超广谱β—内酰胺酶细菌感染的防治分析 摘要目的探讨分析超广谱β-内酰胺酶细菌感染的相关防治措施以及临床效果。方法总结分析60例β-内酰胺酶细菌感染患者的具体流行情况以及控制情况。结果60例患者经治疗后，显效30例（50.0%），有效25例（41.7%），无效5例（8.3%），总有效率为91.7%。结论应尽可能防止同β-内酰胺酶感染或者定植相关的危险因素，如果出现β-内酰胺酶感染，应该及时有效的采取头霉素类以及碳青霉烯类药物对感染进行控制。 关键词超广谱；β-内酰胺酶；细菌感染；防治 【Abstract】Objective To investigate relevant prevention and treatment measures and clinical effects for extended spectrum β-lactamases bacterial infection. Methods Summary and analysis were made on specific prevalence condition and control status in 60 extended spectrum β-lactamases bacterial infection patients. Results After treatment in the 60 cases，there were 30 excellent effective cases （50.0%），25 effective cases （41.7%），and 5 ineffective cases （8.3%），with total effective rate as 91.7%. Conclusion It is necessary to avoid risk factors of β-lactamases infection and planting. Timely and effective implement of cephamycin and carbapenem drugs is essential to suppress β-lactamases infection. 【Key words】Extended spectrum；β-lactamases；Bacterial infection；Prevention and treatment 本研究总结分析本院重症加强护理病房（ICU）中超广谱β-内酰胺酶细菌感染的具体流行情况以及控制情况，以探讨分析超广谱β-内酰胺酶细菌感染的相关防治措施以及临床效果，现总结如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2014年1月～2015年1月ICU中收治的60例β-内酰胺酶细菌感染患者，其中男40例，女20例，病程1～30 d。 1. 2 方法 1. 2. 1 细菌学检查培养标本分别源自于静脉导管、粪便、疱疹液、脐部分泌物、气管插管、尿液、脑脊液以及血液等；其采集方法均在无菌操作下进行，把标本放置于无菌瓶或者是培养基中，立刻送到细菌室进行培养鉴定。其中，药物敏感试验选择纸片扩散法进行。通过双纸片协同试验判断β-内酰胺酶，其判断标准为：若含克拉维酸复合剂与三代头孢的抑菌圈比单药三代头孢抑菌圈扩大超过5 mm，则认为超广谱β-内酰胺酶为阳性[1]。 1. 2. 2 β-内酰胺酶防治对策①充分对抗菌药物的适应证进行掌握。滥用抗生
产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识 产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会 超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）是细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题[1]，但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》和《医学参考报感染病学频道》编辑部组织国内部分专家制定本《共识》，以对ESBLs相关问题的处理提供指导。 一、超广谱β-内酰胺酶及相关概念 1. β-内酰胺酶及分类：β-内酰胺酶是指能催化水解6-氨基青霉烷酸和7-氨基头孢烷酸及其N-酰基衍生物分子中β-内酰胺环酰胺键的灭活酶，产β-内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。其分类见表1。 表1 β-内酰胺酶的功能分类和分子分类 Bush分类Ambler 分类 β-内酰胺酶特性 1 C AmpC酶革兰阴性杆菌产生，能水解三代头孢菌素，不被克 拉维酸抑制。对碳青霉烯类以外的所有β-内酰胺类 抗生素耐药 2 A、D 大多数酶可以被克拉维酸所抑制 2a A 青霉素酶包括葡萄球菌和肠球菌产生的青霉素酶，引起细菌 对青霉素类高度耐药 2b A 广谱β-内酰胺酶主要由革兰阴性菌产生，包括TEM-1、SHV-1等 2be A 超广谱β-内酰胺酶 （ESBLs）引起细菌对氧亚氨基头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素耐药 2br A 耐酶抑制剂的β-内酰胺酶、除一个是SHV衍生酶 之外，其余均为TEM型衍生酶（IRT）2c A 羧苄西林水解酶 2d D 邻氯西林（苯唑西林） 水解酶 不易被克拉维酸所抑制 2e A 头孢菌素酶可以被克拉维酸抑制 2f A 可以水解碳青霉烯类的丝氨酸酶、可以被克拉维酸 所抑制 3 3a、3b、3c B 金属酶或碳青霉烯酶金属酶、引起细菌对碳青霉烯类和其它所有β-内酰 胺类抗生素耐药、不能被克拉维酸所抑制 4 染色体介导的耐抑制剂的青霉素酶
综述 超广谱β-内酰胺酶的基因分型及研究进展超广谱β-内酰胺酶（Extended spectrum beta-lactamases, ESBLs）是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类抗生素的耐药性酶，由于作用底物广泛而称之，并可在菌株间转移和传播[1、2]。ESBLs主要由革兰氏阴性杆菌产生，尤其以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为代表。肺炎克雷伯菌是呼吸道感染最常见的病原菌，由产ESBLs肺炎克雷伯菌引起的医院感染爆发流行时有发生[3]。自1983年在德国首次报道分离出SHV-2型ESBLs以来，全世界许多地方不断有新的ESBLs检出[4]。目前，产ESBLs细菌在临床标本中的分离率有增加的趋势，产ESBLs菌对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类交叉耐药也呈逐年上升趋势，这给临床感染的治疗带来了新的难题。 1.ESBLs的定义 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素类、单环酰胺类抗生素的耐药性酶，由于作用底物广泛而称之[5]。有人将ESBLs 理解为以下几条：主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生；在体外试验中可使三代头孢菌素和氨曲南的抑菌圈缩小，但并不一定在耐药范围；加入克拉维酸可使其抑菌圈扩大；临床对β-内酰胺类药物（包括青霉素和头孢类）耐药，但对碳青霉素类药物敏感；由质粒介导，往往由普通的β-内酰胺基因（TEM-1、TEM-2、SHV-1）突变而来。 2.ESBLs的耐药机制 细菌对抗生素的耐药机制可分为以下几点：细胞膜通透性的改变，使抗生素不能或很少透入细菌体内到达作用靶位;灭活酶或钝化酶的产生，如β-内酰胺酶使抗生素的作用下降；与抗生素结合靶位（亲和力）的改变，使抗生素的作用下降；其他，如主动外排系统等。对于ESBLs的近年来发现，其多种耐药性的产生与其质粒编码的ESBLs有直接关系。随着第三代头孢菌素及其他β-内酰胺类抗生素的广泛使用，产ESBLs菌增加很快。世界上许多国家和地区都有ESBLs菌流行的报道，国内也有许多地区产ESBLs菌的报道[6]。因此国内外专家一致认为广谱头孢菌素类尤其是第三代头孢菌素的广泛使用产生的选择性压力是导致产生ESBL革兰阴性杆菌增加的主要原因。由于ESBLs是质粒编码的，能通过接合、转化和转导形式，使耐药基因在菌间扩散，使敏感菌变成耐药菌
超广谱内酰胺酶(ESBLs)研究进展 发表时间：2013-04-25T09:14:06.890Z 来源：《医药前沿》2013年第8期供稿作者：刘瑞菡1,2 董亮3 [导读] 产ESBLs的菌株可造成严重的医院交叉感染和院外耐药菌的扩散,甚至引起爆发流行。 刘瑞菡1,2 董亮3(通讯作者) (1武汉大学医学院湖北武汉 430000) (2孝感市中心医院检验科湖北孝感 432000) (3孝感市中心医院输血科湖北孝感 432000) 【中图分类号】R9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0044-01 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是丝氨酸蛋白酶的衍生物,它能够水解青霉素、广谱及超广谱头孢菌素和单环β-内酰胺抗生素的β-内酰胺酶,且能被克拉维酸抑制。ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生,以肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌为代表。ESBLs基因由质粒介导,可通过接合、转化和转导等形式在细菌间扩散,给临床抗感染治疗造成极大的困难。目前,ESBLs已成为细菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药性的主要原因。 1.ESBLs类型 自1983年德国学者首次从臭鼻克雷伯菌中发现了超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)SHV-2[1]以来,ESBLs种类已超过200多种。其类型可以分为TEM 型、SHV型、OXA 型、CTX-M 型、其它型等5类。其中TEM 和SHV型酶是临床较常见的。 1.1 TEM 型ESBLs:最早发现的TEM-3型对头孢噻肟耐药[2]2005年发现的TEM-94[3]对头孢泊肟和头孢噻肟耐药。还有小部分是抑制剂耐药性酶(IRT)。2005年F.Robin等[6]报道了一种新型的抑制剂耐药性酶TEM-109(CMT-5),它同时具有TEM-6的特性和TEM-33(IRT-5)对抑制剂的耐药性它代表了一种新型ESBLs的出现。 1.2 SHV 型ESBLs:SHV家族中第一个SHV型ESBLs是SHV-2。SHV-2发生了Gly-238-Ser位点的突变,增加了对氧亚氨基类抗生素的亲和力和水解能力。卢月梅等[4]同对新型β-内酰胺酶SHV-59的研究发现,其发生了A1a 134-Val和Pro 269-ku位点的变化,携带SHV-59基因的菌株对氨苄西林／舒巴坦耐药,对头孢噻肟中介,对其他药物均敏感。 1.3 OXA 型ESBLs:对酶抑制剂均耐药或仅低度敏感,特别是对青酶烷类抗生素（包括苯唑西林及相关复合制剂）有高度水解活性[5],主要涉及铜绿假单胞菌[6]和鲍氏不动杆菌[7-8]。2004年Poirel L.等首次在肠杆菌科的肺炎克雷伯菌中发现了OXA型ESBLs[9],该菌对包括碳青霉烯类在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素耐药。 1.4 CTX-M 型ESBLs：Bauerufeind等[10-11]首次报道CTX-M 型ESBLs,对头孢噻肟高水平耐药,对头孢他啶相当敏感，周建英等[12]用头孢他啶治疗产CTx-M-l4型ESBLs大肠埃希菌造成的细菌性腹膜炎时发现其治疗效果明显好于头孢噻肟,而与哌拉西林／他唑巴坦相当。这为利用头孢他啶治疗产CTX-M型ESBLs的细菌的感染提供了试验依据。 1.5 其它类型的ESBLs：如VEB、GES、BES、CME、PER等，大多数容易水解头孢他啶,且呈区域性流行。GES型对头孢他啶和头孢西丁耐药,BES对氨曲南、头孢噻肟和头孢他啶高度耐药,PER型主要在地中海沿岸国家流行。 2.ESBLs的检测方法 产ESBLs的菌株可造成严重的医院交叉感染和院外耐药菌的扩散,甚至引起爆发流行。所以准确检测ESBLs至关重要,及早检测ESBLs 有助于制定相应的抗感染措施,为其他的治疗和预防打下基础。目前检测方法主要分为表型确认试验和分子生物学检测两大类。 2.1 表型确认试验：最经典的为肉汤稀释法和纸片扩散法。二者是美国临床试验室标准化委员会（NCCLs)推荐检测ESBLs的标准方法，其主要原理是ESBLs水解第三代头孢菌素的活性可被酶抑制剂所抑制。此后又研究出了Etest法、Vitek法、三维实验法(TD)双纸片、协同扩散法等快速简便的方法，特别是Etest法、Vitek法已经商品化，在临床上得到了广泛的应用。 2.2 分子生物学的检测：主要有PCR、核酸杂交、DNA指纹和基因序列分析。PCR法是目前常用的检测方法；核酸杂交法过于繁复，费时费力，目前已较少应用；DNA指纹法是检测SHV变种的一种快速检测基因突变的方法，但不能确定SHV 型ESBLs的存在；基因序列分析法是基因型鉴定的标准方法,目前已可方便地进行全长基因检测。 3.对ESBLs的治疗与预防 3.1 对产ESBLs菌株引起的感染的治疗:可选用碳青霉烯类抗生素,轻、中度感染町选头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦，也可根据药敏结果选用头霉素类、氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物。疗效不佳时可改用碳青霉烯类抗生素，头孢他啶、头孢吡肟体外敏感性较高或感染部位浓度较高时可以选用，但需密切观察。 3.2 对ESBLs的预防:1.提高标本的送检率,早期发现多重耐药菌株,及早合理使用抗生素。2.加强对ICU的监控,调查各科室感染ESBLs的情况,对感染产ESBLs菌的患者进行隔离,严格消毒,控制产ESBIs菌在医院内的扩散。 临床微生物实验室应快速准确检测产ESBLs菌株,及时与临床联系，减少经验用药和盲目用药,合理使用抗菌药物。对有效地治疗疾病和控制ESBLs菌株感染具有重要意义。 参考文献 [1] Knothe H，Shah P，Kremery V，et a1.Transferable resistance to ee-fotaxime，eefoxitin，eefamandole and eefuroxime in clinical isolates of klebsiella pneumoniae an dserratia marcescens[J].Infection，1983，11：3l5-317. [2] Paterson D L, Ko W C, Von Gottberg A, et al. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum β-lactamases[J]. Clinical infectious diseases, 2004, 39(1): 31-37. [3] Anna Baraniak，Janusz Fiett，Agnieszka Mro wka et a1.Evolution of TEM-type Extended spectrum laetanmses in Clinical Enterobacteri-aceae Strains in Poland[J].Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2005，1872-1880. [4] 卢月梅，张阮章，何林，等.一种新型13-内酰胺酶SHV一59的发现[J].中华医院感染学杂志，2005，09(15)：965～969. [5] Thomson K，Moland E.Version 2000：the new13-lactamases of Gram- negative bacteria at the dawn of the new millennium [J].MicrobInfect，2000，2(10)：1225-1235.
?指南?产超广谱β2内酰胺酶细菌感染防治专家共识 产超广谱β2内酰胺酶细菌感染防治专家委员会 超广谱β2内酰胺酶(extended2s pectrumβ2lacta mases,ES BL s)是肠杆菌科细菌对β2内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一,其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题[1],但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》编辑部和《医学参考报?感染病学频道》编辑部 。 一、 1.β2内酰胺类抗菌 1。 2. 下,、头孢噻肟、酰胺类抗菌药物的能力,这些新的β2内酰胺酶被称为ES BL s。ES BL s属于Ambler分类的A 类和D类酶,按Bush分类属2be。 根据质粒所携带编码基因同源性的不同,ES BL s主要有TE M、SHV、CTX2M、OXA型。还有一些少见的ES BL s型别,如PER、VEB、C MZ、T LA、SF O、GES等。引起临床感染的产β2内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。 二、产ES BL s细菌感染的流行因素及发展趋势 自1982年在英格兰首先发现产ES BL s克雷伯菌后,产ES BL s细菌的流行在世界各地广泛报道。ES BL s主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌,其中又多见于肠杆菌科细菌[224]。在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见,克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。其他常见产ES BL s细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。 各个国家和地区产ES BL s细菌的发生率明显不同。日本、荷兰等国家产ES2 BL s细菌的发生率很低,而法国、印度等国家产ES BL s细菌的发生率很高,可有高达50%以上的克雷伯菌属的细菌产生ES BL s,而且具有较严重的耐药性。我国大陆不同研究者报告的产ES BL s细菌发生率各有不同,大肠埃希菌发生率大约在40%,肺炎克雷伯菌发生率更低一些。 产ES BL s细菌主要在医院内引起感染和流行,其中60%发生在大型医院,特别是教学医院[527]。产ES BL s细菌不仅引起院内暴发流行,还可以向院外传播, DO I:10.3877/c ma.j.issn.167421358.2010.02.020
超广谱β内酰胺酶测定标准操作规程 1．目的 规范肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）筛选和确证试验。 2．适用范围 本操作规程适用于肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌。 3．选药原则 在本规程所列受试抗菌药物主要根据现行版本的CLSI M02和M100选择ESBLs筛选和确证试验所需的药敏纸片。 4．质控 纸片药敏试验应使用大肠埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603进行质量控制，质控菌株可接受的抑菌圈范围参见现行版本的CLSI M100-A19。肺炎克雷伯菌ATCC 700603可接受的抑菌圈范围为： 头孢泊肟（10μg）抑菌环9~16mm 头孢他啶（30μg）抑菌环10~18mm 氨曲南（30μg）抑菌环9~17mm 头孢噻肟（30μg）抑菌环17~25mm 头孢曲松（30μg）抑菌环16~24mm 5．材料和仪器 M-H培养基、无菌生理盐水、药敏纸片、无菌棉签、35℃孵育箱、测量尺。 6．操作步骤 参见《药物敏感性试验标准操作规程》。
7．判断标准 见表5-53. 表5-53 纸片法检测克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌超广谱β-内酰胺酶方法初步筛选试验表型确证试验 培养基Mueller-Hinton琼脂Mueller-Hinton琼脂 抗微生物 药物纸片 浓度肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌：头孢泊肟10μg或头孢他啶30μg或 氨曲南30μg或头孢噻肟30μg或头孢曲 松30μg 奇异变形杆菌： 头孢泊肟10μg或头孢他啶30μg或头孢 噻30μg 使用一种以上的药物进行筛选将会提高检 测的敏感性头孢他啶30μg，头孢他啶/克拉维酸30/10μg和头孢噻肟30μg，头孢噻肟/克拉维酸30/10μg 确认试验需要同时使用头孢噻肟和头孢他啶，单独和联合克拉维酸的复合制剂 接种按标准纸片扩散法的规定进行按标准纸片扩散法的规 定进行 孵育条件35℃空气35℃空气 孵育时间16~18h 16~18h 判读结果肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌：2个药物中有任何一个，在加克拉维酸后，抑菌环