冠心病PCI并发症的防治
天津武警医学院附属医院作者：姜铁民2010-3-28 16:52:50 发表评论文字大小：大中小文章号：W035042
-
关键字：冠心病，PCI，冠脉介入，外周血管并发症，冠脉痉挛
冠心病的介入治疗在临床上占有重要的地位，随着介入器械的不断革新和手术经验的积累，
PCI适应证有了很大的拓展，成功率明显提高，并发症逐渐减少。尽管如此，PCI术中及术后的并发症仍是临床医生高度关注的问题，积极防治这些并发症具有重要的现实意义。
1 与血管穿刺有关的外周血管并发症
冠脉介入的入路问题一致是学者不断讨论的问题，需要指出的是不要过分强化和追求冠脉介入的入路。经桡动脉入路冠脉介入治疗应用以来，由于其并发症少，患者舒适，撼动了经股动脉入路冠脉介入治疗的经典路径。然而桡动脉其特定的并发症也不容忽视。
1.1 血管痉挛
引起痉挛的主要因素包括：患者的焦虑情绪；多次穿刺，反复刺激血管；导管直径与血管内径不相匹配；粗暴反复操作导管等。
预防血管痉挛的有效措施包括：(1)向患者做必要的解释，解除思想顾虑，必要时可给予镇静药物及加用局部麻醉药物。
(2)根据患者性别、体重，选择与其血管内径相匹配的鞘管和导管；尽量采用左右共用导管，减少更换导管的次数。
(3)尽量避免反复多次穿刺，争取一次穿刺成功，减少导管导丝的反复操作过程。(4)冠脉内注射抗痉挛药物。
(5)操作过程遇到阻力，避免暴力操作，必要时在X线透视下推进导丝或导管。血管痉挛的处理可以采用注射硝酸甘油、吗啡等办法。如如导管拔出困难，亦可延迟拔管，切不可强行拔管，以免血管内膜发生剥脱。上述办法无效时可以采用臂丛神经阻滞。
1.2 出血或血肿
出血或血肿发生率在TRI明显低于经股动脉入路。穿刺口外部出血，多由压迫不充分或在压迫压力突然释放时发生，重复加压包扎可以有效控制。血肿多由于穿刺点不正确、上肢动脉穿孔(桡动脉、前臂动脉、胸壁内小动脉分支)、大剂量造影剂注入导致微血管破裂以及血管直径与导管不匹配等因素造成。大血肿较少见，却可引起严重后果，例如骨筋膜室综合征，
常需外科手术处理。预防出血或血肿发生应注意以下方面：桡动脉穿刺点应位于桡骨茎突端，导丝推进过程如遇阻力或使用亲水涂层导丝应在X—ray指引下完成，必要时可以使用少量造影剂证实血管走形，如近心端血管迂曲，则尽量避免在近心端进行穿刺，切勿暴力操作等。
1.3 桡动脉闭塞或手部缺血
引起桡动脉闭塞或手部缺血的原因包括血栓、夹层、严重痉挛、延长手术或压迫时间，缺乏抗凝或抗凝不充分等因素。应采取有效方式进行预防：
(1)选择桡动脉尺动脉供应均较好的患者行TRI为重要的前提条件。
(2)有报道提示，缺乏充分抗凝可使冠脉造影后桡动脉闭塞发生率明显增加，应用肝素最小剂量要达到5000IU，具体用量要根据性别、体重调整，低分子肝素的应用缺乏可靠证据。
(3)改善桡动脉穿刺、导管操作及压迫方式等技术。
(4)Allen实验有时并不能充分预测桡动脉闭塞或手部缺血的风险，建议可采用血氧定量和体积描记法，在桡动脉受压情况下，体积描记曲线可分为四种类型：A、无衰减B、轻度衰减C、体积描记曲线恢复后有衰减D、2min内体积描记曲线未能恢复，对ABC三种类型可以进行TRI。
(5)一旦出现严重缺血有时可能需要外科手术理。
1.4 其他
假性动脉瘤为一种相对常见的并发症，发生率<1%，无明确的预测因素。假性动脉瘤多能自行愈合，也可采取延长加压时间或尝试局部注射凝血酶的方法，严重时则需外科手术闭合。动静脉瘘的发生推测与多次局麻药物注射及反复穿刺相关，延长压迫时间一般瘘口可自行封闭。至于神经损伤及静脉血栓形成临床较少见。
2 冠脉痉挛
冠脉痉挛可分为与球囊扩张相关和无关的冠脉痉挛。PCI约1%～5%的病人可发生冠脉痉挛，多发生于非钙化病变、偏心性病变与年轻患者，而变异性心绞痛并非高危人群。与球囊扩张相关的冠脉痉挛主要包括以下几种类型：①病变内痉挛(intralessional
spasm)：血管内超声有助于识别由夹层导致的顽固性痉挛。冠脉内注射硝酸酯和(或)钙拮抗剂对绝大多数患者有效，不需再次球囊低压扩张。②远端心外膜痉挛(distal
epicardial
spasm)：PCI后远端血管痉挛较为常见，冠脉内注射硝酸甘油能缓解痉挛，持续静脉内输注硝酸甘油能预防其发生。PTCA后使用选择性5-羟色胺2受体拮抗剂能减轻远端血管痉挛，而阿司匹林的预防作用不确切。③微血管痉挛：硝酸酯疗效极差，其处理措施与“无再流”相同。④术后冠脉痉挛：在血管成形术后的数月内，于PTCA部位发生的血管痉挛，可导致心绞痛发作。研究表明，PTCA后使用麦角新碱与乙酰胆碱分别能使15%和46%的患者诱发出血管痉挛。
与球囊扩张无关的冠脉痉挛中旋磨的冠脉痉挛发生率为4%～36%，但导致急性闭塞并且需要再次行PTCA或CABG的严重痉挛少见(2%)。激光成形术血管痉挛的发生率为1.2%～
16%，使用盐水灌注技术后已明显降低其发生率，该类患者冠脉内应用硝酸甘油有效。
冠脉痉挛的处理：1．硝酸酯冠脉内注射硝酸甘油(200～300μg)对多数患者有效，部分患者需要加大剂量。正在使用静脉、口服或者皮下硝酸酯并已产生硝酸盐耐受者无效或必须使用大剂量。2.钙拮抗剂冠脉内注射维拉帕米(100μg/min，最大剂量 1.0～1.5mg)硫氮卓酮(0.5～2.5mg推注1分钟以上，最大剂量5～10mg)对于硝酸酯无效的患者可能有效。尽管传导阻滞、心动过缓与低血压的发生率较低，推注前仍需准备经静脉临时起搏。3.抗胆碱能药物若冠脉痉挛伴有低血压和心动过缓，应注射阿托品(0.5mg
IV，每5min重复1次，总量2.0mg)。
冠脉痉挛常与器械的刺激和损伤有关。若病变内痉挛明显，应保留导引导丝，同时使用硝酸甘油。若痉挛发生在靶病变以远，可能需要部分或完全撤出导引导丝，以使痉挛得到缓解。如果在使用硝酸酯与钙拮抗剂后病变内痉挛仍然存在，采用适当大小的球囊进行延时(2～5min)低压(1～4atm)扩张往往有效。绝大多数血管痉挛经硝酸酯与再次PTCA后能得到逆转，“顽固性”痉挛应考虑存在夹层，往往需要支架治疗。
3 冠脉夹层和急性闭塞
在支架时代以前，夹层导致的急性冠脉闭塞是PCI后住院死亡、心肌梗死与急诊CABG的主要原因。目前，由于支架的广泛应用，夹层导致急性闭塞已较为少见，其发生率小于1%。但是，支架导致的边缘夹层仍可引起缺血并发症，并易于发生支架内血栓。
急性闭塞的病因主要原因为夹层，其他原因包括弹性回缩、痉挛与血栓形成等。不同类型夹层急性闭塞的发生率不同：A型
管腔内有微小透X线区，无或仅有少量造影剂滞留。B型双管(腔)样改变，两腔之间有一透X线带，无或仅有少量造影剂滞留，闭塞率为3%。C
管腔外帽样改变，管腔外造影剂滞留，闭塞率为10%。D型管腔内螺旋状充盈缺损，闭塞率为30%。E型新出现的持续充盈缺损，闭塞率9%。F型
非A～E型，导致血流障碍或血管完全闭塞，闭塞率为69%。
多数未导致急性缺血并发症的冠脉夹层会逐渐消失。随访研究发现，4%～16%的夹层在24h 内消失，63%～93%在3～6个月后消失。大样本研究发现夹层对再狭窄率无影响。然而，为保留最大管腔，多数学者常规使用支架处理夹层。一旦发生急性闭塞，应立即冠脉内注射硝酸甘油100～200μg，缓解并存的冠脉痉挛。同时，应使ACT保持在300s以上。溶栓治疗可能阻止血管内膜片(intimal
flap)与管壁的黏附，不应常规使用。“补救性”给予abcximab对于PTCA后夹层或血栓是否有益存在争议。对于小的内膜撕裂(残余狭窄30%，长度10mm，血流正常)，因其早期缺血
与再狭窄的发生率较低，一般不需要进一步处理。原发性血栓导致的血管闭塞较为少见，治疗方法包括冠脉内溶栓、局部给药、血栓抽吸、再次PTCA、支架、连续冠脉内超选择性输注尿激酶等。
4 无再流与慢血流
在无夹层、血栓或痉挛的情况下，冠脉造影发现急性冠脉血流减少(TIMI
0-1级)，或者在原靶病变处出现严重残余狭窄的现象称为无再流(no-reflow)。血流受阻较轻(TIMI 2级)时则通常称为慢血流(slow
flow)。采用核素技术研究心肌梗死患者发现，无再流现象可见于无慢血流的患者，提示冠脉造影无法显示微循环受损。无再流现象的确切原因未明，多数认为与微血管功能受损有关。根据不同定义，其发生率范围较大(0.6%～42%)。Leopold等发现，PCI后TIMI血流≤2级者占5.8%。无再流现象通常发生在对含血栓病变(如急性心肌梗死)或含有易碎碎片的静脉桥病变进行介入治疗的患者。无再流的临床表现多样，多数患者在导管室出现心电图改变与胸痛，部分患者无症状，或表现为传导障碍、低血压、心肌梗死、心源性休克或死亡。
无再流和慢血流处理首先要解除痉挛，冠脉内注射硝酸甘油(200～800μg)尽管无显著疗效，但能逆转可能伴存的血管痉挛，并且不耽误进一步治疗或增加危险，所有患者均应常规使用。其次要排除冠脉夹层，应进行多体位造影证实。对于无再流病变应慎用支架，因为远端血流不良能增加支架内血栓风险。可以向冠脉内注射钙拮抗剂，冠脉内注射钙拮抗剂在无再流的处理中甚为重要，冠脉内注射维拉帕米(100～200μg，总量 1.0～1.5mg)或硫氮卓酮(0.5～2.5mg弹丸注射，总量5～10mg)能使65%～95%的无再流得到逆转。注射必须通过球囊的中心管腔或输注导管(transfer
catheter)给药，以保证药物有效灌注远端血管床，而使用导引导管给药则无法使药物到达远端血管。无再流导致的低血压不是冠脉内注射钙拮抗剂的禁忌证，必要时可采用药物(升压药、正性肌力药)或IABP维持全身循环。可以考虑使用GP
IIb/IIIa抑制剂。EPIC试验表明，abcximab能降低静脉桥病变远端栓塞的发生率，但不能改善最终TIMI血流。部分研究显示，溶栓治疗对于无再流现象无效，因而应仔细权衡其利弊得失。快速、中度用力地向冠脉内注射盐水或造影剂可能有助于解除由于受损内皮细胞、红细胞、中性粒细胞或血栓导致的血管阻塞。尽管IABP能提高冠脉灌注压，促进血管活性物质的清除，限制梗死面积，但并不能逆转无再流。
5 冠状动脉穿孔
冠状动脉穿孔是PCI少见而重要的并发症，PCI患者发生率为0.1%，接受旋磨、旋切、TEC 或激光成形术的患者为0.5%～3.0%。近10年来，其发生率有上升的趋势，可能与病变更加复杂、旋切的应用、支架后高压扩张、使用更硬或亲水涂层导丝以及应用强有力的抗血小板药物等有关。部分学者将其分为自由穿孔(free
perforation，造影剂直接渗入心包)、包裹性穿孔(contained
perforation，造影剂充盈的管腔外局限性包绕的溃疡龛)和未定型穿孔3型。据文献报道，3种穿孔的发生率分别为31%、50%和19%。其中，因球囊与新器械导致的穿孔占74%，导引导丝导致的穿孔占20%，其余6%原因不确定。17%～24%的患者出现心包积血与压塞，
部分患者出现冠状动脉－左/右心室瘘、冠状动静脉瘘等。患者可发生心肌梗死(4%～26%)甚至死亡(0～9%)，部分患者需要紧急手术(24%～36%)和输血(34%)。介入治疗期间使用GP IIb/IIIa抑制剂的患者死亡风险增加2倍。部分患者术中造影无明显穿孔，而在术后8～24h 内突然出现心脏压塞。桥血管穿孔时由于搭桥时部分心包切除和心包粘连往往导致胸腔或纵隔出血，而心包压塞表现不明显。
冠脉穿孔大部分同手术操作有关，应以预防为主。首先导丝操作应轻柔，保持导丝对扭力有反应。一旦发现导丝锁定并弯曲、尖端运动受限或推送导丝出现抵抗现象，应考虑到导丝钻入内膜下的可能，应立即回撤导丝，重新置放。一旦怀疑球囊导管进入假腔，应撤出导丝并经球囊中心腔轻轻注射造影剂证实。造影剂持续残留提示进入假腔，应回撤球囊与导丝重新置放。其次对于高危病变(分叉、成角、完全闭塞)患者，球囊使用不应过大。发生远端夹层程度难以确定时不应采用支架治疗。
冠脉穿孔的处理有时非常棘手，包括非手术与手术治疗两种方法。延时球囊扩张是最为常用的方法，立即将球囊放置于造影剂外渗部位，球囊：血管比0.8～1.0，2～6atm，扩张时间10min。该操作甚至应优先于心包穿刺或IABP。若经初次扩张后闭合仍不完全，应再次低压扩张15～45min，应尽可能使用灌注导管以保证远端心肌灌注。不宜再追加使用肝素。延时扩张加及时心包穿刺能使60%～70%的患者避免外科手术。如上述方法不能奏效，可以使用支架－同种静脉移植桥(stent-vein
allografts)或PTFE带膜支架处理穿孔与假性动脉瘤。前者技术要求较高，不适于伴有严重血流动力学障碍的患者；后者有望得到广泛应用。
若心包积血较多出现急性心脏压塞，应行心包穿刺，放置侧孔导管引流，引流导管应留置6～24h。急性心脏压塞的患者往往表现为烦躁不安、心率减慢、血压下降、透视下心影扩大和搏动减弱。
X线透视下从剑突下途径穿刺心包迅速可靠,抽出血液后可注入
5～10ml造影剂证实穿刺在心包内后再送入导引钢丝、6Fr动脉鞘管、沿鞘管送入猪尾导管，以确保通畅引流。如出血量大，可在补充胶体或晶体液体的基础上，将部分从心包抽出的血液直接经股静脉回输入体内，在外科开胸之前维持血压和病情稳定。多数心包填塞仅以猪尾导管引流即可稳定，不需开胸处理，但要严密观察，并做好随时开胸止血的准备。
虽然做了上述努力，但是仍有30%～40%的患者需要接受手术治疗，使用PTFE带膜支架有减少外科手术的趋势。外科手术适于穿孔较大、合并严重缺血、血流动力学不稳定或经非手术处理无效的患者。如果可能，应在准备手术的同时放置灌注球囊导管并持续低压扩张，并间断通过中央孔用肝素盐水冲洗远端，防止血液凝固血块产生，保持远端血管通畅。
6 肾功能不全
PCI后肾功能不全表现为，术后2～5天出现少尿和血清肌酐升高。早期识别、正确诊断与及时干预可以防止其恶化为肾功能衰竭。造影剂诱发的肾功能异常最为常见，其他原因包括ACEI导致的肾脏缺血、动脉粥样硬化栓塞、主动脉夹层、主动脉内反搏球囊放置不正确、脱水导致的低血容量、造影剂诱发利尿和失血等。
造影剂诱发肾功能不全的机制为肾髓质在缺血损伤时极易受损，造影剂导致髓质血管强烈收缩是导致造影剂肾病的最主要原因。原有肾功能不全、糖尿病基础肌酐清除率50mL/min、使用大剂量造影剂、低血容量、左心室功能低下等患者更易发生造影剂肾病。肌酐水平多在3～5天达到峰值，并维持升高1～2周。30%的患者可出现少尿。多数患者可恢复正常，部分可出现明显肾功能衰竭。
主要预防措施包括：1．静脉补液对于高危患者，建议在PTCA前8～12h给予静脉补液，择期PTCA前使用等渗盐水水化的患者造影剂肾病的发生率更低。2．非离子型造影剂
与离子型造影剂相比，非离子型造影剂引起容量超负荷更轻，但并不能降低造影剂肾病的发生率。。3．肾毒性药物
避免使用肾毒性药物如非甾体类抗炎药等。4．强力利尿使用强力利尿(尿量150mL/h)使肾功能衰竭的发生率略有降低。预防性使用呋塞米可导致容量耗竭而引起肾功能恶化。5．其他甘露醇的疗效存在争议，多巴胺预防造影剂肾病的作用也不确切。有报道氨茶碱能减轻造影剂诱发的肾功能障碍。PORCIINE试验正在评价N－乙酰半胱氨酸预防造影剂肾病的作用。有报道多巴胺1受体拮抗剂非诺多泮(fenoldopam)对造影剂肾病有显著疗效，还有待于临床进一步评价。
7 其他
冠脉介入的其他并发症，包括血液系统并发症：药物(肝素)诱发的血小板减少症(HIT)、GP
IIb/IIIa抑制剂诱发的血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、药物诱发的中性粒细胞减少症；动脉粥样硬化栓塞；神经系统并发症：包括心脏栓塞(血栓、钙化、赘生物)、空气栓塞、颈动脉或主动脉栓塞、脑出血等，都应给与足够的重视，加以预防。
总之，随着经验的不断积累和新型器械与相关药物的临床应用，冠心病介入治疗的并发症得到了有效控制，其内容也在不断变化之中。及时了解并掌握冠心病介入治疗的并发症的原因与防治方法，对于提高介入治疗的安全性与疗效具有深远的现实意义。
冠心病合理用药指南解读 返回上一级 单选题（共10题，每题10分） 1.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死之间主要的差别是（）? A.心绞痛的严重程度 ? B.斑块表面是否存在血栓形成 ?段压低持续的时间 ? D.肌钙蛋白显着增高 2.冠心病用药错误的观点是（） ? A.硝酸酯类药物主要用于缓解心绞痛症状 ? B.不稳定型心绞痛患者考虑使用溶栓药物 ? C.血脂不高也使用调脂药物 ? D.β受体阻滞剂可以预防缺血性猝死?? 3.下述哪种药物最常用于变异型心绞痛发作（） ? A.胺碘酮 ? B.地高辛 ? C.钙通道阻滞剂 ? D.硝酸甘油 4.急性心肌梗死溶栓治疗的依据是（） ? A.多数急性心肌梗死尸检证实为冠状动脉栓塞 ? B.斑块严重狭窄 ? C.多伴有斑块内出血 ? D.冠状动脉内急性血栓形成
5.急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源室性期前收缩，利多卡因无效，应优选下列哪种药物治疗（）? A.普罗帕酮 ? B.普鲁卡因酰胺 ? C.胺碘酮 ? D.阿替洛尔 6.下列疾病均可出现心绞痛，硝酸甘油不能用于下列哪种疾病（） ? A.肥厚型梗阻性心肌病 ? B.心肌梗死 ? C.主动脉瓣关闭不全 ? D.风湿性冠状动脉炎 7.下列哪类药物对逆转左室肥厚、改善舒张功能无效?（） ? A.硝酸酯类 ?类 ? C.钙拮抗剂类 ? D.β受体阻滞剂类 8.下列哪项不属于抗血小板聚积和粘附药物（） ? A.双嘧达莫 ? B.阿司匹林 ? C.噻氯匹定 ? D.双香豆素 9.心梗行肝素抗凝治疗时，下列哪项措施是错误的（） ? A.每4小时测凝血时间?
? B.出血倾向明显时立即停用肝素 ? C.备好肝素的对抗剂维生素K1 ? D.做好配血工作 10.心肌缺氧明显时，可选用的洋地黄类药物是（）? A.西地兰 ? B.毒毛花甙K ? C.地高辛 ? D.洋地黄毒甙
慢性肺源性心脏病的护理查房 时间:2015-02-16 地点：医生办公室 主讲人：杜艳丽参加人员：全体护士 病史 一、现病史：9床患者，张继成，男，84岁，因"活动后胸闷气喘不适1月余" 入院。患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，伴双下肢重度水肿。于2月3 日来我院就诊，门诊拟"冠心病心功能不全"收入我科。自发病以来，精神欠佳、食欲较前下降，二便正常，休息差。入院后诊断“慢性支气管炎伴肺气肿，肺心 病，心功能四级”。 二、既往史：有慢性支气管炎肺气肿病史，无外伤、血制品使用史、无过敏史、预防接种史无。 三、查体：T36.4C，P88次/分，R20次/分，BP14080mmHg，神志清，强迫性端坐体位。口唇指端紫绀，双下肢重度水肿。听诊：心率88次/分，心律整齐，心音正常。 四、辅助检查：（1）心脏彩超：右心增大，三尖瓣中大量反流，主动脉瓣钙化伴 少中量反流，少量心包积液，中度肺动脉高压。肺部CT示：慢性支气管炎伴感 染（2）实验室检查：血常规、生化基本正常，动脉血气回示：pH7.31，二氧化碳分压72mmHg,氧分压72 mmHg。脑钠肽8165pg/ml。（3）入院时心电图示：窦性心律。一度房室传导阻滞，CRBBB,ST-倒置。 五、治疗：入院后给予心内科一级护理，报病重，陪护1人，低盐低脂清淡饮食， 持续性低流量吸氧，持续心电监护、强心利尿、扩血管改善心肺循环、营养心肌 对症支持治疗。2月4日晨急查血气分析回示：二氧化碳分压：82 mmHg急请呼吸内科会诊：医嘱给予抗炎、平喘祛痰、呼吸兴奋剂应用，定期复查血气。2月12日血气回示：PH7.38氧分压50 mmHg二氧化碳分压44mmHg，医嘱停用呼吸兴奋剂，生化回示：血钾2.93mmol/L，白蛋白49g/L，医嘱给予补达秀1.0gtid, 口服，人血白蛋白输注。 相关知识---- 慢性肺源性心脏病 一定义：慢性肺源性心脏病：是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，进而引起右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。 二：病因：（一）支气管肺疾病以慢性支气管炎（慢支）并发阻塞性肺气肿最为多见，约占80%?90%,其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺及先天性肺囊肿所并发的肺气肿或肺纤维化。 （二）胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病较少见。严重的脊椎后、侧 凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后等造成的严重胸廓或
【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。 一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有1、年龄、性别多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。 4、吸烟吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。 5、糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。 6、次要的危险因素尚有1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者；3）西
冠心病介入治疗术后常见的并发症及其护理进展 发表时间：2018-09-20T15:31:41.450Z 来源：《中国医学人文》2018年第8期作者：姚华瑜 [导读] 冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病，发病原因为冠状动脉粥样硬化或者功能性改变，致使血管阻塞而引起心肌坏死复 (浙江萧山医院;浙江杭州 311200) 【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病，发病原因为冠状动脉粥样硬化或者功能性改变，致使血管阻塞而引起心肌坏死。1979年WHO将之分为五型：无症状冠心病；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死；近年来根据发病特点及治疗原则分为两大类：1、慢性冠脉病也称慢性心肌缺血综合征，包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等；2、急性冠脉综合征，包括不稳定型心绞痛、非 ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、冠心病猝死。冠心病的治疗目的是防止患者出现心肌梗死及缓解患者心绞痛的症状，目前多采用药物治疗、介入治疗（PCI）和心外科搭桥手术治疗方法。在上个世纪70年代以前，多采取药物治疗，常作为一种基本的治疗手段终生维持。药物治疗虽然起到了一定的效果，但对某些病人无效，不能够改善病人的心肌缺血状况。心外科搭桥手术虽然疗效显著，但对人体创伤大。冠心病介入治疗是指经皮穿刺周围动脉，向心脏方向送入球囊导管和支架至冠状动脉，对堵塞血管进行疏通的治疗技术。介入治疗创伤小，不需要外科手术，恢复时间短，风险小且疗效满意。 【关键词】冠心病；介入治疗；护理；进展 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-9753（2018）08-0120-01 1.冠心病发病机理的新认识 随着科技的进步，冠状动脉内超声技术的发展，人们对冠心病的发病机理有了新的认识。冠状动脉内超声技术可以提供管壁、管腔横截面图像，从而准确地反映斑块的大小、分布及组分。冠心病的动脉粥样硬化是一个非线性的过程，在稳定期与非稳定期之间相互交替，而决定这一进程的是斑块的易损性[1]。冠状动脉斑块的易损性会引起各种急性心血管事件，易损斑块的破裂、血小板聚集、血栓形成导致冠状动脉阻塞是引起冠心病的根源，因此治疗冠心病应注意重视稳定易损斑块，从而减少急性心血管事件的发生。 2.介入治疗的发展 在冠心病介入治疗的初期，常采用加压扩张球囊来打开血管，但是容易引起血管回缩及平滑肌细胞增生导致血管再狭窄，6个月内的再狭窄率高达50%。经过进一步发展，人们在球囊扩张的基础上在狭窄的部位植入支架，可以有效地防止血管回缩，取得了一定的效果。在植入支架后3周内一般会发生亚急性血栓形成，平滑肌细胞增生仍然会引起血管再狭窄。近期药物涂层支架的出现很好地解决了这一问题，其利用药物在血管中的缓释作用来防止血管再狭窄。 PTCA手术器械包括导管、导丝和球囊三部分，手术原理为将导管送至病变冠状动脉段，然后对球囊进行加压扩张，使内膜撕裂扩大血管腔，以增加血流而改善心肌血供[2]。通常认为斑块撕裂即为手术有效，但PTCA对钙化性、慢性、及弥漫性完全闭塞性病变效果不甚理想。虽然PTCA开创了冠心病介入治疗的新纪元，但仍要注意其局限性。PTCA术后有少量患者出现血管闭塞症状，术后再狭窄率高。 冠状动脉内支架将介入治疗又向前推动了一步，用支架支撑血管内壁来扩张阻塞的血管。植入后一段时间后，血管内皮细胞将支架包埋于血管内壁，维持血管的开放状态，可以有效地避免了PTCA的血管回缩问题，弥补了单纯PTCA的不足。理想的植入支架应扩张性能可靠，支撑力好，在体内生物相容性好，不会引起免疫反应及具有抗血栓的作用等等。根据支架的材料及设计不同，临床上应用的支架分为很多种： 在支架上包被钛，可以有效地防止内膜增生；在支架表面包被金或铂，可以有效地起到抗血栓的作用，因此对防止血管再阻塞起到很好的效果。 3.介入治疗的特点及适应症拓宽 冠心病的介入治疗以PTCA为基础，PTCA是最基本的手段。大约有85%～90%的冠心病患者首选PTCA治疗，其他治疗手段均作为其补救或者辅助措施。作为一种非外科的手段，其创伤小，患者术后3天即可出院，病死率小于1%，并且有利于患者的预后。近年来，介入治疗的手段及医疗器械均有很大的改进，手术疗效不断提高，手术适应症也不断拓宽。早期介入治疗仅适应于稳定性心绞痛、单支血管病变、择期PTCA、简单病变、非完全闭塞病变及被保护左主干病变，目前适应症范围包括各种类型的急性冠状动脉综合征、多支血管PTCA、急诊PTCA、复杂病变、不稳定斑块、慢性完全闭塞病变及未被保护左主干病变，适应症范围大为拓宽。 4.常见的并发症的护理 4.1急性血管闭塞的护理 这是最严重最常见的并发症,故患者回病房后应严密观察心绞痛症状和心电图表现,若术后出现心绞痛应即刻记录心电图,并与术前心电图比较,及时发现异常变化,同时予以止痛镇静治疗;血压变化,急性血管闭塞常可引起严重低血压,若发现血压下降要及时查明原因,周围血管闭塞的表现:血栓脱落造成的周围血管栓塞常会出现神志及瞳孔的改变,或不明原因的相关部位的剧烈疼痛。一旦血压下降、心绞痛复发或心电图ST段改变等急性血管闭塞,应立即给予抗凝、溶栓乃至急诊手术治疗。 4.2高血压反应的护理 冠心病介入治疗术后由于血流动力学的改变等原因,短期内(24h)容易并发高血压反应,且多成一过性。术后高血压可以引起心、脑血管意外,监测并控制血压在安全范围至关重要。护理工作应注意以下几个方面:准确及时的监测血压,了解患者术前的基础血压以及心功能情况,与术后血压作对照。术后每15～30分钟测血压1次并记录,24h后血压平稳者每1～2h测1次并记录[3]。成人血压控制在收缩压<139mmHg,舒张压<90 mmHg。 4.3皮下血肿和出血的护理 除对穿刺口的护理外,还应该避免咳嗽、打喷嚏、用力排便、憋尿等增加腹压及动脉压的因素。注意观察术肢的颜色、温度、活动情况及足背动脉是否对称,防止患肢供血不足或血栓形成。对于不合作的患者,要努力取得他们的信任和合作,或给予约束带约束术肢,避免出血或血肿的发生。有文献表明[介入术后使用约束带,可以提高睡眠质量,降低血肿的发生率,减少局部感染。必要时可适当给予镇静剂。一旦发生
冠心病的治疗和用药 一、冠心病的临床症状： （一）心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解.有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定.不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛.不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊. （二）心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫.梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重.部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主.疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解.有时
候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆.伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续30分钟以上,常达数小时.发现这种情况应立即就诊. 二、冠心病急性发作时的治疗 （1). 心绞痛：应立即停止体力活动,就地休息,设法消除寒冷,情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片,如未缓解,隔5到10分钟再含化一次,连续3次含化无效,胸痛持续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能,应立即送医院等急救场所;可口服安定3毫克,有条件者应吸氧10到30分钟.冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物,一旦出现胸痛立即含服,并注意不要使用失效的药物.稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解,不稳定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病,应立即送医院治疗和严密观察. (2). 心肌梗塞：急性心肌梗塞死亡率高,其中半数以上病人是在住院前死亡的,大多数死亡发生在发病后1小时内,一般由心室纤颤引起.所以就地急救措施和迅速转送医院至关重要.在高危病人(高血压,糖尿病,既往有心绞痛发作者)中一旦发生以下情况：胸部不适,极度疲劳,呼吸困难,尤其伴有大汗,头昏,心悸,濒死感时,要高度怀疑发生了心肌梗塞,应立即送距离最近的,有条件作心电图,心电监护,直流电除颤,静脉溶栓的医疗机构.同时保持镇静,不要引起病人的惊慌和恐惧,并含化硝酸甘油,或者速效救心丸,冠心舒合丸等,有条件可肌注罂粟碱,或杜冷丁,
护理查房记录 一、汇报病例 一般情况： 患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。 二、简要病史 患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。 既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余 年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾 功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史 及毒物接触史。 入院后查体： T：℃P：83次/分R：16/分B P：115/66mm H g 一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。 专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外。左锁骨中线距前正中线，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。 与患者沟通了解到： 希望自己的症状尽快得到缓解，解除痛苦。
安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由
此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠
冠心病的防治:冠心病的防治指南 【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有：1、年龄、性别：多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压：高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。4、吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。5、糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。6、次要的危险因素尚有：1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧
` 护理查房记录 一、汇报病例 一般情况： 患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。 二、简要病史 患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。 ) 既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余 年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾 功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史 及毒物接触史。 入院后查体： T：℃P：83次/分R：16/分B P：115/66mm Hg 一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。 专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外。左锁骨中线距前正中线，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。
安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,
由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠
冠心病的护理讨论 时间：2013年09月16日 地点：医生办公室 参加人员：王芳、张虹、朱银月、管玲、韩晓倩、张娟、刘欢欢、吴雪晴、朱小燕、高文娟、齐芳、李玉凤、邢美容、徐冉、刘巧丽、李亚明、 卢小媚及实习同学 主讲人：吴雪晴 主持人：王芳 学习目的：通过该病例的学习，要求大家熟练掌握冠心病的相关知识、观察及护理等。并结合实际对患者的身心健康实施有计划、有目的的整体 护理 护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天讨论的内容是冠心病，请大家各抒己见，我们请责任护士吴雪晴讲解。 吴雪晴： 临床资料：患者刘先祥，男，69岁。住院号：402328。入院时间：2013 年 8月31日。 主诉：反复胸闷心慌气促4年余，再发3-4天入院。 现病史：患者3-4天前无明显诱因下又出现胸闷、气促，并伴有上腹部饱胀不适，影响进食，一直未予以特殊治疗，为进一步治疗，遂来我院就诊， 拟“1、缺血性心肌病心功能不全Ⅳ级；2、房颤；”收住入科。病程 中进食少，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无胸痛，睡眠一般，夜间需 端坐位入睡，有夜间阵发性呼吸困难，咳泡沫样痰，二便正常。 既往史：冠心病史6-7年，无结核等传染病史、无手术外伤史、预防接种不详。 无药物过敏史。否认有遗传性及遗传倾向性疾病史。 入院查体:T36.2 P89次/分 R20次/分 BP120/80mmHg神清，精神差，步入病房，查体合作，皮肤黏膜无黄染及无出血点，头颅无畸形，巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在；无鼻翼煽动，口唇中度紫
绀； HR：120次/分，律不齐，ST-T改变,双下肢无凹陷性浮肿，NS （-）。 辅检: 8.31科室心电图示：快速房颤，ST-T变化。8.31血常规未见明显异常； 生化全套检查示：总胆红素37.1UMOL/L,直接胆红素15.1UMOL/L，弱酸脱 氢酶210.1U/L,尿素氮10.6MMOL/L，尿酸518.6UMOL/L，血钾2.8MMOL/L， 血脂、血糖正常；9.1尿常规、大便常规加隐血均正常；9.3复查电解质 示：血钾3.5MMOL/L；9.9复查电解质未见明显异常。 诊断： 1、缺血性心肌病心功能不全Ⅳ级；2、房颤；3、低钾血症。 治疗 : 予以强心利尿、降压抗凝、制酸补液及对症支持治疗。病史就这些，主要的护理诊断有: P1气体交换受损; P2心输出量减少;P3 焦虑;P4自理能力缺陷;P5有受 伤的危险；P6知识缺乏；P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律 失常等 P1 气体交换受损 相关因素：与肺淤血有关 预期目标：患者呼吸平稳 护理措施：1）保持病室空气新鲜 2）必要时给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞） 3）指导有效呼吸。 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 评价：患者9.11 平卧及床上活动时无胸闷、气促。 P2心输出量减少 相关因素：与心功能下降有关 预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常 护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多 3）必要时吸氧
2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。
冠心病护理查房 护士长：大家好，今天我们进行冠心病慢性心功能不全急性发作病人的护理查房，讨论一下冠心病的有关知识及护理，下面请责任护士简单汇报下病史。 责任护士：大家好，今天我们查房的对象是2-28床，患者黄国英，男，73岁，以“反复胸闷、气促15年，再发1个月”为主诉入院。缘于15余年前出现胸闷，气促，当时走2－3层楼梯就感气促，且症状渐加重，间断出现双下肢浮肿，“受凉”后或劳累后症状加重，休息后症状可缓解，就诊省级医院诊断“冠心病、心功能不全、心律失常：心房颤动”。6年前外院行“心脏起搏器植入术”（具体不详），2年前行“冠状动脉支架植入术”（具体不详）。术后胸闷减轻。近2年来走平路50m即感气促不适，休息后好转。长期我院门诊随访，诊断为“冠心病、心功能不全、心房纤颤”，间断口服“贝那普利、硝苯地平”等药物治疗，症状仍时有反复。2个月前自行停用所有药物。1个月前因“受凉”后气促症状加剧，性质同前，轻微活动后即感气促，夜间不能平卧，双下肢浮肿，伴少许咳嗽，咳痰，痰少白粘，今为进一步诊治就诊我院，拟“心功能不全急性发作、心房纤颤”收入住院。既往：诊断“2型糖尿病”10年“糖尿病肾病4期”2年，平素不规则口服“瑞格列耐“治疗，血糖未监测。患“前列腺增生症伴结石、多发性脑梗塞、慢性胆囊炎、脂肪肝、左肾结石、右肾囊肿、脂代谢紊乱、高尿酸血症”多年，未治疗。查体：T36.6℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 180/110mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未及肿大。口唇无紫绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界向左下扩大；心率105次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛，未及包块，肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿，神经系统无明显定位体征。辅助检查：心脏彩超（2013-8）左心增大，室间隔增厚，左室壁运动普遍性减弱，整体LVEF值轻度减低；右房增大，右心内见起搏器回声；主动脉瓣及二尖瓣轻度反流；三尖瓣中度反流，提示轻度肺动脉高压。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：慢性心力衰竭急性发作、心功能III级、心房颤动、冠状动脉支架植入术后、心脏起搏器植入术后2.肺部感染3.高血压病3级高血压性心脏病.4型糖尿病糖尿病肾病4期5.多发性脑梗塞6.慢性胆囊炎7.脂代谢异常8.左肾结石、右肾囊肿9.前列腺增生伴结石。诊断依据：1.患者老年男性，73岁，反复胸闷、气促15年，再发1个月。2.入院时查体：血压高、双肺可闻及少许湿性啰音，心界扩大、心率快、心律绝对不齐，心音强弱不等，双下肢浮肿。3.结合既往诊断冠心病、高血压病，及心脏起搏器及冠脉支架植入术史，心脏彩超。故冠状动脉粥样硬化性心脏病：心功能不全、心房颤动肺部感染诊断明确。鉴别诊断：1.肺心病:有慢性胸肺疾病史,查体有肺动脉高压及右心室肥厚扩大或右心衰体征,结合心电图及胸片可进一部确诊。2.支气管哮喘，青壮年起病，过敏史，症状呈发作性气喘，可伴有咳嗽、咯痰，发作时查体双肺部散在哮鸣音，过敏源检查可有阳性发现。治疗计划：1.予一级护理，低盐低脂半流质饮食，心电监护、吸氧等处理2.完善各项入院检查，如NTBNP、心电图等检查3.给予改善心肌重构、利尿、扩血管、营养心肌、改善循环等治疗。 护士长：通过责任护士汇报病人的病史及实验室，体格检查让我们了解了患者的情况，接下来我们详细学习冠心病----慢性心功能不全的相关知识。先请何护士给我们介绍下冠心病、心功能不全的定义及分类。 何护师：定义冠心病是指工作动脉粥样硬化，使血管官腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。心功能不全又称为“心衰”，是心脏泵血功能不全的综合征。指在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。人体在早期可动员代偿机制以维持全身循环的稳定，如使心肌增生，提高前负荷，反射性兴奋交感神经，
冠心病诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。
冠心病的护理教学查房 时间：2017年7月20日 地点：急诊科：6病房17床 参加人员：护理部主任、临床科室护士长、急诊科护士 主持人：急诊科护士长 学习目的：通过该病例的学习要求大家熟悉掌握相关知识,观察及护理等。并结合实际对患者身心健康实施有计划、有目的的整体护理。护士长：很高兴各位姐妹在一起讨论学习，我们今天查房的是冠心病，请大家个抒己见，现在请责任护士王琦介绍患者病情。 王琦：患者张大爷，男，66岁，入院时间：2017年7月16日 患者3-4天前无明显诱因出现胸闷、气促，并伴有上腹部疼痛，到上级医院检查，诊断为冠状动脉性心脏病，遂来我院进行进一步治疗。入院查T：36.2℃P：89次/分R20次/分BP140/85mmHg 神清精神差，科室心电图示：ST-T变化。 诊断：为缺血性心肌病心功能不全Ⅳ级；治疗 : 予以扩张血管、降压保护心脏等对症治疗。 护士长：请护士庞宽讲一下该病主要有哪些护理诊断？ 庞宽：主要的护理诊断有: P1气体交换受损; P2心输出量减少;P3 焦虑;P4自理能力缺陷;P5有受伤的危险；P6知识缺乏；P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等 护士长：请护士邢雅丽解释气体受阻有哪些相关因素？ 邢雅丽：气体交换受损相关因素：与肺淤血有关预期目标：患者
呼吸平稳护理措施：1）保持病室空气新鲜 2）必要时给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞） 3）指导有效呼吸。4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气评价：患者平卧及床上活动时无胸闷、气促。 护士长：请护士宋丹解释心输出量减少有哪些相关因素？ 宋丹：心输出量减少相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多3）必要时吸氧 3 4）按医嘱给于强心、扩血管等药物对症治疗5）病情观察：心率、心律、尿量变化等以及药物作用与副作用。评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在大致正常。 护士长：请护士杜慧慧讲一下焦虑有哪些相关因素及护理措施 杜慧慧：焦虑的相关因素：与担心疾病预后有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：1）评估患者焦虑的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的要性等。3）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4）必要时按医嘱使用镇静剂。5）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理 护士长：请护士陈雅婷讲一下自理能力有哪些相关因素及护理措施
冠心病介入治疗的并发症及其防治 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。随着介入技术及介入器械的不断提高创新，PCI适应症有了很大的拓展，然而尽管PCI技术已经取得了巨大的进步，成功率明显提高，并发症逐渐减少，但是PCI术作为一种有创新的操作，仍不可避免的在术中及术后发生各种各样的并发症，如急性冠状动脉闭塞、无复流、支架血栓形成、出血、支架脱载、血管并发症、对比剂导致的急性肾损伤等。各种并发症发生后若不及时发现或处理不当可能会导致严重的不良后果。现就冠心病介入治疗的并发症及其处理予以综述。 1 冠状动脉急性闭塞 冠状动脉急性闭塞是指经皮冠状动脉成形术术中或术后原来通畅血管的发生狭窄、或狭窄程度加重, 是最严重的常见并发症之一。大多数发生在术中或离开导管室之前, 也可发生在术后24 h。文献报道[1], 68％~80％的急性闭塞发生在导管室, 18％发生在术后30 min至6 h, 20％发生在术后11 h内, 14％发生在术后24 h内。冠状动脉急性闭塞发生原因很多,其中包括主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。直径>2 mm的血管发生闭塞时,常常引起心肌缺
血等严重的后果，表现为胸痛、心电图示ST段抬高、房室传导阻滞或室性心律失常, 严重时患者会立即出现血压降低、心率减慢, 甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述情况均应及时处置或置入支架，尽快恢复冠脉血流。否则很快会发展为急性心梗直至死亡。对于发生冠脉急性闭塞的患者,抢救措施常常包括紧急送入导丝,同时行球囊扩张,必要时置入支架等。而急诊介入治疗,尽量开通所有急性闭塞的冠状动脉血管是PCI术后并发冠脉急性闭塞的首选的再灌注策略[2] ,而IABP循环支持能部分或全部替代患者心脏功能并维持人体的循环灌注,或可以帮助患者渡过危险期[3] 。置入临时起搏器主要是针对存在严重心动过缓、房室传导阻滞、心脏骤停等症状患者的急救措施。对于那些心率下降且存在血压下降的患者,起搏器的植入可以有效维持正常心率、延缓血压进行性下降,从而避免了心脏停搏以及更大范围的梗死。 2 无复流或慢复流 无/慢复流指PCI时冠脉血管狭窄已经解除的情况下,远端前向血流减慢或丧失,其支配节段心肌发生灌注不足的现象。是经皮冠状动脉介入术后常见的并发症,在选择性PCI时其发生率为0.6％~3.1％,而在心肌梗死急诊PCI时发生率高达11％~30％。无/慢复流可导致微循环障碍,且有报告称其已成为PCI远期心源性猝死及各类心脏事件的独立危险因素[4] 。其产生机制尚不清楚, 可能与微循环功能障碍有关, 包括心肌微血管痉挛、栓塞(血栓、气栓或碎片) 、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被