咨询服务热线：0760-******** 4000-300-938 中山市流动人员积分制管理计划生育加（扣）分审核表
（2014年度）№
申请人
姓名
性别身份证号码
申请人户籍地地址现居住地地址
工作单位联系
电话
婚姻
状况
□初婚□再婚□离异
□丧偶□未婚
配偶姓名户籍地
地址
现居住
地地址
现
有
子女
基本情况
生育
个数
孩子姓名性别出生年月是否符合政策生育第一个
第二个
第三个
申
请
加分
情况
申请加分内容加分分值办证（落实措施）时间
1、办理了《流动人口婚育证明》，接受当
地计生部门验证和管理并及时换证。
□加3分
2、按照政策自觉落实长效避孕节育措施。
□上环加10分
□结扎加25分
3、连续年每季度都按照要求参
加居住地计生部门组织的孕情检查。
□加10分
□加15分
□加20分
20 年 20 年
20 年
以上栏目由申请人填写。申请人签名：申请时间：年月日
加分分值加分
项目
□持证，接受管理（3分）□上环（10分）
□结扎（25分）□查环（分）
扣分分值扣分依据
政策内生育小孩姓名
计生情况是否符
合积分承租公租
房申请的条件
计生情况是否
符合积分入户
申请的条件
村（社区居）委会审核意见镇（区）计生部门审核意见
经办人：年月日经办人：年月日备注：此表一式三份，一份镇区计生部门留存，一份送镇区流管办，一份申请人自存。