医院等级评审护理自查报告
2012年10月14-20日，院领导班子对全院护理工作二甲三类指标准备情况进行了自查，总体情况如下：
1.检查了我院护理管理工作，我院有完善的二级医院护理管理体系，职责明确，有健全的护理工作制度和各岗位护理人员职责、应急预案及重点科室管理制度。护理部重视对护理工作制度和各岗位护理人员职责的考核，能切实实施，做到人人知晓。
存在的问题:考核护理人员职责时，个别护理人员岗位职责尚需进一步加强。
改进措施：把护理工作制度、职责、专科知识作为常态化考核内容，并列入岗位应聘条件之一，提高护理质量。
2.检查了我院质量管理资料：我院建立了院科两级护理质控体系，建立健全了质量检查、分析和反馈制度，充分发挥了二级护理质控组织应有的作用，通过对护理工作实施全方位护理质控，分析和整改，建立了可持续提升护理质量的管理机制。我院护理查房等各项记录完整，符合医院实际。
存在问题：个别表格尚不规范，需进行版面和内容的改进，以适应医院护理工作的发展。
3.检查了护理人员基础护理操作：我院建立了规范的护理培训和考核制度，加大了对护理人员培训的力度，尤其对评审标准、护理技能等进行了全面系统的培训，并对护理人
员实施了理论考试、操作考核，做到人人过关。
存在问题：护理操作沟通有待加强，个别护士操作熟练度有待提高。
改进措施：加强对护士操作的培训，应注重操作过程的沟通和告知，使护士操作培训更加注重实用性，工作中沟通达到规范化、日常化、全面化。
4.检查了病区管理：我院护理单元均建立了专科护理常规，护士对病人病情了解、汇报病史“十知道”流利，病人被服统一、有病人服，病室环境及病人清洁卫生，健康教育、告知指导到位，基础护理、分级护理符合要求。配药室环境清洁，物品摆放规范、整齐。抢救室有抢救车，物品摆放规范、有总目录、分层目录及药品标签。
存在问题：科室专科护理常规应进行改版，提高可操作性和实用性。
改进措施：进行专科护理常规的修订，使其更符合临床工作需要。
护理部
2012年10月20日
2018年急诊科护理质量持续改进实施计划根据医院护理部2018年的护理质控管理方案及工作计划，结束我科护理工作特点，制定急诊科2018年回来质量持续改进实施方案。 一、管理目标 以护理部管理目标为准则，检查以“病人为中心，以质量为核心”，紧紧围绕“畅通、快捷、高效、安全”的急诊科服务理念。按三甲复审、门急诊优质护理服务评价细则的要求。做好科室一级质控及安全管理，确保护理服务质量稳步提升，为患者提供安全、优质全程化的服务。 1.落实护理质控目标，通过对质控计划的实施，使各项护理环 节质量得到保障，从而达到护理质量的持续改进。 2.护理人员自觉遵守劳动纪律，认真履行职责、制度、规程， 急救技术操作熟练，各项治疗、护理及时、准确完成。 3.急诊科布局合理，标识醒目。 4.急诊病人分诊及时、准确、有序，登记信息完整，急救绿色 通道畅通标识醒目。 5.遇突发公共卫生事件，启动应急预案，确保抢救及时、有序、 准确。 二、一级护理质控管理措施 1.建立健全质控小组 护士长全面负责科室质量控制，科室护理骨干为组长，科室全体护理人员为质控成员参与的护理质控小组，负责组织对科室日常护理工作，检查者及时将检查结果反馈给当事人和护士长，
根据PDCA循环，对存在问题进行原因分析，提出和落实整改措施，护士长和质控员进行追踪检查质量落实情况，以达到有效控制护理质量和持续改进，不断提高护理质量和确保护理安全的目的。 2.护理质控小组检查方法： （1）护士长不定时对科室护理质量进行督查，发现问题，及时提出，并进行整改，认真做好每季度、每月工作安排，落实护士长五查工作，每周检查一次质控员工作情况。 （2）质控小组成员对所分管的工作每周检查一次，并将检查的结果及指标记录在质控本上，发现问题及时向护士长反馈。每季度对所分管的质控存在问题和指标完成情况做好统计，并从人、机、发、料、环、测进行主要问题原因分析，制定整改措施。（3）护士长每周夜查房一次，将夜查房结果记录在护士长手册上。 （4）每月科室召开一次质控评议会，对所存在的护理问题进行分析、评议、总结，并制定整改措施。在下月质量检查中重点查上月存在的问题是否改进及当月重点工作是否按要求落实，以达到持续改进。 （5）每季度组织护士学习一次护理质量考核标准。 3.继续利用品管圈活动，不断完善急救工作流程，达到人人参与科室护理质量管理，使护理质量得到持续有效改进。 4.督查内容： 每周检查内容为：按照急诊科质量考核标准，进行检查考核，每周全覆盖。
临床护理质量指标 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 第一部分基础护理质量指标（14项） 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注 1、使用药物错误的发生例数（例） 所有使用静脉治疗的住院患者 每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12 例数下降 年度间比较 2、高危药物外渗的发生率（%）
所有使用高危药物静脉治疗的住院患者 高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数比率下降 高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单） 3、输血反应发生率（%） 所有使用输血静脉治疗的住院患者 输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数 比率下降 4、护士发生锐器伤的例数（例） 所有临床护士 单位时间内护士发生锐器伤的例次 例数下降 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰） 所有使用PICC置管的住院患者 PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数 比率下降 6、压疮发生率（%） 所有收住院的患者
压疮发生率（%） = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数 比率下降 压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数 7、医源性皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单位时间内住院患者的总数 比率下降 医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数比率下降 9、患者跌倒发生率（%） 所有收住院的患者 患者跌倒发生率（%） = 单位时间住院患者发生跌倒病人数量÷单位时间住院患者的总数 比率下降
临床护理质量标准 一、特级护理、一级护理合格率（标准值为90%） 1、特级护理标准：①设专人24小时护理，备齐急救药品、器材、以备急用。②制定并执行护理计划、严密观察病情。③正确、及时地做好各项治疗与护理，建立特护记录。④做好各项基础护理及专科护理，未发生并发症。 2、一级护理（重症护理）标准：①按病情需要准备急救用品，以备必要时应用。②制定并执行护理计划。③按病情需要每15-30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化，并做好记录。④做好晨晚间护理，保护皮肤清洁，无褥疮等并发症。 计算公式为：特护、一级护理合格率=特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病人数×100% 二、基础护理合格率（标准值为：90%） 基础护理包括晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、分级护理、出入院护理等。 标准为：清洁、整齐、舒适、安全、安静、无并发症。 计算公式为：基础护理合格率=基础护理合格人数/抽查基础护理人数×100 三、急救物品完好率（标准值为100%） 标准：①急救用品、药品完整无缺、处于备用状态。②两及时：及时检查维修，及时领取补充。③四固定：定人保管、定时核对、定点放置、定量供应灭菌物品。 计算公式为：急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数×100% 四、病房管理质量标准
病区布局合理，基本设备齐全；物品放置规范，环境清洁、整齐、安静、有序、舒适、安全。厕所清洁、无异味；人员分工合理，各岗位职责明确，有目工作程序、工作重点及工作质量标准和控检方法，有健全制度；护士着装整洁、符合要求、仪容端庄；患者床单位符合基础护理要求；病区内物品、水、电、仪器等标识明显，无不安全因素；物资设备管理，有 分类，建立账目，定时清点，帐物符合，有使用消耗登记，做到无积压、 无丢失。毒、麻、限制药符合管理规定；患者及探视陪护人员管理到位， 有患者管理规则，有探视陪护制度；有护理安全措施施。 五、褥疮发生率（标准值为0%） 褥疮系长期卧床病人及危重病人的并发症。应加强基础护理，防止褥疮的发生。除特殊病人因病情不充许定时翻身做皮肤护理外，一律不得发生褥疮，入院时带来的褥疮不准扩大。 计算公式为：褥疮发生率=发生褥疮的人数/卧床生活不能自理的病人总数×100% 六、消毒隔离合格率标准值为：95%。 防止医院内感染为医院管理的重要内容。护理人员担负着一定的责任。因此，也是护理管理的重要内容。 标准：有消毒隔离的健全组织机构，有预防院内感染的制度与措施，有监测消毒、灭菌效果的手段。 1、严格区分无菌区与有菌区。无菌物品、器材必须置于无菌物专用柜内储存。要有明显标签，记录名称、有效时间及灭菌负责人。
儿科重症监护室护理敏感性质量指标 李会玲 护理敏感性质量指标是通过测量护理工作的结构、过程和结果，反映护理工作对患者结果的影响，用于评价护理质量。护理工作的结构指护理人员数量、技能和受教育程度，结构指标包括护理人员数量、技能配置。护理工作的过程指护理人员与患者之间所有活动，包括护理评估、护理措施。护理工作的结果指通过改进护理工作而得到改善的患者健康状况，受到护理工作的结构及过程的影响。护理质量敏感性指标的建立有助于促进护理服务的规范化和标准化，促进护理质量持续改进。实施护理质量敏感性指标，不仅能提高各级护士的临床护理质量，也能为患者安全与满意提供保障。现将敏感性质量指标从结构、过程、结果三个方面罗列如下： 一．结构指标： 1.床护比 2.护士人力结构与素质配置 3.PICU专科知识、新技术、新项目的培训时数 4.急救药品及物品完备率，PICU设备及其管理合格率 5.病人危重度及平均住PICU时间 6.护理管理制度完整率，护理实践指南知晓率 二．过程指标： 1.基础护理合格率
2.常用检测技术操作合格率 3.管饲喂养合格率 4.气道护理合格率 5.深静脉导管护理合格率 6.护理风险评估 7.疼痛管理 8.镇静管理 9.约束具的使用 10.护理文书书写合格率 11.健康教育执行率 12.手卫生执行率 13.洗手正确率 14.引流管护理合格率 15.非计划拔管发生率 16.医嘱及口头医嘱执行正确率三．结果指标： 1.患者满意度 2.护士满意度 3.外周静脉炎发生率 4.红臀发生率 5.抢救成功率 6.非预期24-48小时重返PICU率
7.呼吸机相关肺炎发生率 8.中心静脉导管相关性血流感染发生率 9.导尿管相关性泌尿系统感染发生率 10.给药错误发生率 11.非计划性拔管率 12.跌倒坠床发生率 13.压疮发生率 14.静脉外渗发生率 15.深静脉血栓发生率 16.外周静脉炎发生率 17.院内感染发生率 18. 医源性皮肤损伤发生率
科年月急诊科护理质量评价标准(100分)检查者护士长得分 项目标准要求分值评分方法 计分护理 管理质量（55 分）护理管理布局 设施 （15 分） 1.设有救护车专用通道及停车处，入口通畅无障碍，平车、轮椅进出转运方便。标识醒目， 有急诊就诊流程图，方便和引导患者就诊，夜间有灯光标识。 2查看现场布局、流程、标识及急诊就诊流程图，一项不符 合扣0.5 2.分区明确，人、物流向合理，消防通道通畅。室内通风采光良好，急诊儿科、感染科、 发热门诊单独设立。 1一项不符合要求扣0.5分 4.预检分诊处：设于急诊科入口最明显处，有通信（电话、传呼、对讲机）装置、候诊椅 和简单的医疗检查器械，患者就诊登记本。 2查看现场设施，一项不全扣0.5分 5.抢救室：靠近预检分诊处，有抢救流程图，设有隔离单间，配备隔帘及洗手消毒设施。 抢救室内备有急救药品、器械及心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、简易呼吸器、呼 吸机等抢救设备；急救盘内备有气管切开包、开胸包、静脉切开包，有条件者备深静脉 置管包等；抢救车有抢救物品、药品数量充足并按序摆放。 4查看现场设备是否齐全，功能是否完好，各种物品定位放 置，处于备用状态，有无操作流程图，缺设备或未处于备 用状态扣0.5分/项 6.监护室（EICU）：参照急诊抢救室配置，有条件的医院应配备中央监护站。1 查看现场，缺一项设备扣0.5分 7.诊室：配备诊查床、隔帘及洗手消毒设施，根据专科特点配备检查器械及物品。1查看现场，缺一项设施扣0.5分 8.清创室：配有手术台、无影灯、立灯、器械台、器械柜，备有各种无菌手术包、无菌器 械和敷料、外科手消毒及空气消毒设备等。用物按洁污分类，标识清晰。 1查看现场设备、物品分类及标识，缺一项设备扣0.5分， 无标识扣0.5分 9.医院如设有急诊手术室，其布局设置参照门诊手术室。1查看现场，缺一项设施、设备扣0.5分 10.有条件的医院设专用洗胃室，配备洗胃机和各种型号的胃管、洗胃药物、温度计、冷 热开水等，并处于备用状态。 1查看现场设备，设备的使用状态不符和要求扣0.5分 11.留观室：设备与要求同普通病区。1查看现场，不符合要求一项扣0.5分 人员 要求 （10 分） 1.留观室实际开放床护比1：0.5～0.8，三级医院急诊抢救室、监护室床护比1：2～ 2.5， 保证24小时人力充足；三级医院配备副高以上职称护士，有护理人力资源调配方案。 2现场查看人员配备和排班，不符合要求扣0.5分 2.经急诊专科培训，培训率达到卫生厅要求，工作5年以上护士占护士总数的30%以上； 预检分诊护士由在急诊科工作5年以上护士担任。 2查看资料，配备不符合要求，一项不符要求扣0.5分 3.具有较强应急能力，熟练掌握各种应急预案、抢救程序、各项急救技能、急危重症患者 疾病护理知识。 3现场考核护士的专业知识和技能操作，一人一项不符要求 扣0.5分 4.仪表行为规范，佩卡上岗，服务态度好，知晓工作职责、核心制度，上班做到“四轻、 十不准、十不交接”。 3现场查看和询问，一人一项不符要求扣0.5分 科室 管理 1.有工作制度、急诊患者登记鉴别制度、抢救制度、值班、交接班制度、查对制度、分级 护理制度、护理查房、护理病例讨论制度、患者转出制度、特殊用药管理制度、告知制 度、病危患者上报制度等并落实。 2 查看资料，提问护士及现场查看一处不符合要求扣0.5分
临床护理质量指标(最新版) 2．高危药物外渗的发生率（％制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度。指引性强，能确保患者安全。有高危药物外渗处理预案。3．输血反应发生率（％）使用输血安全护理单，制定及落实输血操作指引及输血反应发生预案，护士在输血过程中加强巡视。4．护士发生锐器伤的例数（例）制定及落实护士预防锐器伤的操作指引，严禁易引起锐器伤的高危动作，包括套回针套、摆弄针头、分开针头和注射器、没有及时或就近丢弃针具，毁形。5．PICC置管患者非计划拔管发生率（‰）有PICC置管非计划性拔管的预防措施和应急预案，建立并落实PICC置管的安全管理制度，做好病人的健康宣教。6．压疮发生率（％）设置压疮护理小组，正确评估高危患者皮肤情况，落实压疮预防措施，高危患者使用压疮护理单，正确执行压疮上报制度与会诊。7．医源性皮肤损伤发生率（％）正确使用便器，制定并落实冷、热敷，锐器使用指引和应急预案。8．失禁患者皮肤损伤发生率（％）失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练。失禁患者肛周使用润滑剂，保护周围皮肤，防止破损。9．患者跌倒发生率（％）使用跌倒护理单，正确评估，高危患者采取防护措施，制定并落实防止跌倒护理指引。10．患者走失发生率（‰）制定并落实防止患者走失护理指引，高危患者采取防护措施。
11、患者误吸/误食/窒息例数（例）制定并落实防止患者误吸/误食/窒息护理指引，高危患者采取防护措施。 12、运送患者意外事件发生率（％）制定并落实运送患者护理指引，高危患者采取防护措施。 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生例次专科制定并落实防止患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生护理指引，做好健康宣教和功能锻炼。 14、深静脉血栓的发生例次专科制定并落实防止深静脉血栓的发生护理工作指引，做好健康宣教和功能锻炼。 第二部分重点专科护理质量指标及评价标准 一、新生儿/NICU护理质量指标及评价标准评价指标评价标准1．新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（％）建立和落实新生儿身份识别指引，提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。1：新生儿的定义是入院时年龄在0-28天（包括28天）之间的患者。（中国医院管理评价指南，xx）2：新生儿的身份识别项目是①科室有新生儿身份识别指引；②新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认；③复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院；④新生儿实行双手佩戴腕带制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，每班确认；⑤床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间；⑥新生儿出院落实登记制度（xx年度新生儿护理安全质量指标）2．住院新生儿烧伤、烫伤发
临床护理质量标准指 标及要求
临床护理质量标准指标及要求 一、基础护理质量指标： 1、使用药物错误的发生例数（例） 2、高位药物外渗的发生率（%） 3、输血反应发生率（%） 4、护士发生锐器伤的例数（例） 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（%） 6、压疮发生率（%） 7、医源性皮肤损伤发生率（%） 8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 9、患者跌倒发生率（%） 10、患者走失发生率（%） 11、患者误吸/误食/窒息例数（例） 12、运送患者意外事件发生率（%） 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌萎缩的发生例次 14、深静脉血栓的发生例次 二、新生儿/NICU护理质量指标： 15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%） 16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例） 17、新生儿呛奶、误吸发生率（%） 18、气管插管脱出例数（例） 19、鹅口疮发生率（%）
20、新生儿坠床发生率（%） 21、鼻中隔压伤发生率（%） 三、血液净化护理质量指标： 22、患者血压控制合格率（%） 23、患者饮食知识正确掌握合格率（%） 24、患者正确服药合格率（%） 25、患者营养状况合格率（%） 26、透析充分性达标率（%） 27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%） 四、糖尿病护理质量指标： 28、患者低血糖发生率（%） 29、胰岛素注射不正确发生率（%） 30、患者糖尿病知识掌握合格率（%） 31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例） 五、骨科护理质量指标： 32、无效牵引、下肢牵引针移位针眼感染发生率（%） 33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%） 34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%） 35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%） 六、助产专科护理质量指标： 36、送孕妇至产房时机不准确发生率（%）
急诊科专科护理质量控制标准及评价细则100分 标准与要求分 值 检查方法扣分标准 得 分 （一）环境管理 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5．清创室 （1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。 （2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。 （3）各种外用药标签清晰醒目。 （4）清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。20 现场查看1处不符合要求 扣1分。 （二）急救质量 1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30 现场查看 1.迎接病人不及时 扣5分。 2.抢救措施不到位 扣10分。 3.抢救记录不准确 1处扣2分。 4.抢救室管理不符 合要求扣5分 5.其它1处不合 格扣1分。 （三）服务质量 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。 （2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。 （3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。（4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。 （5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。 （8）认真填写门诊日志，符合规定要求。 （9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。 （2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。 （3）保管好病人的各项检查报告单。 （4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。 （5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。 （6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30 现场查看 1.就诊前准备工作 不到位1处扣1分。 2.对就诊患者不指 导、不宣教扣2分， 指导及宣教不到位 扣1分。 3.对就诊患者观 察、处理不到位扣 3分。 4.病人对服务不满 意，有投诉每起扣 5分。 5.其余1处不符合 标准扣1分。 （四）安全管理 1．有科室安全管理制度。 2．有差错事故防范及报告制度。 3．操作中，严格执行查对制度。 4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。20 1.查看安全制度。 2.查看各项制度 落实情况。 1.无安全制度扣5 分。 2．安全措施落实不 到位1处扣1分。
2011年手术室9、10月份护理质量指标分析 一、9、10月份护理质量指标情况 二、与9月份质量指标对比（如下图示） 手术标本漏送率 患者被提前送到手术室
三、临床护理质量指标分析及整改措施： （一）漏送一份手术标本 1、原因分析：手术结束后，护士将标本装好，护士与保育员交完标本后医生拿标本给病人家属看，保育员未能在室间等待送标本。 2、改进措施： （1）手术结束后由护士装标本袋，并做好相关的信息； （2）医生拿标本给家属看后，医生、护士与保育员共同核对手术标本，并签字确认。 手术室 2011年11月3日
2011年急诊科9、10月份护理质量指标分析 一、9、10月份护理质量指标情况 二、与9月份护理质量指标对比（如下图示） 使用药物错误发生例数 护士发生锐器伤例数 高危药物外渗发生率
三、临床护理质量指标分析及整改措施 （一）使用药物错误的发生 1、原因分析： 本月发生2例使用药物错误，10月2号的一例是为病人输了过期的大输液，主要是因为护士在夜间无按指引呼请门诊药房的同事发药，更重要的是护士无执行“三查七对”制度，认真检查大输液的质量，亦无落实二人核对制度，其次是科内剩余药管理不规范。另一例10月8号的用药错误主要原因是：①配药后录入电脑输液卡无放回原篓。②输液前无凭输液标签核对病人姓名。③换药时无两种方式确认病人而致。 2、改进措施： （1）科内强调护士本人的慎独及彻底执行查对制度的能力。 （2）设责班和早班协助落实好二人核对制度。 （3）制定夜间取药，配药查对、输液查对工作指引并即时组织学习。（4）加强科内药品、剩余药品的管理：减少科内存药基数，设基数表由药班每天清点及补充。设剩余药固定存放点，每天由药班及时送返药房。 （二）高危药物静脉治疗患者发生外渗 本月高危药物静脉治疗发生输液外渗5例，较9月份的2例增加3例。从以下几个方面分析事件发生的原因及提出改进措施： （1）护士不熟悉高危药物的种类，对某些高危药物静脉治疗没有引
2018年急诊科护理质量与安全管理计划 护理工作的最终目标是保障患者的生命安全。根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，按照医院及护理部2017年计划，现制定我科2018年护理质量与安全管理计划。 一、2018 年护理质量控制指标 （一）护理人员管理指标 1、护理人员流失率：≤10% （二）核心制度及安全管理指标 1、跌倒发生率≤1例 2、身份核查正确率（含腕带佩戴率）100% 3、疼痛管理合格率 4、压疮发生率0 5、查对制度落实合格率（%） 99.99% 6、使用药物错误发生率（%）或发生例数≤1例 7、不良事件报告处理合格率100% 8、护理记录书写质量≥90分 （三）急诊护理专科指标 1、接诊护士分诊正确率≥90% 2、预检分诊率≥90% 3、胸痛患者FMC（首次医疗接触）至首份心电图时间≤10分 4、急性ST段抬高型心肌梗死患者绿色通道平均停留事件（分）≤
30分 5、抢救室、留观室患者滞留大于72小时≤5% （三）仪器、设备、物品管理 1、抢救设施及仪器管理100分 2、药物冰箱管理100分 3、时钟管理 100分 4、急救车、急救箱物品及药物完好率≥99.5% （四）护理服务质量指标 1、患者对护理工作满意度：≥90% 二、护理质量持续改进具体实施计划 （一）进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如：6S管理、满意度管理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、查对制度及危急值、不良事件管理等，每周检查，每月进行分析，制定相应的整改措施并实施。 2、及时修订护理组长、专管员、护士的绩效考评标准。根据科室实际情况修订班次职责及各项操作流程。 3、结构性授权，充分发挥护理组长的作用。将科室护理人员分成两组，每组人员发生的相关事情均按组进行讨论、分析、整改，并持续改进。科室在一定层面给予奖励。 （二）质量管理评价方法 1、各班护理人员认真履行岗位职责和操作流程，遵守各项规章制度，
广东省临床护理质量指标 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 第一部分基础护理质量指标（14项）评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注 1、使用药物错误的发生例数（例） 所有使用静脉治疗的住院患者 每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物 错误的发生总例次÷12 例数下降 年度间比较 2、高危药物外渗的发生率（%） 所有使用高危药物静脉治疗的住院患者
高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数 比率下降 高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单） 3、输血反应发生率（%） 所有使用输血静脉治疗的住院患者 输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数 比率下降 4、护士发生锐器伤的例数（例） 所有临床护士 单位时间内护士发生锐器伤的例次 例数下降 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰） 所有使用PICC置管的住院患者 PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数 比率下降 6、压疮发生率（%） 所有收住院的患者
压疮发生率（%） = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数 比率下降 压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数 7、医源性皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单位时间内住院患者的总数 比率下降 医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。 8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数 比率下降 9、患者跌倒发生率（%） 所有收住院的患者 患者跌倒发生率（%） = 单位时间住院患者发生
广东省临床护理质量指标 欧阳光明（2021.03.07） 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 第一部分基础护理质量指标（14项） 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注 1、使用药物错误的发生例数（例） 所有使用静脉治疗的住院患者 每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12 例数下降
年度间比较 2、高危药物外渗的发生率（%） 所有使用高危药物静脉治疗的住院患者 高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数比率下降 高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单） 3、输血反应发生率（%） 所有使用输血静脉治疗的住院患者 输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数 比率下降 4、护士发生锐器伤的例数（例） 所有临床护士 单位时间内护士发生锐器伤的例次 例数下降 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰） 所有使用PICC置管的住院患者 PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数 比率下降 6、压疮发生率（%）
所有收住院的患者 压疮发生率（%） = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数 比率下降 压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数 7、医源性皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷单位时间内住院患者的总数 比率下降 医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。 8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 所有收住院的患者 失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数比率下降 9、患者跌倒发生率（%） 所有收住院的患者 患者跌倒发生率（%） = 单位时间住院患者发生跌倒病人数量÷单位时间住院患者的总数 比率下降
急诊科护理质控小组职责 一、消毒隔离质量管理小组： 组长：李婷 组员：景银环、马婷婷、郝海琴、周莉 1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》版次）中消毒隔离考核标准进行检查。 2、检查项目包括：各项技术操作、治疗室、清创缝合室、处置室、抢救室、病房单位、手卫生等，根据质量标准进行相应的检查内容。 3、小组成员根据标准及上月检查的结果（存在的问题）每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会，进行讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈，并记录于《质控手册》中。 5、质控小组第一次发现问题以口头的形式提醒相关人员，不进行绩效考核，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除绩效0.5分。对科室消毒隔离质量提高提出建设意见的人员，科室给予绩效奖励0.5分。 二、急诊抢救室急救药品器械检查管理小组：组长：白 丽丽 组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅
1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》2013 版）中抢救室工作质量标准、急诊科工作质量标准及考核标准进行考核。 2、检查项目包括：急救药品物品、抢救制度、抢救程序落实，急救技能的熟练程度，急救记录，抢救后用物处置等。 3、小组成员根据标准及上月检查结果每周进行检查，突出重点，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到《周质控记录本具体名称》中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会议讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。 5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。 三、责任护士、基础护理、分级护理质量检查小组 组长：赵徐 组员：马鑫、陈明艳、白丽娜、张娜、周莉 1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中责任护士 工作质量标准、基础护理质量标准、分级护理质量标准及考 核标准进行考核。 2、检查项目包括：入院、出院患者的护理，按级别护
临床护理质量指标
临床护理质量指标 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 第一部分基础护理质量指标（14项） 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注 1、使用药物错误的发生例数（例） 所有使用静脉治疗的住院患者 每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12 例数下降 年度间比较 2、高危药物外渗的发生率（%）
所有使用高危药物静脉治疗的住院患者 高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数比率下降 高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单） 3、输血反应发生率（%） 所有使用输血静脉治疗的住院患者 输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数 比率下降 4、护士发生锐器伤的例数（例） 所有临床护士 单位时间内护士发生锐器伤的例次 例数下降 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰） 所有使用PICC置管的住院患者 PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数 比率下降 6、压疮发生率（%） 所有收住院的患者
急诊科护理质量控制标准及评价细则 检查日期：得分： 标准与要求检查方法扣分标准检查记录责任人扣分（一）环境管理（20分） 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．走廊地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。物品放置整齐有序，不放置私人用品。 4．清创室：整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。各种外用药标签清晰醒目。清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。现场查看。1处不符合要 求扣1分。 （二）急救质量（30分） 1．护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。现场察看 提问相关 知识 1.迎接病人 不及时、抢救 室管理不符 合要求各5 分。 2.抢救措施 不到位10分。 3.其它每1处 不符合标准 扣1分。 （三）服务质量（30分） 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。一旦发生病情变化，积极采取应对措施。（2）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，及时通知相关医生。（3）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （4）保护病人隐私，根据病人需求，提供相关健康教育指导。（5）认真填写门诊日志，发现传染病，按要求行消毒隔离、上报。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。做好检查前准备及用药相关指导。（2）保管好病人的各项检查报告单。 （3）开窗通风，空气消毒。消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩（4）及时补充各诊室接诊所需用物。现场查看 提问相关 知识 1.就诊前准 备工作不到 位1处1分。 2.对就诊患 者不指导、不 宣教扣2分， 指导及宣教 不到位1分。 3.对就诊患 者观察、处理 不到位3分。 4.病人对服 务不满意，出 现投诉每起 扣5分。 5.其余1处不 符合标准扣1 分。 （四）安全管理（20分） 1．有科室安全管理制度。有差错事故防范及报告制度。 2．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。诊室内禁止吸烟及任何个人用电。 3．掌握消防知识操作规程，消防钥匙定点放置。应急灯功能完好。查看安全 制度及各 项制度落 实情况。 1.无安全制 度5分。 2.制度落实 不到位每处1 分。
无锡四院2016年急诊科抢救室护理质量考核表 考核日期：考核者：得分： 1、共查急救药械件，合格件，急救药械合格率：。 2、护理人员理论、技能培训率：，理论考核合格率：，急救技能合格率：。 3、护理人员急救流程知晓率，执行率。 4、身份识别制度执行率：。 5、坠床/跌倒/压疮评估、报告、处置等制度、流程执行率：。 6、应知应会知晓率：。 考核项目考核内容考核方法及扣分标准扣分依据扣分更多精品文档
人员 管理（10分）1、按照《江苏省急诊科建设管理规范》要求合理配置急诊护理人员， 满足急诊工作需要。（1分） 2、护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工 作经验的护理人员担任。（1分） 3、急诊护理人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，有考核记录。 （1分） 有年度的培训计划并组织落实。（1分） 有急诊护士定期技能再培训及培训考核相关制度及考核原始资料。（1 分） 4、对轮转的护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。（1 分） 5、本科室全体护士的执业证书复印件定点放置，人人知晓。（1分） 6、急诊科抢救室无毕业三年以下护理人员独立执业。（1分） 7、护理人员按标准准入，固定的护理人员≥75%，护理人员梯队结构 合理。（1分） 8、护理人员仪表规范，坚守岗位，热情接待，文明用语，挂牌上岗。 （1分） 现场查看 查阅资料（培训内容、培训签到、考核等） 人员配置不符合要求酌情扣1分。 未进行专业培训扣2分。 培训不符合要求扣2分。 护士长资质不合格扣1分。 固定的护理人员不达标扣0.5分。 护理结构不合理扣0.5分。 查看急诊科护士专业训练资质，与排班表上 担任急诊班资格相符，一人不符扣1分。 查看急诊科培训计划及考核原始资料、轮转 护士培训考核记录，一项不符扣1分。 随机问一位护士执业证书存放地点，不知晓 扣1分。 查看排班表，有三年内护士单独上抢救班扣 1分。 更多精品文档
护理敏感质量指标实用 手册解读 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
护理敏感质量指标实用手册（2016版）解 读 没有测量就没有改善，如果我们不能准确测量护理指导的水平，就没有办法发现问题，改善质量就是无源之水： 一、床护比：指标的意义：床护比反应开发窗外和护理人力的匹配关系。计算床护比，能够帮助管理者了解当前开放床位所匹配的护理人力状况，进而建立一种以开放床位为导向的护理人力匹配管理模式，保障一定梳理开放床位护理单元的基本护理人力配备，是医疗机构及其护理单元护理人力的配备参考、评价指标。床护比是一个引导管理者基于开放床位配置护理人力的工具。 基本公式： 同期执业护士数 床护比=1: 统计周期内实际开放床 位数 执业护士数：在护理岗位工作的执业护士总人数，含助产士。 实际开放床位数：医疗机构实际收治患者的长期固定床位数，有别于医疗机构执业注册的“编制床位数” 特殊护理单元床位数和普通病人护理单元床位数：特殊护理单元床位数办卡重症医学科，手术室，产房，层流病房，母婴同室床位数，除这些特殊护理单元，其他护理单元均为普通病房护理单元床位数。 二、护患比：患护比反映护理服务需求和护理人力的匹配关系。计算患护比，能够帮助管理者了解当前护理人力配置状况，进而建立一支以护理服务为导向的可行调配护理人力的管理模式，让需要照护的患者获得护理服务，保障患者的安全和护理服务质量。 基本公式：
平均每天护患比=1：责任护士数之和 统计周期内每天各班次之和同期每天各班次患者数 某班次平均护患比=1：护士总数 统计周期内某班次责任数同期同班次住院患者总 某统计时间点护患比=1： 某时间点责任护士总数某时间点收治患者总数 当班责任护士人数：统计期间内在岗直接看护患者的责任护士总人数，不包括治疗护士（配 药护士），办公班护士（主班）护士，护士长及其他岗位护士。 “统计周期”是质量管理者关注的时间段，其中，每个班次或每天“收治病人总数”包括统计时期始收治在院患者总数与新入患者数之和。 三、每住院患者24小时平均护理时数：住院患者24小时平均护理时数反应患者平均每天实际得到的护理时数，间接护理时数和相关护理时数。计算住院患者24小时平均护理时数可以帮助管理者了解患者所得到的护理服务总时数，进而可推算出护理工作负荷及患者所得到的护理服务总时数，更合理的配置护理人员，掌握护理时数在直接护理时数和间接时数之间的分布，可以帮助管理者提升护理工作效率，将更多护士工作时间用于照护患者。 基本公式： 住院患者24小时平均护理时数=位数 统计周期内实际占用床班小时数同期内执业护士实际上 执业护士上班小时数：包含所有在岗执业护士人数，如进修学习护士具备执业资格注册地点临时变更到进修单位，并担任护理岗位等，某在岗小时数可纳入护理时数范围。 护理时数：在岗护士总人数×上班小时数 直接护理时数：直接护理操作项目测量时间（分/次）×护理操作频次