第1章腹股沟区域的解剖 腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。 第1节腹股沟区的解剖层次 腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层： ①皮肤、②浅筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。 作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament 或称股浅弓femoral arch)。 腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。 图3-1：腹股沟区主要韧带 二、腹内斜肌与腹横肌 腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoined tendon或称腹股沟镰)。其实在手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5％)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 三、腹横筋膜 腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女性有子宫圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索，称之为“僧侣帽”(monk`s hood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用，当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保护作用。 此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜。腹横筋膜向下沿伸覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。 (图3-2)
文档序号：XXYY-SSTP-001 文档编号：SSTP-20XX-001 XXX医院 腹股沟区与股前区的应用 编制科室：知丁 日期：年月日
腹肌沟与股部疝修补术 Repairs of Inguinal and Temoral Hernias 腹股沟区与股前区的应用解剖 Applied Anatomy of Inguinal Region and Anterior Region of Thigh (一)腹股沟区的应用解剖 1．皮肤、皮下组织和浅筋膜。 2．腹外斜肌腱膜：腹外斜肌至髂前上棘和脐连线以下移行为腱膜，此腱膜形成几个重要结构。 (1)腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜在髂前上棘和耻骨结节之间向后向上反折、增厚形成(图1)。 (2)腹股沟管皮下环：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节的上外方形成一三角形裂隙，此裂隙即为腹股沟管皮下环，也叫腹股沟管浅环(图1)。 (3)反转韧带：从腹股沟韧带内侧端附着处的耻骨结节开始，向内上经精索和腹股沟管浅环内侧脚深面止于腹直肌鞘和白线(图2)。 (4)陷窝韧带：腹股沟韧带内侧端一部分纤维向后下转折，附着耻骨梳内侧形成陷窝韧带(图3)。 (5)耻骨梳韧带：陷窝韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，形成耻骨梳韧带(图4)。 3．腹内斜肌：在腹股沟区起自腹股沟韧带外侧1／2，于精索的内后侧止于耻骨结节，并和腹横肌的下缘联合形成
联合肌腱(图2)。 (1)髂腹下神经：位于腹外斜肌腱膜和腹内斜肌之间，于外环上2．5～3cm处穿出腹外斜肌腱膜。 (2)髂腹股沟神经：位于腹内斜肌的浅面，髂腹股沟神经下方1横指处，通过腹股沟管，紧贴精索的前外侧，经腹股沟管皮下环浅出(图2)。 4．腹横肌：起自腹股沟韧带外侧1／3，其下缘亦呈弓状跨过精索的上方，于精索的内后侧和腹内斜肌的下缘融合形成联合肌腱(图2)。 5．腹横筋膜：位于腹横肌的深面，其下面的外侧一半附着于腹股沟韧带，内侧的一半附着于耻骨梳韧带。在腹股沟中点上方2cm处，形成一卵圆形孔，位于腹壁下动脉的外侧，为腹股沟管腹环。 6．腹膜外脂肪和壁层腹膜：位于腹横筋膜深面。 7．腹股沟管：长4～5cm位于腹股沟韧带内侧半上方，腹内斜肌和腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的腔隙。分四壁两口：前壁为皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，外1／3有腹内斜肌；后壁为腹膜、腹横筋膜，内1／3有联合腱；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。内口为腹股沟管深环，外口为腹股沟管浅环(图2)。腹股沟管在男性有精索、女性有子宫圆韧带通过。 腹股沟管是腹壁的一个薄弱区，以腹壁下动脉为界。如果腹腔内容物顶着腹膜从腹壁下动脉外侧的深环进入
腹部影像=文章编号>1007-9424(2010)06-0622-05成人腹股沟区CT影像解剖 赵爽*,黄子星*,刘荣波*,周莹* =摘要>目的探讨多层螺旋CT(mult i2detector row spir al CT,MDCT)及多平面重建(multi2planer recon2 str uction,MP R)技术对显示正常成人腹股沟区解剖结构的价值。方法回顾性收集2009年7~12月期间于我院行腹股沟区CT薄层扫描检查腹股沟区结构正常的成年受检者50例(男30例,女20例),并使用MPR获得冠状位及矢状位图像,观察轴位、冠状位及矢状位影像对腹股沟区主要解剖结构的显示。结果各平面均可显示所有受检者的双侧腹壁下动脉(100/100,100%)、双侧精索(60/60,100%)及双侧子宫圆韧带(40/40,100%)。冠状位图像上可显示所有受检者双侧的/影像学股三角0(100/100,100%)。双侧腹股沟韧带在所有受检者(100/100,100%)的冠状位图像及34例受检者(68/100,68%)的矢状位图像上显示,但轴位图像上仅3例男性受检者(6/100,6%)可显示。双侧腹股沟管及腹股沟深环可在所有受检者(100/100,100%)的冠状位及46例受检者(92/100,92%)的矢状位图像上显示。冠状位腹股沟管宽度:男性左侧(0.97?0.35)cm,右侧(0.89?0.23)cm;女性左侧(0.62? 0.11)cm,右侧(0.71?0.11)cm,双侧间差异无统计学意义(男P=0.059,女P=0.067),但性别间差异有统计学 意义(左侧P=0.007,右侧P=0.009)。腹股沟深环横径:男性左侧(1.32?0.31)cm,右侧(1.31?0.36)cm;女性左侧(1.07?0.35)cm,右侧(1.07?0.30)cm,双侧间差异无统计学意义(男P=0.344,女P=0.638),性别间差异有统计学意义(左侧P=0.001,右侧P=0.002)。结论MDCT可以清楚显示腹股沟区解剖结构,其中冠状位重建图像对解剖结构的显示价值最大。 =关键词>腹股沟区;解剖;断层摄影术/X线计算机;多平面重建 =中图分类号>R445.3=文献标识码>A CT R adiologica l Anatomy of Adult Gr oin R egion ZH AO S huang*,H UAN G Z i2xing*,LI U R ong2b o*,ZH OU Y ing*. *Dep ar tment of R adiolog y,W est China H ospi ta l,S ichuan Univer sity,Chengdu610041,China Cor r esponding Author:LI U R ong2b o,E2mail:medica lima ge@https://www.doczj.com/doc/e99313971.html, =Abstract>Objective T o investigate the application of multi2detector row spir al CT(MDCT)and multi2plan2 er reconstruction(M PR)in identify the anatomy det ail of nor mal adult gr oin region.Methods We retr ospectively collect ed the CT images of50adult subjects wit h nor mal groin anatomic structur e under went groin r egion thin2slice MDCT scans bet ween July and December2009,30males and20females,obta ined the cor onal and sagit tal views by MPR,investigated the value of different plans in ident ifying anatom ic detail.R esults Bilateral infer ior epigast ric ar2 ter y(100/100,100%),spermatic cor d(60/60,100%),and round ligament of uterus(40/40,100%)were well i2 dent ified on all plans in all subjects.The bilat eral/radiological f emoral tr iangle0could be demonstrated on coronal views in all subjects(100/100,100%).The bilateral inguinal ligament wer e visible on cor onal view in all subjects (100/100,100%)and on sagittal views in34subjects(68/100,68%),but on axial views was identified in3male subjects(6/100,6%).T he bilateral inguinal canal and deep inguinal ring were r eliably visible on cor onal views in all subjects(100/100,100%),and on sagittal views in46subjects(92/100,92%).On coronal views,the widths of inguinal canal was(0.97?0.35)cm in left,(0.89?0.23)cm in right for males,and(0.62?0.11)cm in left, (0.71?0.11)cm in r ight for females.No signif icant differ ence was found between two sides(P=0.059in males, P=0.067in females),but ther e were significant differ ences between males and females(P=0.007in left,P= 0.009in r ight).Tr ansverse diameter of deep inguinal r ing was(1.32?0.31)cm in left,(1.31?0.36)cm in right for males,and(1.07?0.35)cm in left,(1.07?0.30)cm in r ight for females.No significant difference was found between two sides(P=0.344in males,P=0.638in females),but ther e were significant differences between males and females(P=0.001in left,P=0.002in right).Conclusion M DCT with differ ent plans plays an important role =作者单位>*四川大学华西医院放射科(成都610041) =通讯作者>刘荣波,E2mail:m edicalim age@https://www.doczj.com/doc/e99313971.html, =作者简介>赵爽(1984年-),女,回族,新疆乌鲁木齐人,临床医学七年制在读研究生,研究方向:腹部影像诊断,E2mail:shungzh@https://www.doczj.com/doc/e99313971.html,。
腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层： ①皮肤、②浅筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。 作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament或称股浅弓femoral arch)。 腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。 图3-1：腹股沟区主要韧带 二、腹内斜肌与腹横肌 腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoined tendon或称腹股沟镰)。其实在手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5％)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 三、腹横筋膜 腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女性有子宫圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索，称之为“僧侣帽”(monk`s hood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用，当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保护作用。此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜。腹横筋膜向下沿伸覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。
腹股沟区的解剖层次 腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。层次结构虽同，但远为薄弱。 （1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。 （2）腹外斜肌：于腹股沟区此肌已移行为腱膜组织，其纤维自外上方向内下方行走，到耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管的皮下环，其上缘部分称内侧脚附着于耻骨联合，下缘部分称外侧脚附着于耻骨结节。此腱膜下缘在髂前上棘到耻骨结节之间向上向后返折增厚成为腹股沟韧带。该韧带的部分内侧纤维于耻骨结节处继续向上向后转折形成陷窝韧带（Gimbernat韧带）。后者再向外侧延伸附着于耻骨梳上衍变成耻骨梳韧带(Cooper韧带)。于疝修补时正确识别这些韧带之间的解剖关系殊为重要。此外，腹股沟韧带的中点深面有股动、静脉。髂腹下神经在髂前上棘内侧约2.5cm处穿过腹内斜肌向内下方行走于腹外斜肌腱膜的深面，于皮下环上方2.5cm处穿过该腱膜分布到耻骨上方的皮肤，在此神经下方约一横指处有髂腹股沟神经伴行，后者出皮下环分布于阴囊(女性为大阴唇)皮肤，这些神经和血管在手术时必须妥为保护，不可误伤。 （3）腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧l／2.肌纤维向内上走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧l／3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰（或称联合腱），也止于耻骨结节。 该两肌下缘均呈弓状，跨越精索的上内侧，于腹直肌外缘呈腱性融合，形成腹直肌前鞘，约在5～6.2%人体其一部分腱膜绕到腹股沟管的下方和精索的后面止于耻骨梳的内侧和耻 骨结节处，构成联合腱也名腹股沟镰。该两肌的弓状游离缘部分为肌纤维，在深面的腹横肌下缘为腱膜结构，并与该处增厚的腹横筋膜共同构成腹横腱膜弓。于疝修补时，后者有重要作用。 （4）腹横筋膜：位于腹横肌深面。其下面部分的外侧1／2附着于腹股沟韧带，内侧1／2附着于耻骨梳韧带。腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束（图43-5），现代疝修补术特别强调这一结构。在腹股沟中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索或女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟管深环（内环或腹环）。在男性，腹横筋膜由此向下包绕精索，成为精索内筋膜。深环内侧的横筋膜组织较增厚，称凹间韧带。在腹股沟内侧l／2，腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部。 因它具有悬吊精索作用，故又名横筋膜悬韧带。腹横筋膜于腹横肌下缘腱膜处增厚并与后者共同构成腹横腱膜弓。如此弓发育差、弓缘高，将减弱腹股沟管后壁的强度。腹横筋膜的另一增厚部位在腹股沟韧带深面，起自髂耻弓(跨越髂腰肌的腹内筋膜增厚纤维结构)和髂耻束，其内侧向下延伸覆盖股动、静脉组成股鞘的前层，并继续向下呈扇形弯曲止于耻骨结
【关键词】局部解剖学；三角区；临床应用 在人体内有许多三角区，它们是局部解剖学的重要内容，也是人体结构的重要组成部份。有的三角区是手术中寻找血管的标志，有的是穿刺部位，有的用作鉴别疾病，有的为危险区等。因此掌握三角区对系统学习局部解剖学，指导临床有极其重要的意义。 1 头部三角 (1)危险三角为两侧口角至鼻根连线所形成的三角形区。面静脉可经内眦静脉、眼静脉与海绵窦交通，也可经面深静脉、翼丛等与海绵窦交通。口角平面以上的面静脉常无静脉瓣，当面部感染引起疖、痈时，可经上述途径至海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎、脑膜炎等，故该处感染应避免挤压。 (2)磨牙后三角由下颌骨内斜线和外斜线向上延伸相交而成。其基底部是最后磨牙的远中面，为下牙槽神经传导麻醉时穿刺点的重要标志之一。 (3)颊脂体三角位于颊粘膜下，底位于颊部，尖端靠近翼下颌韧带，相当于下颌孔平面。亦为下牙槽神经传导麻醉时穿刺点的重要标志之一。 (4)外耳道上三角(Macewen三角)位于外耳道上棘(Henle棘)的后方。上界为颧突后根的水平延长线(颞线)，前界是骨性外耳道后缘的切线，后下界为自颧突后根的延长线引至外耳道下缘之斜线。乳突凿开术时应以此三角和Henle棘为标志，开放鼓窦和乳突小房。但应注意勿向上误入颅中窝或伤及硬脑膜，向后易伤及乙状窦。 (5)脑桥小脑三角脑桥臂、延髓与小脑交界的三角形区域。前庭蜗神经根和面神经根恰连于此，在其上方有三叉神经根，下方与舌咽神经根和迷走神经根邻近，后方为小脑。因此，当此处有炎症或肿瘤时，会出现一系列症状和体征，称为脑桥小脑角综合征。最常见的是听神经瘤和蛛网膜炎等，随着病灶的扩大逐渐影响周围结构，从而产生相应的症状。此三角的血管、神经走行较为复杂，在其内手术时应注意避免伤及上述结构［13］。 2 颈部三角 (1)颏下三角为左、右二腹肌前腹与舌骨体围成的三角区，此区内有1～3个颏下淋巴结，为颏下恶性肿瘤、颏下区结节性筋膜炎的好发处［1］。 (2)下颌下三角（二腹肌三角）由二腹肌前、后腹与下颌体下缘围成，内有下颌下腺、面动脉、舌动脉、舌神经、舌下神经和下颌下神经节以及4～6个下颌下淋巴结。为颌下腺炎、颌下淋巴结炎的病变处。此区手术要保护舌神经、舌下神经以及下颌下神经节，以免引起舌前2/3感觉障碍、舌肌瘫痪和唾液分泌障碍。 (3)颈动脉三角由胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成。内有颈内静脉及属支、颈总动脉及分支、舌下神经及降支、迷走神经及分支、副神经及部分颈深淋巴结。由于颈总动脉位置表浅、在活体可摸到其搏动。当头面部出血时，可在平环状软骨高度向后内将颈总动脉压向第六颈椎的颈动脉结节进行止血。针刺“人迎”穴治疗高血压、低血压、哮喘等病时，应向深部触压颈总动脉，避开颈总动脉直刺。 1/4 (4)肌三角位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹之间。三角内有舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、气管颈部和食管颈部等器官。当甲状腺肿大时，如向后内侧压迫喉、气管可出现呼吸、吞咽困难或声音嘶哑；若向后外方压迫颈交感干可出现Horner综合征。在行甲状腺次全切术，结扎甲状腺下动脉时，应远离甲状腺下极，靠近颈动脉鞘处结扎，以免损伤喉返神经引起声音嘶哑；而结扎甲状腺上动脉时，应紧贴甲状腺上极，以免损伤喉上神经外支而出现声音低钝或呛咳等。部份病人在行低位气管切开或甲状腺手术时，还要注意勿伤甲状腺最下动脉。此外甲状腺手术时，还应尽量保留甲状旁腺，以免引起钙、磷代谢紊乱。(5椎动脉三角内侧界为颈长肌、外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第1段，尖为第6
腹股沟区解剖经典总结（转自丁香园） 随着近年来我国腹膜前修补方式和腹腔镜疝修补术的 兴起，我们必须掌握腹股沟区后面的腹膜前解剖。这就构成了一个前后的“立体解剖”。这种立体解剖对于我们了解疝是 很有必要和帮助的。在临床实践中，熟悉腹股沟区的立体解剖对于完成高质量的手术是有着关键作用的。有鉴于此，我将腹股沟区的解剖归纳为“12345”。陕西省人民医院血管外科张瑞鹏“1”指1条精索或子宫圆韧带（女性）。“2”指2条韧带，分别是腹股沟韧带（后面是髂耻束）和耻骨梳韧带（Cooper 韧带）。“3”指3个区域，分别是肌耻骨孔(或腹股沟盒)、危险三角和疼痛三角。“4”指4个解剖层面，从前向后分别是①腹外斜肌和腹股沟韧带、②腹内斜肌和弓状下缘、③腹横筋膜和④腹膜。这里面包含还有两个很重要的间隙，腹股沟盒（Inguinalbox）和腹膜前间隙（(preperitoneal space）。“5”指5条腹股沟区的神经，分别是髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经和股神经。“12345”概念并没有涵盖腹股沟区的所有解剖元素（当然这些解剖元素也是由相互交织的），只是将目前影响手术效果的重要因素基本上包括 进来。所以希望对年轻医师的腹股沟疝的解剖认识有所帮助。从而对手术规范化的推进有一定帮助。同时需要指出的是，我们在手术中看到的解剖是“活”的，是有着较多变异的。（1）
精索（spermatic cord）精索包括输精管、生殖股神经、蔓 状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。（2）内环（internalring）内环是腹横筋膜上的卵圆形裂隙。位于腹壁下动脉的外侧，精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔。内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜。精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。（3）腹股沟韧带（inguinalligment, poupart ligment）和髂耻束（iliopubic tract，Thomsonligment）腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成，其内侧的部分纤维向下后方反折，形成腔隙韧带（又名陷窝韧带，Gimbernat韧带）。腹外斜肌腱膜在外环口又分为上方的内侧脚和下方的外侧脚，而外侧脚分出部分纤维（反转韧带），向内上反折，经 耻骨结节表面和内侧角的后方，与腹白线相附着，参与腹直肌前鞘的构成。反转韧带及附近的腹直肌前鞘是我们固定补片的重要结构（而不是固定在耻骨结节的骨膜上！）。髂耻束由Hesselbach 曾在1814年予以叙述，于1836年由Thomson作了详细描写，故髂耻束又称为Thomson韧带。髂耻束是腹横筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于耻骨上支。通常在开放式前进路手术中较难看到，在开放式后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，尤其是直疝更为明显。腹
腹股沟区域的解剖 腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。 第1节腹股沟区的解剖层次 腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层： ①皮肤、②浅筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。 作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament或称股浅弓femoral arch)。 腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。 图3-1：腹股沟区主要韧带 二、腹内斜肌与腹横肌 腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoined tendon或称腹股沟镰)。其实在手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5％)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 三、腹横筋膜 腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女性有子宫
腹股沟区解剖 （一）腹股沟管解剖 腹股沟管位于腹股沟韧带下半部的内侧，是由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。男性长约4～5cm，内含精索；女性因骨盆较宽、耻骨联合较高，故稍狭长，内有子宫圆韧带通过。 腹股沟管有前、后、上、下四个壁及内、外两个口。 前壁浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维加强。治疗腹股沟疝时常用的Ferguson法即加强此壁。 后壁为腹横筋膜，Bassini、McVay及Shouldice等方法即加强此壁。 上壁为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。内口即腹股沟深环，位手腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙，是斜疝内容物的进出口。外口即腹股沟浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。 （二）Hesselbaoh三角组成即直疝三角，由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝由此三角突出。 （三）股管结构 股管是一漏斗状筋膜间隙，实为股鞘内侧份，是股疝的通道。长约1～1.5cm，平均长度1.3era.有上、下二口及前、后、内、外四壁。上口即股环，有一薄层疏松结缔组织覆盖，其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为腔隙韧带、外缘为股静脉内侧的纤维膈。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。 腹股沟区解剖层次 腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（camper's筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。层次结构虽同，但远为薄弱。 （1）腹外斜肌：此肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜。此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，向后向上反折，增厚成为腹股沟韧带。该韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（Gimbernat韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。此韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（Coper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中很为重要。腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和骼腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，二者纤维可相互交叉相连，有时成为一条神经，行腹股沟疝修补术时，谨防误伤。 （2）腹内斜肌与腹横肌：在腹股沟区，腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带的外侧1／2与1／3，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，在其内侧都折向后方，止于耻骨结节。在手术和尸体解剖中，发现腹内斜肌下缘弓多为肌肉，甚至少形成腱膜；而位于深面的腹横肌下缘多为腱膜结构，称腹横腱膜弓。此腹横腱膜弓在各类疝修补术中是修补的基本用物，有极重要的临床意义。有约5％的病例，腹横腱膜弓与腹内斜肌下缘腱膜结构在精索内后侧互相融合，形成联合肌腱或称腹股沟镰，止于耻骨结节。 （3）腹横筋膜：在腹股沟区，腹横筋膜外侧与腹股沟韧带，内侧与耻骨梳韧带相连。在腹股沟韧带中点上方约2cm处，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环。精索由此通过，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜，腹横筋膜在内环内侧增厚致密，形成凹间韧带；而在腹股沟韧带内侧半，则覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。 综上所述，可以清楚地看到，在腹沟内侧1／2区，腹横腱膜弓（或联合肌腱）下缘与腹股沟韧带之间，有一个极为薄弱的腹壁“空隙”区，因为在此区，与其它腹前壁不同，完全没有强有力的肌肉层（腹内斜肌与腹横肌）的保护，仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜，力量极为薄弱，这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础。更何况，当人立位时，该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍。
髋臼骨折的髂腹股沟入路 1、介绍 髂腹股沟入路是Emile Letournel通过尸体解剖发明的治疗髋臼骨折的前方入路。 可以从髋骨内部显露从骶髂关节到耻骨联合的几乎整个半骨盆。 手术需要显露三个窗，分离出股血管、神经及精索（男性）或子宫圆韧带（女性）是显露三个窗的关键。 髂腹股沟入路并不能直视关节，但可以通过对关节外骨的精确复位间接获得关节的复位。 影像显示 深棕色：直接显露浅棕色：间接显露（手指 或复位钳 可触及）区 域
2、前壁、前柱、前方伴后方半横行骨折需采用髂腹股沟入路。 大部分的双柱骨折应用此入路。 一些横断骨折和T型骨折也需要采用此手术入路。 3、皮肤切口 沿髂嵴从后方的臀中肌附丽点开始，弧形延
至耻骨联合上方2cm。 对于体型较瘦的患者，切口可选择在髂嵴远端以避免切口的张力。 4、髂窝内部的显露 从显露髂窝开始。剥离腹外斜肌在髂嵴上的附丽，注意在髂嵴上保留部分筋膜或骨膜以便之后的重建。 开始时保留髂前上棘的软组织附着。 随着松解的进行，对髂肌进行骨膜下剥离，以纱布等填塞髂窝。
之后从髂前上棘至腹直肌鞘外缘再至腹股沟浅环上方弧形切开腹外斜肌腱膜。 5、松解腹股沟韧带上附着的肌肉 将精索（或子宫圆韧带）拉向切口内侧。切断内侧附着于腹股沟韧带的腹横肌，注意保留1-2mm的腱性组织用于重建。 再从髂前上棘向内至耻骨结节逐渐松解腹
内斜肌的联合腱。 髂腹股沟神经出腹壁后走行于腹股沟韧带近端，操作时注意保护。 6、保护股外侧皮神经 股外侧皮神经常位于联合腱（腹内斜肌与腹横肌）的深层，髂前上棘内侧1-2cm。此神经有一定的活动度，通常可以保留。在切口的外侧可以暴露出髂腰肌的前方部
局部解剖名词解释完整版 1.掌腱膜palmar aponeurosis：掌长肌腱越过屈肌支持带浅面后，腱纤维分散紧密连接于手掌深筋膜浅层的中部，使该部特别发达，甚为坚韧，形成有光泽的腱膜性纤维组织膜，称为掌腱膜。其远侧部纵行纤维分成4束，分别止于2~5指的腱纤维鞘和侧副韧带。 2.鼻烟壶anatomical snuff box：位于手背外侧部的浅凹。其桡侧界为姆长展肌腱和姆短伸肌腱；尺侧界为姆长伸肌腱；近侧界为桡骨茎突；窝底为手舟骨和大多角骨。其内有桡动脉通过。临床意义：（1）在鼻烟壶内可以触及桡动脉搏动；（2）当手舟骨骨折时，此窝因肿胀而消失，并有压痛；（3）此处是切开姆伸肌腱鞘、结扎桡动脉的合理途径。 3.肱骨肌管humeromuscular tunnel：又称桡神经管，为肱三头肌的三个头与肱骨的桡神经沟围成的管道，内有绕神经和肱深血管通过。此管自内上向外下绕肱骨干后外侧面；上口由肱三头肌内、外侧头和肱骨围成，在大圆肌和背阔肌下方；下口在肱肌和肱桡肌之间的深处，约在肱骨中、下1/3交界处的外侧。 4.腕管carpal canal：位于腕掌侧面的深部，由屈肌支持带和腕骨沟围成。内有9条肌腱及其腱鞘（4条指浅屈肌腱、4条指深屈肌腱及其屈肌总腱鞘、1条姆长屈肌腱及其腱鞘）和位于两个腱鞘之间的正中神经。临床意义：当腕管内正中神经受损，可产生“腕管综合症”。 5.屈肌支持带flexor retinaculum：位于腕掌侧韧带远侧深面，又名腕横韧带（transverse carpal ligament），是厚而坚韧的结缔组织扁带增厚。其尺侧端附于豌豆骨和钩骨沟；桡侧端附于手舟骨和大多角骨结节。 6.肘后三角：肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者，在肘关节伸直时，成一条直线；当肘关节屈为直角时，三者构成尖朝向远端的等腰三角形，称为肘后三角。 7.肘窝cubital fossa：肘窝位于肘前区深部，为尖朝远外侧的三角形凹陷。上界是肱骨内、外上髁连线；下外侧界是肱桡肌；下内侧界是旋前圆肌；顶有皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜；底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。内容与排列：自内向外侧依次为正中神经、肱血管、肱二头肌腱、前壁外侧皮神经、桡神经及其浅深支。其中肱二头肌腱是寻找血管神经的标志。 8.掌浅弓superficial palmar arch：由尺动脉终支和桡动脉的掌浅支吻合而成，位于掌腱膜深方，指屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌的浅面，掌浅弓凸向远端，并发出分支伸直手指。其分支：（1）指掌侧总动脉3条，在指蹼间隙，再分为指掌侧固有动脉，分布于相邻两指的相对缘；（2）小指尺掌侧固有动脉，分布于小指尺侧。 9.腋淋巴结：分布于腋静脉及其属支周围的疏松结缔组织中的淋巴结，按分布可以分为五群：（1）外侧淋巴结，沿腋静脉远端排列，引流上肢的淋巴，流注中央淋巴结、尖淋巴结；（2）胸肌淋巴结，位于胸外侧血管周围，引流胸外侧壁、乳房外侧的淋巴，流注中央淋巴结、尖淋巴结；（3）肩胛下淋巴结，沿肩胛下血管排列，引流背部、肩部和胸后壁的淋巴，流注中央淋巴结、尖淋巴结；（4）中央淋巴结，在腋窝底的脂肪组织中，引流上上述三群淋巴结的输出管，流注尖淋巴结；（5）尖淋巴结，沿腋静脉近端排列，引流上述四群淋巴结的输出管，锁骨下干→胸导管或右淋巴导管。临床意义：当乳腺癌手术切除腋淋巴结时，应注意保护其附近的神经，如胸长神经、胸背神经等，一旦损伤会致前锯肌和背阔肌瘫痪。 10.Hunter氏管（收肌管adductor canal）：位于股中1/3段的的前内侧面，缝匠肌、大收肌和股内侧肌三者间的管状间隙，长15~17cm，其横断面呈三角形。其前壁是大收肌腱板、缝匠肌；外侧壁是股内侧肌；后壁是大收肌和长收肌；向上通股三角；向下通腘窝。内容物：前方是股神经的隐神经和股内侧肌支；中间是股动脉；后方是股静脉、淋巴和疏松结缔组织等。股三角和腘窝炎症可由收肌管蔓延。