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大学2015届本科毕业论文
长春市城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策论文作者姓名：
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长春市城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策
【摘要】城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险。作为我国较早开展城镇居民基本医疗保险工作的试点城市之一，长春市经过近几年的发展初步建成了“低水平、多层次、广覆盖”的医疗保障体系，实现了百万人入保的目标。但是，在发展过程中依然存在一些问题，如对医疗保险经办机构管理水平低、社区医疗服务水平不均衡等。
本文通过对长春市城镇居民基本医疗保险的建设情况、运行状况以及效果进行分析，从而发现对长春市城镇居民基本医疗保险运行中存在的问题，并提出解决方案，进一步完善长春市城镇居民基本医疗保险。
【关键词】城镇居民基本医疗保险；建设现状；完善对策
一、长春市城镇居民基本医疗保险概述
长春市是吉林的省会，是我国典型的重工业城市，据统计，2014年全市人口767万人，包含外来和流动人口的总人口近千万。作为吉林省城镇居民人口最多的城市，其城镇居民社会福利水平成为衡量吉林省社会福利保障水平的标准之一。作为全国较早开展城镇居民医疗保险的城市之一，长春市在居民基本医疗保险上取得了较为显著的成就。对长春市城镇居民基本医疗保险的相关问题进行研究，就要先对长春市城镇居民基本医疗保险的现状进行分析和概述。
（一）长春市城镇居民基本医疗保险现状
早在2006年长春市就启动了城镇居民医疗保险工作，在当年5月，长春市城镇居民大病医疗保险试点启动，当年9月长春市全市推进大病医疗保险工作，随后在2007年将医疗保险提升到政府的民生工程，从而开展“百万居民进医保”。当年3月长春市逐步建立起“低水平、多层次、广覆盖”的医疗保障体系，并且正式更名为城镇居民基本医疗保险。长春市政府将医疗保险的目标设定为“消除居民因病致贫，因病返贫”，在当年中旬，据长春市统计部门统计，全市参保人是已超过100万人，市本级参保居民累计住院5426人次，其中患重病人数为884人，平均住院医疗费用5085元，平均补偿2070元，补偿比例41%。长春市城镇居民享受到了医疗保险所带来的福利保障。
长春市城镇居民基本医疗保险的发展并非一蹴而就，在初步发展阶段，长春市政府结合2007年国务院发布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点
的指导意见》在当年的10月发布了长春市第一个医疗保险政策文件《长春市城镇居民基本医疗实施方案》。在方案中，明确了长春城镇居民参保范围，即具有长春市城镇非农业户口并在城镇居住的不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以以家庭、学校和幼儿园为单位参加城镇居民基本医疗保险。已参加城镇居民医疗保险的灵活就业人员、个体工商户及其雇工、农民工纳入城镇职工基本医疗保险管理。缴费和待遇暂按此方案执行，逐步过渡到城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。其保险的筹资标准也做出了如下表1的详尽的规定。
表格 1 2007长春医疗保险基金筹集标准
人群分类个人
缴费
中央财政
补助
省财政
补助
市、区财政
补助
合计
小于18周岁不享受
低保
35 20 12 4 240 享受低
保
——50 30 80 240
大于18周岁不享受
低保
200 20 12 4 75 享受低
保
——25 15 17.5 75
丧失劳动能
力残疾人
——40 50 30 60 240 大于60周岁
低收入家庭
老年人
——100 50 30 30 240 生活困难未
就业的市级
以上劳模
——100 50 30 30 240
数据来源1：长春市城镇居民医疗保险试点实施方案
根据上表，我们看到，在最早长春颁布的资金筹集标准中享受低保的居民由中央财政、省财政、市、区财政分别按比例全额负担，个人无需缴费。享受补贴的人群各项补贴不能重复享受，具体标准就高不就低。符合《意见》中提出的根据各地区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，是构建和谐社会，大力发展民生工程的充分体现。
在医疗保险待遇上，以家庭为单位交费为主，政府适度补助为辅的方式筹资，按照交费标准和待遇水平一致的原则，为城镇居民提供医疗补偿的医疗保险政策。成年居民最高支付限额为4.5万元；中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校居民最高支付限额为5万元，患白血病及其他恶性肿瘤的最高支付限额为6万元。参保居民因疾病住院期间发生的符合规定的医疗费，在起付线标准以上，最高支付限额以下采取按照不同比例、分段累加的方式进行补偿，其中成年居民和未成年居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费的补偿标准各有不同，如下表2、表3所示。
表格 2 2007长春市城镇居民基本医疗保险成人居民待遇标准
医疗机构级别起点标准起点线至5000
元补偿比例
5001元至45000
元补偿比例
省及省级以上医疗机
构
900 40% 45%
市级医疗机构600 50% 55%
区级医疗机构300 60% 65%
数据来源 2 长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案
表格 3 2007长春市城镇居民基本医疗保险未成年居民待遇标准
医药费分段补偿比
100元-5000元65%
5001元-10000元70%
10001元-30000元75%
30001元-50000元80%
数据来源 3 长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案
长春市城镇居民基本基金的管理则实行的是收支双线管理，通过单独建帐、单独核算、单独管理；坚持以收定支，收支平衡，略有结余的基金管理原则。按照居民基本医疗保险统筹基金收入5％的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15％，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用，如确需使用应由经办机构提出申请，经劳动保障、财政部门审核，报市政府批准后执行。市劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作。市医疗保险管理机构是城镇居民基本医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民基本医疗保险
基金的筹集、使用和管理等项业务工作。
自这些政策发布之后，长春市实现了方案颁布时设定的城镇居民基本医疗保险的诸多目标。为了进一步巩固和完善长春市城镇居民基本医疗保险的保障水平，长春市政府结合试点方案颁布后的数次调整和尝试，逐步形成了当前长春市独具特色的城镇居民基本医疗保险政策标准。
根据2014年长春市发布的调整城镇居民基本医疗保险政策通知，现有长春市城镇居民基本医疗保险的标准与之前的标准相比做出了如下调整。首先，在缴费标准上，居民缴费标准提高到520元，个人缴纳200元；大、中、小学生和儿童缴费标准提高到了360元，个人缴费标准提高到了40元。其次，在补助标准上按照中央、省、市和县不同等级进行了比例调整。对于低保人员，个人不缴费，低保人员中的大、中、小学生和儿童由中央补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助20元，市、区财政各自补助38元，共合计360元；对于其他低保人员而言，由中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助50元，市、区财政各自补助103元，共合计520元。对于丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭重病患者，由成人个人缴纳40元，中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助30元，市、区财政各自补助93元，共合计补助480元；对于大、中、小学生和儿童由个人交费20元，中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助20元，市、区财政各自补助28元，共合计补助340元；对于60周岁以上的低收入家庭老人而言，由个人缴纳100元，中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助30元，市、区财政各自补助63元，共合计补助420元；对于生活困难未就业的市级劳动模范，由个人缴纳100元，中央财政补助180元，省财政补助84元，市、区财政各自补助28元，市总工会补助100元，共合计补助420元；对于其他种类城镇居民而言，由中央财政补助180元，省财政补助84元，市、区财政各自补助28元，共合计补助320元。最后，在补偿标准上，对各级医疗机构的住院起点线与补偿比例进行了调整。将居民大额补充医疗保险并入居民基本医疗保险，并将医疗保险最高支付限额提升为16万元。在各级医疗机构中重点鼓励在社区、区级等基层医疗机构就医，从而提高基层医疗机构的补偿比。长春市城镇居民基本医疗保险现行标准如下表4、表5及表6所示。
表格 4 2014长春市城镇居民基本医疗保险基金筹集标准
人群分类个人缴
费
中央财
政补助
省财政
补助
市、区
财政补
助
合计
小于18周岁不享受
低保
40 180 84 56 320 享受低
保
——180 84 76 360
大于18周岁不享受
低保
200 180 84 56 320 享受低
保
——180 84 206 520
丧失劳动能力残疾
人
——40 180 84 186 480 大于60周岁低收
入家庭老年人
——100 180 84 126 420 生活困难未就业的
市级以上劳模
——100 180 84 126 420
数据来源 4 长春市人力资源和社会保障局
表格 5 2014年长春市城镇居民基本医疗保险待遇标准
医疗机构级别起点标
准
起点线至
30000元补偿
比例
30001元至60000
元补偿比例
省及省级以上医疗机
构
1 55% 60%
市级医疗机构 1 65% 70%
区级医疗机构 1 70% 75%
数据来源5长春市人力资源和社会保障局
表格 6 2014年长春市城镇居民基本医疗保险未成年居民住院待遇
医药费分段补偿比
1元-10000元65%
10001元-50000元70%
50001元-200000元75%
数据来源 6 长春市人力资源和社会保障局
由此可见，长春市城镇居民基本医疗保险在发展上呈现出以下几点现状，首先是保险覆盖面扩大化，长春市城镇居民基本医疗保险将大学生纳入到城镇居民
基本医疗保险中。坚持属地原则，对参保大学生实行属地管理，缴费标准和补助标准均按中小学生参加城镇居民基本医疗保险的标准一致。大学生医疗保险基金实行“经办机构审核、银行代理、财政直接支付”的管理模式。同时不取消大学生的公费医疗，大学生可以大病通过医疗保险，小病走公费的双重保障。其次，在筹资水平上也有所提高，从2007年的240元，到2014年的480元，实现了人均基金翻番，从而能保障居民医疗保险的水平。再其次，在财政上对于居民医疗保险费用补助逐年加大，可以看到政府对于居民医疗保险政策的落实决心。最后，当前长春市居民医疗保险引导居民在基层就医，对于基层医疗机构的补偿比例极高。
（二）长春市城镇居民基本医疗保险发展成效
首先，长春市作为推行城镇居民医疗保险政策的首批试点城市，没有现成经验可以借鉴，很多做法都是在摸着石头过河，根据自身情况探索出了具有长春特点的“家庭整体参保、社区登记服务、就近银行缴费”的参保模式。社区负责政策宣传和医疗保险办理工作。城镇居民以家庭为单位参保，中小学生和少年儿童由各级教育行政部门组织以学校或幼儿园为单位整体参保，低保人员由各级民政部门组织办理参保手续。市级以上（含市级）生活困难未就业劳动模范由市总工会统一组织办理参保缴费手续。设立银行网点，为居民参保缴费提供服务。居民到户口所在社区劳动保障服务站申请参保登记，参保登记后，持缴费通知单，到就近的吉林银行填写委托缴费协议书并缴纳医疗保险费用，一个参保家庭办理一个缴费存折。在缴费一个月后，持缴费存折到所在社区领取医疗保险卡。在政策内容上，取消了“首诊制”，减少了就医审批程序，提高了就诊效率。建立了社区门诊统筹基金，作为大病统筹的有力补充，丰富了统筹层次，降低了医疗成本。
其次，长春市城镇居民基本医疗保险实现了互济性，城镇居民基本医疗保险也具有互济性。疾病风险不可能同时发生在所有参保人身上，得大病的总是其中不确定的少数成员，因此医疗保险得以通过调用没生病成员的保费来满足少数生病成员的医疗需要。遵循“大数法则”越多人参保，保险基金的支撑能力和分散风险的能力就越强，参保人员的合法权益就越能够得到保障。如果有病参保、无病退保，那么基金就会撑不下去．为了防止这一点，强调要以家庭为单位整体参保，实质是为了保障广大参保人员的权益。
（三）长春市城镇居民基本医疗保险运行效果分析
我们对2014年《吉林日报》针对长春市城镇居民基本医疗保险进行的调查文献中的数据进行整理，从以下三个方面进行效果分析。
1．居民对城镇居民基本医疗保险政策知晓程度
首先，我们根据报告对长春市城镇居民了解基本医疗保险的渠道进行归类，并摘取其中的相关数据进行归纳整理，得知长春市在针对城镇居民基本医疗保险的宣传上主要是通过社区街道宣传了解该政策的居民最多，占调查总人数的36.39%。媒体宣传也占了很大的比重，另外亲友之间的介绍也是居民了解政策的重要渠道。可以看出，通过对政策的宣传已经在居民之间形成了良好的舆论氛围。而医疗保险经办机构的宣传力度并没有充分得到发挥，仅占13.74%，这一问题可能与参保登记等工作向社区和学校延伸有关。政策宣传在政策运行过程中起到引导贯穿的作用，必须通过各种喜闻乐见、简单易懂的方式，发挥社会各界力量开拓多种宣传方渠道，做好政策的普及和深度了解。
其次，在对政策的了解程度的调查上，报告显示绝大多数城镇居民对于医疗保险相关政策治疗介绍部分，对于政策中如：个人和政府的筹资比例，医疗费的保险比例和报销的具体程序都不甚了解。
2．长春城镇居民参保模式分析
报告中显示，家庭捆绑式参保是长春当前最主要的参保形式，占总人口的约53%，但由于一些身体健康状况良好的家庭成员参保意愿并不强烈，也会产生逆向选择。而个人参与医疗保险则相对灵活，但如果没有强制措施加以规范，稳定的覆盖情况也很难维系。
3．医疗费用情况分析
根据长春市2014年吉林省卫生和计划生育委员会对于长春医药费的统计报告显示，在医院医疗花费在500到至2000元之间的人数占医疗支付人数的比例最大，约为33%，而花费在2000元到5000元的人数约占23%，花费在5000元到10000元的约占人数的14%，由此可见，居民的年医疗费花销普遍在 500到2000 元之间，以普通门诊居多，而普通门诊覆盖病种并不全面，因此，使得当前医疗保险补偿起点虽然低，但是，无法保障门诊全病重补偿。
二、长春市城镇居民基本医疗保险运行存在的问题
我们通过对长春市城镇居民基本医疗保险的现状进行概述，对相关的数据进行对比，结合相关调查报道发现长春市城镇居民基本医疗保险在运行中主要存在以下五点问题。
（一）居民对政策了解不充分
通过居民对长春城镇居民基本医疗保险的政策知晓程度这一调查结果不难看出，从居民对长春城镇居民基本医疗保险的政策了解的广度上来看，长春城镇居民基本医疗保险的政策已经得到了普及，但从深度上看，居民对长春城镇居民基本医疗保险的政策的具体内容、以及相关的政策调整、政策补充并没有深入的了解。大部分政策内容繁琐，冗长，不容易理解，尤其城镇居民基本医疗保险的保障人群多是文化水平较低的群体，接受起来更是有一定的困难。在调查过程中，有相当一部分居民甚至对如何使用医保卡，何种情况下的医药费可以报销，报销比例是多少，报销的流程都不甚了解。长春城镇居民基本医疗保险的政策宣传力度不够不仅影响参保率，还不利于政策的进一步推进。
（二）青年人参保积极性不高
根据统计，长春市城镇居民参保人群的结构没有达到平衡，以老弱病残为主，主要原因是由于城镇居民医疗保险坚持自愿原则。自愿参保容易产生逆向选择城镇居民医疗保险有一部分参保对象是劳动年龄段内的非从业人员，这部分人多是青壮年，他们的参保意愿相对较低，倾向于不参保，而老年人处于体质衰弱期，同时也是各种急慢性疾病多发期，他们则表现出较大的参保积极性，从而产生了参保逆向选择现象。还有一些已经参保的健康状况良好的居民由于参保期间因没有生病而未享受过保险所带来福利，当问及“是否愿意继续参保”时选择了“不确定”。特别是在试点之初，政策的优越性尚未得到充分体现，一部分人还处于观望状态，自愿参保会加大医疗保险扩面的难度。
（三）医疗保险统筹基金运营方式不透明
虽然，当前医疗保险统筹基金标准已经能够公开透明，并且根据长春市对于基本医疗保险的推广意见也指出，城镇居民基本医疗保险统筹基金的收支、使用情况，医疗保险经办机构要定期向社会公布，但实际上相关机构除发布参保人数、覆盖率等简单的数据外，并没有对运行过程中统筹基金的详细收支、使用情况发
布公开资料，社会监督难以发挥作用。基金运营方式不够透明，主要原因在于政府补助的给付方面，出现基金缺口。目前，财政补助还未能形成一种机制，尚未纳入正常预算，基金不能到位特别是对困难人群的补助主要靠地方财政，困难地区财政难以支撑。不利于城镇居民基本医疗保险政策的长期稳定发展。
（四）医疗保险经办机构管理水平低
长春市针对医疗保险经办机构进行了多方位的改进，尤其是引进了无人自动查询机，保障群众智能便捷服务。但是，我们发现这些原本便民的设备设施缺乏专人指导维护。其次，医疗保险经办机构工作人员对于业务的熟悉程度有待加强，尤其是新建立的信息化平台的操作熟练程度较低，使得医疗保险办理过程等待时间较长，经办效率较低。最后，对于工作人员日常工作服务态度等缺乏有效的评价机制，无法有效保证较高的服务水平。
（五）社区医疗机构服务水平不均衡
根据吉林省卫生和计划生育委员会的统计，截至2015年上半年，长春市卫生医疗机构有4153个，增长率为7.8%，医院、卫生所达到306所，相比下降1。3%，市辖区建成的社区卫生服务中心达到了47家，卫生技术人员4万人，约每千人有执业医师和执业助理医师2.4人。长春市在医疗机构建设上尤其是社区医疗服务中心建设上取得了较为显著的成果，另一方面，针对引导推广社区医疗服务，推进小病社区门诊医治，在政策上对于社区医疗的基本医疗保险偿报比也在近年极大的提升。但是，不容忽视的是基层社区卫生服务站，医疗设备比较陈旧、专科医生水平不是很高、误诊率比较高，服务态度非常不好这是普遍存在的问题，很多城镇居民不愿意选择就近的社区服务医疗站就医，直接跑到大医院去就医，这种现象不但造成了医疗资源的浪费，还造成了大医院就医环境的拥挤，超出了医院的日常接待能力，因此出现了现在的基层医疗服务机构的资源闲置和大型医疗机构的人满为患。
三、完善长春市城镇居民基本医疗保险的对策
根据以上对于长春市城镇居民基本医疗保险的问题进行阐述，我们对长春市城镇居民基本医疗保险的诸多问题有了全面的认识，因此，结合长春市实际情况，提出以下五点完善建议。
（一）增加宣传渠道以加深居民对政策的了解
由于长春市城镇居民基本医疗保险工作已进入全面铺开阶段，政策宣传的重点应从广度向深度转移。针对试点过程中出现的参保率不高，特别是健康人群参保积极性不高的现象，应以宣传工作为突破口，要通过各种途径如：电视、报纸、流动宣传车、发放通俗易懂的宣传小册、制作简单明了的使用流程图、开展图文并茂的讲座等方式，把长春市城镇居民基本医疗保险的目的、意义，政策具体内容，经办、报销流程向居民介绍清楚，让符合条件的参保对象知道参保的好处，从而提高其参保意识和参保积极性。同时，在宣传过程中促进广大居民形成科学健康的参保意识，理解医疗保险“风险分担”的特点，树立“无病是福”等观念，减少居民因未享受过城镇居民基本医疗保险待遇而退保的现象。
长春市政府作为政策的制定者，应当扩大宣传途径，以接受度较高的方式宣传政策，并及时传达政策的调整项目。通过提高政策的认知度，扩大参保覆盖面，确保政策的持续有效运行。
（二）设计科学的激励机制提高青年参保积极性
对于长春市城镇居民而言，健康状况良好的参保人受“早投保，早受益”宣传口号参加了保险，但可能在一段时期内并未享受到保险带来的好处，而放弃继续参保。长此以往，健康状况良好的居民逐渐退出了保险，而老弱病残等高风险群体占参保人员的比例越来越大，导致保险互济性难以实现，甚至失去分散疾病风险的能力。
因此，设计科学的激励机制可以吸引更多居民参保，扩大覆盖面，对于已经参保的人员很大程度上影响着他们是否继续参保的意愿。对于参保年度内未发生疾病的参保人员而言，建立参保居民连续参保激励机制是十分必要的。即如何提高未享受过医疗保险待遇的参保人员的积极性。长春市政府在2009年提出的建立参保居民连续缴费待遇优惠政策，以及坚持预防为主的方针，建立参保居民免费体检政策。凡以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险人员（不含十八周岁以下人员）连续缴费每满三年未发生过住院和门诊特殊疾病医疗费用的，可享受一次免费健康体检，就是很好的尝试。通过这种激励能够有效的补充青年对于医疗保险的认识不足，从而调动起青年参保的积极性，完善参保人员结构不均衡的问题。
（三）加强法治化管理并健全基金管理机制
对于城镇居民基本医疗保险基金管理的完善要把握法制化管理的观念。首先，要遵循国家出台的相关法律。其次，要认识到基金是医疗保险的“生命线”，也是人民群众的“救命钱”，在筹资水平有限的情况下，合理使用基金，既要保证居民看病就医的必要支出，又要避免浪费，把钱用在刀刃上是关键。笔者通过对长春市的个案分析发现：在资金的筹集方面，政府财政补助资金到位率偏低；在资金的使用方面，由于经验不足,制定方案偏保守、普遍存年终基金大量结余的现象,影响了参保居民的受益水平；在基金的保值增值方面，较为保守单一，以利息收入为主。这些问题得不到及时解决，必然会影响城镇居民基本医疗保险的可持续发展，因此，有必要进一步加强对基金运用的管理，确保资金管理和使用合理科学。根据国家对于城镇居民基本医疗保险基金的设计要求，按城镇居民基本医疗保险基金要划分为门诊家庭补偿金、住院统筹基金和风险基金三部分，要加强基金监管，落实财政专户管理。建立社会监督、审计监督、舆论监督等多管齐下的监督机制，做到公平、公开、公正地使用城镇居民基本医疗保险基金。各级经办机构进一步完善基金运转的各项机制，严格报销审核，管好用好居民医保基金，严禁挤占、挪用、贪污浪费或骗取城镇居民基本医疗保险基金，严肃查处违规违纪行为。
（四）提升医疗保险经办机构人员管理能力
由于城镇居民基本医疗保险的工作信息化的不断推进，相关工作的进一步开展必然会带来经办工作量的加大，由此暴露出城镇居民基本医疗保险经办机构编制不足，经办人员工作效率地下等不足。要综合考虑政策发展需要，以基层社区为重点，适当增加人员编制。通过竞争上岗的方式选拔责任心强、素质高，特定岗位需要具有一定医学知识和信息系统管理知识的工作人员，合理安排岗位。定期对经办人员进行政策和信息系统使用培训和考核，增强管理水平和业务能力。另外，参保人群比较复杂，将参保登记等工作延伸向社区和学校，即可以按参保单位的不同将参保居民分为以社区和学校为依托的两大类人群。充分发挥社区劳动保障工作站和学校相关经办负责人的作用可以很大程度上实现工作量的分流，缓解城镇居民基本医疗保险经办部门因业务量增加带来的压力。
（五）提高社区医疗机构服务水平
当前，长春市城镇居民基层医疗服务机构已经建立较为完善的设施保障体系，并且，相关政策引导与扶持力度也逐步加大，但是，要进一步推广基层社区医疗服务机构，就需要建立完善的医疗服务队伍来提高社区医疗机构服务水平。长春市政府应加大财政投资力度，改善社区服务机构的条件，提高社区医疗技术水平和服务能力。加强政府主导，引导一般常见病下沉到基层，并推行“双向转诊政策”，提高基层卫生服务机构的使用效率。大力培养全科医生，既可以方便居民就近看病，合理使用医疗资源，节约成本；又可以解决大医院人满为患的困境。通过对基层医疗卫生机构的建设，早日达成“小病在社区，大病去医院”的社会共识。
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基本医疗保险基金管理规 定 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
基本医疗保险基金管理制度加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险 制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理
1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
城镇居民基本医疗保险知识问答复习题 ——知识竞赛必备软件，提供多媒体和多媒体电脑，！是， 一、什么是城镇居民基本医疗保险制度？ 是指实行政府主导，部门协同，居民缴费和政府补助相结合，筹资和保障水平相一致的基本医疗保险制度。 二、城镇居民基本医疗保险制度有哪些原则？ 1、坚持自愿参保的原则； 2、坚持家庭缴费、政府补助的原则； 3、坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则； 4、坚持低水平、广覆盖、保住院和门诊大病的原则； 5、坚持市级统筹，属地经办的原则; 6、坚持筹资水平与我市经济社会发展水平以及各方面承受能力 相适应的原则。 三、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？ 1、具有六盘水市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的成年城镇居民。 2、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括各类中等职业学校含技工学校在校学生以及在城镇就学的进城务工人员子女）、少年儿童； 3、暂时无力参加城镇职工基本医疗保险的国有、集体困难企业职工和退
休人员； 四、我市城镇居民基本医疗保险的家庭（个人）一个缴费年度内缴费标准是多少？ 1、少年儿童及十八周岁以下城镇居民、中小学生家庭（个人）缴纳50元； 2、非从业城镇居民家庭（个人）缴纳100元； 3、重度残疾的少年儿童、重度残疾的中小学生、重度残疾的十八周岁以下城镇居民、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上困难居民家庭（个人）缴纳10元； 4、“三无”人员家庭（个人）不缴费。 五、如何办理城镇居民基本医疗保险参保手续？ 1、符合条件的城镇居民可持本人身份证及复印件、户口簿、近期免冠照片2张到户籍所在乡、镇、街道、社区劳动保障工平台以家庭（个人）为单位办理参保登记和缴费手续。 2、全日制在校学生（含中小学、中等职业学校包括技 工学校）的学生参保，由学校提供其学籍、户籍证明、照片，统一到所在县（区）医疗保险经办机构办理参保登记和缴费手续。 3、城镇低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上人员须提供民政部门或残联颁发的《低保证》、《城市居民最低生活保障金领取证》、《残疾证》以及其他证明材料，经乡镇街道、社区劳动保障工作工作机构审核确认后，办理登记参保手续。 六、城镇居民参保后怎样缴费？
国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目 录说明 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
凡例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（简称《药品目录》）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品，共2535个，包括西药1297个，中成药1238个（含民族药88个）。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。 （二）《药品目录》收载的西药甲类药品402个，中成药甲类药品192个，其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。 二、编排与分类 （三）药品分类及分类代码执行《社会保险药品分类与代码》行业标准。药品分类西药主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 （四）西药、中成药分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （五）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （六）西药剂型在《中国药典》“制剂通则”的基础上合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型所包含的具体剂型见下表：
成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法 成都市人民政府令 第155号 《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。 市长：葛红林 二〇〇八年十一月十八日 第一条(目的依据) 为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，根据国家有关规定，结合成都市实际，制定本办法。 第二条(保险原则) 城乡居民基本医疗保险遵循以下原则： (一)筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应； (二)自愿参保，个人缴费，政府补贴； (三)保大病，保当期，不设缴费年限； (四)医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。 第三条(统筹模式) 城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统筹，统一政策、统一管理。 第四条(部门职责) 市劳动和社会保障行政部门负责本市城乡居民基本医疗保险管理工作；区(市)县劳动和社会保障行政部门负责本区(市)县行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。 财政部门负责参保补助资金的筹集和对基金的监督管理。 审计部门负责对基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督。 民政部门负责城市“三无”对象、农村五保户、农村优抚对象中的贫困户及享受城乡最低生活保障人员(以下简称低保人员)的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。 教育部门负责督促市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理并协助组织散居儿童参保。 计生部门负责新增计生“三结合”帮扶对象的确认并提供证明，帮扶部门给予参保资助。 残疾人联合会负责残疾人身份确认和证明提供，统一组织城乡残疾人员(不含残疾学生、低保残疾人)参保。负责困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，以及持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童以及残疾学生儿童的参保资助。 街道办事处(社区)、乡(镇)劳动保障所(站)负责组织其他城乡居民(含散居儿童)参保。 第五条(业务经办) 区(市)县社会保险经办机构负责组织城乡居民基本医疗保险费的征收；市和区(市)县医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、待遇支付、基金管理和会计核算工作。 市社会保险经办机构和医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险经办业务的综合管理。 第六条(适用对象) 本市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险： (一)市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因病(残)未入学的少年儿童(以下简称学生儿童)； (二)具有本市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民； (三)具有本市户籍，年满18周岁的农村居民(不含现役军人)。 已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本办法。 第七条(缴费标准) 城乡居民基本医疗保险缴费标准分设三档：第一档每人每年100元；第二档每人每年200元；第三档每人每年300元。城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地任选一档参保缴费，家庭成员所选缴费标准必须相同，且选定的缴费标准两年内不得变更。 学生儿童缴费标准全市统一为每人每年120元。 各区(市)县政府自行确定本行政区域内城乡居民享受政府全额资助人员的缴费档次。 第八条(参保补助) 参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，可按以下标准享受政府补助： (一)参加城乡居民基本医疗保险的人员，财政补助基本标准为每人每年80元，所选缴费档次剩余部分由个人缴纳。有条件的区(市)县政府对选择二档或三档缴费标准的参保人员，可适当增加地方财政补助； (二)民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、农村优抚对象中的贫困户以及困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，个人缴纳部分由民政、残疾人联合会全额补助； (三)新增计生“三结合”帮扶户中，其学生儿童个人缴纳部分，由计生“三结合”帮扶部门全额补助。 第九条(参保方式) 城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还： (一)在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费； (二)除本条第(一)项所列对象外的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由民
长春市城区居民住院医疗保险实施办法（试行） 2006年08月18日 15时31分 7 长春市人民政府关于印发《长春市城区居民医疗保险实施办法（试行）》的通知 长府发[2006]11号 各县（市）、区人民政府,市政府各委办局、各直属机构： 现将《长春市城区居民医疗保险实施办法（试行）》印发给你们,请遵照执行。 长春市人民政府 二○○六年三月三十一日 长春市城区居民住院医疗保险实施办法（试行） 第一章总则 第一条为解决城区居民,特别是低收入人群、困难企业职工和退休人员的医疗保障问题，在城镇职工基本医疗保险制度基础上，进一步建立健全多层次医疗保障体系，根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于进一步完善我省城镇职工基本医疗保险制度意见的通知》（吉政办发[2005]21号）和《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案（试行）》（长府发[2001]46号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。 第二条本办法所称城区居民住院医疗保险，是指实行政府组织引导，居民个人缴费为主和社会捐助、政府补助为辅相结合，缴费和待遇水平相一致，主要提供住院医疗保障的医疗保险办法。 第三条本办法适用范围：具有长春市城区（双阳区实行独立统筹）非农业户口并在城区居住的没有参加城镇职工基本医疗保险的各类城区居民、因投奔子女户口从外地迁入市区的老人（迁入时间满二年）以及在城区内工作的外来务工人员（在法定工作年龄范围内并与用人单位签订1年以上劳动合同）、城区被征地农民（包括自理口粮户、已经征地没有办理手续的农民）等都可以单位、家庭为单位参加城区居民住院医疗保险。
第四条城区居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。 第二章基金的筹集和缴费标准 第五条居民住院医疗保险基金的筹集 （一）以家庭、单位缴费为基金来源主要渠道； （二）基金的利息收入和增值收入； （三）财政补助和社会捐助及各部门、单位有关资金； （四）法律、法规规定的其它收入。 居民住院医疗保险基金不记征税、费。 第六条居民住院医疗保险费缴费标准 （一）居民缴费标准为每人每年240元。 （二）50周岁以下（含50周岁）18周岁以上非在校居民首次缴费标准为每人每年240元，连续缴费每满一年缴费标准降低10元，最低缴费标准为200元。 （三）低保人员缴费标准为每人每年240元，所缴费用由市财政承担50%，区财政承担50%。 （四）未参加城镇职工基本医疗保险的市级以上（含市级）生活困难劳动模范缴费标准为每人每年240元，所缴费用由市总工会承担50%，个人承担50%。补贴范围由市总工会确定。 （五）中小学校学生（包括中专、技工学校和职业学校学生）、学龄前儿童和不满十八周岁的非在校城镇居民缴费标准为每人每年45元。 第七条居民住院医疗保险费缴费标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准。 第三章缴费办法 第八条各城区劳动和社会保障部门所属的医疗保险管理机构作为市医疗保险的代办机构行使宣传动员、登记缴费等职能，负责组织街道社区劳动保障工作机构进行居民参保的宣传动员、登记收费和变更等手续，按时到市医疗保险管理机构报送有关材料办理相关手续；
2011年度医疗保险工作自查报告 在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理 小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都 日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011年度的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报： 一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有 专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范 管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗 费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况 抽查中发现问题及时纠正。 4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的 监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险服务管理： 1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用 明细清单。 3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。 5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。 6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。 三、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、按基本医疗保险目录的要求储备药品 3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 四、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统 故障，保证系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 3、本院医保信息系统数据安全完整准确。 五、医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。 六、医疗保险政策宣传： 1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医 保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： （一）企业及其从业人员; （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
一、城镇居民基本医疗保险制度概述。 城镇居民基本医疗保险制度是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民的一项保险制度。它坚持低水平起步，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，其基金筹集是以家庭缴费为主。政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。 二、当前居民基本医疗保险制度中存在的问题 居民医保作为一项全新的医疗保险制度，虽然已经取得了明显的成效， 但还是存在着一些亟待解决的问题。 （一）制度覆盖未实现应保尽保。 制度安排的广覆盖不等于现实中的全覆盖。目前很多地区对于是否应该 将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入城镇居民医疗保险制度没有明确 规定．导致他们的参保率不高。广大弱势贫困群体经济收入非常微薄，无力 加入城镇居民基本医疗保险制度，他们大多是享受城镇居民最低生活保障制 度的贫困人员，由于参与社会事务的能力比较差，获取的经济收入或靠最低 生活保障制度得到的教助金紧紧能够勉强吃饱饭。但由于没有经济能力加人 医疗保险。无法享受到最基本的医疗保障。 （二）居民医保制度统筹层次低。 我国城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次 低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更
大的医疗互助共济作用。从保障水平来看，由于我国各地区经济发展水平呈现出很大的不平衡性，导致现有保障水平尚难以满足人民群众的需求。所以许多地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主．最高报销上限也有待进一步提高。 （三）医疗服务水平亟待提高。 由于大多数医疗机构存在逐利要求．带来医疗行为不规范．如过度用药、滥检查、乱收费等，造成医疗费用的不合理暴涨。个别地方还出现医疗机构或个人弄虚作假．违规套取或骗取医保基金问题。此外，部分定点基层医疗机构人才缺乏。医疗技术水平低下，妨碍了医疗保障水平的提高。 三、完善城镇居民医疗保险制度及其服务体系的政策建议 为进一步完善我国城镇居民医疗保险制度及服务体系，政府需重点抓好以下几项工作： （一）、调整完善政策，努力扩大城镇居民医保覆盖面。 要逐步将灵活就业人员、大学生和进城农民工纳入到城镇居民医疗保险范围，并在具体制度设计上充分考虑他们的特点。要想方设法出台一些优惠政策，增强政策的吸引力。要明确政府责任，加大公共财政资金的补贴力度。公共财政要全过程支持城镇居民医疗保险制度建设，降低居民参保门槛，提高保障水平。努力提高支付水平．在物价及生活水平不断上涨的情况下．高额的医疗费用和药品费用成为普通家庭难以承受的经济负担，因而不能将医疗保障标准定得过低，否则，将使得城镇居民医疗保险失去了应有的保障意
长春市单位、个人医保办理指南 来源：长春市社会医疗保险管理局官网发表日期：2012-04-15 11:17 核心提示：长春市单位、个人医保办理流程及相关事项 个人参保办理： 一、参保对象 长春市城区内非农业户口并在城区居住的没有参加城镇职工基本医疗保险的各类城区居民、因投奔子女户口从外地迁入市区满二年的老人以及城区内工作的外来务工人员（在法定工作年龄范围内并与用人单位签订1年以上劳动合同）、城区被征地农民（包括自理口粮户、已经征地没有办理手续的农民）等都可以以单位、家庭为单位参加城区居民住院医疗保险。 二、参保所需资料与费用 家庭为单位参保的，持参保人户口本原件复印件、身份证原件复印件、1寸彩色照片2张到户口所在社区参保登记后，持社区所开具的家庭编号到附近吉林银行签订缴费协议并办理存折、银行卡缴费，一个月后在参保社区领取医疗保障卡。自参保登记之日起计算，每年缴费200元，18周岁以下的缴费35元，60 周岁以上的缴费100元，视力、肢体、智力、精神二级以上的残疾人缴费40元，低保人员由民政部门代缴费，大中小学生、幼儿园儿童由所在学校、幼儿园统一办理缴费。缴费满二个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。参保人须以家庭为单位连续缴费，家庭中有停保的人员须及时到参保社区办理停保手续，中断缴费超过三个月的，在补缴费用后满2个月才可继续享受待遇。中断缴费超过一年的，须将各级财政补贴费用按当年标准由个人缴纳后满2个月才可继续享受待遇。 三、参保其他相关说明 单位为整体为外来务工人员参加城镇居民基本医疗保险的，持用人企业营业执照、组织机构代码证、个体工商户营业执照的原件复印件，参保人员劳动合同到社区或医保局参保登记，并由社区或自行凭独立的用户民和密码在医保网站录入人员信息，之后统一缴费，每人每月10元，其中用人单位8元，个人承担2元，个人缴纳部分由用人单位代扣代缴，每季度缴纳一次，缴费满一个月后享受城镇居民住院医疗保险待遇。此后人员增减变更均在该网站进行。因欠费导致中断待遇的，中断缴费期间所发生的医疗费用由个人承担。所缴费用不退不返。 新参保单位须知： 一、《营业执照》、《组织机构代码证》的原件及复印件。《个体工商户执照》及个体营业者执照，不能办理单位参保。 二、参保单位需提供上年度会计总账、明细账；上年度6月、12月全部原始凭
上海基本医疗保险管理办法 上海基本医疗保险管理办法 更新：2018-11-28 09:11:44 有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧! 上海市基本医疗保险管理办法如下： 第一条(目的) 为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。 第二条(适用范围) 基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。 基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。 第三条(医疗保险监督管理部门) 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。 市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具
体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。 发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。 第四条(医疗保险相关信息系统) 市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。 定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。 第五条(内部管理) 定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。 第六条(医疗保险费用管理) 定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。 第七条(重新确定定点资格的情形) 定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医
城镇职工基本医疗保险的报销范围 基本保险不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类 1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等； 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、牙科整畸、牙科烤瓷。 6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。 (四)治疗项目类 1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源; 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植 3、近视眼矫形术 4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 (一)诊疗设备及医用材料类 1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 2、体外震波碎石与高压氧治疗 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料 4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 (二)治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植
浅议城镇居民基本医疗保险工作面临的问题及对策 摘要:党的十七大提出加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,保障人民基本生活的社会建设要求。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设,使人民病有所医。在此,针对当前我国城镇居民基本医疗保险试点工作的开展情况,较为全面地分析所面临的困境,并提出相应的对策讨论。
开展城镇居民基本医疗保险工作是党和政府解决人民群众最关心、最直接、最现实利益问题做出的一项重大决策。2001年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度, 2006年又启动并推广新型农村合作医疗制度试点,建立了城乡医疗救助制度,2008年启动城镇居民基本医疗保险。就景谷县情况来看，在三年多试点工作中，,参保面不断扩大，把不属于城镇职工基本医疗保险范围内的学生、少年儿童和其它非从业居民全部纳入基本医疗保险范围。并从实际出发确定了缴费标准，2010年统计，全县居民人数3.5万人,参保人数11000人，主要参保人员集中在县城四个社区。每年个人交纳费用和材政补贴共计150万元，每年发生报销费用110万元，处于收支平衡，略有节余的状态。在工作中积累了较多宝贵的经验，但也发现了许多问题，只有认真分析问题并解决问题,才能更好地推进居民医疗保险工作的顺利进行,现就目前的困难和问题，以及今后采取的对策作分析。 一、城镇居民基本医疗保险工作存在的问题 我县在推行城镇居民基本医疗保险制度过程中，基本做到了“低标准、广覆盖、保基本、多层次、可持续”的要求。但在开展城镇居民基本医疗保险工作的过程中，还是存在一些问题 （一）城镇居民参保意识不强 在推进城镇居民基本医疗保险过程中，一是过分强调政府引导和推动，忽视了增强城镇居民自觉参保的意识；二是基层部门在引导社区居民参保时的宣传不到位；三是实行首诊制和转诊转院制度，导致部分城镇居民和对医疗服务机构，特别是社区卫生服务机构等基层医
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必 要条件 因此我卫生站积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。
4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
城镇职工基本医疗保险相关管理规定 一、参保人因病凭医保卡（或遗失证明、身份证及复印件）可在我院门、急诊就医，并凭我院医师开具的处方到药房配药。 二、医疗保险卡丢失期间，门、急诊暂停使用个人医疗帐户，以现金方式结算；住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。 三、医保病人诊治中需掌握的几项原则 (一)、严格执行首诊负责制和因病施治原则； (二)、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。 (三)、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。 四、医保病历保存要求 就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。 四、对门急诊、住院药品处方的要求 要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意使用自费项目时，在门诊处方上注明“患者同意使用”字样，并签字认可。 处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收容医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。 五、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要病种 武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金对职工按80%的比例支付、对退休人员按85%的比例支付： ⑴、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗； ⑵、恶性肿瘤放化疗； ⑶、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）； ⑷、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)；
国家基本医疗保险药品目录西药部分分类编号药品名 称剂型限制使用 一、西药部分 限制药品名称使用分类编号剂型 中文名称英文名称范围 1 抗微生物药 1.1 抗生素类抗感染药 1.1.1 青霉素类 甲类 片剂、胶 1 阿莫西林(羟氨苄青霉素) Amoxicillin 囊剂 2 氨苄西林钠(氨苄青霉素) Ampicllin Sodium 注射剂 3 苯唑西林钠(苯唑青霉素) Oxacillin Sodium 注射剂 4 氯唑西林钠(邻氯青霉素) Cloxacilin Sodium 注射剂 Benzylpenicillin 5 青霉素[钠盐、钾盐] 注射剂 [Sodium,Potassium] Phenoxymethyl [Penicillin 片剂、颗 6 青霉素V钾 Potassium] 粒剂 乙类 7 阿洛西林钠（苯咪唑青霉素） Azlocillin Sodium 注射剂 * Amoxicilin and Clavulanate 8 阿莫西林克拉维酸钾片剂 * Potssium Amoxicillin Sodium and 9 阿莫西林钠克拉维酸钾注射剂 * Clavulanate Potassium Ticarcillin Sodium and 10 替卡西林钠克拉维酸钾注射剂 * Clavulanate Potassium Ampicllin Sodium and 11 氨苄西林钠舒巴坦纳注射剂 * Subactam Sodium Bemzathine 12 苄星青霉素注射剂 Benzylpenicillin
13 氯唑西林钠（邻氯青霉素） Cloxacillin Sodium 颗粒剂 14 美洛西林钠 Mealocillin Sodium 注射剂 15 派拉西林钠 Piperacillin Sodium 注射剂 16 普鲁卡因青霉素 Procaine Benzylpenicllin 注射剂 限制药品名称使用分类编号剂型 范围中文名称英文名称 17 阿莫西林钠 Amoxicillin Sodium 注射剂 18 他唑巴坦/哌拉西林钠 Tazobuctam/Piperacillin Na 注射剂 1.1.2 头孢菌素及碳青酶烯类 甲类 片剂、胶囊 19 头孢氨苄 Cefatexin 剂、颗粒剂 片剂、胶囊 20 头孢拉定 Cefradine 剂 21 头孢噻肟钠 Cefotaxime Sodium 注射剂 22 头孢唑林钠 Cefazolin Sodium 注射剂 乙类 23 氨曲南 Aztreonam 注射剂 * 缓释片24 头孢氨苄 Cefalexin 剂 25 头孢呋辛 Cefuroxime 片剂 * 26 头孢呋辛钠 Cefuroxime 片剂 * 片剂、胶囊 27 头孢克洛 Cefaclor * 剂、颗粒剂 28 头孢美唑钠 Cefmetazole Sodium 注射剂 * 29 头孢哌酮钠 Cefoperazone Sodium 注射剂 30 头孢哌酮钠舒巴坦钠 Sodium and Sulbactam Sodium 注射剂 * 片剂、胶囊 31 头孢羟氨苄 Cefadroxil * 剂、颗粒剂
城镇居民基本医疗保险工作表态发言 各位领导、同志们： 建立城镇居民基本医疗保险制度，将医疗保险覆盖面扩大到所有城乡居民，实现人人享有基本医疗保障，是党中央、国务院在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后的又一项重大举措。从XX年截止今年，全镇城镇居民已有人参保，参保率达 %。为确保城镇医保参保率，完成参保任务，我讲三点意见： 一、要继续加强领导，明确专人负责抓落实。 要明确今年的目标任务，继续加强领导。在各社区指定责任人，专门负责医保对象摸底、登记等相关工作。每周及时向镇相关负责人报进度，镇工作人员及时向县医保公司报进度，做到一级级互动，环环相扣抓落实。 二、要继续加大宣传力度，提高居民参保意识。 镇及社区相关工作人员要吃透政策，继续广泛深入地开展宣传，把城镇居民医保意义讲清、政策讲透、程序讲明。在尊重城镇居民意愿的同时，注重工作方法和态度，让老百姓充分了解和理解居民医保政策，引导群众广泛支持和主动参与居民医保工作，向群众作好宣传解释工作，变被动参保为主动参保，从而保证此项工作的顺利实施。
三、要继续加强政策落实力度，提高居民参保率。 在明确参保范围的前提下，依照国家相关法律法规及政策，通过摸底排查，合理确定参保对象。同时及时掌握人员动态，对新增参保对象要及时通知其参保。严格按照中央、省、市要求确保财政投入。要将支持城镇居民基本医疗保险的资金足额纳入财政预算。做到足额预算配套补助资金，及时拨付到位，不挤占、不截流，努力把这件事关城镇居民切身利益的大事办实办好。 同志们，城镇居民基本医疗保险工作，是造福民众的崇高事业，关系我县和谐稳定和改革发展的大局。让我们履行好执政为民的神圣职责，积极推进，稳步实施，实现城镇居民医疗保险工作的健康运行，为我县经济发展、社会进步做出积极贡献。
吉林省基本医疗保险政策法规汇编
目录 一、城镇职工基本医疗保险政策 1.1吉林省省直机关、事业单位职工基本医疗保险实施办法 (4) 1.2吉林省省直单位职工大额医疗费用补充保险和补助办法（试行） (13) 二、城镇居民基本医疗保险政策 2.1吉林省城镇居民基本医疗保险实施办法 (15) 三、新型农村合作医疗保险政策 3.1吉林省新型农村合作医疗实施方案 (22) 四、特殊人群医疗补助政策 4.1吉林省国家公务员医疗补助暂行办法 (26) 4.2吉林省直离休干部医药费统筹试行办法 (29) 4.3吉林省省直二等乙级以上革命伤残军人医疗费统筹管理办法（试行） (34) 五、基金结算政策 5.1吉林省城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法 (37) 六、基本医疗保险目录 6.1吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法 (46) 6.2吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准 (51) 七、其它 7.1吉林省机关事业单位工伤保险规定 (54) 7.2吉林省个体工商户雇工工伤保险办法 (58) 7.3吉林省城镇职工生育保险办法 (61)
1.1吉林省省直机关、事业单位职工基本医疗保险实施办法（试行） 第一章总则 第一条为保障省直机关、事业单位职工基本医疗需求，根据《吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（吉政发[2000]27号），结合省直机关、事业单位实际，制定本办法。 第二条本办法适用于驻长春市（不包括其所属县、市及双阳区）的省直机关、社会团体、事业单位（以下统称省直单位）及其职工和退休人员。 第三条基本医疗保险费实行省直单位和职工双方负担、共同缴纳；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；基本医疗保险水平与省级财政、省直单位及职工的经济承受能力相适应。 第四条省劳动保障行政部门是省直单位基本医疗保险的主管部门，负责省直单位基本医疗保险的组织实施和管理工作。省医疗保险经办中心（以下简称省医保中心）是省直单位基本医疗保险业务的经办机构，负责省直单位基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。 省劳动保障和财政部门负责对基本医疗保险基金的监督管理。省审计部门负责对医疗保险基金的审计。设立由省政府有关部门、省直单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。 第二章基本医疗保险登记和缴费 第五条本办法规定范围内的省直单位均应按规定办理基本医疗保险登记手续，其中新成立的省直单位，应当在成立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。 依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向省医保中心注销或变更登记手续。 第六条缴费基数与缴费比例按以下规定确定： （一）单位缴费基数与缴费比例 省直单位的缴费基数为本单位上一年度职工工资总额。缴费比例为缴费基数的7%。 （二）职工缴费基数与缴费比例
基本医疗保险基金管理 规定 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。