结肠癌规范化诊疗指南(试行)
1 范围
本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。
3 缩略语
下列缩略语适用于本指南。
CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4 诊治流程图
5 诊断依据 5.1 病因
结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可归纳为：
5.1.1 环境因素
饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2 内在因素
基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2 高危人群
拟诊结肠癌病例
结肠癌门诊
纤维结肠镜、组织或病理学检测
气钡双重对比造影及X 线摄片检查 肿瘤标志物检测
确定诊断 排除诊断
继续随访
术前评估 可根治性切除
以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 放、化疗 再次评估可切除 随 访
有梗阻、出血、穿孔
姑息性手术
5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3 大肠腺瘤患者。
5.2.4 有大肠癌病史者。
5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7 溃疡性结肠炎患者。
5.2.8 Crohn病患者。
5.2.9 有盆腔放射治疗史者。
5.3 临床表现及体征
5.3.1 症状
右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。
左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最为多见。
5.3.2直肠指诊
凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊检查以排除直肠种植转移。
5.4 辅助检查
5.4.1 实验室检查
血常规、尿常规和大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。
5.4.2 影像检查
气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它可提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型等相关信息。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、管腔狭窄、粘膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型癌多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，呈分叶状或菜花状，表面不规则。溃疡型癌表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚。
B型超声波检查腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。
CT扫描检查腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目。对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围
结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理治疗方案提供可靠依据。
胸部X射线摄影检查包括胸部正位和侧位片。对胸片检查异常的患者行胸部CT检查，以除外转移。
5.4.3 腔镜检查
结肠镜检查是诊断结肠癌最安全、有效的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性，且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。
6 结肠癌的分类和分期
6.1 结肠肿瘤的组织学分类
结肠肿瘤组织学分类（WHO 2010）
上皮性肿瘤ICD编码
癌前病变
腺瘤8140/0
管状8211/0
绒毛状8261/0
管状绒毛状8263/0
锯齿状8213/0
不典型增生（上皮内肿瘤），低级别8148/0
不典型增生（上皮内肿瘤），高级别8148/2
锯齿状病变
增生性息肉
广基锯齿状腺瘤/息肉8213/0
经典锯齿状腺瘤8213/0
错构瘤
Cowden相关性息肉
幼年性息肉
Peutz-Jeghers息肉
癌
腺癌8140/3 筛状粉刺型腺癌8201/3
髓样癌8510/3
微乳头状癌8265/3
黏液腺癌8480/3
锯齿状腺癌8213/3
印戒细胞癌8490/3
腺鳞癌8560/3 梭形细胞癌8032/3
鳞状细胞癌8070/3
未分化癌8020/3 神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤（NET）
NET 1级(类癌) 8240/3
NET 2级8249/3
神经内分泌癌（NEC）8246/3
大细胞神经内分泌癌8013/3
小细胞神经内分泌癌8041/3
混合性腺神经内分泌癌8244/3
EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤8241/3
L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤8152/1
间叶性肿瘤
平滑肌瘤8890/0
脂肪瘤8850/3
血管肉瘤9120/3
胃肠道间质瘤8936/3
Kaposi肉瘤9140/3
平滑肌肉瘤8890/3
淋巴瘤
继发性肿瘤
6.2 结肠癌的分期
6.2.1 Dukes分期
由于1932年提出的结肠癌Dukes分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。
结肠癌Dukes分期
Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；
Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；
Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
6.2.2 TNM分期
美国癌症联合协会（AJCC）提出的TNM分期系统对结肠癌的预后有更好的指导意义。
TNM分期（AJCC，2009 第七版）
T-原发瘤分期
Tx 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌：上皮内或粘膜固有层
T1 肿瘤侵犯粘膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织
T4 肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构
T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面
T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构
N –区域淋巴结
Nx 区域淋巴结不能评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 1-3个区域淋巴结转移
-N1a 1个区域淋巴结转移
-N1b 2-3个区域淋巴结转移
-N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）
-N2 ≥4个区域淋巴结转移
-N2a 4-6个区域淋巴结转移
-N2b ≥7个区域淋巴结转移
M- 远处转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移
-M1a 单个器官或部位发生转移
-M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移
TNM分期及Dukes分期
Stage T N M Dukes MAC
0 Tis N0 M0 - -
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2
IIC III T4b
任何T
N0
N1，N2
M0
M0
B
C
B3
IIIA T1,T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 IIIB T3,T4a N1/N1c M0 C C2 T2,T3 N2a M0 C C1/C2
T1,T2 N2b M0 C C1 IIIC T4a N2a M0 C C2 T3,T4a N2b M0 C C2
T4b N1,N2 M0 C C3
IV A 任何T 任何N M1a - -
IVB 任何T 任何N M1b - -
前缀p：为术后病理分期
7 诊断和鉴别诊断
7.1 诊断
年龄在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ级亲属有结肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；③大便隐血实验阳性者；④以下五种表现中具2项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高危人群行纤维肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。
7.2 鉴别诊断
盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧半横结肠癌可引起右上腹不适、疼痛，常被误诊为胆石症；左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。
8 治疗
8.1 治疗原则
临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位臵、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。合理利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗、化学治疗及靶向治疗。
8.2 手术治疗
8.2.1 手术治疗适应证
8.2.1.1 全身状态和各脏器功能可耐受手术。
8.2.1.2 肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫。
8.2.1.3 已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。
8.2.1.4 广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。
8.2.2 手术治疗禁忌证
8.2.2.1 全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
8.2.2.2 广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
8.2.3 手术治疗方法的选择
8.2.3.1 T1N0M0 结肠癌建议局部切除。术前检查属T1 或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂，但具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。
8.2.3.2 结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结整块切除。为了减少及防止肿瘤复发：①手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯的安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠
段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够且清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5～10cm正常肠管已足够，但为了清除可能转移的肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结，需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后的肠管血运而定；②完全清除引流区域淋巴结；
③避免挤压肿瘤；④防止肠腔内播散。
8.2.3.3 梗阻性结肠癌手术处理原则①右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取做右半结肠切除及一期吻合术；②当对右侧结肠癌局部无法切除时，可选做末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；③左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除；④对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选做内转流术或横结肠造口术。
8.2.4 转移灶的处理
8.2.4.1 肝转移完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。切除后，剩余肝脏必须能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶要重新评价切除可行性。当所有已知病灶均可作消融处理时方可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。
8.2.4.2 肺转移完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，
肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。
8.3 放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)
对于可手术切除结肠癌，术前术后辅助放疗无意义。放射治疗结肠癌仅限于以下情况：
8.3.1 局部肿瘤外侵固定无法手术。
8.3.2 术中局部肿瘤外侵明显，手术无法切净应予以银夹标记。
8.3.3 晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时作姑息止痛治疗。
8.3.4 如术中发现肿瘤无法切除或切净时，可考虑术中局部照射再配合术后放疗。
8.3.5 除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外，结肠癌的放疗应基于5-Fu之上的同步放化疗。
8.4 化学治疗
8.4.1 辅助化疗的适应证
III期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使III期结肠癌患者术后总的5年生存率提高10%-15%。II期结肠癌的术后辅助治疗尚无定论，一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗，包括T4（IIB期）、组织学分级（3级或4级）、脉管瘤栓、
术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12个或切缘不净。
8.4.2 辅助化疗方案
5-FU/CF；
卡培他滨单药；
奥沙利铂+5-FU/CF；
奥沙利铂+卡培他滨；
不推荐伊立替康作为结肠癌术后的辅助治疗。
8.4.3 辅助化疗的时间
目前推荐结肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。
8.4.4 转移性结肠癌的全身化疗
化疗可以延长转移性结肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。
结肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性结肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。
对于一般状况良好（ECOG 0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的药物。对于ECOG评分为2的患者，可采用5-FU或卡培他
滨单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评分≥3）者可给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。
9 随访
对治疗后的结肠癌病人进行定期复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次，以后每6个月1次，至5年；5年后每1年复查1次，并进行详细问诊和体格检查，肝脏B 超及CEA、CA19-9肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每1年次胸腹盆增强CT检查（共3年）。术后1年内结肠镜检查，若无异常，每3年再复查1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3～6个月结肠镜检查。
结肠癌手术后描述(模板)
结肠癌标本大体检查常规
1.描述记录
小肠/ 结肠
切除肠一段，总长厘米，距一侧切缘厘米，距另一侧切缘厘米处见型(包括外观描写)肿物(单发/多发数目/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目)：大小--×--×--厘米，切面性状 ; 浸润深度至。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。
2.右半结肠
右半结肠切除标本，结肠长厘米，回肠长厘米，于（结肠/回盲部）距结肠切缘厘米，距回肠切缘厘米，见型(包括外观描写)肿物，大小--×--×--厘米，切面性状 ; 浸润深度至。肿物累及/未累及回盲瓣和阑尾根部。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。阑尾长厘米，直径厘米，切面性状。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。
结肠癌手术后病理诊断报告内容
1 肿瘤
1.1组织分型
1.2组织分级
1.3浸润深度
1.4脉管浸润
1.5神经周围浸润
1.6肿瘤旁淋巴组织反应
1.7肠周脓肿形成
2 切缘
2.1近端
2.2远端
2.3基底切缘
3 其他病理所见
4 区域淋巴结（肠壁，肠系膜，系膜根部）
4.1总数
4.2受累的数目
5 远处转移
6 其他组织/器官
7 特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
8 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送
检切片的正确，从而减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）。
参考文献
1、董志伟，谷铣之。临床肿瘤学。北京：人民卫生出版社，2002：935-954。
2、NCCN. Colon cancer clinical practice guidelines in oncology v.3.2013.
3、Edge SBB, D.R.; Compton, C.C.; Fritz, A.G.; Greene,
F.L.; Trotti, A. AJCC Cancer Staging Manual (ed 7th Editoin). New York: Springer; 2010.
陈功教授解读2017NCCN 指南：左右半结肠癌之争终入指 南 2016 年11 月23 日，NCCN 在线发布了2017 版结肠癌和直肠癌临床实践指南，和2016 年V2 版对比，还是出现了很多能改变临床实践的更新，尤其关于左右半结肠的问题，由于以指南的形式第一次推荐将原发瘤部位纳入mCRC 一线治疗中靶向药物的选择参考依据，这必将是里程碑式的更新，相信也会是引起轩然大波的更新。以下是笔者对2017 版NCCN 结直肠癌指南的可能会改变临床实践的主要更新做一解读。早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为「癌症二级预防」措施2017 版NCCN 结直肠癌指南在「结肠癌长期随访保健计划」（PRINCIPLES OF SURVIVORSHIP - Colorectal Long-term Follow-up Care）章节的「生活方式和健康咨询」栏目里更新了推荐，「考虑低剂量阿司匹林」，并在指南最后的「讨论」文字稿部分专门增加了一个章节，「结直肠癌术后生存患者的二级化学预防」，来阐述早期结直肠癌患者根治术后推荐口服低剂量阿司匹林的相关内容。关于阿司匹林的防癌与抗癌效果，已经关注了很多年，既往主要研究集中在结直肠肿瘤领域，关注阿司匹林在结直肠癌化学预防领域的两大作用：减少健康人群中CRC 的发生率（一级预防）；减少罹患CRC 者根治术后的肿瘤复发（二级预防）；而阿司匹林在结直肠癌二级预防的
价值，最有名的证据来自哈佛大学麻省总院（MGH）著名学者陈志辉（Andrew CHAN）领导的研究小组的发现，他们在2012 年发现阿司匹林对结肠癌术后复发的预防可能与 PIK3CA 基因突变有关，该研究结果发表在当年的新英格兰医学杂志（Liao, X 等，NEJM 2012），引发了全球对此的研究热潮。2015 年荷兰莱登大学（Leiden University）医学院在欧洲癌症大会（ECC）上公开报到的最新研究结果显示（M. Frouws, 2015 ECC Ab#2306），癌症确诊后常规服用阿司匹林能显著改善来源于整个消化道癌症，尤其是结直肠癌患者的生存情况。这项研究纳入1998~2011 年间在荷兰国家卫生系统注册的消化道癌症患者共13715 例，分析了仅在确诊后才开始服用阿司匹林和从未服用阿司匹林的两个群体共9538 例患者，主要为结直肠癌（占67.7%），还包括胃-食管癌（占10.2%）和肝胆系统癌、胰腺癌等；中位随访时间48.6 月，结果表明，癌症确诊后服用阿司匹林的患者对比未服用的患者来说，5 年OS 分别为75% 和42%，生存提高了几乎一倍；在各瘤种分组分析发现，除了胰腺癌外，其他消化道癌瘤患者均从阿司匹林中获益，其中结直肠癌的获益最大。基于这个研究的发现，目前荷兰已经于2015 年 1 月启动了一个随机对照研究，对比阿司匹林在II/III 期结肠癌辅助治疗中的价值。而由新加坡国立癌症中心牵头的ASCOLT 研究（https://www.doczj.com/doc/e110108980.html,: NCT00565708）是该领域中
结直肠癌规范化诊治指南(试行) 一、范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治 疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医 务人员对结直肠癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆 1.5～ 2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上 自第3骶椎前方，下达盆膈。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南 TME ：（total mesorectal excision ）全直肠系膜切除术 CEA ：（cancinoembryonic antigen ）癌胚抗原 四、规范化诊断流程 拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影 X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 化、放疗 再次评估可切除 随访
五、结肠癌治疗流程 六、诊断依据 （一）高危人群。 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老 年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺 瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。 （二）临床表现及体征。 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左 侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变 形多见。 1．右侧结肠癌 临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛 不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 2．左侧结肠癌 早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。 肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现 为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 3．直肠刺激症状 便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘 液，严重时有脓血便。 4．直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查 pT1-3N0M0 T1-2N0M0 手术切除 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 随 诊 T3-4N0M0或 任何TN1-2M0 pT1-3N0M0 手术 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 T4N0-2M0切除困难或不能切除 化疗 如果手术可以切除，则行手术 化疗 可手术切除转移性病变（M1） 手术 化疗 不可手术切除转移性病变 （M1） 化疗 再手术评估 ±手术
结肠癌规范化诊疗指南(试行 )
1范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和 鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌 的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（ carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图 拟诊结肠癌病例结肠癌门诊继续随访 气钡双重对比造影纤维结肠镜、组织或及 X 线摄片检查肿瘤标志物检测 病理学检测 确定诊断排除诊断可根治性切除术前评估不可根治性切除有梗阻、出血、穿孔以手术为主的综合治疗再次评估可切除放、化疗姑息性手术 随访 5诊断依据 5.1病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可 归纳为： 5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群
5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消 瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现 便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻 塞，可引起肠梗阻表现，约10 ％的患者可表现为急性肠梗阻或慢 性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛 及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最 为多见。 5.3.2 直肠指诊
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
直肠癌规范化诊疗指南(试行)
1范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图
5诊断依据 5.1病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群 5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4辅助检查 5.4.1内镜检查
NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。
中国结直肠癌诊疗规范（2017版） 文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1) 结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。 2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。
一、影像学检查 《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。 具体更新内容： （1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法； （2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价； （3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。 由于直肠癌影像学需评价的关键信息较多且复杂，为便于临床可行，推荐使用直肠癌MRI结构式报告，并附上报告模板供参考。
结肠癌规范化诊疗指南(试行)
1范围 本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称lynch综合征。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图
5诊断依据 5.1病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可归纳为： 5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群 5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。 左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最为多见。 5.3.2直肠指诊 凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直
卫生部结直肠癌规范化诊治指南 结直肠癌规范化诊治指南 (试行) 1 范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南 3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原 4. 规范化诊治流程 拟诊大肠癌病 历 大肠癌门诊继续随访 气钡双重对比造影X线摄片检查纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 肿瘤标记物检 测 确定诊断排除诊断 可根治性切除术前评估不可根治性切除以手术为主的综合治疗再次评估可切除化、放疗 随访
5 结肠癌治疗流程 6 直肠癌治疗流程 7 诊断依据 7.1 高危人群 ①有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；②大肠癌高发区的中老年人；③大肠腺瘤患者；④有大肠癌病史者；⑤大肠癌患者的家庭成员；⑥家族性大肠腺瘤病；⑦溃疡性结肠炎；⑧Crohn病；⑨有盆腔放射治疗史者。 7.2 临床表现及体征 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。 7.2.1右侧结肠癌：临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 7.2.2左侧结肠癌：早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 7.2.3直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。 7.2.4 直肠指诊：凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 7.3 辅助检查 7.3.1纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。 7.3.2 X线检查：气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。 7.3.3 B型超声波检查：结肠癌时腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。 7.3.4 CT扫描检查：腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性以及指导选择合理的治疗方案提供较可靠依据。