3基金项目广西医疗卫生重点科研课题(N 1桂卫重66)收稿日期262非体外循环搭桥先作桥血管近端“序贯式”吻合的临床应用3
温昭科 林 辉 李香伟 龙小毛 莫安胜 卢昌超
(广西壮族自治区人民医院胸心外科 南宁 530021)
摘要 目的:评价非体外循环下优先吻合桥血管近端作“序贯式”冠状动脉搭桥术(OPCAB G )的临床效果。方法:对40例在非体外循环下先吻合桥血管近端作“序贯式”冠状动脉搭桥术的病人进行分析。若术中左乳内动脉适合搭桥至前降支,则先将其与前降支进行吻合,然后再作“序贯式”搭桥。结果:手术时间为(151123±31138)min 。桥血管吻合数目共135个,2～5个/例,平均(3138±0164)个/例,其中搭2支血管桥的共3例,均为静脉“序贯式”吻合桥。1例死于急性肾功能衰竭,其余痊愈。结论:非体外循环先作桥血管近端“序贯式”吻合搭桥,可避免体外循环和心脏停跳的弊端及其可能导致的并发症。静脉“序贯式”血管桥每完成一个吻合口,即恢复该部位的心肌血供,可极大地改善心肌缺血缺氧状态。关键词 非体外循环;冠状动脉搭桥;“序贯式”吻合
中图分类号:R54313 文献标志码:A 文章编号:10052930X (2008)0320415202 非体外循环冠状动脉搭桥手术(OPCAB G )几乎可以应用于所有需单纯冠状动脉搭桥手术的病人,尤其是对高龄、心功能低下、肾功能不良、升主动脉钙化及体外循环存在高危因素的患者更具优势。目前,OPCAB G 静脉桥血管吻合顺序多数为先吻合远侧冠状动脉靶血管端,完成所有冠脉端吻合后,桥血管再与近端主动脉侧相吻合。如果静脉桥血管先与近端主动脉侧相吻合,远端再与冠状动脉侧作“序贯式”吻合,则可尽早地重建冠脉血流和恢复心肌血运。近些年,我们采用该方法做冠状动脉搭桥手术,取得了良好的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
111 临床资料:2004年1月至2006年12月在非体外循环
心脏不停跳下采用先吻合桥血管近端的“序贯式”冠脉搭桥术病人共40例。男32例,女8例,平均年龄(61126±9125)岁。有高血压史24例,高血脂6例,糖尿病8例,心梗史10例。冠脉病变支数:单支0例,双支5例,3支以上35例。术前植入IAB P 4例。心脏彩色多普勒超声:EF ≥015者33例;014≤EF <015者3例;EF <014者4例。
112 手术方法:①全麻,常规气管插管;②经胸骨正中切口
劈开胸骨;③选取乳内动脉、大隐静脉或桡动脉作搭桥材料。将取下的大隐静脉浸于含肝素的血液或生理盐水中,桡动脉则置于含罂粟碱的生理盐水中保存,备搭桥用。
所有患者均采用胸骨正中切口,切开心包,肝素化后
(1mg/kg),维持硅藻土激活凝血时间(ACT)300s 左右。显露冠脉靶血管的方法:早期是在左下肺静脉与下腔静脉之间
的心包返折处缝一牵引线,套橡皮管收紧牵引线以显露回旋支、后降支;近期不用上述方法,只在心脏后壁垫2～3块纱
布,同时用冠脉固定器(CTS 或Guidant)固定并显露靶血管。在显露钝缘支、左室后支和右后降支时,采用头低足高位,既有助于显露,又可减少翻动心脏时对血流动力学的影响。先作左乳内动脉与前降支的吻合,尽快恢复前降支血供。继而上主动脉侧壁钳,打孔,与桥血管近端作吻合。若主动脉壁钙化严重,不易夹持侧壁钳,可先作吻合后再打孔收紧缝线、打结;或打孔后用Folley ’s 尿管将气囊充水填塞打孔处,完成近端吻合。将静脉桥远端与各冠脉靶血管作序贯吻合,一般按对角支、回旋支或钝缘支、左室后支、后降支顺序作吻合。如果左乳内动脉不宜选用,则仍用静脉血管搭桥。吻合顺序也是先吻合主动脉端,然后将桥搭至前降支。通常情况下,前降支桥为单桥。前降支吻合完毕后,再另取静脉桥与其他靶血管作“序贯式”吻合。吻合过程中,在吻合口近端放置冠脉阻断带或用“哈巴狗”钳阻断吻合口近端的血流。每缝完一个吻合口即放开阻断带或“哈巴狗”钳,开放被阻断的桥血管,恢复该处的心肌血供。如合并室壁瘤者,则用大号针无损伤线带粘垫片缝缩室壁瘤。检查各吻合口,如无异常情况,用鱼精蛋白中和肝素。彻底止血,安置引流管,关胸。
113 围术期管理:病人返回ICU 后,呼吸机辅助通气,如神
志清楚,血压稳定,心率70～100次/min ,呼吸平顺,血氧分压1017kPa 以上,血氧饱和度93%以上,血钾315～515
mmol/L ,握手有力,则拔除气管插管。掌握输血指征,根据
胸液引流量、红细胞压积、血红蛋白值,决定是否输血,保持血红蛋白在100g/L 以上。
2 结 果
手术时间为(151123±31138)min 。桥血管吻合数目共
135个,2～5个/例,平均(3138±0164)个/例,其中搭2支血
管桥的共3例,均为静脉“序贯式”吻合桥。使用的血管材料有乳内动脉5例,桡动脉例,大隐静脉例。搭桥部位为前降支3例,对角支或中间支例,回旋支或钝缘支36
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14广西医科大学学报
JOURNAL O F G UAN G XI MEDICAL UNIVERSI TY
2008Jun ;25(3)
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