开口囊肿切除术
尿道会师术精索内静脉高位结扎术
膀胱部分切除术尿道端端吻合术
耻骨上前列腺切除术睾丸破裂修补术
尿道下裂阴茎下弯矫治术隐睾下降固定术
阴茎部分切除术膀胱憩室切除术
经尿道膀胱颈电切术经尿道膀胱碎石取石术
前尿道吻合术
泌尿外科Ⅲ类手术
肾部分切除术根治性肾切除术
复杂性肾结石手术肾上腺肿瘤切除术各种尿瘘修补术肾盂成形术
经尿道前列腺切除术经皮肾镜检查、碎石、取石术
经输尿管镜碎石、取石术各种腹腔镜手术
泌尿外科Ⅳ类手术
全膀胱切除术各类肠管代膀胱手
术
前列腺癌根治术科研项目及新开展重大手术
神经外科Ⅰ类手术
头皮裂伤清创缝合术头皮肿块切除术
开放性颅骨损伤清创缝合术
神经外科Ⅱ类手术
脑室造影术
颅骨肿瘤的手术经颅动脉脑血管造影术
颅骨缺损修补术颅骨感染的手术
侧脑室引流术脑膜膨出、脑脑膜膨出修补术
闭合性凹陷性骨折整复术损伤性颅内血肿的清除术
颅骨开放性损伤清创术大脑凸面脑膜瘤切除术
大脑半球神经胶质瘤切除术大脑半球转移瘤切除术
高血压脑出血的血肿清除术硬脊膜外脓肿引流术
硬脊膜外肿瘤切除术
神经外科Ⅲ、Ⅳ类手术
周围神经损伤吻合术
颅内—颅外血管吻合术
脑脓肿的手术
小脑及四脑室附近神经胶质瘤切除术
矢状窦旁脑膜瘤切除术
垂体脑腺切除术
颅咽管瘤切除术
听神经瘤切除术
小脑血管网织细胞瘤切除术
侧脑室肿瘤切除术
硬脊膜内髓外脑膜瘤切除术
脊髓神经胶质瘤切除术
脑室脑池分流术
脊膜膨出、脊髓脊膜膨出修补术
硬膜内髓外神经纤维瘤切除术
科研项目及新开展重大手术
（二）妇产科
妇产科Ⅰ类手术
前庭大腺囊肿袋形切开术前庭大腺囊肿切除术前庭大腺脓肿切开引流术处女膜闭锁切开术
卵巢切开探查术会阴Ⅰ—Ⅱ度裂伤修补术
阴道横、纵膈切开术卵巢契形切除术
阴道壁小肿瘤切除术嵌顿性宫内避孕器取出术
会阴正中或侧切切开术胎儿头皮牵引术
宫颈裂伤修补术低位、出口产钳术
各式臀、足位助产术真空吸引助产术
胎儿内脏剜出术胎儿穿颅术
胎儿锁骨切断术经腹输卵管结扎术
经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术
妇产科Ⅱ类手术
阴蒂切除术会阴Ⅲ度裂伤修补术
单纯性外阴切除术输卵管造口术
疑难阴道壁肿瘤切除术腹腔妊宸手术
阴道陈旧性裂伤修补术阴道闭锁切开术
输卵管吻合术子宫颈锥形切除术输卵管切除术子宫颈内口环扎术高位产钳术卵巢切除术
内倒转术输卵管卵巢切除术阴式输卵管结扎术卵巢囊肿切除术
阴道前后壁修补术阔韧带叶间囊肿摘除术
子宫破裂修补术子宫骶韧带缩短术子宫悬吊术子宫内翻复位术
经腹全子宫切除术子宫圆韧带缩短术子宫下段纵形或横形切口剖腹产术剖腹产及子宫切除术
子宫颈部分切除主韧带固定术腹膜外剖腹产术
妇产科Ⅲ类手术
外阴根治性切除术阴式全子宫切除术阴道成形术阴道膀胱瘘修补术阴道直肠瘘修补术输卵管角口植入术子宫颈肌瘤挖出术次根治性及根治性子宫切除术
子宫颈残端切除术输卵管成形术
阴式子宫切除和阴道前后壁修补术子宫成形术
腹腔镜子宫切除术
妇产科Ⅳ类手术
科研项目及新开展重大手术
（三）耳鼻喉科
耳鼻喉科Ⅰ类手术（门诊）
普通耳鼻喉科外伤清创缝合术
外耳道、鼻腔异物取出术
耳、鼻、咽、喉活组织检查
鼻黏膜微波术或射频治疗
各种脓肿切开引流术（除咽后壁、会厌脓肿切开引流术）鼓膜穿刺术
鼻骨闭合性复位术
上颌窦穿刺冲洗术
舌扁桃体微波术射频治疗
耳鼻喉科Ⅰ类手术
孔突鼓窦凿开术
单纯乳突切除术
上颌窦根治术
声带息肉摘除术
扁桃体摘除术
鼻息肉摘除术
中、下鼻甲部分切除术
鼻前庭囊肿摘除术
耳前瘘管摘除术（先天性）耳廓假性囊肿切除术
鼓膜切开术
鼓膜置管术
腺样体切除术
耳廓部分切除术
外耳道息肉摘除术
下鼻甲骨粘骨膜下部分切除术扁桃体残体切除术
鼻甲骨折断外移术
耳鼻喉科Ⅱ类手术
鼻中膈矫正术
中鼻甲成形术
气管切开术
扁桃体摘除术（挤切法）
甲舌囊肿或瘘管摘除术
腮裂囊肿或瘘管摘除术
鼻侧切开术
乳突根治术
外耳道成形术
腭咽成形术
喉内插管术
环甲膜切开术
喉造口术
直接喉镜下喉组织活检术
改良乳突根治术
食道异物取出术
耳鼻喉科Ⅲ类手术
功能性鼻内窥镜术
鼻内窥镜下鼻中膈矫正术
鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术
鼓室成形术
喉裂开声带切除术
孔突瘘闭合术
喉室、声带切除术
甲状腺腺瘤摘除术
甲状腺大部分切除术
颌下腺摘除术
腮腺后神经解剖及良性肿瘤、腮腺浅叶切除术鼻侧切开鼻腔血管瘤切除术
鼻侧切开、鼻腔乳突状瘤切除术
支气管异物取出术
耳鼻喉科Ⅳ类手术
全喉切除术
垂直半喉切除术
水平半喉切除术
喉次全切除术
颈阔清扫术
镫骨部分切除术
镫骨切除术
镫骨成形术
面神经管减压术
面神经移植术
内淋巴管减压术
咽成形术
听神经瘤摘除术
鼻、耳再造术
颞骨切除术
喉再造术
（四）眼科
眼科Ⅰ类手术（门诊）
鼻泪管插管术
睑缘缝合术
泪点外翻矫正术
睑裂伤缝合术
眼科Ⅰ类手术
瘢痕性睑外翻矫正术睑内翻矫正术
非瘢痕性睑外翻矫正术睑腺疾病的手术泪囊泪小管吻合术肌腱切断术
泪囊摘除术泪囊瘘管摘除术泪囊鼻腔吻合术翼状胬肉的手术结膜息肉切除术结膜囊肿摘除术皮肤脂肪瘤摘除术结膜皮样瘤切除术
结膜成形术巩膜腔内活动假眼手术
角膜异物除去术睫状体冷凝术
角膜、巩膜裂伤缝合术眼球摘除术
眼球、筋膜囊内活动假眼手术眼球内容摘除术
眼科Ⅱ类手术
呲成形术上睑下垂矫正术下睑重建术泪阜肿物摘除术结膜、眼睑海绵状血管瘤切除术球结膜恶性肿瘤切除术
睑球粘连的手术下穹窿结膜囊形成术
板层角膜移植术巩膜穿刺术
虹膜切除术抗青光眼手术
眼球角膜裂伤缝合术难度不大的视网膜脱落手术
虹膜嵌顿术白内障囊内囊外
摘除术
巩膜灼瘘术巩膜环钻术
巩膜切除术睫状体贫血术
软性白内障吸出术破囊瓣状摘除术全囊瓣状摘除术眼肌的手术
眼球内异物吸出术眶脓肿切开引流术
滤帘切除术巩膜下分层造瘘术
缩窄性结膜囊再造术人工晶体植入术
眼科Ⅲ类手术
白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术玻璃体移植术
玻璃体切割术脸缘重建术
上睑重建术部分穿透性角膜移植术
睫状体分离术视网膜脱离的手术
泪小管吻合术眶内异物摘除术眶内肿物探查术
光学角膜移植术
带蒂皮瓣动脉岛状皮瓣移植修复眼睑全层缺损再造术
眼睑、结膜恶性肿瘤切除及成形术
复杂的眼睑手术（眼球振颤，眼外肌发育异常，斜视，麻痹性斜视）
特殊类型的视网膜脱离手术（巨大视网膜裂孔视网膜脱离；脉络膜缺损伴视网膜脱离；黄斑裂孔性视网膜脱离）
眼科Ⅳ类手术
视神经管减压术
眶内巨大肿瘤摘除术
后极部磁性及球内非磁性异物的取除
新技术新项目手术
（五）口腔科
口腔科Ⅰ类手术
颌面部间隙感染切开引流术颌骨骨髓炎死骨摘除术
腭部裂伤缝合术颜面部软组织伤清创缝合术
口腔穿通伤缝合术
口腔颌面部骨折复位固定术
牙齿再植术
颞下颌关节脱位复位术
腮脉瘘结扎术
颌下腺导管延石摘除术
口腔颌面部囊肿摘除术
颜面部皮肤及皮下表浅的良性肿瘤切除术
口腔良性肿瘤切除术
唇裂整复术
唇系带矫正术
舌系带矫正术
双唇畸形整复术
口腔科Ⅱ类手术
颈动脉结扎术
颌下腺摘除术
三叉神经痛下牙槽神经切断撕脱术
面横裂整复术
口腔上颌窦瘘封闭术
腮腺导管吻合术及成形术
耳前瘘切除术
腮裂囊肿及瘘切除术
腮腺混合瘤切除术
颈部囊肿水状瘤切除术
唇癌切除术
肋软骨切除术
客骨切取术
唇裂术后畸形的整复
腭裂整复术
小儿畸形整复术
颊缺损整复术
口角歪斜整复术
唇缺损整复术
颌颈部瘢痕挛缩畸形整复术
口腔科Ⅲ类手术
颞下颌关节成形术
舌骨上区淋巴组织切除术
颈外动脉插管术
皮管移植术
面神经吻合术
下颌骨缺损的延期植骨术
腭裂的二期手术
颊部洞穿性缺损整复术
口腔科Ⅳ类手术
上颌骨切除术
下颌骨切除术
颊癌切除术
舌癌切除术
口腔颌面部原发癌肿与颈部淋巴组织的联合根治术下颌骨缺损整复术
附件二：
临床有创操作及特殊检查（治疗）管理方案
患者进行临床有创操作及特殊检查或治疗前，操作医师应进行知情谈话，签署“特殊检查（治疗）知情同意书”及书写操作记录，并归入病历。各科室特殊检查或治疗项目列举如下：
1、普外科、麻醉科
静脉切开术
中心静脉（深静脉）穿刺及置管术
直肠、乙状结肠镜检查及活检
胃（肠）镜检查及活检
胆道镜检查
腹腔穿刺术
乳腺肿块穿刺活检术
其他各种穿刺术、置管引流术及穿刺活检术
2、骨外科
各种牵引术
四肢骨折手法整复、小夹板固定、石膏固定术
四肢关节新鲜脱位、手法复位
各关节穿刺术
清创缝合术
手术切口分类：（1）清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；④有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；⑤经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；⑥经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。 （2）清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经膀胱前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 （3）污染手术（Ⅲ类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 第一条为规范本院剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制定本实施细则。 第二条根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。 第三条剖宫产手术预防用药的目的：预防手术部位感染，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包括与手术无直接关系的全身感染。 第四条本细则适用于本院剖宫产手术预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他相关人员。
外科手术切口分类、愈合分级及记录 【提问】请教师详细讲解切口分类及愈和的分类标准! 【回答】答复：关于外科手术切口分类、愈合分级及记录方法 ◆根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类： 1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。 3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 ◆愈合的分级： 1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 ◆记录方法： 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ--甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“Ⅱ--乙”，余类推。 【追问】请显示原题内容及答案,我要收藏此题,谢谢! 【回答】答复：你好！ A.切口分类及愈合记录为“I／甲” B.切口分类及愈合记录为“Ⅲ，丙” C.切口分类及愈合记录为“Ⅱ，甲” D.切口分类及愈合记录为“Ⅱ，乙” E.切口分类及愈合记录为“Ⅲ，甲” (问题)右胫腓骨开放骨折，清创内固定后切口愈合良好 答案选C 【追问】开放骨折不是属于污染伤口吗？为什么不选E呢？ 【回答】答复：开放性骨折并非一定是污染伤口，虽然在自然环境下多数开放性骨折可能为污染伤口，但并不总是。 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％
古浪县人民医院 临床各科室手术分级目录(暂行) 一级手术 一、普通外科 1.阑尾切除术 2.疝修补术 3.体表肿瘤、异物摘除术 4.痔核切除、肛旁脓肿切开引流 5.体表脓肿切开引流术 6.清创缝合术 7.静脉切开术 二、胸外科 1.胸壁伤口清创缝合术 2.胸腔穿刺术 3.胸腔闭式引流术 三、神经外科 1.各种轻度头皮外伤清创术 2.头皮及颅骨肿瘤切除术 四、泌尿外科、 1.单纯包皮环切及外伤缝合 2.膀胱穿刺造瘘术 3.睾丸鞘膜翻转术 4.睾丸一付睾切除术 5.尿道扩张术
五、骨科 1.关节脱位手法复位 2.关节腔切开引流术 3.骨牵引术 4.常见骨折手法复位术 5.植皮术 6.筋膜间隙综合症切开减压术 7.截指(趾)术 六、妇产科 1.宫颈活检 2.上环、取环、人流术、药流 3.胎头吸引术 4.人工剥离胎盘术 5.臀位牵引术 6.前庭腺脓肿切开引流术 7.处女膜切开术 8.二度以下会阴裂伤缝合术 9.会阴侧切缝合术 10.宫颈炎的各种物理治疗(电、激光、微波、冷冻等) 11.输卵管通液粘查术 12.诊断性括宫术 13.巴氏腺囊肿切开术 七、眼科 1.单纯胬肉切除术 2.眼睑内反矫正术
3.眼球摘除术 4.麦囊肿切开术 5.霰粒肿刮除术 6.泪囊摘除术 7.结膜瓣遮盖术 8.角巩膜穿通伤缝合术 9.眼球内容剜除术 10.眼睑、球结膜色素痣切除术 11.眼睑外伤缝合术 12.球结膜环切、新生血管烧灼术 13.双垂睑手术 14.眼袋成形术 15.白内障冷冻摘除术 16.光学虹膜切除术 17.绝对期青光眼减压术 18.睫状体冷凝术 19.角膜、球结膜异物剔除术 20.泪道冲洗术 21.睑结膜结石剔除术 22.球结膜下、囊球后注射术(局部) 八、耳鼻喉科 1.上颌窦穿刺术 2.鼓膜穿刺与切开术 3.扁桃体脓肿切开引流术 4.鼻甲封闭、激光、微波治疗
附、临床各科室手术分类(暂行) （一）普通外科 甲类手术： 1、复杂胰腺癌根治术 2、肝脏肿瘤切除术 3、胆道癌根治术，复杂的胆道再次手术 4、胰管空肠内引流术 5甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术 6、高难度腹腔镜手术 7、腹主动脉瘤切除、大血管移植术 乙类手术： 1、甲类手术以外的肝、胆、脾的各种手术 2、胃部及十二指肠手术 3、肝、脾损伤的处理 4、直肠切除术、回盲部肠切除术 5、结肠癌根治术 6、甲类手术以外甲状旁腺各种手术 7、改良根治性乳癌切除术 8、门静脉高压断流术 9、胸、腹联合损伤的救治手术 丙类手术： 1、肝脓肿切开引流术
2、小肠切除术 3、腹部损伤剖腹探查术 4、胃肠造瘘术、吻合术 5、胃肠穿孔修补术 6、大隐静脉高位结扎及剔除术 7、单纯胆囊切除术 8、单纯乳房肿块切除术 9、PTC及PTCD技术 丁类手术： 1、阑尾切除术 2、疝修补术 3、体表肿瘤、异物摘除术 4、体表脓肿切开引流术 5、清创缝合术 6、静脉切开术 （二）心胸外科 甲类手术： 1、心包部分切除术 2、胸腔镜辅助胸内手术 3、全肺及肺叶切除术 4、纵隔肿瘤切除术 5、支气管成形术(袖状肺切除术)
6、胸廓成形术 7、人造血管移植术 8、食管癌根治术 9、颈部血管瘤切除术 10、复杂纵隔肿瘤切除术 11、复杂食管癌切除术 12、气管支气管成形术(包括隆凸切除术) 13、肺减容术 14、全胸膜全肺切除术 15、新开展的其它各种手术 乙类手术： 1、胸膜切除术 2、房缺室缺修补术 3、除甲类以外胸腔探查术 4、心包开窗引流术 5、膈肌破裂修补术 6、肺破裂修补术 7、心脏破裂修补术 8、贲门、食管下段肿瘤切除术 9、食管憩室切除术 丙类手术： 1、胸壁软组织良性瘤切除术
手术间终末处理常规 一、常规手术终末处理（按标准化预防措施） ㈠洗手护士将布类上的巾钳取下，薄膜巾撕去后将所有布类放入布袋内，将房间地面垃圾捡干净。 ㈡将所有台上用的器械、电刀头、无影灯灯罩等取下规范放置在外走廊治疗车上，由工人将此车推到污物洗涤间预清洗后，再与供应室回收人员交接回收。 ㈢分类处理各物品 1.将初步去除肉眼血迹的器械与供应室工作人员交班。 2.输液管、输血器、电刀头、吸引器管、吸引瓶、手套丢入黄色垃圾袋内。 ㈣用1:500含氯消毒剂拖地，用1:500含氯消毒剂擦拭桌面，手术床。 ㈤整理铺好床铺，要求整洁，无外露。 ㈥补充壁柜内术中所用物品。 ㈦填好标本送检单，标本标签，及时送检。 二、乙型肝炎阳性等手术的处理 ㈠乙型肝炎、梅毒、HIV、绿脓杆菌感染等病人除常规处理外，还需贴橙色接触隔离标记以示警告。 ㈡污物 垃圾袋及布袋贴上橙色隔离标记统一处理。 三烈性感染手术的终末处理 ㈠术前准备用物，力求简单并选较差的器械为宜，尽量用一次性包，含脓血的物品尽量控制在手术台上，勿随意放置。 ㈡术前尽量将不需要的物品放在室外，配备两名巡回护士，室内外各一名。 ㈢在隔离手术间或负压手术间进行，手术门外挂“隔离手术”标识。 ㈣关闭手术室空调或中央空调及空气净化装置，避免空气流通造成交叉感染。㈤术中用过的物品全部焚烧，非一次性物品另行消毒灭菌处理。 ㈥将手术用过的器械在手术间内用1:2000消毒液浸泡30 分钟，然后用清水清洗器械并在手术间打包，由室外护士用清洁包布在外层再次打包，包外写明器械名称及隔离种类，将器械包与供应室人员进行当面交接。 ㈦手术完毕医务人员将手套、衣服、鞋、鞋套及帽子留在手术间内一起熏蒸。㈧手术间熏蒸，用6g/平方米高锰酸钾，12ml/平方米甲醛熏蒸。关闭净化，用报纸封闭门缝，24小时后净化通风，再进行彻底清扫手术间。 ㈨熏蒸后布类及垃圾及时送出手术间。 ㈩常规空气培养合格后方可使用手术间。 （十一）标本外套两个袋子，门外护士填写病理单，外贴隔离标志，立即联系送病理科。 （十二）吸引瓶内吸入含氯消毒液。
外科手术切口的分类 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。 （一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 （二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 （三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 （四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 愈合的分级也有三： 1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 记录方法： 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ——甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“Ⅱ——乙”，余类推。 内镜的消毒效果监测采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，
用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。 第五章内镜消毒灭菌效果的监测 第三十三条消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。 第三十四条消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。 消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌； 灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。 第三十五条内镜的消毒效果监测采用以下方法： （一）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。 （二）菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml，加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45℃-48℃营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。结果判断：菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值×20。 （三）致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm 血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。
保胆取石手术的利弊之争----我的一点看法 中山大学附属第一医院肝胆外科汤地 当代"保胆取石"术的前身是开腹的胆囊切开取石术，是一个历史相当悠久的手术，早在1882年langenbuch这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式之后出现80%的结石“高复发率”，使其在langenbuch发明胆囊切除术普及之后逐渐淘汰，开腹的保胆取石后来一般仅仅用于急症的化脓性胆囊炎，胆囊造瘘术中，择期还是需要胆囊切除。 近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用。国外的几位学者1992年首先报道了34例胆道镜和腹腔镜联合运用下的胆囊切开取石术1（腹腔镜胆囊切开取石术，英文名为Laparoscopic cholecystotomy(LCT)，同后来国内宣传的“微创保胆取石术”内涵一致），并且认为该术式“is a one- session procedure suitable for removal of symptomatic stones in well functioning gallbladders wit h no restrictions concerning the composition,number or size of the stones.”即“合适于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，不论结石的部位，数量和大小“。2002年，国内的一篇标志性的文献出版，这篇目前在保胆取石领域被应用次数最多的文献的作者是国内北京大学第一医院的张宝善教授，在其为中国内镜杂志的第八卷，第七期的专家讲座里，提及了北京等多家医院进行的895例内镜做创保胆取石术的结果，并认为术后结石1-6年的复发率为为2.7％～4.1％，在文中还系统性的论述了当代保胆取石的理论和技术基础2。随后，国内的保胆取石手术由于迎合了患者“身体发肤，受之父母”的强烈的保留身体器官的心理需求，在国内部分临床专家的积极倡导下，呈现出蓬勃兴起之势，受到了患者的热捧，甚至患者的保胆热情超过了专家。但是由于该类手术仍然存在一定的结石复发率，《中华外科杂志》1999年报道的累积十年复发率为10%左右3，国际上肝胆领域的权威杂志《Hepatology》1997年的一篇文献报道中随访了50例保胆取石病人，1-5年内总体的复发率为20%左右4。相对于胆囊切除术而言，保胆取石的确也相对的扩大了胆道手术的适应症，原因在于胆囊结石人群中大约20-40%属于静止型胆囊结石，可能终生无症状，也不发生与胆囊结石相关的并发症,无需特殊治疗,定期随访即可，保胆取石术往往也将这类病人纳入了手术治疗的指征。社会上也有些患者不顾临床指针强烈要求医师进行保胆手术。因此保胆取石术目前争议仍然较大，在肝胆界尚未达成共识。现状是尽管有此类需求的患者反复在各大医院肝胆外科门诊求医问诊，国内目前的现状是多数的大型三甲医院的肝胆外科专家仍然对此类手术采取相对保守的态度，中华外科杂志、中华消化外科杂志，中华肝胆外科杂志等国内肝胆外科领域内的权威杂志近年来鲜有报道；而国外近年来亦较少见保胆取石手术的报道。但是国外对于儿童的胆囊结石的保胆治疗是个例外，儿童期的胆囊结石被认为与成年人的胆囊结石病情不完全相同，国外对于儿童的保胆取石术报道虽然总体而言虽然病例数仍然较少，但多认为保胆取石术后复发率较低且治疗效果良好5-7。总而言之，可以说相对于全球每年进行的数量多如浩渺的胆囊切除术而言，保胆取石仍然是小范围内开展的一种小众术式，腹腔镜胆囊切除术仍然是治疗症状性胆囊结石的公认的“金标准”。 从技术难度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，在有硬件条件和相应技术医院开展都没有问题，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。 目前学术界争论焦点在于： 1.结石术后复发问题：一般来讲，胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化，患者的饮食生活方式等多因素有关，单纯取出胆囊结石，如果不能消除上述胆囊或者机体本身的致病因素，结石复发可能仍然较大。目前认为对于胆囊单纯性胆固醇结石，术后口服熊去氧胆酸可以降低结石复发的风险4。
卫生部手术分级分类目录一、普通外科 ㈠一级手术 1、体表良性肿瘤切除术 2、表浅脓肿切开引流术 3、表浅创伤清创缝合术 4、表浅血管瘤切除术（小） 5、表浅淋巴管瘤切除术（小） 6、乳房肿物切除术 7、乳房脓肿切开引流术 8、大隐静脉切开术 9、大隐静脉高位结扎术 10、小隐静脉结扎术 11、易复性腹股沟疝传统修补术 12、阑尾切除术 13、内痔注射或切除术 14、血栓性外痔切除术 15、低位单纯肛瘘挂线术 ㈡二级手术 1、甲状腺部分切除术 2、甲状舌骨囊肿（瘘管）切除术 3、乳房单纯切除术 4、乳腺部分（区段）切除术 5、腹股沟疝无张力修补术 6、滑动性腹股沟疝修补术 7、绞窄性腹股沟疝手术 8、股疝修补术 9、腹壁切口疝修补术（较小的、简单的） 10、表浅状血管瘤切除术（大） 11、大隐静脉曲张激光治疗术 12、动静脉人工内瘘成形术 13、肢体静脉动脉化 14、大隐静脉耻骨上转流术 15、颈静脉瘤切除术 16、经皮选择性动脉置管术 17、经皮动脉栓塞术 18、经皮动脉内球囊扩张术 19、经皮静脉球囊扩张术 20、经皮静脉内溶栓术 21、肢体淋巴管—静脉吻合术
22、自体浅静脉血管取材术 23、弥漫性腹膜炎的剖腹探查术 24、胃切开术 25、胃造瘘术 26、胃或十二指肠溃疡穿孔修补术 28、胃肠外伤修补术 29、胃空肠吻合术 30、迷走神经切断术 31、小肠部分切除术 32、内痔环切术 33、低位单纯肛瘘切开或切除术 34、肛裂切除术 35、肛裂侧位内括约肌切开术 36、直肠脱垂的直肠周围硬化剂注射术 37、肝脓肿切开引流术 38、肝囊肿开窗引流术 39、胆囊造瘘术 40、胆囊切除术（开腹和腹腔镜） ㈢三级手术 1、单侧甲状腺次全切除术 2、良性疾病的甲状腺次全切除术或全切除术 3、颈部淋巴管瘤（囊状水瘤）切除术 4、颈部淋巴结结核切除术（包括瘘管脓肿刮除术） 5、乳癌根治术 6、乳癌改良根治术（包括保乳根治术） 7、腔镜下疝修补术 8、复发疝修补术 9、腹壁切口疝修补术（巨大的、复杂的） 10、血管移植术 11、腋股动脉转流术 12、先天性动静脉瘘栓塞或切除术 13、人工血管动静脉内瘘术 14、股静脉戴戒术或瓣膜成形术 15、下肢深静脉带瓣修复术 16、腹股沟淋巴管－腰干淋巴管吻合术 17、大面积淋巴管瘤蔓状血管瘤切除术 18、经皮静脉内滤网置入术 19、经皮静脉内支架置入术 20、经皮静脉内球囊扩张+支架置入术 21、经皮静脉内旋切术 22、经皮动脉斑块旋切+支架植入术 23、经皮动脉闭塞激光再通+支架植入术 24、经皮动脉内超声血栓消融术
胆结石的最佳治疗方法微创保胆取石术怎么样 专家介绍：在人体的上腹部，有一个由胆囊、胆管组成的胆道系统，所谓胆结石，就是这条胆道里生了“石子”。 各种年龄的人都可能罹患胆结石。患者中女性高出男性2-4倍以上，从年龄上看又以中年女性居多，主要原因有： 内分泌改变：女性体内的雌性激素能直接影响肝脏的代谢，使肝细胞分泌胆汁的成分发生改变——胆酸含量减少，胆固醇含量增加，此外，雌性激素还能干扰胆囊收缩功能，使胆汁排出受阻，造成胆汁淤积，促使胆结石形成。 多次妊娠：多次妊娠多胎生育的妇女发病较多。因此妊娠期间血液中胆固醇上升，胆汁中胆固醇亦随之增多，胆固醇与胆汁，卵磷脂比例改变后，形成一种不平衡状态，胆固醇易沉积形成结石。 缺乏锻炼：中年妇女家务缠身，又喜静不爱动，从而使胆囊收缩能力下降，排空延迟，导致胆汁淤积，浓缩过度，胆盐溶解胆固醇的能力下降，胆固醇易结晶析出，并逐渐层叠为结石。 不吃早餐：有些妇女为减肥而不吃早餐，也易患胆结石，不吃早餐的人，胆汁长时间储存在胆囊内，其中胆盐成分的化学刺激可使胆囊粘膜发炎改变其功能，且胆汁滞留进度，胆汁碱度增高，胆盐溶解胆固醇的能力降低，促使结石形成。 胆结石的最佳治疗方法：目前保胆取石治疗单纯胆囊结石已被越来越多的人接受，但是此种手术并不是所有医院都能做的，它需要一种核心技术，即纤维胆道镜的熟练应用。纤维胆道镜是一种光纤维传导的软性内窥镜，主要用于治疗胆石症。 结石有大有小，小的如同泥沙，必须要用胆道镜将它们全部取得一干二净，如果未受过专门训练是不可能掌握这一技术的。所以，患者在选择医院时一定要注意这一点，选择有信誉的医院。 微创保胆取石技术，该方法治疗只需做1到2个几毫米的小切口作为取石的通道即可取石。不但可以使患者免受开刀之苦，而且可以一次性治愈。该技术具有损伤小、恢复快、术后并发症少、取石效力强等优点。 预防胆石症要做到饮食有节，进食量要适合中年人的生理特点;要荤素菜搭配，粗细粮混吃;限制高脂饮食和甜食摄入，多吃新鲜蔬菜和水果，积极参加体育活动，增强内脏功能，防止胆汁淤积，及早治疗胆囊炎或蛔虫症等胆道感染性疾病。 武警北京市总队第三医院专家温馨提示：胆结石的预防就是要从日常生活细节中做起，并且提醒广大患者朋友，胆结石进一步发展会造成胆道阻塞，更进一步刺激胆道系统衍生癌症病变的可能。早发现早治疗才是科学的。
胆囊切除手术 一、胆囊切除术简介 1.胆囊切除术 胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。 2.胆囊 胆囊位于腹部的右侧，借疏松结缔组织 附于肝脏下面（脏面）的胆囊窝内，是呈梨 形的囊状器官，分底、体、颈、管四部。胆 囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输 送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊 经胆囊管及胆总管排入十二指肠内。 胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出，其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时此处可有压痛。 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称Hartmann囊，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，呈锐角与肝总管汇合成胆总管。 胆囊管、胆总管和肝的脏面之间的三角区域称为胆囊三角。胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的
部位。 二、指征 1、胆总管触到结石； 2、曾有梗阻性黄疸史； 3、胆总管显著扩张； 4、术中造影显示胆管有结石。 三、适应症 1.急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。 2.慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。 3.胆囊结石。 4.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。 5.胆囊良性肿瘤、息肉。 6.胆囊恶性肿瘤。 7.胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。 8.Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。 四、胆囊切除术手术流程 [术前准备] 1.慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正：①给予高蛋白、高热量食物；②静脉输血；③补充维生素B、C、K等。 2.急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正：①给予晶体、胶体，持续血容量；②给予大剂量、广谱抗生
蓬溪中医院·蓬溪骨科医院 临床各科室手术分级 未包含在内的手术由科室讨论决定分级，新开展的手术由职能科室决定分级 一、普外科手术分级 四级手术： １、颈动脉及体动脉瘤手术 ２、腹主动脉瘤切除、大血管移植术 ３、甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术 ４、腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术 ５、复杂的腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术 ６、中低位直肠癌保肛术 ７、全胃根治性切除术 ８、新开展的各种手术 三级手术： １、胃部及十二指肠手术 ２、直肠切除术、回盲部肠切除术 ３、结肠癌根治术 ４、四级手术以外甲状旁腺各种手术 ５、改良根治性乳癌切除术 ６、胸、腹联合损伤的救治手术 ７、复杂环状痔切除术 ８、复杂高位肛瘘切除术 二级手术 １、小肠切除术 ２、腹部损伤剖腹探查术 ３、胃肠造瘘术、吻合术
４、胃肠穿孔修补术 ５、大隐静脉结扎转流术及剔除术 ６、单纯乳房肿块切除术 ７、PTC及PTCD技术 一级手术 １、阑尾切除术 ２、疝修补术 ３、体表肿瘤、异物摘除术 ４、痔核切除、肛旁脓肿切开引流 ５、体表脓肿切开引流术 ６、清创缝合术 ７、静脉切开术 二、肝胆外科手术分级四级手术 １、肝三叶切除术 ２、肝尾叶切除术 ３、肝方叶切除术 ４、胰管室空肠内引流术、胰管切开取石术５、胆道癌根治术、复杂的胆道再次手术７、扩大全胰切除术 三级手术 １、简单的肝叶切除术 ２、胰十二指肠切除术 ３、胆肠吻合术 ４、脾切除术、门奇断流术
５、脾切除术、脾肾分流术 ６、腹腔镜下胆道探查术 二级手术 １、腹腔镜下胆囊切除术 ２、急诊下行胆囊切除术 ３、脾内胆管取石术 ４、胆道镜下取石术 ５、外伤性脾切除术 一级手术 １、开腹行胆囊切除术 ２、肝脓肿切开取石术 ３、单纯性胆总管切开取石术 三、泌尿外科手术分级 四级手术 １、各种复杂巨大的肾上腺手术 ２、涉及肾主要血管手术 ３、同种异体肾移植术 ４、腹膜后淋巴清扫术 ５、全膀胱切除＋肠道尿流分流手术 ６、复杂尿路修补术 ７、肾癌根治术 ９、经膀胱复杂性手术 10、新开展的各级手术 三级手术 １、较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性
微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效比较目的：探究微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效， 为后期治疗胆结石提供可靠的治疗经验。方法：将2016年1月-2017年1月来本院治疗胆结石的89例患者作为研究对象，同时按照手术方式的不同分为观察组（微创保胆取石术，n=45）和对照组（腹腔镜胆囊切除术，n=44），对两组患者的治疗效果进行分析，观察其手术时间、术中出血量、术后恢复时间、并发症以及治疗后患者的生活质量等。结果：观察组治疗效果明显好于对照组，手术时间、术中出血量以及术后恢复时间均少于对照组，观察组患者并发症（腹胀、腹泻、消化不良、切口感染）人数也显著少于对照组，同时观察组整体生活质量高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：微创保胆取石术治疗胆结石效果明显优于腹腔镜胆囊切除术，恢复快、出血少、手术时间短、并发症少、术后生活质量高，可以减轻患者的痛苦，值得临床推广使用。 作為肝胆外科的常见疾病，胆结石发生率常常随着年龄的增长而逐渐升高[1]，主要包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。经常性不吃早餐、过度进行体力劳动、遗传等都是胆结石的常见诱因[2]。患者的临床症状与其他疾病初期症状相差不大，即腹胀、腹痛。结石在胆囊内形成后，会刺激胆囊黏膜，当胆囊颈部或者胆囊管出现结石，就可能引发严重的感染并发症，进而严重影响患者的生活质量。治疗胆结石的常用方式就是手术治疗（微创保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术），但是不管是哪种方式进行手术治疗，都会产生一定的并发症[3]，微创保胆取石术产生的并发症较少，因此大多医生首先向患者推荐的就是微创保胆取石术。本文主要探讨微创保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术对胆结石患者的治疗效果，现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料选取2016年1月-2017年1月来本院治疗胆结石的89例患者作为研究对象，按照治疗方式的不同分为观察组（n=45）和对照组（n=44）。纳入标准：（1）符合胆结石诊断，并经影像学检查确诊[4]；（2）确诊为慢性胆囊炎并胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石。排除标准：（1）重度躯体疾病、脑外伤，合并心、肝、肾功能、免疫系统障碍或其他恶性肿瘤者；（2）语言表达或神志不清、精神疾病患者；（3）死亡或中途退出；（4）妊娠或哺乳期妇女。研究经过本院医学伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。 1.2 方法 1.2.1 对照组给予腹腔镜胆囊切除术，患者取仰卧位并进行全身硬膜外麻醉，采用经脐腹腔镜单孔手术，建立起人工气腹，以便放入腹腔镜，取头高脚低位，控制腹腔内压力在10～13 mm Hg[5]。在腹壁行4孔穿刺，经穿刺点置入套管以及相关器械，明确胆囊、胆总管等情况，通过腹腔镜提起胆囊颈部，遵循胆道的解剖结构对胆囊进行分离，结扎后将胆囊切断。充分分析胆囊动脉情况，并进行结扎，其次对胆囊壶腹部游离部分进行处理，最后清除胆囊组织，清洗腹部，穿刺伤口进行无菌消毒并包扎。
腹腔镜胆囊切除术（LC） 【适应证】 具有以下情况者，可考虑实行LC手术： 1．有症状的胆囊结石。 2．有症状的慢性胆囊炎。 3．直径小于3cm的胆囊结石。 4．充满型胆囊结石。 5．有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 6．急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。 7．估计病人对手术的耐受良好者。 【禁忌证】 1．相对禁忌证： （1）结石性胆囊炎急性发作期。 （2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。 （3）继发性胆总管结石。 （4）有上腹部手术史。 （5）其它：肥胖或有腹外疝等。 2．绝对禁忌证： （1）有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。 （2）胆石性急性胰腺炎。 （3）胆总管结石及肝内胆管结石。 （4）伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。 （5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。 （6）肝硬化门静脉高压症。 （7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm×1.5cm或壁厚大于0.5cm。 （8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。 【术前准备】 1．术前检查： （1）病史、体检，重点了解胆石症发作史，有无黄疸，有无胆石性胰腺炎，有无腹部手术史。 （2）血生化及常规检查： 1）血、尿常规：血红蛋白、白细胞分类及计数，出、凝血时间； 2）胸透、心电图； 3）肝肾功能及血生化。 （3）影像学检查： 1）腹部B超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况； 2）胰胆管造影（ERCP）：如病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。 2．术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。 3．放置尿管、胃管，术前2天禁食豆类、牛奶等易产气的食物，必要时术前灌肠。 4．术前1天开始给预防性抗生素；术前30min肌注阿托品0.5mg，非那根25mg，对过度紧张者给于安定5～10mg。
临床疾病诊断、手术操作选写原则 首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠 ●临床疾病诊断选写原则 ●操作名称选写原则 ●手术名称选写原则 一、临床疾病诊断选写原则 ●ICD、DRGs、PPS三者与临床疾病诊断、手术、操作之间关系 ●疾病诊断构成 ●疾病诊断分类 ●疾病诊断选写原则 ●疾病诊断选写范例 1、什么是ICD？ ①是Internationl Classifiction of Diseases 字头缩写； ②是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准； ③是疾病和有关健康问题的国际统计分类； ④现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本； ⑤ICD-10 是用英文字母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病； 2、ICD的组成 第一卷：疾病分类类目表A00—Z99 第二卷：死亡原因分类指导
第三卷：索引表 3、疾病分类应用范围 ●死因统计: 常规登记、定点检测、网络报告 ●疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理 ●损伤与中毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管理 ●健康与健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、医教研、医院管理 ●流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC ●其它：健康预测、医保、DRGs付费 4、疾病分类与疾病命名区别： ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法。 最大区别： ①先有疾病命名、后有疾病分类。 ②分类法粗、命名法细。 ③分类完整、命名不完整。 ④分类全面统计、命名局部研究。 5、卫生预防机构CDC与ICD ①使用ICD中第二卷死亡原因分类 ②肿瘤登记报告 ③传染病登记报告 6、ICD-10分类的基本原则： ①根据疾病的重要程度分组
手术分类与分级，超全！ HAOYISHENG导语手术分类与分级，超全！根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类：1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 愈合的分级也有三类：1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 手术过程的复杂性和对技术的要求，把手术分级为： 1.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大
的各种中等手术。 3.三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 4.四级手术：手术过程较复杂，手术技术难度大的各种手术注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。普外科手术分级标准 一类手术：1、第一次单纯阑尾手术2、第一次单纯疝修补术3、体表肿瘤、异物摘除术4、痔核、痔瘘手术5、体表脓肿切开引流术 二类手术：1、肝脓肿切开引流术2、肠切除术3、胃肠穿孔修补术4、胃肠造口术、吻合术5、大隐静脉结扎转流术及剔除术6、胆囊单纯造口术7、乳腺单纯切除术 三类手术：1、甲类手术以外的肝、胆、胰的各种手术 2、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术 3、肝脾损伤的处理 4、直肠切除术、回盲部切除术 5、结肠造口术、各段结肠癌根治术 6、四类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术 7、乳癌根治术（特种手术）8、门静脉高压的各类分流术及断流术9、各段肠癌根治术10、腹部损伤剖腹探查术 四类手术：1、全胃切除术、胃癌扩大根治术2、左右半肝切除术、肝左外侧叶切除术3、胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术4、胆道再次手术5、腹主动脉瘤切除、移植术6、带血管胎儿胰腺移植术7、扩大全胰腺切除术8、甲状腺癌颈淋巴结清扫术、甲状旁腺切除术9、右心耳
围手术期处理 目的要求： 掌握内容： 1. 围手术期处理概念、重要性。 2. 手术前准备的详细内容、手术耐受力判断。 3. 手术前针对高血压、心脏病、糖尿病、肝脏病、肾脏病等疾病的特殊术前 准备。 4.手术后监测与处理的重要性。 5.手术后监测与处理的具体内容及原则。 熟悉内容： 1.“围手术期”一词的历史由来。 2.围手术期处理的目的与内容。 3. 急诊手术、择期手术及限期手术的概念及内容。 4.手术后一般监测项目、术后止痛的各类方法。 5.常用导管的应用。 6.手术后并发症的预防和处理。 了解内容： 1.切开分类及拆除时间。 2.切开愈合的记录。 第一节概述 一、概念 1.围手术期：即“手术前准备、手术后处理”。 2.围手术期处理：将术前处理、术中处理与术后处理有机地结合起来，形成一个整体来认识和处理，其目的是使病人能最大限度地获得最佳的手术治疗结果。 3.围手术期时间：从确定手术治疗住院时起，到此次手术有关的治疗结束时止。 4.沿革： （1）围手术期（penoperafive period）一词见于20世纪70年纪70年代国外文献中，其后国内逐渐有人使用。1981年第26版的Doland医学词典曾对该词加以解释，认为围手术期是“从病人因需住院做手术时起到出院为止的时限”。 （2）它不同于产科学围产期（perinatal period）,它的含意较为明确，是指妊娠28周至分娩后1—4周。不同的外科疾病围手术期有不同的情况。 （3）“围手术期”一词的问世，引起了医学界的极大重视，并对围手术期的概念和临床意义、围手术期处理的范畴、围手术期的处理方药和新技术进行了深入而广泛的探讨。 二、围手术期处理的重要性 对于外科疾病的治疗，优良的手术操作固然重要；然而完善的手术期处理和满意的麻醉也是必不可少的。 1.围手术期处理考虑的是手术病人的整体因素，并将其贯穿于治疗的全过程。 2.包括了病人的体质与精神状态的准备，手术方案的选择，术中发生困难与意外等特殊情况的对策，麻醉方法的选择，手术后并发症的预防与处理等等。 3.因此，对大多数的外科病人来说，完善的围手术期处理重要性并不亚于单纯的手术技巧。有了这些措施的保障，才能确保手术的成功。 三、围手术期处理的目的与内容 （一）手术前处理 其目的是使病人和手术人员以最佳状态投入手术。手术前处理主要包括以下8个方面：
手术分级标准妇科 一级手术 1．扩宫和刮宫术 2．输卵管通气、通液术 3．后穹窿穿刺、切开术 4．外阴、宫颈活体组织采取术 5．外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术6．附件切除术 7．异位妊娠手术 8．经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术 二级手术 1. 子宫切除术、子宫及附件切除术 2. 腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术 3. 经腹子宫肌瘤剜出术 4. 阔韧带肌瘤、囊肿切除术 5. 子宫内膜异位症手术 6. 单纯外阴切除术 7. 子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术8. 简单尿瘘修补术 9. 宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术 10.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术 11.盆腔脓肿清除引流术 三级手术 1. 子宫扩大、广泛、次广泛切除术 2. 外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术 3. 尿瘘、粪瘘修补术 4. 复杂卵巢癌、绒癌根治术 5. 外阴阴道成形术 6. 外阴重建术 7. 腹腔镜下子宫切除术 四级手术 1. 盆腔清扫术 2. 联合盆腔脏器切除术 3. 新技术新项目手术 产科 一级手术 1. 会阴侧切及会阴侧切缝合术 2. 会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术 3. 古典式剖宫产术 4. 引产术 5. 胎头吸引术 6. 臀位助产术 7. 常规助产 二级手术 1. 会阴Ⅲ度裂伤修补术 2. 子宫裂伤修补术 3. 子宫翻出复位术 4. 产钳术 5. 臀位牵引术 6. 人工胎盘剥离术 三级手术 1. 腹膜外剖宫产 2. 剖宫产子宫切除术 3. 晚期妊娠子宫破裂手术 4. 毁胎术 四级手术 1. 重危手术 2. 新技术新项目手术
计划生育门诊一级手术 1. 宫内节育器放置术 2. 宫内节育器取出术 3. 输卵管通气、通液术 4. 人工流产吸刮术 5. 腹部输卵管结扎术 6. 羊水穿刺术 7. 绒毛采取术 二级手术 1. 输卵管吻合术 2. 输卵管造口术 3. 输卵管成形术 4. 人工授精三级手术 1. 阴道输卵管结扎术 2. 输卵管子宫内移植术 3. 腹腔镜下取卵术 4. 剖腹取卵+输卵管配子移植术 5. 腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术 四级手术 1. 吻合血管的自体输卵管移植术 2. 同种异体输卵管移植术 3. 卵巢移植术 4. 新技术新项目手术
感染手术的处理流程 一、术前通知 1．择期手术：手术医生于术前1天在手术通知单“病人感染情况”栏目注明病人的感染疾病的名称 2．急诊手术：术前电话通知手术室做准备，在手术通知“病人感染情况”栏目注明病人的感染疾病的名称 二、评估：为何种特殊感染、感染部位、程度；手术方式，预计手术历时、病人的病情；术中所需手术用物和器械；所需护士人数； 三、用物准备 1.一般用物准备：根据手术方式，按常规准备手术器械、布类、缝线等 2.特殊用物准备：医疗垃圾袋、污衣袋、含氯消毒剂、手消毒剂、感染手术警示牌。 3.手术间安排：感染手术间，在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观”的警示牌 4.防护用具准备：按感染类型准备(如：隔离衣、手套、防护服、目镜、口罩、必要时加头颈罩、防护脚套、防护口罩) 四、手术间布置 1.在手术间内放置盛有0.2%含氯消毒剂容器 2.在污桶(三个)内、锐器盒内套上黄色垃圾袋 3.准备大的污布袋并在袋外套上黄色垃圾袋 4.将室内暂时不用或可能不用的物品全部移至室外，以免被污染，手术所需用物准备齐全并放入手术间 5.将防护用具及其它用品放于手术间门外推车上 6.在手术床及车床上铺上一次性铺床单；将铺有一次性铺床单的车床，接病人进手术间后，更换手术推车上的床单，并将污床单放入污衣袋内，车床放在手术间内（此车床仅供该病人专用） 五、术中控制 1.室内、室外两名巡回护士，室内人员在手术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入感染手术间 2.室内人员在手术间门口穿好防护用具后方能可进入手术间 3. 室外巡回护士负责传递室内没有的物品并执行隔离措施 4.手术间内需使用的物品(如：剪刀、开瓶器、胶布等)放在室间的抽屉上 5.戴双层手套，手被污染后(接触过病人的体液、血液、分泌物)必须及时更换手套 6.地面、物面有污液、污血时及时用酒精擦 拭干净 7.所有医疗垃圾均弃于黄色垃圾袋内 六、术后用物处理 1.术后器械处理：由洗手护士放置在室污物处理间的盛有0.2%含氯消毒剂桶内浸泡30分钟，然后密闭容器装盛送供应室清洗、消毒、灭菌 2.锐器放入锐器盒中 3.手术布类的处理：均放入套有黄色垃圾袋的污衣袋中封口，操作时保持黄色袋外表面清洁，不得污染 4.在黄色袋外贴上标签，注明感染种类和日期后送洗衣房处理
一、腹腔镜胆囊切除术 麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野，铺巾。 脐沿切开皮肤1.2cm，Veress穿刺针建立CO2气腹，设定腹内压14mmHg。改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。脐沿及剑突下各置1.1cm Trocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。镜下探查：肝脏色泽、大小、质地正常，胃小弯等均未发现异常。胆囊大小正常，无明显充血、肿胀；胆总管无扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术：冷分离游离胆囊管及胆囊动脉，分别上钛夹夹闭后切断；热分离胆囊床，完整剥离胆囊，胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。反复冲洗术野干净，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，排除气腹，拔除各Trocar，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。 术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。 标本肉眼检查：胆囊大小正常，胆囊壁增厚，黏膜面粗糙，胆囊内见泥砂样结石。胆囊标本送检病理。 二、腹腔镜转开腹胆囊切除 术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis 术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis 手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy 麻醉方式：插管全麻General anesthe 术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。 手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。 三、开放式胆囊切除术麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。取右侧肋缘下斜切 口，长约10cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查见：肝、胃、小肠未见占位，胆囊稍增大，壁厚，约9X6X5cm3大小，胆总管无扩张，未触及结石，暴露胆囊三角，切开肝十二指肠右侧后腹膜，分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊管近端缝合加强，于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离切除送病理，胆囊床连续缝合关闭。冲洗腹腔干净，查无活动性出血点，逐层缝合关闭切口。Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。手术过程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。大体标本切开胆囊见底部黄豆大小息肉。 四、胆总管探查术麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口，长约 7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊充血、肿胀，大小