妇科内镜手术的麻醉
摘要:
内镜的出现和发展推动了临床医学的进步。妇科内镜技术在发达国家开发应用已有近百年的历史，在我国虽然只有短短二十几年的时间，但是发展迅速，目前在临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛。
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内镜手术较传统的直视手术而言具有创伤小；对机体内环境干扰轻；手术并发症和死亡率低；住院时间短和节省医疗费用等优点。随着医疗设备仪器的进步和对病人解剖、病理、生理认识的不断更新，在内镜下施行的手术种类和范围不断增加，手术涉及的人群也不断扩大，病人的病情和全身情况的差别随之不断增大，对麻醉的要求越来越高。
一、宫腔镜检查和手术的麻醉
(一)、概述
宫腔镜是纤维内镜，将窥镜放入宫腔内，可直视观察子宫腔内部结构和病变。新型的宫腔镜已采用高亮度纤维冷光源，通过微型摄像头将宫腔图像借电视屏幕显示。宫腔镜不仅能及时、准确地诊断，同时还可以手术治疗。它是诊疗功能性子宫出血及其他腔内良性病变的有效手段。
宫腔镜有两种基本制作技术：接触镜与广角镜，分别取决于镜头和焦距。接触镜通常不需要扩张宫颈和宫腔，仅供临床诊断使用，检查简便但视野有限，不需要麻醉与监测，可在门诊实施。广角宫腔镜应用复杂精细的设备，为了能更好的窥视宫腔，常需要扩张宫颈，同时应用气体（CO2）或液体作为膨宫介质扩张宫腔，达到满意视野，便于镜检诊断及手术治疗，
因此需要麻醉与监测。
(二)、膨宫介质及灌流液吸收的不良反应
宫腔镜用于临床诊疗的关键是宫腔的充分膨胀和视野的清澈无血，所以无论是用于诊断还是手术，宫腔镜都需要适宜的膨胀介质。用于膨宫的介质有三种①气体（CO2）②低粘滞度电解质溶液（平衡液），低粘滞度非电解质溶液（5％葡萄糖、甘氨酸、山梨醇或甘露醇）③高粘滞度液体（右旋糖苷-70）。目前临床常用5％葡萄溶液作为膨宫介质。
CO2为无色气体，它使用简便，但需要有适当的气体膨宫机，气体膨宫机可持续注气，预设压力后，气体流速自动调整到最适程度，可避免压力过高引起的并发症。CO2膨宫最大流速为100ml/min，最大宫腔压力为200mmHg，最适宜的流速为40-60 ml/min，最适压力为40-80 mmHg。腹腔镜气腹机是以L/min提供腹腔压力，远高于宫腔镜膨宫的流速，因此禁用于宫腔镜。CO2是理想的宫腔镜检查的膨宫介质。它有较低的折射率，所以视野清晰，无需扩宫可使患者在局麻下完成检查。但是CO2气泡可与血液混合形成泡沫影响视野，它还可以使内膜在宫腔内漂浮影响病理取材，对于多产妇和曾行宫颈锥切的患者，气体返流可影响术者观察，故不适合用于治疗性手术。CO2膨宫并发症主要是大量CO2吸收引起的高碳酸血症酸中毒；如果气体膨宫机使用不当，压力过高不仅有气栓的危险还可能造成输卵管破裂，输卵管积水和膈破裂等严重并发症。
宫腔镜电切手术需要持续灌流状态以显示良好视野，大量液体膨宫介质可以从宫腔术野开放的静脉吸收入血。子宫是一个有一定厚度和潜在腔隙的器官，需要较高的膨宫压力扩张宫腔。另外，子宫壁具有非常丰富的血液供给，因此在持续加压下使用低粘滞度液体膨宫介质可使大量灌流液通过子宫血管床吸收入血，引起患者心动过缓、高血压，随之出现低血压、恶心、呕吐、头痛、视力障碍、兴奋、精神紊乱等类似于泌尿科“TURP”综合征的临床症状，被称之为“TCRE”综合征。这些均起因于稀释性低钠血症和血浆渗透压的降低。如果不及时诊治，可导致癫痫、昏迷、虚脱甚至出现生命危险。其发病机制是由于在持续正压下灌流液吸收导致
高血容量，循环系统血钠水平降低。正常情况下，钠离子和其他阳离子对血浆渗透压起决定作用，血钠的迅速降低，导致血浆胶体渗透压的快速降低。随着手术时间延长，组织切除范围增大，吸收越多，最终导致游离水的增加，发生急性水中毒。急性稀释性低钠血症可致中枢神经系并发症，脑组织损害以至呼吸暂停。低粘滞度的灌流液都可产生“TCRE”综合征，其发生率约为5-10％。另外甘氨酸膨宫液可能引起氨中毒，并在尿中出现甘氨酸结晶，亦可能出现视力变化；5%甘露醇膨宫液使凡接触过的部位在液体干燥后形成一层粉末，其利尿和脱水作用同时也可引起术后低血压；5％葡萄糖作为膨宫液，术后血糖明显升高，对于糖尿病患者及老年患者不宜使用5％葡萄糖进行手术灌洗，但有研究表明，一过性血糖增高可部分抵消细胞外低渗状态，使细胞外水向细胞内移动，可缓解细胞内肿胀，降低低钠血症反应的出现，是目前较为经济，安全的膨宫液。
高粘度膨宫液介质——右旋糖苷-70（Hyskon）是32％右旋糖苷-70与10％葡萄糖混合液，因粘度高与血不融，视野清晰。Hyskon在血管内吸收可引起过敏性休克。Hyskon液用量﹥500ml吸收可引起肺水肿和出血性紫癜。Hyskon不同于低粘度灌流液，不会引起水中毒，它是通过改变胶体渗透压而导致液体不平衡。
无论是低粘滞度还是高粘滞度膨宫液的吸收量均取决于手术进程，所施压力的高低，手术医师的经验和速度，缩短手术时间应作为综合性预防措施之一。麻醉医生应密切监测患者的生命体征，预防和处理可能发生的并发症。
(三)、麻醉处理与监测
1、麻醉选择
宫腔镜检查刺激较小，无需麻醉。宫腔镜手术的麻醉选择取决于①病人的精神心理状态能否合作；②病人的一般状况能否耐受麻醉；③手术医师的要求与熟练程度以及手术时间的长短。术前应做好充分的术前准备包括详细询问病史有无特殊合并症，有无心脏病及过敏史
等。宫腔镜手术的刺激仅限于宫颈扩张及宫内操作，其感觉神经支配前者属骶2-4，后者属胸10-腰2。麻醉可选择①局部区域阻滞麻醉（手术医师行宫颈旁阻滞）②椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞，连续硬膜外阻滞或联合麻醉）：一般选择L2-3或L3-4作穿刺点，神经阻滞范围应达T10-S5，待麻醉平面基本固定后，患者截石位行手术。③全身麻醉：由于宫腔镜手术时间较短,可采用全凭静脉全身麻醉。小剂量咪哒唑仑，异丙酚和舒芬太尼联合应用，不仅效果确切而且术后苏醒迅速，多数病人可在不插管的情况下完成手术，术中需要麻醉医生密切监测患者各项生命体征指标。较长时间的手术或患者全身情况较差不能耐受椎管内麻醉的患者可施行喉罩下或气管内插管全身麻醉。
2、麻醉管理
宫腔镜手术除了常规监测与输液外，主要应注意膨宫介质的不良反应与手术可能发生的并发症。①机械性损伤：宫颈撕裂或子宫穿孔，一旦发生损伤应立即停止操作，如出血少，可给宫缩剂，止血药，抗生素，明胶海绵塞入宫腔或重新电凝止血。②气栓或水中毒：应用CO2气体作为膨宫介质，有发生气栓的危险，一旦出现气急、胸闷、呛咳等症状应立即停止操作，给予吸氧及对症处理，维持呼吸和循环功能的稳定。应用大量低粘滞度灌流液时，液体大量吸收入血可导致血容量过多及低钠血症，严重者表现为急性左心衰和肺水肿。术中应密切监测与评估体液平衡情况，有报道在膨宫液中加入乙醇，监测呼出气乙醇浓度可提示膨宫液吸收程度。一旦发生水中毒，应立即停止手术，给予吸氧、利尿剂、纠正低钠等电解质失调及其他对症处理。为预防其发生，术中应采取有效的低压灌流，控制手术时间。③迷走神经紧张综合征：宫腔镜检查和手术可发生迷走神经紧张综合征。该反应源于敏感的宫颈管受到扩宫刺激传导至Franken-shauser神经节，腹下神经丛，腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现临床症状，表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。对有宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防，阿托品有一定预防和治疗作用。
二、腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜起源于20世纪初期，于70年代发展应用于多种妇产科疾病的诊断和治疗。随着对病理生理的了解和解剖知识的增加，以及设备的改善，使腹腔镜手术适应人群越来越广泛，此外，由于腹腔镜手术术后的多种优点，腹腔镜手术被越来越多的患者接受。腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。麻醉医生对于操作过程中的气腹导致腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的，必须有意识的避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。
（一）、人工气腹的种类
腹腔镜手术为了充分暴露手术野，有利于手术医师操作，常需应用气体行人工气腹。理想的人工气腹的气体应有以下特性：无色、无爆炸、无燃烧、不吸收或吸收很少、如有吸收对生理影响小且排泄快、无助燃作用、误入血管内气栓的发生机会小、在血中溶解度高。
到目前还没有一种气体能完全符合要求，常用的气体如下：
1、氦气：一种无色、无臭及无味的惰性气体，不爆炸、不燃也不助燃。气腹后对循环、呼吸功能影响也小，也不会发生呼吸性酸中毒，但血中溶解度比CO2小，同时气栓发生的危险大。
因此不常用。
2、氩气：一种惰性气体，不爆炸，无燃烧，人体应用较少，在猪实验中发现氩气气腹后，对
循环、呼吸功能稳定。血中溶解度比CO2小，且价格较贵。
3、氮气：对循环、呼吸功能影响小，但在血中溶解度比CO2小，气栓的发生率高。
4、氧化亚氮：氧化亚氮的弥散性强，易引起肠管扩张，影响手术操作。注入血管易发生气栓，如腹腔镜手术损伤肠腔时肠腔气体与氧化亚氮相互作用有助爆的危险，氧化亚氮还可引起弥
散性缺氧。因此，临床上不常用。
5、空气：吸收后对人体生理影响小，有助燃和气栓发生的危险。
6、氧气：氧的弥散性较差，易保留在腹腔，因而可产生良好的腹腔扩张及术野显露，但却限
制了电灼器的使用。
7、二氧化碳：CO2是气腹首选气体，理由是在血中溶解度高，使用电器和激光等也不爆，也不燃和助燃，吸收和排泄也快，很少发生气栓，且价格也低，最大的缺点是CO2经腹膜吸
收后可发生高碳酸血症。
（二）、气腹对人体生理功能影响
1、呼吸功能变化
腹腔镜手术中呼吸功能变化主要有功能残气量（FRC）、胸肺顺应性（CTOT）、氧合以及
CO2内环境稳定的变化。
(⒈) FRC与CTOT ：仰卧位时，病人功能残气量减少0.7-0.8L，全麻后进一步减少0.4-0.5L ,共降低约20%，结果使FRC可能减少到低于闭合气量（CV）。FRC降低幅度与体型有关，肥胖者降低50%，腹腔镜手术时增高的腹内压（IAP）扩张腹腔，导致横隔上移，胸内压升高，肺的扩张受限，亦使FRC降低，通气血流比例（V/Q）失调，A-aDO2增加。平卧位腹腔充气CTOT即时降低30%-50%，气道峰压和平台压升高，但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性不随患者体位倾斜而改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变，因此监测顺应性和压力容量环有助于分析导致气道压力增高的原因，如支气管痉挛、肌肉松弛度的改变等。胸肺顺应性（CTOT）不随时间延长而变化，在气腹放气后，肺顺应性和气道压又回到基线水平，提示腹腔充气横膈抬高使CTOT降低而病人的体位对肺的顺应性影响不大，ASAⅢ-Ⅳ级病人也相似。腹腔内充气使Paw 增加，Paw增高时很难测定CTOT变化，吸气末平台压可反应CTOT变化，气腹时平台压增加36%f69%，平台压突然变化提示严重并发症，腹腔镜气腹后需增加每分钟通气量（MV）以维持PETCO2在正常范围。头低位可加重肺膨胀不全，导致功能残气量（FRC），胸肺顺应性（CTOT）和肺总量的下降，肥胖，年老或虚弱的患者这些改变更为显著。
(⒉) 氧合：全麻过程中，多数病人的氧合作用受到影响。升高的IAP可能压迫到肺的基底段引起肺不张和通气、灌注比例失调，损害气体交换。ASAⅠ~Ⅱ级病人气腹后有CTOT及CO的变化，但可维持PaO2正常。由于CI降低影响氧输送，同时伴有乳酸性酸中毒时会影响动脉
氧合。ASAⅢ~Ⅳ级病人有明显SvO2降低。
(⒊) CO2内环境变化：CO2气腹后可使血中CO2升高造成高碳酸血症。气腹初期30分钟，CO2气腹量高达27±2.5L，CO2输送到肺增加30％。ASAⅠ~Ⅱ级病人MV增加12%-16％，使PaCO2维持正常。腹腔镜手术时CO2升高的原因有：① 从腹膜腔大量吸收② V/Q比率失调，生理死腔增加，可能与腹膨胀，病人体位，机械控制呼吸以及CO下降有关，肥胖与ASAⅡ-Ⅲ级病人易发生③ 代谢增加：如自主呼吸被麻醉剂抑制④ 意外事件：如CO2气栓、气胸、CO2皮下气肿或纵隔积气、气管导管误入支气管致单侧肺通气等。术前肺功能第1秒呼气量（FEV1）及肺活量（VC）降低者以及ASAⅢ-Ⅳ级病人应加强PETCO2或PaCO2的监测。动物试验及临床观察CO2气腹时PaCO2明显增加，而用氦气气腹时PaCO2维持正常，说明CO2气腹引起高碳酸血症的主要机制是CO2的吸收而不是气腹所致腹内压增高的机械反应。因此，使用代谢监测仪直接测量CO2清除率（VCO2），发现在健康患者头低位的妇科腹腔镜手术中（腹内压为12-14mmHg），生理死腔无明显改变，而VCO2增加20-30％。某种气体的吸收取决于气体本身的弥散性、吸收区域和腹膜腔壁的灌注情况，CO2的弥散性比较高，大量的CO2吸收入血，随之带来PaCO2的升高。腹腔镜操作中呼吸功能的改变可能同样导致CO2张力增高。由于患者体位以及腹腔压力增高导致的气道压力增高造成通气血流失调。Lister等研究了猪的VCO2和腹腔内CO2充气压力的关系。他们发现在腹内压（IAP）达到10mmHg时，VCO2和PaCO2同时增高。随着IAP的增高，由于呼吸死腔的增大，PaCO2的升高未伴有VCO2的升高，即Δa-ET CO2梯度增宽。因此，如果未能随增加的呼吸死腔而调节机械通气，肺泡通气量会下降而PaCO2却会增高。尽管在健康患者，PaCO2升高的主要机制是腹腔内CO2吸收，但在存在心肺疾病的患者，通气改变同样会导致显著增加
PaCO2。
2、血流动力学影响
腹腔镜术中血流动力学的变化主要与麻醉、病人的体位（Trendenlenberg体位）、腹内压增高及体内CO2水平，神经内分泌的变化等因素有关。
(⒈)全麻诱导和体位：麻醉药直接抑制心肌及降低交感神经张力使血管扩张，血容量相对不足MAP、SVR、SV、CI均降低，HR维持不变或轻微增加。头低体位使心脏容量增大，上腔静脉容量明显增加，这种变化对原先已有心肌病或肺淤血的病人足以诱发致命性急性心脏扩大或急性肺水肿意外，因此这类病人应考虑禁忌接受腹腔镜治疗。气腹前麻醉诱导使心脏指数（CI）减少，CO2气腹初期CI进一步减少至病人清醒时的50%。气腹前，病人头低位或头高位只是略为影响CO、SV的水平，但气腹后，无论病人是头高位还是头低位，和气腹前相比，CO等皆明显降低，说明体位变化不是血流动力学改变的主要原因。(⒉)气腹导致腹内压增高：初期当IAP<10mmHg时，使静脉回流短暂增加，CVP升高，SV 和CO增加，系直接压迫腹部容量血管所致。当IAP﹥10mmHg，使膈顶向头侧移位，正压传导到心包膜，导致胸内压和右房压升高，引起心充盈压（PAWP、CVP）增高。TEE测定心室容量不增加。气腹直接压迫腹腔内血管系统使血供及静脉回流减少，使得测量的中心静脉压升高而心脏的实际充盈减少，再加上外周阻力增加，脉压差减少。此时测定股静脉压力增高，流速减慢，提示下肢回流减少。腹内压增高测定食管压能反映胸内压，用
1.87Kpa(14mmHg)压力作气腹，最初15min测定病人胸内压升高0.8Kpa(6mmHg)。后负荷增加及长期CO2气腹的病人，平均动脉压（MAP）增加，伴左心室壁压力增加，气腹早期更明显。气腹后10~15min有部分恢复。左心室每搏作功指数（LVSWI）继发性增高使心肌需氧增加。CO的变化取决于HR。低血容量更加重这种影响，若气腹前给予病人10ml/kg
的容量负荷，CO随着CO2充入而升高。
（3）CO2吸收：长时间CO2气腹使CO2吸收可发生高碳酸血症。气腹后短期内CO2快速排出（27-37ml/min），随后慢慢减少，初期腹膜及肠壁快速吸收CO2，随着时间延长吸收减少，原因是腹膜表面扩展使血管受压。高碳酸血症，CO2气腹使腹内压增高，交感神经兴奋；此外，CO2吸收入血，刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，使儿茶酚胺的释放增加。CO、MAP增加及血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度增加，而SVR减低，反映CO2有直接
血管扩张作用或间接刺激交感神经有关。
（⒋）神经内分泌的变化：CO2气腹时腹内压增加和CO2吸收引起的高碳酸血症是造成病人神经内分泌变化的主要因素，也是病人血流动力学改变的重要因素，CO2气腹时神经内分泌的变化有：①抗利尿激素分泌增加②肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活③儿茶酚胺释放增加。气腹后短期内，血浆多巴胺、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素、皮质醇等均可增加。血管紧张素及去甲肾上腺素血浆浓度的增加与CI、MAP及SVR的变化呈相关。
24小时尿液香草基杏仁酸（VMA）浓度比开腹术高1.5倍。
当然，外周阻力增加和机械因素有关，增高的腹内压压迫腹主动脉，导致外周阻力增加。腹腔镜手术过程中，处理血流动力学的应激反应常用的方法是加深麻醉，由于充入CO2气体使病人恢复延长，而手术结束时需病人早点恢复，加深麻醉亦不是最好的办法。可以采取应用艾司洛尔、可乐定及雷米芬太尼等药物维持一个平稳的血流动力学，术后病人恢复迅速。
3、脏器循环的影响
⒈肾脏：腹腔镜手术过程中病人的尿量通常减少，其原因有：
（1）增高的腹内压机械压迫肾脏实质，肾动、静脉。当IAP从10mmHg增加到20mmHg 时，肾血管阻力提高55%，肾小球滤过率减少25%，肾静脉压高出气腹压力
0.1~0.3Kpa(0.75~2.25mmHg)。气腹压力5.4Kpa(40.5mmHg)时，肾功能继续下降，肾小球滤过率只有气腹前的7%，大多数动物无尿。Chiu等人将激光多普勒流量计探针埋入猪右肾皮质，测定了气腹压力2.0Kpa(15mmHg)时，CO2气腹前后肾皮质灌流量显著下降，由气腹
前平均每克组织50±18ml/min降至20±5ml/min，降低了60%，而且在2小时的气腹期间维持稳定，解除气腹即刻间升至气腹前水平，尿量由48±5ml/h降至24±4ml/h，减少50%，但解除气腹后1小时仍然处于较低水平，并不立即恢复，显然，气腹可致肾灌流量减少，功能降低；而且还提示增高的腹内压对肾实质和静脉压迫作用是引起可逆性低灌注的主要原因。其依据有：①气腹压力2.7Kpa(20.25mmHg)时，Harman观察到肾动脉压力不变，而肾静脉压随气腹压力变化而变化。肾血管阻力与SVR变化不同步，分别较基础值增高55.5%及30%。
②Chiu等在气腹压力为零时，向腹膜后腔充入CO22.0Kpa(15mmHg)，仅影响同侧肾皮质灌流。但解除气腹后尿量并不立即恢复，似乎提示除了机械因素外，尚有其他因素参与。尽管采取扩容措施，肾血流的减少可以持续到术后2小时。
（2）腔静脉受压
（3）抗利尿激素水平增加
（4）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，进一步引起肾血管收缩，损害肾灌注。艾司洛尔可以抑制肾素的释放，增加病人的尿量。当用37°C的CO2气体进行气腹时，和室温CO2气体相比，病人的尿量明显增加。温暖CO2气体充入引起局部肾血管扩张，肾血流增加。
在人体2.0Kpa(15mmHg)左右的气腹压力对肾功能的影响也许是微不足道的。人体肾周围有丰富的脂肪组织，而且肾包膜与腹膜也较动物坚韧，这可能是至今未见有气腹引起肾衰病例报道的原因。在机制未清楚以前，尽量降低气腹压力无疑更为安全，尤其是手术时间长，或病人肾功能本已受损时，因为临床类似情形，如腹内大出血或大量腹水时，曾有导致肾功能
继续降低甚至衰竭的报道。
⒉ 肝和肠道：
增高的腹内压直接压迫腹腔器官、肝和肠道。当IAP从10mmHg增加到15mmHg时，胃血流减少54%，空肠血流减少32%，结肠减少4%，肝血流减少39%，腹壁血流减少60%，
十二指肠减少11%。不同气腹压力条件下，Rasmussen等人在观察CO2气腹对猪全身血流动力学影响的同时，以超声流量探头测定了门静脉血流量，结果MAP升高，而门静脉流量随腹内压升高进行性降低，门脉压及门脉-肝内血流阻力进行性上升。尤其在腹内压
3.3Kpa(24mmHg)，门静脉血流量较气腹前降低34%，压力及门脉-肝内血流阻力分别上升
260%和55%，解除气腹后三者即刻回到基础值。
腹内压增高可压迫静脉流出道，可使毛细血管内压力升高，为防止液体外渗，经肌源性自动调节机制引起脏器小动脉平滑肌收缩，管腔变窄，压力上升。猪肠系膜动脉在腹内压
2.7Kpa(20mmHg)时，流量减少27%，门脉血相应下降22%。此外，腹膜伸展及下腔静脉回心血量降低均可刺激动物体内儿茶酚胺及血管加压素等释放，使肠系膜及肝脏等腹内脏器血管系统收缩，肝动脉血供减少。因此，低血压、休克、肝硬化或门脉高压等情况下，影响无
疑是明显的，不主张气腹下行腹腔镜手术。
内脏微循环在气腹过程中也发生变化。表现在胃黏膜PHi下降。胃黏膜PHi减少可能是血流动力学改变的早期指征，较CO、SVR、乳酸等指标敏感，反映内脏缺血和低灌注。但也有人得到相反的结果，Cleberg发现IAP在11~13mmHg范围内，内脏及肝血流和内脏器官氧
耗无变化。
⒊ 脑
动物试验（猪）分别用氦（HE），氧化亚氮（N2O），CO2气腹与无气腹组对照，用球囊硬膜外加压复制颅内压情况，发现各气腹组较对照组均有颅内压进一步增加，CO2组有PaCO2及PETCO2明显增高及血PH降低，CO2组对颅内压升高较HE及N2O组更显著。CO2气腹可引起脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升。其原因尚不清楚，可能与气腹压力及体内CO2水平等因素有关。Delpech在PETCO2稳定在
4.0~4.7Kpa(30~3
5.25mmHg)时，观察了对不同气腹压力猪颅内压及CVP的影响，气腹压力2.0Kpa(15mmHg)时，颅内压及CVP分别由气腹前2.7Kpa和0.4Kpa(20.25mmHg和3mmHg)增至3.1Kpa和1.3Kpa(23.25mmHg和10mmHg)，气腹压力3.3Kpa(25mmHg)时，颅内压和CVP继续上升至3.4和1.7Kpa(25.5和12.75mmHg)。临床上观察到腹腔镜手术病人，气腹压力恒定2.0Kpa(15mmHg),脑中动脉流速随PETCO2增高而增快，目的在于降低PETCO2过度通气则可使流速降至气腹前水平，提示CO2气腹期间，颅内压上升与增高的气腹压力影响静脉回流与体内CO2水平升高有关。Chia等在气腹压力及PETCO2均保持恒定的情况下，以超声流量探头在CO2气腹10min后依然测到颈总动脉流量由152±25ml/min，较气腹前上升了30%，30min后降至基础值并保持稳定，说明除了气腹压力与CO2外，尚有其他因素影响脑灌注，可能系统脑血管发生代偿性收缩之故。颅内占位性病变病人属腹腔
镜手术的禁忌症。
国内有学者用TCD观察CO2气腹脑血流的变化。以大脑中动脉Vm和PI为指标，Vm主要反映管腔大小情况，在动脉直径不变，监测角度不变的情况下，可间接反映脑血流，而PI 反映脑血管阻力变化，其值增大表明脑血管阻力增加，否则相反。结果表明，PI在气腹中有明显下降，此刻脑血管阻力下降。而放气后，脑血管阻力又回到正常水平。
Vm在麻醉和手术各时期均无明显变化。据报道，CO2对大于1mm的脑血管相对无反应。
如co大脑中、前动脉。因此CO2的小幅度波动对大脑中动脉无明显影响。
ICP在腹腔镜手术过程中可能升高。CO2吸收可以扩张脑血管，提高脑血流，增高的ICP提高了胸内压，大脑静脉血回流障碍，病人头低位，则进一步提高脑灌注，减少脑回流。
4．眼压的影响
眼压是眼内等物作用于眼球壁的压力，由眼内各成分（包括房水和血液）的量所决定，影响眼内的因素中，CVP及PaCO2为因素之一。CO2气腹通过腹膜吸收以及腹压的升高，膈肌上升，潮气量下降，可导致高碳酸血症及CVP上升。因此有青光眼、视网膜剥脱或有眼外伤
患者应慎用腹腔镜。
5、内分泌的影响
血糖和皮质醇的升高均与机体应激反应的程度直接相关。研究表明，LAP过程中切皮、牵拉和切除子宫附件等而诱导的应激反应轻于开腹手术，但气腹和体位改变等亦会使病人产生较明显的应激反应。其应激反应的大小与气腹时间的长短及造成的Paco2的升高程度有关。气腹时间愈长，Paco2 愈高，则反应愈强，血糖升高愈明显。
（三）、麻醉处理
1、术前评估及用药
经腹手术麻醉原则和注意事项也同样适用于经腹腔镜手术。尽管腹腔镜手术创伤及应激反应小于开腹手术，但是由于腹腔镜手术CO2气腹对人体生理功能的影响及手术体位对病人生命器官功能的影响。因而麻醉前必须全面评估病人的全身情况，正确掌握手术指征是很重要的。麻醉前应了解腹腔镜手术方案，必要时咨询有关妇科医师，确定是拟行诊断性手术还是治疗性手术。前者手术刺激小，时间短，后者手术刺激大，时间较长，仅是长时间的Trendenlenberg 体位及气腹腹膜刺激在区域麻醉清醒状态下就令病人难以忍受。因此诊断行和治疗性手术有
其不同的麻醉选择。
ASAⅠ~Ⅱ级病人对体位及CO2气腹的影响一般都能耐受。但心、肺储备功能受损的ASAⅢ~Ⅳ级病人可导致严重并发症。术中高碳酸血症使脑血流增加，颅内压升高。凡术前有颅内高压，脑室腹腔分流及腹腔内静脉与颈静脉分流的病人禁忌CO2气腹腹腔镜手术。
CO2气腹时CI降低，MAP、SVR增高，使心室壁张力增加，氧耗增加可加重心肌缺血。一旦由于各种原因使心动过速时，对心肌缺血病人，尤其是充血性心力衰竭病人可造成严重后果。ASAⅢ~Ⅳ级病人CI降低使组织供氧不足，并有SvO2减少，这类病人应开腹手术或应用药物治疗使心功能改善后再行腹腔镜手术。建议术前前负荷增加以代偿气腹时的血流动力学效应。静脉使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治疗由于IAP增高引发的心脏
病患者的血流动力学损害。硝酸甘油用于纠正肺毛细血管嵌压和全身血管阻力增高伴有的心输出量减少。尼卡地平可能比硝酸甘油更适合用于这类患者的治疗。在气腹中，右心房和肺毛细血管嵌压对心充盈压评价指数不可靠。在气腹的心脏病患者中，后负荷的增加是血流动力学改变的主要因素。尼卡地平选择性作用于动脉阻力血管，并不减少静脉血回流量，适于
充血性心力衰竭的患者。
2、监测
麻醉医师应对术中可能出现的严重血流动力学改变，氧合和通气功能损害及CO2吸收和排出实施监测和评估。心电图、袖带血压、脉搏氧、周围神经刺激器、温度、呼气末CO2、气道压、尿量等是必备的监测项目。手术过程更应监测并记录气腹前后，体位变动前后呼吸循环参数，观察气腹机注气压和腹内压变化及气腹CO2总量。区域阻滞时观察恶心呕吐反应，警惕胃内容物反流误吸的可能。全身麻醉病人需要监测通气指标（潮气量，每分钟通气量，呼吸频率，气道压等），观察PETCO2连续曲线变化有助于早期发现气栓的情况。对于术前合并有心、肺功能疾患的病人，ETCO2和PaCO2差别较大，对这类病人，若能行桡动脉穿刺直接测PaCO2较好。肌松监测十分重要，有助于避免创伤，更好暴露视野。当手术时间超过1小时，低温就可能发生，因此需行温度监测，适当保温。
3、麻醉选择
麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞麻醉，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。
⒈全身麻醉：采用喉罩或气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，利于手术操作，在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围。因此麻醉方法趋向于全身麻醉。短效麻醉药异丙酚、乙托米酯、异氟醚、七氟醚、地氟
醚、雷米芬太尼、阿芬太尼、万可松、爱可松是腹腔镜理想的麻醉药。选择异丙酚和短效阿片类药物辅以肌松剂行全凭静脉麻醉不仅术中可以维持适当的麻醉深度，而且术后病人苏醒
快速。
⒉硬膜外麻醉（或联合麻醉）：麻醉平面在Ｔ6-Ｓ6基本可以满足妇科腹腔镜手术的需要。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，通气／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸。CO2对膈肌和腹膜的直接刺激，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，加之对气腹与宫颈抬举等不适感，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。特殊的头低体位也会给病人带来不适感。其适应范围为① 短时间诊断性腹腔镜检查术；② 手术医师有熟练的操作水平；③ 能合作的患者，能够忍受清醒状态下气腹刺激的不适感，能默
契配合麻醉和腹腔镜检查。
⒊局部麻醉：仅适用于诊断性检查，绝大多数需要静脉辅助用药完成。
4、妇科腹腔镜手术的手术指征：
1．诊断性腹腔镜指征：急诊腹腔镜诊断：急性腹痛，子宫穿孔。
2．手术治疗性腹腔镜指征：宫外孕，盆腔粘连，子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊肿，输卵管绝育。
（四）、并发症的防治
1、气栓
腹腔镜手术气腹过程中，气栓虽然是一个十分少见的并发症，但却是最令人害怕和最危险的并发症。CO2气体可经腹膜吸收，每分钟吸收可达20-30ml，CO2气泡从破裂的静脉进入血液循环。但也有报道无血管损伤的情况下发生气栓。气栓多数发生在气腹的初始充入阶段，针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内，因
此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如，速率不要超过1L/min）。多数的气栓到达右心，有的能通过动—静脉分流或卵圆孔到达左心。经脑多普勒表明，CO2气泡可以到达大脑循环。低血容量是产生气栓的一个危险因素。气腹使静脉回流受阻容易导致低血容量。多数情况下，气栓无明显症状。但亦有致命性CO2气栓的报道。
尽管CO2气腹致肺栓塞的发生率很低，但一旦发生后果严重，病死率极高。Russell等在5min 内向实验犬静脉内注入少量（0.25~1ml/kg）空气对发生肺空气栓塞诊断作了研究，注入
0.25ml/min空气时50%犬PETCO2降低0.4Kpa(3mmHg)以上，注入1ml/kg后全部犬PETCO2均显著降低，注入1ml/kg后采取动脉血气及混合静脉血两种方法检测血氧饱和度后发现，SaO2为25%，SvO2为63%。在实验犬中病死率为零。20min后参数恢复至实验前值。可见上述气体量引起了肺栓塞，但不至于造成心跳骤停。CO2气体每分钟1.5ml/kg 或空气每分钟0.3ml/kg缓慢注入静脉则不会引起任何表现（通过肺泡毛细血管膜吸收）。只有当大量CO2气团进入右心房到右心室再到肺动脉发生严重肺栓塞时将发生严重后果。主要临床表现和诊断依据为突发性血压急剧下降、急性肺高压、右心衰竭致心跳骤停。用食管听诊器或胸前壁听诊闻及“水车样”杂音（mill-wheel murmur），PETCO2突然下降或为零，最为敏锐的诊断仍是心前超声多普勒监测。CO2气体肺栓塞的治疗要迅速、准确、及时。一旦确诊立即停止充气和气腹排气，将病人置于头低左侧（Durant）斜坡卧位以阻止气体从右心室进入肺动脉，同时少量CO2气体也可动肺动脉回至右心室。再经中心静脉或肺动脉插管抽出气体栓子。心跳骤停病人必须同时进行心肺复苏。心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的高溶解性，导致其会被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解。心肺旁路可以成功地用于大量CO2气栓。复苏成功后血管内仍残留气体栓子，特别当怀疑发生
脑血管栓塞时，应经高压氧治疗。
2、皮下气肿、纵隔与心包积气、气胸
文献报道，腹腔镜皮下气肿的发生率为2.7%，偶可合并一侧或双侧气胸。偶有大面积皮下气
肿且合并膈肌完好下气胸的报道。腹腔镜气体如何通过完好的膈肌进入胸腔机理不清。发生
原因：
① 气腹时气体经气腹针或术中经操作器械的管道旁逸入腹壁软组织。
② 治疗性手术时间长，注入CO2量过大，腹内压过高，促使CO2逸出至腹膜外或解剖薄弱
部如食道裂孔与纵隔潜在腔隙。
③ 先天性胸膜通道或解剖薄弱如食管裂孔。
④ 由于纵隔气肿内压增高，过高的纵隔内压通过纵隔上段经胸廓上口与颈部相连处CO2气进入头、颈、胸部的皮下。纵隔压力太高可使纵隔膜破裂，气体进入胸腔，发生气胸。纵隔
内CO2也可弥散至心包引起心包积气。
⑤ 皮下气肿亦可由于腹壁穿刺造成侧孔，CO2由侧孔进入皮下。另外，充气针就在皮下充气无及时发现。有人认为皮下组织比腹腔更易吸收CO2所致。皮下气肿、纵隔与心包积气、气胸的诊断主要是严密观察病人和加强监测。皮下气肿一般发生在注气后30min左右。当Paw 明显升高、PETCO2升高经过度通气不能下降以及SpO2下降时，同时存在颈、面、胸有气肿，触诊明显捻发感和按压皮肤有凹陷时诊断即可成立。一旦发现皮下气肿，首先必须要排除是否同时存在气胸及心包积气，可通过听诊和急诊手术台上摄胸片。如有气胸立即解除气腹，并作胸腔闭合引流，心包积气可作心包穿刺抽气，严重纵隔气肿可行胸骨上凹皮肤穿刺抽气或切开纵隔膜引流，可有明显的气体溢出，单纯皮下气肿可用粗针多处穿孔排气，同时
可加大通气量，轻度病人可自行吸收。
皮下气肿、纵隔与心包积气、气胸只要早发现处理及时，一般无不良后果。当发生皮下气肿，尤其是全身广泛皮下气肿及气胸后，高弥漫性的CO2经皮下组织吸收进入血液循环，则导致严重的酸减平衡失调。此时宜尽快结束手术或改开腹手术为安全。
3、神经损伤
在头低位神经受损是潜在的并发症。必须避免过度伸展上肢，要小心使用肩托，以免损伤臂
丛神经。腓总神经最易受损，当患者位于截石位时必须注意保护，如果手术时间较长，应预
防下肢间隔综合症。
4、胃内容物误吸的危险
气腹使腹内压升高，也使胃内压升高，有胃内容物反流、误吸的危险。临床上必须有足够的认识。预防方法，术前禁食6小时以上，禁水2小时，术前可应用抗酸药和H2受体阻滞药，提高胃液PH值以减轻误吸的严重后果，气管插管选用带气囊导管，气腹过程中常规将气囊
充足。
5、恶心、呕吐
腹腔镜手术后恶心呕吐的发生率很高，其原因和下列因素有关：①气腹、腹腔内手术操作刺激胃肠黏膜，机械压迫胃肠道；②麻醉药物，术后和镇痛药的应用；③刺激迷走神经末端；
④CO2扩张脑血管造成颅内压升高。它的发生不仅给病人带来痛苦，还增加误吸的可能性及由此带来的一系列并发症如肺部感染、颅内压升高等，影响到病人的康复。预防和治疗术后恶心呕吐的药物有：格拉斯琼、地塞米松、恩丹西酮、氟哌利多、欧必亭，由于术后恶心呕吐主要发生在术后24小时，所以在麻醉诱导时应用，或手术结束时给一次药即可。也可将止
吐药加入到PCIA中持续泵入。
6、血栓
气腹减少下肢静脉回流，如果手术时间过长有产生深静脉血栓和肺动脉栓塞的危险。对于高
危人群低分子肝素和抗血栓药可作预防治疗。
7、高碳酸血症和酸减平衡失调
气腹过程中，CO2从腹腔迅速被吸收到血液循环中。在相对低IAP如10mmHg时，吸收率就达到高峰。吸收的CO2只有通过肺才能排出去。麻醉过程中，所吸收的CO2未完全排除出去，恢复期才逐渐排出体外。身体可以储存120升CO2，骨骼是最大的贮存地。
CO2气腹后可使血中CO2升高造成高碳酸血症。气腹初期30min，CO2气腹量高达27±2.5L，
CO2输送到肺增加30%，从166±24ml/min增至202±32ml/min。ASAⅠ-Ⅱ级病人MV增加12%-16%，，提高潮气量，保持低频率是最有效的通气方式。使PaCO2维持正常。腹腔镜手术时CO2升高的原因有：从腹膜腔大量吸收；V/Q比例失调，生理死腔增加。可能与腹膨胀、病人体位、机械控制呼吸以及CO下降有关，肥胖与ASAⅡ-Ⅲ级病人易发生；有潜在肺部疾病的病人，可能需延长机械通气时间，而排除吸收的CO2。代谢增加，如自主呼吸被麻醉药抑制；意外事件如CO2气栓、气胸、CO2皮下气肿、单侧肺通气等。ASAⅢ-Ⅳ级病人PETCO2原先正常，气腹时每分钟通气量即自5.5±0.4L/min增到9.9±0.9L/min，PaCO2仍高达6.7±0.13Kpa(50±mmHg)。这类病人腹腔镜时PaCO2与PETCO2差值明显增加，因此PETCO2不能作为PaCO2的可靠指标。偶而腹腔镜手术时PaCO2-PETCO2的降低或偶见PaCO2-PETCO2出现负值，主要发生在潮气量增加使原来闭合的肺泡开放，CO2释出，PETCO2曲线水平段斜行升高，使PETCO2与PaCO2接近或较PaCO2高。FRC、CTOT 降低，Paw增加也可使PaCO2-PETCO2呈负值。术前肺功能第一秒用力呼气量（FEV1）及肺活量（VC）降低者以及ASAⅢ-Ⅳ级病人应强调监测PaCO2。根据动物实验及临床观察CO2气腹时PaCO2明显增加，而用氦气气腹时PaCO2可维持正常。两者PaCO2分别为6.7±0.4Kpa(50±3mmHg)与5±0.13Kpa(37±1mmHg)。说明CO2气腹引起高碳酸血症是CO2
吸收而不是气腹引起。
因此，对那些合并肺部疾病的病人，如果拔管过早，则有可能导致术后高碳酸血症和酸中毒。
恢复期，延长一定的机械通气时间有利于病人排除多余的CO2。
8、疼痛
腹腔镜手术较开腹手术虽然创伤相对较小，减少了术后疼痛和镇痛剂的使用量，但是疼痛强度可能更为显著，疼痛性质也与开放手术不同。开腹手术术后，患者主诉体腔外壁（腹壁）疼痛，而腹腔镜术后，患者主诉内脏痛，盆腔痉挛痛，横膈刺激后的肩痛，以及特殊体位造成的颈肩痛等。腹腔镜手术术后24小时约80%的病人主诉疼痛，48小时后约50％的病人还
有疼痛主诉，需镇痛处理。疼痛包括三方面的内容：内脏、腹壁及反射性疼痛。术后第一天以内脏疼痛最为明显，第二天以反射性疼痛明显。影响腹腔镜术后疼痛的程度有关因素：残留气体容积；用于气腹的气体类型；腹内压大小；充入气体的温度及容积；手术时间长短等。
CO2与N2O相比，作为充气气源更易引起不适。
目前，腹腔镜术后疼痛机理未明，可能的机制包括：①气腹膈肌伸展，使膈神经受牵拉而至反射性肩部疼痛；②气腹后的CO2残留；③创伤；④内脏黏膜缺血，全身高碳酸血症导致交
感神经兴奋，加重局部组织的炎性反应。
预防措施有：保持IAP<12mmHg，避免IAP明显增高和长时间充气。应用湿化和温暖的气体
充入，提高镇痛。
治疗措施有：非留体抗炎药，腹腔内应用局麻药或盐水冲洗，伤口局部应用局麻药，尽可能排尽剩余气体，减少切口大小和数目等。应用术后PCA镇痛可以达到良好的持续镇痛作用，
是目前最有效的方法。
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腹腔镜手术的麻醉 【腹腔镜术的病理生理学】腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。 一、腹腔镜通气和呼吸功能的 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。 2、PaCO2的增高 在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。 如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的
妇产科手术麻醉原则和注意事项 1.一般选连续硬膜外麻醉；紧急剖腹产手术，可选局麻。如患者过度精神紧张难于合作，或合并严重呼吸与循环功能不全、腰椎病、局部感染等可选用气管内全麻。 2.麻醉中用药要考虑对子宫和胎儿的影响。剖腹产时为防止婴儿出生后呼吸抑制，胎儿娩出前不使用对呼吸有抑制的药物。哌替啶进入胎盘速度较慢，如确属需用，可在胎儿娩出前10min内静注哌替啶（〈1mg/kg），氟哌啶2.5mg尚属安全。 3.腹压高的患者取平卧或头低位均使潮气量减少，加上麻醉和手术的影响，常导致低氧血症，因此应注意监测呼吸、并常规吸氧，维持良好的通气。 4.加强循环的监测和处理 （1）巨大肿瘤或足月妊娠者腹腔静脉受压，致使回心血量减少，椎管内麻醉易发生“仰卧低血压综合征”。硬膜外麻醉给麻药应分次小剂量进行。如血压下降，可将子宫（或肿瘤）推向左侧或调节手术床向左倾30°，并适当加快输液和给予适量麻黄碱可使血压恢复，输液应选上肢静脉。
（2）估计出血量多的手术（如子宫颈癌根治术）若无禁忌，要实行控制性降压和控制性低温术，以减少出血。 （3）胎盘早期剥离、子宫破裂和宫外孕破裂等，常并发大出血，应尽早手术止血。如合并凝血功能障碍，应查明原因，并及时输注新鲜冰冻血浆或新鲜血，必要时应补充第Ⅷ因子，并给予抗纤溶药处理。 （4）妊娠中毒患者，可用西地泮（安定）、硫喷妥钠镇静，大剂量硫酸镁解痉、降压。必要时静注葡萄糖酸钙，以对抗镁离子引起的呼吸和心肌抑制。应注意观察，预防左心衰竭；妊娠期血容量增加，胎儿娩出后，因子宫突然缩小，子宫内及静脉系统大量血液回流，使血容量急骤增加，极易导致心力衰竭，应监测CVP，注意控制输液量。
168例三种穿刺方法行腰-硬结合麻醉用于妇科麻醉的临床比较 发表时间：2015-09-30T11:47:24.993Z 来源：《健康世界》2015年7期作者：布海丽且木.亚森于澎[导读] 新疆巴州人民医院 841000 二点针外针法的麻醉成功率更高，且所需的穿刺时间和麻醉药使用量更少。 新疆巴州人民医院 841000 【摘要】目的：比较三种穿刺方法行腰-硬结合麻醉用于子宫切除术麻醉的效果。方法：以在腰-硬结合麻醉条件下行子宫切除术的168例患者为研究对象，根据不同穿刺方法分为组1、组2、组3，各56例。比较3组穿刺时间、穿刺成功率、麻醉和肌松效果、麻醉药使用量。结果：组3麻醉成功率最高，穿刺时间最短，麻醉药使用量最少，与组1、组2的比较差异有统计学意义（P<0.05）。三组麻醉和肌松效果相当，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：一点针内针法、二点针内针法、二点针外针法行腰-硬结合麻醉的麻醉和肌松效果相当，但二点针外针法的麻醉成功率更高，且所需的穿刺时间和麻醉药使用量更少，临床应用更经济，效果更好。【关键词】一点针内针法；二点针内针法；二点针外针法；腰-硬结合麻醉 本研究主要比较一点针内针法、二点针内针法、二点针外针法三种穿刺方法行腰-硬结合麻醉用于子宫切除术麻醉的效果，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 研究对象为本院2012年1月至2014年12月在腰-硬结合麻醉条件下行子宫切除术的168例患者，根据不同穿刺方法将患者分为组1、组2、组3，3组各56例。组1患者年龄37—54岁，平均（44±2.7）岁，体重54—73kg，平均（60±4.1）kg；组2患者年龄36—55岁，平均（45±2.2）岁，体重54—74kg，平均（60±4.3）kg；组3患者年龄35—55岁，平均（45±1.8）岁，体重53—75kg，平均（61±2.7）kg。以上资料的比较无统计学意义（P>0.05）。 1.2穿刺方法 组1行一点针内针法：采用18G针行L2-3硬膜外穿刺，再以25G针内针在蛛网膜下腔穿刺，回抽后若证实脑脊液外流，则针斜面向下以0.2ml/s的速度向蛛网膜下腔注入由2ml浓度为0.75%的布比卡因注射液、1ml浓度为10%的葡萄糖溶液组成的阻滞麻醉液，麻醉液注射完毕后拔出腰穿针，然后就着硬膜外穿刺针向头侧置管 3cm并妥善固定[1]。 组2行二点针内针法：采用18G针在 T12—L1间隙做硬膜外穿刺，穿刺成功则注入2ml浓度为2%的利多卡因，并置硬膜外导管；以针内针法在L2-3间隙行蛛网膜下腔穿刺，若经测定无脊麻征，则注入与组1相同的蛛网膜下腔阻滞麻醉液[2]。 组3行二点针外针法： T12—L1间隙的硬膜外穿刺方法与组2相同，但采用25G以针外针在法L2-3间隙行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功则注入与组1相同的蛛网膜下腔阻滞麻醉液。 穿刺成功后，三组取平卧位接受常规面罩吸氧，密切观察患者体征变化，测定麻醉阻滞范围，并控制麻醉平面以满足手术要求，若麻醉平面不能满足手术要求则经硬膜外导管予患者浓度为1%的利多卡因和浓度为0.475%的罗哌卡因混合液；术中根据手术时长适当追加麻醉药物，术后予硬膜外自控镇痛[3]。 1.3观察指标 比较3组穿刺时间、穿刺成功率、麻醉和肌松效果、麻醉药使用量。麻醉和肌松效果根据穿刺成功后牵拉痛和肌肉松弛度进行评判，牵拉痛和肌肉松弛度均采用0—3级评价；0级表示无牵拉痛、无牵拉反射，或肌松良好；1级表示存在轻微牵拉反射但无牵拉痛，或肌松较明显但不充分；2级表示存在轻微牵拉反应和牵拉痛，或肌松不明显；3级表示牵拉反射和牵拉痛明显，或肌松不松弛；评价为2—3级则认为患者存在牵拉痛或肌松不良。 1.4统计学方法 相关资料采用SPSS17.0软件分析，计量资料以（ ±s）表示，以t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。2结果 组1麻醉成功例数为51例，所占比重为91.07%；穿刺所需时间平均为（3018.0±9.7）min，麻醉药使用量平均为（9.8±2.1）ml；牵拉痛和肌松不良为3例，所占比重为5.36%。 组2麻醉成功例数为52例，所占比重为92.86%；穿刺所需时间平均为（3023.4±9.5）min，麻醉药使用量平均为（6.4±2.3）ml；牵拉痛和肌松不良为1例，所占比重为1.79%。 组3麻醉成功例数为56例，所占比重为100%；穿刺所需时间平均为（3014.6±7.1）min，麻醉药使用量平均为（5.1±1.3）ml；牵拉痛和肌松不良为0例，所占比重为0%。 可见，组3麻醉成功率最高，穿刺时间最短，麻醉药使用量最少，与组1、组2的比较差异有统计学意义（P<0.05）。三组麻醉和肌松效果相当，差异无统计学意义（P>0.05）。 3讨论 腰-硬联合麻醉(CSEA)因其起效快、效果良好、用药量少且能满足手术时间长和术后镇痛需要，逐渐成为临床常用麻醉技术，但不同的穿刺方法具有不同的麻醉效果和穿刺成功率。腰-硬联合麻醉常用的穿刺方法有一点针内针法、二点针内针法、二点针外针法。在本研究中，一点针内针法、二点针内针法、二点针外针法行腰-硬结合麻醉的麻醉和肌松效果相当，但二点针外针法的麻醉成功率更高，且所需的穿刺时间和麻醉药使用量更少，临床应用更经济，效果更好。 【参考文献】 [1]李明亮.不同穿刺方法行腰-硬联合麻醉用于妇科麻醉的比较研究[J].基层医学论坛,2015,19(4):468. [2]崔乃荣.腰硬联合麻醉应用于妇产科手术的临床观察[J].中国处方药,2015,13(2):108. [3]钟波,朱道彬,钟俊.腰-硬联合麻醉在剖宫产术时不同穿刺间隙的临床效果[J].当代医学,2014,20(35):66.
妇产科麻醉 [单项选择题] 1、抑制子宫收缩最强的麻醉药是（） A.氯胺酮 B.羟丁酸钠 C.氧化亚氮 D.氟烷 E.恩氟烷 参考答案：E [单项选择题] 2、产妇脊麻不宜使用0.75%布比卡因的最主要原因（） A.作用时间长 B.易透过胎盘屏障 C.可对胎儿产生毒性作用 D.对心肌抑制作用 E.与蛋白结合度 参考答案：D [单项选择题] 3、应用于产科中较理想的肌肉松弛药是（） A.琥珀胆碱 B.筒箭毒碱 C.泮库溴铵 D.阿曲库铵 E.维库溴铵 参考答案：D [单项选择题] 4、哪项表明新生儿即可能有缺氧（） A.心率≤80次/min B.心率≤100次/min C.心率≤120次/min D.心率≤140次/min E.心率≤160次/min 参考答案：B
[填空题] 5妊高征合并心力衰竭的麻醉处理原则？ 参考答案：1、麻醉选择：硬膜外阻滞为首选，因为该麻醉可降低外周血管阻力和心脏后负荷，改善心功能，可与洋地黄类药物一道协同控制心力刷界。全身麻醉应选用对心脏无明显抑制作用的药物，麻醉诱导平稳，预防强烈的应激反应，同时选用药物应尽早避免对胎儿产生抑制作用； 2、麻醉管理：麻醉前根据洋地黄化的情况和心力衰竭控制程度给予维持量的毛花C0.2～0.4mg，呋塞米20～40mg以减轻心脏负荷。同时常规吸氧，维护呼吸和循环功能平稳。注意检查肾功能，预防感染，促使病情好转。 [单项选择题] 6、剖宫产病人首选的麻醉方法为（） A.局部浸润麻醉 B.针刺麻醉 C.脊麻 D.硬膜外阻滞 E.全身麻醉 参考答案：D [单项选择题] 7、最易透过胎盘的药物是（） A.硫喷妥钠 B.琥珀胆碱 C.筒箭毒碱 D.维库溴铵 E.泮库溴铵 参考答案：A [单项选择题] 8、仰卧位低血压综合征是因为增大的子宫压迫了（） A.下腔静脉 B.髂内静脉 C.髂外静脉 D.髂总静脉 E.子宫静脉 参考答案：A [单项选择题]
妇产科麻醉Anesthesia for Gynecology and Obstetrics 麻醉科龙浩 一、妇科手术麻醉特点 1. 充分的镇痛和肌松，注意特殊体位的影响。 2. 注意合并症的治疗和纠正。 3. 多为择期手术，麻醉前应做好准备。 三、常见妇科手术的麻醉 (一)子宫及附件切除术 病人多为中、老年人，可能伴有循环或呼吸系统疾病；常有贫血，麻醉前纠正Hb＞80g/L。首选CEA或CSEA。 老年病人合并心、肺疾病者应常规进行ECG及呼吸功能监测。 三、常见妇科手术的麻醉 (二)巨大卵巢肿瘤切除术 1.巨大肿瘤的生理影响： ①膈肌上升、通气量受限。 ②压迫腔静脉、腹主动脉，心脏后负荷增加；硬膜外血管丛扩张淤血，穿刺、置管应谨防血管损伤，用药量应减少1/3~1/2。 ③压迫胃肠道，可致营养不良，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质紊乱。 三、常见妇科手术的麻醉 (二)巨大卵巢肿瘤切除术 2.麻醉选择： 切口在脐以下中等大小肿瘤，选用CEA。 病人难以平卧者，如属良性囊肿，麻醉前穿刺缓慢放液，同时静脉补代血浆，选用清醒气管插管，行静吸复合麻醉，避免呼吸、循环骤变或其它并发症。 三、常见妇科手术的麻醉 (二)巨大卵巢肿瘤切除术 3.注意事项 术中探查、放液及搬动肿瘤时，严密监测，防止因腹内压骤然消失，引起血流动力学改变而致血压下降。 腹主动脉压迫突然解除，后负荷突然降低而致血压骤降、心率增快。 术中准确判断心脏前后负荷的增减，及时调整容量平衡。 三、常见妇科手术的麻醉 (三)宫外孕破裂 常见急症手术，麻醉处理取决于失血程度。麻醉前对失血量和全身状态作出判断，并做好大量输血准备，以便抢救出血性休克。 休克前期或轻度休克应在输血输液基础上，选用小剂量硬膜外阻滞；中度或重度休克，经综合治疗无好转，酌情选用局麻或全麻。 三、常见妇科手术的麻醉 (四) 宫腔镜检查与手术的麻醉 1.膨宫介质
妇科腹腔镜手术记录 ●手术记录 科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日 姓名：***性别：女年龄：３5岁血压１20/86mmHg 术前诊断：巧克力囊肿 拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除． 手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿. 已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查. 手术医生：***第一助手：***第二助手：*** 手术开始：09:59.53AM 手术完成：10:05.53AM 共计6分钟护士：*** 麻醉开始09:40 麻醉停止10:05 共计２5分麻醉师：*** 麻醉品名：****方法：持续硬膜外用量：**** 手术过程： 一,患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度 二，胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管． 三，脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹维持压力１４mmＨg． 四，横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫后壁及肠管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连．五，下腹部穿刺：左１０mm，右５mm． 六，（１）钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放置速即沙止血． （２）转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点． （３）ＮＳ冲洗盆腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导尿管． （４）术中出血４０mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理．
腹腔镜手术麻醉指南 随着腹腔镜手术的普及,如何满足腹腔镜手术的麻醉需要,向麻醉医师提出了更高的要求。本指南的目的是希望能帮助那些准备施行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议,必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果,随着医学领域和外科技术方面的不断进展,还需定期修订这个指南。开始从事腹腔镜手术之前,一般要求对麻醉医师进行2～4周的专门培训。由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响,因此,术前须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。建议在麻醉诱导前适当扩容,一般静脉输入5～10m1/kg的晶体液。建议选择气管内插管的全身麻醉,对于时间较长的腹腔镜手术,可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP 监测。引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。术中需要的监护包括:ECG,BP,SpO2,PETCO2。必要时还应建立CVP,TEB,TEE,Paw及有创动脉压等监测。术后入苏醒室拔除气管插管,待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。病房内应继续吸氧和监测生命体征,及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并予以有效处理。 前期准备一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化要有全面的了解。气腹后CI减少,MAP,SVR增加,心肌耗氧量增加,可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC 及肺顺应性降低,并影响氧合,严重者可致SvO2降低,造成高碳酸血症。手术过程中,麻醉医师应积极参与,并对出现的问题(如心衰,气栓,皮下气肿等)进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术麻醉之前,一般要求麻醉医师进行2～4周的专门培训。术前准备首先,术前应通过各种检查对患者状况进行全面的评估,尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ-Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受,但心肺储备功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级患者可导致严重并发症。患者的知情同意也是必需的。手术前晚,除明显焦虑的患者,一般不必常规使用术前药。手术当日,除腹腔镜胃肠手术的患者,一般不必常规置胃管,只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。麻醉前用药镇静药:起效快,有利于麻醉的诱导和进行,且有近事遗忘的作用,如咪唑安定。止吐药:恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。其他:如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。
麻醉三基考试5-妇科手术麻醉姓名：选 择题 A1/A2型题 1、子宫及附件手术病人多伴有（） A．贫血 B.肝功能不良 C.肾功能不全 D.呼吸功能不全 E.血容量不足2.妇科手术麻醉前宜使 血红蛋白高于（） A.6g/L B.7g/L C.8g/L D.9g/L E.10g/L 3、宫外孕破裂的麻 醉选择主要取决于（） A.病人年龄 B.病人身高 C.病人脊柱形态 D.病人 失血程度E.病人体重4、下列选项中，不是巨大卵巢 肿瘤摘除术后的并发症是（）A.诱发急性肺水肿 B.血压骤降 C.心率增快 D.左心衰 竭E.右心衰竭5、关于巨大卵巢肿瘤的病人术中探查 放囊内液及搬动肿瘤过程中，描述错误的是（） A.放囊内液速度宜慢 B.后负荷突然降低应作腹部加压 C.右心回心血量增加 D.搬出肿瘤后应作腹部加压 E.注 意有效循环血量的补充6、巨大卵巢肿瘤难以平卧的 病人，最适麻醉选择是（） A.连续硬膜外麻 B.气管内插管全麻 C.肾衰 D.针 刺麻醉E.局麻与强化7、经腹子宫全切术，硬膜外麻 醉平面最好应控制在（） A.T6~S4 B.T2~S4 C.T10~S2 D.T2~S2 E.T10~S4 8、妇科手术麻醉要求（） A.患者必须使
用术前用药 B.肌松完善，便于暴露盆腔内脏器官 C.要求肌松完善，故以全麻首选 D.麻醉平面满足手术切口就行E.只重视麻醉期间循环管理9、宫外孕破裂，失血性休克病人，应禁用的麻醉方法是（）A.静吸复合全麻 B.单纯吸入全麻 C.腰麻或硬膜外麻醉 D.局麻 E.全凭静脉麻醉 A3/A4型题 (1~4题共用题干) 患者，女性，30岁，体重50KG，诊断异位妊娠急诊行剖腹探查术，既往无特殊病史。病房已输注红细胞4U，术前查Hb70g/L(输血后),PLT90×109/L，凝血功能正常。入室BP90/60mmHg,R150次/分，SPO2 99%. 1、麻醉方案选择（） A.硬膜外麻醉 B.局麻加监护 C.全身麻醉 D.腰麻 E.暂不手术，输血补液抗休克治疗2、该患者复苏治疗的原则是（） A.血管活性药物维持B.大量平衡盐 C.大量液体 D.大量晶体加胶体E.补液扩容并适量输血3、该患者术中吸出不凝血3000ml，从血液保护的角度考虑，该患者可采用的节约用血措施为（） A.控制性降压B.控制低中心静脉压 C.自体血回收D.血液稀释 E.血液12层纱布过滤回输 4、如本例术中输注红细胞6U，血浆600ml，补液1000ml，CVP升
妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择 摘要：目的：探讨气管插管静脉全麻在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果。 方法：随机选择2011年12月至2013年12月我院收治的需择期行妇科腹腔镜手术的患者86例进行研究，并按数字表法随机分为两组。观察组的46例患者给予气管插管下全麻麻醉，而对照组的40例患者则给予腰硬联合麻醉加基础麻醉，比较两种麻醉方法的镇痛效果，并统计两组患者对手术麻醉的满意程度。 结果：①观察组的麻醉镇痛优良率为95.65%，明显高于对照组的70.00%，数据差异有显著性 （P<0.01）；②观察组患者对手术麻醉的满意率高达97.83%，也显著优于对照组的77.50%，数据差异也具显著性（P<0.01）。 结论：气管插管静脉全麻应用于妇科腹腔镜手术麻醉中的镇痛效果好。患者满意度高，明显优于使用腰硬联合麻醉，该法值得在临床上推广使用。 关键词：气管插管全麻腰硬联合麻醉腹腔镜镇痛满意度 Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.247
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0157-01 腹腔镜手术是近年来新发展起来的一种微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势，基于其具有安全、有效、而且并发症少等优点，目前已经广泛应用于临床妇科疾病的治疗中，并且取得了长足的进步[1]。但即使该类手术的效果较好，但麻醉也是必不可少的，不同的麻醉方式所得的效果往往大不相同。传统上主要是采用腰硬联合麻醉，但往往效果不甚理想[2]。因此，本研究将对气管插管静脉全麻应用于妇科腹腔镜手术中的麻醉效果进行研究探讨，现报告如下。 1资料和方法 1.1一般资料。选择2011年12月至2013年12 月我院收治的临床资料完整的需择期行妇科腹腔镜手术的患者86例作为研究对象，并按数字表法随机分为两组，观察组46例和对照组40例。所有患者均获得医院伦理学委员会批准，并签订了知情同意书，均无严重心、肝、肾疾病以及硬膜外麻醉、全麻禁忌症[3]。观察组患者的年龄介于22-56岁，平均年龄（32.3±7.1）岁，体重42-67kg，平均体重（51.2±5.8）kg，其中，手术术种为子宫肌瘤者12例，卵巢囊肿者15
【择期手术考虑延期的几种情况】 1. 处于月经期。 2. 癫痫、精神病发病期间。 3. 发热伴随术前白细胞增高的病人。 4. 并存严重的内科疾患，病情未得到有效控制者。 a. 急性上呼吸道疾病或者严重肺部疾患，未经内科系统治疗。 b. 血糖在11.1以上，有酮体。 c. 近期心梗者、不稳定心绞痛、未经系统检查与治疗的2度3度房室传导阻滞、频发室早 房早、原因未明的心动过缓、心衰、未经治疗的重度高血压等。 d. 甲亢患者，病情不稳定，心率〉100次/分；重度甲低患者。 e. 严重凝血功能障碍。 5. 存在严重的低血容以及电解质紊乱。 6. 严重贫血，未经补血治疗。 7. 病情相关检查不全。 【术前访视】 1、复习病例资料，了解拟定手术方式。 2、进一步询问病史，了解有无其他并存内科疾病及其治疗情况，如高血压，心脏病，糖尿病等以及并存疾病控制情况。 3、气道和心肺功能检查以及脊柱检查。 4、评估病人麻醉风险，确定有无麻醉及手术方面禁忌。 5、拟定麻醉方案。 6、向患者和/家属交代麻醉风险，签麻醉知情同意书。 7、禁食禁饮 8、合血备血 9、术前用药 【准备常规】 参见椎管内麻醉流程与全身麻醉流程。 麻醉方法
1、椎管内麻醉： （1）腰麻：单次腰麻适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。 （2）硬膜外阻滞：首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药，镇痛药进行辅助。 （3）腰麻+硬膜外麻醉：最常用。选择T12~L3实施硬膜外麻醉L2-L5实施腰麻，保证上界阻滞平面不超T6。 2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢钟物切除术，或者有椎管内麻醉禁忌的患者。 3、局部麻醉+静脉麻醉：适用于情况危急的宫外孕。 麻醉管理关注点 1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此： （1）麻醉平面最高不超过胸4。 （2）不给过多的辅助用药。 （3）必要时加用气管内全身麻醉。 （2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和cvp。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。 3、危重患者须记录每小时的尿量。 4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。 椎管内麻醉适用于病情稳定，无椎管内禁忌的病例。 全身麻醉以及局部麻醉适合于病情危急，或者有椎管内麻醉禁忌的病例。 1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。 2、立即输血，快速补液，并在局麻或者全麻下下开腹。出血未止住前血管活性药慎用。 3、一旦出血处被控制，继续快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14kpa(mmhg)。 4、血液回收机的使用。 注意： （1）术前即准备好自体血回输器。 （2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。 （3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。 处理与监测 1、麻醉选择 宫腔镜手术的麻醉选择取决于 ①病人的精神心理状态能否合作； ②病人的一般状况能否耐受麻醉； ③手术医师的要求与熟练程度以及手术时间的长短。 ④有无椎管内麻醉的禁忌及全身麻醉的顾虑。 宫腔镜手术的刺激仅限于宫颈扩张及宫内操作，其感觉神经支配前者属骶2-4，后者属胸10-
腹腔镜手术的麻醉相关要点 一、腹腔镜手术的病理生理特点 Co2人工气腹内压一般维持10—15mmhg、注气速度0.5—2L/min，成人腹内气体维持3—4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml—90ml/min。腹腔内的co2在腹膜内压小于10mmhg 时，co2吸收量与腹内压成正比，大于10mmhg时，co2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了co2进一步吸收。吸收后的co2进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐，与血红蛋白结合而运输。血中的co2主要经肺排除，未排除的暂时贮存在体内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。 二、人工气腹对呼吸功能影响 腹内压升高，使膈肌上抬，运动受限，至呼吸道峰压值增加，肺顺应性和肺活量降低，呼吸死腔增大，co2排除减少，Paco2明显升高，BE和PH降低，可出现高碳酸血症，因此，要求在人工气腹中施行过度通气。 三、人工气腹对循环系统影响 腹内压增高，小于18mmhg，可促使腹内脏器和下腔V的血回心，增加前负荷；大于20mmhg，则阻碍血液回流，使前负荷降低。腹内压和co2刺激儿茶酚胺、血管加压素等分泌增多，使外周血管阻力增加。呼吸性酸中毒，缺o2反应性交感神经刺激，都可能导致心律失常，特别是在手术牵拉内脏和吸痰易于发生。急性高co2血症可引起强烈的脑血管扩张，当Paco2从40mmhg上升到60mmhg，脑血流量增加一倍，脑血容量也增加一倍，使颅内压升高 四、麻醉选择的原则 应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免co2气腹性生理变化为原则。 1.全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸，利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作，时最适宜的麻醉方法。 2.硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适，常需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误吸的危险，加上气腹所致的生理改变不易纠正和控制，这些均是硬膜外麻醉难以解决的问题，不宜推荐采用。 五、麻醉中应注意的问题 1. 人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流，出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、禁饮和应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。 2.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿，气胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关，皮下气肿可能是穿刺部位有大量co2弥入皮下组织或腹内压过高所致。一旦出现，解除气腹并作腹腔闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。
236例妇科手术的麻醉处理体会 目的：探讨妇科手术良好的麻醉方式，以期减少患者痛苦，减少并发症。方法：将236例患者随机分为三组，根据患者自身情况选择不同的麻醉方式，并进行临床研究。结果：本组236例患者手术麻醉均平稳，无并发症，无麻醉意外。结论：根据不同病情选择不同的麻醉方法，是麻醉成功的关键。 标签：妇产科；麻醉；并发症；手术 中图分类号R614 文献标识码 B 文章编号1674-6805(2012)19-0130-02 良好的麻醉状态是保证手术成功的关键，近年来，妇产科手术率有逐年增高的趋势，但也不乏并发症的发生。笔者总结近年来236例患者的麻醉资料，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选择2007年3月-2012年2月笔者所在医院行妇产科相关治疗的236例患者，年龄16~59岁，平均(34.2±4.3)岁。子宫及附件切除术126例，巨大卵巢肿瘤切除术37例，膀胱阴道瘘修补术22例，宫外孕破裂35例，宫腔镜检查与手术16例。连续硬膜外阻滞158例，腰麻-硬膜外联合阻滞45例，全身麻醉33例。 1.2方法 手术一般可选用连续硬膜外阻滞和腰麻-硬膜外联合阻滞或全身麻醉。硬膜外阻滞有一点穿刺法和两点穿刺法。一点穿刺法可经L2~3间隙穿刺，向头侧置管，经腹手术阻滞平面达T8~S4，经阴道手术阻滞平面达T12~S4为宜。两点穿刺法，一点可经T12~L1间隙穿刺，向头侧置管；另一点经L3~4间隙穿刺，向尾侧置管，阻滞平面控制在T6~S4，适用于宫颈癌扩大根治术。对硬膜外阻滞禁忌者，可选用全身麻醉。 2结果 本组236例患者手术麻醉均平稳，无并发症，无麻醉意外。术后患者无头痛、头晕、恶心、呕吐表现。 3讨论 3.1妇科手术麻醉特点 为便于盆腔深部和阴道操作，要求麻醉充分的镇痛和肌肉松弛。注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学影响。预防周围神经和肌肉长时间压迫导致的损伤。妇科患者以中老年妇女为多，常可并存有高血压、心脏病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病，或继发贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，麻醉前应予治疗和纠正[1]。妇科麻醉除宫外孕、会阴部外伤、子宫穿孔、卵巢囊肿扭转外，大多属择期手术，麻醉前应做好充分准备。 3.2子宫及附件切除术 该类手术患者多为中、老年人。可能伴有循环或呼吸系统疾病，且因长期失血而常有贫血，各器官因慢性贫血可能有不同程度损害，麻醉前应纠正。如血红蛋白80 g/L方可麻醉。一般首选硬膜外阻滞。老年患者合并心、肺疾病者应常规监测心电图及呼吸功能，维持血压、心率稳定，注意血容量动态平衡，防止心脏负荷增加，维持正常通气量，注意保护肾功能[2]。 3.3巨大卵巢肿瘤的麻醉
碳酸利多卡因在妇科手术麻醉的应用 发表时间：2012-07-19T10:57:38.760Z 来源：《中外健康文摘》2012年第11期供稿作者：董涛 [导读] 目前，盐酸利多卡因是国内最为广泛使用的局部麻醉药，且已被大量使用于临床麻醉中。 董涛（河南省商丘市第一人民医院麻醉科河南商丘 476100） 【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0164-03 【摘要】主要研究国产碳酸利卡因在妇科手术麻醉中的应用，文中对选择的患者分为两组进行比较。结果表明，碳酸利多卡因具有见效快、阻碍完善、镇痛效果强、助肌肉松弛、牵拉反应少及麻醉效果明确等优点，为妇科临床麻醉工作提供了一个良好的药物选择，被广泛应用与妇科手术和中下腹手术值局部麻醉。 【关键词】碳酸利多卡因妇科手术局部麻醉 【Abstract】 the main research domestic carbonic acid and improve the application in gynecological surgery anesthesia, the choice of the patients were divided into two groups are compared. The results show that, carbonic acid lidocaine is quick effect, block perfect, analgesic effect of strong, help muscle relaxation, pull reaction and anesthesia less clear effect etc, and for gynecology clinical anesthesia work provides a good drug selection, is widely used and gynecological surgery and abdominal surgery value in local anesthesia. 【Key words】carbonated lidocaine Gynecological surgery Local anesthesia 引言 近几十年，国内学者提出，影响局麻药功能效果的主要关键是pH值，当PH值与生理pH值7．4越接近，则效果显现越快，麻醉起效就越强。通过最近几年的不断研制，临床已成功研制碳酸利多卡，其是一种碱化的利多卡因制剂并逐渐投放使用，其pH值范围是7.2～7.7。我院从2001年起采用碳酸利多卡因进行硬脊膜外麻醉，并获得了良好的麻醉效果，现将该药在妇科手术的麻醉应用中的疗效加以分析。 1 临床资料 选取妇科手术病人60例，ASA工～Ⅱ级，术前检查心肺肝肾等，没有明显异常现象。其中手术切除次全宫和全宫共50例，根治卵巢癌手术5例，还有一侧附件切除术和剖腹探查各3例与2例，年龄在20～65岁之间，体重44.5～80kg。 术前30分钟进行常规肌注0．1g的苯巴比妥钠，进入室后使用L2/3或T12一L1和L3／4两点法进行硬外穿刺，在硬外置管后转变卧姿为平卧，等静脉通道建立后从硬外管注入局麻药。现将所有病人随机分为两组，A组为碳酸利多卡因组，分次由硬外管注入浓度为1.73％，pH值为7.2～7.7的碳酸利多卡因，一直到测试平面满意；B组选用分次由硬外管注入浓度为2％，pH值3.5～5.5的盐酸利多卡因，两组麻醉控制平面均在T8～S4。 2 结果分析 通过的观察项目有： 第一，起效时间指从首次给药到痛觉减轻所需时间； 第二，完全没有痛觉的时间指从首次给药到痛觉消失时间； 第三，麻醉持续时间指从首次给药到病人能感受到疼痛的时间; 第四，麻药的第一次总量指从首次给药到手术可以开始时的麻药总量; 第五，观察术中血压、心率的变化现象; 第六，对术中任何不良反应进行记录：主要包括牵拉反应、头晕、寒战及呼吸抑制。其子牵拉反应是指检查时出现胸闷、恶心和呕吐等现象。呼吸抑制是指注药后患者主诉胸闷，呼吸困难与测定潮气量降低。 资料用t检验处理，结果如表1到表4。 表1 两组麻醉的效果比较（min） A组与B比较，*‘P<0.01 表3 术中心率变化情况（次/分） 3 讨论 目前，盐酸利多卡因是国内最为广泛使用的局部麻醉药，且已被大量使用于临床麻醉中。但偶尔临床上会出现硬外操作顺利而硬外镇痛不完全或肌松达不到满意的现象。经过国内外不少学者研究，并提出pH值是影响局麻药效果的关键因素。因此增加pH值可提高局麻药溶液中的非离子成分，达到提高其麻醉效果。研究还发现其效能的提高还与溶液中C02对神经纤维的直接阻碍作用增强有关。还有些学者指出，局麻药中pKa与生理pH7.4越接近则见效越快，效能也越强。最近几年刚成功研制碳酸利多卡因就是碱化的利多卡因制剂，并逐渐在临床上使用。 从以上资料可以发现，盐酸利多卡因PH值发生变化，有由原来的PH值3.5-5.5偏酸性变为PH值7.2-7.7偏碱性。还可清楚看出碳酸利
妇科腹腔镜手术的麻醉进展分析 摘要：伴随着医学的发展，医疗设备的改善，内镜诊断已在医学疾病诊断中得 到了广泛应用。腹腔镜手术开始于20世纪七十年代初期，因手术的创伤小，给 病人带来的疼痛轻，术后身体恢复快等优点，在诊断多种妇产科疾病中得到了较 为广泛的应用。本文在概述腹腔镜手术的特点及病发症的基础上，指出了腹腔镜 手术过程中的麻醉方法的选择方法，对手术过程中对病人依据病情进行科学麻醉 具有重要的指导价值。 关键词：妇科；腹腔镜手术；麻醉 引言： 在治疗妇科疾病过程中，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术因其创伤小， 对女性腹部损伤小，不影响腹部美观，因而得到了广大女性患者的认可，在治疗 妇科疾病中得到了广泛应用。但时，只要是手术治疗必将会给病人带来疼痛，为 降低腹腔镜手术给病人带来的疼痛感，选择合适的麻醉方式显得十分关键。为此，本文将对腹腔镜手术及其麻醉方式的选择进行探讨。 1.腹腔镜手术的特点及并发症 腹腔镜手术因其具有多种优势，现在已被众多女性患者尤其是年轻的女性患 者所欢迎。但腹腔镜手术，在对病人的治疗过程中，也存在一定的病发症。 1.1腹腔镜手术的特点 与开腹手术相比，腹腔镜手术通常具有以下特点：第一，减轻患者的痛苦。 腹腔镜手术是微创手术的代表，其创伤小，恢复快，大大减轻家属陪护的强度， 减小住校时间。第二，安全性高，术后感染小。腹腔镜手术过程中采用麻醉的手段，并对病人的各项生理机能进行监控，大大降低手术风险。再者，腹腔镜通过 戳孔进行手术治疗，减小伤口面积，降低感染风险。第三，对腹部的美感影响小。腹腔镜手术，其戳孔面积通常会控制在3mm至10mm之间，且戳孔分散、隐蔽，术后易恢复，不会在腹部留下疤痕，不影响腹部的整体美感。 1.2腹腔镜手术的常见并发症 腹腔镜手术通常需要在腹部戳孔和向腹腔内充入二氧化碳气体，因而会在手 术过程中出现一些并发症，主要表现在以下几个方面：第一，呼吸并发症，如气胸、二氧化碳皮下气肿、气栓等。其中，气胸是腹腔镜手术中比较常见的并发症，因为在手术过程不可避免的要向腹腔内充气，这样便会造成腹腔内压力增大，促 使腹腔内的一些通道被开放，气体经过主动脉的横膈膜或者食道裂空进入胸腔， 强大的气压会造成胸腔膜撕裂。第二，腹腔出血。由于腹腔镜手术会有一定的手 术创伤，因而会产生一定的腹腔内部出血，如在妇科子宫手术中的子宫血管因手 术而出血，卵巢血管或者卵管壁的血管膜出血等。第三，胃肠道损伤。在手术过 程中，由于穿刺技术差或者手术操作不当会引起胃肠道的损伤。第四，泌尿系统 损伤。手术中的泌尿系统损伤主要是指膀胱或者输尿管的出现损伤，主要因手术 的误操作或者盆腔粘连造成。 2.妇科腹腔镜手术过程中常用的麻醉类型 在进行妇科腹腔镜手术过程中，选择合适的麻醉方法，对于减轻患者的痛苦，保证手术的顺利完成，具有重要的意义。在麻醉方法的选择过程中，应坚持在快速、短效的前提下，要最大限度的减轻患者的气腹不适应，避免出现二氧化碳气 腹性的生理变化。通常，妇科腹腔镜手术的麻醉选择有以下几种： 2.1局部性麻醉
第六章腹腔镜手术的麻醉 半个多世纪以来腹腔镜主要用于诊断，自20世纪80年代末期开展腹腔镜胆囊切除术以来，它以创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点被临床广泛接受并在全球范围内迅速推广。现已不再局限于上腹部手术，其他许多器官的手术也可在腹腔镜下完成。尽管有些腹腔镜手术可以在腹壁悬吊条件下操作，对麻醉无特殊要求；但多数需行二氧化碳(C02)气腹和体位改变来满足手术，C02气腹和体位改变等因素带来的生理影响使腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处。 第一节腹腔镜手术麻醉特点 一、气腹对呼吸功能的影响 (一) C02气腹对呼吸功能的影响 C02气腹所引起肺的病理生理变化与气腹压力直接相关。由于气腹引起腹内压力与容积的增加，使膈肌上抬、运动受限，致呼吸道峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低。且因压迫肺基底段，而降低功能残余气量，致通气／血流(V／Q)失调，这可解释在腹腔镜过程中，病人处于自主呼吸时，可出现相对的低氧血症。增加腹内压还可通过膈肌传到胸腔，导致胸内压成比例地轻度增加。 以C02作为气腹时呼吸功能变化与单纯腹部膨胀不同，具有明显的呼吸刺激作用，如在硬膜外麻醉下，C02气腹妇科腹腔镜病人表现为潮气量(VT)和呼吸频率(f)显著增加，呼气末二氧化碳分压(P ET C02)不变，V T、f的变化即为C02刺激呼吸所致。无论是自主呼吸还是控制呼吸，气腹都干扰呼吸生理。当自主呼吸状态下行气腹，病人 V，降低，f增加，氧分压(P02)显著增加，受镇静药影响较轻。气管内全身麻醉虽可避免自主呼吸状态下的呼吸功能紊乱，但可使原已升高的气道压进一步增加，肺顺应性降低，胸腔内压也相应增加，减少回心血量和心排血量；不论何种体位，因气腹而膈肌和隆突向头侧移位，若气管导管近端固定，导管尖端可移位或进入支气管内。 (二)术后肺功能变化 开腹手术后由于切口疼痛，膈肌活动受限可致呼吸浅快，使功能余气量(FRC)和肺活量(VC)降低出现低氧血症。硬膜外镇痛完善可使C02气腹后FRC和VC增加。评估膈肌及胸廓活动能力可分别测定胃内压及胸内压，对膈肌活动的影响取决于手术范围。开腹手术后两天内胃内压明显降低，一周后逐渐恢复，而胸内压无变化，FRC变化与上述变化相似。腹腔镜胆囊切除术(LC)术后VC及补呼气量(FEV)明显减少，提示膈肌吸气功能有变化。LC术后肺功能恢复较开腹手术快，前者5天，后者l0天～12天恢复。FEV25％～75％反映呼气流速，开腹胆囊切除术后第二天FEV25％～75％测定减少50％，LC仅减少25％，LC术后当天FRC呈短暂减少20％，而开腹胆囊切除术则减少34％，老年、肥胖及吸烟者FRC减少更明显，FRC 减少术后易发生肺不张及肺炎。 二、气腹对循环功能的影响 气腹对循环的功能影响有：①直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍；②胸腔内压升高使静脉回流量降低；③压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩。即气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压，麻醉诱导后常有血压轻度下降，气腹后可逆转。另外，麻醉、体位的变化、腹内压增高、神经内分泌反应及C02吸收等相互作用均可使血流动力学发生变化。气腹前麻醉诱导及头高位使心脏指数(CI)减少35％～40％，头高位C02气腹初期CI进一步减少至病人清醒时的50％。平卧位行C02气腹CI、射血分数(EF)及心率无明显变化。气腹后头高位心率、射血分数不变，但CI、SV减少。全麻诱导及头高位使心脏充盈压(肺动脉嵌
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/ed12163896.html, 腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用 作者：段春芳 来源：《中国保健营养·中旬刊》2014年第01期 【摘要】目的：探讨腰硬联合麻醉在妇产科手术中的临床应用价值。方法：选取2010年3月至2012年3月来我院妇产科接受手术治疗的患者60例，随机平分为观察组和对照组，观察组患者采用腰硬联合麻醉方式进行术前麻醉，对照组患者采用硬膜外麻醉方式进行硬膜外麻醉，分别以两组患者的麻醉效果和不良反应作为观察指标，并使用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。结果：观察组患者的麻醉效果明显优于对照组患者，P 【关键词】腰硬联合麻醉；妇产科；硬膜外麻醉 【文章编号】1004-7484（2014）01-0064-02 近些年来，随着人们健康意识和法律意识的增强，人们对临床服务质量的要求越来越高。妇产科手术由于其手术部位的特殊性[1]，通常会导致患者产生不同程度的恐惧、焦虑感，优质、安全的麻醉效果一方面可缓解患者的恐惧感，一方面是保证手术顺利完成的前提条件，因此如何有效的提高妇产科手术的麻醉效果是提高妇产科手术质量的关键。基于此，笔者比较了腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉两种麻醉方式在妇产科手术中的应用效果，现将研究结果报告如下。 1 临床资料与方法 1.1 临床资料选取2010年3月至2012年3月来我院妇产科接受手术治疗的患者60例，随机平分为观察组和对照组，观察组患者采用腰硬联合麻醉方式进行术前麻醉，对照组患者采用硬膜外麻醉方式进行硬膜外麻醉。观察组患者中，子宫肌瘤9例，宫外孕3例，卵巢囊肿5例，剖腹产13例，平均年龄35.1±5.7岁，对照组患者中，子宫肌瘤8例，宫外孕2例，卵巢囊肿6例，剖腹产14例，平均年龄35.8±6.1岁，两组患者在疾病类型、年龄等方面均没有显著性差异（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 临床麻醉方法两组患者于术前军常规建立静脉通道，且术前6h进行严格禁食，患者进入手术室后，常规检测患者的呼吸、心率、血压和血氧饱和度等指标。观察组患者采用腰硬联合麻醉方式进行术前麻醉，即L3-L4间隙进行常规硬膜外穿刺，穿刺成功后用腰麻针进至蛛网膜下腔，抽出针芯见有脑脊液后给药，所给药物为0.5%布比卡因葡萄糖注射液（2ml0.75%布比卡因+1ml10%葡萄糖），依据患者手术实际需要，合理的调整给药剂量，整个给药过程需在1min以内完成[2]，置入硬膜外导管并固定，手术过程中根据患者实际情况经硬膜外导管追