第七篇内分泌系统疾病
第一章总论
为了适应不断改变着的内外界环境并保持机体内环境的相对稳定性，人体必须依赖于神经、内分泌和免疫系统的相互配合和调控，使各器官系统的活动协调一致，共同担负起机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。内分泌系统除其固有的内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛）外，尚有分布在心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑（尤其下丘脑）的内分泌组织和细胞。它们所分泌的激素，可通过血液传递（内分泌），也可通过细胞外液局部或邻近传递（旁分泌），乃至所分泌的物质直接作用于自身细胞（自分泌），更有细胞内的化学物直接作用在自身细胞称为胞内分泌(intracrinc)。内分泌系统辅助神经系统将体液性信息物质传递到全身各靶细胞，发挥其对细胞的生物作用。激素要在细胞发挥作用必须具有识别微量激素的受体，并在与激素结合后，改变受休的立体构象，进而通过第二信使在细胞内进行信号放大和转导，促进蛋白合成和酶促反应，表达其生物学活性。
对内分泌学的认识，经历了个阶段：①腺体内分泌学研究：将内分泌腺切除，观察切除前、后的，L理生化改变以及激素补充后的恢复情况，丰富了对各个内分泌腺的认识。②组织内分泌学研究：激素的提纯及其抗体制备，经放射免疫测定，奠定了微量激素测定的特异性和高度敏感性，HI此又推动了微量检测技术的发展，使微量激素可精确测定。免疫荧光显微技术利用抗体与细胞表面或内部高分子（抗原）的特异性结合，对进行定位研究有积极意义，如胰岛β细胞分泌颗粒的胞吐(exocytosis)的研究。③分子内分泌学研究：目前内分泌学的研究已从细胞水平进入分子水平研究，通过激素基因、受休克隆、基因表达、转录和翻译的调控、基因点突变、基因缺失和敲除、基因插入的研究，探讨激素作用机制、细胞内信号放大与转录以及细胞代谢、增生、分化、凋亡等热点。国内运用基因工程技术合成激素及其类似物，已广泛应用于临床，造福人类。
【激素分类与生化】
（一）激素分类
已知的激素和化学介质达150种，根据其化学特性可将激素分为四类：
1．肽类激素蛋白质和肽类激素都是由多肽组成，经基因转录，翻译译出蛋白质和肽类激素前体，经裂解和（或）加工形成具有活性的物质而发挥作用。例如前甲状旁腺素原可转变为甲状旁腺素原，再转变为甲状旁腺素；类似转变见于胰岛素，它是由一条长链多肽经蛋白酶水解而成。激素原如阿片-黑素-促皮质素原( proopiomelanocortin，POMC)在不同州细胞可降解为多种激素。降钙素基因在不同组织的mRNA，可翻译出不同的肽，如在神经细胞内转变为降钙素基因相关肽(calcit onin-gene-relat ed peptide，CGRP)，而在甲状腺透明细胞内转变为降钙素。
2．氨基酸类激素甲状腺素(T↓4)和小部分三碘甲腺原氨酸(T↓3)系在甲状腺球蛋白分子中经酪氨酸碘化和偶联而成，T↓4、T↓3在甲状腺滤泡细胞内经多个步骤而合成并贮存于滤泡胶质，然后再由滤泡上皮细胞所释放。
3．胺类激素如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺可由酪氨酸转化而来，需要多个酶的参与。5-羟色胺（血清素）则来自色氨酸，经过脱羧和羟化而成。褪黑素(melatonin)也来自色氨酸。
4．类同醇激素核心为环戊烷多氢菲，肾上腺和性腺可将胆固醇经过多个酶（如链裂酶、羟化酶、脱氢酶、异构酶等）的参与和作用，转变成为糖皮质激素．（皮质醇）、盐皮质激素（醛固酮）、雄性激素（脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮）。睾丸主要产生睾酮和二氧睾酮，卵巢主要产生雌二醇和孕酮。维生素D↓3由皮肤7-脱氢胆固醇在紫外线和一定温度下合成，然后需经肝25羟化，再经肾lα羟化，形成活性l，25二羟维生素D↓3[1，25(OH)↓2D3]。
（二）激素降解与转换
激素通过血液、淋巴液和细胞外液而转运到靶细胞部位发挥作用，并经肝肾和靶细胞代谢降解而灭活。血液中肽类激素的半衰期仅3～7分钟，而非水溶性激素，如甲状腺激素、类固醇激素则与转运蛋白（甲状腺素、皮质类同醇、性激素结合球蛋白、白蛋白）结合半衰期可延长。激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游离型激素的比值。游离型激素可进入细胞内发挥其生物作用并参与激素合成的反馈调节。
血浆激素浓度( PL)依赖于激素分泌率(SR)及其代谢率和排出率，即代谢清除率( MCR)，PL= SR/MCR。肽类激素经蛋白酶水解；甲状腺激素经脱碘、脱氨基、解除偶联而降解；而类固醇激素经还原、羟化并转变为与葡萄糖醛酸结合的水溶性物质由胆汁和尿中排出。激素的分泌、在血中与蛋白结合及其最终降解，使激素水平保持动态平衡，而其中最主要决定因素是激素的生成和分泌率。
（三）激素的作用机制
激素要发挥作用，首先必须转变为具有活性的激素，如T↓4转变为T↓3，以便与其特异性受体结合。根据激素受体所在部位不同，可将激素作用机制分为两类：①肽类激素、胺类激素、细胞因子、前列腺素作用于细胞膜受体；②类固醇激素、T↓3、维生素D、视黄酸（维生素A酸）作用于细胞核内受体（表7-1-1）。受体有两个主要功能，一是识别微量的激素，二是与激素结合后可将信息在细胞内转变为生物活性作用。
1．细胞膜受体作用于细胞膜受体的激素种类很多，作用机制比较复杂，按不同作用机制可将细胞膜受体分为四类。可以通过磷酸化和非磷酸化途经介导各种生物反应（图7-1-1）。G 蛋白偶联受体(GPCR)可以通过刺激（或抑制）cAMP、PKA途径;或通过钙调蛋白，Ca↑(2+)依赖性激酶通路；也可通过活化K↑+、Ca↑(2+)通道；或则通过磷脂酶C、DAG、I P↓3、PKC、电压门控Ca↑(2+)通道等而发挥其生物作用。激素与受体结合可使受体构象发生改变，可使Gs（兴奋性（；蛋白）或Gi（抑制性G蛋白）的α、β、γ亚单位三者中的α亚单位与鸟苷三磷酸(GTP)结合到激素-受体复合物，从而作用于腺苷酸环化酶促使（或抑制）ATP转变为cAMP（第二信使），cAMP与cAMP依赖性蛋白激酶的调节亚单位结合，从而释放催化亚单位并激活蛋白激酶，进入细胞核后，使转录因子磷酸化并激活，促进mRNA和蛋白合成，产生相应生物反应。Gsα蛋白本身具有ATP酶活性，可使ATP转变为ADP，从而再与G↓β、G↓γ结合而失活，终止生物作用。受体磷酸化可与抑制蛋白相互作用而脱敏，从而解除其生物作用。
激素-受体复合物可使受体变构，使钙通道开放，钙离子向细胞内流，并使细胞内钙离子由细胞器释放，从而使细胞内钙离子浓度增加，激活蛋白激酶，继而使蛋白磷酸化而发挥生物作用。钙离子可通过钙调蛋白而改变蛋白构型，增强酶的催化作用，如腺（鸟）苷酸环化酶和磷酸二酯酶活性，从而影响cAMP、cGMP浓度。
某些激素可以通过受体而兴奋G蛋白，使细胞膜磷脂酶(phospholipase)C激活，继而使磷脂酰肌醇裂解为三磷酸肌醇(IP↓3)和二酯酰甘油(DAG)，后二者均为第二信使，可将激素等细胞外信息传递到细胞内。DAG可激活蛋白激酶(protein kinase)C，使蛋白磷酸化，I P↓3可使细胞内质网和线粒体释放Ca↑(2+)。蛋白激酶C与Ca↑(2+)偶联可使激素作用充分发挥。
含有内在酪氨酸激酶的受体则可通过IRS而激活MAPK、PI3K、核糖体S6激酶( RSK)途径，或通过Raf、MAPK、RSK途径影响细胞代谢和细胞生长、分化、增殖。中止酪氨酸激酶活性有四条途径：①配基诱导胞吞和下调细胞表面受体数;②酪氨酸磷酸酶脱磷酸而失活；③将蛋白酪氨酸上的磷酸转交给ADP；④与ras结合的GTP水解成为GDP。
不含内在酪氨酸激酶的细胞因子受体则可通过MAPK、JAK、信号转导和转录活化物(STAT)和IRS-1、IRS-2、PIaK途径。
丝氨酸激酶受体则可通过Smads（细胞内信号途径的关键效应分子）发挥转导和转录作用，作用多效性（自分泌和旁分泌）可以抑制生长因子。
2．核受体和细胞质受体激素浓度、受体数量与亲和性决定细胞的生物应答性（生物反应）。类固醇激素、甲状腺激素、1，25-(OH)↓2D↓3和维A酸通过结构类似的受体超家族在细胞内发挥作用，以基因组作用方式促使DNA基因转录和mRNA翻译而产生蛋白和酶，改变细胞的生物作用。未结合配基的类固醇受体处于非活动状态，和热休克蛋白相结合;当类同醇受体与其配基结合后，便与辅压抑物热休克蛋白分离，并诱导辅活化物，受体变构；受体与受体结合成为二聚体（同型或杂二聚体），然后结合到细胞核的DNA激素应答元件(hormone response element，HRE)。激素-受体复合物刺激或抑制特异性基因的转录。不同类固醇激素可作用于不同的类固醇应答元件，通过转录因子，调节DNA、mRNA表达和蛋白合成，如组蛋白乙酰转移酶修饰染色质结构，增强RNA聚合酶Ⅱ介导的转录改变细胞的代谢、细胞生长、分化以及生物反应（图7-1-2）。核受体的非基因组作用，如离子交换、激素释放等生物作用，与基因组应答反应是相辅相成的。
【内分泌系统的调节】
（一）神经系统与内分泌系统的相互调节
内分泌系统直接山下丘脑所调控，下丘脑含有重要的神经核，具有神经分泌细胞的功能，可以合成、释放激素和抑制激素，通过垂体门静脉系统进入腺垂体，调节腺垂体各种分泌细胞激素的合成和分泌。下丘脑视上核及脑室旁核分别分泌血管加压素（抗利尿激素）和催产素，经过神经轴突进入神经垂体，贮存并由此向血液释放激素。通过腺垂体所分泌的激素对靶腺如肾上腺、甲状腺和性腺进行调控，亦可直接对靶器官、靶细胞进行调节。下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽，也受中枢神经系统其他各部位的调控。神经细胞具有传导神经冲动的能力，它们可分泌各种神经递质，如去甲肾上腺素、乙酰胆碱、5-羟色胺、多巴胺、
γ氨基丁酸等，通过突触后神经细胞表面的膜受体，影响神经分泌细胞。下丘脑与垂体之间已构成一个神经内分泌轴（表7-1-2），以调整周围内分泌腺及靶组织。
内分泌系统对中枢神经系统包括下丘脑也有直接调整其功能的作用，一个激素可作用于多个部位，而多种激素也可作用在同一器官组织，包括神经组织，发挥不同的作用。应激情况下，促肾上腺皮质激素释放激素( CRH)一促肾上腺皮质激素(ACTH)-皮质醇分泌增加，加强血糖的调节，提高血管对去甲肾上腺素的反应性，限制血容量丢失，减少组织损伤和炎症反应，CRH 和皮质醇还可直．接作用于中枢神经和交感神经系统。
（二）内分泌系统的反馈调节
下丘脑、垂体与靶腺（甲状腺、肾上腺皮质和性腺）之间存在反馈调节，如CRH通过垂体门静脉而刺激垂体促肾上腺皮质激素分泌细胞分泌ACTH，而ACTH水平增加又可兴奋肾上腺皮质束状带分泌皮质醇，使血液皮质醇浓度升高，而升高的皮质醇浓度反过来可作用在下丘脑，抑制CRH的分泌，并在垂体部位抑制ACTH的分泌，从而减少肾上腺分泌皮质醇，维持三者之间的动态平衡，这种通过先兴奋后抑制达到相互制约保持平衡的机制，称为负反馈。但在月经周期中除了有负反馈调节，还有正反馈调节，如促卵泡素刺激卵巢使卵泡生长，通过分泌雌二醇，它不仅使促卵泡素分泌增加，而且还可促进黄体生成素及其受体数量增加，以便达到共同兴奋，促进排卵和黄体形成，这是一种相互促进，为完成一定生理功能所必需。反馈控制是内分泌系统的主要调节机制，使相处较远的腺体之间相互联系，彼此配合，保持机体内环境的稳定性，并克服各种病理状态。反馈调节现象也见于内分泌腺和体液代谢物质之间，例如胰岛β细胞的胰岛素分泌与血糖浓度之间成正相关，血糖升高可刺激胰岛素分泌，而血糖过低可抑制胰岛素分泌。应激时，血管加压素可促使ACTH、GH和PRL分泌增加，而全身性疾病时则可抑制下丘脑-垂体-甲状腺系统，减少甲状腺激素的分泌，产生低T↓3、低T↓4综合征。
（三）免疫系统和内分泌功能
内分泌、免疫和神经三个系统之间可通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用，形成一个完整的调节环路。神经内分泌系统对机体免疫有调节作用，淋巴细胞膜表面有多种神经递质及激素的受体，表明神经内分泌系统通过其递质或激素与淋巴细胞膜表面受体结合介导免疫系统的调节。如糖皮质激素、性激素、前列腺素E等可抑制免疫应答，而生长素、甲状腺激素和胰岛素能促进免疫应答。乙酰胆碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、内啡肽以及5-羟色胺等神经递质对免疫应答的影响因免疫细胞的种类不同而作用各异。ACTH既可由垂体产生，又可由淋巴细胞产生。ACTH既可刺激肾上腺皮质产生和释放糖皮质激素，又可作用于免疫系统，抑制抗体的生成。内啡肽与淋巴细胞的相应受体结合，增强淋巴细胞的有丝分裂和非杀伤活性，促进单核细胞和中性粒细胞的趋化性，抑制抗体的产生。下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)不仅作用于脑垂体细胞，调节ACTH及内啡肽的分泌，也作用于免疫细胞，影响肾上腺皮质功能和免疫功能。
免疫系统在接受神经内分泌系统调节的同时，亦有反向调节作用。近年发现，神经内分泌细胞膜上有免疫反应产物如白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-3、Il-6等）、胸腺肽等细胞因子的受体，免疫系统也可通过细胞因子对神经内分泌系统的功能发生影响。例如，在下丘脑神经元上有IL-1特异的结合受体，IL-1通过受体作用于下丘脑的CRF合成神经元，促进CRF的分泌。将
IL-1注入侧脑室可增强动物慢波睡眠，抑制动物摄食活动。IL-2可通过增强基因表达影响细胞的增殖和分化，促进PRL、TSH、ACTH或LH、FSH、GH等激素的释放。
内分泌系统不但调控正常的免疫反应，在自身免疫反应中也起作用。内分泌系统常见的自身免疫病有桥本(Hashimoto)甲状腺炎、Graves病、Ⅰ型糖尿病、Addison病等。在人类，自身免疫病好发于育龄女性，用肾上腺皮质激素治疗有效，也说明内分泌激素与自身免疫病的发病有关。
【内分泌系统的疾病】
内分泌疾病相当常见，可因多种原因引起病理和病理生理改变，表现为功能亢进、功能减退或功能正常。根据其病变发生在下丘脑、垂体或周围靶腺而有原发性和继发性之分。内分泌腺或靶组织对激素的敏感性或应答反应降低可导致疾病。非内分泌组织恶性肿瘤可异常地产生过多激素。此外，因医疗而应用药物或激素可以导致医源性内分泌疾病。
（一）功能减低的原因
①内分泌腺破坏：可因自身免疫病（Ⅰ型糖尿病、桥本甲状腺炎、Addison病、卵巢早衰、多内分泌腺衰竭综合征）、肿瘤、出血、梗死、炎症、坏死、手术切除、放射损伤等;②内分泌腺激素合成缺陷，如生长激素基因缺失或突变、激素合成过程中的酶基因缺陷均可使激素的正常合成障碍;③发生在激素、激素受体、转录因子、酶及离子通路的基因突变均可导致激素缺乏，④内分泌腺以外的疾病，如肾脏破坏性病变，不能对25-羟维生素D↓3进行1α羟化，转变为具有活性的1，25 (OH)↓2D↓3，也不能合成红细胞生成素。
（二）功能亢进的原因
①内分泌腺肿瘤，如垂体各种肿瘤：ACTH瘤、GH瘤、PRL瘤、TSH瘤、促性腺激素(Gn)瘤、甲状腺瘤、甲状旁腺瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、多囊卵巢综合征等;②多内分泌腺瘤1型、2A型、2B型；③激素受体突变而有获取功能(gain of function)，腺苷酸环化酶自动活化并产生过多cAMP并发挥生物活性作用;④异位内分泌综合征:由非内分泌组织肿瘤分泌过多激素或类激素所致;⑤激素代谢异常，如严重肝病患者血中雌激素水平增加，雄烯二酮在周围组织转变为雌二醇增多;⑥自身免疫: TSH受体抗体刺激甲状腺功能增强（Graves病），⑦医源性内分泌紊乱。
（三）激素的敏感性缺陷
表现为对激素发生抵抗，主要有膜或核受体和（或）受体后信号转导缺陷，使激素不能发挥正常作用。临床大多表现功能减退或正常，但血中激素水平异常增高，也有表现功能亢进者。
【内分泌疾病诊断原则】
完整的内分泌疾病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断三个方面。一些典型的患者具有特殊的面容（如甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、库欣综合征等）和病理性特征（如甲状腺肿大、眼部特征、黑棘皮病、异常毛发分布、生殖器幼稚等），对
于诊断可提供一定的线索，但是轻症不典型患者因缺乏症状和（或）体征，早期识别并非易事，必须配合实验室检查，才能早期诊断、早期防治。
（一）功能诊断
1．临床表现典型症状和体征对诊断内分泌疾病有重要参考价值，而有些表现与内分泌疾病关系比较密切，如闭经、月经过少、性欲和性功能改变、毛发改变、生长障碍或过度、体重减轻或增加、头痛、视力减退、精神兴奋、抑郁、软弱无力、皮肤色素改变、紫纹、多饮多尿、多血质、贫血、消化道症状（食欲减退、呕吐、腹痛、便秘、腹泻）等。应注意从非特异性临床表现中寻找内分泌功能紊乱和内分泌疾病的诊断线索。
2．实验室检查及其资料分析
(1)代谢紊乱证据：各种激素可以影响不同的物质代谢，包括糖、脂质、蛋白质、电解质和酸碱平衡，可测定基础状态下血糖、血脂谱、血钠、钾、钙、磷、碳酸氧根等。
(2)激素分泌情况：激素测定通常采用竞争性蛋白结合原理，对内分泌紊乱和疾病的认识起到积极推进作用。临床上可由空腹8～12小时后血中激素和24小时尿中激素及其代谢产物测定(GH、PRL、ACTH、TSH、LH/FSH、总T↓3、总T↓4、游离T↓3、游离T↓4、皮质醇、睾酮、雌二醇、孕酮、甲状旁腺素、胰岛素、C肽、醛固酮、儿茶酚胺等)，一般在基础状态下，测定垂体和靶腺两方面的激素水平，如ACTH和皮质醇、TSH和T↓4水平，LH和睾酮水平，可帮助了解其功能和发病部位。但因激素呈脉冲性分泌，尤其是促性腺激素和性腺激素，最好相隔15～30分钟抽一次血，共3次并等量混合后，测定其值。测定24小时尿游离皮质醇(UFC)，17-羟、17-酮类固醇，醛固酮，香草基杏仁酸(VMA)等，应同时测定肌酐量，使测定结果具有可比性。
(3)动态功能测定主要有下列两类：
1)兴奋试验：多适用于分泌功能减退的情况，可估计激素的贮备功能，应用促激素试验探测靶腺的反应，如ACTH、TSH、hCG、TRH、GnRH、CRH试验，胰岛素低血糖兴奋试验，胰高血糖素兴奋试验，左旋多巴、精氨酸兴奋试验等。
2)抑制试验：多适用于分泌功能亢进的情况，观察其正常反馈调节是否消失，有无自主性激素分泌过多，是否有功能性肿瘤存在，如地塞米松抑制试验。葡萄糖耐量试验可作为兴奋试验（胰岛素、C肽）又可作为抑制试验(GH)。可乐定抑制试验观察儿茶酚胺(CA)分泌情况。
判断激素水平时，应考虑年龄、性别、营养状况、有无用药或是否处于应激状态以及取血时间等，并应结合临床状况，力求正确。
（二）病理诊断
包括病变性质和病变部位的确定，现有多种检查方法可帮助明确微小病变。
1．影像学检查蝶鞍X线平片、分层摄影、CT、MRI、B超，属非侵袭性内分泌腺检测法，可
鉴定下丘脑-垂体、甲状腺、性腺疾病、肾上腺肿瘤、胰岛肿瘤等。意外瘤(incidentaloma)为无症状的肾上腺肿瘤，直径<3.5cm者，若不愿探查，可以用CT随访；较大肿块可在超声引导下进行穿刺活检或作探查手术。
2．放射性核素检查甲状腺扫描( ↑(131) I、↑(123) I、↑(99m)Tc);肾上腺皮质扫描采用↑(131) I-胆固醇；↑(131)I间碘苄胍(↑(131) I-MIBG)扫描用于嗜铬细胞瘤的诊断。
3．细胞学检查细针穿刺细胞病理活检，免疫细胞化学技术，精液检查，激素受体检测。
4．静脉导管检查选择性静脉导管在不同部位取血测定激素以明确垂体、甲状腺、肾上腺、胰岛病变部位，如下岩窦（左、右）取血测定垂体激素对于判断垂体病变有价值。
（三）病因诊断
1．自身抗体检测甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)又称甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)、抗肾上腺抗体等，抗体测定有助于明确内分泌疾病的性质以及自身免疫病的发病机制，甚至可作为早期诊断和长期随访的依据。
2．白细胞染色体检查有无畸变、缺失、增多等。
3．HLA鉴定
【内分泌疾病防治原则】
人们对内分泌系统和内分泌疾病的认识已有了很大的发展，研究正在不断深入，防治内分泌疾病已成为可能，不少内分泌疾病是可防可治的，如缺碘性甲状腺肿是可用碘化食盐达到防治目的;希恩综合征(Sheehan syndrome)可以通过加强围生期医疗保健来防治；一些内分泌疾病的危象只要加强对患者及其家属的教育，尽早诊断，遵循治疗，消除诱发因素等，防治其发展是完全可能的。
前已述及，功能诊断、病理诊断和病因诊断是为正确和合理治疗内分泌疾病打下基础，一般对功能亢进者采用：①手术切除导致功能亢进的肿瘤或增生组织;②放射治疗毁坏肿瘤或增生组织，减少激素的分泌;③药物治疗，抑制激素的合成和释放，如奥曲肽抑制多种激素（GH、PRL、胰岛素等）的分泌;溴隐亭抑制PRL、GH的分泌并有缩小肿瘤的作用；赛庚啶和酮康唑治疗库欣综合征；咪唑类和硫脲类药物抑制甲状腺碘的氧化和有机结合，减少甲状腺激素的合成，治疗Graves病。米非司酮(mifepristone, RU486)可以阻断糖皮质激素受体，缓解库欣综合征患者的症状;肾上腺素能受体阻断药普洛萘尔可以缓解甲状腺激素过多引起的肾上腺素能受体活性增强，酚妥拉明和酚苄明可选择性阻断α肾上腺素能受体，从而缓解嗜铬细胞瘤分泌过多去甲肾上腺素所致高血压等。采用化疗治疗恶性内分泌肿瘤从而缓解症状亦是可取的，如米托坦（双氯苯二氯乙烷）治疗肾上腺皮质癌。前述三种主要治疗可以相互配合以提高疗效。
对于功能减退类，主要采用：①有关缺乏激素的替代治疗( replacement therapy)或补充治疗
(substitution therapy)，如甲状腺功能减退者补充甲状腺激素（左甲状腺素、干甲状腺片）；肾上腺皮质功能减退者补充皮质醇（氢化可的松）；男性性腺功能减退者补充睾酮类制剂；甲状旁腺功能减退者主要补充钙与维生素D;垂体性侏儒症患者则补充人生长激素制剂。②内分泌腺组织移植，提供身体的需要，如胰岛细胞或胰腺移植、甲状旁腺组织移植等。
病理和病因治疗往往是联系在一起的，有些病理如肿瘤发生的机制仍不清楚，目前尚无有效的针对病因和发病机制的防治措施，主要还是手术、放疗与化疗为主。虽已知多内分泌肿瘤与ret酪氨酸激酶受体基因突变而激活蛋白磷酸化和DNA转录、mRNA翻译过程，致使细胞不断生长和功能增强有关，但尚未能从基因水平进行干预治疗。一些自身免疫性内分泌疾病的发病机制已有所阐明，针对自身免疫进行干预治疗仍在尝试之中，但尚未能肯定其治疗效果。对于由结核所致肾上腺皮质功能减退症患者可采用抗结核治疗，但仍不能疏忽皮质类固醇激素的替代治疗。
（陈家伟）
第二章垂体瘤
垂体肿瘤相当常见，约占颅内肿瘤的15%。腺垂体的每一种分泌细胞与其特定的原始干细胞均可发生肿瘤性病变。从增生、腺瘤到腺癌，可以是一种细胞演变而成，亦可以是几种细胞演变而来，一种细胞分泌一种激素或几种激素，或几种细胞产生几种激素。在手术切除的垂体瘤中以分泌生长激素、催乳素和阿片-黑素-促皮质素原(POMC)腺瘤占绝大多数，催乳素瘤占1/3以上，促性腺激素瘤和促甲状腺激素瘤仅占不到5%。所谓无功能垂体瘤不分泌具有生物学活性的激素，但仍可合成和分泌糖蛋白激素的α亚单位，血中有过多α亚单位可作为肿瘤的标志物。
垂体腺瘤的分类根据：①激素分泌细胞的起源，如PRL、GH、ACTH、TSH、Gn/α亚单位，可为单一激素性或多激素性；②肿瘤大小，可分为微腺瘤(直径<10mm)、大腺瘤(直径> 10mm)，大腺瘤可向鞍外伸展，破坏蝶鞍和向鞍上浸润;③有无侵袭周围组织；④免疫组化和电镜特征。无功能垂体瘤和促性腺激素瘤均为大腺瘤。垂体瘤手术切除标本用免疫细胞化学染色法检测发现，发生率依次为PRL瘤、无功能瘤、GH瘤、GHPRL瘤、ACTH瘤、Gn瘤、多激素腺瘤、TSH瘤，绝大多数为微腺瘤。GH分泌瘤所致肢端肥大症为大腺瘤。转移瘤来自乳腺癌、肺癌和胃肠道恶性肿瘤。
下丘脑位于垂体上方，有垂体柄将下丘脑正中隆起与垂体相连。下丘脑可分泌多种释放激素（因子）和抑制激素（因子），影响垂体的功能，在垂体肿瘤发生上起辅助作用，促进瘤细胞增殖和分化；但大多数垂体瘤主要是单克隆生长，未见腺瘤有细胞增生，腺瘤切除后症状可完全消失，完全切除后无激素分泌动态异常；复发与未切除或余瘤有关。
垂体瘤发病机制涉及的因素有：①遗传：如多内分泌腺瘤病-1 (MEN1)、Prop-1过多、转录因子缺陷；②下丘脑病变：如GHRH或CRH过多、多巴胺缺乏、受体活化可能;③垂体信号转导突变：如生长因子和细胞因子作用异常；④癌基因活化或细胞周期调节破坏;⑤抑癌基因丧失，癌基因gsp、Ras突变、PTTG-1；⑥环境因素：放射线作用，雌激素应用;⑦靶腺（甲状腺、性腺、肾上腺）功能衰竭。
【临床表现】
垂体瘤尤其是具有功能的激素分泌瘤可有两种表现：一为占位病变的扩张作用;二是激素的异常分泌，或分泌过多，或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使激素分泌减少，表现为继发性性腺、肾上腺皮质、甲状腺功能减退症和生长激素缺乏（表7-2-1）。
垂体瘤的占位性病变可影响局部和邻近组织，垂体肿瘤直径大于1 cm者可因压迫鞍膈而有头痛；若向前上方发展可压迫视神经交叉出现视力减退，视野缺损，主要为颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲;向上方发展可以影响下丘脑而有尿崩症、睡眠异常、食欲亢进或减退、体温调节障碍、自主神经功能失常、性早熟、性腺功能减退、性格改变；向侧方发展则可影响海绵窦，压迫第3、4、6脑神经而引起睑下垂、眼外肌麻痹和复视，还可影响第5对脑神经的眼支和上颌支而有神经麻痹、感觉异常等。在肿瘤发展的基础上可发生垂体瘤内出血，称为垂体卒中，引起严重头痛、视力急剧减退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、脑膜刺激征和颅内压增高。
【诊断】
详细病史询问和仔细的体格检查，包括神经系统、眼底、视力、视野检查，对于垂体瘤的诊断提供重要依据。除垂体大肿瘤破坏蝶鞍骨结构，一般头颅X线检查缺乏特异性和灵敏度，已被一些先进技术所取代。垂体肿瘤的诊断主要采用影像技术如CT、MRI，无创伤性，费用低。MRI不仅可发现直径3mm的微腺瘤，而且可显示下丘脑结构，对于临床判断某些病变有肯定价值。各种垂体激素(GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH)及其动态功能试验对诊断和鉴别诊断可提供一定的参考和疗效的判断。最终诊断决定于病理检查，包括免疫细胞化学检测。
【治疗】
垂体瘤的治疗目标：①减轻或消除肿瘤占位病变的影响;②纠正肿瘤分泌过多激素;③尽可能保留垂体功能。应从肿瘤的解剖、病理生理和患者的全身情况来研究具体治疗措施。
（一）手术治疗
除催乳素瘤一般首先采用药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性肿瘤，尤其压迫中枢神经系统和视神经束，药物治疗无效或不能耐受者均宜考虑手术治疗。除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁伸展，要考虑开颅经额途径切除肿瘤，鞍内肿瘤一般均采取经蝶显微外科手术切除微腺瘤，手术治愈率为70%～80%，复发率5%～15%，术后并发症如暂时性尿崩症、脑脊液鼻漏、局部血肿、脓肿，感染发生率较低，死亡率很低(＜1%)。大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁发展的肿瘤，手术治愈率降低，术后并发症增加，较多发生尿崩症和腺垂体功能减退症，死亡率也相对增加，可达10%。
（二）放射治疗
垂体肿瘤采用常规放射治疗，外照射如高能离子照射、直线加速器治疗，在缩小肿瘤、减少激素分泌作用方面的疗效不等，对于需要迅速解除对邻近组织结构的压迫方面并不满意。放疗后随着时间的迁延，腺垂体的功能减退在所难免(50%～70%)，依次有GH、Gn、ACTH、TSH
缺乏。放疗常作为手术治疗的辅助，伽玛刀治疗垂体瘤的疗效待定。副作用有腺垂体功能减退症（需要长期随访并予激素替代治疗）、视神经炎和视力减退以及脑萎缩、认知减退。
（三）药物治疗
随着药物治疗的长期深入研究，现已知道催乳素瘤首先考虑溴隐亭(bromocriptine)，可使血中催乳素水平降至正常，肿瘤缩小，疗效优于手术，但停药后可以再现高催乳素血症和肿瘤增大，故需长期服用。多巴胺D↓2受体激动剂培高利特(pergolide)和卡麦角林(cabergoline)也有效。溴隐亭应用迄今未发现胎儿畸形，故对妊娠影响较小，但为安全考虑，妊娠期仍宜停止应用。生长激素分泌瘤可应用奥曲肽，可使半数患者的血浆GH和胰岛素样生长因子-1 (IGF-1)恢复正常。奥曲肽亦适用于TSH分泌瘤，可降低血清TSH水平并缩小肿瘤。对于库欣病药物治疗可参考本篇第十三章。伴有腺垂体功能减退者可用靶腺激素替代治疗，详见本篇第四章。
［附］催乳素瘤
催乳素( PRL)分泌细胞占腺垂体细胞总数的15%～25%，妊娠期雌激素可使催乳素细胞增加到70%。PRL分泌抑制因子为多巴胺，而多巴胺是由弓状核和脑室旁核所分泌，多巴胺对PRL 细胞起着张力性抑制作用。吮吸、应激、睡眠可增加PRL分泌;原发性甲状腺功能减退症可使TRH增加，刺激PRL细胞分泌PRL；鸦片可刺激PRL，而鸦片拮抗剂纳洛酮可阻断应激、吮吸和吗啡引起的PRL分泌增加。尸检中垂体微腺瘤的发生率为6%～24%，而其中40%应用免疫染色法证明为催乳素瘤，无功能的垂体大腺瘤中70%实为催乳素瘤，瘤体较大者血中PRL水平也较高。30%～75%闭经-溢乳妇女有催乳素瘤。大约8%阳痿患者和5%不育男性可有高催乳素血症，且血浆睾酮水平降低。
【临床表现】
催乳素瘤为最常见的垂体肿瘤，术后复发率高提示其发生与下丘脑功能异常有关。催乳素瘤多见于女性且多为微腺瘤，仅7%～14%可继续生长；而在男性多为大腺瘤且肿瘤侵袭性较强，男性表现为性欲减退和阳痿，往往比妇女表现月经紊乱要晚15～20年，因而发现时肿瘤生长已较大，并可压迫正常垂体组织而有甲状腺、肾上腺、性腺功能减退。高催乳素血症可以抑制排卵或缩短黄体期，引起不育，甚至有的以原发性闭经为表现。妊娠可促使催乳素瘤生长，故部分催乳素瘤患者在产后才能诊断。高催乳素血症可抑制下丘脑GnRH及垂体促性腺激素的脉冲式和周期性分泌，并阻断促性腺激素作用于性腺，可有雌激素减少和骨量减少。男性高催乳素血症可在周围抑制睾酮转化为二氢睾酮，使阴茎不能勃起。催乳素瘤尤其是大腺瘤可以压迫邻近组织而有视力减退、视野缺损、眼外肌麻痹等，甚至有颅内高压、头痛、呕吐等。
【诊断】
催乳素瘤患者血清PRL一般＞200μg/L，若＞300μg/L则可肯定，但<200μg/L时应检查有无药物（酚噻嗪、三环类抗抑郁剂、甲氧氯普胺、α甲基多巴、雌激素等）的作用、原发性甲状腺功能减退症、慢性肾衰竭和下丘脑病变等。应用CT、MRI扫描下丘脑垂体区有助于发现微小病变。特发性高催乳素血症应每6月查PRL和CT/MRI，有长期随访而自然缓解者。
【治疗】
催乳素瘤除了占位性病变的影响外，主要临床表现与高催乳素血症是密切相关的，通过增强多巴胺的抑制作用可以减少催乳素的分泌。溴隐亭为多巴胺受体激动剂，可减少催乳素分泌，恢复下丘脑-垂体促性腺激素的周期性分泌，恢复卵巢对促性腺激素的反应性，消除闭经和不育。溴隐亭可伴肿瘤缩小。剂量可从每日2. 5mg开始，分2次，进食时服，剂量宜逐渐增加，每周增加不超过1. 25～2. 5mg/d，直到临床奏效。一般日剂量为2. 5～15mg，分2～3次服用。若月经已来后又出现停经3天以上，即应检查是否怀孕，并考虑停药。溴隐亭可以缩小垂体瘤达1/2，术前应用可便于手术切除，而术后长期应用可以预防肿瘤复发和高催乳素血症，应用4～6年以上并无不良反应；但单独应用药物治疗者，停药后垂体肿瘤可恢复到原来大小。卡麦角林亦可用。催乳素瘤的自然发展过程尚不清楚，大多数微腺瘤并不发展成为大腺瘤，但需要长期随访。为解除大腺瘤的压迫症状，宜手术，必要时配合放疗和药物治疗。
培高利特作用较溴隐亭强100倍，可使肿瘤缩小，月经恢复正常者达3/4以上，开始药物治疗时应限制运动，避免周围血管扩张而促发直立性低血压。
（陈家伟）
第三章巨人症和肢端肥大症
生长激素((GH)分泌过多，在骨骺闭合之前引起巨人症(gigantism)（图7-3-1），而在骨骺闭合之后导致肢端肥大症(acromegaly)（图7-3-2，7-3-3）。同一患者可兼有巨人肢端肥大症。
【病因】
生长激素(GH)和（或）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）分泌过多的原因主要有垂体性和垂体以外的原因。①垂体性：占98%，以腺瘤为主（占垂体瘤的25%～30%），生长素瘤可自发于突变细胞，但也可因下丘脑GHRH过度刺激或生长抑素抑制减弱所致，70%～80%为大腺瘤。如发生在垂体部位的致密颗粒型（缓慢生长）或稀疏颗粒型（快速生长）GH细胞腺瘤或增生、GH和PRL混合细胞腺瘤、促催乳素生长激素细胞(mmammosomatotroph cell)腺瘤、嗜酸干细胞腺瘤、多激素分泌细胞腺瘤，偶可为多内分泌腺瘤1型的组成部分。②垂体外性：异位GH分泌瘤（如胰岛细胞癌）、GHRH分泌瘤（下丘脑错构瘤、胰岛细胞瘤、支气管类癌等伴垂体生长激素细胞增生）。
【发病机制】
垂体肿瘤发生的机制不明，可由于兴奋性G蛋白的α亚单位发生点突变所致。腺瘤细胞可有GHRH表达而起到旁分泌兴奋作用所致;GHRH还可刺激PRL分泌。IGF结合蛋白则可抑制瘤细胞增生并促使凋亡。大多GH瘤直径＞10mm，大约30%肿瘤已伸向鞍外，约30%肿瘤具有侵袭性，如影响骨和硬脑膜，肿瘤还可同时分泌其他激素如PRL、TSH、ACTH等。由于GH分泌过多，继而使IGF-1产生过多，引起骨和软组织增生过度和代谢异常。肿瘤占位亦可导致腺垂体功能减退症。
【临床表现】
（一）巨人症
常始于幼年，生长较同龄儿童明显高大，持续长高直到性腺发育完全，骨骺闭合，身高可达2m或以上。若缺乏促性腺激素，性腺不发育，骨骺不闭合，GH可持续加速长高，软组织可表现为面部粗糙、手脚增厚增大，心、肺等内脏增大。若垂体瘤发展，迫使其他激素分泌减少，可导致腺垂体功能减退，精神不振，全身无力，毛发脱落，性欲减退，生殖器萎缩。多数可因心血管疾病而死亡。过多GH可拮抗胰岛素作用，导致糖耐量减低或糖尿病。
（二）肢端肥大症
发生率每年约3/100万，男女相当，多见于31～50岁。起病一般缓慢，使诊断延误5～10年，临床表现决定于垂体瘤的大小、发展速度、GH分泌情况以及对正常垂体和邻近组织压迫的影响。肢端肥大症既有GH分泌过多，又可有促性腺激素、TSH、ACTH分泌不足，使功能亢进与减退相混杂。患者可有软弱、乏力及缺乏活力。
垂体瘤可引起头痛、视物模糊、视野缺损、眼外肌麻痹、复视。大多数可因GH分泌过多而引起骨、软骨和软组织生长过度，如皮肤粗厚、皮脂腺分泌亢进（油质感），汗腺分泌亢进（多汗）。头面部表现尤为突出，唇肥厚，鼻唇沟隆起，头颅皮肤增厚呈脑回状，额部皱褶肥厚，鼻宽舌大。头围增大，下颌增大前突，齿间隙增宽，咬合困难，可有颞颌关节炎，眉弓和颧骨过长，鼻窦增大，声带变粗厚，发音低沉。手脚粗大、肥厚、手指变粗，不能做精细动作，所备鞋帽手套嫌小，成年后仍需增大尺码。可有皮肤色素沉着、黑棘皮病和多毛。骨关节病和关节痛发生率较高，累及肩、髋、膝关节、腰骶椎，关节活动障碍，关节僵硬，脊柱后突并有桶状胸，换气功能障碍，可促使肺部疾病的发生。足跟垫(heel pad)可增厚，肌软弱无力，甚至表现肌痛。
患者可伴有PRL分泌过多，而表现月经紊乱、溢乳、不育，男性则有性欲减退和阳痿。腕部软组织增生而可压迫正中神经，引起腕管综合征。腰椎肥大可压迫神经根而有剧烈疼痛。
本症患者预后较差，病残和死亡率较高，显然与并发症增多如心血管病、糖尿病、肺疾患和恶性病变有关，平均寿命减少10年。患者可有GH和IGF-1分泌过多而表现胰岛素抵抗，糖耐量减低(29%～45%)乃至糖尿病(10%～20%)，胰岛素分泌增多引起高胰岛素血症，可伴有高甘油三酯血症，脂蛋白脂酶活性降低。
肺部疾病发生率增高，肺功能异常，肺活量降低，总肺量增加；可有上呼吸道和小气道狭窄，从而增加呼吸道感染、喘鸣和呼吸困难;可有睡眠呼吸暂停综合征，与舌大后脱垂、吸气性咽下部塌陷有关，故而增加患者死亡率。
心血管疾病主要表现为心肌肥厚、间质纤维化、心脏扩大、左室功能减退、心力衰竭、冠心病和动脉粥样硬化。高血压与高胰岛素血症，肾小管钠再吸收增加、钠潴留，细胞外容量增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和交感神经系统兴奋性增加有关。心血管病变与GH、IGF-1升高和漫长病程有关系。
本症患者可有1，25-(OH)↓2D↓3水平增高，而有肠钙吸收增加和高尿钙、尿结石增加。若有高钙血症应考虑伴有甲状旁腺功能亢进症（多内分泌腺瘤）。高磷血症与肾小管磷再吸收增加有关。此外，骨转换增加，有助于骨质疏松的发生。结肠息肉发生率高，且结肠、直肠癌发生率增高，与皮垂(skin tags)增多相关。
【诊断】
从起病到确诊往往延搁5～10年，诊断主要根据身高、典型面貌、肢端肥大、内脏增大、内分泌代谢紊乱证据和影像学检查异常。肢端肥大症为缓慢进展，累及心血管、代谢和骨骼关节肌肉的疾病，早期诊断有一定困难。24小时GH水平总值较正常值高出10～15倍，GH 分泌脉冲数增加2～3倍，基础GH水平增加达16～20倍（正常值＜5μg/L）；IGF-1(正常值＜2. 5ng/ml)升高可反映24小时GH分泌总体水平，可作为筛选和疾病活动性指标，也可作为本症治疗是否有效的指标。TRH、LHRH兴奋试验可有GH反常升高；GHRH、生长抑素不能改变GH水平；葡萄糖负荷(100g)后GH不能降低到正常值(0～5μg/L)，可反而升高。下丘脑垂体区CT、MRI对诊断有较大帮助；CT、MRI不仅适用于颅脑病变而且亦可探查胸腔、腹腔等部位的病变。为确定本症患者是否还有腺垂体其他功能改变需要做整个垂体的功能检测如PRL、FSH/LH、TSH、ACTH及其相应靶腺功能测定。应与厚皮性骨膜病(pachydermoperiostosis)鉴别。类肢端肥大症(acromegaloidism)无肿瘤和生化激素异常，GH<1μg/L，无IGF-1异常升高。
【治疗】
本症是一种慢性进展性疾病，可因心血管病和呼吸道疾患而使死亡率增加2～3倍。治疗生长激素分泌瘤，一是解决占位性病变所引起的体征和症状，如头痛、视力改变;二是将CH分泌和IGF-1水平转为正常，尽可能保存腺垂体功能，具体指标是血清IGF-1降为正常，葡萄糖负荷后血GH可转为正常（＜10μg/L甚至＜5μg/L）。治疗主要措施有三：
（一）手术治疗
应作为首选，经蝶显微外科操作下，将肿瘤完全切除。蝶鞍内微腺瘤(＜10mm)最适宜手术切除，而大腺瘤(＞10mm)尤其向鞍上发展或伸向海绵窦者手术治愈率降低。术后基础血浆GH应<2.5μg/L，葡萄糖负荷后血浆GH应＜1μg/L（可作为治愈标准）。微腺瘤切除后痊愈率可达90%，而大腺瘤则少于50%，手术并发症有尿崩症、脑脊液鼻漏、脑膜炎、腺垂体功能减退。
（二）放射疗法
作为术后残余肿瘤的辅助治疗。放疗的缺点是不能使肿瘤迅速缩小、改善视力和减少(；H 分泌。放疗包括常规高电压照射，总量45～50Gy，每周5次，共4～5周，疗效一般需要2～10年才能显示。放疗经5～10年可导致腺垂体功能减退，尤其原先已经垂体手术者。α粒子照射需要有回旋加速器，提供90Gy，对微腺瘤和大腺瘤分别经3年和5年使血浆GH＜5μg/L，腺垂体功能减退症见于1/3患者。质子束放疗可提供120Gy，1/3患者可在2年内血浆GH＜5μg/L，但在平均2～8年后可发生腺垂体功能减退症。伽玛刀为立体放疗，适用于
垂体小病变，可防止视交叉、视神经和海绵窦结构的损伤，但其疗效尚待证实，副作用有头发脱落、视力丧失、垂体卒中、嗜睡、性格改变等。
（三）药物治疗
①溴隐亭为多巴胺D2受体激动剂，在患者中可降低血GH、IGF-1、PRL，改善临床症状（多汗、软组织肿胀、头痛、疲乏、血压降低、左室射血分数增加），改善视野，有利于糖尿病控制，剂量一般偏大，20～40mg/d，分4次口服，但1/3患者无效。由于此药对GH的抑制不完全，停药后可复发，故宜在术后、放疗尚未达效前应用以缓解临床症状。副作用有头晕、乏力、恶心、呕吐、便秘、直立性低血压、幻觉、随意运动障碍等。②奥曲肽为生长抑素类似物，半衰期约90分钟，可抑制生长素脉冲式分泌达8小时，可降低血浆GH(<5μg/L)和IGF-1水平。
奥曲肽50～100μg，一日3次，皮下注射，经数周后可迅速改善临床症状，如多汗、头痛、乏力、感觉异常等；较长时期治疗后软组织肿胀消失，肿瘤缩小，亦可减轻心血管并发症如心力衰竭、高血压、心律失常等。长期奥曲肽治疗可缩小腺瘤，以便经蝶鞍手术。副作用为恶心、腹部不适、腹泻、脂泻和胆石症等。也可合用DA激动剂溴隐亭或培高利特(pergolide)或卡麦角林(cabergoline)和奥曲肽，使GH＜2.5μg/L、IGF-1达正常值而收效。③GH受体拮抗剂培维索孟(pegvisomant)可抑制受体二聚体化和构象改变，从而阻断GH信号发放，减少IGF-1生成，改善症状，尤其是糖耐量减退和糖尿病，但不能使垂体肿瘤缩小，GH分泌反而可增加。～日10～20mg，皮下注射，为此可与奥曲肽合用而收效。应注意监测肝酶活性，副作用有头痛、感冒综合征、注射部位反应。
肢端肥大症患者为达到满意治疗往往需要多种治疗途经的相互配合，以提高治疗效果。关于异位GHRH综合征治疗，应作有关肿瘤切除和（或）化疗等。
总之，在不适宜或拒绝手术治疗，肿瘤未压迫视神经和交叉，以及手术放疗失败者可用药物治疗，以保障腺垂体功能，一般药物治疗有效、安全，并能耐受良好，提高生活质量。
（陈家伟）
第四章腺垂体功能减退症
腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单种激素减少如生长素(GH)缺乏或多种促激素同时缺乏。由于腺垂体分泌细胞是在下丘脑各种激素（因子）直接影响之下，腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等靶腺功能减退和（或）鞍区占位性病变。临床症状变化较大，可长期延误诊断，但补充所缺乏的激素治疗后症状可迅速缓解。
【病因和发病机制】
（一）先天遗传性
腺垂体激素合成障碍可有基因遗传缺陷，如垂体先天发育缺陷、胼胝体及前联合发生异常、
漏斗部缺失;转录因子突变可见于特发性垂体单一或多激素缺乏症患者，如PROP1基因突变使Pit-1不能活化，垂体GH、PRL、TSH和Gn分泌细胞不能产生相应激素，激素基因突变如GH-1、POMC加工缺陷，FSH/LH/TSHβ亚单位基因突变而导致无生物活性的相应激素。临床表现有Kallmann综合征，Lawrence-Moon-Biedl综合征，Prader Willi综合征。
（二）垂体瘤
为成人最常见原因，腺瘤可分为功能性和无功能性。腺瘤增大可压迫正常垂体组织，使其功能减退或功能亢进与腺垂体功能减退症合并存在。颅咽管瘤可压迫邻近神经血管组织，导致生长迟缓、视力减退、视野缺损、尿崩症等。垂体也可为其他癌的转移部位。
（三）下丘脑病变
如肿瘤、炎症、浸润性病变（如淋巴瘤、白血病）、肉芽肿（如结节病）等，可直接破坏下丘脑神经内分泌细胞，使释放激素分泌减少。
（四）垂体缺血性坏死
妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，围生期因某种原因引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部缺血坏死和纤维化，临床称为希恩(Sheehan)综合征。糖尿病血管病变使垂体供血障碍也可导致垂体缺血性坏死。
（五）蝶鞍区手术、放疗和创伤
垂体瘤切除可能损伤正常垂体组织，术后放疗更加重垂体损伤。严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉血液供应。鼻咽癌放疗也可损坏下丘脑和垂体，引起腺垂体功能减退。
（六）感染和炎症
如巨细胞病毒、艾滋病、结核杆菌、真菌等感染引起的脑炎、脑膜炎、流行性出血热、梅毒或疟疾等，损伤下丘脑和垂体。
（七）糖皮质激素长期治疗
可抑制下丘脑CRH-垂体ACTH，突然停用糖皮质激素后可出现医源性腺垂体功能减退，表现为肾上腺皮质功能减退。
（八）垂体卒中
可见于垂体瘤内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近视神经束，呈现急症危象。
（九）其他
自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍、海绵窦处颈内动脉瘤也可压迫垂体引起。
【临床表现】
据估计，约50%以上腺垂体组织破坏后才有症状。促性腺激素、GH和PRL缺乏为最早表现; TSH缺乏次之；然后可伴有ACTH缺乏。希恩综合征患者往往因围生期大出血休克而有全垂体功能减退症，即所有垂体激素均缺乏;垂体及鞍旁肿瘤引起者则除有垂体功能减退外，还伴占位性病变的体征。GH缺乏在成人表现为胰岛素敏感和低血糖，而在儿童可引起侏儒症（见本篇第五章）。
腺垂体功能减退主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退。
（一）性腺（卵巢、睾丸）功能减退
女性有产后大出血、休克、昏迷病史，产后无乳、月经不再来潮、性欲减退、不育、阴道分泌物减少、外阴子宫和阴道萎缩、阴道炎、性交痛、毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。成年男子性欲减退、阳瘘、睾丸松软缩小，胡须稀少，无男性气质、肌力减弱、皮脂分泌减少，骨质疏松。
（二）甲状腺功能减退
其表现与原发性甲状腺功能减退症相似（见本篇第十章），但通常无甲状腺肿。
（三）肾上腺功能减退
其表现与原发性慢性肾上腺皮质功能减退症相似（见本篇第十五章），所不同的是本病由于缺乏黑素细胞刺激素，故有皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅淡，而原发性慢性肾上腺功能减退症则皮肤色素加深。
值得引起注意的是垂体功能减退性危象（简称垂体危象）。在全垂体功能减退症基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、安眠药、降糖药等均可诱发垂体危象。临床呈现：①高热型(＞40℃)；②低温型(＜30℃)；③低血糖型；④低血压、循环虚脱型;⑤水中毒型;⑥混合型。各种类型可伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、．神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。
【实验室检查】
腺垂体功能情况可通过对其所支配的靶腺功能状态来反映。
（一）性腺功能测定
女性有血雌二醇水平降低，没有排卵及基础体温改变，阴道涂片未见雌激素作用的周期性改变;男性见血睾酮水平降低或正常低值，精液检查精子数量减少，形态改变，活动度差，精液量少。
（二）肾上腺皮质功能
24小时尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇排量减少，血浆皮质醇浓度降低，但节律正常，葡萄糖耐量试验示血糖低平曲线。
（三）甲状腺功能测定
血清总T↓4、游离T↓4均降低，而总T↓3、游离T↓3可正常或降低。
（四）腺垂体分泌激素
如FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均减少，但因垂体激素呈脉冲式分泌，故宜相隔15～20分钟连续抽取等量抗凝血液3次，等量相混后送检测。
同时测定垂体促激素和靶腺激素水平，可以更好地判断靶腺功能减退为原发性或继发性。对于腺垂体内分泌细胞的储备功能可采用兴奋试验，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。腺垂体联合兴奋试验(TRH、GnRH、胰岛素低血糖）结果若低于正常，有判断意义，但正常低值也属异常。应当指出，有时结果可与正常重叠，ACTH 试验对于判别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症有重要意义。胰岛素低血糖激发试验忌用于老年人、冠心病、有惊厥和黏液性水肿的患者。
对于腺垂体-下丘脑的病变可用CT、MRI辨别，较蝶鞍X线和断层摄片更为精确，尽可能通过无创检查，了解病变部位、大小、性质及其对邻近组织的侵犯程度。对于非颅脑病变也可通过胸部X线片、胸腹部CT、MRI来检查。肝、骨髓和淋巴结等活检，可用于判断原发性疾病的原因。
【诊断和鉴别诊断】
本病诊断须根据病史、症状、体检，结合实验室资料和影像学发现进行全面的分析，排除其他影响因素和疾病后才能明确。应与下列疾病相鉴别：①多内分泌腺功能减退症，如Schmidt 综合征;②神经性厌食，有精神症状和恶病质，闭经，但无阴毛、腋毛脱落，可伴有神经性贪食交替出现；③失母爱综合征，与心理、社会因素有关，生长障碍与营养不良、情绪紊乱有关，改变环境、得到关怀和改善营养后可显著恢复生长，有认为其垂体功能改变为暂时性，与中枢神经递质作用异常有关。
【治疗】
腺垂体功能减退症可由多种原因所引起，治疗应针对病因治疗，尤其肿瘤患者可通过手术、放疗和化疗等措施，对于鞍区占位性病变，首先必须解除压迫及破坏作用，减轻和缓解颅内高压症状，提高生活质量。
对于出血、休克而引起缺血性垂体坏死，关键在于预防，加强产妇围生期的监护，及时纠正产科病理状态。
腺垂体功能减退症采用相应靶腺激素替代治疗能取得满意的效果，如改善精神和体力活动，改善全身代谢及性功能，防治骨质疏松，但需要长期、甚至终身维持治疗。应激情况下需要适当增加糖皮质激素剂量。所有替代治疗宜经口服给药，下述药物剂量为生理剂量供参考：左甲状腺素50～150μg/d;甲状腺于片40～120mg/d，氢化可的松20～30mg/d；泼尼松5～7.5mg/d;炔雌醇5～20μg/d;妊马雌酮（结合型雌激素）0.625～1.25mg/d（月经周期第1～25天），甲羟孕酮（安宫黄体酮）5～10mg/d（月经周期第12～25天）以形成人工周期性月经。丙酸睾酮50mg/周，肌注，对男子性腺功能减退症有效，十一酸睾酮40mg，每日3次口服，但应防治前列腺癌的发生。
治疗过程中应先补给糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。对于老年人、冠心病、骨密度低的患者，甲状腺激素宜从小剂量开始，并缓慢递增剂量为原则。一般不必补充盐皮质激素。除儿童垂体性侏儒症外，一般不必应用人GH。GH可使骨骼肌肉生长，减少体内脂肪量，但应防止肿瘤生长。
垂体危象处理：首先给予静脉推注50%葡萄糖液40～6Oml以抢救低血糖，继而补充10%葡萄糖盐水，每500～1000ml中加入氧化可的松50～100mg静脉滴注，以解除急性肾上腺功能减退危象。有循环衰竭者按休克原则治疗，有感染败血症者应积极抗感染治疗，有水中毒者主要应加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松。低温与甲状腺功能减退有关，可给予小剂量甲状腺激素，并用保暖毯逐渐加温。禁用或慎用麻醉剂、镇静药、催眠药或降糖药等。
若需要生育者，女性可先用雌激素促进子宫生长，然后周期性雌激素和黄体酮3～4月诱导月经，然后可用HMG 75～150IU/d，持续两周，刺激卵泡生长，并肌注HCG 2000IU诱导排卵；男性可用HCG 2000IU肌注，一周3次，持续4月，然后肌注HMG 75IU，一周3次，以期精子形成。
（陈家伟）
第五章生长激素缺乏性侏儒症
生长激素缺乏性侏儒症(growth hormone deficiency dwarfism，GHD)又称垂体性侏儒症(pituitary dwarfism)，是指在出生后或儿童期起病，因下丘脑-垂体-胰岛素样生长因子(IGF-1)生长轴功能障碍而导致生长缓慢，身材矮小，但比例匀称。按病因可为特发性和继发性两类；按病变部位可分为垂体性和下丘脑性两种；可为单一性GH缺乏，也可伴有腺垂体其他激素缺乏。本病多见于男性，男：女之比为3～4:1。
【病因和发病机制】
（一）特发性生长激素缺乏性侏儒症
病因不明，可能由于下丘脑-垂体及其IGF轴功能的异常，导致GH分泌不足所引起。1/3者
为单纯缺GH，2/3者同时伴垂体其他激素缺乏。自生长激素释放激素(GHRH)合成后，约3/4的患者在接受GHRH治疗时，GH水平升高，生长加速，从而明确了大部分患者的病因在下丘脑，缺的是GHRH。分子生物学研究已明确这些患者可存在决定下丘脑-垂体发育的转录因子基因(如PROPI，POUIFI，Hesxl)的突变，或GHRHGH-IGF-1生长轴有关激素或受体基因的突变。转录因子突变多表现为复合性垂体激素缺乏，如GH、PRL、TSH、促性腺激素。
（二）继发性生长激素缺乏性侏儒症
本病可继发于下丘脑-垂体肿瘤，最常见者为颅咽管瘤、神经纤维瘤；颅内感染（脑炎、脑膜炎）及肉芽肿病变；创伤、放射损伤等均可影响腺垂体下丘脑功能，引起继发性生长激素缺乏性侏儒症。
（三）原发性生长激素不敏感综合征
本综合征是由于靶细胞对GH不敏感而引起的一种矮小症，Laron综合征是其典型代表。本病多呈常染色体隐性遗传。其病因复杂多样，多数由GH受体(GHR)基因突变所致，少数因GHR后信号转导障碍、IGF-1基因突变或IGF-1受体异常引起。
【临床表现】
（一）躯体生长迟缓
本病患者出生时身长、体重往往正常，数月后躯体生长迟缓，但常不被发觉，多在2～3岁后与同龄儿童的差别愈见显著，但生长并不完全停止，只是生长速度极为缓慢，即3岁以下低于每年7cm、3岁至青春期每年不超过4～5cm。体态一般尚匀称，成年后多仍保持童年体形和外貌，皮肤较细腻，有皱纹，皮下脂肪有时可略丰满，营养状态一般良好。成年身高一般不超过130cm（图7-5 1）。
（二）性器官不发育或第二性征缺乏患者至青春期，性器官不发育，第二性征缺如。男性生殖器小，与幼儿相似，睾丸细小，多伴隐睾症，无胡须;女性表现为原发性闭经，乳房不发育。单一性GH缺乏者可出现性器官发育与第二性征，但往往明显延迟。
（三）智力与年龄相称
智力发育一般正常，学习成绩与同年龄者无差别，但年长后常因身材矮小而抑郁寡欢，不合群，有自卑感。
（四）骨骼发育不全
X线摄片可见长骨均短小，骨龄幼稚，骨化中心发育迟缓，骨骺久不融合。
（五）Laron侏儒症
患者有严重GH缺乏的临床表现，如身材矮小，肥胖，头相对较大，鞍鼻，前额凸出，外生
殖器和睾丸细小，性发育延迟。但血浆GH水平不降低而是升高，IGF-1、胰岛素样生长因子结合蛋白-3 (IGFBP3)和生长激素结合蛋白(GHPB)降低。本病患者对外源性GH治疗无反应，目前唯一有效的治疗措施是使用重组人IGF-1替代治疗。
（六）继发性生长激素缺乏性侏儒症
鞍区肿瘤所致者可有局部受压及颅内压增高的表现，如头痛、视力减退与视野缺损等。
【诊断与鉴别诊断】
（一）生长激素缺乏性侏儒症的主要诊断根据
①身材矮小，身高年均增长＜4cm，为同年龄同性别正常人均值- 2SD（标准差）以下，以及性发育缺失等临床特征。②骨龄检查较实际年龄落后2年以上。③GH激发试验：测定随机血标本GH浓度对诊断无价值，临床上将GH激发试验中GH峰值变化作为诊断GHD的一种主要手段，包括生理性激发（睡眠、禁食和运动）和药物（胰岛素低血糖、精氨酸、左旋多巴、可乐定）激发两类，本病患者经兴奋后GH峰值常低于5μg/L，而正常人则可超过10μg/L。④自主性血清GH分泌测定：每隔20分钟采血，连续12～24小时，计算平均GH分泌量、脉冲数及幅度。⑤测定IGF-1水平可反应GH的分泌状态。⑥IGFBP3测定：已发现6种IGFBP，分别称为IGFBP1～6，其中GFBP3占92%，可反应GH的分泌状态。⑦GHRH兴奋试验：兴奋后血清GH峰值超过5μg/L,者为下丘脑性GHD，低于5μg/L者为垂体性GHD。但严重GH缺乏时，一次GHRH注射常不足以兴奋垂体释放GH，需多次注射才能启动垂体释放GH。
生长激素缺乏性侏儒症确诊后，尚需进一步寻找致病原因。应作视野检查、蝶鞍X线摄片等，必要时可做头颅CT、MRI等以除外垂体瘤。特发性者临床上无明显原因可找到。
（二）鉴别诊断
1．全身性疾病所致的侏儒症儿童期心脏、肝、肾、胃肠等脏器的慢性疾病和各种慢性感染如结核、血吸虫病、钩虫病等，均可导致生长发育障碍。可根据其原发病的临床表现加以鉴别。
2．青春期延迟生长发育较同龄儿童延迟，十六七岁尚未开始发育，因而身材矮小，但智力正常，无内分泌系统或全身性慢性疾病的证据，血浆中GH、IGF-1正常。一旦开始发育，骨骼生长迅速，性成熟良好，最终身高可达正常人标准。
3．呆小病甲状腺功能减退症发生于胎儿或新生儿，可引起明显生长发育障碍，称为呆小病。患者除身材矮小外，常伴有甲状腺功能减退症的其他表现，智力常迟钝低下，配合甲状腺功能检查鉴别不难。
4．先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征）此综合征是由于缺失一个X性染色体而引起的先天性性分化异常疾病，患者表型为女性，体格矮小，性器官发育不全，常有原发性闭经，伴有颈蹼、肘外翻等先天性畸形。血清GH水平不低。典型病例染色体核型为45，XO。
2018-2019学年（春）季学期 2018级临床医学专业《内分泌系统》（A卷） 一、A1型题 (答题说明：单句型最佳选择题。每一道考题下面均有五个备选答案。在答题时，只需从中选择一个最合适的答案，并在显示器选择相应的答案或在答题卡上相应位置涂黑，以示正确回答。共有16题，合计80.0分。) 1. 甲状腺癌最常见的类型是 A.髓样癌 B.未分化癌 C.透明细胞癌 D.滤泡癌 E.乳头状癌 考生答案： 参考答案：E 得分：0 分（此题满分：5分） 2. 弥漫性非毒性甲状腺肿又称 A.复杂性甲状腺肿 B.桥本甲状腺炎 C.地方性甲状腺肿 D.甲状腺暖结节 E.甲状腺腺瘤 考生答案： 参考答案：C 得分：0 分（此题满分：5分） 3. 以下关于弥漫性非毒性甲状腺肿正确的是 A.TSH分泌减低 B.由于缺碘使甲状腺素分泌不足所致 C.也称桥本甲状腺炎 D.一般伴有甲状腺功能亢进 E.广泛分布,无地域特点 考生答案： 参考答案：B 得分：0 分（此题满分：5分）
4. 以下不是弥漫性非毒性甲状腺肿表现的是 A.主要表现为甲状腺肿大 B.一般无临床表现 C.绝大多数病人后期可引起压迫、窒息,吞咽和呼吸困难 D.少数患者可伴甲状腺功能亢进或低下等症状 E.极少数可癌变 考生答案： 参考答案：C 得分：0 分（此题满分：5分） 5. 以下不符合弥漫性非毒性甲状腺肿病理表现的是 A.分为增生期、胶质贮积期、结节期三期 B.增生期肉眼观甲状腺弥漫性非对称重度增大 C. 胶质贮积期光镜下部分上皮增生,可有小滤泡或假乳头形成 D.病程后期滤泡上皮局灶性增生 E.肉眼观切面可有出血、坏死、囊性变 考生答案： 参考答案：B 得分：0 分（此题满分：5分） 6. “甲亢”指 A.弥漫性非毒性甲状腺肿 B.弥漫性毒性甲状腺肿 C.甲状腺腺瘤 D.地方性甲状腺肿 E.大脖子病 考生答案： 参考答案：B 得分：0 分（此题满分：5分） 7. 以下不是甲亢临床表现的是 A.基础代谢率和神经兴奋性增高 B.心悸、多汗人烦热、脉快 C.多食，多饮、肥胖 D.突眼 E.T3、T4高 考生答案： 参考答案：C 得分：0 分（此题满分：5分）
第十二章内分泌系统疾病 一、名词解释 1. 非毒性甲状腺肿（nontoxic goiter） 2. 粘液水肿（myxedema） 3.亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis） 4. Riedel甲状腺肿（Riedel’s goiter） 5. 库欣综合症（Cushing’s syndrome） 6. 肢端肥大症（acromegaly） 7. 毒性甲状腺肿（toxic goiter） 8. 克汀病（Cretinism） 9. 桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis）10. 甲状腺髓样癌（medullary carcinoma of thyroid）11. 糖尿病（diabetes mellitus）12. Zollinger-Ellison 综合征（Zollinger-Ellison syndrome）13. APUD瘤（amine precursor uptake and decarboxylation tumor） 二、A型题 1.在垂体腺瘤的形态学分类中，以那种类型最多见 A.嗜酸性细胞腺瘤 B.嗜碱细胞腺瘤 C.嫌色细胞腺瘤 D.混合性腺瘤 E.以上都不是 2.在垂体腺瘤的功能分类中，以那种类型最多见 A.促性腺激素细胞腺瘤 B.催乳素细胞腺瘤 C.促皮质素细胞腺瘤 D.生长素细胞腺瘤 E.无功能性细胞腺瘤 3.Sheehan综合征最常见的原因是 A.垂体肿瘤 B.脑肿瘤 C.脑外伤 D.分娩时大出血 E.长期接受类固醇激素的治疗 4.甲状腺癌中，以哪种类型的发病最多，恶性度最低，5年生存率最高 A.滤泡性癌 B.乳头状癌 C.髓样癌 D.未分化癌 E.嗜酸细胞癌 5.最常出现砂粒体的甲状腺癌是 A.髓样癌 B.乳头状癌 C.滤泡性癌 D.未分化癌
第十三章内分泌系统疾病 一、内分泌系统标本观察方法 1. 甲状腺 肉眼观察：正常甲状腺H形，棕红色，分左右两个侧叶，中间以峡部相连。位于环状软骨下方。其表面光滑，有薄的纤维包膜，切面呈浅褐色、半透明（图13-01）。观察时应注意甲状腺的大小、形态、质地及色泽的变化，注意其表面是否光滑，包膜有无增厚、是否完整，有无结节形成，与周围的组织是否有粘连；切面有无弥漫性或局限性肿大，注意结节的大小，数量、颜色，有无包膜，边界是否清楚，对周围的组织有无挤压及浸润，结节内外是否伴有出血、坏死、囊性变、纤维化及钙化等改变。 光镜观察：甲状腺由滤泡组成，滤泡内充满胶质（图13-02a、b）。甲状腺形态和功能之间的关系密切，组织形态上的表现能反映出它的功能状态。滤泡上皮变低或扁平、滤泡变大、胶质量多且边缘整齐说明处于不活动状态；滤泡上皮变高、滤泡变小、胶质含量少是功能活跃的表现；上皮呈高柱状并向腔内呈乳头状增生，胶质边缘有吸收空泡说明处于高度活动状态。正常甲状腺滤泡处于不同的周期性活动状态，互相交替变化。 2. 肾上腺 肉眼观察：正常肾上腺左侧为半月形，右侧为三角形，黄褐色，表面有薄的纤维包膜（图13-03），切面外层为皮质，黄色，中心灰白或灰褐色为髓质。观察时注意肾上腺大小、形状有无异常，切面注意皮质厚度，皮髓质有无出血和结节形成。注意结节大小，颜色，质地，及与周围组织的关系。 光镜观察：肾上腺皮质占肾上腺的大部分，由外向内分为球状带、束状带及网状带。髓质血管丰富，其间分布着成团或索状排列的嗜铬细胞（图13-04）。 3. 垂体 肉眼观察：成人垂体位于蝶鞍的垂体凹，为对称的蚕豆状，分为红褐色的腺垂体和灰白色的神经垂体两个部分（图13-05）。 光镜观察：腺垂体细胞排列成团或滤泡状，其间有丰富的血管。细胞根据
一、总论 选择题 1.下列哪一种激素是由腺垂体合成： A.ADH B.CRF C.LRH D.GH E.SS 2.有关内分泌腺本身疾病基本病理变化的下述论点，哪项是错误的： A.机能（病理生理）异常 B.形态（病理解剖）异常 C.机能分为亢进、减退和正常 D.病变部位分原发性和继发性 E.功能正常者病理解剖无异常 3.下列哪一种激素为氨基酸类激素: A.甲状旁腺素 B.甲状腺素 C.糖皮质激素 D.雄激素 4.下述哪一项不属于内分泌系统疾病的功能检查手段： A.物质代谢的平衡试验 B.血中激素水平的检测 C.甲状腺的同位素扫描 D.免疫荧光细胞学鉴定 E.尿中激素代谢产物测定 5.下面哪一种疾病不是自身免疫性内分泌疾病： A.Graves病 B.addison病 C.Hashimoto甲状腺炎 D.假性甲状旁腺功能减退 E.l型糖尿病 6.内分泌机能减退性疾病的替代治疗,目前最普遍使用的方法是： A.补充生理需要量的靶腺激素 B.补充药理剂量的靶腺激素 C.补充生理需要量的垂体激素 D.补充药理剂量的垂体激素 E.补充调节神经递质的药物 7.成人皮质醇增多症的最常见的原因是： A.肾上腺皮质腺瘤 B.肾上腺皮质增生 C.肾上腺皮质癌 D.异位促肾上腺皮质激素综合症 E.医源性 8.长期服用乙胺碘呋酮最可能引起： A.碘源性甲亢 B.垂体性甲亢 C.腺瘤样甲状腺肿伴甲亢 D.异源性TSH综合征 E.神经垂体瘤 9.根据不同病因分类,最常见的甲状腺机能亢进症是： A.垂体性甲亢 B.自主性高功能性甲状腺腺瘤 C.弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症 D.碘甲亢 E.多结节性甲状腺肿伴甲亢 二、肾上腺疾病 选择题 1.成人皮质醇增多症的最常见的原因是： A.肾上腺皮质腺瘤 B.肾上腺皮质增生 C.肾上腺皮质癌 D.异位促肾上腺皮质激素综合症 E.医源性
闭经；无月经或月经停止 3.血脂：食用高脂肪膳食后，血浆脂类含量大幅度上升，但这是暂时的，通常在3~6小时后可逐渐趋于正常。检测定血脂时，常在饭后12~14小时采血，这样才能较为可靠地反映血脂水平的真实情况。 血脂正常值： 1、总胆固醇(TC)正常范围在5.23—5.69毫摩尔/升。 2、甘油三脂(TG)正常范围差异较大，在0.56—1.7毫摩尔/升。 3、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)正常范围是大于1.00毫摩尔/升。 4、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)范围是低于3.12毫摩尔/升。 5、脂蛋白(a)[Lp(a)]健康成人血清中浓度小于300毫克/升。 6、磷脂(PL)正常范围在1.3—3.2毫摩尔/升。 7、游离脂肪酸(FFA)正常范围在0.4—0.9毫摩尔/升。 血脂检查临床意义： 异常结果： 1、总胆固醇(TC)如果超过5.72毫摩尔/升，可视为血脂增高。
总胆固醇的水平主要取决于饮食、体力劳动、环境、性别和年龄。女性绝经后会明显上升;新生儿期浓度很低，哺乳后很快接近成人水平;随年龄增长也有增高趋势。 2、甘油三脂(TG)如果超过1.7毫摩尔/升，为甘油三脂升高，是动脉粥样硬化和冠心病的危险因素。如果低于0.56毫摩尔/升，称为低TG血症。见于一些脂蛋白缺乏的遗传性疾病或者继发脂质代谢异常，如消化道疾患、内分泌疾患(甲状腺功能亢进、慢性肾上腺皮质功能不全)、肿瘤晚期、恶病质及应用肝素等药物时。 3、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)它的影响因素有很多，如年龄、性别、种族、饮食、肥胖、饮酒与吸烟、运动、药物等。 4、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高脂血症患者LDL-C的治疗目标是在2.6毫摩尔/升以下。【增高】常见于家族性高胆固醇血症、Ⅱa型高脂蛋白血症等。 5、脂蛋白(a)[Lp(a)]【增高】可见于缺血性心脑血管疾病、心肌梗死、外科手术、急性创伤和炎症、肾病综合征和尿毒症、除肝癌外的恶性肿瘤等。 【减低】可见于肝脏疾病，因为脂蛋白在肝脏合成。 6、磷脂(PL)在肝脏合成最活跃，主要由胆汁和肠分泌，自粪便中排出。磷脂还是构成细胞膜的重要成分。 【增高】常见于胆汁淤积、原发性胆汁淤积性肝硬化、高脂血症、脂肪肝、肾病综合征等。另外，他对于未成熟儿(胎儿)继发性呼吸窘迫症出现的诊断有重要意义。 7、游离脂肪酸(FFA)正常情况下，在血中含量极微，而且易受各种生理和病理变化的影响。因此，不能凭一次检测结果来评判，要作连续的动态观测。 【增高】见于糖尿病、甲状腺功能亢进、肢端肥大症、库欣症、肥胖、重症肝疾患、急性胰腺炎等; 【减低】见于甲状腺功能低下、胰岛素瘤、脑垂体功能减低、艾迪生病。 需要检查的人群：冠心病、冠状动脉粥样硬化、心脏病的患者及肥胖人群。 4.血糖正常值: 1、空腹血糖正常值 ①一般空腹全血血糖为3.9～6.1mmol/L(70～110毫克/分升) 血浆血糖为3.9～6.9mmol/L(70～125毫克/分升)。 ②空腹全血血糖≥6.7mmol/L(120毫克/分升) 血浆血糖≥7.8mmol/L(140毫克/分升)，2次重复测定可诊断为糖尿病。 ③当空腹全血血糖在5.6mmol/L(100毫克/分升)以上 血浆血糖在6.4mmol/L(115毫克/分升)以上，应做糖耐量试验。 ④当空腹全血血糖超过11.1mmol/L(200毫克/分升)时，表示胰岛素分泌极少或缺乏。 因此，空腹血糖显著增高时，不必进行其它检查，即可诊断为糖尿病。 2、餐后血糖正常值 ①餐后1小时：血糖6.7-9.4mmol/L。最多也不超过11.1mmol/L（200mg/dl） ②餐后2小时：血糖≤7.8mmol/L。 ③餐后3小时：第三小时后恢复正常，各次尿糖均为阴性
第一章内分泌疾病总论 1.内分泌疾病的常见临床表现 性激素改变闭经、月经过少、性欲和性功能改变、毛发改变 生长发育儿童巨人症、成人肢端肥大症、侏儒症、呆小症、黏液性水肿 多毛毛发的分布主要与雄激素的作用有关 多饮与多尿见于尿崩症、糖尿病、原发性甲旁亢、发性醛固酮增多证 糖尿糖尿病、肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤 低血糖胰岛素瘤、胰岛B细胞增生、重症肝病 消化道症状食欲减退、呕吐、腹痛、便秘、腹泻 2.内分泌疾病的功能状态 激素分泌状态测定各腺体分泌的激素，了解垂体-靶腺轴的功能，如测定血中TSH、T3、T4.FSH、LH浓度等； 激素的动态功能测定疑诊激素分泌缺乏时行兴奋试验； 疑诊激素分泌过多时行抑制试验； 放射性核素功能检查如摄I131率的测定 激素调节的物质测定如血糖、电解质等的测定； 3.内分泌疾病的诊断原则
病因诊断自身抗体检测、染色体检查、HLA鉴定； 功能诊断临床表现对诊断内分泌疾病具有重要参考价值实验室检查-代谢紊乱的证据-电解质、脂质、血糖等； 激素浓度的测定； 动态功能测定-兴奋试验、抑制试验； 定位诊断影像学检查-X线片、分层摄影、CT、MRI、B 超； 放射性核素检查-甲状腺131I扫描； 细胞学检查-甲状腺细胞学穿刺； 静脉导管检查-岩下窦静脉取血测定垂体激素，诊断库欣病； 4.内分泌疾病的治疗原则 内分泌功能亢进的治疗 手术治疗-切除功能亢进的肿瘤或增生的组织； 放射治疗-毁损肿瘤或增生组织，减少激素分泌； 药物治疗-抑制肿瘤的合成和释放 奥曲肽可抑制GH、PRL、胰岛素等的分泌； 溴隐亭可抑制PRL、GH的分泌，并可缩小肿瘤； 赛庚啶和酮康唑治疗库欣综合征； 内分泌功能减退的治疗 替代治疗-补充激素（甲状腺激素、皮质醇）激素产生的效应物质（甲旁减补充钙、VitD )
十三内分泌系统疾病患儿的护理 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 第1题造成小儿身体矮小的最常见原因是 ________________________________________ A、呆小病 B、垂体分泌抗利尿激素 C、垂体性侏儒 D、肾小管上皮细胞缺陷 E、肾小儿管性酸中毒 标准答案：C 您的答案： 第2题造成垂体性侏儒的主要原因是 ________________________________________ A、垂体前叶分泌的生长激素不足 B、下丘脑功能不全 C、母孕期饮食中缺碘所至 D、生长激素释放抑制因子不同 E、以上都不是 标准答案：A 您的答案： 第3题垂体性侏儒症的最好治疗方法是 ________________________________________ A、人生长激素替代疗法 B、应用促蛋白合成激素 C、绒毛膜促性腺激素 D、甲状腺片 E、糖皮质激素 标准答案：A 您的答案： 第4题下列哪项是垂体性侏儒症的护理措施 ________________________________________ A、自我形象紊乱，与生长发育迟缓有关 B、指导用药，促进生长发育 C、成长发展改变，与生长激素缺乏有关 D、体温过低，与新陈代谢低有关 E、便秘与肌张力降低，与肠蠕动减慢有关 标准答案：B 您的答案： 第5题生长激素缺乏症临床表现为 ________________________________________ A、生长迟缓，骨成熟延迟，青春期发育延迟和智力正常 B、生长迟缓，骨成熟延迟，青春期发育延迟和智力不正常 C、生长正常，骨成熟延迟，青春期发育延迟和智力正常 D、生长正常，骨成熟正常，青春期发育延迟和智力不正常 E、生长正常，骨成熟正常，青春期发育延迟和智力正常 标准答案：A 您的答案： 第6题地方性甲状腺功能减低症的主要病因是
内分泌系统疾病 （一）弥漫性非毒性甲状腺肿 ——单纯性甲状腺肿 1.病因 缺碘（远离海岸的内陆、山区和半山区） ——甲状腺素分泌不足——促甲状腺素分泌增多——甲状腺滤泡上皮增生，胶质堆积——甲状腺肿大。一般不伴甲亢。女明显多于男。 2.病理 分期肉眼 弥漫性滤泡上皮增生（增生期）甲状腺弥漫性肿大，表面光滑无结节 弥漫性胶样甲状腺肿（胶质贮积期）切面见半透明胶质 结节性甲状腺肿（结节期）大小不一的不规则结节，常发生囊性变、出血、钙化及纤维化 （二）甲状腺肿瘤 1.甲状腺腺瘤——最常见的良性肿瘤。 A.胚胎型腺瘤 B.胎儿型腺瘤 C.单纯型腺瘤 D.胶样腺瘤 E.嗜酸细胞型腺瘤：又称Hürthle细胞腺瘤。
F.非典型腺瘤：生长较活跃，呈轻度不典型增生，可见核分裂象。应与甲状腺髓样癌鉴别。 2.甲状腺癌——40～50岁多见，女多于男。 临床相关可考点 （1）乳头状癌 A.最常见； B.小于1cm称“隐匿性癌”； C.生长缓慢，易早期淋巴结转移，但恶性程度低，预后较好 （2）滤泡癌生长较慢，易浸润周围组织，早期即可血行转移 （3）髓样癌来源于滤泡旁细胞（C细胞，分泌降钙素） （4）未分化癌恶性程度高，生长快，浸润广泛，早期即可发生血道或淋巴道转移，预后极差。 分为：①小细胞型；②巨细胞型；③梭形细胞型
【自己做题】 随堂测试答案1-3 CBE 【解析】 1.恶性程度最高的甲状腺肿瘤是 A.滤泡癌 B.乳头状癌 C.未分化癌 D.髓样癌 E.淋巴瘤 『正确答案』C 2.甲状腺癌中，下列哪一种最常见 A.滤泡性腺癌 B.乳头状腺癌 C.髓样癌 D.梭形细胞癌
专业知识-第十三章内分泌系统疾病患儿的护理 一、A1 1、生长激素缺乏症的临床表现不包括 A、骨龄落后 B、青春发育期延迟 C、智力落后 D、前囟晚闭 E、身体各部比例正常 2、先天性甲状腺功能减低症的临床表现，错误的是 A、智能低下 B、身材矮小 C、脉搏慢 D、常有腹泻 E、血压低 3、先天性甲状腺功能减低症患者的治疗原则是 A、甲状腺素治疗维持到症状好转 B、甲状腺素治疗维持到学龄期结束 C、甲状腺素治疗维持到青春期开始 D、甲状腺素治疗到青春期结束 E、甲状腺素维持终生治疗 4、约40％的糖尿病患儿第一次就诊时表现为 A、多尿 B、烦渴 C、消瘦 D、精神呆滞 E、酮症酸中毒 5、新生儿最早出现的先天性甲状腺功能减低症的表现是 A、腹胀 B、嗜睡 C、喂养困难 D、生长发育迟缓 E、生理性黄疸时间延长 6、生长激素缺乏症的患儿出现临床症状的年龄多在 A、出生时 B、1岁以后 C、2岁以后 D、3岁以后 E、4岁以后 7、1型糖尿病治疗选择 A、饮食治疗
B、正规胰岛素 C、长效胰岛素 D、口服降血糖药 E、口服降血糖药加小剂量胰岛素 8、儿童糖尿病酮症酸中毒时，不恰当的治疗是 A、静脉输入0.9%氯化钠溶液 B、见尿后补钾 C、常规使用碳酸氢钠溶液纠酸 D、小剂量胰岛素静滴 E、控制感染 9、符合散发性甲状腺功能减低症特点的是 A、由于孕母饮食中缺碘造成 B、出生时多无症状出现 C、以神经系统症状为主 D、第二性征发育提前 E、高度黏液性水肿 10、儿童1型糖尿病的长期治疗措施不包括 A、饮食控制 B、格列本脲口服 C、胰岛素治疗 D、运动疗法 E、监测血糖 二、A2 1、2个月男婴，临床诊断为先天性甲状腺功能减低症，使用甲状腺素片治疗2周后出现发热、多汗、脉速、体重减轻、易激惹，可能是患了 A、甲状腺功能减低 B、甲状腺功能亢进 C、甲状腺结节 D、甲状腺肿瘤 E、甲状腺炎 2、男婴，2个月。孕43周分娩，出生体重4000g，生后48小时排胎便，喂养困难并常呕吐、便秘。查体：反应迟钝，皮肤中度黄染，心音低钝，腹胀，脐疝。最可能的诊断是 A、婴儿肝炎综合征 B、先天性巨结肠 C、先天性甲状腺功能减低症 D、21-三体综合征 E、胃食管反流病 3、18个月小儿，因体格发育迟缓来院就诊，诊断为垂体性侏儒症。目前治疗使用生长激素替代疗法，父母询问何时可以停止用药，正确的回答是 A、治疗应持续到青春期结束为止 B、治疗应持续到体重正常为止
内分泌系统病理分析 包括脑垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛、性腺、胸腺等，分泌器官分布于心、肾、脑、肺、消化管粘膜、胰岛等处，其主要功能如下： 1、分泌各类型的激素，然后进入血液或淋巴，参与调节代谢生殖、发育、生长以维持机体内环境的稳定； 2、通过血清的激素可以鉴别是否患有肌瘤。 一、肥胖 1、病症 是指机体内热量的摄入大于消耗，造成体内脂肪堆积过多，导致体重超常，实测体重超过标准体重20%以上，并且脂肪百分率（F%）超过30%者称为肥胖。实测体重超过标准体重，但<20%者称为超重。 理想体重公式： 男：62+(身高-170)×0.6=理想体重 女：52+(身高-158)×0.5=理想体重 据了解，目前从总体上看，全国超重和肥胖人数共计达2.6亿。数据显示，十年来我国16岁及以上居民肥胖率上升了97%。 肥胖可见于任何年龄。一般男性的脂肪容易集中在腹部，女性则容易集中在臀部和大腿上。美国斯坦福大学的生理学研究人员李察·泰瑞在多年从事研究脂肪分布与健康关系的实践中，发现臀部胖的人比腹部胖的人健康。你只要站着量腰围，再量臀围，然后用腰围除以臀围，所得出的结果就是腰臀比。研究表明，男人腰臀比的上限是0.85－0.90，女人则是0.75－0.80。这项测验在科学上既可靠又方便，一看就可知道你的健康程度。 2、病因 1）遗传：肥胖的父母所生的儿童比一般儿童变成痴肥的机会率高25-30%。虽然这不是定律，但却会增加变成肥胖的机会，这与遗传及家庭的生活及饮食习惯有关。 2）饮食结构不合理：如高脂肪、高热量饮食摄入过多，而维生素和膳食纤维等摄入过少等，容易使体内能量和脂肪的堆积。 3）活动量：肥胖人士的活动量通常会较低。事实上，运动可消耗多余的热量，有助控制体重。 4）吸烟：吸烟人士的体重常较不吸烟的低，但戒烟后体重便会上升，这是因为尼古丁可提高代谢率。吸烟人士往往在戒烟后又会比以前吃得更多食物，这亦是令体重上升的原因之一。虽然体重会上升，但戒烟对身体的益处远远超过体重增加的坏处，想减肥的人士亦不要以吸烟为减肥方法，因吸烟对自己及身边的人的健康是百害而无一利的。 5）性别：男性的肌肉通常比女的发达，所以基本代谢率亦较快，有研究指男性比女性在静态时会多消耗10-20%的热量，所以女士常比男士胖。
内分泌及代谢病学 内分泌及代谢病学 第一章总论[目的要求] 1．掌握内分泌疾病诊断共同规律，原则，方法及治疗原则。 2．熟悉内分泌系统疾病的范围和分类。 3．了解内分泌激素及其生理功能神经-内分泌-物质调节般了解临床内分泌学研究泛畴，国内外内分泌学发展的概况。 [教学内容] 1．概述内分泌系统的概念，神经-内分泌-物质调节，了解 丘脑-垂体-肾上腺轴的反馈调节。 2．一般了解内分泌系统分类原则，垂体，甲状腺，甲状旁腺，肾上腺体病及代谢病的糖尿病，低血糖病。 3．掌握内分泌疾病的诊断原则。 4．掌握内分泌疾病的治疗原则。 [教学方法] 多媒体教学[授课学时] 1 学时第八章甲状腺功能亢进症[目的要求] 1．掌握其他甲状腺病的主要临床表现，诊断原则及其与 Grave '病的鉴别。
2.熟悉Grave '病的发病机理；结合激素生理功能熟悉本病的临床表现，特殊临床表现。熟悉诊断方法及本病的治疗方法，同位素，手术治疗的适应症几甲亢危象的处理原则。 3．了解本病的病因分类。 [教学内容] 1．甲状腺机能亢进症的概念与分类2．Grave's 病病因的现代观点及病理特点。 3．临床表现重点讲述甲状腺激素增多时的临床特点及自体免疫的临床表现：突眼及甲状腺肿大。 4．特殊临床表现重点讲浸润性突眼，甲亢危象，甲亢心脏病， T3，T4 型甲亢。 5．诊断与鉴别诊断⑴ 根据临床表现。 ⑵ 重点讲述激素的实验室检测的临床意义及其功能检查，影像，同位素检查的意义。 ⑶鉴别诊断与其他甲状腺肿大疾病鉴别；与其任一临床 表现和体征鉴别。 5．治疗 各种治疗方法的适应症与不适应症。 阐述口服药物作用机理及副作用。 特殊临床表现的诊治原则首先介绍特殊临床表现的临床表现，提出诊断依据及治疗原
常见神经及内分泌系统疾病 一、单选题： 1．下列哪种组织的抗原成份属于“隐蔽”抗原： A．皮肤B．眼球晶状体 C．心脏D．骨 E．膀胱 2．下列哪种组织的抗原成份为“隐蔽”抗原： A．心脏B．脑脊髓 C．胃D．肠 E．肾 3．下列哪种组织在个体发育早期尚未出现： A．骨B．肌肉 C．血液D．卵子 E．精子 4．风湿性心肌炎的发生认为是A族溶血性链球菌细胞壁什么蛋白与人体 心肌纤维的肌膜有共同抗原： A．B蛋白B．I蛋白 C．H蛋白D．N蛋白 E．M蛋白 5．溃疡性结肠炎的发生与下列哪种细菌感染有关： A．大肠杆菌O11 B．大肠杆菌O12 C．大肠杆菌O13 D．大肠杆菌O14 E．大肠杆菌O15 6．自身抗体与细胞膜抗原结合，激活补体引起组织损伤属于哪型变态反应：A．Ⅰ型B．Ⅱ型 C．Ⅲ型D．Ⅳ型 E．以上都不是 7．抗体依赖性细胞细胞毒作用（APCC）,效应细胞主要为： A．中性粒细胞B．单核细胞 C.K细胞D．NK细胞 E．淋巴细胞 8．甲状腺功能亢进的发生机制为： A．自身抗体刺激受体功能 B．身抗体阻断受体功能 C．自身抗体沉积甲状腺组织 D．自身抗体破坏甲状腺组织 E．与自身抗体无关 9．重症肌无力的发生与下列哪一因素有关 A．自身抗体刺激受体功能 B．自身抗体阻断受体功能 C．自身抗体破坏肌肉组织 D．自身抗体破坏神经纤维 E．与自身抗体无关 10．致敏T淋巴细胞对自身组织的损伤属于哪一类型变态反应：
A．Ⅰ型B．Ⅱ型 C．Ⅲ型D．Ⅳ型 E．以上都不是 11．下列哪种说法不符合自身免疫病的基本特征A．血液中可栓出高滴度的自身抗体 B．病程反复科迁延 C．好发于女性 D．发病与遗传无关 E．目前治疗效果不佳 12．下列哪种疾病为器官特异性自身免疫病 A．系统性红斑狼疮 B．类风性关节炎 C．硬皮病 D．重症肌无力 E．皮肌炎 13．系统性红斑狼疮的发病与下列哪种因素有关A．中性粒细胞功能亢进 B．NK细胞功能亢进 C．Th细胞功能低下 D．Ts细胞功能低下 E．B细胞活动降低 14．系统性红斑狼疮产生的抗体中哪种最为重要A．抗红细胞抗体B．抗白细胞抗体C．抗血小板抗体D．抗核抗体E．抗凝血因子抗体 15．下列哪种细胞对系统性红斑狼疮诊断有帮助A．类上皮细胞B．郎罕巨细胞C．单核细胞D．LE细胞 E．成纤维细胞 16．关于系统性红斑狼疮下列说法哪项不正确A．多见于青年男性B．有遗传倾向C．为多器官损害D．预后不良E．病因及发病机制不明 17SLE的下列哪种病变不是由于免疫复合沉积引起的A．狼疮性肾炎B．皮肤狼疮带C．疣性心内膜炎D．溶血性贫血 E．小动脉纤维素样坏死 18．类风湿因子为 A．IgG B．IgA C．IgM D．IgE E．IgD 19．下列哪种抗体的Fc段刺激类风湿因子产生A．IgG B．IgA C．IgM D．IgE
1.甲状腺知识简介 甲状腺是人体内最大的内分泌腺，平均生理约为20-25g。甲状腺激素主要有甲状腺素，又称甲碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）两种，它们都是酷氨酸碘化物。甲状腺激素合成的原料有碘和甲状腺球蛋白，在甲状腺球蛋白的酪氨酸残基上发生碘化，并合成甲状腺激素。人每天从食物中大约摄碘100-200μɡ，占合身碘量的90%.因此，甲状腺与碘代谢的关系极为密切。 在胚胎期11-12周，胎儿甲状腺开始有合成甲状腺激素的能力，到13-14周在胎儿垂体促甲状腺激素的刺激下，甲状腺加强激素的分泌，这对胎儿脑的发育起着关键作用，因为母体的甲状腺激素进入胎儿体内的量很少。 甲状腺激素的主要作用是促进物质与能量代谢，促进生长和发育过程。 1.1.甲状腺激素的主要作用 1.1.1对代谢的影响 产热效应，甲状腺激素可提高绝大多数组织有耗氧率，增加产热量。有人估计，1mgT4可使组织产热增加，提高基础代谢率28%。给动物注射甲状腺激素后，需要经过一段较长时间的潜伏期才能出现生热作用。T4为24-48h，而T3为18-36h，T3的生热作用比T4强3-5倍，但持续时间较短。给动物注射T4或T3后，取出各种组织进入离体实验表明，心、肝、骨骼肌和肾等组织耗氧率明显增加，但另一些组织，如脑、肺、性腺、脾、淋巴结和皮肤等组织的耗氧率则不受影响。 甲状腺功能亢进时，产热量增加，基础代谢率升高患者喜凉怕热，极易出汗；而甲状腺功能低下时，产热量减少，基础代谢率降低，患者喜热恶寒，两种情况无法不能适应环境温度的变化。 1.1.2对蛋白质、糖和脂肪代谢的影响 （1）蛋白质代谢：T4或T3作用于核受体，加速蛋白质与各种酶的生成。肌肉、肝与肾的蛋白质合成明显增加，细胞数量增多，体积增大，尿氮减少，表现为正氮平衡。甲状腺激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉收缩无力，但组织间的粘蛋白增多，可结合大量的正离子和水分子，引起粘液性水肿。甲状腺分泌过多时，则加速蛋白质分解，特别是促进骨骼蛋白质分解，使肌酐含量降低，肌肉收缩元力，尿酸含量增加，并可促进骨的蛋白质分解，从而导致血钙升高和骨质疏松，尿钙的排出量增加。 （2）糖代谢：甲状腺激素促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，并能增强肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇和生长素的生糖作用，因此，甲状腺激素有升主血糖的趋势；但是，由于T4与T3还可加强外周组织对糖的利用，也有降低血糖的作用。甲状腺功能亢进时，血糖常升高，有时出现糖尿。 （3）脂肪代谢：甲状腺激素促进脂肪酸氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用。T4与T3既促进胆固醇的合成，又可通过肝加速胆固醇的降解，而且分解的速度超过合成。所以，甲状腺功能亢进患者血中胆固醇含量低于正常。 甲状腺功能亢进时，由于蛋白质、糖和脂肪的分解代谢增强，所以患者常感饥饿，食欲旺盛，且有明显消瘦。 1.1.2对生成与发育的影响 甲状腺激素具有促进组织分化、生长与发育成熟的作用。切除甲状腺的蝌蚪，生长与发育停滞，不能变态成蛙，若及时给予甲状腺激素，又可恢复生长发育，包括长出肢体、尾巴
第十三章内分泌系统疾病患儿的护理 第一节生长激素缺乏症 本节考点： （1）病因 （2）临床表现 （3）治疗原则 （4）护理措施 生长激素缺乏症又称垂体性侏儒症，是由于腺垂体分泌的生长激素不足所引起的生长发育障碍，致使小儿身高低于正常儿两个标准差（-2SD）或在同龄健康儿童生长曲线第3百分位数以下。 一、病因 （一）原发性（特发性） 1.遗传因素：占5%左右，大多有家族史。 2.特发性下丘脑、垂体功能障碍：下丘脑、垂体无明显病灶，但分泌功能不足，是生长激素缺乏的主要原因。 3.发育异常：GHD患儿中证实有垂体不发育、发育异常或空蝶鞍等并不罕见。合并有脑发育严重缺陷者常在早年夭折。 （二）继发性（器质性） 1.肿瘤：常见有下丘脑肿瘤如颅咽管瘤、神经纤维瘤和错构瘤，垂体腺瘤和神经胶质瘤等。 2.颅内感染：如脑炎、脑膜炎等。 3.放射性损伤：对颅内肿瘤或白血病脑部放疗以后。 4.头部外伤：常见于产伤、手术损伤或颅底骨折等，其中产伤是国内GHD患儿最主要的病因。 （三）暂时性不良刺激 因不良刺激使小儿遭受精神创伤，致使GH分泌功能低下，当不良刺激消除后，这种功能障碍即可恢复。 二、临床表现 （一）原发性生长激素缺乏症 1.生长障碍出生时的身高和体重都正常，1岁以后呈现生长缓慢，随着年龄增长，其外观明显小于实际年龄。身体各部比例正常，体型匀称，手足较小。 2.骨成熟延迟出牙及囟门闭合延迟，由于下颌骨发育欠佳，恒齿排列不整。骨化中心发育迟缓，骨龄小于实际年龄2岁以上。 3.青春发育期推迟。 4.智力正常。 （二）继发性生长激素缺乏症 可发生于任何年龄，病后生长发育开始减慢。颅内肿瘤则多有头痛、呕吐、视野缺损等颅内压增高和视神经受压迫等症状和体征。 三、治疗原则 采用激素替代治疗。 1.GH替代治疗国产基因重组人生长激素（r-hGH）已被广泛应用，目前大多采用0.1U/kg，每日皮下注射一次，每周6～7次的方案，治疗应持续至骨骺愈合为止。
一、单项选择题（A型题） 619 ?弥漫性毒性甲状腺肿（Graves Disease）是一种自身免疫性疾病，其变态反应属于（） A. 过敏反应 D.迟发性变态反应 B. 补体介导的细胞毒反应 E.抗体介导的靶细胞功能异常 C. 免疫复合物反应 620. 弥漫性毒性甲状腺肿患者出现突眼，与其有关的发病因素可能是（） A. 眼球体积变大 D.粘液性水肿 B. 眼球后脂肪组织增多 E.代谢产物堆积 C. 眼球后组织肿胀伴淋巴细胞浸润 621. 关于弥漫性毒性甲状腺肿病理变化的描述中，错误的说法是（） A. 甲状腺对称性弥漫性肿大 B. 滤泡细胞弥漫性增生 C. 甲状腺间质血管丰富，淋巴细胞浸润 D. 心脏粘液性水肿 E. 胫骨前液性水肿 622. 与甲状腺功能减退（hypothyroidism）发生无关的因素是（） A. 手术切除或放射线治疗损伤过多正常甲状腺组织 B. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 C. 自身免疫性损伤 D. TGI抗体 E. 胎儿期缺碘伴甲状腺发育不全 623. 粘液性水肿（myxedema）多发生于（） A. 单纯性甲状腺肿 D.甲状腺炎 B. 甲状腺功能亢进 E.甲状腺腺瘤 C. 甲状腺功能减退 624. 粘液水肿心是指（） A. 心肌间质水肿D.心肌间质粘多糖沉积性粘液水肿 B. 心肌粘液样变E.心外膜纤维蛋白性炎 C. 心脏粘液瘤 625. 在对克汀病（cretinism）的描述中，错误的说法是（）
A. 地方性克汀病可以用碘化食盐预防 B. 散发性克汀病的发生可能与遗传因素有关 C. 患儿全身组织和骨骼发育障碍 D. 脑发育基本正常 E. 患儿母亲的甲状腺水平低下 626. 关于单纯性甲状腺肿(simple goiter) 的正确描述是( ) A. 男性多于女性D. 多数病例不伴有甲状腺功能改变 B. 年龄越大则发病越多 E.为良性肿瘤 C. 滤泡上皮增生，浸润包膜 627. 弥漫性甲状腺肿(diffuse goiter) 的主要病理组织学改变是( ) A. 滤泡上皮乳头状增生D. 滤泡破坏、增生 B .滤泡腔内充满胶质 E .淋巴滤泡形成 C. 间质纤维组织增生 628. *关于结节性甲状腺肿(nodular goiter) 的错误描述是( ) A. 结节包膜光滑 B. 结节可压迫周围甲状腺组织 C. 发病与缺碘有关 D. 结节内有出血、坏死和钙化灶 E. 多由弥漫性甲状腺肿发展而来 629. 可发生癌变的甲状腺疾病是( ) A. 甲状腺功能亢进 D. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 B. 甲状腺功能减退 E.慢性甲状腺炎 C. 结节性甲状腺肿 630. 可通口服过碘盐而达到预防目的的甲状腺疾病是( ) A. 甲状腺腺瘤D. 甲状腺功能减退 B. 地方性甲状腺腺肿 E.甲状腺癌 C. 弥漫性毒性甲状腺肿 631. 诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashmoto disease)最特征性的病理改变是甲状腺( ) A. 中等度对称性肿大D. 滤泡被扭曲、变形 B. 切面似肉样 E. 伴有嗜酸细胞(Hurthle) 形成 C. 镜下见大量淋巴样细胞浸润伴淋巴滤泡形成 632. 诊断亚急性甲状腺炎(De Quervam thyroiditis) 较特征性的病理学改变是甲状腺( ) A. 体积增大、不对称 D. 肉芽肿性炎症
内分泌系统疾病及护理试题 一、选择题 1．下列不是人体主要内分泌腺的是 A 下丘脑 B腺垂体、神经垂体 C 甲状腺 D肝脏 E 肾上腺 2．胰岛素生理功能是 A 促糖原分解和糖异生，使血糖降低 B 促葡萄糖利用和转化，使血糖降低，促蛋白质合成 C 促蛋白质合成，维持男性第二性征 D 调节胃肠平滑肌运动 E 刺激骨髓红细胞生成 3．消瘦是指较正常体重下降为A 5％以内 B 8％以内 C 10％以上D 7％ E 3％ 4．肥胖是指体重超过理想体重为A 5％ B 10％ C 8％ D 20％E 15％ 5．抗甲状腺药物硫脲类、咪唑类的主要作用机制是 A 抑制甲状腺激素合成 B 抑制抗原抗体反应 C 抑制甲状腺激素释放 D 降低外周组织对甲状腺激素反应 E 使促甲状腺激素分泌降低 6．1型糖尿病临床表现特点下列哪项不妥 A 多发生于青少年 B 起病较急 C 症状 D 起病缓慢 E 常以酮症酸中毒为首发症状 7．糖尿病患者体内葡萄糖不能充分利用，发生消瘦的原因是 A 口渴多饮 B 脂肪合成增多 C 无氧糖酵解增 D蛋白质和脂肪分解增多及失水 E促进肌肉组织摄取葡萄糖 ．目前糖尿病患者主要死亡原因为A 下肢动脉血栓形成 B 酮症酸中毒 C 高渗性非酮症昏迷D 冠心病、脑血管疾病 E 糖尿病性肾病变 9．糖尿病患者注射普通胰岛素后一小时方进餐，此时患者出现头昏、心悸、多汗饥饿感，护士应想到患者发生哪些病情变化 A 胰岛素过敏 B 冠心病心绞痛 C 低血糖反应 D 酮症酸中毒早期 E 高渗性昏迷先兆 10. 现认为甲亢是哪种自身抗体所致 A. 甲状腺球蛋白的抗体（TAb） B. 甲状腺微粒体抗体（TMAb） C. 甲状腺刺激性抗体（TSAb） D. 甲状腺刺激阻断型抗体（TSBAb） E. 甲状腺细胞膜上TSH受体的抗体（TRAb） 11. 甲亢患者最具特征的心血管体征为 A. 水冲脉 B. 心律失常 C. 脉压增大 D. 毛细血管搏动症 E. 睡眠时心率增快
第七节内分泌系统疾病护理常规 一、内分泌系统疾病一般护理常规 内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织所形成的一个体液调节系统。其主要功能是在神经支配和物质代谢反馈调节基础上释放激素，从而调节人体内的代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等多种生理活动和生命现象，维持人体内环境的相对稳定，以适应复杂多变的体内、外变化。内分泌系统疾病的发生系由于内分泌及组织和(或)激素受体发生病理状态所致。 1热情接待病人，安排床位，做入院介绍。 2测量生命体征和体重，糖尿病病人还要测量身高和腹围，记录在病历上并通知医生。3准确及时执行医嘱，并遵医嘱做好饮食、药物宣教。 4协助留取化验标本，做好各项检查前宣教。 5经常巡视观察病人情况，发现异常告知医生并及时处理，同时做好护理记录。 6危重病人应加强基础护理，预防并发症的发生。 7对病人及家属进行健康宣教，使他们了解疾病相关知识，更有利于维护病人健康。
二、甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素（TH）过多所致的临床综合征。其特征表现为基础代谢增加、甲状腺肿大、眼球突出和自主神经系统功能失常。 1.体位与休息将病人安置于安静、无强光刺激的房间，保证充分休息。合并甲亢心脏 病或甲亢危象等重症病人应遵医嘱绝对卧床休息。 2.饮食护理给予“三高一低”饮食（高热量、高蛋白、高维生素、低碘饮食），鼓励 多饮水，禁止饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料，以免引起病人精神兴奋。病人腹泻时应食用含纤维素少且容易消化的食物。 3.心理护理关心体贴病人，态度和蔼，以减轻病人心理负担，避免情绪激动。 4.病情观察密切观察生命体征变化，定期测体重（一般每周1次），如发现病人有高 热、心率增快、烦躁、大汗、腹泻、呕吐等症状加重时，提示可能有甲亢危象，应立即通知医生，积极配合抢救。 5.药物治疗护理遵医嘱指导病人按时按量服药，注意观察有无药物不良反应，如白细 胞、血小板减少，皮疹、发热、关节痛及肝功能损害等。当白细胞低于3.0*109/L时，应进行保护性隔离，医务人员应严格执行无菌操作技术及隔离制度。 6.突眼症护理有恶性突眼、眼睑闭合不全者，应注意保护角膜和球结膜。日间外出可 戴墨镜，以避免凤、光、尘的刺激；避免用眼过度，保持眼部清洁，合理使用眼药水； 睡前可适当抬高头部以减轻眼部肿胀，还可涂眼膏、戴眼罩以防感染。 7.手术或放射性131I治疗的病人应做好术前宣教和术后病情观察，预防并发症发生。 8.健康宣教指导病人加强营养，坚持服药，定期复查。
第39章内分泌系统疾病总论、甲亢与甲减 一、A 型题：在每小题给出的A 、B 、C 、D 四个选项中，只有一项是最符合题目要求的。 1277. 完整的内分泌疾病的诊断一般不包括 A. 定位诊断 B. 病因诊断 C. 病理诊断 D. 功能诊断 1278. 对于内分泌疾病的诊断，首先易于确定的是 A. 病理诊断 B. 病因诊断 C. 定位诊断 D. 功能诊断 1279. Graves 病的自身抗体TSAb 是针对哪个自身抗原的抗体？ A. 促甲状腺激素 B. 促甲状腺激素受体 C. 甲状腺球蛋白 D. T3 f 1280. 目前认为Graves 病的发生与自身免疫有关，导致Graves 病的致病性抗体是 A. TSAb B. TRAb C. TSBAb D. TSH 坛1281 . 关于G~aves 病的病理生理，下列哪项不正确？ A. 甲状腺滤泡上皮细胞增生 B. 滤泡腔内胶质减少 C. 滤泡间有T 细胞等浸润 D. Graves 眼病是由于大量黏蛋白沉积所致 1282. 女，45 岁。间断发作心悸、大汗、手抖6 个月余。发作时伴饥饿感，无黑朦、眩晕等。查体：血压140/90mmHg, 险结膜无苍白。心率68 次／分，律齐。发作时测血压与平素无明显变化。心悸反复发作最可能的病因是 A. 贫血 B. 甲状腺功能亢进症 C. 低血糖症 D. 急性心肌炎 1283. 毒性甲状腺肿患者，男性，25 岁，长跑后突然双下肢不能活动，膝反射减退，但无肌萎缩，最可能是 A. 甲亢性肌病 B. 甲状腺毒症性周期性瘫痪 C. 甲亢合并重症肌无力 D. 甲亢并颅内出血 1284. 甲亢患者外周血的改变不包括 A. 淋巴细胞比例增加 B. 单核细胞增加 C. 白细胞计数增加 D. 血小板计数减少 1285. 下列哪项眼征不是由交感神经兴奋性增高引起的？ A. Joffroy 征 B. Mobius 征 C. Stellw吨征 D. 浸润性突眼 1286. 甲状腺危象的诱发因素不包括 A. 感染 B. 抗甲状腺药物量过少 C. 手术创伤 D. 精神剌激 1287. 关千淡漠型甲亢的叙述，不正确的是 A. 多见于老年患者 B. 消瘦、乏力、心悸常见 C. 甲状腺明显肿大 D. 易被误诊 1288 . 关于飞型甲亢的叙述，错误的是 A. 在老年人群和缺瑛地区常见 B. 血清TT4、FT4水平正常 C. 血清TT3、TSH水平增高 D. TSH 增高 1289. 患者血清T3, 兀正常，TSH 降低的疾病是 A. 甲亢性心脏病 B. 亚临床甲亢 C. 淡漠型甲亢 D. 妊娠甲亢 1290. 关千胫前黏液性水肿的叙述，错误的是 A. 多见于胫前中1/3 B. 可与Graves 病伴发
《病理学》试卷（内分泌系统疾病） （课程代码） 班级姓名学号 一、名词解释（每小题﹡分，共﹡分） APUD瘤；肢端肥大症（acromegaly）；甲状腺髓样癌；Sheehan综合征； Cushing综合征；Ⅰ型糖尿病；Ⅱ型糖尿病；克汀病 二、填空题（每小题﹡分，共﹡分） 1．甲状腺功能低下发生在婴幼儿时，表现为；发生在成人时，表现为。 2．根据病变发展过程．可将非毒性甲状腺肿分为、、三个时期。 3．甲状腺瘤．根据其形态特点及分化程度．主要有、、四种组织学类型。 4．鞍内最常见的肿瘤是。 三、单项选择题（从下列各题所给备选答案中选出一个正确的答案，并将其序号填在题干后的括号内。多选、选错或未选者不得分。每小题﹡分，共﹡分） 1．下列有关毒性甲状腺肿病变的描述哪项是错误的： A．间质血管丰富，显著充血。 B．滤泡腔内胶质浓厚 C．甲状腺滤泡增生，以小滤泡为主 D．滤泡上皮呈立方或高柱状，并常增生，向滤泡腔内形成乳头状突起E．间质淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成 2．关于结节性甲状腺肿，下列叙述哪一项是错误的 A．结节具有完整包膜 B．滤泡上皮有乳头状增生者癌变率高C．结节大小．数目不等 D．结节内常有出血、坏死、纤维化E．部分滤泡增生 3．垂体腺瘤和垂体腺癌鉴别诊断的主要依据是： A．瘤细胞形态 B．肿瘤大小 C．肿瘤细胞的染色特性 D．有否侵犯周围组织和发生转移 E．肿瘤是否分泌激素 4．导致甲状腺肿大最常见的原因是 A．垂体肿瘤 B．缺碘 C．自身免疫反应 D．先天性疾患 E．药物 5．关于单纯性甲状腺肿．下列的记述哪一项是正确的？ A．男性显著多于女性 B．年龄越大发病者越多 C．甲状腺多呈结节性肿大 D．一般不伴有功能亢进或功能低下E．从病变性质来说．可以看成是良性肿瘤 6．下列哪项不是甲状腺乳头状腺癌的特点： A．癌细胞排列成不规则的乳头 B．癌细胞核呈透明或毛玻璃状 C．恶性程度高 D．间质中有沙粒体 E．局部淋巴结转移早 7．下列哪项不是甲状腺髓样癌的特点： A．起源于C细胞 B．分泌大量降钙素 C．部分为家族性常染色体显性遗传 D．免疫组化常显示甲状腺球蛋白阳性 E．间质内有淀粉样物质沉积