局部解剖学重点.txt单身很痛苦，单身久了更痛苦，前几天我看见一头母猪，都觉得它眉清目秀的什么叫残忍？ 是男人，我就打断他三条腿；是公狗，我就打断它五条腿！ 局部解剖学 教 案
绪论，下肢前面浅层结构
【学习内容】 一、股前内侧区浅层结构
（一）大隐静脉great saphenous vein
内踝前方→股骨内侧髁的后方→隐静脉裂孔
5属支 旋髂浅静脉
腹壁浅静脉
阴部外静脉
股内侧浅静脉
股外侧浅静脉
（二）腹股沟浅淋巴结superficial inguinal lymph nodes 10～13个，呈“T”型排列，分纵横两群。横群：腹股沟韧带下方，收集腹前壁下部、臀部、会阴部、肛门、外生殖器和子宫底等结构的淋巴。纵群：大隐静脉近端的两侧，为腹股沟下外、内侧浅淋巴结，收集足、小腿内侧及大腿浅部的淋巴
（三）皮神经概况
股外侧皮神经
股神经前皮支
隐神经
闭孔神经皮支
足背外侧皮神经
腓浅神经→足背内侧、中间皮神经
（四）阔筋膜broad fascia
阔筋膜增厚→髂胫束，临床上常用以缝合或修补体壁薄弱和缺损
阔筋膜缺口→隐静脉裂孔（卵圆窝），筛筋膜
阔筋膜发出3个肌间隔：
外侧肌间隔（较强）
内侧肌间隔（较薄）
股后肌间隔（薄弱）
二、小腿前区浅层结构
（一）皮神经概况
隐神经（L2、3）：小腿内侧
腓浅神经（L4，S1、2）
足背皮神经（内侧到外侧）：隐神经、趾背神经、足背内侧皮神经、足背中间皮神经及足背外侧皮神经
（二）深筋膜的有关结构
小腿深筋膜在踝关节附近增厚，形成支持带以约束有关的肌腱。
伸肌支持带：小腿横韧带、小腿十字韧带
腓骨肌支持带
屈肌支持带：分裂韧带
【学习内容】一、股前内侧区
（一）股前内侧区肌群
1. 缝匠肌sartorius
起→髂前上棘，止→胫骨体内侧面的上部
作用：屈并外旋大腿，协助屈小腿且使小腿稍微内旋
神经支配：股神经
2．股四头肌quadriceps femoris
股直肌：起→髂前下棘和髋臼上缘
股中间肌：起→股骨体前面
股内侧肌：起→股骨粗线的内侧唇 髌韧带→止于胫骨粗隆
股外侧肌：起→股骨粗线的外侧唇
作用：伸小腿，股直肌尚能协助屈髋关节
神经支配：股神经
3．股内侧肌群（内收肌群）
浅层：股薄肌、长收肌、耻骨肌
深层：短收肌、大收肌
起→闭孔周围骨面
各肌止点如下：
耻骨肌pectineus：止→小转子，股骨粗线处
长收肌adductor longus：止→股骨粗线中分
股薄肌gracilis：止→胫骨内侧面上部
短收肌adductor brevis：止→股骨粗线上分
大收肌adductor magnus：腱膜止→股骨粗线全长，圆腱止→内收肌结节
收肌
腱裂孔→腱膜与圆腱之间
作用：内收和外旋大腿
神经支配：闭孔神经
（二）股三角femoral triangle
腹股沟韧带 — 上界
境界 长收肌的内侧缘 — 内侧界
缝匠肌的内侧缘 — 外侧界
前壁：阔筋膜
后壁：髂腰肌、耻骨肌、长收肌（外侧→内侧）
内容（navel）：股神经、股动脉、股静脉、股管等（外→内）
1．股鞘femoral sheath
长约3～4cm，是腹部筋膜延伸到股部形成的漏斗形筋膜鞘。
外侧格：容纳股动脉
中间格：容纳股静脉
内侧格：形成股管
2．股管femoral canal
为一漏斗形间隙，下端为盲端，上端借股环femoral ring开口于腹腔。内含有疏松结缔组织、淋巴管和1个淋巴结。
前界：腹股沟韧带
后界：耻骨肌及其筋膜
内侧界：陷窝韧带
外侧界：股静脉
腹部脏器通过股管突出至股部形成股疝。股疝从腹股沟韧带的深面下降到股部，直达卵圆窝的上部。由于卵圆窝为阔筋膜上的一个弱点，因此股疝可以由此突至皮下。
3．股动脉femoral artery
髂外动脉（腹股沟中点腹股沟韧带的深面）→股动脉→股三角→收肌管→收肌腱裂孔→腘动脉
? 股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，也是临床上急救压迫止血和穿刺的部位。
主要分支有：（1）腹壁浅动脉superficial epigastric a.：穿筛筋膜向上行，越过腹股沟韧带浅面，分布于腹前部的皮肤。
（2）旋髂浅动脉superficial iliac circumflex a.：穿筛筋膜或阔筋膜，行向髂前上棘，供养邻近的皮肤。
（3）阴部外动脉external pudendal a.：分浅支和深支，行向外阴部，供养外生殖器皮肤和有关结构。
（4）股深动脉deep femoral a.：在腹股沟韧带下方约3～5cm处发出，在股动脉的后面于股内侧肌与内收肌之间下行。
①旋股外侧动脉：经股直肌深面行向外方，分出升支及降支。升支供养阔筋膜张肌、臀上部及髋关节。降支分布于股前外侧，向下可达膝关节附近。
②旋股内侧动脉：向内侧行走，又分深浅两支，分布于股内侧部，最后转向股后部。
③穿动脉：约3～4支，分别称为第1、2、3、4穿动脉，穿过内收肌群的附着处进入股后部。
（5）膝降动脉：在股动脉下端发出，穿内收肌管的前壁下降，供养股内侧肌及膝关节。
4．股静脉femoral vein
在股三角位于动脉的内侧，往下渐渐移于动脉的后方。
? 至股三角尖端，股动脉在前，股静脉居后，其深面还有股深动脉和股深静脉。若股三角尖端受到枪伤或刀戳，可损伤此四条血管，造成大出血。
5．股神经femoral nerve（L1~4）
肌支：支配股四头肌、缝匠肌和耻骨肌
皮支：股中间皮神经、股内侧皮神经、隐神经（伴大隐静脉）
? 本室研究发现在股部，隐神经常
先行于动脉外侧，再下行于动脉前方，最后下行于动脉的内侧。以后穿出收肌管，在小腿内侧与大隐静脉伴行。大多数位于静脉后方，也可位于静脉的前方或深面。
（三）收肌管adductor canal（缝匠肌下管）
长约15～17cm，为位于股部中1/3段内侧的三角形肌间隙。
前壁：缝匠肌及其深面的腱膜
外侧壁：股内侧肌
后壁：长收肌及大收肌
上口：接股三角尖
下口：内收肌腱裂孔
内容：股A.、股V.、隐神经、股N.股内侧肌肌支、膝降动脉，股A.位于股V.的前内侧，隐神经位于股A.的内侧。
（四）闭孔血管神经束
1．闭孔动脉obturator a.：从髂内动脉发出后，经闭膜管分布于股内侧部。分支比较细小且分散。
2．闭孔神经obturator n.（L2~4）：经闭膜管出骨盆后，分为前、后两支
前支：短收肌前面，支配长收肌、股薄肌、短收肌、耻骨肌及膝关节
后支：短收肌后面，支配闭孔外肌和大收肌
皮支：分布于股内侧部皮肤。
二、小腿前外侧区和足背
（一）小腿前外侧区肌群
1．小腿前肌群
起于胫骨外侧面、腓骨前面及其间的骨间膜。
胫骨前肌tibialis anterior：止→第1楔骨及第1跖骨底，背屈足、内翻足
mu长伸肌：止→mu趾远侧骨底，伸mu趾、背屈足、足内翻
趾长伸肌：4束肌腱分别以趾背腱膜止→2~5趾的中间和远侧趾骨，伸2～5趾，助足背屈及外翻
第三腓骨肌：止→第5跖骨底背面，背屈足及外翻。
神经支配：腓深神经
2．小腿外侧肌群
起于腓骨外侧面，外翻足，协助足跖屈。
腓骨长肌：止→第1跖骨底及第1楔骨外侧
腓骨短肌：止→第5跖骨粗隆
神经支配：腓浅神经
（二）足背肌
有mu短伸肌和趾短伸肌，由腓深神经支配，可伸1、2、3、4趾。
? 在活体上，有的人足背肌的肌腹显得特别隆起而柔软，切勿误以为是腱鞘囊肿。
（三）胫前动脉和足背动脉
1. 胫前动脉anterior tibial artery：自小腿骨间膜上部穿入小腿前部，立即发出胫前返动脉向上参加膝关节动脉网的组成。
走行：本干与腓深神经伴行，胫骨前肌与趾长伸肌之间→位于胫骨前肌与mu长伸肌之间（在小腿中部）→mu长伸肌与趾长伸肌之间（在踝关节上方）→向下续于足背动脉
2. 足背动脉
（四）腓总神经common peroneal nerve
经腘窝外侧缘→腓骨小头下外方→穿过腓骨长肌深面→分为腓浅神经和腓深神经两个终末支
1．腓浅神经superficial peroneal n.：行于腓骨长肌与腓骨短肌之间，分出肌支支配这两个肌；本干至小腿中、下1/3交界处穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮肤。
2．腓深神经deep peroneal n.：穿过腓骨长肌起端，进入前肌群，伴随胫前血管下降，沿途分出肌支支配小腿前
肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相邻的皮肤。
? 腓总神经在腓骨小头下外方绕过腓骨颈处，位置较浅，贴骨而行，故易损伤，如此处受到外伤或使用固定器材易造成压迫该神经而使受伤。腓总神经损伤后，小腿前肌群和外侧肌群的运动障碍，表现为足下垂和足内翻（由于拮抗肌占优势）。因此，患者步行时，必须用力提高下肢，髋、膝关节屈曲过大，临床上称这种特别的步态为“跨阈步态”。感觉障碍见于小腿前外侧和足背。
【学习内容】一、浅层结构
（一）皮肤和浅筋膜
皮肤厚而结实，具有丰富的皮脂腺和汗腺。
浅筋膜较发达，形成致密的脂肪垫和结缔组织隔，有弹性、耐摩擦。皮下脂肪女性明显多于男性。
（二）皮神经
臀上皮神经superior clunial n.（L1～3）：3支，分布于臀上部的皮肤
臀内侧皮神经medial clunial n.（S1～3）：3支，分布于臀内侧部皮肤
臀下皮神经inferior clunial n.：2～3支，分布于臀下部的皮肤
二、深筋膜（臀筋膜）遮盖于臀大肌和臀中肌的表面，发出许多纤维隔伸入臀大肌的肌束内，因此臀大肌的纤维显得很粗，臀筋膜不易从肌肉表面剥离下来。
三、臀大肌gluteus maximus
起→髂骨、骶、尾骨及骶结节韧带的背面
止→臀肌粗隆和髂胫束
神经支配：臀下神经
作用：后伸并外旋大腿；下肢固定时，防止骨盆前倾，对维持直立姿势有重要意义。
四、臀大肌深面的结构
（一）骶结节韧带和骶棘韧带。与坐骨大切迹，坐骨棘和坐骨结节围成坐骨大、小孔。
（二）梨状肌piriformis
起→骶骨前面，肌腹穿过坐骨大孔，将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。
止→股骨大转子的后上缘
作用：使大腿外旋。梨状肌上、下孔内有许多重要的神经血管经过。
表面投影：由髂后上棘至尾骨尖连线中点与大转子间作一连线，梨状肌在此线上下2 cm范围内。
（三）出入梨状肌上孔的结构
臀上神经：行于臀中肌与臀小肌之间，与臀上动脉深支伴行，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。
臀上动、静脉：臀上动脉发自髂内动脉，分浅、深两支，浅支行于臀大肌和臀中肌之间，深支行于臀中肌与臀小肌之间，供应邻近的结构。
臀上静脉：臀上动脉伴行，注入髂内静脉。
（四）出入梨状肌下孔的结构
坐骨神经sciatic nerve：臀大肌深面→经坐骨结节与大转子之间稍内侧→股后区
股后皮神经：于臀大肌的掩盖下降至股后区
臀下动脉：发自髂内动脉，供应臀下部及股后上部的结构及坐骨神经干
臀下静脉：与臀下动脉伴行，汇入髂内静脉
臀下神经：支配臀大肌
闭孔内肌神经：支配闭孔内肌
阴部内动脉：发自髂内动脉，绕过
骶棘韧带，经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，分支供应会阴部及外生殖器。
阴部内静脉：与同名动脉伴行，入盆后汇入髂内静脉。
阴部神经：与阴部内动、静脉伴行，分支分布于会阴部肌肉和皮肤。
（五）臀中肌、臀小肌
臀中肌：起→髂骨背面，止→股骨大转子尖端，受臀上神经支配。外展髋关节；前部纤维收缩内旋大腿，后部纤维收缩外旋大腿。
臀小肌：起止、神经支配及作用同臀中肌
（六）外旋髋关节的小肌肉
闭孔内肌：起→闭孔膜内面，穿经坐骨小孔，跨髋关节后方，止→股骨大转子窝，受闭孔内肌神经支配。该肌腱上、下各附有一小肌，分别称上、下孖肌。
股方肌：起→坐骨结节，止→股骨大转子，受骶丛分支支配。
闭孔外肌：起→闭孔膜外面，向后上方经髋关节囊的下方，止→股骨大转子窝，受闭孔神经支配。
（七）髋关节周围的血管吻合
髋关节周围有闭孔动脉、旋股内、外侧动脉，臀上、下动脉、穿动脉等组成吻合。
臀部十字吻合：位于臀大肌深面，大转子和股方肌附近
两侧→旋股内、外侧动脉
上部→臀下动脉
下部→第1穿动脉
（八）股骨头的血液供应
闭孔动脉髋臼支
旋股内侧动脉、旋股外侧动脉的关节支
滋养动脉
? 当股骨颈在关节囊内骨折时，可损伤上述血管，以致股骨头血供不足，引起股骨头坏死或骨折不愈合。
（九）股后肌群（腘绳肌）
均起于坐骨结节，受坐骨神经支配，可屈膝、伸髋；当屈膝关节时，股二头肌能使小腿轻度外旋；半膜肌和半腱肌能使小腿轻度内旋。
股二头肌：长头起→坐骨结节，短头起→股骨粗线，止→腓骨头
半腱肌：止→胫骨上端内侧面
半膜肌：止→胫骨内侧髁的后面
【学习内容】
一、小隐静脉
足背静脉弓的外侧份→经外踝后方→小腿后面→腘静脉
二、皮神经
股后皮神经：臀大肌下缘（股骨大转子与坐骨结节之间）→沿股后正中线垂直下降→终支于腘窝处浅出
腓肠内侧皮神经：由胫神经发出→腓肠肌内、外侧头之间→与腓神经交通支合成腓肠神经（在小腿中部）
腓肠外侧皮神经：由腓总神经发出→在腘窝外侧角穿出→发出腓神经交通支
腓肠神经：腓肠内侧皮神经+腓神经交通支→腓肠神经（在小腿中、下1/3处），伴随小隐静脉下行，经外踝与跟腱之间，行向足背外侧缘，改名为足背外侧皮神经。
? 据本室研究：腓肠神经合成部位81.3%在小腿下1/3处，14.3%在小腿中1/3处。
三、腘窝的深筋膜（腘筋膜）
为阔筋膜的一部分，厚而致密，腘窝内感染脓肿不易向浅层扩散，往往给诊断带来困难。腘窝脓肿向上可以沿着血管、神经束蔓延至收肌管或股后
区、臀区，向下可通向小腿后区。
五、腘窝popliteal fossa
（一）位置和境界
上外侧界：股二头肌
上内侧界：半腱肌和半膜肌
下内侧界：腓肠肌的内侧头
下外侧界：腓肠肌的外侧头
底：股骨的腘平面、膝关节囊后部（腘斜韧带）、腘肌及其筋膜（由上向下）
顶：腘筋膜。
（二）内容
胫神经：沿正中线下行→自腘窝上角到下角→腓肠肌深面
①皮支：腓肠内侧皮神经，穿腘筋膜到浅层，与小隐静脉伴行。
②肌支：到邻近的腓肠肌内、外侧头，比目鱼肌，腘肌；
③关节支：到达膝关节
腓总神经：沿股二头肌腱的内侧下行→腓骨颈的外侧
①腓浅神经
②腓深神经
③皮支：腓肠外侧皮神经
④关节支：支配膝关节
腘动脉：位置最深，收肌腱裂孔→腘窝→降至腘肌下缘→胫前动脉、胫后动脉。
①表面投影：由腘窝上角内侧一横指处到腘窝下角的连线
②膝关节支：膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉
③腘静脉：与腘动脉伴行，共同包于一个血管鞘中。位于动脉的浅面，收纳小隐静脉和与腘动脉各分支伴行的静脉。
? 腘动脉上段紧贴股骨腘平面；当股骨下部骨折向后移位时，易伤及腘动脉。
淋巴结：沿腘血管两侧腓列（约4～5个）
六、膝关节周围的血管吻合
膝降动脉
旋股外侧动脉降支
膝上内侧动脉
膝上外侧动脉
膝中动脉
膝下内侧动脉
膝下外侧动脉
胫后返动脉
胫前返动脉
? 腘动脉所发的关节支与小腿动脉的关节支之间侧支吻合不丰富，代偿功能不良，故临床施行腘动脉结扎时，下肢血供不足的情况较常发生。
七、小腿后区
（一）小腿后肌群
分浅、深两层，共7块肌肉，均受胫神经支配。
腓肠肌：内、外侧两头，起于股骨内、外侧髁后面，使足跖屈和屈膝
浅层 比目鱼肌：起于腓骨上端后面和胫骨比目鱼肌线，使足跖屈
跖肌：起自股骨外侧髁及膝关节囊后方
腘肌：起→股骨外侧髁，止→胫骨比目鱼肌线上方的骨面，屈膝并内旋小腿
趾长屈肌：起→胫骨后面，止→第2～5趾的末节趾骨，屈第2~5深层 趾，跖屈足，协助足内翻
胫骨后肌：起→胫腓骨后面及小腿骨间膜，止→舟骨粗隆及邻近骨面，跖屈足，足内翻
mu长屈肌：起腓骨后面，止→mu趾末节趾骨，屈mu趾，跖屈足，协助足内翻
（二）小腿后区的血管神经
胫后动脉→足底内侧动脉、足底外侧动脉两终支
腓动脉：是胫后动脉最粗大的分支
①肌支：营养邻近肌
②腓骨滋养
③穿支：于外踝上方穿小腿骨间膜至小腿前面
? 腓骨滋养动脉于腓骨中点稍上方进入腓骨，临床上借助显微外科小血管吻合术，可
将带腓动脉及其腓骨滋养动脉的游离腓骨移植到别处。但也有不同意用游离腓骨移植的，认为腓骨在支持小腿的功能方面有一定作用。
胫神经：为坐骨神经较粗大的终末支
①腓肠内侧皮神经
②肌支：支配腘肌、腓肠肌、跖肌及比目鱼肌
③足底内、外侧神经：支配足底肌群及皮肤
八、踝管malleolar canal及内容物
由屈肌支持带、内踝、跟骨内侧面共同构成。
内容物（由前向后）：
①胫骨后肌腱；
②趾长屈肌腱
③胫后动、静脉及胫神经
④mu长屈肌腱
? 踝管内有疏松结缔组织，是小腿后区通向足底的重要路径。小腿或足底感染时，可经踝管相互蔓延。踝后区的外伤、出血或肿胀均可压迫踝管的内容物，引起踝管综合征。
九、足底
（一）浅层结构
1．皮肤：坚厚致密，汗腺多，负重较大的部位，角化层形成胼胝。
2．浅筋膜：较厚，含有大量的脂肪组织，并有致密的结缔组织（纤维束）将皮肤与跖腱膜紧密相连。
（二）深筋膜
足底深筋膜可分浅、深两层。浅层又分内、中、外3部分，两侧部稍薄，中间部最厚形成跖腱膜。深层为覆盖在骨间肌表面的骨间跖侧筋膜。
足底腱膜plantar aponeurosis 呈三角形，其尖向后，附着于跟骨结节，向前分裂成五束，终于1～5趾。该腱膜具有保护足底血管、神经和加强足底纵弓的作用。跖腱膜向深部发出两个筋膜隔，分别附着于第1、5跖骨，将足底分为3个间隙，即内、外侧间隙和中间隙。
（三）足底肌群
足底肌与手肌在配布与层次上大同小异，分为外侧、中间、内侧3群，也可分为4层：
1．足底第1层肌：
①mu展肌：足底内侧神经支配，mu趾外展。
②趾短屈肌：足底内侧神经支配，使2~5趾跖屈。
③小趾展肌：足底外侧神经支配，使小趾外展。
2．足底第2层肌：
①趾长屈肌
②mu长屈肌
③足底方肌：足底外侧神经支配，协助趾长屈肌屈趾。
④蚓状肌：4条小肌，足底内、外侧神经支配，伸2~5趾。
3．足底第3层肌：
①mu短屈肌：足底内侧神经支配，屈mu趾。
②mu收肌：有斜、横两头,足底外侧神经支配，内收mu趾，斜头还能屈mu趾。
③小趾短屈肌：足底外侧神经支配，屈小趾。
4．足底第4层肌：
骨间跖侧肌3条，足底外侧神经支配，内收第3～5趾。
（四）足底的血管神经
1．足底内侧神经：走在mu展肌与趾短屈肌之间的足底内侧沟内。
①皮支：分布于mu侧三个半趾跖侧的皮肤
②肌支：支配外展mu肌、mu短屈肌、趾短屈肌和第1蚓状肌
2．足底外侧神经：由踝管通向足底，先走在第1、第2层足底肌肉之间，后经趾短屈肌与小趾展肌之间的足底外侧沟内。
①皮支：分布于小趾侧一个半足趾跖侧
的皮肤
②肌支：支配除足底内侧神经支配的以外的足底肌肉
3．足底内侧动脉：分布于足底内侧的肌肉、关节及皮肤。
4．足底外侧动脉：至第5跖骨底处发支至小趾，主干转向内侧，经mu收肌斜头与骨间肌之间，至第1跖骨间隙处，与足背动脉的足底深支吻合构成足底弓。自弓的凸侧发出4条趾底总动脉行于跖骨间隙。趾底总动脉前行至跖趾关节附近，各分为2支趾底固有动脉，供应1～5趾的相对缘。
【学习内容】
一、皮肤
面部皮肤有一定的天然皮纹，作手术切口时应考虑皮纹的方向和皮下血管、神经及面肌纤维的走向，一般不宜作垂直切口。
二、浅筋膜
睑部皮下组织少而疏松，水肿在此部显现最早。
浅筋膜内有神经、血管和腮腺管穿行。
三、面肌
面肌主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周围。由面神经支配，面神经受损时，可引起面瘫。眼周围肌：眼轮匝肌
口周围肌：口轮匝肌、提上唇肌、颧肌、笑肌、提口角肌、颊肌、降口角肌和降下唇肌
四、腮腺
（一）腮腺咬肌筋膜
腮腺鞘
咬肌筋膜
? 腮腺鞘与腮腺结合紧密，并发出间隔深入到腺实质，将腮腺分隔成许多小叶。当腺体炎症时常引起剧痛，化脓时可使腮腺小叶成为独立散在的小脓灶。所以在诊断时，不能单纯依靠波动感作为化脓的指征，在切开排脓时，须注意引流每一脓腔。
? 腮腺鞘的浅层致密，深层薄弱且不完整，腮腺脓肿易穿入深部，形成咽旁脓肿或穿向颈部。
（二）腮腺parotid gland
腮腺的毗邻：
上缘：邻颧弓、外耳道和颞下颌关节
下缘：达下颌角；
前缘：邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面；
后缘：邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上份
? 由于腮腺紧邻外耳道，所以腮腺脓肿常可蔓延至外耳道和中耳，反之外耳道感染亦可扩散至腮腺。
? 腮腺肿胀可压迫耳垂使其移向外上方，此为腮腺肿胀特有的体征。腮腺深部位于下颌后窝内及下颌支的深面。
? 腮腺床：由腮腺深面的茎突诸肌及颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经共同形成，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。
? 腮腺乳头：腮腺管开口于与上颌第二磨牙相对的颊粘膜处的粘膜隆起，可经此乳头插管，进行腮腺管造影。用力咬合时，在咬肌前缘处可以触摸到腮腺管。
（三）穿经腮腺的血管、神经
纵行者：颈外动脉，颞浅动、静脉，下颌后静脉及耳颞神经
横行者：上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支
? 当耳颞神经因腮腺肿胀或受肿瘤压迫时，可引起由颞区向颅顶部放射的剧痛。
五、咬肌masseter
六、血管、神经及
淋巴
（一）血管
面动脉：起自颈外动脉→穿经下颌下三角→在咬肌止点前缘处进入面部→经口角和鼻翼外侧至内眦→内眦动脉
面静脉：起自内眦静脉→伴行于面动脉的后方→与下颌后静脉的前支汇合（下颌角下方）→注入颈内静脉
眶下动脉：与眶下神经伴行→经眶下孔到面部
下颌后静脉：在腮腺内，颞浅静脉+上颌静脉，前支与面静脉汇合，注入颈内静脉；后支与耳后静脉合成颈外静脉。
颈外动脉：至下颌颈平面分为上颌动脉、颞浅动脉两终支
? 在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可触及面动脉的搏动，面动脉供血区出血时，可压迫此点止血。
（二）神经
1. 三叉神经在面部的分支
眶上神经
眶下神经
颏神经：下颌部手术时，颏孔为麻醉的部位之一
2.面神经
第1段：1.0～1.5cm，茎乳孔→入腮腺以前
第2段：腮腺内段。上、下两干→颞、颧、颊、下颌缘、颈5组分支
第3段：穿出腮腺以后的部分，呈扇形分为五组分支，支配面肌
? 正常情况下，面神经外膜与腮腺组织容易分离，但在病变时两者常紧密粘连，术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。
（三）淋巴
下颌下淋巴结、颏下淋巴结、颧淋巴结、下颌淋巴结
【学习内容】
一、额顶枕区
前：眶上缘
后：枕外隆凸、上项线
两侧：借上颞线与颞区分界
层次：皮肤→浅筋膜(皮下组织) →帽状腱膜及枕额肌→腱膜下疏松结缔组织→颅骨外膜
1．皮肤
①含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，是疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；
②具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈合较快。
2．浅筋膜
前组：滑车上动、静脉、滑车上N和眶上动、静脉和眶上N
外侧组：颞浅动、静脉、耳颞N以及耳后动、静脉和耳大、枕小N
后组：枕动、静脉和枕大神经等，分布于枕区
3．帽状腱膜epicranial aponeurosis 前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。
4．腱膜下疏松结缔组织（腱膜下间隙），移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起。头皮撕脱伤也多沿此层分离。
5．颅骨外膜：严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。
二、颞区
层次：皮肤→浅筋膜→颞筋膜→颞肌→颅骨外膜
1．皮肤 颞区的皮肤移动性较大，手术时无论选择纵行或横行切口，均易缝合，愈合后的瘢痕亦不明显。
2．浅筋膜 血管和神经可分为耳前和耳后两组
耳前组：颞浅动、静脉和耳颞神经，三者伴行。
耳后组：耳后动、静脉和枕小神经，分布于颞区后部。
3．颞筋膜
4．颞肌：起→颞窝和颞筋膜深层→经颧弓深面→止于下颌骨的冠突
? 颞肌附着牢固，手术时不
易剥离，所以行下颌骨切除时，可将喙突剪断保留。
? 经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开颅减压术常采用颞区入路。
5．骨膜：与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。
? 颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿；而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。
【学习内容】
一、颈部层次结构
（一）皮肤和浅筋膜
颈阔肌、浅静脉、颈横神经和面神经颈支等
1．浅静脉
颈前静脉：颈静脉弓、颈前正中静脉
颈外静脉：下颌后静脉后支+耳后静脉（下颌角附近）
? 颈外静脉末端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流，当上腔静脉血回流受阻时，可致颈外静脉怒张。
? 颈外静脉穿深筋膜处，静脉与深筋膜彼此紧密愈着，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气栓。
2．神经
颈丛皮支
枕小神经：勾绕副神经，沿胸锁乳突肌后缘行向后上
耳大神经：沿胸锁乳突肌表面伴颈外静脉上行
颈横神经：从胸锁乳突肌后缘中点横行向前
锁骨上神经：3支，在锁骨上缘处浅出
面神经颈支：支配颈阔肌
（二）颈筋膜及筋膜间隙
1．颈筋膜：分为浅、中、深3层
浅层（封套筋膜）：围绕整个颈部，包绕斜方肌和胸锁乳突肌形成鞘；在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘
中层（气管前层）：又称气管前筋膜或内脏筋膜，于甲状腺左、右侧叶的后外方分为前、后两层，包绕甲状腺，形成甲状腺鞘，并在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。
深层（椎前层）：又名椎前筋膜，位于椎前肌及斜角肌前面，颈交感神经干、膈神经、臂丛及锁骨下动脉等行经其后方。向下外方包绕腋血管及臂丛，形成腋鞘，又名颈腋管。
颈动脉鞘：颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘。内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉及迷走神经等。
2．颈筋膜间隙
胸骨上间隙：颈筋膜浅层在距胸骨柄上缘3～4 cm处分为两层，分别附着于胸骨柄的前、后缘所形成的筋膜间隙。内有胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结及脂肪组织等。
锁骨上间隙：颈筋膜浅层在锁骨上方分为两层所形成的筋膜间隙，内有颈前静脉、颈外静脉末段及蜂窝组织等。
气管前间隙：位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及
左头臂静脉；小儿有胸腺上部。此间隙感染、出血或气肿时可蔓延至上纵隔。
咽后间隙：位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，其外侧为颈动脉鞘；位于咽壁侧方的部分，称为咽旁间隙，内有淋巴结及疏松结缔组织。
椎前间隙：位于脊柱颈部与椎前筋膜之间
二、舌骨上区
下颌下三角（2）
颏下三角（1）
(一)舌骨上肌群：上提舌骨，并可使舌升高，如舌骨固定，可拉下颌骨向下，协助张口。
二腹肌：起→乳突切迹，止→下颌骨二腹肌窝。前腹为三叉神经支配，后腹由面神经支配。
下颌舌骨肌：位于二腹肌前腹的深面，由下颌舌骨肌神经支配。
茎突舌骨肌： 在二腹肌后腹的上方，由面神经支配。
颏舌骨肌：位于下颌舌骨肌的上方，由舌下神经支配。
? 二腹肌后腹是颈动脉三角与下颌下三角的分界，也是颌面部与颈部手术的重要标志。
? 所有位于颈动脉三角内与面部及颅内相通的结构皆经过二腹肌后腹：其浅面有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支；深面有颈内动、静脉，颈外动脉，迷走神经、副神经和舌下神经，以及颈交感干；肌的上缘有耳后动脉、面神经及舌咽神经等；下缘有枕动脉和舌下神经。
(二)下颌下三角submandibular triangle（二腹肌三角）
下颌骨下缘
境界 二腹肌前腹
二腹肌后腹
下颌下腺
面动脉（二腹肌后腹深面）
舌下神经
舌神经
下颌下神经节
下颌下淋巴结
深面→面动脉
内下方→舌下神经
上内侧→舌神经
上方→下颌下神经节
周围→下颌下淋巴结（4～6个）
(三)颏下三角submental triangle
位于左、右二腹肌前腹与舌骨体之间。颏下三角浅面有皮肤、浅筋膜及颈筋膜浅层；深面为两侧下颌舌骨肌及其筋膜，亦称为口膈oral diaphragm。口膈的深面为舌下间隙。
【学习内容】舌骨下区包括颈动脉三角和肌三角。
一、舌骨下肌群
胸骨舌骨肌：位于颈部正中线的两侧，由颈襻支配
肩胛舌骨肌：位于胸骨舌骨肌的外侧，由两个肌腹组成，由颈襻支配
胸骨甲状肌：位于胸骨舌骨肌的深面，与甲状腺紧密相贴，由颈襻支配
甲状舌骨肌：位于胸骨舌骨肌深面，胸骨甲状肌的上方，由舌下N支配
二、颈动脉三角carotid triangle（肩胛舌骨肌舌骨三角）
（一）境界和层次
位置：胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。
毗邻：
浅面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈筋膜浅层
深面：椎前筋膜
内侧：咽侧壁及其筋膜
（二）内容
颈内静脉及其属支
颈总动脉及其分支
末3对脑神经及其分支：舌下N、副N、迷走N
三、肌三角muscular triangle（肩胛舌骨肌气管三角）
（一） 境界和层次
境界：颈前正
中线、胸锁乳突肌下份的前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。层次：
浅面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉、颈横神经以及颈筋膜浅层
深面：椎前筋膜
（二）内容
1．甲状腺thyroid gland
气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，又称甲状腺假被膜。假被膜在侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着并增厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上；因此，吞咽时甲状腺可随喉上、下移动，据此可触诊甲状腺。
位置：
两侧叶→喉下部和气管上部的前外侧
上极→平甲状软骨中点
下极→至第6气管软骨
峡→第2～4气管软骨环的前方
毗邻：
前面：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜
侧叶的后外侧：颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干
侧叶的后内侧：邻接喉与气管、咽与食管以及喉返神经等
? 当甲状腺肿大时，如向后内方压迫，可出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑；如向后外方压迫交感干时，可出现Horner综合征，即瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂）及眼球内陷等。
动脉与喉的神经：
甲状腺上动脉（→喉上动脉）与喉上神经（→内、外支）
甲状腺下动脉与喉返神经（→喉下神经）
甲状腺最下动脉（10%）
? 左、右喉返神经入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。
甲状腺的静脉：甲状腺上静脉、甲状腺中静脉、甲状腺下静脉
? 两侧甲状腺下静脉在气管前与峡部的属支吻合成甲状腺奇静脉丛。在峡下做低位气管切开术时应注意止血
2．气管颈部
3．食管颈部
【学习内容】
一、胸锁乳突肌区
（一）胸锁乳突肌sternocleidomastoid
起点：胸骨头→胸骨柄前面，锁骨头→锁骨内1/3上缘；
止点：乳突外面及上项线外侧1/3
神经支配：副神经及第2、3颈神经前支
（二）颈丛cervical plexus（C1～4）
位置：胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌的浅面
分支：皮支、肌支和膈神经
神经点：胸锁乳突肌后缘中点，有4条皮神经浅出，此点是颈丛皮支阻滞麻醉穿刺处
（三）颈襻ansa cervicalis（C1～3）
由上、下两根在肩胛舌骨肌中间腱上缘，适平环状软骨弓处、颈动脉鞘浅面合成。
颈襻上根：舌下神经降支（C1），沿颈内动脉及颈总动脉浅面下行
颈襻下根：C2～3，沿颈内静脉浅面(或深面)下行
（四）颈动脉鞘及其内容
颈内静脉、迷走神经贯穿全长
鞘的下部：颈总动脉居后内侧，颈内静脉位于前外方，迷走神经行于二者之间的后外方
鞘的上部：颈内动脉位于前内侧，颈内静脉经其后外方，迷走神经行于
二者之间的后内方
浅面：胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌下腹，颈襻及甲状腺上、中静脉
后方：甲状腺下动脉横过
左侧：胸导管弓，隔着椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等
内侧：咽和食管、喉与气管、甲状腺侧叶和喉返神经等
（五）颈交感干cervical part of sympathetic trunk
位置：脊柱两侧，椎前筋膜后方
内容：颈上、中、下交感神经节及其节间支
颈上神经节→梭形，最大，位于第2、3颈椎横突前方
颈中神经节→较小，位于颈动脉结节平面，但不恒定
颈下神经节→多与第1胸神经节融合成颈胸神经节，位于第1肋颈的前方
二、颈外侧区
境界：胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘围成的三角区
分区：被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和肩胛舌骨肌锁骨三角（锁骨上大窝）
（一）枕三角occipital triangle（肩胛舌骨肌斜方肌三角）
1．境界和层次
位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹上缘之间。
浅面：皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层
深面：椎前筋膜及其覆盖下的头夹肌、肩胛提肌及中、后斜角肌等。
2．内容及毗邻
副神经：自颈静脉孔出颅→经二腹肌后腹深面→颈内静脉前外侧→在胸锁乳突肌上部的前缘穿入
副神经本干在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交界处进入枕三角，有枕小神经勾绕，是确定副神经的标志。
副神经在枕三角内位置表浅，周围有淋巴结排列，颈部淋巴结清除术时应避免损伤该神经。
颈、臂丛分支：
颈丛皮支→在胸锁乳突肌后缘中点处穿颈筋膜浅层，分布于头、颈、胸前上部及肩上部的皮肤
颈丛肌支→支配肩胛提肌、斜方肌及椎前肌
臂丛分支→支配菱形肌的肩胛背神经，支配冈上、下肌的肩胛上神经，以及入腋区支配前锯肌的胸长神经等。
（二）肩胛舌骨肌锁骨三角omoclavicular triangle（锁骨上三角）
1．境界和层次
位于锁骨上缘中1/3上方，在体表呈明显凹陷，故又名锁骨上大窝。
境界：由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨围成。
浅面：皮肤、浅筋膜及位于其中的锁骨上神经、颈外静脉末段，颈阔肌及颈筋膜浅层；
深面：斜角肌下份及椎前筋膜
颈根部root of neck：胸锁乳突肌下部和肩胛舌骨肌锁骨三角的深部结构
前界：胸骨柄
后界：第1胸椎体
两侧：第1肋
中心标志：前斜角肌
2．内容及毗邻
膈神经：C3～5，位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面，胸膜顶的前内侧，迷走神经的外侧，穿锁骨下动、静脉之间进入胸腔
前方：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌中间腱、颈内静脉、颈横动脉和肩胛上动脉
内侧：颈升动脉
锁骨下静脉和静脉角：
? 锁骨下静脉壁
与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着，故伤后易致气栓。
锁骨下动脉：左侧起→主动脉弓，右侧起→头臂干
前斜角肌将其分为3段：
第1段：经胸膜顶前上方
第2段：在前斜角肌后方
第3段：前斜角肌外侧缘至第l肋外侧缘
主要分支：
椎动脉：起→锁骨下动脉第1段，穿经上位6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，分布于脑和内耳。
胸廊内动脉：正对椎动脉起始部起自锁骨下动脉第1段，经锁骨下静脉后方入胸腔。
甲状颈干：起→锁骨下动脉第1段，分支→甲状腺下动脉、肩胛上动脉、颈横动脉
肋颈干：起→锁骨下动脉第1或第2段，分支→颈深动脉、最上肋间动脉。
肩胛背动脉：起→锁骨下动脉第3段
锁骨上淋巴结：沿颈横动脉排列，又名颈横淋巴结。左侧者名Virchow结，是胃癌、食管下端癌常累及的淋巴结。
臂丛：C5～8 + T1
上干→ C5~6
中干→ C7
下干→ C8+T1，位于锁骨下动脉的后方
分支：肩胛背神经、锁骨下肌神经、胸长神经等
胸导管与右淋巴导管：
胸导管：沿食管颈部左缘上升→平第7颈椎高度形成胸导管弓→经颈动脉鞘后方，椎血管和交感干前方→弯向下内经锁骨下动脉的前方→注入左静脉角
右淋巴导管：右颈干+右锁骨下干+右支气管纵隔干，注入右静脉角。
迷走神经：
右迷走神经：右颈总动脉和右颈内静脉之间→经锁骨下动脉第l段前面→右喉返神经→绕经右锁骨下动脉的下面和后方返回颈部
左迷走神经：左颈总动脉和左颈内静脉之间下行入胸腔。
胸膜顶：位于锁骨内侧端上方，第1肋的内侧，高出锁骨内侧1/3上缘2～3cm。从第7颈椎横突、第1肋颈和第1胸椎体连至胸膜顶的筋膜称为胸膜上膜，又称Sibson筋膜，起悬吊作用。当行肺萎陷手术时，须切断上述筋膜，才能使肺尖塌陷。
毗邻：
前方：锁骨下动脉及其分支、前斜角肌、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉，在左颈根部还有胸导管颈部
后方：颈交感干和第1胸神经前支
外侧：中斜角肌及臂丛
内侧：左、右不同，左侧与左锁骨下动脉及左头臂静脉相邻，右侧与头臂干、右头臂静脉和气管相邻。
椎动脉三角：
外侧界：前斜角肌
内侧界：颈长肌
底：下界，即锁骨下动脉第1段
尖：第6颈椎横突前结节
内容：椎动、静脉，甲状腺下动脉，交感干及颈胸神经节等
【学习内容】
一、 胸前区
内侧界：前正中线
外侧界：三角肌前缘上份和腋前线
上界：颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘
下界：剑胸结合、肋弓前部
（一）浅层结构
1．皮肤 胸前区的皮肤薄而柔软，除胸骨表面部分以外，均有较大的活动性。
2．浅筋膜
（1）皮神经
颈丛锁骨
上神经
肋间神经的分支
? 第1肋间神经无外侧皮支和前皮支；第2肋间神经的外侧皮支，行向外侧经腋窝到达上臂，分布于上臂的后内侧面，成为肋间臂神经。
? 肋间神经皮支的分布呈明显的阶段性，如胸2分布于胸骨角平面；胸4分布于男性乳头平面；胸6分布于剑突平面等。了解肋间神经皮支的分布平面，对于神经损伤的诊断和麻醉平面的掌握具有重要的意义。
（2）浅血管
胸廓内动脉的穿支：女性第2～4穿支较为粗大，发支供应乳房
肋间后动脉的分支
腋动脉的分支
胸腹壁静脉：起自脐周静脉网，沿胸前外侧部上行，汇入胸外侧静脉。此静脉是沟通肝门静脉与上腔静脉之间的重要途径之一，当门脉高压时，此静脉可因血流量增加而变得粗大曲张。
3．女性乳房
（1）位置：成年女性乳房位于第2～6肋高度，浅筋膜浅、深两层之间，胸肌的表面，其范围内侧至胸骨侧缘，外侧几乎接近腋中线。
（2）构造：15～20个腺叶
? 乳房脓肿切开引流时，常以乳头为中心作放射状切口，以免损伤输乳管。
? 乳腺癌时，由于Cooper韧带韧带两端固定，无伸展性，牵拉皮肤，使其表面出现小凹陷。
（3）血管：腋动脉、肋间后动脉、胸廓内动脉的分支
（4）淋巴引流：
①乳房外侧部和中央部的淋巴管汇入腋淋巴结的胸肌淋巴结；
②乳房上部的淋巴管汇入尖淋巴结和锁骨上淋巴结；
③乳房内侧部的淋巴管汇入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房的淋巴管相吻合；
④乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前壁和膈下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管相联系；
⑤乳房深部的淋巴管经乳房后隙，再穿胸大肌注入胸肌间淋巴结。当乳腺癌累及浅淋巴管时，可导致所收集范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿使局部皮肤出现“桔皮样”改变。
（二）深层结构
1．深筋膜
2．肌层
（1）胸大肌：由胸内侧、外侧神经支配
锁骨部：起→锁骨内侧半
胸肋部：起→胸骨前面和第1～6肋软骨
腹部：起→腹直肌鞘
（2）胸小肌：由胸内侧神经支配
起→第3～5肋骨，纤维行向上外，止于肩胛骨喙突。
（3）锁骨下肌：由锁骨下神经支配
二、腋窝axillary fossa
由四壁、一顶和一底组成，内有腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛锁骨下部及其分支以及腋淋巴结和脂肪组织等。腋动、静脉和臂丛神经被包裹在由颈部椎前筋膜延续而来的筋膜管里，名腋鞘axillary sheath或颈腋管。因此，感染或臂丛阻滞的麻醉药物，可沿腋鞘扩散。
（一）位置和境界
四壁：
腋前壁：胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜
内侧壁：前锯肌的上数个肌齿和它覆盖的上4个肋间
隙
外侧壁：肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肱肌
后壁：肩胛下肌、背阔肌、大圆肌、肩胛骨
三边间隙（三边孔）：内有旋肩胛血管通过
四边间隙（四边孔）：内有旋肱后血管和腋神经通过
顶（腋尖）：由锁骨中1/3、第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根部相通。
底：由皮肤、浅筋膜和深（腋）筋膜组成。腋筋膜与胸壁的深筋膜相续连，其中央部比较薄弱，且有皮神经、浅血管和淋巴管穿过而呈筛状，称为筛状筋膜。
（二）内容
1．腋动脉及其分支
第1段：胸小肌上缘以上的部分
第2段：位于胸小肌后方，发出胸肩峰动脉、胸外侧动脉
第3段：胸小肌下缘与大圆肌下缘之间，分支主要有肩胛下动脉（→胸背动脉、旋肩胛动脉）、旋肱前、后动脉
2．腋静脉及其属支
贵要静脉+肱静脉→腋静脉（大圆肌下缘）→锁骨下静脉
? 腋静脉壁薄无瓣膜，腔内压力较低，若破损可导致空气进入血管形成气栓。
3．臂丛brachial plexus
经斜角肌间隙→腋窝→围绕腋动脉第2段周围形成内侧束、外侧束和后束
外侧束：胸外侧神经、肌皮神经、正中神经外侧根
内侧束：胸内侧神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、尺神经、正中神经内侧根
后束：肩胛下神经、胸背神经、桡神经、腋神经
? 乳房癌根治术清除肩胛下淋巴结时，慎勿伤肩胛背神经
? 臂丛的损伤常见于两个部位：
① 如果肩承受过份压力，可能伤及臂丛上干，结果是，将涉及属于第5、6颈神经根的分支所分布的肌和皮肤。臂因肩关节运动障碍而呈内收和内旋位，肘关节呈伸位，前臂呈旋前位；
②如果有颈肋出现或第1肋上移，第1胸神经根将被牵扯，结果是手的小鱼际肌瘫痪，手呈爪形。
4．腋淋巴结
胸肌淋巴结：在胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列
外侧淋巴结：沿腋静脉远端排列
肩胛下淋巴结：位于腋后壁，沿肩胛下血管和神经排列
中央淋巴结：居腋底的脂肪组织中
尖淋巴结：位于胸小肌和锁骨之间，锁胸筋膜的深面，沿腋静脉近段排列直达腋尖，与颈深部最下分的淋巴结相邻接。
【学习内容】
一、浅层结构
（一）浅静脉
头静脉：手背静脉网的外侧端→前臂外侧缘→沿肱二头肌外侧沟上行→三角肌胸大肌三角→腋静脉或锁骨下静脉
贵要静脉：手背静脉弓的内侧端→经前臂尺侧上行→在肱二头肌的内侧沟上升→到臂中部穿深筋膜→至腋窝成为腋静脉
肘正中静脉：变化较多
前臂正中静脉：手掌静脉丛→在前臂前面上行
（二）皮神经
臂内侧皮神经：在臂内侧上1/3处穿出深筋膜，分布于臂内侧皮肤。
前臂内侧皮神经：与贵要静脉伴行
前臂外侧皮神经：在肘以
上约2.5cm处自肱二头肌外侧缘出现
尺神经手背支：在尺骨茎突上方浅出于皮下，跨过腕内侧到达手背。
桡神经浅支：在肱桡肌腱的后缘穿出深筋膜，分布于手背和手指皮肤。
二、臂前区深层结构
（一）深筋膜（臂筋膜）
（二）前群肌
肱二头肌：长头起→肩胛骨盂上粗隆，短头起→喙突，止→桡骨粗隆
屈肩、肘关节，并协助前臂旋后。由肌皮神经支配。
喙肱肌：起→肩胛骨喙突，止→肱骨内侧缘中份。屈、内收肩关节。由肌皮神经支配。
肱肌：起→肱骨下半前面的骨面，止→尺骨粗隆。屈肘关节。由肌皮神经支配
（三）血管和神经
肱动脉：腋动脉→大圆肌腱下缘→肱动脉→沿肱二头肌内侧沟下行（伴正中神经）→桡动脉、尺动脉（桡骨颈平面）
分支：
①肱深动脉：在大圆肌下缘发出，与桡神经伴行
②尺侧上副动脉：在肱深动脉下方发出，与尺神经伴行
③尺侧下副动脉：在肱骨内上髁上方5cm处发出
臂前区的神经：
①肌皮神经穿入喙肱肌
②正中神经沿肱二头肌内侧沟下行
③尺神经在臂上部位于肱动脉内侧
④桡神经
三、肘窝cubital fossa
（一） 境界
上界：肱骨内、外上髁连线
下外侧界：肱桡肌
下内侧界：旋前圆肌
窝底：肱肌和旋后肌
（二）内容
肱二头肌腱
肱动脉及其终支
正中神经
桡神经（浅、深支）
肘深淋巴结
四、前臂前区的深层结构
（一）深筋膜 （前臂筋膜）
（二）前群肌
主要为屈腕、屈指和前臂旋前肌，可分为浅、深两层：
浅层肌（从桡侧向尺侧）： 深层肌：
肱桡肌 拇长屈肌
旋前圆肌 指深屈肌
桡侧腕屈肌 旋前方肌
掌长肌
指浅屈肌
尺侧腕屈肌
（三）血管和神经
1．桡神经血管束。桡动脉：肱动脉（桡骨颈前方）→桡动脉→近侧1/3位于旋前圆肌、肱桡肌之间，远侧2/3行于肱桡肌、桡侧腕屈肌之间
主要分支：桡侧返动脉、掌浅支（穿鱼际肌入掌，参加掌浅弓的组成）。桡神经浅支
2．尺神经血管束
尺动脉：肱动脉（桡骨颈前方）→尺动脉→前臂近侧1/3部位于指浅屈肌深面，远侧2/3部位于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间
主要分支：尺侧返动脉、骨间总动脉
尺神经：尺神经分布于尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半；手背尺侧半的皮肤。
? 在肘部进行尺神经麻醉时，可在肘后尺神经沟的近侧进行；在腕部进行尺神经麻醉时，可在尺侧腕屈肌腱的桡侧进行。
? 肱骨内上髁附近骨折时常常伤及尺神经，引起尺神经麻痹。患者各指不能内收；第2、4、5指不能外展；第4、5指的掌指关节过伸，指关节过屈；第2、3指的掌指
关节伸直，指关节微屈；拇指不能内收，形成爪形手；小鱼际和骨间肌萎缩。若尺神经在腕部损伤，症状将局限于手部。主要是小鱼际萎缩，指的外展、内收功能丧失，此时夹纸试验阳性。无论尺神经在肘上或腕部损伤，该神经分布的皮肤区均有感觉障碍。
3．正中神经血管束：
正中神经：肱二头肌腱内侧→穿过旋前圆肌肱、尺头之间→在前臂中1/3部行于指浅、深屈肌之间→远侧1/3部行于桡侧腕屈肌与掌长肌之间→经腕管进入手掌。
? 在肘部进行正中神经麻醉时，可在肱动脉的内侧进行。在腕部阻滞正中神经时，可在掌长肌腱的桡侧进行。
? 若正中神经在臂部损伤时，患者前臂不能旋前，拇指、食指和中指不能屈，鱼际萎缩，称为猿手。若正中神经在腕部受损，症状局限于手部，其皮肤分布区感觉障碍，鱼际萎缩，拇指丧失对掌功能。
（四）屈肌后间隙
【学习内容】
一、背浅部
（一）浅层结构
皮肤、浅筋膜
皮神经：枕大神经、第3枕神经、臀上皮神经
（二）深层结构
1．深筋膜
2．背浅部的肌肉
斜方肌：起→上项线、枕外隆凸、项韧带、第7颈椎棘突、全部胸椎的棘上韧带，止→锁骨外侧、肩胛冈；可提肩胛骨（上部纤维收缩）、降肩胛骨（下部纤维收缩），当肩胛骨固定时可使头后仰（两侧肌同时收缩时），亦可拉头后仰并使头面部转向对侧（一侧单独收缩）。由副神经和第3、4颈神经支配。
背阔肌：起→下6个胸椎和全部腰椎棘突、骶正中嵴及其棘上韧带、髂嵴后部，止→肱骨小结节嵴；可使肩关节后伸、内收和内旋，也可引体向上（上肢上举被固定）。由胸背神经支配。
肩胛提肌：起→第1～4颈椎横突，止→肩胛骨上角；可提肩胛骨向上，也可使颈部屈向同侧（当肩胛骨固定时）。由肩胛背神经支配。
菱形肌：起→第6～7颈椎和第1～4胸椎的棘突，止→肩胛骨的脊柱缘。作用：使肩胛骨向中线靠拢和提肩胛骨向上。由肩胛背神经支配。
3．背浅部的血管
肩胛背动脉：发自锁骨下动脉或甲状颈干→沿肩胛骨内侧缘→肩胛提肌和菱形肌深面
颈浅动脉：来自甲状颈干→经肩胛提肌前缘→斜方肌深面
4．背浅部的神经
副神经
肩胛背神经
二、肩胛区
（一）浅层结构
（二）深层结构
1．深筋膜
1． 肩肌
三角肌：起→肩胛冈、肩峰和锁骨外侧1/3，止→肱骨的三角肌粗隆；使肱骨外展，前部纤维可屈肩关节，后部纤维可伸肩关节，由腋神经支配。
冈上肌：起→冈上窝和冈上筋膜，止→肱骨大结节上部；使肱骨外展，由肩胛上神经支配。
冈下肌：起→冈下窝及冈下筋膜，止→肱骨大结节中部；外旋肱骨，由肩
胛上神经支配。
小圆肌：起→冈下窝，止→肱骨大结节的下部；使肱骨内收及旋外，由腋神经支配。
大圆肌：起→肩胛骨下角的背侧面，止→肱骨小结节嵴；使肱骨内收及内旋，由肩胛下神经支配。
肩胛下肌：起→肩胛下窝的骨面，止→肱骨小结节；使肱骨内收及内旋，由肩胛下神经支配。
3．肌腱袖（肩袖或旋转袖）
由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的腱性部在肩关节囊周围连成腱板，对肩关节起稳定作用。当肩关节扭伤或脱位时，可导致肩袖撕裂或肱骨大结节骨折。
4．肩胛区的血管
肩胛上动脉：发自甲状颈干，经肩胛上横韧带的上方进入冈上、下窝，营养冈上、下肌和肩胛骨。
旋肩胛动脉：发自肩胛下动脉，经三边间隙进入冈下窝。
旋肱后动脉：发自腋动脉，经四边间隙至三角肌深面。
肩胛动脉网：由肩胛上动脉、肩胛背动脉、旋肩胛动脉彼此吻合而成
5．肩胛区的神经
肩胛上神经：发自臂丛上干，分支支配冈上、下肌
肩胛下神经：发自后束（2～3支），支配肩胛下肌
腋神经：发自后束，与旋肱后动脉伴行，穿四边间隙至背侧，分布于三角肌、小圆肌
? 当肱骨外科颈骨折或肩关节脱臼或腋下拐杖时，有可能损伤腋神经。其主要症状为：臂不能外展，三角肌区皮肤感觉障碍，因三角肌萎缩，肩头下陷，失去圆隆的外观呈“方肩”。
【学习内容】
一、臂后区
（一） 浅层结构
臂外侧上皮神经：来源于腋神经
臂外侧下皮神经：发自桡神经
臂后皮神经：在腋窝内起自桡神经
前臂后皮神经：来自桡神经
（二）深层结构
1. 肱三头肌：长头起→肩胛骨的盂下结节，外侧头起→肱骨背侧面桡神经沟以上的骨面，内侧头起→桡神经沟以下的骨面，止→尺骨鹰嘴；伸肘关节，受桡神经支配
2. 肱骨肌管（桡神经管）：有桡神经及肱深血管经过
3．血管和神经
深动脉：前支→桡侧副动脉（伴桡神经下降），后支→中副动脉（下降于肱三头肌内侧头）
肘关节动脉网：由肱动脉的分支和桡、尺动脉的分支互相吻合而成
①尺侧下副动脉的前支与尺侧返动脉的前支吻合；
②尺侧上副动脉、尺侧下副动脉的后支与尺侧返动脉的后支吻合；
③桡侧副动脉与桡侧返动脉吻合；
④中副动脉与骨间返动脉吻合。
桡神经：发自臂丛后束→腋动脉的后方（腋窝）→入肱骨肌管（随肱深动脉）→伴桡侧副动脉穿外侧肌间隔（臂中、下1/3交界处）→在肱桡肌与肱肌之间下行
? 桡神经在桡神经沟处紧贴肱骨骨面，并在穿经臂外侧肌间隔时被其固定于骨面上，活动性小，因此，当肱骨骨干中部或中、下1/3交界处骨折时，易
伤及桡神经，患者出现不能伸腕和伸指，前臂不能旋后，前臂背面及手背面桡侧半皮肤感觉障碍，由于伸肌瘫痪和重力作用，当举前臂时呈“垂腕”状。
尺神经：与尺侧上副动脉伴行，在臂中部以下穿内侧肌间隔进入臂后区，经肘后尺神经沟进入前臂后区。肘关节脱位或肱骨内上髁骨折时，均可损伤尺神经。
二、前臂后区
（一）浅层结构
头静脉的属支
贵要静脉的属支
前臂后皮神经的分支
前臂内、外侧皮神经的分支
（二）深层结构
1．前臂筋膜
2．前臂后肌群：主要为伸腕、伸指和前臂旋后肌，排列为浅、深两层。均受桡神经支配。
3．血管和神经
骨间后动脉
桡神经深支
骨间后神经
三、手背
（一）浅层结构
手背静脉网
手背皮神经：桡神经浅支和尺神经手背支，各发出5条指背神经，各分布于手背桡侧半和尺侧半以及各2个半手指背侧的皮肤（示、中指和环指桡侧半中、远节指骨背侧的皮肤由正中神经分布）
（二）深层结构
1．深筋膜
伸肌支持带（腕背侧韧带）
手背深筋膜
2．指伸肌腱
【学习内容】
一、胸壁
（一）胸壁的构成
（二）固有胸壁
1．胸廓
2．肋间隙
? 第5～8肋曲度大，易发生骨折。骨折断端如向内移位，可刺破胸膜和肋间血管神经，甚至刺破肺而引起血胸、气胸或肺不张。
肋间外肌
肋间肌 肋间内肌
肋间最内肌
? 下5对肋间神经和1对肋下神经经肋弓前面离开胸壁进入腹前外侧壁，分布于腹壁的肌、皮肤和腹膜壁层，并继续向前下至白线附近浅出，手术时应注意保护跨越肋弓的肋间神经以免损伤后导致腹前外侧肌瘫痪和皮肤感觉障碍。
3．胸廓内动脉
锁骨下动脉第1段下面→锁骨下静脉后方→穿胸廓上口入胸腔→经第1～6肋软骨后面→沿胸骨侧缘外侧约1．25 cm下行→第 6肋间隙→肌膈动脉、腹壁上动脉
4．淋巴结。胸骨旁淋巴结：收纳乳房内侧部等处的淋巴、肋间淋巴结
5．胸横肌
6．胸内筋膜：衬于肋和肋间肌内面，与壁胸膜间有疏松结缔组织，向下覆于膈的上面，称膈胸膜筋膜；向上覆于胸膜顶上面，称胸膜上膜，即席氏筋膜，其特别增厚，构成胸膜顶的被膜。
二、胸膜、胸膜腔和肺
（一）胸膜与胸膜腔
1.胸膜的配布
脏胸膜
壁胸膜：肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶。其与胸内筋膜间疏松连接易于分离，在肺切除术中如脏、壁胸膜粘连，可将壁胸膜与胸内筋膜分离，将肺连同壁胸膜一并切除。
胸膜腔：由脏、壁胸膜在肺根处互相延续共同围成的密闭窄隙，左、右各一。
肺韧带：肺根下方脏、壁胸膜的移行部分形成的双层结构，有固定肺的作用。当