ACOG妇产科临床处理指南——难产和催产
难产的特征是缓慢而异常的产程进展，它是美国首次剖宫产的主要指征。目前，在美国每10个产妇中就有1个有剖宫产史（1），很多再次剖宫产是因首次难产而剖宫产手术的，所以美国大约60%的剖宫产是因为难产（2）。随着剖宫产后阴道分娩率的下降，难产是阴道手术产和剖宫产以及两者导致的并发症的主要原因。
尽管产程异常相当常见，但难产的诊断、管理和需要干预标准存在很大差异。本文目的是回顾难产的定义、难产相关的危险因素、可阴道分娩的标准以及难产的临床管理路径。背景
定义
临产是指有足够的宫缩强度、频率和持续时间，伴随宫颈管消退和宫口扩张。目前，潜伏期的定义尚不十分确定，但宫颈扩张3-4cm时进入活跃期是公认的（3）。若按时间划分，活跃期的特征是宫颈扩张速度最快。实际上，活跃期包括两个增长速度，即宫颈扩张和最终的胎先露下降。本文重点讨论产程进入活跃期后活跃期异常的诊断、临床原因以及活跃期或/和第二产程的管理建议。
难产即异常分娩，经典的归类方法将其分为产力异常（子宫收缩力或产妇娩出胎儿力）、胎儿异常（胎位、胎儿大小或胎先露）和产道异常（骨盆或软产道）。头盆不称是指骨盆大小与胎头不适应，无法阴道分娩。因很少能明确地诊断难产，人们常使用不确定性术语“产程失败”，它包括宫颈扩张延缓或胎头下降受阻或二者均有。在充分试产之前不应做出难产的诊断。一种更实用的分类方法是将产程异常分为产程比正常慢（产程延长）或产程完全停止（产程停滞）。
催产是指自发性宫缩不能促进宫颈扩张或胎儿下降时刺激子宫收缩的方法。当宫缩频率少于10分钟内3次，或宫缩强度低于基线上25mmHg，或二者均有时须考虑催产。应在评估母体骨盆、宫颈、胎儿胎方位和胎头下降程度以及催产的好处后才实施催产。催产的禁忌症与引产相似，包括胎盘或血管前置、脐带先露、前次古典式子宫切口、生殖器疱疹感染活动期、骨盆畸形或宫颈浸润癌。
第二产程阻滞
近7,000名最低限度干预产妇的回顾性研究表明，在不考虑麻醉影响的情况下，经产妇第二产程平均时间为19分钟，初产妇为54分钟（4）。应用阻滞麻醉使第二产程持续时间平均增加20-30分钟（4，5）。初产妇第二产程超过2小时或麻醉镇痛者超过3小时，要考虑诊断第二产程延长。经产妇第二产程超过1小时或麻醉镇痛者超过2小时，可诊断第二产
程延长。第二产程延长需进行产妇、胎儿和产力的临床评估，这些数据有助于明确产程延长并考虑干预。
终止分娩的标准
当产妇出现产程延长或停滞时，应考虑使用缩宫素。使用缩宫素的目的是激发有效的子宫收缩，促使宫颈扩张和胎儿下降，同时避免子宫过度刺激和胎儿宫内窘迫。有效子宫收缩被定义为每10分钟内至少3次宫缩，且平均强度大于基线上25mmHg。然而，如前所述，合适分娩的子宫活性范围很广，每次宫缩振幅可在25-75mmHg之间，每10分钟视窗内可有总计2-4.5分钟的宫缩，达到95-395 蒙得维亚（Montevideo，每10分钟宫缩的最高毫米汞柱值乘以宫缩频次）单位。典型的是，10分钟内不超过5次宫缩伴随宫颈扩张的目标是合适的。常规指南将下列持续图形定义为过度刺激：10分钟内有5次以上宫缩，宫缩持续时间达2分钟或以上，或持续时间正常的宫缩彼此间隔时间不超过1分钟，可伴或不伴有令人不放心的胎心率。“过频收缩”被定义为不伴有相应胎心率异常的子宫过度刺激，以区分子宫过度刺激造成胎心率改变的并发症。
一项缩宫素引产的回顾性研究报道，91%的产妇宫缩达到200-244蒙得维亚单位，40%的产妇宫缩至少达300蒙得维亚单位（6）。因此，研究者建议必须具备以下2个条件才能诊断第一产程停滞：1）潜伏期已结束，2）宫缩图形示超过200蒙得维亚单位达2小时，但宫颈无变化。然而，尚无确切证据证明剖宫产率降低或围产结局改善是由于使用了较外部动力监测方法复杂的子宫活性测量方法。
最近，诊断活跃期停滞的“2小时规则”受到质疑。在一项542名产妇诊断为活跃期停滞后处理方案的临床试验中，使用缩宫素使子宫收缩模式持续达200蒙得维亚单位以上为目标（7）。持续的子宫收缩模式大于200蒙得维亚单位至少4小时，或缩宫素催产最少6小时宫缩模式仍未达到标准时，才因产程停滞而剖宫产。这种方法产生了很高的阴道分娩率（92%），并且无严重的母婴不良结局。因此，缩宫素催产时，活跃期停滞的最低时限从2小时延长至4小时是可行的。
重新评估胎儿可以确定哪些是不能耐受产程的，单独依据时间进行产程干预是没有必要的（8）。同期的临床实践模式可能与第二产程期间的更多变化有关（5）。如果产程有进展，不能仅以第二产程的持续时间来实施手术分娩干预。一旦诊断第二产程阻滞，产科医生会有3种选择：1）继续观察，2）阴道手术分娩，3）剖宫产。在第二产程做出手术分娩或继续观察的决定，应根据母亲和胎儿的临床评估以及当时产科医生的技能与培训情况。
难产的危险因素
因难产或产程阻滞而进行的剖宫产，可发生在第一产程和第二产程。第一产程或第二产程的难产剖宫产率是相似的，但实施手术的原因有所不同（9，10）。近150,000例分娩的回顾性研究报道，与第二产程阻滞产妇相比，第一产程无进展产妇的年龄明显偏大，更可能
有并发症，如围产期死亡、糖尿病、高血压、不孕治疗、胎膜早破、羊水异常等（9）。与第二产程难产的产妇相比，第一产程期间产程无进展者与令人不放心的胎心率图形明显的相关。高危产妇第一产程剖宫产率显著升高反映了看护者的过度关注。多种产程干预和并发症与第一产程进展缓慢相关，包括硬膜外镇痛、绒毛膜羊膜炎、骨盆狭窄和巨大儿（11，12）。
已明确第二产程持续较长时间相关的因素，包括硬膜外镇痛、枕后位、第一产程延长、初产妇、产妇身材矮小、胎儿的出生体重和宫口开全时胎先露在高水平（13）。
难产与其他不良结局的关系
难产可能与母亲和胎儿的严重并发症有关。尤其在胎膜破裂情况下，感染即绒毛膜羊膜炎，是产程延长的结果（14）。在一篇分析500余例产妇的报道中，当产程晚期被诊断为绒毛膜羊膜炎者，平均产程时间延长4.7小时（12）。胎儿的感染与细菌，包括吸入感染性羊水所致的肺炎，也与产程延长相关。但第二产程延长是否与骨盆底损伤相关存在争议（15，16）。在忽略性产程梗阻的病例（更多见于发展中国家），拖延了很久的第二产程后，压迫性坏死最终可能导致膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘和直肠阴道瘘（17，18）。
过去认为产程，尤其第二产程是胎儿窒息的风险时期。一项6,000余例产时胎心率监护曲线正常产妇的大型研究报道，产程持续时间本身与胎儿出生5分钟低Apger评分、新生儿抽搐或入住重症监护室无关（8）。
团队成员的作用
包括护士、助产士或非专业妇女等陪护者产程期间持续的支持对产妇和新生儿有很多好处，没有明显的不良影响（19）。支持者的持续陪伴可能减少药物减痛的使用、手术分娩和产妇的不满情绪（19-21）。
临床考虑和建议
能预知难产吗？
想拥有准确预知哪些产妇或胎儿最后只能手术分娩才获益的能力是令人失望的（13）。
通常情况下，产程自发而规律性进展至宫口开全，提示阴道分娩更有可能成功。第一产程或第二产程异常或难产可能与宫颈、子宫、骨盆或胎儿等一个或多个因素异常相关。另外，产妇高龄、初产、产妇焦虑、多胎妊娠及宫内感染已有报道与活跃期延长相关（12，22）。硬膜外镇痛、第一产程延长、初产、巨大儿和宫口开全后胎头位置尚高与第二产程延长相关（13）。
研究者对1,862名产妇进行多变量分析，试图确定初产妇第二产程难产的高危因素，发现产妇身材矮小（身高＜150cm）、年龄＞35岁、孕龄＞41周、硬膜外镇痛至宫口开全间隔时间＞6小时、宫口开全时胎头在S2以上、枕后位等因素增加了难产风险（23）。
重要的是，多变量预知难产模型的灵敏度仅为57%，特异性为75%，阳性预测值为35%。
硬膜外镇痛怎样影响产程进展？
在3,157名产妇参与的11个随机对照试验的系统性回顾研究中，发现硬膜外镇痛与第一产程和第二产程持续时间增加、胎头位置异常的发生率、缩宫素使用和阴道手术产相关（11）。然而，研究未显示硬膜外镇痛增加了难产剖宫产率。
硬膜外镇痛在延长产程时间40-90分钟（24-27）和使需要缩宫素催产增加将近2倍（27,28）的因果作用的争议较少，这些研究结果得到许多前瞻性研究和荟萃分析的支持（11，25）。大多数前瞻性研究显示，硬膜外镇痛第二产程时间＞2小时风险增加的产妇（24,26），可能会导致阴道手术产率增高。4篇不包括选择性使用产钳的最佳的前瞻性研究报道
（24,26-28），显示了接受硬膜外镇痛产妇产钳分娩的一个相结合的相对危险度（RR）是
1.9（95% 的可信区间[CI]1.4，
2.5）一些研究者发现，与小剂量硬膜外镇痛相比，腰硬联
合麻醉减少了阴道手术产的风险（29），但这个结果很难解释产钳使用率较高（28-40%）的原因。因为这个研究没有排除选择性产钳病例。在硬膜外镇痛产妇中，高阴道手术产率与会阴三度和四度裂伤率的增加密切相关（30）。
宫腔内压力导管对诊断难产有用吗？
子宫活性可通过触诊、子宫收缩力外测定仪或宫腔内压力导管测定。当前的证据不支持产程中常规使用宫腔内压力导管监控。在一项包括250名产妇经历产程催产过程中使用宫缩传感器外监护或宫内导管方式监测宫缩的随机对照试验中，两组的产程时间、缩宫素剂量、子宫过度收缩、剖宫产或新生儿结局均无显著差异（31）。然而，使用宫腔内压力导管可能有益于那些因肥胖、或缺乏一对一陪护、或对缩宫素的反应受限等难以评估宫缩的产妇。行走影响产程进展吗？
应该鼓励产程自然进展的产妇采取自己感觉最舒适的体位，但研究未显示产时行走会促进或影响产程进展。在1,000余例足月产妇活跃期行走或不行走的随机对照试验中，发现两组间的产程时间、需要缩宫素、采用镇痛、阴道手术产或剖宫产没有差异（32），新生儿结局也相似。因此，行走对产妇或新生儿都没有伤害，研究未发现行走或坐着的硬膜外镇痛会缩短产程时间。在一项包括160名接受硬膜外镇痛初产妇、伴或不伴有行走的随机对照研究中（33），两组从开始实施硬膜外镇痛至宫口开全的时间没有差异。因此，产时行走没有伤害，活动可以使产妇更舒适，更有能力应对分娩（34）。
难产管理中骨盆测量有作用吗？
一项包括1,000余名产妇的4个试验的系统性回顾发现，经历X线测量骨盆的产妇更有可能接受对改善围产结局毫无重大影响的剖宫产（比值比[OR]，2.17；95% CI 1.63,2.88）（35）。虽然剖宫产率增加的原因并不明确，在那些头先露的产妇中，作者推断没有足够的证据支持使用X线测量骨盆。另有研究者耗资应用X线骨盆测量，通过开发胎儿-骨盆指数，作为剖宫产高风险产妇可阴道分娩的预测指标（36）。该试验由通过超声测定胎儿体重与通过X线骨盆测量测定的骨盆大小比较组成。剖宫产高风险产妇的最初研究证明这种试验具有
显著的诊断能力(37)。然而, 要建立这样地预测难产有效的诊断形式需要进一步的前瞻性研究。
临床骨盆测量有助于建立骨盆总体结构特征的类型识别，从而确定难产的风险。研究者综合分析了产后核磁共振（MRI）骨盆测量数据以及胎儿和新生儿的轮廓尺寸，将此作为诊断头盆不称的评估标准（38）。近90% 因头盆不称剖宫产分娩的的初产妇，其胎头体积估算超过MRI测量的容积。MRI的前瞻性研究尚未完成并且MRI用于测量骨盆容积仍在研究中。
有证据支持持续性陪伴分娩的好处吗？
陪伴者（护士、助产士或非专业妇女）产时持续性支持对产妇和新生儿有很多好处。
一项对413名初产妇的随机试验，比较一对一护理与常规护理（一个护士监护2或3个产妇），发现对缩宫素催产的需要是减少的（RR，0.83%；95%CI0.67,1.04）（21），但两组间的产程时间、剖宫产分娩、硬膜外镇痛、新生儿入住重症监护室没有差异。一位导乐的持续性支持与一位不细致观察者的比较研究发现，持续性产程支持是与剖宫产（8% 对13%）和产钳分娩的减少（8% 对21%）相关(20)。包括12,000余名产妇的15项试验的系统性回顾发现，支持人员始终的陪伴产妇能减少使用药物镇痛的可能性，减少阴道手术产、剖宫产和新生儿5分钟阿式评分低于7分（19,39）。基于陪伴人员训练的水平——即，无论陪伴者是护士、助产士或导乐，在受益方面的差异比较尚缺乏研究数据。产时持续性支持有诸多好处而没有任何不良影响的证据。
水化程度影响产程吗？
在许多产科中心，产程早期建立静脉液体灌输已成为常规。虽然不是所有正常临产的产妇都需要，但硬膜外镇痛之前静脉输液是有好处的，这惯例提供静脉通道和为产后出血的预防给予缩宫素的方便。基于持续很久时间的运动中增加液体可以改善骨骼肌性能的知识点，科学家们推断增加静脉液体输入可以影响产程进展（40）。近200名无妊娠合并症的初产妇、自然临产至活跃期，随机接受每小时125ml或250ml的静脉输液。在输入125ml液体组产程时间超过12小时的发生率较高（26% 对13%），此外，在输入液体率较高组因难产滴注缩宫素率较低(49% 对65%）。自然水化状态对产程的潜在性影响值得进一步研究。
产程积极管理有用吗？
初产妇的产程管理系统称为“产程积极管理”，起源于爱尔兰（41）。虽然许多产科医生都集中于大剂量缩宫素的使用看作为产程积极管理的首要内容，必须强调是大剂量缩宫素只是产程积极管理的方法之一。实际上，大多数接受产程积极管理的产妇并没有使用缩宫素。
产程积极管理仅限于没有胎儿受损证据的足月单胎、头先露的初产妇。在爱尔兰开发并实行的产程积极管理涉及几个实质性问题：患者的教育、产程诊断的严格标准、确定产
程进展异常的严格标准、大剂量缩宫素滴注、一对一产程陪伴、胎儿受损解释的严格标准和手术分娩的同行评审。
包括3,000余名产妇的数个随机对照试验证明了产程积极管理的安全性
（10,42-44），产程积极管理与母婴发病率和死亡率增高没有相关性（44,45）。遗憾的是，随着产程的积极管理与剖宫产率降低的成功并不一致。一项大型随机对照试验报道仅在控制了许多混杂变量后剖宫产的减少有统计学意义（43），4个随机对照试验的荟萃分析未能证实剖宫产减少与产程积极管理相关（ RR,0.93；95% CI 0.8,1.08)(44)。
产程积极管理与母亲或新生儿的不良结局无相关性，它可以缩短初产妇产程，但与剖宫产分娩数目的减少并不一致。
小剂量缩宫素催产优于大剂量吗？
缩宫素可治疗子宫收缩乏力，是唯一被美国食品和药品管理局批准的用于促进产程的药品。缩宫素的初始剂量、递增量及剂量之间的间隔时间曾经研究过很多方案。由于产妇对缩宫素的反应特定剂量的预测是不可能的，无论是使用大剂量或小剂量缩宫素的方案，缩宫素的输注是通过滴定的剂量来发挥作用的（46）。一个比较大剂量（每30分钟4.5mU/min)与小剂量（每30分钟1.5mU/min)缩宫素催产方案的随机单盲研究显示，大剂量缩宫素与产程显著缩短相关而在剖宫产率方面无显著差异（47），两组间的新生儿结局无差异。另一项300余名产妇的随机试验中，使用大剂量缩宫素催产对初产妇和经产妇都有益，通过纠正异常产程平均时间缩短近2小时，并且减少了对剖宫产分娩的需要（10.4%比25.7%）（48）。
一项包括1,676名产妇的大剂量（每20分钟6mU/min)与小剂量(每20分钟1-2mU/min）缩宫素催产的前瞻性研究显示，大剂量方案与较少的难产原因剖宫产相关（9%比12%），平均产程时间减少3小时，绒毛膜羊膜炎发生率较低（8%比12%），新生儿脓毒血症病例较少等相关（0.3%比2%）（49）。大剂量方案与子宫过度刺激增加相关，但未观察到对胎儿的不良影响。另一个小型随机试验中，大剂量方案与缩短第二产程有关，新生儿结局无显著差异（50）。因此，当前的有效数据不支持小剂量缩宫素催产比大剂量更有优势的观念。小剂量方案往往伴随较少子宫过度刺激和降低最大剂量。大剂量方案可用于经产妇，但对原先子宫有瘢痕的产妇尚无有效数据支持使用大剂量缩宫素催产的方案。重要的是，可以使用广泛多样化缩宫素方案，为满足促进分娩提供恰当的防范措施。见表1。
双胎产妇能催产吗？
双胎妊娠不是催产的禁忌症，但确实值得特别注意。一项回顾性研究报道，将62名双胎产妇在产次、开始使用缩宫素时宫颈扩张、孕龄、缩宫素给药方案和缩宫素引产指征等条件相匹配的单胎产妇进行比较（51）。27名产妇接受缩宫素催产和35名用缩宫素引产，就最大缩宫素剂量、产程时间及成功的阴道分娩而论，双胎妊娠产妇作出的反应与单胎是相似的。作者认为，双胎妊娠对用于促进分娩缩宫素的效力及有效性无不良影响。在一个双胎
妊娠接受缩宫素引产和催产的小型研究里，未发现不良的新生儿结局（52)。134名双胎妊娠的产妇经历试产的回顾性研究中，49名产妇需要催产（53），没有发现催产是剖宫产或不良结局的重要危险因素。因此，双胎妊娠并不妨碍使用缩宫素催产。
表1. 缩宫素催产：小剂量与大剂量方案（示例）
1.3)的增加相关。控制良好的对照研究显示，当护士一对一陪伴产妇并按照特定的间隔时间执行时，胎心率间歇式听诊与连续性电子胎儿监护具有同等功效（57-61）。在无危险因素存在时没有比较数据提示间歇式听诊的最佳频率。
建议概述
下列建议基于良好并一致的科学证据（A）：
应告知产妇，产程中行走不会促进或改善产程进展，但也没有伤害。
应鼓励陪伴者产时持续性支持产妇，这对产妇和新生儿是有利的。
下列建议基于有限或不一致的科学证据（B）：
产程积极管理可以缩短初产妇的产程时间，尽管未发现它能降低剖宫产率。
人工破膜可用于促进活跃期进展，但可能增加产妇发热的风险。
单凭X线骨盆测量作为难产的一种预测指标未发现有好处，因此不推荐。
下列建议基于初步共识和专家意见（C）：
子宫内压力导管可能有助于特定产妇的难产管理，如那些肥胖者。
双胎妊娠产妇可以接受催产。
临床诊疗指南 —————————————————————————————— 癫痫病学分册 人民卫生出版社
内容提要 本书系劳动和社会保障部、卫生部与中华医学会委托中国抗癫痫协会组织全国主要从事癫痫诊治的神经内科、神经外科、儿科、精神科及中医专家编写、审定的癫痫临床诊疗指南。全书共9章，分别介绍了癫痫病的定义、分类、诊断、药物治疗、外科治疗、脑电图的应用和结果判定、癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略、预后、伴随的社会心理问题及中国传统医学对癫痫的认识和治疗原则等。本书可供神经内科、神经外科、儿科、精神科及基层医师诊治癫痫时作为依据和参考。
序（1）（2） 前言 领导小组名单编辑委员会名单（按标准本）
临床诊疗指南·癫痫病学分册 编写说明 为了规范全国各级医疗机构医务人员在癫痫诊疗中的行为，提高诊断水平和医疗质量，同时兼顾到医疗保险对癫痫诊治的给付标准，2005年6月，劳动和社会保障部医疗保险司和卫生部有关司局委托中国抗癫痫协会编写“癫痫诊疗指南”。我们充分认识到指南的编写是一项极为严肃、重要的工作，在我国癫痫诊疗领域亦属首次。因此，我们从全国20多个省、市、自治区推选出30余位学识高、造诣深、有较高知名度的癫痫领域的专家、学者，组成老、中、青结合的编写委员会，根据卫生部和中华医学会对临床诊疗指南编写的要求，借鉴国内外数个权威性的指南文本，结合我国临床实践的具体情况拟稿。内容和文字经过数次集体审阅、讨论和修改，最后又请国内癫痫学界权威专家进行了审阅并定稿。因此，本指南在学术水平、涵盖内容、权威性、实用性和可操作性等诸方面，都达到了较高水平。 鉴于此次参与编写的人员同时也是中华医学会神经病学分会、中华医学会儿科学分会神经学组、中华医学会神经外科分会功能神经外科学组的专家成员，中华医学会所属该分会、学组同意与中国抗癫痫协会以“联合编写”的名义发布本指南。经请示卫生部、劳动和社会保障部及中华医学会，认为本指南符合《临床诊疗指南》丛书的编写要求和标准，在按中华医学会规定程序批准后，纳入《临床诊疗指南》丛书序列，作为“癫痫分册”出版。 本指南系首次出版，其中缺点、不足在所难免。热切希望各级医疗机构和广大医务人员在施行中认真总结经验、提出意见，待再版时予以改进，使之逐渐完善。 中国抗癫痫协会会长李世绰 2006 年 9 月
妇产科诊疗指南和规范 妇产科 第一节急性盆腔炎 第二节慢性盆腔炎 第三节功能失调性子宫出血 第四节流产 第五节霉菌性阴道炎 第六节早孕 第一节急性盆腔炎
【病史采集】 1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。 2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。 【体格检查】 1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛； 2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。 【辅助检查】 1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。 2．血沉。 3．宫腔物培养、药物敏感试验。 4．血培养、药物敏感试验。 【鉴别诊断】 1. 急性阑尾炎。 2. 异位妊娠。 3．卵巢囊肿蒂扭转。 【诊断要点】 根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：1.下腹压痛伴或不伴反跳痛；2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛； 3.附件区压痛。 【治疗原则】 1．一般治疗：卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。 2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。 3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。 4．中医中药治疗。 第二节慢性盆腔炎 【病史采集】 1．曾有急性盆腔炎的病史。 2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。 3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。 4．常有继发不孕史。 【妇科检查】
国家临床重点专科产科评分标准（试行） 一、本标准分五个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占100分，“医疗技术队伍”占100分，“医疗服 务能力与水平”占400分，“医疗质量状况”占300分，“科研与教学”占100分。 二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。 三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。 四、学科带头人是指具有正高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。 五、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的副高级职称以上人员。 六、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院且在岗的人员。其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。 七、此标准用于答辩评比和现场检查。“检查内容”中标明“△”符号的，用于答辩评比。对于答辩评比的内 容，必要时将在现场检查时进行复核。
序号检查内容标准 分 检查方法评分标准备注 一基础条件100 发展医院专科建设发展规划5查相关医院文件、会议纪要等材料 专科建设管理的组织完善得2分；规划的合理性得2分； 执行效果得1分。 1环境 （10）医院有扶持专科建设的政策 或措施 5查有关资料 政策、措施齐全，为医院内重点学科，得5分；政策措 施不完善或不得力，得3分；无明确的政策、措施或不 落实，不得分。 独立单元，科室布局合理10 现场查看科室布局、就诊流程指示、专科设置符合相关标准得6分；科室标识规范、清楚得 科室标识4分。 2 专科 规模床位数 △10 具有至少1个护理单元、30张床的独30张床，得6分；每增加30张床加2分，总分不超过 立病区标准分。 （30） 每张病床净使用面积≥6平方 米 10查医院有关文件，并实地查看 ≥6平方米得10分；每减少1平方米扣5分；少于4平 方米，不得分。 相关科室能够满足专科发展 需要△ 10查看临床检验、辅助治疗能力 医技科室技术队伍整体实力强得5分，设备设施满足需 要得5分。 支撑医疗设备能满足专科开展全 3条件 （30）部技术项目需要，具有先进性 和适宜性△ 10听取汇报，现场检查 满足需要得5分；医疗设备的先进性得3分；医疗设备 的适宜性得2分。 医院对专科经费投入情况10查医院账薄、报表，核对有关数据 评估前5年投入大于300万元得10分，每少30万元减 1分；未专款专用的，不得分。
中医妇科临床诊疗指南?妊娠恶阻（修订） （草案） 1 范围 本《指南》规定了妊娠恶阻的诊断、辨证和治疗。 本《指南》适用于妊娠恶阻的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 妊娠恶阻 morning sickness 妊娠恶阻是指妊娠期间，反复出现恶心呕吐，进食受阻，甚则食入即吐。该病又称“妊娠呕吐”、“阻病”、“子病”、“病儿”等。大多出现在妊娠早期，也有极少数持续至妊娠晚期。 3 诊断 3.1 诊断要点 3.1.1 病史 (证据分级Ⅱ：/推荐级别：C) [1,2,3,4,5] 有停经史及早期妊娠反应，多发生在妊娠3个月内。 3.1.2 症状 (证据分级Ⅰ：/推荐级别：B) [6,7,8,9] 妊娠期间（多从妊娠早期开始）频繁呕吐，或食入即吐，甚至呕吐苦水或挟血丝，厌食，头晕 ,精神萎靡，身体消瘦，目眶下陷，严重者可出现血压降低，体温升高，脉搏增快，黄疸，少尿，嗜睡和昏迷等危象。 3.1.3 体征 (证据分级Ⅱ：/推荐级别：C) [10,11] 妇科检查 为妊娠子宫。 3.1.4 辅助检查 3.1. 4.1 血液检查 (证据分级Ⅰ：/推荐级别：B) [1,2,7,12,13,14,15,16] 血常规检查，了解有无血液浓缩；血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力可判断有无电解质紊乱及酸碱失衡；肝肾功能化验以确定有无肝肾受损。 3.1. 4.2 尿液检查 (证据分级Ⅰ：/推荐级别：A) [1,7,12,13,15,17,18] 记24小时尿量，以调整输液量。同时查尿酮体、尿比重、尿蛋白及管型尿。尿酮体呈阳性。 3.1. 4.3 心电图检查 (证据分级Ⅲ：/推荐级别：D) [19,20] 病情严重者，可有低血钾的表现。 3.1. 4.4 盆腔超声检查(证据分级Ⅰ：/推荐级别：A) [1,2,7,12,13,15,17,18,21]
【 北京紫竹药业】 １ 概述 妊娠期用药对母儿的安全性历来为医生和孕妇所关心。妊娠期孕妇难免不使用药物，据统计，妊娠期用药的妇女高达８０％左右，所以不但是妇产科医生，还有内、外科医生都应该知道各科常用药物是否可以在孕期使用和如何使用。 ２ 妊娠期用药的ＦＤＡ分类及其标准 对妊娠期孕妇用药的药品安全性分类有好几种办法，其中美国食品和药物管理局（ＦＤＡ）制订的标准，涵义明确、科学客观，所以广为各国医生所接受。ＦＤＡ将药品的安全性分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ五类，有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。现将ＦＤＡ５个等级分类标准叙述如下。 ２．１ 分类Ａ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），可能对胎儿的伤害极小。 ２．２分类Ｂ：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应（较不育为轻），但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应（并在中、晚期妊娠亦无危险的证据）。 ２．３ 分类Ｃ：在动物的研究中证实对胎儿有副反应（致畸或使胚胎致死或其他），但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。２．４ 分类Ｄ：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用（如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效）。 ２．５ 分类Ｘ：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。 ３ 各分类药物的简单介绍 ３．１ 分类Ａ等级：分类Ａ等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素Ｂ、Ｃ等，但是在正常范围剂量的维生素Ａ是Ａ类药物，而大剂量的维生素Ａ，每日剂量２万ＩＵ，即可致畸，而成为Ｘ类药物。 ３．２ 分类Ｂ等级：分类Ｂ等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是Ｂ类药物，常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪（ｃｅｆａｔｒｉｚｉｎｅ，商品名为菌必治或称罗士芬）和重症感染时抢救用的头孢他定（ｃｅｆｔａｚｉｄｉｍｅ，商品名为复达欣）等都是Ｂ类药。另外，洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是Ｂ类药。 在此，有必要对甲硝唑做一些介绍，众所周知甲硝唑是一种治疗滴虫病的药物，但它又是一种优良的治疗厌氧菌感染疾病的药物。虽然在动物实验中，它对啮齿类动物可以致畸，不过对于人类，长时间积累的大量临床资料中证实在早期妊娠时应用并未增加胎儿的致畸率。 所以在ＦＤＡ妊娠期药物分类中甲硝唑置于Ｂ类中。在抗结核药物中，乙胺丁醇是Ｂ类药。在常用的解热镇痛药中吲哚苏辛（消炎痛）、双氯芬酸（扶他林）、布洛芬（芬必得）均属Ｂ类药。但要注意的是，妊娠３２周后，服用吲哚苏辛有可能使胎儿发生动脉导管狭窄或闭锁，以致胎儿死亡。故３２周后不应再服吲哚苏辛。在心血管系统药物中洋地黄、地高辛及毛花甙丙（西地兰）均属Ｂ类药。对胎儿有损害的肾上腺皮质激素类药物中强地松也属Ｂ类药。 妊娠期用药ＦＤＡ五级分类法 戴钟英（上海市第六人民医院 ２００２３３） 临床诊疗指南与标准 DAI Zhong-ying 继续医学教育 ２００５年５月第１９卷第５期11
．临床指南．妇科宫腔镜诊治规范 中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组 宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。 一、官腔镜检查术的适应证及禁忌证 （一）适应证 可疑官腔内的病变，均为官腔镜检查的适应证。 1．异常子宫出血。 2．宫腔内占位性病变。 3．宫内节育器异常及宫内异物。 4．不孕、不育。 5．官腔粘连。 6．子宫畸形。 7．官腔影像学检查异常。 8．官腔镜术后相关评估。 9．阴道排液和（或）幼女阴道异物。 10．子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。 （二）禁忌证 1．绝对禁忌：无。 2．相对禁忌：(1)体温>37.5℃；(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血；(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；(4) 近期发生子宫穿孔；(5)宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。 二、官腔镜手术的适应证及禁忌证 （一）适应证 1．久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望。 2．子宫内膜息肉。 3．影响官腔形态的子宫肌瘤。 4．官腔粘连。 5．子宫畸形。 6．官腔内异物。 7．与妊娠相关的官腔病变。 8．子宫内膜异常增生。 9．幼女阴道异物。 ------------------ DOI:10. 3760/cma.j. issn. 0529-567x. 2012. 07. 023 通信作者：段华，100006首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心 Email:duanhua888@ 163. com （二）禁忌证 与宫腔镜检查术相同。 三、术前评估 （一）宫腔镜检查 1．排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。 2．血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。 3．心电图。 4．根据病情酌情增加相关辅助检查。 （二）宫腔镜手术 1．完成上述宫腔镜检查项目。 2．辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五项等。 3．胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。 四、麻醉 1．宫颈管黏膜表面麻醉：适用于官腔镜检查或官腔内病变活检等小型宫腔镜手术。 2．静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。 3．硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子官腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径> 4 cm的I型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。 4．全身麻醉：主要适用于官腔镜联合腹腔镜手术。 五、术前预处理（视手术需要酌情选择） 1．子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2~3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜；(2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及官腔粘连者慎用）。 2．子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径≥4cm的I型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁问内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。 六、手术时机选择 1．手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。 2．术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。 七、术前准备 1．病情告知与知情同意。 2．宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400μg阴道后穹隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。
段华教授深度解读《2015年子宫内膜异位症诊治指南》新内容和新观点（一） 2015-11-09中国妇产科在线中国妇产科在线 cogonline面向妇产科医院、专家、医师、企业和广大患者，提供专业信息传播服务的专业学术门户网站。致力于为中国的妇产科医生提供一个开放，自由和专业的网络交流、学习平台，以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展编者按 子宫内膜异位症在妇科临床作为一个常见、多发的疾病来讲，对于女性的危害是非常严重的，我们可以用“猖盛”不衰，危害不减这样的术语来形容它。特别是最近一些年来随着我们对此症认识的不断的统一，也使我们对它的诊治逐渐趋于规范，前一版指南是2007年制定的，对于我们现在来讲可以说是年代已久，在这几年当中随着基础医学的研究和临床技术的进展，有很多新的研究结果和研究内容不断的丰富完善我们以往的指南。所以在这样的一个前提背景之下呢，由郎景和郎院士牵头带领大家制订了2015版指南。 段华教授 专家简介
1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现 2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查 3.预后评估：临床分期及内异症生育指数 4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等） 二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下 1. 发病机制 《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括： ●经血逆流种植理论 ●基因表达和调控异常 ●免疫炎症反应 ●性激素受体表达异常 ●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑ ●在位内膜决定论 ●体腔上皮化生学说
2016年最新急诊剖宫产诊断及治疗标准流程
急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 1.胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎 头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。 1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物； 3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后48小时内停止使用。
宫颈炎症诊疗 一、急性子宫颈炎 【概述】 宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。引起阴道炎症的病原体如滴虫、念珠菌等均可引起宫颈阴道部炎症此部分内容见相关阴道炎症。临床多见的急性宫颈炎是宫颈管黏膜炎。 急性宫颈炎主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致也可由葡萄球菌、链球菌、肠球菌所引起。前者所致者也称为黏液脓性宫颈炎其临床特点是子宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物用棉拭子擦拭宫颈管时容易诱发宫颈管内出 血后者常见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。 【诊断要点】 1临床表现 (1)病史有产褥感染、流产后感染或阴道内异物残留史。淋菌性宫颈炎 常有不良性接触史。 (2)阴道分泌物增多可呈黏液脓性或血性分泌物也可出现经间期出 血、性交后出血等症状。 (3)外阴瘙痒及灼热感伴有腰酸及下腹坠痛。 (4)有下泌尿道症状如尿急、尿频、尿痛。 (5)妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻有脓性分泌物从宫颈管流 出。若为淋病奈瑟菌感染因尿道旁腺、前庭大腺受累可见尿道口、阴道口 黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。 2辅助检查 (1)擦去宫颈表面分泌物后用小棉拭子插入宫颈管内取出肉眼看到白 色棉拭子上有黄色黏液脓性分泌物。 (2)取宫颈管分泌物涂片做革兰染色查找白细胞光镜下平均每个视野有 10个以上多形核白细胞。 (3)有条件者做细菌培养及药物敏感试验。 (4)对疑有淋病或衣原体感染者应做衣原体及淋病奈瑟菌的相关检测常 用的检测方法除宫颈分泌物涂片行革兰染色外还有分泌物培养及酶联免疫吸 附试验等详见性传播疾病。 【治疗方案及原则】 治疗原则针对病原体选择抗生素治疗。 1单纯急性淋菌性宫颈炎常用的药物有第三代头孢菌素、喹诺酮类及 大观霉素目前主张大剂量、单次给药。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感 染因此若为淋菌性宫颈炎治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外同时应 用抗衣原体感染的药物。 2衣原体感染常用的药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。 【注意事项】 1急性感染时禁做活检、息肉切除及电烙、激光等治疗。 2禁性生活。 二、慢性子宫颈炎 【概述】
妊娠合并梅毒诊疗指南 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，临床表现复杂，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官损害。妊娠合并梅毒发病率在多数地区为2‰～5‰。 梅毒对孕妇和胎儿均危害严重，梅毒螺旋体可以通过胎盘感染胎儿。自妊娠2周起梅毒螺旋体即可感染胎儿，引起流产。妊娠16～20周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起死胎、死产或早产。 梅毒如未经治疗，可导致胎儿自然流产或死产(17%～46%)、早产或低出生体质量(25%)、新生儿死亡(12%～35%)或婴儿感染(21%～33%)，不良围产结局发生率为36%～81%。导致不良围产结局的因素包括：早期梅毒（特别是二期梅毒）、非螺旋体试验抗体高滴度[如快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)或性病研究实验室试验(VDRL)滴度≥1∶16]和 孕早期未及时诊治（如治疗后30d内分娩）。 国外研究中，对妊娠合并梅毒规范治疗，二期梅毒治疗后可预防94%的新生儿患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潜伏梅毒治疗后可预防新生儿患先天性梅毒，如在妊娠20周内治疗，则可预防99%的新生儿患先天性梅毒。国内研究中，通过及时诊断和治疗妊娠合并梅毒，99%的孕妇可获得健康婴儿。 一、病程和分期 梅毒螺旋体侵入人体后，经过2～4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，形成硬下疳，称为一期梅毒。出现硬下疳后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液扩散到全身。经过6～8周，几乎所有的组织及器官均受侵，称为二期梅毒。二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态，称为潜伏梅毒。当机体抵抗力降低时，可再次出现症状，称为二期复发梅毒，可以复发数次。根据病期可将梅毒分为早期梅毒与晚期梅毒。 早期梅毒：病期在2年以内，包括：(1)一期梅毒（硬下疳）；(2)二期梅毒（全身皮疹）； (3)早期潜伏梅毒。 晚期梅毒：病期在2年以上，包括：(1)皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；(2)心血管梅毒； (3)神经梅毒；(4)内脏梅毒；(5)晚期潜伏梅毒。 二、诊断
妇科中医临床路径 目录 绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径 (513) 盆腔炎中医临床路径 (517) 胎动不安（早期先兆流产）中医临床路径 (520) 痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）中医临床路径 (527) —511 —
妇科中医临床路径—512 —
绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为更年期综合征的患者。 一、绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断:第一诊断为绝经前后诸证（TCD 编码:BFY220）。西医 诊断:第一诊断为更年期综合征（ICD-10 编码:N95.101）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照2007 年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女性更年期综合征临床试验技术指导原则”和《中医妇科学》（罗颂平主编，高等教育出版社，2008 年）。 （2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科分册》 （中华医学会主编，人民卫生出版社，2009 年）。 2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组绝经前后诸证（更年期综合征） 诊疗方案”。绝经前后诸证（更年期综合征）临床常见 证候：肾虚肝郁证 心肾不交证 阴虚火旺证 肾阴虚证肾 阳虚证肾阴 阳俱虚证 （三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组绝经前后诸证（更年期综合征） 诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为绝经前后诸证（更年期综合征）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤56 天/疗程。 （五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合绝经前后诸证（TCD 编码: B FY220）和更年期综合征（ICD-10编码:N95.101）。 2．年龄大于40 周岁。 3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4．3 个月内使用性激素治疗的患者，不进入本路径。 5．抑郁症、焦虑症等精神病患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1．必需的检查项目 （1）促卵泡激素（FSH），雌二醇（E2） （2）妇科检查 （3）妇科超声 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血脂、血糖、肝功能、肾功能、尿常规、甲状腺功能、心电图、乳腺B超、TCT、骨密度等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肾虚肝郁证：补肾疏肝。 （2）心肾不交证：滋肾宁心。 （3）阴虚火旺证：滋阴降火。 （4）肾阴虚证：滋肾养阴。 （5）肾阳虚证：温肾扶阳。 （6）肾阴阳俱虚证：阴阳双补。 2．中医情志治疗：出现情志异常者在辨证使用中药同时配合中医情志治疗。 3．针灸治疗 （1）耳穴贴压 （2）体针 （3）灸法 4．其他疗法 （九）完成路径标准 1．烘热汗出、情志异常等临床症状改善。
妇产科诊疗常规 妇产科诊疗常规 妇产科的诊疗常规 产褥感染诊疗常规 【病史采集】 首先明确产褥感染与产褥病率的定义。 1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。 2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。 3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。 4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。 5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。 6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。 【体格检查】 1. 体温、脉搏、呼吸、血压。 2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。 3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。 【实验室检查】 1. 白细胞增多。 2. 急性期查Ｃ—反应蛋白。 3. 血培养、尿培养＋药物敏感试验。 4. 宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。 【诊断和鉴别诊断】 1. 详细询问病史、诱因、发病时间。 2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。 3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。手术切口肿胀、脓性分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。 4. 确定病原体。方法有： （１）病原体培养； （２）分泌物涂片检查； （３）病原体抗原和特异抗体检测。 5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。 【治疗原则】 1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。
急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 1.胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎 头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。 （六）术前准备，所必须的检查项目。
1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物； 3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后48小时内停止使用。 （十）出院标准。
有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 《临床诊疗指南》 1、临床诊疗指南－心血管外科分册定价：22元2009年 2、临床诊疗指南－病理学分册定价：118元2009年 3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册定价：32元2009年 4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年 5、临床诊疗指南－重症医学分册定价：36元2009年 6、临床诊疗指南－心血管分册定价：24元2009年 7、临床诊疗指南－呼吸病学分册定价：28元2008年 8、临床诊疗指南－胸外科学分册定价：24元2008年 9、临床诊疗指南－美容医学分册定价：40元2008年 10、临床诊疗指南－骨科学分册定价：35元2008年 11、临床诊疗指南－护理学分册定价：54元2008年 12、临床诊疗指南－免疫学分册定价：25元2008年 13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册定价：31元2007年 14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册定价：23元2007年 15、临床诊疗指南－癫痫病分册定价：20元2007年 16、临床诊疗指南－核医学分册定价：53元2012年 17、临床诊疗指南－血液学分册定价：19元2007年 18、临床诊疗指南－妇产科学分册定价：35元2007年 19、临床诊疗指南－传染病分册定价：27元2007年 20、临床诊疗指南－创伤学分册定价：85元2007年 21、临床诊疗指南－外科学分册定价：39元2007年 22、临床诊疗指南－眼科学分册定价：40元2007年 23、临床诊疗指南－神经病学分册定价：28元2007年 24、临床诊疗指南－疼痛学分册定价：45元2007年 25、临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册 定价：10元2007年 26、临床诊疗指南－神经外科学分册定价：26元2007年 27、临床诊疗指南－手外科分册定价：19元2007年 28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册定价：30元2006年 29、临床诊疗指南－泌尿外科分册定价：23元2006年
肛裂临床诊治指南(2006版) 中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会,在参考《肛裂得诊断标准(２002年,试行草案)》等基础上,结合循证医学研究结果与专家意见,制定《肛裂临床诊治指南》,供中国临床医师参照执行、 肛裂就是齿状线下肛管皮肤纵形全层裂开后形成得缺血性溃疡,好发于青壮年。目前发病机理不明确,主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。 【诊断】 一、临床表现 １、症状:肛门排便时与排便后周期性剧烈锐痛,少量便血色鲜红,可伴有大便秘结,肛门分泌物、瘙痒等。 2、体征:好发于肛管后正中或前位溃疡,慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎、潜行窦、 3、分类: (1)Ⅰ期肛裂:肛管皮肤浅表纵裂溃疡,创缘整齐,基底新鲜、色红,触痛明显。 (2)Ⅱ期肛裂:有肛裂反复发作史。创缘不规则,增厚,弹性差,溃疡基底部常呈灰白色,有分泌物。 (3)Ⅲ期肛裂:肛管紧缩,溃疡基底部呈纤维化,伴有肛乳头肥大,溃疡临近有哨兵痔,或有潜行瘘形成。 二、鉴别诊断 需与肛门皮肤皲裂、炎症性肠病肛管溃疡、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡等鉴别。 【辨证】 1、热结肠燥证 便时肛门灼热疼痛,甚则面赤出汗,大便带血,血色鲜红,滴出,或手纸带血;舌质红,苔黄燥,脉实而滑数、 2、湿热下注证
大便干结不甚,便时腹痛不适,排便不爽,肛门坠胀,时有粘液鲜血,有时伴有肛门部湿疹,肛裂口内常有少许脓汁,舌红,苔黄腻,脉濡数。 ３、阴(血)虚肠燥证 大便干燥,欲解难下,便时肛门疼痛,痛如针刺,出血,口干心烦,欲饮不多,舌红少苔,脉细数、 【治疗】 一、治疗原则 解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便,终止恶性循环,促使创面愈合;同步解除伴随得各种症状;对经久不愈,非手术治疗无效得肛裂可以采用手术疗法。 二、非手术治疗 (一)中医治疗 １、分型证治 (1)热结肠燥证 治则:清热润肠 例方:新加黄龙汤加减、 常用药:生大黄9ｇ(后下)、芒硝3g、玄参1５g、生地１5g、麦冬１５g、炒地榆１2g、炒槐花１2g、枳壳12g、生甘草8g。 (2)湿热下注证 治则:清热利湿 例方:四妙丸加减 常用药:黄柏１2g、苍术12g、牛膝12ｇ、薏苡仁12ｇ。 (3)阴(血)虚肠燥证 治则:养阴清热润肠 例方:知柏地黄丸合增液汤 常用药:知母６g、黄柏6g、玄参6g、麦冬6g、黄连3g、白芍6ｇ、麻仁6g、木香６g、制乳没各6g、生甘草6g。 (二)外治法
妇产科门诊工作计划【三篇】 【篇一】妇产科门诊工作计划 我科根据实际情况，深入学习党的精神，积极稳妥推进新医改，坚持做到“以病人为中心，以质量 为核心”,在院领导的指导下，努力做好以下几个方面的工作。 1、提高整体素质，加强政治思想学习，进一步改变作风，提高效能，解放思想，转变服务观念， 更新服务理念，加强医德医风教育，廉洁、文明、规范行医，为病人提供优质服务。 2、严把医疗服务质量关，时刻绷紧医疗安全这根弦，加强三基培训，严格执行各项医疗操作规程，贯彻落实各项核心制度，定期督导，检查医疗护理质量，奖惩分明，防止差错医疗事故发生，做好医 患沟通，减少和避免医疗纠纷。 3、制定全年的工作培训计划，包括临床知识和技能培训，医疗服务意识和规范培训。通过具体的、有针对性的培训，在尽量短的时间内提高我科整体医疗服务水平。 4、提高业务素质，积极开展新技术、新项目不断学习妇科领域国内外先进的医疗技术和经验，寻 求科室发展的新思路、新途径。拓展腹腔镜手术，努力开展腹腔镜下子宫全切术，子宫肌瘤挖除术， 卵巢囊肿剥除术，附件切除术，开展宫腔镜探查术，宫腔镜下输卵管通液术，子宫内膜电切术，子宫 粘膜下肌瘤电切术，进一步加大力度开展妇科恶性肿瘤手术。 5、制定本科各种疾病的诊疗指南和具体诊疗项目。通过规范化各种诊疗措施和服务，限度降低医 疗风险，保障医院顺利发展。 6、完善各种抢救制度，定期组织抢救演练。通过对各种抢救制度的重新学习和参与各种抢救演练，使医师和护士熟悉各种抢救流程，在实际抢救中能默契配合，达到有效抢救的目的。 7、鼓励和支持科室医护人员积极参加学术活动，不定期参加学习班，增强自主创新能力，充分发 挥主观能动性，做到科有特色，人有专长，加强科室科研工作，有计划的外派人员进修学习，外请专 家来院进行业务指导。 8、严格执行医疗十三项核心制度。定期检查执行情况并改进，保障我科各项工作安全、有效进 行。 9、严格执行病区的用水用电用气安全制度，定期组织消防安全演练，保障各项生产工作顺利进 行。
目录 第一章产前保健 第一节优生咨询 第二节孕期保健 第三节高危妊娠 第二章正常分娩 第三章正常产褥 第四章妊娠期并发症 第一节妊娠高血压疾病 第二节产前出血 第三节早产和过程妊娠 第四节羊水过多和羊水过少 第五节胎膜早破 第六节宫内感染 第七节死胎 第八节胎儿异常 第九节多胎妊娠 第十节母儿血型不合 第五章妊娠合并症 第一节妊娠合并心脏病 第二节妊娠合并肝病 第三节妊娠合并肾脏疾病 第四节妊娠合并急性阑尾炎 第五节妊娠合并糖尿病 第六节妊娠合并甲状腺疾病 第七节妊娠合并垂体催乳素瘤 第八节妊娠合并系统性红斑狼疮 第九节妊娠合并贫血 第十节妊娠合并血小板减少性紫癜 第十一节围生期感染性疾病 第十二节妊娠合并性传播疾病 第十三节妊娠合并生殖器官肿瘤 第十四节妊娠合并生殖器畸形第六章异常分娩 第一节产力异常 第二节产道异常 第三节胎位异常
第四节肩先露 第五节肩难产 第六章产时并发症 第一节产科休克 第二节羊水栓塞 第三节产科弥漫性血管内凝血 第四节先兆子宫破裂及子宫破裂 第五节脐带脱垂 第六节产后出血 第七节新生儿窒息与复苏 第八节新生儿产伤 第七章产褥期疾病 第一节产褥感染 第二节晚期产后出血 第三节产后抑郁 第九章产科B超 第十章妊娠期用药
第一章产前保健 第一节优生咨询 优生咨询是指具有遗传、产前诊断等相关知识的医生，对咨询者所提出的优生问题进行解答，并提出相关的处理建议和指导。优生咨询一般包括遗传咨询和产前诊断。 【遗传咨询】 1.遗传性疾病对子代的影响 (1)常染色体显性遗传病：夫妇一方患病，子代患病的机会是1/2。 (2)常染色体隐性遗传病：夫妇双方为携带者，子代患病的机会是1/4, (3)X连锁显性遗传病：夫为患者，妻正常，其女儿均患病，儿子均正常;夫正常，妻为患者，其子女均有1/2患病。 (4) X连锁隐性遗传病：妻为携带者，夫正常，儿子患病的机会为1/2;夫为患者，儿子通常不发病;妻为患者，夫正常，儿子均发病，女儿均为携带者。 2.婚前咨询根据婚前的体格检查、实验室检查、病史询间、家系调查、家谱分析，对下一代发生遗传缺陷的风险进行计算和分析，对结婚和生育提出具体的指导意见，以减少、避免有遗传缺陷的子代出生。对影响结婚、生育的先天畸形或遗传性疾病，提出以下4种医学建议： (1)暂缓结婚:例如可以矫正的生殖道畸形。 (2)可以结婚，但禁止生育： 1)男女一方患有严重的常染色体显性遗传病，子女发病机会大，疾病无有效治疗方法，且不能做产前诊断，例如强直性肌营养不良、先天性成骨不全等。 2)男女双方均患有严重的相同的常染色体隐性遗传病，子女的患病机会极大，例如白化病、遗传性聋哑等。 3)男女一方患有严重的多基因遗传病，且届于高发家系，例如精神分裂症等。 (3)限制生育：对于性连锁遗传病，子代患病的机会与性别有关。应根据这一特点进行产前诊断，限制某一性别胎儿的出生，例如血友病等。 (4)不能结婚: 1)直系血缘亲属和三代以内的旁系血缘亲属。 2)男女双方均患有相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患有相同的遗传性疾病。 3)严重智力低下者，常患有各种畸形，生活不能自理，无法承担家庭和子女的抚养义务，且子女智力低下的可能性也比较大。 【产前诊断】 产前诊断是指在胎儿出生之前应用各种诊断手段，了解胎儿的生长发育情况，例如是否有器官畸形、染色体或基因异常、生化代谢异常等。根据诊断的情况，提出相应的医学建议。 1.产前诊断的对象 (1) 35岁以上的高龄孕妇：超过35岁以后，染色体异常特别是21三体综合征(唐
妇产科主要手术 会阴切开缝合术 【适应证】 1．初产妇臀位。 2．初产妇产钳或胎头吸引术。 3．第二产程过长者由于会阴坚韧，继发子宫收缩乏力等。 4．根据产妇情况需要缩短第二产程者。 【注意事项】 1．局部浸润及阴部神经阻滞。 2．切开会阴：在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左（右）侧阴道壁，用会阴 切开剪，自会阴后联合中线左（右）侧45?方向剪开会阴。会阴高度膨隆时应采用60?～70? 角。 3．缝合：分娩结束，胎盘娩出后，按层次缝合。缝合结束必须检查有无纱布遗留阴道内， 肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。 （吴若松） 胎头吸引术 【适应证】 1．缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫； 2．第二产程延长； 3．疤痕子宫。 【禁忌证】 1．面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用； 2．宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用； 3．胎膜未破禁用。 【手术步骤】 1．体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱； 2．作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘 水平以下，胎膜已破否； 3．会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术； 4．放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右 手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序放置好吸引器后，再次 检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开； 5．抽吸负压达200 毫米汞柱； 6．牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头 俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；
急性阑尾炎临床诊疗指南 病因】一、阑尾管腔阻塞 1. 淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。 2. 粪石的阻塞，多见于成年人。 3. 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。 4. 阑尾粘连，扭曲。 二、细菌入侵 三、胃肠道疾病的影响 【诊断】 一、症状 1. 腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时（ ～8 小时）后转移至右下腹。（转移性右下腹痛） 2. 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。 3. 全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。 二、体征 1. 右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurey ）、点或 Lanz Morris 点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压 痛点始终固定在一个位置上
2. 腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明 显。 3. 右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。 4. 阑尾炎时可用诱发疼痛的试验： （1 ）结肠充气实验（Rovsing 征） （2 ）腰大肌试验（Psoas 征） （3 ）闭孔内肌试验（Obturator 征） 5. 直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。 三、辅助检查 （一）实验室检查：多数病人，WBC 升高到（10～20 ）× 109/L ，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。 （二）腹腔诊断性穿刺。 （三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面， B 超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT 检查。 四、鉴别诊断 （一）胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩 大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平 片膈下有游离气体。 （二）妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭