阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南 (完整中文版 2014年5月1日,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作(TIA二级预防指南。 第一部分:所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制 高血压 1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者,若发病后数日收缩压 ≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg,应启动降压治疗(Ⅰ类,B级证据;对于血压<140/90mmHg的患者,其降压获益并不明确(Ⅱb类,C级证据。(修订的建议:启动降压治疗的参数说明 2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者,为预防卒中复发和其他血管事件,应在数日后恢复降压治疗(Ⅰ类,A级证据。(修订的建议:恢复降压治疗的参数说明 3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确,应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在 140/90mmHg以下(Ⅱa类,B级证据。近期发生腔隙性卒中的患者,收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的(Ⅱb类,B级证据。(修订的建议:修正指导目标值 4.一些生活方式改变可降低血压,也是全方面降压治疗的合理组成部分(Ⅱa类,C 级证据。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。
5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定,因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的(Ⅰ类,A级证据。 6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点,可能需要服用某些特定药物(如,颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病(Ⅱa类,B级证据。 血脂异常 1.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中,若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据,推荐接受高强度他汀治疗,以减少卒中和心血管事件(Ⅰ类,B级证据。(新推荐:与2013年ACC/AHA胆固醇指南一致 2.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中,若LDL-C<100mg/dL、无其他临床ASCVD证据,推荐接受高强度他汀治疗,以减少卒中和心血管事件(Ⅰ类,C级证据。(新推荐:与 2013ACC/AHA胆固醇指南一致,但LDL-C<100mg/dL时证据水平级别较低 3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者,需根据2013年ACC/AHA血脂指南,采用其他方式干预,包括生活方式改变、饮食和用药建议(Ⅰ类,A级证据。(修订的建议,与2013ACC/AHA胆固醇指南一致 糖代谢紊乱 1.TIA或缺血性卒中后,所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白(HbA1c或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测,因此,应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说,在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确(Ⅱa类,C级证据。(新推荐 2.卒中或TIA患者,如有糖尿病,推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理(Ⅰ类,B 级证据。
脑卒中防治知识讲座 一、什么是脑卒中 脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．脑卒中分为脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。 二、临床症状 脑卒中的先兆 临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。 脑卒中包括脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血等一大类由脑部血管病变所导致的急性疾病，现代医学统称其为急性脑血管疾病。它主要发生于老年人，但实际上任何种族、年龄、性别的人均可发生。早期发现及时治疗非常重要，脑卒中的特点是发病急、起病突然。常见的症状包括： 1．头痛、头晕。脑出血时头痛加剧，还伴有呕吐；眩晕是一种自身或外界物体旋转的感觉，活动时加重，常常有呕吐和恶心症状。 2．语言障碍。不能说或不能听懂他人的语言，最常见的是语言含混不清。 3．肢体活动障碍。多为一侧肢体瘫痪，也就是通常所说的半身不遂。有可能是完全不能活动；或者虽然可动，但却无力、不灵活，比如不能持物、走路向一侧偏斜等，也有的时候表现为整体活动障碍。 4．偏身感觉障碍。可表现为一侧躯体或肢体感觉消失，或对各种疼痛、冷热刺激不敏感，麻木感等。 5．视物成双或重影、视物模糊或一过性视物不清等。
上述表现可以单独出现，但更多地是几种表现以不同的组合而出现。如果病后很快出现昏迷、呕吐和大小便失禁等，说明病情危重。 三、危险因素 预防的重要性： 控制脑中风发病因素、中风是可以预防的。知道中风的严重性，早期预防和治疗中风就显得特别重要，了解中风的危险因素，并给予一定的干预和治疗，可以预防和减少中风的发生，减少致残率和死亡率。 xx的危险因素有： 1、高血压病，无论是出血性中风还是缺血性中风，高血压是最主要的独立危险因素。通过降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至以下。 2、糖尿病，通过控制饮食、降糖药，将血糖降至3.9-6.1mmol/L正常范围。 3、心脏疾病，如风湿性心脏病、冠心病。尤其防止心房颤动引起栓子脱落造成脑栓塞。 4、血脂代谢紊乱，极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白是引起动脉粥样硬化的最主要脂蛋白，高密度脂蛋白是抗动脉硬化脂蛋白。 5、短暂性脑缺血发作（TIA），TIA本身是缺血性中风分类的一个类型，也可以是脑梗塞的先兆或前区症状，应及时治疗。 6、吸烟与酗酒； 7、血液流变学紊乱，特别是全血黏度增加时脑血流量下降，其中红细胞比积增高和纤维蛋白原水平增高是缺血性中风的主要危险因素； 8、肥胖，肥胖与超重均为缺血性中风的危险因素，与出血性中风无关。 9、年龄和性别，年龄是动脉粥样硬化的重要危险因素，粥样硬化程度随年龄增高而增加。50岁以上随着年龄增加中风发病率亦有增加，但笔者发现青中年中风发病者亦有增加，不可忽视。一般来说女性中风发病率低于男性。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014 ?中华医学会神经病学分会 ?中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]以来，世界范围内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246～257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。
危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[4,5,6]。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)[7]。 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8]，该研究入选5 665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性[9]。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越
脑卒中的三级预防 一、脑卒中的定义 脑卒中又称“中风”、“脑血管意外”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%～70%。发病年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡，其中出血性卒中的死亡率较高。调查显示，脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因。脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点，且脑卒中一直缺乏有效的治疗手段，因此预防脑卒中的发生是最好的措施，把防治脑血管疾病的知识利用各种途径传授给大家，使人人都了解和掌握脑血管疾病的病因、危险因素以及发病后的危害，改变不良的生活方式，去除可能的危险因素，才能真正防治脑卒中。 二、病因 1、血管性危险因素（可干预的因素）脑卒中发生的最常见原因是脑部供血血管内壁上有小栓子，脱落后导致动脉-动脉栓塞，即缺血性卒中。也可能由于脑血管或血栓出血造成，为出血性卒中。冠心病伴有房颤患者的心脏瓣膜容易发生附壁血栓，栓子脱落后可以堵塞脑血管，也可导致缺血性卒中。其他因素有高血压、糖尿病、高血脂等。其中，高血压是中国人群卒中发病的最重要危险因素，尤其是清晨血压异常升高。研究发现清晨高血压是卒中事件最强的独立预测因子，缺血性卒中在清晨时段发生的风险是其他时段的4倍，清晨血压每升高10mmHg，卒中风险增加44%。颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。另外，胶原性疾病、高血压病动脉改变、风心病或动脉炎、血液病、代谢病、药物反应、肿瘤、结缔组织病等引起的动脉内膜增生和肥厚，颈动脉外伤，肿瘤压迫颈动脉，小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓，以及先天颈动脉扭曲等，均可引起颈内动脉狭窄和闭塞，或因血管破裂出血引发脑中风。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉，也可造成椎动脉缺血。 2、年龄、性别、家族史等因素（不可干预的因素）脑卒中的发病随着年龄的增长而增长，一般40岁以后开始发病，60～65岁以后急剧增加，发病率和死亡率分别是以前的2～5倍，男性患者多于女性患者。
2014脑卒中预防指南解读 众所周知，卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，也是目前导致人类死 亡的第二位原因。在2008年卫生部公布的第三次全国死因调查中显示，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤（135.88/10万）成为中国第一致死病因。 目前我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年新发病例>200万，每年死亡病例>150万，幸存者600-700万，且2/3存在不同程度的残疾，其高发病率、高死 亡率和高致残率给社会和家庭带来沉重的负担。对于减少卒中带来的疾病负担，最佳的方式还是预防，特别是一级预防，即针对卒中的危险因素积极且早期的进行干预，减少卒中的发生。 2013年11月，美国心脏病学会联合美国心脏病协会（ACC/AHA）工作组发布了1项针对评估总体心血管疾病风险的实践指南，和3项关于减少心血管和卒中风险因素的实践指南，包括健康的生活方式的管理，血胆固醇的治疗，以及超重和肥胖的管理（后者为联合美国肥胖学会共同编写）。由AHA/ACC以及国家疾病控制与预防中心（CDC）联合编写发布的第5项指南旨在科学有效的控制血压。 此外，在2013 年12 月，一项来自第八届全国联合委员会(JNC 8) 和AHA/ACC 发布的指南旨在管理和控制高血压，以减少心血管疾病的风险及并发症。以上每一个指南都可不同程度的减少卒中的负担，尽管这些指南的发布代表着一个很大的进步，但是这其中并不无质疑声。 实践指南中新的建议和变化 1. 新的心血管风险评估指南 11月12日，ACC与AHA联合公布“2013ACC/AHA心血管风险评估指南"。该指南以动脉粥样硬化相关性事件10年风险作为首要关注对象，不再强调胆固醇等单项指标达标值。该指南同时提供风险预测附加公式，并提出不同人群高危者的识别方法和主要干预措施。 第一次强调预测心脏疾病和卒中的风险，该风险计算器根据多个大型队列，建立了预测10年内第1次动脉粥样硬化性心血管病事件风险的新的性别特异性汇总队列公式，建议用于
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●PRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反而有 增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》
●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中 （NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症）
脑卒中健康教育指南 本指南适用于所有卒中患者和家人阅读，也适用于大众普及卒中健康教育的相关知识，提高对卒中的正确认识，以早期识别和正确处理卒中，及早预防和治疗和卒中相关的危险因素，树立健康的生活观念，掌握防病保健知识，采用有益于健康的行为和生活方式，从而达到预防疾病和提高生活质量的目的。 一、什么是卒中（stroke）？ 当供给人体脑部的血流发生障碍的时候卒中就发生了，包括血管阻塞（缺血性脑卒中）和血管破裂出血（出血性脑卒中）。结果，脑细胞无法获得维持正常活动的氧供和营养。一部分脑细胞将会受损伤或者死亡。每个发生卒中的患者表现轻重不一，部分卒中的病因可能不明确，其症状取决于受卒中影响的脑部区域和受损的严重程度。 二、什么是短暂性脑缺血发作（TIA）？ 短暂性脑缺血发作（TIA）同发生卒中一样，患者脑部不能获得充分的氧供 和血供。多数TIA患者每次发病持续时间仅数分钟，24小时内可恢复正常。TIA 是患者发生卒中危险的警示信号，需要引起足够的重视、进行紧急医疗救治。中国患者一次TIA后1一个月内发生卒中约4%—8%，1年内约12%—13%，5年内则达24%—29%。TIA患者在第一年内较一般人群发生卒中的可能性高13—16倍，5年内达7倍。 三、我们需要了解哪些卒中相关健康教育知识？ 每个卒中患者的发病和康复过程均不同，所以，您需要了解的健康教育知识也有所不同。以下知识可能难以理解和记忆，必要时可咨询专业人士。对重点知识做好笔记将会对您非常有帮助。患者和家庭成员同了解或经历过卒中的人士交流也能受益匪浅。请记下当地有卒中急救和治疗能力的医疗机构联系方式，以备不时只需。 卒中最常见的症状包括：突发一侧肢体（伴或不伴面部）无力、反应迟钝、感觉沉重或麻木、一侧面部麻木或口角歪斜、失去平衡、步行困难、单眼、双眼视物模糊或向一侧凝视、缺乏平衡感、吞咽困难、言语困难（包括言语模糊、不能找到合适的单词表达或理解其他人的言语含义）、意识障碍或抽搐、既往少见的严重头痛、呕吐。 如果您认为自己或家人患有卒中，请立即联系急救救援服务。如果正在服药，请将相关药物同您一起带到医院。
治疗H型高血压，精准防控脑卒中 ——中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）解读 美国当地时间3月15日上午11:20，我国著名心血管病专家、北京大学第一医院霍勇教授在美国心脏病学会年会（ACC 2015）上，首次正式对外公布中国脑卒中一级预防研究（China Stroke Primary Prevention Trial, CSPPT）研究结果，并于JAMA杂志同步在线发表。CSPPT研究是世界上首次针对高血压患者补充叶酸预防卒中的大规模、随机、对照研究，填补了叶酸预防卒中有效性研究方面的空白。 一、CSPPT研究回顾 研究、地点与受试者：中国卒中一级预防试验（CSPPT）是一项随机、双盲临床试验，于2008年5月19日～2013年8月24日在中国江苏和安徽省的32个社区进行，共纳入了20,702名无卒中或心肌梗死史的成年高血压患者。干预：合格的受试者根据亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T基因型（CC、CT和TT）进行分层后，随机、双盲、双盲每日服用内含10 mg依那普利和0.8 mg叶酸的单片复方制——依那普利叶酸片（n =10348），或者单纯10mg依那普利片（n=10354）。主要终点和指标：主要终点为首发脑卒中。次要终点包括首发缺血性脑卒中；首发出血性卒中；心肌梗死；包括心血管死亡、心肌梗死、卒中的心血管事件复合终点以及全因死亡。入组和进入随机治疗期标准：45～75岁（含）的原发性高血压患者；MTHFR C677T 基因型分组；导入期对依那普利耐受良好，依从性良好。 二、临床价值解读 通过对各终点事件的比较，不难发现，依那普利叶酸片对于对缺血性卒中的预防作用最强；与大剂量他汀增加出血性卒中风险相反，依那普利叶酸片可轻微降低（或不增加）出血性卒中风险；而使全因死亡降低6％。 因此，从CSPPT研究中可得出以下结论：1. 依那普利叶酸片预防脑卒中的疗效显著优于单纯的依那普利；2. 以依那普利叶酸片为基础的治疗方案较单纯降压更显著降低首发脑卒中风险21％；3. 在男性、低叶酸水平、高同型半胱氨酸水平的患者中，依那普利叶酸片的疗效更为突出。 三、对中国卒中预防的意义 CSPPT是由中国专家独立设计、实施的临床研究，开创了多个“第一”；独特、精准的设计使CSPPT为高血压、同型半胱氨酸、叶酸与脑卒中之间的故事给出圆满的结局。CSPPT 是转化医学的重大成就，为控制H型高血压在原发性高血压患者中预防脑卒中的优越性提供最直接的临床循证证据，将直接指导我国H型高血压防控，从而降低脑卒中的发生率和死亡率。CSPPT让中国临床专家在世界循证医学领域有了话语权，依那普利叶酸片的广泛应用将为解决我国脑卒中高发这一重大公共卫生学问题提供简单有效的方案。
中国脑血管疾病的一级预防指南（2015版） 高血压 研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性;血压越高，脑卒中风险越高。 【推荐意见】 (1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(I级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐，A级证据)。 (2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。 (3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐，A级证据)。老年人(>65岁)收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(I级推荐，A级证据);但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)。 (4)正常血压高值者(收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛査高血压(I级推荐，A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐，A级证据)。 吸烟 吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。 【推荐意见】 (1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I级推荐，A级证据)。 (2)不吸烟者应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。
Stroke：2014脑卒中预防指南解读 众所周知，卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，也是目前导致人类死亡的第二位原因。在2008年卫生部公布的第三次全国死因调查中显示，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤（135.88/10万）成为中国第一致死病因。 目前我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年新发病例>200万，每年死亡病例>150万，幸存者600-700万，且2/3存在不同程度的残疾，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会和家庭带来沉重的负担。对于减少卒中带来的疾病负担，最佳的方式还是预防，特别是一级预防，即针对卒中的危险因素积极且早期的进行干预，减少卒中的发生。 2013年11月，美国心脏病学会联合美国心脏病协会（ACC/AHA）工作组发布了1项针对评估总体心血管疾病风险的实践指南，和3项关于减少心血管和卒中风险因素的实践指南，包括健康的生活方式的管理，血胆固醇的治疗，以及超重和肥胖的管理（后者为联合美国肥胖学会共同编写）。由AHA/ACC以及国家疾病控制与预防中心（CDC）联合编写发布的第5项指南旨在科学有效的控制血压。 此外，在2013 年12 月，一项来自第八届全国联合委员会(JNC 8) 和AHA/ACC发布的指南旨在管理和控制高血压，以减少心血管疾病的风险及并发症。以上每一个指南都可不同程度的减少卒中的负担，尽管这些指南的发布代表着一个很大的进步，但是这其中并不无质疑声。 实践指南中新的建议和变化 1 新的心血管风险评估指南
11月12日，ACC与AHA联合公布“2013ACC/AHA心血管风险评估指南"。该指南以动脉粥样硬化相关性事件10年风险作为首要关注对象，不再强调胆固醇等单项指标达标值。该指南同时提供风险预测附加公式，并提出不同人群高危者的识别方法和主要干预措施。 第一次强调预测心脏疾病和卒中的风险，该风险计算器根据多个大型队列，建立了预测10年内第1次动脉粥样硬化性心血管病事件风险的新的性别特异性汇总队列公式，建议用于非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人，若用于其他人群，其有效性可能不佳。（在线动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险计算器https://www.doczj.com/doc/eb16066844.html,/cvriskcalculator） 但是，一些学者质疑ACC/AHA提出的心血管疾病风险评估方法，认为其高估了75%-150%的患病风险，将导致多数患者将接受不必要的他汀类药物治疗，但是全世界1/3的人死于心血管疾病，60%的人经历心血管事件，因此指南推荐潜在的风险人群服用他汀类药物是合理的。 对于我国，应当校正该风险评估模型，且应重新研究队列，建立基于我国人群的预测模型，以便有效的预防。尽管指南存在争议，但在理念上有很多先进之处，最重要的是不再强调单个危险因素，而是把患者作为一个整体，以降低整体风险为目标。较以往指南的显著变化是，认可了总体风险评估的特异性模型，并减低了测定CIMT的作用。 2 降血脂 新的指南简化了降血脂的方案，强调使用他汀类药物治疗的原因是较少证据能证明非他汀类药物可减少心血管事件或卒中；在新的指南里，因为整体缺乏证据以及对不良事件的担忧，不再以治疗低密度脂蛋白胆固醇为目标。
《中国脑血管病一级预防指南2019》要点 脑血管病对国民的健康和生命造成严重危害，目前脑卒中在我国的流行状况仍处于高峰期，并导致巨大的疾病负担。在任意时间点全国约有脑卒中存活者1100余万人，每年首次发生脑卒中者240余万，每年死于脑卒中者110余万。国内近年完成的相关疾病流行病学调查数据表明，中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，并且这些脑血管病的高风险人数还在持续攀升。针对目前中国的现状，减少脑血管病危害和疾病负担的最有效方法是应加强和重视患者首次发病前的一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预，努力减少脑卒中的人群发病率。 不可干预的危险因素 一、年龄 年龄增长导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒中危险因素的增加，显著提高了缺血性卒中和脑出血的发病风险或发病率。 二、性别 各年龄段脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的患病率、发病率和死亡率男
性多高于女性，但在80岁以上年龄组女性出血性卒中的发病率和脑卒中死亡率高于男性，可能是男女期望寿命差异的结果。 三、种族 脑卒中风险存在种族差异已得到流行病学研究的支持。与白种人（170～335/10万）相比，45～74岁中国人脑卒中的发病率（205～584/10万）稍高，并且出血性卒中的比例也相对较高（33%比12%）。 四、遗传因素 脑卒中是复杂的多基因遗传病，是由遗传、环境和血管等共同因素引起的神经系统疾病。 【推荐意见】：（1）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体（级推荐，A级证据）。（2）对于一级亲属中有≥2人患蛛网膜下腔出血或可疑颅内动脉瘤的患者，可以考虑应用计算机断层造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等非侵袭性技术筛查未破裂颅内动脉瘤（级推荐，C级证据）。 五、出生体重
in clus ion formation in Parkins on s disease.J Neurochem,2004, 90(2):379 391. 18Ghee M,M elki R,M ichot N,et al,PA700,the regulatory complex of the26S proteasome,in terferes w ith alpha syn uclein ass embly.FEBS J,2005,272(16):4023 4033. 19M cnaught KS,Belizaire R,Is acs on O,et al,Alterd proteasomal function s poradic Par kin s diseas e.Exp Neurol,2003,179(1): 38 46.20Wang XF,Li S,Chou AP,et al,Inh ibitory effects of pes ticides on p roteas ome activity:implication in Parkinson s disease.Neu robiol Dis,2006,23(1):198 205. 21Ver nace VA,Arnaud L,Glenew in kel TS,et al,Aging p erturbs 26S proteasome assembly in Drosophilia m elanogas ter.FAS EB J,2007,21(11):2672 2682. (2007 09 25收稿 2007 12 04修回) 作者单位:410013 长沙,中南大学湘雅三医院脑卒中的一级预防 王 芳 郑 巍 胡希恒 张大伟(综述) 金龙玉(审核) 中图分类号! R743.3 文献标识码! A 文章编号! 1007 0478(2008)02 0123 04 脑卒中是危害公共健康的一大疾病。在发达国家它是第三大致死原因,仅次于心脏病和癌症,也是致残的主要原因之一[1]。在美国每年将近有70万人发生脑卒中,其中50万人为首发,另外20万为复发。近年来的资料表明,我国每年新发脑卒中达200万~250万例。尽管进行了大量的研究探索,脑卒中发生后有效的治疗仍十分有限[2]。因此寻找诱发脑卒中的危险因素,有效地预防脑卒中的发生是目前的首要任务。一级预防是对存在脑卒中危险因素但尚无脑卒中症状出现的人群开展预防,即未病先防。这对每一个健康人都有意义,尤其对有脑卒中潜在危险因素的人更应引起高度重视。预防初次脑卒中的最好方法是确定处于危险状态的患者且控制尽可能多的危险因素。有些危险因素例如吸烟可以被消除。另外一些例如高血压病和颈动脉狭窄可以被控制或治疗,从而降低脑卒中的风险。 1 缺血性和出血性脑卒中 脑卒中为脑的血供突然中断从而造成不可逆的神经损伤。将近88%的脑卒中为缺血性,12%为出血性[3]。 缺血性脑卒中是由于脑部或颈部的动脉闭塞使得脑部某一区域的氧和必需的营养素受到剥夺所致。有两种途径可使动脉发生闭塞:累积的动脉粥样硬化斑块上血栓(血凝块)的形成所导致的动脉狭窄;源于身体其它部位(如心脏或肺部)的栓子(最常见为血凝块,少数情况为动脉粥样硬化斑块)通过血液迁移至脑部,并停留在狭窄的动脉中。 出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血是指脑内的血管破裂、血液溢出;蛛网膜下腔出血是颅内血管破裂后血液流入到蛛网膜下腔所致。虽然有些脑卒中的发生是没有预兆的,但是对于大多数脑卒中患者来说,无论是初发还是复发的都带有一些危险因素,这些危险因素在促使动脉粥样硬化斑块的形成和溃疡方面发挥着作用。 2 脑卒中的危险因素 脑卒中的危险因素可分为三类:不可改变的因素,如高龄;可治疗的医学因素,如颈动脉狭窄;可变的生活方式因素,如吸烟。有研究表明进行风险因素的管理可显著减少初发和复发脑卒中[3,4],但大多数处于最高脑卒中风险状态的患者既不了解危险因素也不了解脑卒中的先兆症状。因此,应当对具有最大风险性的人群进行持续教育,提高他们对危险因素的意识,减少会增加风险的行为。 2.1 不可改变的危险因素 年龄、性别、人种、种族和遗传都会影响个体的脑卒中风险性[3]。虽然这些危险因素是不可改变的,但确定出它们可帮助临床医生对患者进行合适的教育和干涉。 2.1.1 年龄和性别 脑卒中的风险随年龄的增长而逐年增加,无论是男性还是女性,55岁以后这种风险每十年增加一倍。男性的患病率比女性大1.25倍,但每年有更多的女性死于脑卒中,这可能是由于女性的寿命较长的缘故[3]。 2.1.2 人种和种族 脑卒中的发病率和病死率在人种和族群中变化很大。黑人患脑卒中的可能性是其它人种的两倍且容易导致更严重的残疾。由于他们脑卒中的发生率较高,因此脑卒中的病死率也更高。墨西哥裔美国人是构成西班牙裔人最大的子群,他们患脑卒中的可能性比非西班牙裔白人大20%,尤其具有更高的出血性脑卒中的发病率,这可能与更高的糖尿病发病率以及一些社会经济因素有关。 2.1.3 家族史 家族史是脑卒中发生的独立危险因素,在脑卒中的发生中发挥着重要的作用。它可由遗传因素、环境因素、生活方式因素以及基因与环境的相互作用而形成。早期研究遗传学与脑卒中时常常不考虑多重因素,也无法检测出基因的轻微影响或考虑到基因与环境相互作用所引起的效应,但我们正在取得大幅度的进步,研究人员正在研究与脑卒中的各种亚型相关的基因并力求证明或反驳先前的研究结果。对致病基因、遗传突变和环境影响的研究将会产生更好的预防和治疗策略。 2.2 可治疗的医学危险因素 在特定情况下脑卒中的危险因素都是有据可寻的,而且可以通过改变生活方式、药物治疗、手术或联合上述方法来
中国脑血管病防治指南全文目录： 第一章脑血管病的一级预防 1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 2 脑血管病的危险因素及其干预管理 3 健康教育的内容与方法 第二章脑卒中的二级预防 1 脑卒中复发的危险因素 2 脑卒中复发的二级预防措施 第三章卒中单元 第四章脑卒中的院前处理 第五章急诊诊断及处理 第六章常见脑血管病的诊断和治疗 1 短暂性脑缺血发作（TIA） 2 脑梗死
3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 颅内静脉系统血栓形成 第七章脑血管病的外科治疗 第一节出血性脑血管病 第二节缺血性脑血管病 第八章脑血管病的血管内介入治疗第一节颅内动脉瘤 第二节脑动静脉畸形 第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理 1 颅内压增高 2 血压的调控 3 肺炎及肺水肿 4 血糖改变
5 吞咽困难 6 上消化道出血 7 尿失禁与尿路感染 8 脑卒中后抑郁与焦虑状态 9 心脏损害 10 急性肾功能衰竭 11 水电解质紊乱 12 深部静脉血栓形成与肺栓塞 13 脑卒中继发癫痫 14 褥疮 15 体温异常 第十章脑血管病的护理 1 急诊常规护理 2 昏迷的护理 3 瘫痪的护理
4 上消化道出血的护理 5 褥疮的护理 第十一章脑血管病的康复 第一节脑卒中康复的基本条件 第二节主要神经功能障碍的康复 附录Ⅰ 脑血管疾病分类（1995年） 附录Ⅱ 常用脑卒中量表 附录Ⅲ 相关疾病临床常用药物参考 第一章脑血管病的一级预防（概述） 脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势
打开脑卒中防治知识之门
目录 一、脑卒中是什么病？ 二、脑卒中是我国中老年人的最主要杀手 三、脑卒中早期有什么症状？ 四、脑卒中的就医指导 五、如何选择与脑卒中诊断相关的检查方法 六、怎样选择治疗脑卒中的药物和其他治疗方法 七、脑卒中的康复 八、脑卒中的一级预防 九、脑卒中的二级预防 十、脑卒中的认识误区
一、脑卒中是什么病？ 脑卒中也称为脑中风，这种病是由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。临床分为出血性和缺血性两大类。出血性卒中包括临床上诊断的脑出血和蛛网膜下腔出血两种；缺血性卒中临床常用的诊断分类名词较多，包括脑梗塞（或称脑梗死）、脑血栓形成、脑栓塞等。脑出血患者多会表现剧烈头痛、频繁呕吐、半身瘫痪甚至昏迷不醒等症状，严重者甚至很快死亡。蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形破裂引起，一般发病较急，头痛剧烈，以中青年人居多。发生缺血性卒中一般症状较平缓，绝大多数患者意识清楚，表现为半身瘫痪或无力、言语困难、肢体麻木等。 二、脑卒中是我国中老年人的最主要杀手 按照20年前的调查数据推算，我国脑卒中每年新发病例约200万人，每年死于脑卒中超过150万人，脑卒中后存活者约有600～700万人。在存活的患者中，约75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40％。约有1/4至1/3可能在2至5年内复发。随着近年我国居民生活水平的提高和生活方式的改变，脑卒中人群发病率还在不断上升。特别是由于医疗条件的改善和临床医疗技术的进步，卒中的病死率明显下降，但同时也导致了患病率大幅上升，造成更大的疾病负担。脑卒中已成为严重危害我国中老年人健康的主要疾病。 三、脑卒中早期有什么症状？ 脑卒中的早期症状往往没有受到患者或家属的重视，因而没有紧急送医院，最终延误了治疗。因此，认识脑卒中的早期症状有非常重要的意义。那么脑卒中早期有哪些症状呢？ 无论是出血性还是缺血性脑卒中，起病突然，对安静或活动时突然发生的下列症状，必须高度警惕，常见的症状有： 1、全脑受损害症状：头痛、恶心、呕吐，严重者有不同程度的神志不清：如迷糊或昏迷不醒。 2、局部脑损害症状：脑的某一部位出血或梗死后，出现的症状复杂多样，但常见的主要有： ?偏瘫，即一侧肢体没有力气，有时表现为没有先兆的突然跌倒。
冲。这里研究是探究不应期内跨膜电位改变对细胞钙行为的影响,因而采用何种刺激改变跨膜电位,并不重要。目前人类心室肌细胞模型,肯定不完善。根据细胞的电恢复特性,APD 和起搏频率是负相关的,高起搏频率对应短APD,本研究采用的HF M 没有表现出电恢复特性。另外,HF 情况下各种离子通道动力学特性的改变,还存在很多争论,这里采用的各种修正措施,一些实验还不完全认同。第三,模型都是基于正常电化学环境下的实验数据建立起来的,但这里的CC M 刺激使跨膜电位远远超出了正常取值范围,尤其是除极化时相使跨膜电位变得非常高,但超极化时相没有使跨膜电位变得非常负,这是由于低跨膜电位将激活Ina 通道,使大量钠离子迅速内流,抑制了跨膜电位的进一步下降。 另外我们这里采用的理论计算模型没有涉及到基因水平的因素,如果长期的CC M 刺激可能改变了细胞的基因,那么这里的计算模型就不能体现出来,模型计算上就不够精确了。目前临床实验上最需要解决的问题就是CC M 的长期效果问题。 CC M 可能是一种充满希望和前途的新型H F 治疗手段,把CC M 和心脏起搏技术以及CRT 技术联合起来,集成在心脏起搏器或者I CD 中,有可能很大程度上解决目前H F 治疗技术中的很多困惑,也许不久的将来,CC M 技术就可以应用于临床,造福人类健康。 参考文献 1 Kon st a m M A,R e mm e W J .T reat m en t gu i deli n es i n heart fail ure [J].Prog Card i ovasc Dis 1998,48:65 2 安春生,严激.心脏收缩调节器治疗顽固性心力衰竭[J].中国 心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(4):286 3 Ten TusscherKHW J ,N ob l e D ,N ob l e PJ ,et a.l Pan filov .A m odel for hum an ven tricular tiss ue [J].Am J PhysiolH eart C irc Physio,l 2004,286:H 1573 4 A r m oundas AA ,W u R ,J uang G .E lectri cal and struct u ral re m ode li ng of the faili ng ven tricle [J ].Phar m acology &Therapeu tics ,2001,92:213 5 Pr i ebe L ,B euckel m ann D J .S i m ulati on st udy of cell u lar el ectric properties i n h eart fail u re [J].C irc Res ,1998,82:12066 To m aselliGF ,M ar b an E.E lectrophys i ol ogical re modeli ng i n hyper trophy and heart fail u re [J].Card i ovas Res ,1999,42:2707 J anseM J .E lectrophysi o l og i cal changes i n heart fail ure and t h ei r re l ationship to arrhyt hm ogenesis [J].C ardiovas Res ,2004,61:2088 Ahmm ed GU ,Dong P H,Song G ,et a.l Changes i n C a 2+cycling protei ns und erlie card i ac action poten tial prolongati on i n a press u re overload ed gu i nea pig m odel w it h card i ac hypertrophy and fail ure [J].C i rc Res ,2000,86:558 9 Zah l er R ,G il m ore H ebertM,Sun W,et a.l N a ,KATPase i sofor m gen e exp ressi on i n nor m al and hypertroph ied dog heart [J].Basic Res C ard i o,l 1996,91:256 10 S o m as SK ,Tol kacheva EG,G auth i er DG , et a.l Restit u ti on on mappi ng m od el s w ith an arb itrary a moun t of m e mory [J].Chaos , 2005,15:023701(1) (2010-04-19收稿) (向晋涛编辑) AHA /ASS 脑卒中一级预防指南 背景 本指南温习了业已肯定的和正在陆续出现中的脑卒中危险因子,提出循证的建议:减少首次脑卒中的危险。 方法 委员会主席根据专家的研究领域提名指南写作小组,并经AHA 脑卒中委员会学术报告监督委员会和AHA 文件写作监督委员会批准。经过写作组的系统温习和分析,最后一次温习的是2006~2009年4月出版的资料。还参考以前出版过的指南、个人档案及专家意见。在此基础上,总结已有论据,提出目前的知识空间。论据适当的观点据AHA 的规格要求提出建议。写作组的所有成员均能有机会评点建议和批准定稿。指南经脑卒中委员会领导及AHA 学术文告监督委员会同行评议,最后经AHA 学术顾问及协调委员会批准。 结果 先评估了一个人发生首次脑卒中的危险。根据可以改变的程度(不能改变、可以改变或有改变潜能)以及论据的强度(已有充分证据、证据差)分级。无法改变的危险因子为年龄、性别、出生低体重、种族/人种、基因的易感性;充分证明及可以改变的危险因子为高血压、吸烟及被动吸烟、糖尿病、心房颤动和其他心脏情况、脂质异常、颈动脉狭窄、镰刀状贫血、绝经后激素治疗、膳食不当、体力活动少、肥胖和身体脂肪分布不正常。证据还不够充分的或有改变潜能的危险因子有代谢综合征、饮酒过多、滥用药物、口服避孕药、睡眠呼吸不正常、偏头痛、高同源胱氨酸血症、Lp (a )高、高凝状态、炎症和感染。此外,还温习了服阿司匹林作脑卒中一级预防的资料。 结论 大量的证据确认出许多具体的因子增加首次脑卒中的危险。我们提出了减少这些危险的方针。(G ardste i n LB ,et a.l Stroke on li ne .1D ec ,2010.余国膺摘译) 160 中国心脏起搏与心电生理杂志2011年第25卷第2期