附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：2016.9.7
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1．农村留守儿童：因父母双方连续外出务工3个月以上或一方连续外出务工3个月以上另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2．各年龄段农村留守儿童按按照0—5周岁、6（含）—13周岁、14（含）—16周岁三个年龄阶段划分。不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年12月31日。
3．选择项目在“□”中划“√”。祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
4．患病：是指患有重特大疾病或严重精神障碍。
5．辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
6．监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
7．父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
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—2—附件2
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章）填报时间：
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
—3—附件3
农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位：（盖章）填报时间：单位：人
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
注：表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列=23列+24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列;2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+14列=21列+22列。
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