2020版：中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识
（Ⅲ）（全文）
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是治疗多种血液系统疾病的有效方法，单倍型造血干细胞移植（haplo-HSCT）的成功使我国造血干细胞移植病例数量快速增长[1,2,3]。据中国造血干细胞移植登记组报告，2019年我国140家单位实施allo-HSCT近万例，其中haplo-HSCT占60%。尽管allo-HSCT的疗效不断改善，移植物抗宿主病（GVHD）仍然是主要的合并症和死亡原因。目前急性GVHD的国际指南中的证据多来自HLA 相合同胞供者（简称同胞相合）移植和非血缘供者移植，各种指南的推荐存在差异，推荐的疗效评判标准和严重程度分度标准也不尽相同[4,5]。与国外allo-HSCT以HLA相合移植和非血缘供者移植为主的模式明显不同，我国haplo-HSCT占第一位。鉴于我国的移植现状，加之各移植单位规模差别较大，急性GVHD的处理经验难免存在差别，所以有必要制定中国的专家共识。本共识在国际指南基础上纳入了中国医师在该领域的主要研究成果和临床经验，旨在形成适合中国情况的诊疗规范，为各移植单位提供指导性意见，并为移植中心之间的交流和合作奠定良好基础。共识由22位本领域的权威专家参与讨论制定。
一、急性GVHD的定义和发生率
（一）急性GVHD的定义
GVHD指由异基因供者细胞与受者组织发生反应导致的临床综合征。美国国立卫生研究院（NIH）的定义将急性GVHD分为经典急性GVHD
和晚发急性GVHD：经典急性GVHD一般指发生在移植后100 d（+100 d）以内，且主要表现为皮肤、胃肠道和肝脏三个器官的炎性反应；晚发急性GVHD指具备经典急性GVHD的临床表现、但发生于+100 d后的GVHD。晚发急性GVHD包括以下几种情况：+100 d后新发生的急性GVHD、已获控制的经典急性GVHD在+100 d后再激活、经典急性GVHD 延续至+100 d后。当急性GVHD表现和慢性GVHD同时存在时，诊断为重叠慢性GVHD。供者淋巴细胞输注（DLI）后急性GVHD诊断以DLI 时间为计时起点，其他与移植后急性GVHD诊断标准相同[5,6,7]。（二）急性GVHD的发生率
国内资料显示，中度和重度急性GVHD发生率为13%~47%，发生率的差异主要与危险因素不同有关[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]。在同胞全相合移植中，II~IV、III/IV度急性GVHD发生率分别为13%~35%、5.0%~7.7%[8,9,10,11,12,13]；在非血缘供者移植中，II~IV、III/IV度急性GVHD发生率分别为12.5%~47.0%、6.6%~13.5%[14,15,16]；在haplo-HSCT中，II~IV、III/IV度急性GVHD发生率分别为18.5%~43.9%、7.9%~13.8%[17,18,19,20,21,22]；在脐血移植中，II~IV、III/IV度急性GVHD发生率分别为28.0%~30.6%、15.0%~19.4%[23,24]。在接受同胞全相合移植的再生障碍性贫血患者中，重度急性GVHD发生率最低。
二、急性GVHD的危险因素
在中国，haplo-HSCT主要采用基于粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）的非体外去T细胞移植模式（北京方案）。
haplo-HSCT中急性GVHD的危险因素与同胞全相合移植和非血缘供者移植中的危险因素并不完全相同，而且通过改进急性GVHD的预防方案不同程度地削弱了这些危险因素的作用[2,12,25]。
（一）移植类型
既往认为急性GVHD与HLA不合的程度有关。近二十年来，大量资料表明，在同胞全相合移植、非血缘供者移植和haplo-HSCT三种移植类型中，重度急性GVHD发生率并无明显差别[8,9,11]。早期报告haplo-HSCT的II~IV度急性GVHD发生率高于同胞全相合移植，经优化供者选择及基于危险度的GVHD分层预防，II~IV度急性GVHD发生率在haplo-HSCT和非血缘供者移植中呈降低趋势[2,12,18,19]。
（二）供受者HLA不相合的位点数量
在非血缘供者移植中，急性GVHD发生率随着HLA不相合位点数量增加而增高[9,14,15,16]。在haplo-HSCT中，II~IV度急性GVHD和HLA 不相合位点数量无关[2,17,20]。
（三）性别与年龄
在同胞全相合移植中，供者为女性（尤其是多次妊娠者）的患者具有较高的急性GVHD发生率，男性受者与女性供者、老年受者与老年供者均为GVHD的危险因素[12,25]。而在haplo-HSCT中，母亲或非遗传性父体抗原（NIPA）不合同胞供者为急性GVHD的危险因素[2]。（四）急性GVHD预防方案
急性GVHD预防方案与急性GVHD的发生密切相关，针对高危患者进行急性GVHD预防方案的改进可减弱危险因素的作用，如在环孢素A
（CsA）+短程甲氨蝶呤（MTX）方案基础上增加霉酚酸酯（MMF）和（或）ATG等能够降低急性GVHD的发生率、减轻严重程度[10,22]。在母系或旁系供者haplo-HSCT中，移植后加入低剂量环磷酰胺可有效降低急性GVHD的发生率[19]。
三、急性GVHD的药物预防
药物能有效预防急性GVHD。
（一）同胞相合移植
1．CsA联合短程MTX[4,5]：
①CsA：起始剂量1.5 mg/kg每12 h 1次，静脉输注，﹣1 d开始（也有主张﹣7 d或﹣9 d开始），有效谷浓度150~250 μg/L，消化道症状消失后改为口服。一般情况下恶性疾病移植后3个月CsA渐减，+6个月停用，但应根据复发风险和GVHD情况酌情缩短或延长CsA应用时间；良性疾病（如重型再生障碍性贫血）移植后1年CsA减停，根据嵌合体和GVHD情况酌情缩短或延长CsA应用时间。当CsA不耐受时可更换为他克莫司，初始剂量0.02~0.03 mg·kg-1·d-1持续输注，一般有效血浓度为7~12 μg/L，消化道症状消失后改为口服给药，减量原则同CsA。②MTX：+1 d 15 mg/m2，+3 d、+6 d 10 mg/m2，静脉输注给药。回顾性研究结果提示在同胞全相合移植中+11 d是否应用MTX对急性GVHD没有影响[4,26]。每次MTX用药结束24 h后采用甲酰四氢叶酸钙解救。
2．MMF及其他：
在上述基础预防方案基础上加用MMF或低剂量兔抗人胸腺细胞球蛋白（rATG）可进一步减低GVHD发生率[10,22]。MMF用法：成人或体重>35 kg儿童1.0 g/d，小儿一般30 mg·kg-1·d-1，分2~3次口服。MMF一般和CsA同时开始应用（或+1 d开始给药），植活或+30 d停用。
（二）haplo-HSCT和非血缘供者移植
1．CsA+短程MTX+MMF+ATG：
CsA用法及用量同上。恶性血液系统疾病移植100 d后CsA渐减，移植后6~9个月停用（可根据复发风险和急性GVHD情况进行调整）；重型再生障碍性贫血等良性疾病移植后1年减停CsA。如CsA不耐受，可改为他克莫司，用法同上。
MTX用法同上，在重度口腔黏膜炎时+11 d MTX可不用。
MMF用量和开始时间同上，在非血缘供者移植和haplo-HSCT，通常在植入后减半，移植后2~3个月停药（可根据复发风险、GVHD和是否合并感染等情况进行调整），在无GVHD的高复发风险或病毒感染患者中酌情缩短MMF疗程。
ATG在国内最多应用的是rATG，推荐总剂量7.5~10 mg/kg，﹣5~﹣2 d分次输注[17,18,19,20,21]。
2．其他：
近年针对GVHD高危患者开展一些探索，如在haplo-HSCT中以生物标志（骨髓移植物的CD4+细胞/CD8+细胞比值）为指导分层短期应用低
剂量糖皮质激素、在母系或旁系haplo-HSCT后加用低剂量环磷酰胺，均能有效降低急性GVHD发生率[18,19]。
（三）脐血移植
1．CsA联合MMF：
CsA和MMF用法与同胞全相合移植相同。CsA也可采用持续静脉滴注方式给药，平均血药浓度200~300 μg/L。如恶性血液病无GVHD迹象，一般移植后2个月CsA开始逐渐减量，至少用至移植后6个月。2．关于ATG的应用：
既往脐血移植多用ATG，近年来有学者认为不用ATG也是可行的。孙自敏等[24]采用清髓性预处理方案联合CsA+MMF预防GVHD进行非血缘脐血移植，对照组为清髓性预处理方案联合CsA+MMF+MTX或ATG-FreseniusS（7.5 mg·kg-1·d-1×3 d）预防GVHD进行的非血缘脐血移植，两组间II~IV、III/IV度急性GVHD的发生率差异均无统计学意义，而不含ATG组的植入率、无病存活率和总生存率明显优于使用ATG 组，差异有统计学意义。
（四）DLI[27,28]
DLI一般输注G-CSF动员的淋巴细胞，也可以输注直接采集的供者淋巴细胞，其主要风险是GVHD发生率和致死率增高，不同类型DLI的GVHD预防方案有所不同。
1．预防性DLI：
一般情况下，在给予预防性DLI时CsA尚在应用中，DLI时将CsA调整至有效浓度。DLI后CsA的应用时间因移植类型（同胞全相合移植或
haplo-HSCT）、DLI距移植的时间、输注细胞种类（G-CSF动员与否）而有所差异。
2．干预性DLI：
CsA在DLI前1 d开始应用并维持有效血药浓度。持续时间依不同移植类型而定，建议同胞全相合移植患者DLI后4~6周减停，haplo-HSCT 患者DLI后6~8周减停。干预性DLI后也可单用MTX预防GVHD，DLI 后1、4、8 d各给药1次，以后10 mg每周1次共4~6次。
3．治疗性DLI：
一般采用CsA，用法与干预性DLI相同。黄晓军等认为治疗性DLI后短期应用免疫抑制剂可预防重症GVHD发生，而未影响移植物抗白血病（GVL）效应；在haplo-HSCT后血液学复发的患者中，DLI后采用MTX 预防急性GVHD比用CsA可以更好保留GVL效应。MTX用法同干预性DLI[29]。也有人认为既往无重症GVHD病史的患者，同胞全相合移植的治疗性DLI后用可MTX或不用药物预防。
四、急性GVHD的鉴别诊断和严重程度分度标准
急性GVHD的诊断和分度主要依赖皮肤、胃肠道和肝脏的受累情况。（一）急性GVHD临床表现[4,30,31]
1．皮肤：
皮肤是急性GVHD最多累及的靶器官，表现为斑丘疹，多始于头颈部、耳后、面部和肩部，多累及手掌、足心。患者常无明显不适或仅有轻度瘙痒、疼痛。
2．胃肠道：
胃肠道是急性GVHD第二位受累的靶器官，上消化道和下消化道均可累及。上消化道急性GVHD主要表现厌食消瘦、恶心呕吐，下消化道急性GVHD表现为水样腹泻、腹痛、便血和肠梗阻。下消化道急性GVHD 与移植后非复发相关死亡密切相关。
3．肝脏：
肝脏急性GVHD表现为胆汁淤积导致的高胆红素血症、伴有或不伴有肝脏酶谱增高[32]。DLI后急性GVHD患者仅表现肝脏酶谱增高[33]，一般认为属于慢性GVHD，也有学者认为表现更似急性GVHD。
4．其他表现：
随着haplo-HSCT的广泛开展，除了上述三大器官典型急性GVHD表现之外，临床医师观察到疑似免疫原因导致发热和肺、中枢神经系统损伤的现象，有学者认为可能是急性GVHD的特殊表现，因为临床上鉴别诊断非常困难，这些表现是否归于急性GVHD尚有待进一步研究。（二）诊断及鉴别
急性GVHD主要为临床诊断，需要注意排除其他可能情况，尤其在急性GVHD表现不典型或治疗效果欠佳时，鉴别诊断尤为重要[4,5]。
皮肤急性GVHD需要与导致皮疹发生的其他情况（预处理毒性、药疹或感染性皮疹等）进行鉴别；重度急性GVHD可以扩展至全身，表现为大疱甚至表皮剥脱，与Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症进行鉴别。鉴别困难时可以考虑皮肤活检[4,5]。
当患者食欲不振、恶心和呕吐时，可能为上消化道急性GVHD，仅表现上消化道症状时需要和念珠菌病、疱疹病毒感染和非特异性胃炎相鉴别
[4,5]。上消化道急性GVHD的诊断：食欲不振伴体重下降、恶心持续至少3 d，或每天至少2次呕吐持续至少2 d。确诊需要胃或十二指肠活检病理结果[5,6]。
当腹泻为急性GVHD初始表现时，应注意与引起腹泻的其他原因相鉴别，包括感染（艰难梭菌、巨细胞病毒、EB病毒、腺病毒、轮状病毒等）、药物不良反应、预处理毒性、血栓性微血管病、消化性溃疡等。近年有研究将生物标志物ST2、REG3α或Elafin等4因子组合应用于胃肠道急性GVHD的鉴别诊断及预后判断[34,35]，在常规应用于临床前尚需进一步研究。
当诊断肝脏急性GVHD时需与引起高胆红素血症的其他原因相鉴别，如预处理相关毒性、药物性肝损伤、肝窦阻塞综合征、脓毒症相关胆汁淤积和病毒性肝炎等。肝活检诊断急性GVHD应在权衡风险和获益后谨慎采用。
（三）急性GVHD的分度标准
急性GVHD的严重程度分度标准是根据急性GVHD对移植后非复发相关死亡的影响程度制定的，采用皮肤、胃肠道和肝脏急性GVHD分别积分后再形成总的分度。主要有三种分度标准，其中临床最常采用改良Glucksberg标准（表1），近年来急性GVHD国际联盟（MAGIC）分级标准应用有增多趋势（表2）[6,36]，此外还有IBMTR分级系统[37,38]。
表1
改良的急性移植物抗宿主病（GVHD）Glucksberg分级标准[6,36]
表2
急性移植物抗宿主病（GVHD）国际联盟（MAGIC）分级标准[6]
五、疗效评估标准及糖皮质激素耐药急性GVHD的定义
急性GVHD开始治疗后每天评估疗效，及时识别糖皮质激素无效的患者。
（一）疗效评估标准
疗效评估通过各个靶器官的急性GVHD分级和整体分度与初始急性GVHD情况的比较获得。完全缓解（CR）指所有受累器官的急性GVHD 表现完全消失；部分缓解（PR）指所有初始受累器官的急性GVHD改善（至少降低一个级别）但未达到CR，无其他任何靶器官急性GVHD恶化；无反应（NR）指任何器官的急性GVHD严重程度无改善也没有恶化或患者死亡；进展（PD）指至少1个靶器官的急性GVHD加重（至少增加1个级别），伴或不伴其他器官急性GVHD的改善。PD和NR为治疗无效[4,5,6,38]。
（二）糖皮质激素耐药急性GVHD的定义
《Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation》（第5版）将一线治疗3 d评估为PD、7 d评估为NR或14 d未达CR的情况定义为糖皮质激素耐药[30]。在2018年欧州骨髓移植学会-NIH-国际骨髓移植研究中心（EBMT-NIH-CIBMTR）的标准命名中，急性GVHD疗效评估时，将一线糖皮质激素开始治疗后3~5 d 内疗效评估为PD或治疗5~7 d内疗效评估为NR或包括糖皮质激素在内的免疫抑制剂治疗28 d未达CR定义为糖皮质激素耐药。此外，将一线治疗糖皮质激素不能减量或减量过程中急性GVHD再激活定义为糖皮质激素依赖。糖皮质激素耐药和糖皮质激素依赖统称为糖皮质激素治疗失败[5,6]。
六、急性GVHD的治疗
原则上I度急性GVHD可以密切观察和局部治疗，II度及以上急性GVHD诊断后应立即开始一线治疗，但在非血缘供者移植和haplo-HSCT 中早期发生的急性GVHD往往进展较快，也应立即开始一线治疗。（一）一线治疗
一线治疗药物为糖皮质激素，最常用甲泼尼龙，推荐起始剂量1 mg·kg-1·d-1或2 mg·kg-1·d-1（分2次静脉注射），同时将CsA谷浓度调整至150~250 μg/L并及时评估糖皮质激素疗效[4,40,41]。
若疗效评估为有效，急性GVHD达CR后缓慢减少糖皮质激素用量，成年患者一般每5~7 d减量甲泼尼龙10~20 mg/d（或等效剂量其他类型糖皮质激素），4周减至初始量的10%。儿童患者参照成人按比例缓慢减量。若判断为糖皮质激素耐药，需加用二线药物，并减停糖皮质激素；如判断为糖皮质激素依赖，二线药物起效后减停糖皮质激素。
（二）二线治疗
原则上在维持CsA有效浓度基础上加用二线药物，并及时评估疗效，当一种二线药物无效后再换用另一种二线药物。国际上尚无统一的二线药物选择流程，一般遵循各自中心的用药原则。鼓励患者参加临床试验。1．抗白细胞介素2受体抗体（IL-2RA）单抗（巴利昔单抗）：是迄今国内最多选用的急性GVHD二线药物。巴利昔单抗对成人糖皮质激素耐药急性GVHD患者的总有效率达78.7%~86.8%，CR率达60.9%~69.8%；对儿童haplo-HSCT后糖皮质激素耐药急性GVHD的总有效率达85%，CR率为74%[42,43,44]。巴利昔单抗推荐用法：成人及
体重≥35 kg儿童每次20 mg、体重<35 kg儿童每次10 mg，+1、+3、+8 d各给药1次，以后每周1次，使用次数根据病情而定。2．MTX：
是由中国医师最先用于急性GVHD治疗的药物。黄晓军团队应用MTX 联合低剂量甲泼尼龙（0.5 mg·kg-1·d-1）一线治疗急性GVHD，总有效率达81%，皮肤、胃肠道和肝脏急性GVHD的有效率分别为88%、75%、81%[45]。MTX二线治疗急性GVHD也取得很好疗效，治疗急性GVHD 的有效率为94%，治疗DLI后GVHD的有效率为100%，对于皮肤、胃肠道、肝脏GVHD的有效率分别为100%、60%、71%[46]。推荐MTX 用法：成人每次10 mg，+1、+3、+8 d各给药1次，以后每周1次，静脉或口服给药。儿童患者酌减。MTX的主要不良反应为血液毒性和口腔溃疡，适用于血象良好且没有口腔溃疡的患者。
3．芦可替尼（Ruxolitinib）：
刚被美国FDA批准用于糖皮质激素耐药急性GVHD的治疗[47,48]。推荐用法：成人初始剂量为10 mg/d（分2次口服），3 d后若血液学参数稳定且未发生治疗相关不良反应可调整剂量至20 mg/d。体重≥25 kg 的儿童患者，初始剂量为10 mg/d（分2次口服）；体重<25 kg的儿童患者，初始剂量为5 mg/d（分2次口服）。主要不良反应是血液学毒性和增加感染风险（尤其是病毒感染）。芦可替尼国内应用经验有限，相关临床试验正在进行中。
4．其他：
可供选择的二线药物还有非吸收的糖皮质激素、霉酚酸（MPA）类药物、益赛普（Etanercept）、他克莫司（Tacrolimus）、西罗莫司（Sirolimus）等[4]。
（三）其他治疗
ATG、间充质干细胞（MSC）、粪菌移植等也有应用。此外，维多珠单抗（Vedolizumab）、托珠单抗（Tocilizumab）、英夫利昔单抗（Infliximab）、本妥昔单抗（Brentuximab）、抗CCR5单抗等均有进一步研究的潜力。
七、受累器官的局部管理和患者的整体管理
（一）强化受累器官的管理
1．皮肤受累的急性GVHD：
加强局部护理，保持清洁，局部应用皮肤保护剂，减少渗出。
2．胃肠道受累的急性GVHD：
应重视胃肠道休息、减少或停止经口摄入、部分或全部胃肠外营养补充热量，重视水电酸碱平衡，当不能除外肠道感染时给与经验性抗生素进行肠道除菌，不建议积极使用收敛剂对症处理，以免导致诊断评估的延误。便血患者加强输血支持。
3．肝脏受累的急性GVHD：
慎用影响肝脏的药物，可以应用熊去氧胆酸。
（二）重视患者的整体管理
发生急性GVHD时，除了皮肤或黏膜屏障功能受损，免疫功能也受抑制，易于发生各种严重感染，所以治疗急性GVHD过程中注意感染的监
测和预防，如预防疱疹病毒感染、真菌感染，常规监测巨细胞病毒、EB 病毒等。
八、总结
总之，在过去的十年中，尽管急性GVHD的防治获得了较大进展（尤其是haplo-HSCT），但急性GVHD仍然是allo-HSCT最常见的合并症和死亡原因之一，规范并优化急性GVHD防治对提高移植的成功率十分重要，期望未来可以实现预防和治疗GVHD方案的个体精准化。本共识将根据相关研究进展和临床实践而不断更新。
基因治疗 基因治疗的发展 基因治疗的设想始于1967年，1973年一名美国研究人员和几位医生在德国进行了世界上第一例基因治疗试验，接受治疗的患者为两姐妹，研究人员将一种名为肖普氏乳头瘤的病毒(这种病毒携带有一种酶基因可能会使人本身的酶分泌正常)注射到患者体内,结果是既没有产生任何疗效,也没有出现不良反应。1980年随着外源基因导入小鼠实验的成功，美国的另一名医生对两名地中海患者进行了第二例基因治疗，结果同样没有取得成功。 20世纪80年代初，美国科学家Anderson基因治疗的前景和发展方向。此后的几年之中，一大批科学家在动物身上进行了大量的基因转移实验和基因标记实验，为以后基因治疗的临床应用积累了许多经验，也奠定了临床应用的理论基础。1990年，美国国立卫生研究院的Blaste R.M.和Anderson W.F.用腺苷酸脱氨酶（ADA）基因导入一位由于ADA基因缺陷导致严重免疫缺损的4岁患者的淋巴细胞中，治疗取得了成功，转入这种可以产生腺苷酸脱氨酶能力的淋巴细胞后，患者症状得到明显缓解。第二例接收同样方法治疗的的SCID患者是一名九岁的小女孩，治疗也同样取得成功。1991年，美国科学家Rosenberg的研究小组对50名黑色素瘤晚期患者进行了基因治疗，将外源性肿瘤坏死因子转入肿瘤中的浸润淋巴细胞,结果这种转化的TIL能集中在肿瘤所在部位并杀伤肿瘤细胞,治疗也取得了一定效果。此后世界各国都掀起了基因治疗的研究热潮，1991年美国国立卫生研究院连续批准了包括肿瘤坏死因子基因导入肿瘤细胞在内的11项人类基因治疗的实验方案。2001年法国巴黎内克尔儿童医院利用基因治疗使数名有免疫缺陷的婴儿恢复了正常的免疫功能，成为基因治疗开展近十年来科学家取得的最大成功。目前基因治疗主要集中在美国，其次是欧洲。基因治疗的适用范围也越来越广，其中，癌症居基因治疗首位，其次是单基因疾病，心血管病，传染性疾病和其他疾病。 我国的基因治疗的研究工作开展的也相对较早，且获得了很好的疗效。1991年7月，中国复旦大学与第二军医大学长海医院合作，从一批自愿接受基因治疗的凝血因子IX基因缺陷血友病B患者中选择了两兄弟开始进行基因治疗临床研究。研究人员将凝血因子IX基因导入患者皮肤成纤维细胞，再将转化的皮肤成纤维细胞回输到患者体内。经过几次转化细
糖皮质激素在血液系统疾病中的应用 （一）自身免疫性溶血性贫血。 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是机体淋巴细胞功能异常，产生针对自身红细胞的抗体和（或）补体，并结合于红细胞膜上，致红细胞在体内破坏加速而引起的一组溶血性贫血。【治疗原则】 1.查找、治疗基础疾病及溶血诱发因素，危重患者可输血。 2.糖皮质激素单用或联合其他免疫抑制剂减轻溶血。 3.难治性、慢性反复发作或需大剂量糖皮质激素长期维持者亦可选择脾切除或其他二线免疫抑制剂。 【糖皮质激素的应用】 1.急性溶血发作或伴溶血危象者首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按照泼尼松 1 mg/kg-1/d-1换算，疗程7～14天。溶血控制或病情稳定后可换用泼尼松晨起顿服。 2.慢性起病、病情较轻者首选口服泼尼松，剂量1 mg/kg-1/d-1，晨起顿服。 3.糖皮质激素治疗3周后，多数患者可取得明显疗效（网织红细胞下降，血红蛋白稳定上升，黄疸明显改善）。疗效不佳者仅糖皮质激素长期使用并无益处，应考虑联合二线免疫抑制剂治疗。 4.足量糖皮质激素治疗疗程以3个月内为宜。2/3以上患者血红蛋白可稳定于100g/L。其后应逐渐减量：开始每周递减10mg/d（按泼尼松量计算）；减至30mg/d后，每周递减5mg/d；减至15mg/d后，每2周递减2.5mg/d。以最小维持量（可维持血红蛋白>90g/L的剂量）维持治疗3～6个月后可停用。 5.最小维持量在20mg/d以上者为糖皮质激素依赖，应考虑联合或换用其他二线免疫抑制剂治疗、脾切除术、CD20单克隆抗体等治疗措施。 （二）特发性血小板减少性紫癜。 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是由于患者体内产生抗血小板自身抗体与血小板抗原结合，导致血小板迅速从循环中清除的一种自身免疫病。 【治疗原则】 1.血小板数超过30×109/L而无症状者，无需治疗。 2.治疗方法包括糖皮质激素、大剂量静脉丙种球蛋白、达那唑或其他免疫抑制剂、脾切除。 3.对于严重出血并发症者,应紧急静脉滴注大剂量丙种球蛋白或（和）输注血小板。 【糖皮质激素的应用】 1.首选醋酸泼尼松（或相当剂量的其他糖皮质激素）,剂量为1 mg/kg-1/d-1，一般在2～3周内出血症状改善，血小板计数升高。缓解后，可将泼尼松减量至最小维持量，维持3～4周后，逐渐减量至停药。若停药后复发，重新使用糖皮质激素治疗仍可有效。泼尼松治疗4周仍无效者也应迅速减量直至停药，维持治疗不宜超过6个月。 2.初治成年患者也可选用地塞米松40mg/d，连续4天，若无效可2周后重复，但不能长期使用地塞米松。 （三）急性淋巴细胞白血病。 急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）是起源于T或B前体淋巴细胞的造血系统恶性肿瘤。 【治疗原则】 1.完善的治疗前相关检查，包括血常规、染色体核型、分子遗传学标志、免疫表型。 2.ALL的化疗可以分为诱导缓解治疗、巩固强化治疗、维持治疗和庇护所治疗4个阶段。化疗和造血干细胞移植是治疗ALL的主要方法。
基因治疗的发展及其应用 【摘要】基因治疗一种很有发展前途的高新技术。基因治疗有望成为治疗遗传病、肿瘤、心血管病、病毒感染及其它难治性疾病的有效手段，本文通过国内外相关文献的分析，从基因治疗(基因治疗的现状、肿瘤的基因治疗)、基因预防、基因治疗技术、基因治疗存在的问题和未来发展等进行综述。 【关键词】基因治疗;基因预防;基因治疗技术;现状;问题和未来发展 人类的疾病是由于其本身的基因的核苷酸发生变化有关。近年来，基因治疗作为一种安全的、新的疾病治疗手段，在一定程度上取得了重大进展。 1 基因治疗 基因治疗(Genethrapy)是向靶细胞引入正常有功能的基因，以纠正或补偿致病基因所产生的缺陷，从而达到治疗疾病的目的，通常包括基因置换、基因修正、基因修饰、基因失活等。简而言之，基因治疗是指通过基因水平的操纵而达到治疗或预防疾病的疗法。 1.1 基因治疗的现状 生物医学的深入研究表明，人类的各种疾病都直接或间接与基因有关[1]。因此，可认为人类的一切疾病都是“基因病”。故人类疾病可分为三大类。一类是单基因病。这类疾病只需一个基因缺陷即可发生，如腺苷脱氨基酶(ADA)缺陷症。二是多基因病。此类疾病的病因大多比较复杂，不但涉及各个基因，往往还与环境因素(包括自然环境、社会环境、生活方式等)有关。基因缺陷和疾病表型都具有明显的多样性。Ⅰ型糖尿病、肿瘤、心血管疾病等皆属此类。三是获得性基因病。此乃病原微生物入侵所致，如艾滋病、乙型肝炎等。因此，理论上，人类所有的疾病都可采用基因治疗。 1.2 肿瘤的基因治疗 目前治疗癌症的基因疗法种类颇多，主要集中在免疫基因治疗、药物敏感性基因治疗、肿瘤抑制基因治疗治疗三个方面。 1.2.1 免疫基因治疗 常用方法有：①细胞因子基因治疗：将某些细胞因子基因如IL 2、IL 4、IL 6、B7 1，GM CSF等转染肿瘤细胞后，增强机体对肿瘤细胞的免疫反应。②肿瘤抗原基因免疫治疗：将某些肿瘤抗原基因如MHC基因等转染肿瘤细胞，增强肿瘤细胞免疫原性。②反义基因治疗：应用反义核酸在转录和翻译水平，通过碱基互补原则封闭某些异常基因的表达，反义核酸被称为信息药物[3]。④用抗体抑制癌基因的产物杀灭肿瘤细胞。
人基因治疗研究和制剂质量控制技术指导原则 一、引言 基因治疗是指改变细胞遗传物质为基础的医学治疗。目前仅限于体细胞。 基因治疗的技术和方式日趋多样性。按基因导入的形式，分为体外基因导入（exvivo）及体内基因导入（invivo）两种形式。前者是在体外将基因导入人细胞，然后将该细胞注入人体。其制品形式是外源基因转化的细胞，适合在具有专门技术人才和GMP条件的医疗单位进行。后者则是将基因通过适当的导入系统直接导入人体，包括病毒的与非病毒的方法。其制品形式是基因工程技术改造的病毒或者是重组DNA、或者是DNA复（混）合物。基因治疗制剂种类较多，因此，本指导原则不可能用一个模式来概括，只能提出一个共同的原则，具体的方案应根据这些原则，确定研究技术路线。其基本原则：一是必须确保安全与有效，要充分估计可能遇到的风险，并提出相应的质控要求；二是要促进基因治疗的研究，并加强创新。对一些新的治疗技术路线的相应质控要求，可有一定的灵活性，应注意到基因治疗本身的特点以及它与经典的化学合成药物或基因工程药物的差别。目前，一些基因治疗研究相对比较成熟，而一些则不够完善，更加要求研究者在使用该技术指导原则时不可生搬硬套。为此，研究者应加强咨询和论证，提出一个科学可行的研究方案，最终获得确保安全有效的基因治疗制品。 在向国家药品监督管理局申报临床试验时，除须按本指导原则中"研究内容和制品质量控制"准备材料外，同时需提供下述材料： （1）国内外研究现状和进展（综述）。包括： 1．所用基因的研究现状和进展； 2．所用载体的研究现状和进展； 3．所用基因导入系统和方法的研究现状和进展； 4．该研究或制品相关的体外有效性实验资料； 5．该研究或制品相关的动物试验安全性和有效性资料； 6．该研究或制品相关的临床试验安全性和有效性资料； 7．该研究或制品的生产工艺现状； 8．该研究或制品的质量控制现状；
附件2 造血干细胞移植技术临床应用 质量控制指标 （2017年版） 一、造血干细胞移植适应证符合率 定义：造血干细胞移植术适应证选择正确的例数占同期造血干细胞移植术总例数的比例。 计算公式： 造血干细胞移植适应证符合率 =造血干细胞移植术适应证选择正确的例数同期造血干细胞移植术总例数×100% 意义：体现医疗机构开展造血干细胞移植技术时，严格掌握适应证的程度，是反映医疗机构造血干细胞移植技术医疗质量的重要过程性指标之一。 二、异基因造血干细胞移植植入率 定义：异基因造血干细胞移植术后100天内，实现造血重建（患者外周血中性粒细胞＞0.5×109/L 与血小板＞20×109/L ）的患者例次数占同期异基因造血干细胞移植患者总例次数的比例。 计算公式： 异基因造血干细胞移植植入率 =异基因造血干细胞移植术后100天内实现造血重建的患者例次数同期异基因造血干细胞移植患者总例次数×100% 意义：反映医疗机构造血干细胞移植技术水平的重要指标之一。 三、重度（Ⅲ-Ⅳ度）急性移植物抗宿主病发生率 定义：急性移植物抗宿主病（aGVHD ），是指造血干细胞移植术后100天内，由于移植物抗宿主反应而引起的免疫性疾病，主要表现为皮疹、腹泻和黄疸，是异基因造血干细胞移植的主要并发症和主要死亡原因。重度（Ⅲ-Ⅳ度）急性移植物抗宿主病发生率，是指异基因造血干细胞移植术后发生重度（Ⅲ-Ⅳ度）急性移植物抗宿主病患者例次数占同期异基因造血干细胞移植患者总例次数的比例。
计算公式： 重度（Ⅲ?Ⅳ度）急性移植物 抗宿主病发生率=重度 Ⅲ?Ⅳ度 异基因造血干细胞移植术后 发生急性移植物抗宿主病患者例次数同期异基因造血干细胞移植患者总例次数×100% 意义：体现医疗机构对不同移植方式造血干细胞移植术后aGVHD 预防水平，是反映医疗机构造血干细胞移植技术医疗质量的重要过程性指标之一。 四、慢性移植物抗宿主病发生率 定义：慢性移植物抗宿主病（cGVHD ），是指造血干细胞移植术100天后，由于移植物抗宿主反应而引起的慢性免疫性疾病。慢性移植物抗宿主病发生率，是指异基因造血干细胞移植术后发生慢性移植物抗宿主病患者例次数占同期异基因造血干细胞移植患者总例次数的比例。 计算公式： 慢性移植物 抗宿主病发生率=异基因造血干细胞移植术后发生慢性移植物抗宿主病患者例次数同期异基因造血干细胞移植患者总例次数×100% 意义：体现医疗机构对造血干细胞移植术后cGVHD 预防水平，是反映医疗机构造血干细胞移植技术医疗质量的重要过程性指标之一。 五、异基因造血干细胞移植相关死亡率 定义：异基因造血干细胞移植术后100天内非复发死亡患者数占同期异基因造血干细胞移植患者总数的比例。 计算公式： 异基因造血干细胞移植相关死亡率 =异基因造血干细胞移植术后100天内非复发死亡患者数同期异基因造血干细胞移植患者总数×100% 意义：体现医疗机构对造血干细胞移植术后患者的综合管理水平，是反映医疗机构造血干细胞移植技术医疗质量的重要结果指标之一。 六、异基因造血干细胞移植总体生存率 定义：异基因造血干细胞移植后1年和3年随访（失访者按未存活患者统计）尚存活的患者数占同期异基因造血干细胞移植患者总数的比例。 计算公式：
577 中国肿瘤2001年第10卷第10期 安瑞生,陈晓峰 (中国科学院北京动物研究所,北京100080) Gene Thera py Techni q ue AN Rui sheng,C HEN Xiao feng 摘要:肿瘤基因治疗就是将一段特定的遗传信息物质DNA 或RN A 通过人工方法导入肿瘤细胞以治疗肿瘤性疾病。目前的 研究主要包括三个方面:肿瘤免疫基因治疗、反义RNA 、三链D NA 。其中研究较多的是肿瘤免疫基因治疗。本文主要对肿瘤免疫基因治疗的构建、接种、应用等方面做了综述,并简要介绍了反义RNA 和三链DNA 技术。 关键词:基因治疗;基因疫苗;DNA 疫苗;反义RNA;三链DN A;肿瘤中图分类号:R730.54文献标识码:B 文章编号:1004-0242(2001)10-0577-03 收稿日期:2001-08-22肿瘤免疫基因治疗就是将具有一定功能的外源基因导入人体细胞,以补充机体所缺乏的基因或纠正机体异常表达的基因。人类基因治疗的探索始于20世纪80年代初,目前已由动物实验向临床试验过渡。本文就肿瘤的基因治疗技术的现状综述如下。 1 肿瘤免疫基因治疗 1 1 载体的构建 获得合适的抗肿瘤编码基因并将它插入到载体DNA 上,是发展肿瘤基因治疗的一个主要工作。不言而喻,目的基因的选择至关重要。抗肿瘤基因可以是单个基因或具有协同保护功能的一组基因,也可以是编码抗肿瘤基因决定簇的一段核苷酸序列。但是,这都是建立在充分了解病原体基因的基础上的。表达文库免疫技术,提供了一种在各种已知或未知病原体基因组中获得目的基因的系统而普遍有效的方法。该技术根据病原体的所有抗原都由其DNA 编码这一基本原理,将病原体基因文库中的病原体DNA 片段插入特定的质粒中,利用基因免疫的方法筛选病原体基因组中具有免疫保护功能的基因片段。目前,基因表达文库免疫技术是发现目的基因的一种最系统、客观的手段。 质粒载体必须是能在大肠杆菌中高拷贝地扩增,而在动物细胞内则能高效表达,但不复制,也不含有向宿主细胞基因组内整合的序列。用于基因治疗的载体主要有质粒和病毒,病毒载体曾经被用作抗原基因载体[1],现在主要用质粒构建载体,由于细菌质粒本身没有很强的免疫原性,这对保证质粒在体内长期稳定地表达有重要意义[2]。 载体一般以PBR322或PUC 质粒为基本骨架,它们能在 大肠杆菌内扩增,但不能在哺乳动物细胞内复制 [3] 。通常使 用的质粒载体有PBR322、PUC18、PUC19、PUC118、PUC119等。常用的质粒载体启动子多为来源于病毒基因组的巨细胞病毒(CMV)早期启动子,具有很强的转录激活作用,带有细菌复制子(ORI),真核生物的启动子和PolyA 加尾信号。启动子大多来源于病毒基因组,如CMV 、PSV 、LTR 等,其中以CMV 的转录活性最高,PolyA 序列具有保证mRNA 在体内的稳定性的作用,这种稳定性因PolyA 来源不同而异,目前认为较好的PolyA 来自牛生长激素基因或兔B 球蛋白基因。另外,还可包含一些合适的增强子、终止子、内含子、免疫激活序列及多聚腺苷酸信号等。筛选载体可以选用卡那霉素、氨苄青霉素或新霉素等抗性基因。1.2 目的基因的导入 主要途径包括间接体内法和直接体内法。间接体内法是指在体外用基因转染肿瘤细胞,然后将经转染的肿瘤细胞输入病体内,最终给予病体的疗效物质是基因修饰的细胞[4]。直接体内法是指基因片段或完整基因直接注入体内进行治疗的办法。就直接体内法而言,目前使用的方法有以下几种: 裸DNA 直接注射,将裸质粒DNA 直接注射到机体的肌肉、皮内、皮下、粘膜、静脉内。这种方法简单易行。脂质体包裹DNA 直接注射,包裹DNA 的脂质体能与组织细胞发生膜融合,而将DNA 摄入,减少了核酸酶对DNA 的破坏。注射途径类似裸DNA 直接注射[5] 。金包被DNA 基因枪轰击法,将质粒DNA 包被在金微粒子表面,用基因枪使包被DNA 的金微粒子高速穿入组织细胞。繁殖缺陷细菌携带质粒DNA 法,选择一种容易进入某组织器官的细菌,将其繁殖基因去掉,然后用质粒DNA 转化细菌,当这些细菌进入某组织器官后,由于能繁殖,则自身裂解而释放出质粒DNA [6]。经改造的mRNA 法,将目的基因的mRNA 结构进行重组后直接送入体内。 肿瘤基因治疗技术 专 题报道
血液系统疾病 概述 一、基础知识; (一)、血液的理化特性： （1）颜色：红细胞内血红蛋白的颜色是红色 动脉血：鲜红色。HbO2 静脉血：暗红色。Hb 空腹血浆：清澈透明 餐后血浆：较混浊 （3）粘滞性 血液在血管中流动时的阻滞特性。血液内部分子或颗粒之间的摩擦。 （4）渗透压 概念：溶液具有的吸引和保留水分子的特性或能力。 血浆渗透压包括血浆胶体渗透压和晶体渗透压。血浆渗透压约为300毫渗克分子/升（mOsm/L）其中血浆晶体渗透压为主要组成部分。 晶体渗透压：由晶体物质形成。可维持细胞内外水平衡及血细胞的正常形态。 胶体渗透压：由血浆蛋白（主要是白蛋白）形成。调节毛细血管内外水平衡。 （5）酸碱度： 血浆PH 7.35～7.45。大于7.45为碱中毒，小于7.35为酸中毒。体内有酸碱对。保持其平衡。 （二）、血量：正常血量占体重的7～8％，失血程度与后果：轻度失血：成人一次失血＜500ml或＜ 全身血量的10％，可代偿，病人无症状；中等程度失血：成人一次失血＞1000ml或＞全身血量的10％， 不能代偿，病人有症状；严重失血：失血量达总血量的30％以上时，如不及时抢救，可危及生命。 （三）血液的组成及功能： 红细胞 血细胞白细胞 血小板 血液水 血浆 血浆蛋白，糖，维生素，激素，代谢产物及无机盐等 1、红细胞(RBC) （1）形态：胞体双凹圆盘状，成熟红细胞无核,无细胞器，胞质内充满血红蛋白（Hb) （2）数量： 正常值 RBC 男性 4.05.5×1012/l 女性 3.5-5.0×1012/l Hb 男性 120 ～ 150 g/l 女性 110~140g/l （3）红细胞的生理特性 ①:.悬浮稳定性 它的定义是RBC能较稳定地分散悬浮于血浆的特性。其原理是血液流动；RBC与血浆之间的摩擦使下沉速度减慢；表面积与体积比较大，不易下沉；表面带负电荷，互相排斥。测定方法：血沉(ESR)。血沉是指单位时间内RBC在血浆中下沉的速度。 1小时末，男性：0～15mm；女性：0～20mm。 ②: 红细胞的渗透脆性 它的定义是红细胞膜对低渗NaCl溶液抵抗力的大小。这表明RBC对低渗溶液抵抗能力的大小：当脆性大时，抵抗力小，易溶血；当脆性小时，抵抗力大，不易溶血。 它分等渗溶液与等张溶液 等渗溶液：与血浆渗透压相等的溶液。如0.9％NaCl溶液、1.9％尿素溶液等。 等张溶液：能保持RBC正常大小和形态的溶液，如 0.9％NaCl溶液。 （4）功能：结合，运输氧和二氧化碳 （5）:红细胞的生成： ①:生成的部位：出生后，红骨髓是制造红细胞的唯一场所， ②: 原料铁和蛋白质 铁的缺少使得人体出现小细胞低色素性贫血；缺铁的原因是： （a）、摄入不足或需要量增多，如哺乳期婴儿、生长发育期儿童、孕妇、乳母等。 （b）、失血过多，如妇女月经过多、溃疡病、钩虫病或创伤等。 （c）、铁的吸收利用障碍，如慢性腹泻、萎缩性胃炎等。 VitB12、叶酸的缺少使得出现巨幼红细胞贫血。 ③:过程：骨髓造血干细胞→红系祖细胞→原红细胞→早、中、晚幼红细胞→网织红细胞→成熟红细胞。 （6）：红细胞生成的调节： ①促红细胞生成素 (a)产生肾脏在组织缺氧或氧耗量增多的刺激下产生 (b)作用:促进红系祖细胞分化与增殖;促进网织红细胞的成熟和释放;促进血红蛋白的合成. ②雄激素类固醇激素 (a)直接作用: 刺激骨髓，促进DNA和血红蛋白的合成，使有核红细胞分裂增快，红细胞生成增多。 （b）间接作用；刺激肾脏，使促红细胞生成素增多。Rbc 男>女 2、白细胞(WBC)： 白细胞的数量是健康正常成年人（4.0～10.0）×109
血液系统疾病 缺铁性贫血消化道肿瘤病例分析 ［病例摘要］ 男性， 56 岁，心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体： T36.5 ℃， P96 次/ 分， R18 次/ 分， Bp130/70mmHg ，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96 次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ /6 级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验： Hb75g/L ，RBC3.08× 1012/L ， MCV76fl ， MCH24pg ，MCHC26% ，网织红细胞1.2% ， WBC8.0 × 109/L ，分类中性分叶69% ，嗜酸3% ，淋巴25% ，单核3% ， plt ：136 ×109/L ，大便隐血（ + ），尿常规（ - ），血清铁蛋白6μ g/L，血清铁50 μ g/dl ，总铁结合力450μg/dl. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 1. 缺铁性贫血 2. 消化道肿瘤可能大 （二）诊断依据 1. 贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（ + ）；有关铁的化验支持诊断 2. 病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男
性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻。 二、鉴别诊断（ 5 分） 1. 消化性溃疡或其他胃病 2. 慢性病性贫血 3. 海洋性贫血 4. 铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查（ 4 分） 1. 骨髓检查和铁染色 2. 胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3. 血清癌胚抗原CEA ） 4. 腹部B 超或CT 四、治疗原则（ 3 分） 1. 去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2. 补充铁剂 3. 若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 急性白血病病例分析 ［病例摘要］ 男性， 35 岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5 ℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。查体： T38 ℃， P96 次/ 分， R20 次/ 分， Bp120/80mmHg ，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（ + ），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96 次/ 分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb82g/L ，网织红细胞0.5% ，WBC ：5.4 × 109/L ，原幼细胞20% ，
基因治疗 【摘要】研究发现，以基因为基础，从疾病和健康的角度考虑，人类疾病大多直接或间接地与基因相关，故有“基因病”概念产生。根据这一概念，人类疾病大致可分为三类：单基因病、多基因病和获得性基因病。随着现代生物科学的发展，基因工程已在多个领域得到广泛应用。基因治疗是利用基因工程技术向有功能缺陷的人体细胞补充相应功能基因，以纠正或补偿其疾病缺陷，从而达到治疗疾病的目的。基因治疗作为治疗疾病的一种新手段，已经在肿瘤、感染性疾病、心血管疾病和艾滋病等疾病的治疗方面取得进展。它在一定程度上改变了人类疾病治疗的历史进程，被称为人类医疗史上的第四次革命。本文就基因治疗的载体以及基因治疗在肿瘤、艾滋病治疗方面取得的成就作出介绍，并就基因治疗的现状和问题对基因治疗的未来作出展望。 【关键词】基因治疗、载体、肿瘤、p53、IAP、艾滋病、CCR5 【正文】 一、基因治疗背景及概念 1990年9月，美国政府批准实施世界上第一例基因治疗临床方案，对一名患有重度联合免疫缺陷症（SCID）的女童进行基因治疗并获得成功，从而开创了医学的新纪元。自此以来，基因治疗已从单基因疾病扩大到多基因疾病，从遗传性疾病扩大到获得性疾病，给人类的医疗事业带来革命性变革。 基因治疗（gene therapy）是指通过一定的方式，将正常的功能基因或有治疗作用的DNA 序列导入人体靶细胞去纠正基因突变或表达失误产生的基因功能缺陷，从而达到治疗或缓和人类遗传性疾病的目的，它是治疗分子疾病最有效的手段之一。 基因治疗包括体细胞基因治疗和生殖细胞基因治疗。但由于用生殖细胞进行治疗会产生伦理道德问题，因此通常采用体细胞作为靶细胞。其基本内容包括基因诊断、基因分离、载体构建和基因转移四项。根据功能及作用方式，用于基因治疗的基因可分为三大类：（1）正常基因：可通过同源重组方式置换病变基因或依靠其表达产物弥补病变基因的功能，常用于矫正各种基因缺陷型的遗传病；（2）反义基因：通过其与病毒激活因子编码基因互补，或与肿瘤mRNA互补，从而阻断其表达，常用于治疗病毒感染或肿瘤疾病；（3）自杀基因：能将无毒的细胞代谢产物转变为有毒的化合物，用于治疗癌症。 二、基因治疗载体
基因治疗在疾病防治中的应用 120311102 张宇鑫 [摘要] 传染病是目前人类所面临的一类重大疾病，在某些疾病状态下，人类还未寻找到理想的治疗方法，如病毒感染等。现代基因治疗是一种应用基因工程技术和分子遗传学原理，对人类疾病进行治疗的新疗法。主要是指对致病基因的修正和基因增强及采用外源性细胞因子基因、核酶、基因药物进行疾病治疗的方法。经过多年的发展，技术逐步走向成熟，在传染性疾病的防治中显示了重大的临床应用前景。传染性疾病的基因治疗包括：基因疫苗、RNA干扰、反义技术、药物靶向治疗等。 [关键词] 基因疫苗反义技术药物靶向治疗 一、现状 1.1我国传染病预防现状 21世纪人类依然面临着传染病的挑战，就全球而言，艾滋病是当前首恶，由于其病毒极易发生变异，所以到目前为止疫苗仍在试验阶段，缺乏理想的特效药物，免疫损伤治疗难度大。我国2003年比2002年发病率上升44．39%，人类免疫缺陷病毒检出率提高了55％。并且防治工作面临来自传统传染病和新发传染病的双重压力：传统传染病威胁持续存在，新发传染病不断出现。近10年来，我国几乎每一两年就有1种新发传染病出现，许多新发传染病起病急，早期发现及诊断较为困难，缺乏特异性防治手段，早期病死率较高。其次，人口大规模流动增加了防治难度，预防接种等防控措施难于落实。三是环境和生产生活方式的变化增加了传染病防治工作的复杂性。一些地区令人堪忧的城乡环境卫生状况，以及传统的生产生活方式，使一些人畜共患病持续发生。 1.2基因治疗研究的现状 (1) 复合免疫缺陷综合征的基因治疗 1991年美国批准了人类第一个对遗传病进行体细胞基因治疗的方案，即将腺苷脱氨酶（ADA）采用反转录病毒介导的间接法导入一个4岁患有严重复合免疫缺陷综合征（SCID）的女孩，大约1－2月治疗一次，8个月后，患儿体内ADA水平达到正常值的25%，未见明显副作用。此后又进行第2例治疗获得类似的效果。 (2)黑色素瘤的基因治疗 对肿瘤进行基因治疗是人们早已期望的事，在进行了多方面探索的基础上，发现了肿瘤浸润淋巴细胞（即能在肿瘤部位持续存在而无副作用的一种淋巴细胞）在肿瘤治疗中的作用。于1992年实施了TNF/肿瘤细胞和IL－2/肿瘤细胞方案，即分别将IL－2基因肿瘤坏死细胞（TNF）基因导入取自患者自身并经培养的肿瘤细胞，再将这些培养后的肿瘤细胞注射至病人臀部，3周后切除注射部位与其引流的淋巴结，在适合条件下培养T细胞，将扩增的T细胞与IL－2合并用于病人，结果5名黑色素瘤病人中1名肿瘤完全消退，2名90%的肿瘤消退，另2人在治疗后9个月死亡。由于携有TNF的TIL可积于肿瘤处，因而TIL的应用提高了对肿瘤的杀伤作用。
造血干细胞 一定义 造血干细胞是骨髓中的干细胞，具有自我更新能力并能分化为各种血细胞前体细胞，最终生 成各种血细胞成分，包括红细胞、白细胞和血小板。也是存在于造血组织中的一群原始多能 干细胞。可分化成各种血细胞，也可转分化成神经元、少突胶质细胞、星形细胞、骨骼肌细 胞、心肌细胞和肝细胞等。 干细胞可以救助很多患有血液病的人们，最常见的就是白血病。虽其配型成功率相对较低， 且费用高昂，但其治疗效果好且捐献造血干细胞对捐献者的身体并无很大伤害。 二特征 人体内所有的血细胞都来自造血干细胞（ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｓ，ＨＳＣ）的定向分化。ＨＳＣ又称多能干细胞，是存在于造血组织中的一群原始造血细胞，有两个重要特性： （１）高度的自我更新或自我复制能力； （２）可定向分化、增殖为不同的血细胞系，并进一步生成血细胞。造血干细胞采用不对称的分裂方式：由一个细胞分裂为两个细胞。其中一个细胞仍然保持干细胞的一切生物特性，从而保持身体内干细胞数量相对稳定，这就是干细胞自我更新。而另一个则进一步增殖分化为各类血细胞、前体细胞和成熟血细胞，释放到外周血中，执行各自任务，直至衰老死亡，这一过程是不停地进行着的。 三造血干细胞的造血原理 1 造血干细胞具有多潜能性，即具有自身复制和分化两种功能。在胚胎和迅速再生的骨髓中， ＨＳＣ多处于增殖周期之中；而在正常骨髓中，则多数处于静止期，当机体需要时，其中一部分分化为成熟血细胞，另一部分进行分裂增殖，以维持ＨＳＣ的数量相对稳定。人类ＨＳＣ首先出现于胚龄第２～３周的卵黄囊，在胚胎早期（第２～３个月）迁至肝、脾，第５个月又从肝、脾迁至骨髓。从胚胎末期一直到出生后，骨髓成为ＨＳＣ的主要来源。造血干细胞进一步分化发育成不同血细胞系的定向干细胞。定向干细胞多数处于增殖周期之中，并进一步分化为各系统的血细胞系，如红细胞系、粒细胞系、单核-吞噬细胞系、巨核细胞系以及淋巴细胞系。 2由造血干细胞分化出来的淋巴细胞有两个发育途径，一个受胸腺的作用，在胸腺素的催化下分化成熟为胸腺依赖性淋巴细胞，即T细胞；另一个不受胸腺，而受腔上囊（鸟类）或类囊器官（哺乳动物）的影响，分化成熟为囊依赖性淋巴细胞或骨髓依赖性淋巴细胞，即B细胞。并分别由T、B细胞引起细胞免疫及体液免疫。如机体内造血干细胞缺陷，则可引起严重的免疫缺陷病。 四ＨＳＣ的表面标志和定向分化过程 1 ＨＳＣ的表面标志 ＨＳＣ是第一种被认识的组织特异性干细胞，目前主要是通过表面标志来分离纯化ＨＳＣ, 其中有一种方法是用抗体来检测干细胞相关的表面分子ｃ－ｋｉｔ，Ｓｃａ－１，Ｔｈｙ１．１和造血谱系标志如Ｂ２２０，ＣＤ３和Ｍａｃ－１。通过这种方法得到的ＨＳＣ只占所有骨髓细
基因治疗的困难与前景 基因治疗是利用遗传学的原理治疗人类疾病的新手段，传统意义上的基因治疗是指目的基因导入靶细胞后与宿主细胞的基因发生基因重组，成为宿主细胞的一部分，从而可以稳定地遗传下去，并达到疾病治疗的目的。 目前，基因治疗主要的策略有4种。基因置换是利用正常的基因整个地替换突变基因，使突变基因永久地得到更正。基因修正是将突变基因的突变碱基序列用正常的序列加以纠正，而其余未突变的正常部分予以保留。相比前面两种策略，基因修饰则是间接利用目的基因的表达产物来改变宿主细胞的功能。而基因失活是利用反义技术来封闭某些基因的表达，以达到抑制有害基因表达的目的。就技术方面而言，基因置换是最常用的策略之一。 基因治疗的发展和实施，要依赖于相关的技术和研究。其中最为重要的是人类基因组计划（HGP）和基因工程技术。美国国会于1990年批准了这一项目，并决定从1990年10月1日组织实施。计划耗资30亿美金，历时15年完成。这个浩大繁杂的计划成为了国际合作项目。美国，英国，日本，法国，德国和中国6个国家相继加入到计划中。HGP最终任务是要破译人体遗传物质DNA分子所携带的所有的遗传信息。HGP的实施，使人们对自身基因的认识达到一个质的飞跃。使人们进一步认识各种基因的生物学
功能以及与遗传病之间的关联，认识遗传病的分子缺陷的基础知识，为遗传病的基因治疗奠定基础。 HGP为基因治疗提供了基础知识，而真正的成功操作则要依赖基因工程技术。其中最重要的是基因治疗的载体构建。病毒载体是常用的载体之一。如：逆转录病毒载体，腺病毒载体等。而非病毒载体主要为显微注射法和电穿孔DNA转移法。 从1967年Nirenbery提出基因治疗实施。在1990年9月，美国FDA批准了人类首例基因治疗，针对于SCID的病例的基因治疗研究。同年9月14日第一位基因治疗的患者被成功回输带有矫正基因的T细胞。 基因治疗的基础研究虽然已经有近半个世纪，但基因治疗的成功案例并不多，所涉及的疾病领域也不广。其中的问题还存在很多。其中伦理问题和技术安全问题是最受关注的。 对生殖细胞的操作有不可预知性，有可能使后代产生缺陷。就目前的技术还不能做到避免外源基因的插入引起的生殖细胞的基因突变。这种改变是否符合我们后代的最佳利益。这就提出了一个新的伦理问题。我们是否有权这样做。我们对后代的责任是什么。基因治疗还面临着很大的社会风险，通过遗传筛查可以不让可能患遗传病的人出生，以此来预防遗传病。这会鼓励强迫性的优生规划和对
2020年中国细胞和基因疗法市场分析报告 简介:全球范围内，细胞和基因疗法（CGT）不仅改变了人类治疗遗传疾病和疑难杂症的方式，同时也正在颠覆整个制药生态圈。至2019年底，全球共推出超过27种CGT产品，约990家公司从事下一代疗法研发和商业化，全球CGT市场规模有望在2025年超过119.6亿美元。 对于志在赢占中国细胞和基因疗法市场的国内外企业，必须采用独特的商业模式解决这些本土问题在强有力的政策支持下，中国已经成为全球CGT 发展的沃土，2017年至2019 年期间共有 1,000 多项临床试验已经开展或正在进行，中国政府授予数千项相关专利，位居全球第二。45 家本土企业以及四家合资公司引领中国CGT 生物技术行业蓬勃发展，并拥有获批的CGT 新药临床试验申请（IND）。 尽管CGT行业繁荣发展，但外商投资监管、报销时间的不确定性、技术和知识产权本土化要求、医疗服务机构的能力差异等中国CGT生态圈的多个环节，均为CGT产品的顺利商业化带来重大挑战。对于志在赢占中国细胞和基因疗法市场的国内外企业，必须采用独特的商业模式解决这些本土问题，并且需要围绕市场准入、监管、产品组合与知识产权、以及商业化能力建立卓越发展框架，制定相应战略并衡量成效。此外，这些企业还应考虑如
何有效获取日益丰富的本土创新技术，培养专业能力，依托生态圈合作在全球开发此类知识产权。 本文将探究影响中国 CGT 行业的关键因素和主要趋势，助力投资者、企业和研究人员塑造不断创新且可持续发展的中国CGT行业，并且从中受益。 一、应对新冠疫情危机 随着全球新冠疫情危机继续蔓延，并将持续数月或更长时间，预计将为CGT行业带来如下影响： CGT基础生物医学研究相关的资金支持会继续增加。CGT不仅可能治疗甚至治愈非传染性的疑难杂症，例如遗传疾病或晚期肿瘤，也有可能通过恢复人体的自然免疫力防治新型传染病。例如，一家致力于为遭受威胁生命的病毒性疾病患者开发细胞疗法的波士顿公司AlloVir近期宣布，和美国贝勒医学院合作开发针对新冠病毒的异体T 细胞疗法。 在中国推动CGT产品商业化的企业将面临更多不确定性。正在开展或计划中的临床研究可能会被中断，与国家药品审评中心的沟通和监管审批或将推迟，涉及CGT生产原材料进出口的供应链可能受到影响，而且市场准入相关事宜也将延期。 企业需要重新调整其产品发布时间安排，基于对监管审批流程、供应链应对能力和目标医院在降低新冠病毒影
基因治疗 摘要： 生物技术在生命科学领域扮演者重要的角色，基因治疗在治疗方面，将新的遗传物质转移到某个个体的体细胞内使其获得治疗效果；在基因工程方面，将正常的有功能的基因置换或增补缺陷基因。近些年来，已对若干人类单基因遗传病和肿瘤开展了临床的基因治疗。基因治疗作为治疗疾病的一种新手段，正愈来愈受到人们的重视和关注。 关键词：基因工程基因治疗基因 一、基因治疗的历史 随着DNA双螺旋结构的发现和以DNA重组技术为代表的现代分子生物学技术的发展以及人类对疾病认识的不断深入，越来越多的证据证明，多种疾病与基因的结构或功能改变有关，因而萌生了从基因水平治疗疾病的念头和梦想。 早在1968年，美国科学家发表了“改变基因缺损：医疗美好前景”的文章，首次在医学界提出了基因疗法的概念。1989年美国批准了世界上第一个基因治疗临床试验方案。1990年美国NIH的Frenuch Anderson博士开始了世界上第一个基因治疗临床试验，用腺苷酸脱氨酶基因治疗了一位ADA基因缺陷导致的严重免疫缺损的四岁女孩，并获得成功[1]。 1994年美国科学家利用经过修饰的腺病毒为载体，成功地将治疗遗传性囊性纤维化病的正常基因cfdr 转入患者肺组织中。2000年，法国巴黎内克尔儿童医院利用基因治疗，使数名有免疫缺陷的婴儿恢复了正常的免疫功能，取得了基因治疗开展近十年最大的成功[2]。 2004年1月，深圳赛百诺基因技术有限公司将世界第一个基因治疗产品重组人p53抗癌注射液正式推向市场，这是全球基因治疗产业化发展的里程碑[3]。迄今报道已有数千例基因治疗患者，病种主要是恶性肿瘤、艾滋病、血友病B、病毒性肝炎等等。 二、基因治疗的概念 基因治疗是指向有功能缺陷的细胞补充相应的基因，以纠正或补偿其基因缺陷，从而达到治疗的目的。 广义的说，基因治疗就是应用基因或基因产物治疗疾病的一种方法。狭义的说，基因治疗是把外界的正常基因或治疗基因，通过载体转移到人体的靶细胞，进行基因修饰和表达，治疗疾病的一种手段。
血液和造血系统疾病 一、血液和造血系统结构与功能特点 二、血液病的常见症状和体征 三、血液系统疾病的的范围及分类 四、血液病的实验室检查 五、血液病的防治 六、环境因素对造血系统的影响 重点掌握：贫血、白血病、特发性血小板减少性紫癜的概念。 一、血液和造血系统结构与功能特点 1.造血组织与造血功能 2.各种造血组织的主要结构与功能 3.血细胞的生成及发育 血液的成分 血型 1.造血组织与造血功能 是指生成血细胞的组织，包括骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏、脾脏、胚胎及胎儿的造血组织。各种血细胞均起源于多能造血干细胞。人出生后，血细胞几乎都在骨髓内形成。 造血组织 2.各种造血组织的主要结构与功能 骨髓为人体的主要造血器官。 骨髓 红髓（造血组织） 黄髓（脂肪组织） 新鲜骨的构造 3.血细胞的生成及发育 血细胞的生成要经历一个比较长的过程：增殖、分化、成熟、释放 血细胞发生 粒细胞、红细胞、单核细胞、和血小板 多能造血干细胞 定向多能造血干细胞 祖细胞 成熟非增殖血细胞 造血细胞等级结构模式 淋巴器官 淋巴细胞的分化经历3个不同的阶段 第一阶段在骨髓 多能干细胞 第二阶段迁延 淋巴系干细胞 胸腺 T细胞 骨髓B细胞 第三阶段在外周分化发挥其免疫功能 脾脏具有贮存血液、阻留衰老的红细胞、产生抗体、以及参与血细胞生成与调节等作用。
二、血液病的常见症状和体征 1.血液病的特点 ①血液病的症状和体征常无特异性 ②继发性血液学异常比较常见 ③实验室检查对血液病的确诊很重要 2.血液病常见的症状与体征 ①贫血病理基础即血液携氧能力降低，组织缺氧。临床表现为皮肤粘膜苍白，头痛、眩晕、眼花、耳鸣、食欲减退、四肢乏力、记忆力下降等；严重者伴心慌、气短。 ②出血倾向 a.周身出血； b.出血程度与创伤程度不成比例； c.自发性出血 ③发热由于白细胞的数量和质量异常易合并感染。 ④黄疸如溶血性黄疸，常伴酱油色血红蛋白尿。 ⑤骨痛特别是胸骨、脊柱骨、盆骨、四肢骨的疼痛，常与血液病有关。 ⑥脾大见于异常细胞的浸润、恶性增生，髓外化生，脾功能亢进等。 ⑦淋巴结肿大如白血病、淋巴瘤等。应注意与急慢性感染引起的淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结转移癌等相鉴别。 ⑧皮肤表现注意皮肤的颜色、皮下结节等。 三、血液系统疾病的范围及分类 1.血液病及其范围 血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血组织及器官的疾病。 血液病范围包括各类贫血，红细胞及血红蛋白的异常，各种良、恶性白细胞疾病，各类出、凝血性疾病，以及血浆中各种成分发生异常所致的疾病。 2.血液系统疾病的分类 ①红细胞疾病如各种贫血、红细胞增多症 ②白细胞疾病如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤 ③出凝血性疾病分为血小板异常、凝血功能障碍及血管壁异常 ④血栓性疾病如动脉、静脉和微循环血栓形成、血栓栓塞病如肺、脑、脾、肾等器官的栓塞。 贫血（anemia） 定义：是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）计数及血细胞比容（Hct）低于可比人群正常值的下限。 国内诊断贫血的标准 几种贫血的含义
基因治疗的研究现状以及应用前景分析 摘要： 基因治疗是一种通过基因水平的操作而达到治疗或预防的高新技 术。可治疗包括遗传性疾病、癌症、感染性疾病、心血管疾病和自身 免疫性疾病在内的多种疾病。近几年来基因治疗在全球范围内虽然取 得了快速发展，但也遇到了很多技术、伦理以及法律问题。未来基因 治疗的主要目 标是在法律和伦理要求范围内，开发更加安全高效的基因导入系统， 更好的服务于人类。本文主要论述了基因治疗的研究现状，并在此基 础上分析了其应用前景。 关键词：基因治疗，研究现状，应用前景 Abstract： ?Gene therapy is a new technology by which people can cute and prevent many diseases at the level of genes, such as,genetic disease,infectional disease,cardiovascular disease and autoimmune disease.At the past years , gene therapy has been developed all around the world , however , it has also come across some probloms , including technology ,laws and ethics. At the future , the main aim of gene therapy is to develop more safe and efficient gene delivery system within the limits of laws and ethics .The research status and application prospect of gene therapy are discussed in this paper.