国外长期护理保险研究
中国医疗保险研究会
人力资源社会保障部国际劳动保障研究所
2011年2月
为了应对人口老龄化背景下庞大老年人口生活长期照顾的难题，一些国家先后推行了长期护理保险制度（Long-Term Care Insurance，国际上简称为LTCI）。WHO 将长期护理定义为“由非正规护理者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的护理照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。”而长期护理保险就是对这种因长期照料而产生的费用进行分担补偿的一种制度。
美国、法国先后于上个世纪的70、80年代开展了商业长期护理保险；以色列于1986年颁布了社会化长期护理保险法，开创了社会性护理保险立法的先河。随后，奥地利于1995年、德国于1996年、荷兰于1998年以及日本于2000年都颁布了社会化长期护理保险法案。韩国也于2008年7月1日出台了社会护理保险法。这些国家通过护理保险法律将护理服务模式由单纯的“处臵”服务转变为“契约”服务。
一、长期护理保险制度产生的原因
国外长期护理保险制度产生最根本的原因是人口老龄化。具体而言,主要有以下几个原因。
第一，人口老龄化引起的老年人护理需求增加。
20世纪60年代,西方国家老龄化形势已非常严重。瑞典、法国等许多国家65岁以上人口占总人口的比重超过了10%。伴随人口老龄化，老年人的疾病谱也发生了显著变化。慢性非传染性疾病，如心、脑血管疾病，肠胃病，腰椎肩盘突出等显著增加，由此导致老年失能和残障状况突出。针对此类慢性病并没有什么特效的治疗措施，患病的老年人所需要的就是长期的医疗护理或日常生活护理，由此导致老年护理需求的急剧增加。据统计，发达国家目前需要各种形式长期护理的老人已占全部老年人口的1/4。
第二，家庭护理功能的弱化。
西方国家的家庭结构普遍趋于小型化，很大一部分老年人独居或与配偶共同居住，导致“老人护理老人”的现象。而且，即使与子女共同居住的老人，也因为子女有工作而无法得到有效的护理。许多老人转而求助于住院护理，或入住专业护理机构，而庞大的医疗费用和专业护理费用给老人带来了巨大的经济负担。因此，建立长期护理保险制度已成为广大老年人及其家人的迫切要求。
第三，各国医疗费用的急剧上涨。
在长期护理保险产生以前，各国无论是社会医疗保险还是商业医疗保险均不保障护理费用支出。由此引发了“道德风险”的产生，投保的老年人将医院当作护理场所，大量老年人长期的住院费用加剧了各国医疗保险支出。根据美国1995年的一项统计，美国老人入住养老院的费用高达780亿美元。因而，建立专门的长期护理保险制度成为社会医疗保险及商业医疗保险经营者的共同要求。20世纪70年代，长期护理保险保单开始在美国商业保险市场上出现。到了1986年，以色列政府率先推出了法定长期护理保险制度。随后，奥地利、德国、日本等国也相继建立了长期护理保险制度。
二、主要国家长期护理保险的制度类型及简介
在发达国家中，根据实施主体不同，长期护理保险可分为两大类:一是由商业保险公司作为经营主体，采用自愿保险方式，属于商业保险范畴，以美国为代表；二是由政府作为管理主体，采用强制保险方式，属于社会保险范畴，以德国和日本为代表。此外，还可将上述两类相结合实施，以以色列为代表。
（一）商业长期护理保险与社会长期护理保险的结合——美国
美国的长期护理产业根据服务水平可以分为：专业护理(Skilled Care)，个人生活照顾(Personal Care)，看护服
务(Supervisory Care)。根据服务提供者提供的环境可以分为:护理院(Nursing Home),社区长护设施(Residential Community)，住家性质(Home-Based and Community-Based Service)。
1. 美国的商业长期护理保险
美国的商业长期护理保险始于20世纪70年代，经营主体为商业保险公司，是承保被保险人在医院或家中因接受各种个人护理服务而发生的相关护理费用。美国的商业长期护理保险发展至今己积累了相当丰富而宝贵的经验，倍受广大消费者欢迎。其长期护理服务主要包括护理院、辅助护理设施和家庭健康护理三种方式。
为规范商业长期护理保险，美国保险监督官协会制订了《长期护理保险示范法规》,规定了保险公司在制定长期护理保险条款时所要遵守的最低标准和投保方应享有的权利，促使长期护理保险逐渐向标准化发展。在承保时有的指定被保险人，有的将其配偶也作为被保险人，被保险人投保年龄一般控制在50～70岁。保单大多规定每日最高给付额及给付总额，同时，在选择保单时，被保险人通常要选择等待期。当被保险人提出撤消保单时，保险人向其提供“不丧失价值”选择权。
据美国健康保险计划协会统计，2002年美国由104家保险公司销售了超过90万份长期护理保险产品，其市场份额
从1987年至2002年以年均18%的速度递增，2002年由个人和团体协会销售的长期护理保险保单贡献了超过10亿美元的保费。至2004年，美国有400余万人拥有长期护理保险，老年人中的渗透率为10%。
2. 美国的社会长期护理
虽然长期护理费用只占个人健康费用的一小部分，但是据预测这个比例将会从1960年的不到4%增长到2020年的11.5%。由于医疗费用的上涨大大超过了退休金的增长速度，使得入住医院或老年人护理机构的费用惊人，如何解决这笔费用也成为社会关注的焦点之一。
在过去30年间，美国政府是长期护理的主要筹资来源。1993年，美国国内的机构长期护理及住家医疗总费用约为900.4亿美元，其中约61%(550亿)由政府公共部门支付。
医疗照顾(Medicare)和医疗救助(Medicaid)是美国政府的两大医疗保障计划，其中也包含长期护理项目费用补偿。前者是一项老年医疗保障计划，只包含有限的短期康复护理费用补偿，并不能真正满足老年人的长期护理需求。后者虽然提供范围较广的长期护理服务费用补偿，但收益者仅限于贫困人群。
表1 1993年美国长期护理服务筹资来源(总额785亿美元)
自付医疗救助医疗照顾商业保险其他
% 42 35 18 1 4
（1）医疗照顾(Medicare)中的长期护理
Medicare计划于1965年正式颁布，其目的是帮助老年人(65岁及以上)支付医疗卫生服务费用。该计划主要包含A 部分(住院保险，无需缴纳保费)和B部分(补充医疗保险，按月缴纳保费)，其中所包含的长期护理服务费用补偿见表2。
表2 Medicare长期护理服务支付状况
虽然，B部分关于家庭健康护理费用的补偿无需以住院为前提，也没有最高给付期限限定，但是由于同样要遵循“治疗必需”原则，B部分事实上也不能提供真正意义上的长期护理服务。
（2）医疗救助(Medicaid)中的长期护理
Medicaid由美国联邦政府和州政府联合管理，是一项贫困人群医疗保障计划，无需缴纳保费，资金来源于财政。虽然每个州有不同规定和实施方法，但是一般来说申请Medicaid时，申请者必须公布所有财产和收入供调查，只有财产和收入低于一定数额者才获准参加。
除一般医疗费用之外，绝大部分州Medicaid计划包含护理院和家庭健康护理两种长期护理费用补偿。此外，各州可以自主选择是否提供非机构的LTC项目，如日常生活辅助，成人日健康护理等。
（3）医疗照顾(Medicare)和医疗救助(Medicaid)中长期护理的比较
医疗救助比医疗照顾包含更广泛的长期护理费用补偿，它可以支付因为慢性病或损伤导致的长期护理和看护(custodial and supervisory care)服务。在大部分州，医疗救助是家庭和社区长期护理(HCBC)费用最大的公共支付者。但是，医疗救助的给付条件同样严格，比如必须是医疗救助的定点护理机构提供的长期护理服务才能得到补偿，而且家庭护理费用的补偿范围非常有限。2000年的一项相关调查结果显示，仅29%左右的医疗救助长期护理补偿费用用于支付家庭护理，大部分(约67%)还是用于支付护理院费用。
（4）其他联邦长期护理服务计划
除了医疗照顾和医疗救助两大公共计划外，其他一些公
共保障计划中也不同程度的有长期护理保障的体现，可参见表3。
表3 其他联邦LTC服务支付计划
（5）评价
综上所述，虽然美国公共长期护理保障计划一定程度上保障了广大老年人和贫困人群的长期护理需求，但是其局限性也是显而易见的，主要体现在:
①费用支付严重偏向机构护理。自20世纪80年代以来，政府用于支付的家庭健康护理费用增加，但是据1993年的
统计表明，仍有2/3的政府长期护理费用用于支付护理院护理。
②广大中产阶级的长期护理需求仍无法得到保障。
（二）社会长期护理保险的首创——以色列
以色列是世界上第一个实行社会化护理保险的国家，后来很多国家效仿。以色列长期护理保险制度的产生，有着深刻的社会背景。具有悠久慈善历史的以色列，在面临人口老龄化的国情时, 于1988年开始实施的体现社会主义福利思想、平抑社会贫富差距的社会保障制度内容之一的长期护理保险制度。该法案即《国家保险法》第61号法案的《长期护理保险法》,其于1986年经国会通过，并于1988年开始实施。
1. 以色列长期护理保险的原则
与后来实行社会化长期护理保险的德国、日本不同，以色列推行的是以家庭护理保险为主的制度。
长期护理保险法中规定了下列原则: (1)法律给予享受服务的种类以优先权，例如，给老年人的个人护理和家务提供直接服务。如果享受不到这些服务，可以津贴的形式代替。
(2)家庭护理服务倾向于那些完全或部分靠别人帮助才能完成日常生活的体弱老年人。(3)专门护理倾向于减轻家庭护理的负担，诸如，老年人洗澡、穿衣、营养和在家移动，以及对老年人可能遇到潜在危险的保护。(4)护理服务的标准
基于日常生活能力。由于缺乏资金，专业护理的认定采取甄别的方法。
2. 以色列长期护理保险的对象
在以色列，女性在60岁、男性在65岁开始享受护理保险服务。由于甄别原则，享受护理服务的主要是低收入和中低收入的老年人。护理保险法律生效当年，大约有7000位老年人享受护理保险提供的服务，而现在有113680人获得护理服务(31712男性和81968名女性)。高收入的老年人不能享受法律规定的护理保险服务，只能选择私人护理保险公司提供的服务。
3. 以色列长期护理保险的缴费与待遇
以色列法律原先规定，雇主和雇员每月各缴纳工资的0.1%作为护理保险基金，合计为0.2%。但是，随着政府关于减轻雇主负担和降低劳动成本的考虑，社会保险总缴费率相对于1986年有所下降。1990年4月，法律规定雇主缴费率降到雇员工资的0.04%，为了使0.1%的缴费率不降低，政府补偿0.06%的缴费率。
长期护理保险数额取决于对护理人员的依赖程度，大部分依赖者为全国平均工资的25%，完全依赖者为37.5%。一般情况下，长期护理费直接支付给提供护理服务的组织机构，而不付给被护理人。只有在被护理人所需要的护理服务无法获得或系由其家庭护理，被护理人才可以得到上述金额
的80%。残疾人的护理补贴因对护理人的依赖程度不同，数额分为3个等级，即相当于全部残疾人单人养恤金的50%、100%和150%，对家庭妇女则为30%、60%和90%。
4. 以色列长期护理保险服务的提供
以色列的护理保险服务的提供采取“半市场化”方式，既有政府组织，也有非政府组织，后者包括自愿的非营利组织和营利组织。1988年，70%的护理服务由自愿非营利组织提供，18%由营利组织提供，其余的由非营利组织提供。目前，提供护理服务的非营利组织减少到37%，而营利组织增加到63%。
5. 对以色列长期护理保险制度的评价
以色列的长期护理保险制度开创了世界社会化护理保险的先河。以色列长期护理保险法的颁布，使社会保险制度更加完善，缩小了国民的收入差距，以色列成为世界上社会收入差距最小的国家之一;护理保险服务的直接受益者——老年人的生活质量普遍得到提高。其后，德国、日本在借鉴以色列长期护理保险制度的基础上，另增了机构护理，但还是以家庭护理为主。实行商业护理保险的美国也在倡导“回到家中去”的理念。应该说，以色列的长期护理保险制度，对面临人口老龄化、高龄化的21世纪各国制定解决老年生活护理问题的政策具有十分重要的借鉴意义。
（三）长期护理保险典型国家之一——德国
德国是世界上社会保险发达的国家之一，也是第一个以社会立法形式实施社会保险的国家。1994年德国又颁布了护理保险法，1995年1月1日护理保险法（Plege—Versicherungs—Gesetz）正式实施生效，成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种。这是德国社会保障发展史上一个重要的里程碑，也对世界许多国家的社会保障制度的发展产生了重要影响。
1. 德国长期护理保险制度的内容
德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。护理保险是逐步实施的，即1995年1月1日保险税款开始交纳；同年4月1日起，开始提供与家庭医疗有关的保险给付和服务，这是第一阶段；从同年6月1日起，开始提供与规定医疗有关的保险给付和服务，此为第二阶段。
（1）德国长期护理保险税税率的确定
长期护理保险税按照投保人的收入计算，税率为1%，从1996年7月1日起税率固定为1.7%，医疗保险的保险税课征上限仍然适用，1996年在原联邦州（西德）为每月6000马克，在新联邦州（原东德）为每月5000马克；1999年西和东部分别为每月6375马克、5400马克。保险税一半由投保人支付，一半由雇主支付。
（2）德国长期护理保险对象
国家官员、法官和职业军人由国家负责，他们患病和需要护理时有专门人员负责并承担有关费用。除此之外的所有公民则纳入法定护理保险体系，对于工作时间最长不超过两个月的人，或者每星期工作不足15小时，并且在原联邦州月工作仅为15小时，并且在原联邦州月收入在610马克以下或在新联邦州月收入520马克以下的人，不需交纳保险费；学生的临时性工作也不需要交纳这种保险费。
（3）德国长期护理需求的分类
护理分为住宅和住院护理两大类，先后于1995年4月1日和1996年7月1日实施。护理按需要强度分成三类：第一类护理病人的护理主要是指在个人饮食、卫生、日常行动方面一周至少需要几次服务，每日至少90分钟，比基本医护的时间多了45分钟；第二类护理病人的护理主要是指1天至少需要3个不同的时间内3次服务（每日至少3小时，比基础医护的时间多了2小时），并1周需几次家务服务；第三类护理病人的护理需日夜服务并1周需几次家务服务，每日至少5小时，比基础医护的时间多4小时。
（4）德国长期护理保险的给付
住宅实物护理待遇第一类、第二类、第三类每月分别是750马克、1800马克、3750马克，护理补贴第一类、第二类、第三类分别是400马克、800马克、1300马克；住院护理金从2500到3300马克不等，而护理院的食宿等须投保者自理，
平均约每月1500马克。截止2005年初，参加法定及私人护理保险者已分别达7137和848万人，享受护理者达181余万。
2. 德国长期护理保险制度的特征
（1）广覆盖原则
德国遵循“护理保险绑定医疗保险”的原则，护理保险对全部人口承保。在法定护理保险之外，还有私人护理保险的存在，两者都是义务性保险，而且相互独立共存。所有参加法定医疗保险的投保人也被社会护理保险承保，这部分人口将近占总人口的92%；所有参加私人医疗保险基金的投保人则由私人护理保险承保，这部分人口大约占总人口的7%。未投保的人数在不断下降，到1997年仅占总人口的0.3%。不管是参加法定医疗保险还是私人医疗保险，都能享受护理保险的给付，可见，德国的护理保险制度的覆盖面是很广的。
（2）互济原则与人性化原则
按照德国护理保险法的规定，投保人所交纳保险费的高低不取决于投保风险（诸如年龄、健康状况等）的大小，而是直接由投保人劳动收入的多少来决定。尽管投保人交纳的保险费有高低之分，但每个投保人在享受保险待遇时有同等的权利。这个规定，具有鲜明的收入再分配的功能，即体现了社会保险的制度内互济原则。但德国的护理保险还体现了制度外的互济性，也就是人性化原则：护理保险法规定，投
保人无正式工作的配偶和子女可以在不交纳任何保险费的情况下，同投保人一样享有护理保险的待遇；若投保人的收入没有超过一定限度，那么他们的配偶和子女也在被保之列。
3. 德国长期护理保险制度的成效
1994年颁布的护理保险法，使得德国的护理事业发生了很大变化。这主要表现在以下两个方面：
（1）增加了护士就业人数
护士就业人数的增加是护理保险法实施后的最直接也是最明显的结果。据保险公司的估算，这个法规为护士增加了2 万个新的就业岗位，也为护士建立自己的家庭护理机构铺平了道路。护理保险法颁布前，德国的护理行业并不吸引人就业，这与护士的工资较低与工作很辛苦有很大关系。护理保险法对护理保险的税率、对象、分类与支付方法等都做了明确的规定，这样保证了护理费用的来源，提高了护士的收入；同时，由于护士人数的增加，减轻了护士的工作量，对工作的满意度也随之上升。从而，近几年，青年学生申请接受护理教育的人数呈直线飙升，护理队伍的稳定更加进一步地适应了德国人口老龄化对护理的需求。
（2）护理事业日臻完善
①护理管理水平的提高。
《护理保险法》的颁布对护理职业提出了更高的要求。
德国医院护理管理组织相当严密，医院设立护理院长或护理部主任，只有接受过护理高等教育和管理专业训练的人才有资格担任；护理人员除护理院长（主任）外，还有护士长、高级护士、注册护士、助理护士四个级别。注册护士以上资格的护理人员才能直接护理病人，助理护士只能为护士或医师做一些准备和协助配合工作。另外，护理管理的监控系统也很先进。各病区都有终端与主机联网，护理院长或主任每天都要审阅各科室的护理信息；还可随时开通监控电视系统观察各科室护士的工作情况，并能与各病区双向交流，应病区护士长要求及时调配护理人员，等等。
②护理教育的多元化与高质量。
目前，德国的护理教育有三个层次：中专、专科培训、大学本科。德国的护理教育以中专为主，接受护理教育的最低要求是完成10年的基础教育。德国的继续护理教育，也称专科培训，主要是为临床培养专科护士，其资格由地方政府予以确认。全国已有50 所护士学校开设了继续教育有关专业，所设专业主要有重症监护、精神科护理、手术室护理、癌症护理、社区护理和公共卫生等。德国的大学护理教育起步较晚，1992年开设了护理科学、护理教育学、护理管理学的学士专业，但发展比较快，目前有七八所大学招收本科生。
为了保证各个层次护理教育的质量，《护士执业法》对护士生的学制、学时都有明确规定：中专护理教育的学制为
三年，课时不少于4600 学时。专科护理培训根据各州有关法律要求，可脱产学习2 年，也可在业余时间学习3～4 年，学时3000 课时。大学水平的学位课程为全脱产4 年制，非大学水平的学位课程为全脱产2 年制。
（四）长期护理保险典型国家之一——日本
日本政府于1995 年提出了“关于创设护理保险制度”的议案，经过了近三年的讨论，终于在1997年5月和12月分别在众议院和参议院获得通过，于2000年4月1日起开始实施护理保险法案，10月1日起，日本国民开始缴纳第一个月的护理保险费。
1. 日本长期护理保险创设的背景
进入19世纪70年代后日本人口高龄化的进程迅速加快。至1990年日本人口高龄化系数达12.1%，到2000年这一系数为16.9%，据日本厚生劳动省人口与社会保障研究所测算，人口高龄化系数在2010年将达21.1%，2020年更达25.2%。随着老年人口数量的增长以及人口平均寿命的不断提高, 在日本需要护理的老年人在不断增多。
根据厚生劳动省的估计, 卧床不起的老年人、痴呆性老年人以及身体虚弱的老年人等需要护理或照料的老年人数量在2000年达到280万人, 2010 年将达到390万人, 到2025年将超过500万人。这是一支不断增大的庞大的老年人口群。根据1995 年的调查, 在卧床不起的老年人当中53%
的人卧床时间超过3 年, 3/4 的人卧床时间超过1 年。对卧床不起老年人, 一般需要长期护理, 其护理负担也相当沉重。
经济萧条而引发社会保障财政危机的现实再加上人口高龄化的严重趋势，在世纪之交的2000年，日本较为集中地出台了一些“社会保障结构改革”的政策措施。其中第一步就是建立长期护理保险制度，为此日本有舆论认为，护理保险制度的实施是一场宏大的“实验”。
2. 日本长期护理保险制度内容
（1）日本长期护理保险对象
在日本，根据法律规定，实施长期护理保险的主体是市町村和特别区，被保险者是在该市町村有住所的40岁以上的全体国民，其中65岁及以上的国民为第一号保险者，40～64岁的医疗保险加入者为第二号保险者。第一号保险者只要有护理需求，保险权自然产生；而第二号保险者的护理需求则限制在痴呆、脑血管病等15种疾病范围之内。
（2）日本长期护理保险税费
在日本的护理保险制度中，被保险者所缴纳的保险费占保险费用的50%，另外由公费负担50%。公费中，中央政府占25 %（其中5% 将作为调整补助金交付给那些高龄老年人或低收入老年人多的市町村），都道府县和市町村各占12.5 %。保险费中，33 %来自于40～64 岁的人员，17%来自
65岁以上的人员。被保险人所缴纳的保险费，在地区间存在较大的差异。一般情况下，第一号保险者每人每月缴纳大约2900日元的保险费，第二号保险者是2630日元的保险费，低收入者可以减免。
保险者的护理保险费缴纳则因各地的基准额和个人收入水平有所差异，如表4所示。
表4 日本不同收入阶层护理保险费缴纳的差异
注：基准额依各地区经济发展水平和老龄化率的不同而有高低之分。
（3）日本长期护理服务的分类
日本长期护理服务项目分为两种护理类型：一是居家护理，二是专门机构护理。居家护理是以老人的家为中心向老人提供护理性服务；专门机构护理是老人住在特定的机构内接受护理服务。专门机构有“老人护理保健机构”、“护理疗养型医疗机构”等，在专门机构养老的老人一般为需要时刻给予护理的老人。两种护理类型又分为6个不同程度的等级，即“要支援”、“要护理1”、“要护理2”、“要护理3”、“要护理4”、“要护理5”。从“要支援”到“要护理5”的每一护理等级都有具体的护理费用规定。居家护理的老年人多数属
于“要护理1”，其主要护理内容规定为，每周进行1 次访问护理、1 次访问看护、1 次设施康复训练。
（4）日本长期护理保险费支出
日本厚生劳动省对护理保险各个等级的保险费曾经做过一个预算，即每月保险费支出“要支援”为6万日元左右、“要护理1”为17万日元左右、“要护理2”为20万日元左右、“要护理3”为26万日元左右、“要护理4”为31万日元左右、“要护理5”为35万日元左右。这些费用中，90 %来自护理保险制度，10 %则由被护理人员自付。如果利用设施服务，还需要另外支付伙食费和日常生活费，个人支出的月额上限为37200日元。
（5）日本长期护理服务的申请
在日本，为了获得长期护理服务，要履行一些手续。
①老年人需要提出申请。由本人或家属向所居住的市町村护理保险机构提出申请，也可以由护理保险代办处来完成申请。市町村接到申请后，原则上在30 天之内向申请人发出通知，告诉结果。市町村接到护理申请之后，派调查员访问老年人的家庭，对老年人的身心状况进行调查。调查员可以是市町村护理保险机构的职员，也可以是受市町村委托的“护理士”。调查员访问申请护理服务的老年人，对老年人的视力、步行能力、能否自己翻身等85 项进行调查，填写统一的调查表。然后把调查表输入到计算机，用统一的特定
昆仑健康保险股份有限公司 （以下简称本公司） 健康360长期护理保险条款 目录 第一部分总则 (2) 第一条合同构成 (2) 第二条合同成立与生效 (2) 第三条犹豫期 (2) 第四条明确说明与如实告知 (2) 第五条本公司合同解除权的限制 (2) 第二部分保障利益条款 (2) 第六条保险对象 (2) 第七条保险责任 (3) 第八条责任免除 (3) 第九条保险期间 (4) 第十条基本保险金额和保险费 (4) 第十一条保险费率调整 (4) 第十二条宽限期 (4) 第三部分保险服务条款 (4) 第十三条合同内容变更 (4) 第十四条受益人指定和变更 (4) 第十五条通讯地址变更 (5) 第十六条年龄性别错误 (5) 第十七条未还款项 (5) 第十八条合同中止与复效 (5) 第十九条合同解除 (5) 第四部分保险理赔条款 (6) 第二十条保险事故通知 (6) 第二十一条保险金申请 (6) 第二十二条保险金给付 (6) 第二十三条诉讼时效 (7) 第二十四条争议处理 (7) 第二十五条司法管辖 (7) 第五部分释义 (7)
第一部分总则 第一条合同构成 “昆仑健康保险股份有限公司健康360长期护理保险合同”（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和其他书面协议构成。 第二条合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效。合同生效日期在保险单上载明。保险单月度、保险单年度和保险费约定交纳日均以合同生效日为计算基准。 第三条犹豫期 自投保人签收本合同之日起，有10日的犹豫期。如果投保人在此期间提出撤销合同，需要填写书面申请书，并提供保险合同及身份证明，本公司将在扣除10元工本费后无息退还投保人所交的保险费。自投保人书面申请解除合同之日起，本合同即被撤销，本公司自始不承担保险责任。 第四条明确说明与如实告知 订立本合同时，本公司应当向投保人说明本合同内容。 对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 第五条本公司合同解除权的限制 本合同第四条和第十六条中规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 第二部分保障利益条款 第六条保险对象 凡出生满30日至55周岁之间（含30日和55周岁）的身体健康者可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人向本公司投保本保险。
长期护理保险制度的选择：一个研究综述（上） 2015-05-27 摘要：在中国老龄化程度不断加深，失能、失智和高龄老人规模越来越大的背景下，对长期护理保险制度选择问题的研究意义重大。已有文献虽然在研究方法和侧重点上各不相同，但有关制度选择的观点基本可以分为以社会保险为主体和商业保险作为补充、采取商业保险模式、采取过渡型长期护理策略三类。文章在对国内研究成果进行回顾的基础上，借鉴美国长期护理商业保险规模有限的经验，对中国长期护理保险制度的选择提出了政策建议。 关键词：长期护理保险，逆向选择，替代品 在国际上，较早步入人口老龄化社会的发达国家，大多采用长期护理保险制度化解老年人长期护理费用的风险，如美国、德国和日本等。随着中国老龄化程度的加深，失能、失智等有长期护理需求的老年人口规模日益庞大，中国老年人、家庭和社会面临严重的长期护理风险。因此，借鉴国际先进经验，建立适合中国国情的长期护理保险制度势在必行。 一、概念界定与研究内容 (一) 概念界定 美国是较早建立长期护理保险制度的国家之一，美国健康保险学会对长期护理给出了明确定义：“在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。”世界卫生组织认为，长期护理是指由非专业照料者(家人、朋友或邻居等)和专业照料者进行的照料活动，以保证自我照料能力不完全的人的生活质量、最高程度的独立生活能力和人格尊严。这两个定义都强调长期护理的目的是对患慢性疾病或丧失日常生活能力的人进行修复和修补，并不是指治愈疾病或保全生命。与慢性疾病的治疗不同，长期护理旨在为失能、失智或半失能、半失智等失去或缺乏生活自理能力的人提供支持性服务，尽可能持久地维持和增进患者的生理机能，保证其生活质量。 长期护理通常是指老年人长期护理，周期通常较长，一般可长达半年、数年甚至十年以上，护理费用高昂。1988年有学者研究伤残老人护理的费用筹资和费用补偿问题(Alice等，1988)。较多是利用保险的大数法则机制分散老年人长期护理费用支付的风险。美国健康保险学会认为，长期护理保险是为消费者设计的，对其在发生长期护理时存在的潜在巨额护理费用支出提供保障。美国寿险管理协会和科隆通用再保险公司等也对长期护理保险进行了定义。纵观国内外机构与学者观点，长期护理保险是对因年老、慢性疾病等导致生活部分或完全不能自理的老年人的护理费用进行的一种补偿。 (二)研究内容
长期护理保险制度实施方案（共4篇） 长期护理保险制度实施方案（共4篇） 第1篇： 长期护理保险制度研究评述推荐长期护理保险制度研究评述（上）-08-04摘要：随着我国逐渐进入老龄化社会，失能、失智老人规模迅速增加，长期护理保险制度作为主要应对策略，意义重大。目前研究主要集中在制度必要性可行性、需求影响因素、在介绍国外经验基础上提出我国的政策选择三大方面。本文在回顾国内研究成果基础上，从研究视角、制度价值、制度选择及操作建议等方面，分析现有研究存在的局限并指出未来需要进一步深入探讨的方向。 关键词：长期护理保险制度，政策选择，研究局限 一、长期护理保险制度概念界定(一)长期护理针对长期护理，各国学者和法律法规给予了很多不同称谓，如"长期照护"、"长期看护"、"长期护理"、"长期照顾"、"看护护理"、"长期健康护理"、"长期介护"、"长期照料"、"长期养护"、"养老护理"等，对长期护理的概念界定因研究视角、各国制度特征不同而有较大差异。但一般可从"长期"和"护理"两方面来界定其内涵。 对于"长期"，主要观点是对护理延续时间的规定，有的学者认为时间至少为6个月(陈杰，)，有的学者认为90天(Manton，)，也有的学者认为长期护理的时间没有明确时限
(Cha，)。另一种观点则将"长期"概念设置了前提，例如江苏省南通市年实施的基本照护保险制度，将"经过6个月以上治疗，生活仍不能自理"作为享受基本照护的条件，这一界定方式与商业健康险中设置的观察期类似。 我们认为，由于未来发展情况的不确定性，长期护理的持续时间没有明确时限。由年老引发的身体机能萎缩、失智等导致的生活不能自理，一般不可逆，未来终止护理的可能性较低；由疾病和伤残引发的身体机能受损导致的生活不能自理，身体机能可能重新恢复从而生活能够自理或部分自理，未来终止护理的可能性较高。从长期护理制度操作性角度考虑，需要定期(例如1个月、3个月或6个月)对护理对象进行观察。 "护理"主要包括护理对象、护理内容两个方面。关于护理对象，各国学者表述存在差异，但一般采用通行的判断失能程度的日常生活自理能力量表，在"吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡"6项指标中，护理对象有12项"做不了"的被定义为"轻度失能"，有34项"做不了"的被定义为"中度失能"，有56项"做不了"的被定义为"重度失能"。 护理内容则主要包括日常生活护理和医疗护理。美国健康保险学会认为，长期护理是在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。世界卫生组织认为，长期护
国际长期护理保险制度模式研究 发表时间：2019-06-04T10:03:53.410Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2019年2月下第4期作者：侯仕樱1 徐怀伏1 [导读] 由于长期护理保险既具有医疗保险性质，需要近期风险横向分散，又如养老保险需要远期风险纵向分散，因此各国现行的长期护理保险模式都是社会保险与商业保险协作模式，社会保险便于资金统筹管理，扩大风险共济效果，保证制度公平性，同时商业保险在保障体系有不同程度的参与，以提高资源分配效率。 1.中国药科大学国际医药商学院江苏南京 211198 【摘要】由于长期护理保险既具有医疗保险性质，需要近期风险横向分散，又如养老保险需要远期风险纵向分散，因此各国现行的长期护理保险模式都是社会保险与商业保险协作模式，社会保险便于资金统筹管理，扩大风险共济效果，保证制度公平性，同时商业保险在保障体系有不同程度的参与，以提高资源分配效率。但是在商业保险的参与程度和具体的筹资给付方式、制度管理设计等方面仍有不同，以不同国家为代表主要分为美国、德国、新加坡、日本等长期护理保险模式。 【关键词】长期护理保险；制度模式；美国；德国；日本；新加坡 1美国代表的市场主导费用分担模式 美国长期护理保险秉持自愿参保原则，其费用支出60%左右由公共保障计划提供，通过联邦政府和各州政府转移支付，29%个人自付，7%依靠商业保险，4%由退伍军人管理局和慈善计划等提供[1]。 公共保障针对不同人群和不同照护服务分为以下几种，医疗保险计划（Medicare）为65岁以上人群支付者住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用（主要包括急性医疗服务）以及晚期病人收容所护理费用等；医疗救助计划（Medicaid）为低收入个人或家庭向长期护理服务的运营者支付护理院护理和家庭护理服务的费用；长期护理合作计划（Long Term Care Partnership Program，LTCPP）由商业保险公司和政府合作开发，面向中等收入群体，可以在达到私人长期护理保险最大偿付额度后从Medicaid获得长期护理费用支持，服务项目包括专业护理院护理和家庭社区护理等；社会服务补助金计划（Social Services Block Grant，SSBG）针对接受子女补助金和补充保障收入人群，提供日间照护、替代照护、家庭基础服务、健康相关服务、转诊、咨询、送餐服务、法律服务等基础性养老服务项目；老年法案（Older Americans Act，OAA）为60岁以上贫困、孤独或身体健康状况较差的老人提供家庭援助和照料服务；退役军人福利计划（Department of Veterans Affairs，DV A）拥有和经营社区生活中心、退伍军人之家和合约社区护理院三种护理机构，为病情已稳定而具有身体功能障碍的退伍军人提供家庭健康、病床个人护理和临终关怀等系统照护，综合考量退伍军人疾病、服役、财务情况，灵活决定免费护理或是按比例分担费用。 在政府政策的鼓励和引导下，美国商业长期护理保险发展较快，主要分为以下几类。个人商业长期护理保险（IP）占据市场80%份额，主要为混合型保险模式，长期护理保险常附加于死亡保险、万能险、年金险等产品，承包内容既有治疗性的专业护理服务又包括非治疗性的家庭护理服务，保费厘定、条款设计、补偿方式灵活，现金与服务给付相结合，既有按天支付的津贴补助也有每月支付固定保额，保险公司设定多档次的最高支付限额。联邦长期护理保险（Federal Long Term Care Insurance Program，FLTCIP）是由约翰汉考克人寿健康保险公司提供，共有四种方案，给付金额分别为150、200美元，给付期2-5年不等，终生最大保障限额各不相同。服务对象为联邦雇员福利计划、邮政服务体系和在军警部门工作的现役或国家护卫队全职服役人员，以及以上员工亲属。保费缴纳方式多样，可自行缴纳，也可通过工资、年金或养老金扣除，支付范围覆盖各类护理服务、照护人员和照护设备使用。雇主购买长期护理保险（PME）是由企业雇主购买，受益人为雇员以及其配偶、子女、父母，保险购买支出可使雇主享受税收优惠。团体购买降低了逆向选择风险，同时PME具有可转移性，跟随雇员情况可转为个人长期护理保险保单。 2德国代表的双轨运行收入分层模式 德国实行强制性长期护理社会保障体系，根据个人收入水平高低，分流入社会长期护理保险和强制性商业保险。筹资方式直接按照雇员工资收入1.7%划入，雇员雇主共同承担；退休人员只支付保费的一半，另一半由其养老保险基金支付；没有收入的家庭和事业人员可以免交保费。该融资制度的设计有助于在高收入人群和低收入人群之间，有收入家庭与无收入家庭之间进行转移支付。支付方式主要是对家庭非正式护理人的现金支付，政策从法律层面对家庭成员给予支持，支付现金不限定用途也不需缴税；对专业家庭护理机构、非家庭照护机构的服务购买非现金支付；为鼓励社区照护，政府还实行“时间储蓄”计划，招募18岁以上志愿者利用业余时间到老年服务场所进行免费的服务，把服务的时间积累储存到个人的档案，等自己有护理需求时，就可以提取时间，享受照顾。 德国长期护理保险制度具有活力的市场化机制，引入大量盈利性组织参与竞争，保险基金可以通过与服务供应商协议谈判获取最低费率，控制成本增长；同时鼓励不同的健康基金进入，保险受益人每年可在不同的基金之间进行一次转换，保障偿付能力。 3新加坡代表的公私合作风险分担模式 新加坡乐龄健保计划利用全国医疗储蓄计划（Medisave）账户中的资金购买护理保险，个人会在40岁时国家强制参保自动注册加入该计划，但是居民可以选择退出，事后提高准入门槛，65岁以后再投保可能因健康问题被拒保。[2]每个人的保费由其加入该计划额年龄决定，不会随着年龄的增长而增加，以提高年轻人参保率。 依托于医疗保险的个人储蓄账户模式，新加坡长期护理保险制度同样以“自我积累、自我保障”为原则，政府只通过乐龄残疾援助计划承担70岁以上残疾居民的保险津贴，为高风险人群提供社会长期护理保险与救助，按支付能力给予每月150新元或200新元的补助。个人缴纳40%，公共财政补贴42%，几乎与个人筹资比重持平，长期护理保险提供9%，慈善捐款不足10%。缴费方式为定期保费，政府规定保费以五年为固定周期，调整幅度控制在5%至20%之间[3]。 照护服务提供采用公私混合供给机制，私人护理机构高达80%，公立仅为20%，公立护理机构中66%由职员福利组织提供。基金管理亦交由保险公司进行运作，更偏重供给效率。除了居家护理服务、日间服务中心外，新加坡设有提供住宿的专业服务机构，其中有专门针对慢性病患者的护理机构。 4日本代表的全民社保需求分担模式 日本长期护理保险制度为居住在市町村40岁以上居民强制参保，被保险人分为两类，第一类为65岁以上老年人群，在需求发生时即可
泰康附加吉祥重大疾病长期护理保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款，对本 ．．．．．．．．．．．．．．．．附加 ．．合同内容的解释凡条款已有约定的，以条款约定为准。 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 您拥有的重要权益 签收本附加合同之日起10日（即犹豫期）内您若要求退保，我们向您无息退还保险费..1.4 本附加合同提供的保障在保险责任条款中列明....................................2.3 您有退保的权利..............................................................7.1 您应当特别注意的事项 在某些情况下，我们不承担保险责任............................................2.4 保险事故发生后请您及时通知我们..............................................3.2 您应当按时交纳保险费........................................................4.1 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策......................................7.1 主合同中的部分条款适用于本附加合同，请您仔细阅读............................8.3 本附加合同对重大疾病进行了明确定义，请您仔细阅读 (9) 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 (10) 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。 条款目录 1.您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 1.3 投保年龄 1.4 犹豫期 2.我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3.保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4.保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 宽限期 5.现金价值权益 5.1 现金价值 5.2 减保 6.合同效力的中止及恢复 6.1 效力中止 6.2 效力恢复 7.合同解除 7.1 您解除合同的手续及风险 8.其他需要关注的事项 8.1 效力终止 8.2 职业或者工种的确定与变更 8.3 适用主合同条款 9.重大疾病定义 10.释义 10.1 保单年度 10.2 保险费约定交纳日 10.3 周岁 10.4 有效身份证件 10.5 医院 10.6 初次确诊 10.7 意外伤害 10.8 毒品 10.9 酒后驾驶 10.10 无合法有效驾驶证驾驶 10.11 无有效行驶证 10.12 机动车 10.13 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 10.14 遗传性疾病 10.15 先天性畸形、变形或者染色体异常 10.16 现金价值 10.17 专科医生 10.18 与保险金额减少部分相对应的现 金价值 10.19 肢体机能完全丧失 10.20 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧 失 10.21 六项基本日常生活活动 10.22 永久不可逆
关于我国长期护理保险制度研究——文献综述 发表时间：2019-05-14T10:10:20.877Z 来源：《信息技术时代》2018年9期作者：宰亚男 [导读] 随着人口老龄化程度加剧、家庭人口结构小型化和核心化、家庭长期护理负担能力不足、财政支付的压力与社会治理中民生保障的功能，构建长期护理保险制度显得尤为重要。 （山西财经大学公共管理学院，山西太原 030000） 摘要：随着人口老龄化程度加剧、家庭人口结构小型化和核心化、家庭长期护理负担能力不足、财政支付的压力与社会治理中民生保障的功能，构建长期护理保险制度显得尤为重要。为应对人口老龄化，我国许多省市纷纷开展老年护理保险制度的试点，比如青岛市、长春市、等，这些城市均取得了不错的成绩。本文介绍了长期护理保险概念、建立必要性以及我国现存现状和发展路径。 关键词：长期护理保险；人口老龄化；老年护理 一、长期护理保险概念界定 戴卫东（2012）认为是一种要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用以及非正规护理者的补助进行分担给付的一种制度安排。曹信邦（2018）认为作为保险，长期护理保险制度直接目标功能是财务损失的赔付，而不是服务的直接供给。长期护理保险是被保险人因长期失能而产生的生活照料和医疗护理费用由所有投保人共担的财务损失化解机制。 二、建立发展长期护理保险的必要性 戴卫东（2015）通过分析发达国家的实践可知长期护理保险具有十分重要的经济效益和社会效益。有利于体现了人本主义关怀，老年人权益保障；是应对老年服务保障社会风险的一种积极尝试；解放了大量劳力，增加了社会财富的创造；缓解了就业压力，推动了老年服务职业化和产业化的发展。此外，还有利于提高老年人的生命质量、促进家庭代际的良性互动、缓解老年人及其家庭的经济贫困维系老年人的社会关系网络以及培育新的经济增长点等。伴随国民平均寿命的延长和健康长寿消费需求的增加，公共卫生、健康管理、基本医疗和老年护理的支出和产值的增加，老年护理作为独立项目开始发展并单独统计。曹信邦（2018）认为随着人口老龄化程度加剧、家庭人口结构小型化和核心化、家庭长期护理负担能力不足、财政支付的压力与社会治理中民生保障的功能，应积极建立长期护理保险制度。长期护理财务风险的广泛性、不确定性和社会共同风险的特征，表明保险是化解长期护理财务风险的理性选择，但私人长期护理保险的市场失灵决定了强制性长期护理保险制度具有优势。 三、关于我国长期护理保险制度研究 1.政策制定 2006年12月，中共中央国务院《关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》（中发〔2006〕22号文）明确提出“探索建立长期护理保险等社会化服务制度”。2011年12月，国务院办公厅发布《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》（国办发〔2011〕60 号文），其中号召“有条件的地方，可以探索实施老年护理补贴、护理保险，增强老年人对护理照料的支付能力”。2013年9月，国务院办公厅又下发了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号文），其中指出“鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品，鼓励和引导商业保险公司开展相关业务”。9月28日，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号文）又更明确地指出“积极开发长期护理商业险”。2016 年 6月 27日，人社部办公室发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确规定青岛等15城市开展长期护理保险试点，以期为我国长期护理保险制度的全面推广做好前期探索。截至 2018年3月，上述15个地区前后出台了相关指导性文件，试点工作全部得以落实。至此，我国正式从国家层面提出探索在医疗保障体系下，面向所有城乡居民和不区分年龄的长期护理保险制度尝试。 2.覆盖范围 覆盖范围要实现制度、区域、人口的全覆盖。戴卫东（2017）在此基础上认为应以65岁及以上重度失能老年人为主，针对城乡低保户和“失独”家庭、城市“三无”人员、农村“五保”等符合条件的交不起保险费的特困者和特定人群，应该实行减免政策，实现全民覆盖。曹信邦、张小凤（2018）认为长期护理保险制度应该覆盖全体城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险制度的参保者（张文博，2017）。卢婷通过对15个试点城市分析认为在我国各项具体社会保障制度不断寻求整合、统一的当下，长期护理保险制度不应再制造新的“碎片化”，应扩大覆盖对象范围，将全体国民纳入长期护理保险体系。 3.保费缴纳 戴卫东（2017）认为试点阶段，可以从医保基金的个人账户中划拨一定比例或全部划转，再加上地方政府财政补贴，形成长期护理保险基金。试点结束后全面推广时，城镇职工参保者由企业、职工共同缴费，财政适度补贴；城乡居民实行个人缴费，中央和地方政府给予一定比例的财政补助。考虑考虑到医疗服务的专业性，入住定点医疗机构的支付比例可以稍高于入住定点养老机构的待遇。为了与“新医改”相衔接，强化基层医疗卫生服务体系建设，入住定点社区医疗机构的保险待遇应高于定点医院。 4.制度类型 从当前已经实施的地区看，制度类型大致可分为四种：一是关注与急性期后医疗护理的护理保险制度，提供涵盖短期医疗护理和长期医疗护理待遇，典型城市为长春的失能人员医疗照护保险；二是提供长期医疗护理保险待遇，依托基本医疗保险划转资金和有限财政支持的青岛长期医疗护理保险模式，如山东省内东营、潍坊、日照、聊城；三是以长期医疗护理服务为主，兼顾部分生活护理服务、针对高龄老人的上海高龄老人医疗护理保障制度模式；四是提供长期医疗护理服务和生活护理服务待遇的，政府、个人、医保基金三方筹资的南通模式。 四、关于建立长期护理保险制度的现实路径 有些学者认为我国目前的人均收入不能满足购买商业长期护理保险的能力，因此应该建立保障范围广泛的社会性长期护理保险制度(戴卫东，2011;曹信邦，2014)。戴卫东（2017）认为在“十三五”末或“十四五”初，如果长期护理保险制度定型，应当继续沿着“跟从医疗保险”的原则，实现全民覆盖，与我国社会保障制度“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针保持一致。目前，我国现在试点的长期护理保险属于社会保险性质。曹信邦、张小凤（2018）认为长期护理保险制度的目标定位可以采取分步推进战略，以实现制度可持续发展。制度创
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/eb14795383.html, 长期护理保险试点现状与对策研究 作者：宫霄 来源：《经济研究导刊》2020年第08期 摘要：随着人口老龄化程度的加深，護理服务需求不断上涨，实施长期护理制度已经成为我国社会保障制度发展的必然趋势。通过对试点地区长期护理保险现状分析，发现在试点阶段我国的长期护理保险存在制度缺乏独立性、筹资机制欠科学、给付对象等级评定存在不足等问题。对此，结合我国国情，提出建立独立筹资机制、构建统一等级评定体系、完善成本控制等制度设计、进一步优化长期护理保险制度的建议，以期为我国长期护理保险制度的正式建立提供合理化的对策参考。 关键词：长期护理保险;人口老龄化;筹资机制 中图分类号：C939; ; ; 文献标志码：A; ; ; 文章编号：1673-291X（2020）08-0128-02 一、国内试点城市发展现状 （一）长期护理保险筹资方式 从15个试点地区的筹资政策来看，各地筹资水平高低可谓“千差万别”。现阶段的筹资方式主要有定额筹资、比例筹资和混合筹资。定额筹资，指不区分参保人群，所有参保人群均按照固定数额筹资，标准统一。筹资水平高的地区，每人每年筹资高达150元，比如重庆市;筹资水平低的地区，每人每年仅有区区30元，比如安庆市。比例筹资，是指经过科学的计算从上一年度参保人员的工资总额、居民人均可支配收入或居民社会医疗保险费中的一定比例划拨资金。采取此种方式筹资的主要有青岛市和苏州市。混合筹资，指根据参保性质的不同，参保人员按照不同的缴费基数确定筹资标准，主要以居民可支配收入或者社保缴费为基数。采取这种筹资方式的地区有长春市、宁波市和上海市。 （二）长期护理保险保障范围 从各个试点城市来看，长期护理保险的参保对象以城镇职工基本医疗保险的参保人员为主，有些地区将长期护理的保障对象的覆盖范围扩大到了城镇居民基本医疗保险的参保人员，比如青岛、长春、上海等市，其中青岛市的参保人员还包括城乡居民医疗保险的参保人员。 失能评定是待遇给付的门槛，从各个试点城市来看，失能状态的等级评定有以下两种方式。一是按照《日常生活活动能力评定量表》进行打分评定，比如南通、荆门等地均未对投保人的年龄作出限制，只要是重度失能即按照《日常生活活动能力量表》（Barthel指数评定量表）评定分数低于40分，且符合相关条件的参保人员，什么原因造成生活不能自理在所不
保险学（finn08820t）课程论文 院系经济学院 专业金融学 班级132113001 学生姓名王霞 学号1321120026 任课教师杨玲 2015年 06 月 12 日
长期护理保险研究 金融学专业学生王霞学号1321120026 关键词：长期护理保险；老龄化；现状；德国；日本；应用 一、长期护理保险概念和背景 （一）长期护理保险的概念 长期护理(Long-term care，LTC)也称长期照料，是主要针对老年群体提出的概念。根据美国健康保险协会(HLAA)定义，长期护理是指“在一个较长的时期内持续地为患有慢性疾病，譬如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。这种护理包括：医疗服务、社会服务、运送服务、居家服务和其他支持性服务”。 通常长期护理指的是老年人长期护理，但长期护理亦可针对任何年龄层次的人群，比如年轻残障人员使用长期照料设施，以及事故受伤或疾病治愈的人们也需要康复期照料。普遍意义上实施长期护理的目的是提高由于病理性衰老，或由于正常衰老的老年人的生活质量，给精神和体力不能独立照料自己的人们提供广泛的医疗和非医疗服务。这种服务囊括了此类人群不同健康层次需求，包括日常生活活动帮助、偶尔的护理照料、专业护理服务，成人日托照料、家庭健康照料、护理院、临终关怀照料等都属于长期护理的范畴。普遍意义上讲，长期护理保险是指对被保险人因年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住养老院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。长期护理通常周期较长，一般可长达半年、数年甚至十几年，其重点在于尽最大可能长久地维持和增进患者身体机能，提高其生存质量，而不是以完全康复为目标，更多的情况是使病人的情况稍有好转，或仅维持现状。 （二）长期护理保险的背景 当今世界人口老龄化问题已成为世界各国密切关注的问题，为解决这一问题，各国都积极地寻找应对措施，制定相应政策。20世纪70年代首先在美国出现长期护理保险产品，80年代在德国和法国相继出现。2000年4月日本正式开始实施全民长期护理保险计划。我国在2000年就已进入老年化社会，截至2008年，我国老年化已经达到11.3%。老年人群在退休之后收入有所下降，而且由于
美国长期护理保险体系发端架构问题与启示（上） 2016-01-28 摘要：美国是长期护理保险出现最早的国家，是补缺型和自由主义福利护理模式的突出代表，其护理保险制度建设经验对我国建立长期护理保险体系有一定借鉴意义。在介绍美国长期护理保险制度产生背景的基础上，本文重点阐释了美国长期护理保险的主要制度框架，分别从社会保险和商业保险两个维度进行了详尽介绍。研究认为美国是商业护理保险的典型代表，其护理保险体系具有混合型制度特质；此外，美国长期护理保险具有多层次、多类型、政府主导托底、公私合作等优势，但仍存在政府财政压力大等问题。在总结美国长期护理保险制度建设经验的基础上，围绕我国长期护理保险制度建设的性质、水平等问题提出了思考和建议。 关键词：美国长期护理保险，体系框架，问题分析 长期护理保险(Long-term Care Insurance)属于健康保险范畴，最早起源于20世纪70年代的美国。美国健康保险协会(Health Insurance Association of American，HIAA)将长期护理保险定义为，在一个较长的时间内，持续地为患有慢性病或者功能性损伤的人提供的护理费用补偿。美国人寿管理协会(Lie Office Management Association，Inc，LOMA)对长期护理保险的定义为：长期护理保险是为由于年老或严重疾病或意外伤害影响，需在家或护[1](P13)。理机构接受稳定护理的被保险人，在支付医疗或其他服务费用时进行补偿的一种保险长期护理保险一方面能积极应对老龄化社会护理需求，减轻家庭精神和护理负担，另一方面[2](P9)。能缓解公共护理保障压力 随着老龄化的日趋严重，为应对老龄化挑战，20世纪70年代以来，各发达国家都相继建立起长期护理体系。按照政府是否提供补贴、是否强制经营和是否纳入社会基本医疗保险等划分，现今的长期护理保险类型可划分为：以美国为代表的私营、非补贴、自愿投保商业保险模式；以荷兰为代表的私营、补贴和强制投保模式；以德国、日本为代表的公营、部分[3](P122)。而按照老补贴和法定长期护理社会保险模式；以英国为代表的公营、公费负担模式年护理模式划分：第一类为以美国、德国等为代表的老年人长期护理保险模式；第二类为以澳大利亚为代表的看护服务模式；第三类为以法国为代表的支付看护金模式；第四类则为以[4](P93)。抑或按长期护理保险类型划分瑞典、芬兰等北欧高福利国家为代表的家庭津贴模式1 / 20 为：以德国、日本为代表的欧洲模式；以英国、芬兰为代表的北欧模式；以意大利、西班牙[5](P90-91)。其中，美国是长期护理保险为代表的地中海模式和以美国、法国为代表的混合模式[6](P42)出现最早的国家，是“自由主义”福利模式的“补缺型”最突出的代表，具有竞争性、灵活性、可保性等特点，且不断建立健全长期护理服务监督管理制度。 本文通过研究美国长期护理保险发端、架构、问题和启示四方面，企图能更深入、更全面地将美国长期护理保险现状、问题展现出来，以期对我国发展长期护理保险提供有益启示。 一、美国长期护理保险产生的背景 (一)老龄化程度不断加剧 1900年美国老年人口309.9万人，占总人口的4.08%，随着美国医疗水平的提高，人们生活质量的改善，人口寿命不断延长，美国于20世纪40年代步入老龄国家行列。1950年，[7](P59)。且据预测，美国战后的婴儿8.14%美国老年人口占总人口比例进一步上升，最终升至浪潮一代——出生在1946和1964之间的7 820万人，正在快步进入老年阶段，他们的老年期将比以往任何一代的老年期更长，且到2030年，每5个美国人中就有一个人为65岁或以[8]年的195085岁及以上老年人数占总人口比例由上。而其中，高龄老年人增长速度更快，[9]。随着老龄化的日趋严重，美国将面临高龄化、失能化等更多1.0%年的0.4%增长到1980世20挑战，而其中伴随着慢性病风险的增大，越来越多的老年人将依赖于长期护理服务。年代的美国，面临着较为严重的老龄化趋势以及日益增长的护理服务需求。纪70(二)护理费用负担不断攀升 随着老龄化的日益严重，需要长期护理服务的人数日益增多，需求的旺盛使得护理费用不断飙升。
长期护理保险制度研究评述（上） 2016-08-04 摘要：随着我国逐渐进入老龄化社会，失能、失智老人规模迅速增加，长期护理保险制度作为主要应对策略，意义重大。目前研究主要集中在制度必要性可行性、需求影响因素、在介绍国外经验基础上提出我国的政策选择三大方面。本文在回顾国内研究成果基础上，从研究视角、制度价值、制度选择及操作建议等方面，分析现有研究存在的局限并指出未来需要进一步深入探讨的方向。 关键词：长期护理保险制度，政策选择，研究局限 一、长期护理保险制度概念界定 (一)长期护理 针对长期护理，各国学者和法律法规给予了很多不同称谓，如“长期照护”、“长期看护”、“长期护理”、“长期照顾”、“看护护理”、“长期健康护理”、“长期介护”、“长期照料”、“长期养护”、“养老护理”等，对长期护理的概念界定因研究视角、各国制度特征不同而有较大差异。但一般可从“长期”和“护理”两方面来界定其内涵。 对于“长期”，主要观点是对护理延续时间的规定，有的学者认为时间至少为6个月(陈杰，2005)，有的学者认为90天(Manton，2006)，也有的学者认为长期护理的时间没有明确时限(Cha，2003)。另一种观点则将“长期”概念设置了前提，例如江苏省南通市2016年实施的基本照护保险制度，将“经过6个月以上治疗，生活仍不能自理”作为享受基本照护的条件，这一界定方式与商业健康险中设置的观察期类似。 我们认为，由于未来发展情况的不确定性，长期护理的持续时间没有明确时限。由年老引发的身体机能萎缩、失智等导致的生活不能自理，一般不可逆，未来终止护理的可能性较低；由疾病和伤残引发的身体机能受损导致的生活不能自理，身体机能可能重新恢复从而生活能够自理或部分自理，未来终止护理的可能性较高。从长期护理制度操作性角度考虑，需要定期(例如1个月、3个月或6个月)对护理对象进行观察。 “护理”主要包括护理对象、护理内容两个方面。关于护理对象，各国学者表述存在差异，但一般采用通行的判断失能程度的日常生活自理能力量表，在“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡”6项指标中，护理对象有1～2项“做不了”的被定义为“轻度失能”，有3～4项“做不了”的被定义为“中度失能”，有5～6项“做不了”的被定义为“重度失能”。 护理内容则主要包括日常生活护理和医疗护理。美国健康保险学会认为，长期护理是在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。世界卫生组织认为，长期护理是指由非专业照料者(家人、朋友或邻居等)和专业照料者进行的照料活动，以保证自我照料能力不完全的人的生活质量、最高程度的独立生活能力和人格尊严。 我们认为，长期护理对象为失能、失智从而生活不能自理的人群，目的是为了保证其生活质量、人格尊严及帮助其恢复生理机能。但日常生活护理和医疗护理存在显著差异：一是护理目的不同，日常生活护理的目的是提高被护理者生活质量，医疗护理的目的是治愈疾病或保全患者生命。二是服务供给者的资质要求不同，日常生活护理既可由家庭成员等提供非正规照顾，也可由专业机构提供正规照顾，而医疗护理则由医疗机构提供针对性的服务。三是护理资金来源不同，日常生活护理资金主要来源于被护理对象的养老金、家庭成员收入，医疗护理资金则主要来源于医疗保险。 综上，本文将长期护理界定为针对因年老、疾病或伤残导致的失能人群，为了保证其生活质量、人格尊严及恢复生理机能，由专业或非专业护理者提供的生活或医疗护理等支持性服务。 (二)长期护理保险 1.长期护理保险与长期护理保障
长期护理保险发展对策分析 内容摘要 现在，严重的人口老龄化已成为社会急需面临的问题之一。我国老年人数量不断增长，并且老年人中的残疾率颇高，如今的家庭结构逐渐缩小，伴随着老年人护理的问题越来越突出。老年护理服务的需求会直接带来护理费用的激增，长期护理保险有了发展市场。但是我国的长期护理保险发展较迟，很多方面还不完善，产品设计方面还存在很多问题。本文就我国长期护理保险存在的问题展开了分析，并且提出了符合我国国情的长期护理保险制度的建议。 关键词 老龄化长期护理长期护理保险 一、老龄化社会背景 根据第六次全国人口普查，2010年，我国60岁及以上人口占总人口的13.26%，其中65岁及以上人口的占比为8.87%。据有关专家测算，我国80岁以上的高龄老年人平均每年以5.4%左右的速度增长，这个速度超过了60岁以上老年人口的3.2%的增速。高龄老人已经从1990年的800万增加到2000年的1199万，到2030年将增加到4031万人，2050年将达到9448万，届时将占老年人口的21.78%。 根据我国卫生部2008年国家卫生服务调查，我国城乡居民患病的疾病结构在过去的十年间发生了重大变化：两周病例中，慢性疾病持续到两周内的病例由39%增加到了61%，慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题。慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，是存活者的生命质量大大降低，并对老人的日常活动功能产生不良的影响，给个人、家庭和社会带来沉重的照料、护理负担。表1是2006年不同年龄组老年人残疾比率。
表1 各年龄组残疾人口占该年龄调查人口比例表 % 资料来源：《第二次全国残疾人抽样调查主要数据手册》，华夏出版社，2007 由表1可知，随着年龄的增加，老年人残疾比率也呈上升趋势。对老年护理服务的需求会直接带来护理费用的激增，如果没有对老年护理费用的提前认知和财务安排，未来的老年失能护理费用很快把国家财政给予绝对支持的条件，亟需利用保险的转移损失、分散风险的特殊功能，把老年护理费用的风险在全社会分散，减轻老龄化对家庭经济的冲击，也为提升老年人的晚年生存质量提供必要的资金保障，提高整个社会的和谐程度。 二、长期护理保险的概念 长期护理保险是指对个人由于年来、疾病或伤残导致生活不能自理，需要在家中或疗养院治病医疗有专人陪护所产生的费用进行支付的保险。长期护理保险属于健康保险范畴，标的物为个体的身体健康状况。通常护理期限较长可能为半年、一年几年甚至十几年，护理的意义在于尽可能的维持身体机能而不是以治愈为主要目的，长期护理保险可以作为对护理费用的经济补偿。 三、我国长期护理保险发展现状 虽然我国对长期护理保险的潜在需求很大，但由于我国步入老龄化社会的时间相对较短，和发达国家相比，我国的长期护理保险起步较晚，理论研究尚处探索阶段。 2005年台资保险公司国泰人寿推出的“康宁长期护理健康保险”，开启了我国大陆商业性长期护理保险产品的帷幕。随后，2006年中国人民健康保险股份有限公司推出了“全无忧长期护理个人健康保险”，生命人寿保险公司推出了“至康长期护理健康保险”产品等。至2012年底，共有10家左右保险公司推出了长期护理保险。 从2006年我国第一款长期护理保险产品的面世至今，长期护理保险在我国的发展并不乐观。2010年，据保监会在全国人身保险监管工作会议上透露，人
（金融保险）健康长期护理 保险条款
昆仑健康保险股份有限X公司 （以下简称本X公司） 健康360长期护理保险条款 目录 第壹部分总则2 第壹条合同构成2 第二条合同成立和生效2 第三条犹豫期2 第四条明确说明和如实告知2 第五条本X公司合同解除权的限制2 第二部分保障利益条款2 第六条保险对象2 第七条保险责任3 第八条责任免除3 第九条保险期间4 第十条基本保险金额和保险费4 第十壹条保险费率调整4 第十二条宽限期4 第三部分保险服务条款4 第十三条合同内容变更4 第十四条受益人指定和变更4 第十五条通讯地址变更5
第十六条年龄性别错误5 第十七条未仍款项5 第十八条合同中止和复效5 第十九条合同解除5 第四部分保险理赔条款6 第二十条保险事故通知6 第二十壹条保险金申请6 第二十二条保险金给付6 第二十三条诉讼时效7 第二十四条争议处理7 第二十五条司法管辖7 第五部分释义7
第壹部分总则 第一条合同构成 “昆仑健康保险股份有限X公司健康360长期护理保险合同”（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、和本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和其他书面协议构成。 第二条合同成立和生效 投保人提出保险申请、本X公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本X公司收取首期保险费且签发保险单的次日零时起本合同生效。合同生效日期在保险单上载明。保险单月度、保险单年度和保险费约定交纳日均以合同生效日为计算基准。 第三条犹豫期 自投保人签收本合同之日起，有10日的犹豫期。如果投保人在此期间提出撤销合同，需要填写书面申请书，且提供保险合同及身份证明，本X公司将在扣除10元工本费后无息退仍投保人所交的保险费。自投保人书面申请解除合同之日起，本合同即被撤销，本X公司自始不承担保险责任。 第四条明确说明和如实告知 订立本合同时，本X公司应当向投保人说明本合同内容。 对保险条款中免除本X公司责任的条款，本X公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，且对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本X公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本X公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本X公司有权解除本合同。