浅析我国社会医疗保险筹资机制
[摘要]本文从社会医疗保险筹资机制的基本概念，现状及内容入手，浅析了社会医疗保险筹资机制存在的主要问题，并从不同层面上提出建议。
[关键字] 医疗保险筹资；筹资机制；筹资机制存在的问题
1.社会医疗保险筹资的简介
1.1社会医疗保险筹资的概念
在社会保险的五大险种中, 医疗保险是保障范围最广、保险内容最多以及运行机制最为复杂的社会保险项目。其中。社会医疗保险筹资问题，是社会医疗保险健康持续发展的核心问题。医疗保险筹资是指针对具体医疗保险服务体系和政策目标所制定的旨在为国民提供适宜医疗保障的基筹集计划，是医疗保险制度运行的前提，其与医疗服务体系的费用支付模式有密切的关系[1]。
1.2社会医疗保险的模式
我国目前的社会医疗保险模式，是由各省区相对独立实施的包括城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险在内的多元化的医疗保险模式。这种城乡分割、地区分割、人群分割的“碎片化”的制度模式，给社会医疗保险的筹资带来很大的挑战，也在较大程度上违背了社会公平。随着经济社会不断发展和收入分配制度改革的逐步推进，如何建立一个完善的社会医疗保险筹资机制已成为急需解决的问题。
2.社会医疗保险机制发展与筹资现状
2.1社会医疗保险机制的发展
目前，我国已经有12.55 亿人参加不同的保险制度，其中参加职工医保的人数达 2.35 亿人，参加居民医保的人数为 1.9 亿人，参加新农合的人数超过8.3 亿人。基本医疗保险总覆盖人数超过全国人口的90%。
2.2社会医疗保险机制的筹资现状
现阶段中国基本医疗保险制度筹资模式根据制度改革与建设可划分为四个部分，即“3+1”模式结构。城镇职工医疗保险的基金筹集由单位和职工共同缴纳，单位缴纳比例为职工工资总额的7%-9% 左右（各地比例不尽相同），个人缴纳2%。按照这个比例缴纳，2010 年全国城镇职工的缴费水平达到了人均1510元/ 年左右；城镇居民医疗保险按国家和个人各50% 的比例缴纳，人均
约240 元/ 年，个人缴费120 元，各地不尽一致；新农合按中央财政、地方财政和个人共同负担的原则进行筹集，每人154 元/ 年，个人缴费大约在30-50 元之间，各地有所不同[2]。
3.社会医疗保险机制的内容
3.1 缴费基数
正规就业的参保人，由于收入稳定，便于监测，因此各国通常以收入尤其是工资收入作为缴费基数。近年来随着基金管理日趋成熟，多数国家实现了缴费基数由单一工资向全部收入的转变。法国2007 年雇主和雇员以工资为基数的缴费只占到基金总收入的48.9%，而以全部收入为基数的一般社保税则占到基金总收入的37.1%，一般社保税中就包含对资本利得的税收。德国最早以工资为缴费基数，后来改为以税前收入为基数。韩国雇员参保缴费基于其毛工资，即全部工作收入，不包括养老金、奖金、出版所得以及《所得税法》规定的不作为所得税征税基数的收入。
非正规就业部门的收入通常不固定且差异大，各国对其采取的缴费方式也不同于正规部门。如日本对非正规就业部门征缴的保费包含两部分，一部分是以收入和资产为基数的缴费，一部分是基于社区定价的缴费。韩国的缴费基于收入、资产、生活水平和参与经济生活的程度，在纳税收入无法确定或者低于一定数额的情况下，按其收入、年龄、性别和财产进行综合评估，再结合资产、生活水平和经济生活的参与程度确定其缴费点数，缴费额为缴费点数乘以每点的定额。
3.2 缴费率、缴费上下限和分担方式
各国的社会医疗保险缴费率有不同的测算和监管程序，但通常都以保持基金盈亏平衡为则。法国和波兰的缴费没有收入上限，即无论收入多高都需要按比例缴费。德国、日本、韩国、荷兰都有缴费的收入上限，即收入超过一定金额的部分不用缴纳保费。设置收入上限是为了保护高收入者的参保积极性，但有违缴费的纵向公平原则。法国2010 年以工资为基数的缴费率，雇主为13.1%，雇员0.85% ；基于总收入的一般社保税税率，工薪收入为7.5%，其中5.1% 用于社会医疗保险基金；资本利得为8.2%，其中 5.95% 用于社会医疗保险基金。养老金和福利收入中没有划入社会医疗保险基金的部分。
3.3社会医疗保险基金的财政补贴和其他资金来源
财政预算补贴社会医疗保险基金的方式一般有两种：一是政府替特定人群缴纳或部分缴纳参保费。如德国政府替艺术家和学生承担一半缴费义务；荷兰
政府为18 岁以下青少年、儿童缴纳保费。社会医疗保险基金面临人口老龄化和医疗费用增长的风险，仅以与收入挂钩的缴费作为筹资来源，不利于基金的长期收支平衡。一旦居民收入增长慢于GDP 和物价的增长，尤其是慢于医疗服务和药品价格的增长，基金就会出现财务危机。因此，不少国家尝试纳入缴费以外的筹资途径。
3.4 医疗保险基金的赤字风险控制
许多国家的社会医疗保险基金在运营过程中都出现过一定程度的财务危机。法国1996 年建立专门基金用于解决社会保障基金的短缺问题，对所有筹资来源加收0.5% 的社会保障负债缴费，由于基金收不抵支，当时的赤字有300 亿至380 亿欧元。这种特殊缴费原计划维持13年，但由于不断增加的赤字，政府不得不延长缴费持续时间。2005 年，国会新增一条规定，如果这种特殊基金需要解决的债务增加了，则其筹资也必须相应增加，使解决债务的时间不会进一步延长。
4.社会医疗保险机制存在的主要问题
4.1 筹资缺乏横向公平按照现行的制度设计
用人单位缴费率控制在职工工资总额的6.0%左右，职=工缴费率一般为本人工资收入的 2.0%；新农合和居民医保基金采用定额筹集，家庭或个人缴费和政府财政补贴相结合。2009 年新农合人均筹资为113.4 元，居民医保成年人筹资标准一般在150.0~300.0 元之间。目前，三大制度共同存在的问题是：各地倾向于对不同支付能力的参保人统一规定相同的收费标准，导致低收入阶层的费用负担率高，高收入阶层的费用负担率低，筹资存在着严重的逆向再分配现象。例如，职工医保通常规定以工资水平作为缴费基数，没有考虑到我国高收入人群收入来源多样化的事实。又例如，有研究发现新农合的筹资机制存在累退性，低收入者的费用负担反而高于高收入者，加剧了收入分配不平等。社会医疗保险是市场经济中一种保护社会弱势群体的共济制度。筹资缺乏横向公平，也就缺乏对弱势群体的保护，影响了制度应有的公平正义价值。
4. 2政府责任不明确
目前，医疗保险还没有类似养老保险的财政兜底和配套的规定。虽然政府对新农合和居民医保提供了较多的补贴，也取得了一定的效果，但是从更长远的规划出发，政府对于弱势群体的医疗保险责任还不够明确，更是缺乏应对老龄化风险的财政投入保障机制。随着我国人口老龄化进程的加快，在“现收现付”
的筹资机制下，基金缺乏积累和沉淀，劳动年龄人口负担老年人口的系数将随之不断上升，而老年人口又是医疗费用支出最高、所占支出比重最大的群体，给基金支出造成很大的压力。显而易见，老龄化所带来的挑战实质上形成了政府的隐性负债。这种医疗保险隐性负债的形成机理与养老保险的隐性负债是类似的，理应由国家来承担责任。
4.3 尚未形成长效机制社会医疗保险在推行之初，考虑到不同地区和不同群体的差异，政府赋予地方很大的自主权。体现在基金筹资方面，是各地规定迥异，制度调整频繁。在改革的摸索过程中和“现收现付”的筹资模式下，各统筹地区更多地从基金的短期平衡出发调整筹资政策，政策调整存在一定的随意性，尚未形成筹资的长效机制。长效的筹资机制，应当相对稳定，有长远规划，并充分考虑参保人的支付能力，建立在政府、企业与个人 3 方的权利义务得到明确界定的基础上。缺乏长效的筹资机制，社会医疗保险基金就缺乏稳定可靠的来源，也就影响制度的可持续性和参保人的积极性。
5.对我国社会医疗保险筹资机制的建议
5.1. 运行管理层面的建议
（1）依法筹资。尽管《社会保险法》并未对医疗保险基金筹集作出明确具体的专项法律条款规定，但提出了缴费的原则和具体办法，为具体操作和实施提供了法律依据。我国参加社会医疗保险的非正规就业人口主要包括城镇非职工居民和农村居民，这两部分人群分别由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗项目提供保障，采用定额缴费方式，财政给予相应的定额补贴。虽然城乡居民缴费和政府补贴每年都在增长，但缺乏一种合理确定和稳定增长的机制。城乡居民收入状况比较复杂，有些虽没有正规职业和工资收入，但有大量资本利得或通过自己创业积累了财富，有些资源禀赋少，创造财富的能力低，全部按照统一的金额缴费，既不符合社保基金筹资的横向公平和纵向公平，也不利于扩大筹资来源，增加基金的财务稳定性。可以借鉴上述国家的经验，以综合收入和资产为基数进行缴费，或者按照收入、财产、年龄、性别、生活水平等进行综合评估，确定居民的缴费点数。缴费基数或点数确定下来之后，缴费率或每点固定缴费金额以及政府补贴比率可以保持不变，而每年的筹资总额会随着经济发展自然平稳增长。
（2）积极探索实践，拓宽医疗保险筹资渠道。确定科学、合理、合法的医疗保险筹资方式，开源与节流并重。深入数据挖掘，弄清楚医疗保险筹资总量及增长情况，在总量和结构上弄清楚筹资与支付所面临的主要问题。多元化的筹资
渠道已经成为世界各国筹资的主要趋势。通过多元化的筹资渠道符合大数法则的原理, 并且可以降低政府的负担。对于像我国这样的发展中国家来说, 国家财力以及社会成员自身的抗风险能力都相对有限, 更应该实行多元化的筹资渠道。针对中国的国情, 我国目前实行的是多渠道资金筹措机制, 如城镇职工医疗保险是由政府、企业、个人共同筹集保险资金, 城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗是由政府和个人共同筹集的方式。多元化的筹资方式保证了我国在目前的经济发展水平下, 尽快建立起符合我国国情的医疗保障体系。
（3）建立专业化的管理机制，提升医保经办的专业及管理能力，提高基金的管理效率，科学控制不合理的医疗费用开支。通过研究和分析参保人员的医疗服务利用状况，不同医疗机构、不同人群、不同疾病等支付情况分析，药品及耗材使用分析，以及费用及结构分析等，建立医疗服务竞争机制和价格谈判机制，引导参保人就医。
5.2. 制度建设层面的建议
（1）医疗保险筹资不是一个单纯的保证基金平衡的过程，而是与体制、组织、承保制度、财务和医疗服务密不可分。必须考虑政策目标与政府责任，如何建立供方与买方预算导向机制对医保基金的影响，规范运作、关注效率、减少改革成本。如近期“三三一”目标的落实。医疗保险不仅具有公共产品的特性，也是实现社会公平，对国民收入进行二次调节的重要手段。公共财政取之于民，用之于民，更多地向社会医疗保险等民生领域倾斜，是政府不可推卸的责任。更重要的是，财政补贴能够对企业与个人起到引导和激励作用，对于形成筹资长效机制非常关键。在贫富差距亟待调整，收入分配制度改革势在必行的背景下，缺乏支付能力的失业和失地人员等低收入群体广泛存在，要想尽快提高保障水平，缓解贫富不均带来的社会矛盾，需要进一步明确各级政府的医疗保险筹资责任，加大对贫困地区和弱势群体的转移支付力度，并从防范老龄化风险的长远考虑出发，逐步建立起对退休人员等群体的财政补贴和兜底机制。
（2）着眼导向全民医疗保险制度的长远建设，关注制度创新、体制创新与机制创新。制度及资源的整合与制度碎片化的处理，建立医保制度改革的内在激励机制，促进政府管理转型，实现制度创新与突破。由于社会医疗保险基金通常以现收现付制为主，个人纵向积累很少，因此退休老年人不缴费在人口老龄化趋势下给基金长期运营带来很大风险。面对这种难题，很多国家将养老金纳入社会医疗保险缴费基数，或者将老年人纳入非正规就业部门参保人，按照其收入、财
产和生活状况综合评定其缴费点数。将养老金作为缴费基数，并不意味着缴费必须从养老金中扣除，可以是政府、企业或者养老金提供机构按照缴费基数的一定比例替老年人缴纳保费，这样既不会增加老年人的经济负担，又可以根据老年人口的增加相应增加筹资规模，确保基金的财务稳定。
（3）注意医疗体制改革尤其是医院改革对医保制度的影响，医疗费用支付模式及可能的转变等。物质保障实质上强调了结果的公平，而制度的保障不仅仅着眼于结果公平，更强调保障起点的公平和过程的公平。政府是社会医疗保险制度的提供方，也应当是制度的完善者。当前新农合和居民医保强调参保自愿就是一个制度缺陷，背离了社会保险本质所要求的强制性原则，不仅容易导致参保人的“逆向选择”风险，更会使那些对制度缺乏了解的居民漏保或不参保。在自愿原则下，一些地区为达到理想的参保率，只能靠行政命令层层下压，出现强制筹资现象[3]，引起民众的不满。这些无疑会不同程度地影响长效筹资机制的建立。因此，要逐步完善现有的社会医疗保险制度，从法制层面进一步明确政府、企业（雇主）和个人的责任边界，同时尽快提升社会医疗保险的法律层次，为建立社会医疗保险筹资的长效机制提供法律保障。
（4）针对目前积累的结余基金，可考虑建立“医疗保险准备金余额”制度，以应对基金运行和其他不可预见的风险。
医疗保险制度的改革已势在必行。在进行了以上论述后可以得到: 尽管中国的医疗保险的筹资模式还存在一些问题, 但是国民应该可以看到, 中国已经吸取了一些其他国家的经验和教训。通过与世界上主要的几种医疗保险筹资模式的分析, 我们发现我国医疗保险模式还存在一定的问题, 还需要在政府责任、筹资渠道以及财政投入上进一步改革和完善。
参考文献：
[1]张晓,刘蓉,胡汉辉.建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制[J].中国医疗保险,2011
[2]朱铭来, 陈妍, 宋占军.完善我国基本医疗保险筹资机制[A]
[3] 于保荣, 孟庆跃. 新型农村合作医疗筹资水平与筹资能力分析[J]. 中国卫生经济，2008
浅析我国社会医疗保险筹资机制
学院：经济管理学院
班级：100501
学号：100501118
姓名：黄敏
医疗保险制度 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： (一)企业及其从业人员; (二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; (三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行 个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属 于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方 共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统 筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同 缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的 5%7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本 人月工资总额的2%。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总 额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人 员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗 保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、 自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，
我国三大医疗保险制度 （一）城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。 （二）城镇居民医疗保险 城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。
江西师范大学 《社会保障学》期末考核 —关于农村医疗保险的认识 姓名：万国琴 学号：0811020528 班级：人力资源管理 指导老师：吴雪平 时间：2010-12-20
目录 一、前言 (3) 二、农村医疗保险现状 (3) 1、农村保障水平低 (3) 2、农村投资不足，城乡差距大 (3) 3、“因病致贫”现象严重 (3) 4、新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷 (4) 三、我国农村医疗保险存在的问题 (4) 1、新型农村合作医疗制度的法制建设滞后 (4) 2、政府职能不明确 (4) 3、合作医疗等经办机构的工作不够规范 (5) 4、医疗费支出增长迅猛, 加重了患病农民的负担。 (5) 5、医疗卫生资源配置不合理 (5) 6、新型农村合作医疗筹资困难 (6) 四、完善我国农村医疗保险的改革措施 (6) 1、扩大医疗保障覆盖面，重视空缺群体与弱势群体 (6) 2、加强对医疗机构的监管,控制医疗费用的过度上涨 (7) 3、农民基本医疗保障以重大疾病为保障重点。 (7) 4、建立医疗救助制度, 加强卫生扶贫工作 (8) 5、政府加大投入，并出台法律法规 (8) 6、加强宣传,努力引导农民自愿出资参加合作医疗 (9) 五、小结 (9)
一、前言 随着我国经济的发展，我国的社会医保制度逐步完善。社会医疗保险已由城镇扩展到农村。使农村因病返致贫，因病返贫的现象得到了缓解。但由于制度的不完善等原因，社会医疗保险在农村发展的参差不齐，覆盖面也极为狭窄。农村医疗保险问题是我国农村面临新经济形式下急需解决的一个战略问题，它直接关系到我国农村乃至整个社会的繁荣与稳定，建立健全的农村医疗保险制度势在必行。因此如何改善我国农村医疗制度存在的问题是当前的关键所在。 二、农村医疗保险现状 1、农村保障水平低 我国农业人口占全国总人口的63.91%, 而在农村100 个人中, 只有12 人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险, 在大中城市这个数字则为54。从1999 年正式实行的社会保障改革, 至今已有10.895万人受益, 其中近65%都是城镇的企业职工和退休人员, 而农民享受的社会保障率极低, 作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足20%。而且，农村79%的农民自费医疗，保障水平低中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的, 使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。 2、农村投资不足，城乡差距大 多年来, 我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路, 长期以来我国城乡卫生资源配置失衡,占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展, 地方财政吃紧, 许多村的集体经济已所剩无几, 对农村卫生机构的补贴减少, 农村卫生资源将更加匮乏。3、“因病致贫”现象严重 目前, 在我国广大农村地区, 医疗服务供给逐渐市场化, 自费医疗制度仍然占主导地位, 农村医疗服务费用不断上涨, “因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象, 农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用,形
我国社会医疗保险基金管理改革过程及未 来改革趋势 我国社会医疗保险基金管理改革过程 一、20世纪50年代初到60年代中期 1949年10月中华人民共和国建立之前，中国共产党人在为劳动大众争取基本的 医疗保险方面进行了不懈的努力，就医疗保险问题提出了一系列议案。在革命根据 地和解放区，颁布了涉及医疗保险内容的诸多具体规定。建国后，随着社会主义 经济建设的迅速展开，全国统一的社会保险制度开始启动。我国宪法规定：“中华 人民共和国公民，在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得 物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医 疗卫生事业。”1951年初，政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，从 而使劳保医疗制度得以建立。1952年6月，政务院颁布了《关于全国人民政府、党 派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，公费医疗保 险制度开始在全国实行。1956年，全国人大对合作社的社员因公负伤或因公致病 的医疗给予了明确规定。不久，全国普遍出现了以集体经济为基础，集体与个人相 结合的农村合作医疗。至此，我国以公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗为主要内 容的医疗保险制度基本形成。 劳保医疗制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用 在1953年以前全部由企业负担；1953年改为按工资总额的5%-7%提取。 公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体事业单位的 工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家 与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。 合作医疗制度适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。 二、20世纪60年代初到80年代中期 1966年“文化大革命”开始，社会医疗保险基金管理的正常秩序遭到破坏。 其一，社会医疗保险基金管理由原先的政府与工会共同组织合作共管变成政府独家管理。其二，社会医疗保险统筹基金不再存在，社会医疗保险资金由社会统筹倒退为企业从其当期收入列支。 三、20世纪80年代中期以来 传统的公费医疗制度和劳保医疗制度在保障职工身体健康，维护社会稳定， 促进经济发展等方面曾经发挥过积极作用，但随着改革的深入，这种制度暴露出 种种弊端，已不适应社会经济发展的要求，必需进行改革。特别是医疗费用持续 上涨，财政不堪重负。20多年来，社会医疗保险基金管理的改革主要分为三步： 第一步是公费医疗、劳保医疗制度中引入一定程度的医疗费用共担机制；第二步 是引入大病医疗费用的社会统筹机制；第三步是建立城镇职工基本医疗制度，医
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石河子大学医学院论文报告 题目：浅谈我国的医疗保险制度 作者：韩冷 学号：20142114232 院系班级：2015级专硕4班 指导教师：李建伟 完成日期：2015.12.25
2015年12月25日 浅谈我国医疗保险制度 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。 关键词:医疗现状公费医疗城镇职工医疗存在问题解决方案 一、医疗保险的概念 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保
基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险简单的讲就是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。我们现在所说的社会医疗保险就是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 二、我国现行的医疗保险制度： 目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是： 1、城镇职工基本医疗保险：1)其原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。 2、新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方
结合医疗保险制度的国际经验，试分析我国医疗保险制度改 革的方向和策略 胡超华 一、我国目前医疗保险制度存在的问题： 1. 医疗服务市场的特殊性问题。由于建国以来我国社会体制的弊端导致医疗服务市场属于不完全竞争市场,医疗服务缺乏需求弹性,具有垄断性和价格刚性。较高的专业性使医疗服务具有法律性垄断地位,且让医院具有卫生服务供给的排异特权。 2. 我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。目前我国基层医疗机构,设备落后、人员素质较低, 服务态度差。而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位,人们不管大病小病大多直接选择去大医院,导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院,医疗费用居高不下。 3. 我国医保个人账户对需方的约束作用不足。健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医疗消费。个人账户的管理混乱,医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。医保机构却缺乏相应的监督、审核机制。 4. 药品费用的实际控制问题。在信息不对称条件下,政府部门制定的最高限价远远比市场成交价要高。部分降价药由于利润太低,医生又不开降价药等现实情况导致企业亏损严重而被迫停产,药品被淘汰出市场,老百姓并没有得到降价的好处。这些情况使得政府的药品费用控制政策的实施效果大打折扣。
5. 起付线、封顶线的设定的合理性问题。限额设定不合理。我国起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,由于我国个人收入差距大,导致起付线对于不同的收入阶层意义不同。对于收入较高的阶层,起付线的设置太低,不足以起到控制医疗费用的作用;对于收入较低的阶层,可能超过其承受能力, 难以发挥正常医治小病的作用,导致小病变大病,最终增加了医疗费用。 二、国际经验 德国： 德国的医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险2大系统组成。这2的系统是这样运作的：所有的有工作的人都必须保险。 靠社会福利生活的人，由社会福利局给他们交保险金。工人和雇员月工资在6300马克（2005年该为3900欧元）以下的都必须在法定医疗保险公司保险。该项保险覆盖了德国90%的居民，月收入低于620马克的人员和多子女人员可不缴纳医疗保险费但仍可享受法定医疗保险待遇。法定医疗保险规定：投保人的妻子、子女如果没有职业，还有养老金额领取者、受训者和学生可以一起享受待遇。超过6300马克这个限度可以自己选择。 所有在法定医疗保险公司保险的人，根据不同州的费率向保险公司缴纳11%-14%的月收入。其中一半是自己付，另一半是老板付。个人最高付款是3450欧元的7%。参保人员可以自由选择医院、医生，享受医疗待遇标准时一样的，主要包括疾病预防和治疗、修养康复及支付疾病津贴等，保险公司所付的经费有诊疗
我国医疗保险现状及分析 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。本文从经济发展、立法、发展医疗水平和医疗资源的合理化配置等方面做出了改进建议。 关键词：公费医疗劳保医疗城镇职工医疗公平性基金平衡 医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。它具有涉及面广而复杂，短期而经常性，补偿形式为医疗给付，不确定性和被动性及发生平率高、难以控制费用的特点。正因为这些特点，各个国家有着仁者见仁、智者见智的应对模式：英国、加拿大等的国家医疗保险模式，德国领衔全球流行最广的社会医疗保险模式，自由至上的美国采用的商业医疗保险模式，还有以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。而我国作为独一无二有着悠久的古代史、复杂的近代史、独特的社会体制、沉重的人口负担微妙的城—农关系、广阔的地域和文化差别等等不能复制的特点的国家，别国的经验无论是成功还是失败，都难以给于我们最重要的帮助。我国的医疗保险，不断沿革、不断摸索、至今仍在进行、永远为舆论所关注、现状永远都在变动。一公费、劳保医疗制度的沿革及现状 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 3、公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题 公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
一、中国社保体系及医保制度简介 《中华人民共和国社会保险法（草案）》第二条：国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下依法获得物质帮助的权利。 《中华人民共和国社会保险法（草案）》第三条：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 《中华人民共和国社会保险法（草案）》第四条：中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费（羊毛出在羊身上）；个人依法享受社会保险待遇。 中国的社保体系框架： （一）统账结合的基本养老保险 1984年中国开始对原有退休金制度进行改革的探索，1997年构建了社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险金制度框架。该制度的目标只是为被保险人提供基本的生活保障，退休金的工资替代率从改革前的近100%下降到60%左右。 基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合，由企业和雇员共同负担费用。在北京，企业以全部职工缴费工资基数之和作为企业缴费工资基数，按照20%的比例缴纳基本养老保险费；个人账户的规模统一为本人缴费工资的8%，单位缴费不再划入个人账户。 退休时的基本养老保险金的给付由基础养老金和个人账户养老金组成，给付条件是个人缴费年限累计满15年。 为增强企业的人才竞争能力，企业可为职工建立企业年金，采取市场化的方式进行管理和运营。 （二）统账结合的医疗社会保险（详见后文） ?（三）失业保险 1999年1月22日，《失业保险条理》发布并实施。企事业单位应按照本单位工资总额的1.5%—2%缴纳保险费，职工本人按照工资的0.5%—1%缴纳。 ?保险金的给付条件：所在单位和本人已缴费满1年；非因本人意愿 中断就业；已办理失业登记，并有求职要求。累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月；满5年不足10年的，领取的最长期限为18个月；10年以上的，领取的期限最长为24个月。重新就业后再次失业的，缴费时间重新计算，领取期限可以与前次失业应领取而尚未领取的期限合并计算，但最长不得超过24个月。 ?（四）工伤保险 ?２００４年１月，修改后的《工伤保险条例》施行。用人单位缴纳 工伤保险费，职工个人不缴纳。费率：国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。 （五）生育保险 ?生育保险一般只有女性享有，但有26个省、市、自治区设立了“男 方护理假”或“配偶护理假”。生育保险也是单位缴纳，职工个人不缴纳。在北京，企业按照职工缴费基数的0.80％缴纳生育保险费。 ?生育保险共保四项内容：生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术 医疗费用、国家和本市规定的其他费用。生育保险支付最低金额1900元，最高金额为4000元。由于生育险的诊疗项目和药品名录是和医疗保险一致的，所以很多不符合条件的人要靠医疗保险报生育的费用。
什么是社会医疗保险制度? 答：就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 社会医疗保险制度的作用是什么? 答：一是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必要结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动考的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。 二是调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。 三是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。 四是促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险是社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现了“一方有难、八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。
五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。 为什么说加快医疗保险制度改革、切实解决职工基本医疗保障，是政府的责任，也是社会长治久安的保证? 答：我国劳动者是国家的主人，也是社会经济发展的基本力量，切实解决他们的基本医疗保障，是党和政府历来关心的重要问题，也是各级政府的责任。近些年来，随着改革开放的深入和社会经济发展，党和政府提出了一系列改善职工生活的措施，从总体上人民群众的生活和基本医疗保障水平得到了很大的改善和提高。但同时也应该看到，由于经济发展的平衡和经济转轨时期国有企业传统体制固有矛盾的显化，一些经济不发达地区和困难企业的职工医疗保障问题得不到有效的解决，一些地区和企业出现了长期拖欠职工医疗费的现象，影响了职工基本的健康保障，影响了职工的基本生活，有的甚至“因病致贫”、“因病返贫”，损伤了职工劳动生产积极性。因病得不到治疗和医疗费用得不到报销的职工找企业、找政府，也影响了企业的正常生产经营和社会秩序，一定程度上激化了社会矛盾，成为影响社会稳定的一大隐患。 朱总理讲，本届政府要切实转变工作作风和工作重点，把主要精力放在解决职工基本生活和基本保障方面，这不是一个简单的承诺，而是对过去若干年经验教训进行深刻总结后得出的结论，明确了市场经济条件下政府的基本职能和主要责任。也就是说，在市场经济条件下，政府应从改革、发展和稳定的大局着眼，从职工切身利益出发，切实解决好职工的包括基本医疗保障在内的整个社会保障问题。
摘要：随着社会生活和经济的发展我国的医疗社会保险制度的改革势在必行，如今也初具雏形，但是由于其本身所固有的、制度的、经济的和思想的根源，我国医疗保险制度依然不能满足人们对于它的期待。本文则通过了解我国医疗保险制度的改革现状，找出存在的一些问题，进而找到更多的改革方向，改革方案，使我国的医疗保险制度更加完善。 关键词：医疗保险消费水平问题对策 一我国医疗保险改革的背景及进程 建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。”图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业。造成了什么后果？浪费。 基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。
2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。中国医疗保险制度改革已取得相当成效，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%；覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30%. 二新医疗保险制度中现实存在的问题 1.新制度会带来一定的医疗风险 新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。 另外，新制度中没有把小孩包括进去，而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。 新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防，单位有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致：本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。而国外历来将“预防是控制大病的最有效方法”视为至理名言。 2.医院可能拖医保改革的后腿
、 摘要： 我国社会医疗保险的发展现状 （一）制度的政策体系基本形成 以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〈1998〉44号)( 以下称《决定》)为依据,从中央到省区市到各统筹地区,制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。 其主要内容涵盖了制度框架和基本政策,各类人员基本保障与补充保障的待遇规定,医疗服务与业务经办管 理办法等。这些制度的建立,使医疗保险改革有章可循,纳入了规范化的轨道。 （二）多层次的医疗保障体系基本建立 全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度,一些地方实施了大额医疗费用补助办法,半数以上地区出台了 公务员医疗费用补助政策,一些地区还建立了企业补充医疗保险制度,有些地区正在研究建立社会医疗救助 制度。 （三）有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常 通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制,增强了患者自我保障意识和费用意 识,促进了医疗服务质量的提高,保证了参保人员的基本医疗需求,医疗资源的浪费严重和医
疗费用的不合 理增长得到遏制。 （四）医疗保险管理服务工作开始起步 各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步,方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得 进展,初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范,医疗保险统计月报制度基本建立,部分城市的基本医疗 保险费用支出的监测工作已经启动,华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。 （五）统一的医疗保障管理系统开局良好 初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一,逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构,逐步建立健全 了医疗保险管理制度,多数地区配备了信息网络管理系统,绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管 理服务。 二、社会医疗保险发展存在的问题 （一）医保基金筹集有限 由于历史的原因，我国在医保基金上的欠账太多，很多个人账户，尤其是老职工的账户，其实是空账户。 为了解决现实问题，往往把“新人”账户的钱挪用到“老人”账户上来使用，这样又造成年轻一代的账户 亏空，形成恶性循环。 （二）医保费用控制难度大，造成医保费用的流失 目前，我国医保基金的监管工作还不健全，有很多的漏洞。问题主要有:(1)采取欺诈手段恶意套取医保基 金。采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段，将非医保使用药及服务对象列入医保支付
汨罗市城镇职工基本医疗保险相关政策宣传（一）一、基本医疗保险统筹基金和个人账户 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险由统筹基金和个人账户构成，统筹基金和个人账户分开运行，分别核算，不得相互挤占。 二、个人账户组成 个人账户由两部分组成，一是在职职工个人按本人缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。二是用人单位缴纳的基本医疗保险费中按以下标准的划入：45岁（含45周岁）划入的职工，按本人缴费基数的0.7%划入个人账户；46周岁以上到退休前按本人缴费基数的1.2%划入个人账户；退休人员按本单位职工人均缴费的3.4%划入个人账户。
汨罗市城镇职工基本医疗保险相关政策宣传（二） 三、个人账户支付原则 1、个人账户用于持卡者本人支付门诊医疗费、住院医疗费 用中个人支付部分和自购药品。 2、个人账户的本金和利息为个人所有。 3、个人账户不得提出现金、不得透支，可结余滚存使用。 职工或退休人员死亡时，其个人账户资金余额可以依法继承。职工调动工作时，其个人账户随工作关系一并划转，并继续使用。 四、刷卡注意事项 1、在协议零售药房购药刷卡时持卡人事本人使用，不得转 借他人，如特殊原因委托亲属使用时，必须做好身份登记。 2、不得使用社会保障卡（或医保卡）刷卡购买药品以外的 生活用品、化妆品、食品和保健食品。 3、刷卡时药店必须做好持卡人身份信息、联系电话登记。
医保刷卡管理制度 一、组织从业人员认真学习贯彻落实医保政策，确保医保刷卡业务守法，正常进行。 二、从正规渠道购进药品，认真搞好药品治疗，保证药品的货真价实。 三、对医保刷卡业务按规定凭凭证进行，医保处方、电脑票、报销专用发票派专人管理并负责统一加盖医保专用章，不得滥开发票，将非医保目录药品（化妆品等）作医保药品出售。 四、安排专人负责医保刷卡工作并组织参加公司和劳动保障的各项业务培训。 五、加强从业人员的作风建设，为刷卡对象提供优质服务。
文档浅析我国医疗保险制度存在的问题及其对策开题报告
本科生毕业论文(设计) 开题报告题目：浅析我国医疗保险制度存在的问题及其对策学院（系）：政治学与公共管理学院专业：＿＿＿劳动与社会保障＿＿＿＿班级：学号：姓名：指导教师：＿＿＿＿＿＿— 1 —选题名称：浅析我国医疗保险制度存在的问题及其对策选题研究的目的和意义社会主义新中国建立后，结合全民卫生服务机制和我国具体国情建立了中国特色的医疗保险机制。这种医疗保险制度在操作方法上与前苏联在1935 年建立的的全民卫生服务机制很相似，但覆盖面比较窄，面向部分公民实施，这也是由我国当时的国情决定的。中国在进行医疗保险制度改革时，首先面临模式的选择问题。在改革以前，我国实行的是全民健康服务型的医疗保障制度：在城镇，企业职工实行劳保医疗，机关事业单位实行公费医疗；在农村，实行合作医疗制度。在该制度下，人们普遍享受医疗保险待遇，但随着人口老龄化的加剧，该制度难以维系。二十世纪八十年代以后进行了改革，主要是转入社会保险型。应当说，中国改革的大方向是正确的，但是，在具体环节的操作、制度的平稳过渡等方面，却存在不少问题。医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布的课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，看病难、看病贵已成为十分严重的社会问题。到了如今，越来越多的国民却感受到了我国的医疗保险制度存在着许多的问题。比如其中几个很重要的例如医疗保险的覆盖范围窄、个人账户资金问题、医药费用分担机制的缺失、信息不对称、医药费用膨胀与医药不分离等问题，这不仅造成了医疗保障体系日渐“疲态渐露”的表象，而且更是体现了我国医疗制度存在一定的缺陷以及不如人意之处。其实，纵观我国医疗保障制度的改革，在提高修复原本医疗保障制度缺陷的同时，仍旧没有完全解决这些众人所关心的棘手问题。当然，这并不是一夕之间可以解决的简单问题，其中还与我国的国情、政策等现实情形息息相关。新的医疗保障体系改革坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020 年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。其中可分为四大体系：建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度；五大重点：加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。毫无疑问，医疗保险制度的改革，已经俨然称为了我国最艰难的一项改革之一。因为医疗服务有特殊性，这个特殊新就是医疗服务是必须的需求。再就是医疗改革路径的特殊性。所以如果要解决中国的医疗保险制度问题，我们需要在矛盾中寻求平衡点，为什么我国的医疗保险制度改革方案有这么大的争论，就是因为怎样寻求平衡很难。其实我认为，现今的医疗保险制度应该是机遇和挑战并存，困难和希望同在。所以，我希望可以通过这次的论文写作，简要地阐述我国医疗保险制度中存在的问题，能过运用四年的学习所积累的知识，结合参考前人的研究成果，通过自身的理解与分析，对这些问题进行总结和归纳。— 2 —选题的研究现状关于我国医疗保险制度存在的问题及其对策，已经有不少学者以及专家做出过分析和总结。经过阅读和分析之后，我总结出一下几个要点：1、关于个人账户。中国目前的改革方案中建立个人账户，将会使国家承担兑现责任，不仅背上沉重的经济负担，还要冒不能兑现时可能出现的政治社会风险。根据目前的规定，中国的个人账户的起付线为年平均工资的10%，封顶线为年平均工资的四倍，这一幅度远远小于国际标准。此外，中国目前的个人账户资金与社会统筹资金不能互相调剂使用，年轻人每年所需费用低于其工资的10%，动用不了个人帐户只能完全由自己付费，等于无保险可言，个人账户的积累只是造成资金的闲置；对于老年人而言，由于体弱多病，其个人账户的积累往往又不够支付医疗保险外的药品和医疗保险内的自付部分，付费责任同样很重。据不完全统计，目前中国职工个人的医疗付费比例已经超过医疗总费用的30%，而工资收入中没有相应的补充来源，个人负担增加过大，已经引起部分职工的抵触改革的情绪。2、关于医疗保险的覆盖范围。保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民