公共场所日常卫生监督检查表
单位名称法人代
表
基本情况
经营
地址
电话
许可证
号
元卫公[ ]第号
办证
日期
年月日
验证
日期
年月日
经营
类别
旅店业□理发□美容□茶室□酒吧□游泳□歌舞厅□
现场检查记录卫生许可证及制度从业人员
经营场所
存在的主
要问题
监督意见
被检查人签名：检查人员签名：
年月日点年月日点
职业健康安全检查表 序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 1组织 机构 设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生 专业人员 2平面 布局 检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所 隔离 3制度 规程 制定职业卫生防治计划和实施方案 建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施 情况 建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况 建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程 建立健全职业病危害应急救援预案
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业 订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护 档案 建立健全职业卫生档案 建立健全劳动者健康监护档案 6作业 现场 工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设 施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区
序号检查 项目 检查内容 检查结果 （√/×） 备注 7 材料 和设 备管 理 对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害， 对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的， 对造成的职业病危害后果承担责任 8警示 标志 在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、 操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病 危害因素检测结果 对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置 警示标志和中文警示说明 对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位 应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤 离通道和必要的泄险区 9应急 设备 对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护 用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其 性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止 使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业
保洁工作记录表 责任区 : 办公楼责任人：保洁项目完成情况卫生间项目完成情况保洁人签字领班检查记录主管检查记录公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 公共区域地面天花板、灯具自检情况：检查情况：检查情况： 楼梯间扶手、栏杆、防火门地面、墙角 窗台、镜面清洁大、小便器 花盆内无垃圾垃圾清倒 灭火器、信报箱等设施洗手台 办公室内卫生清洁镜面 签字：签字：签字： 会议室卫生清洁易耗品更换 日期：日期：日期： 垃圾桶、茶叶桶清洁 备注：保洁员要认真填写，在完成情况内打“√”；检查无问题填写合格，发现问题具体填写并通知保洁人员现场整改。
检查区域 : 序 项目 号 可能产生职业病危害设备有中1 文说明书 在可能产生职业病危害的设备2 的醒目位置设置警示标识和中 职业卫生专项检查表 日期 检查评价 标准检查方法备注 符合不符合及主要问题 依据《工作场所职业病危害警示标 识》（ GBZ158）和《高毒物品作业岗 现场查看记录查看等 位职业病危害告知规范》 现场查看主要产生粉尘、有毒物质 现场查看记录查看等 或放射性的设备，有无警示标识、 使用、生产、经营产生职业病危 3 害的化学品，有中文说明书 可能发生急性职业病危害事故4 的有毒、有害工作场所，配置现 场急救用品 可能发生急性职业损伤的有毒、5 有害工作场所，配置冲洗设备《中华人民共和国职业病防治法》 现场检查（可参考《工业企业设计 卫生标准》（ GBZ1）附录 在酸、碱作业场所必须配备应急喷 淋洗眼器，保证一旦发生事故，劳 动者及时获得冲洗 现场查看原料包装，有 没有中文说明书 劳动者可及时获取药 品 现场查看洗眼器等
一般有毒作业场所设置黄色区 6 域警示线、高毒作业场所设置 红色区域警示线 在醒目位置公布有关职业病防 7 治的规章制度和操作规程 在醒目位置公布职业病危害事 8 故应急救援措施 作业场所职业病危害因素监测、9 评价结果告知 产生严重职业病危害作业岗位，10 在其醒目位置，设置警示标识和 中文警示说明 11 职业病防护设施台帐齐全《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 《中华人民共和国职业病防治法》 现场查看记录查看等 现场检查核实公告栏 现场查看 检查通过公告栏、书面 通知或其他有效方式 告知情况 , 现场询问 3 现场查看记录查看等 现场查阅台帐，检修、 维修记录 配备标准参照《个体防护装备选用 12 按标准配备个人防护用品(PPE) 规范》（ GB/T11651） 现场查看记录查看等
食品生产经营日常监督检查要点表
表1-3 餐饮服务日常监督检查要点表重点项(*) 7项,一般项23项,共30项
说明：1.表中*号项目为重点项，其他项目为一般项。每次检查的重点项应不少于3项，一般项应不少于7项。 2.检查结果判定方法：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不 合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 3．当次检查发现的不合格项目，应列入下次检查必查项目。 4．存在合理缺项时，一般项合格率的计算方法为：合格项目数/（检查的项目数－合理缺项的项目数）×100%。
苏州市相城区市场监督管理局食品生产经营（餐饮服务类）日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式二份，一份用于现场公示，一份留存。
附件2 淮安市食品药品监督管理局 食品生产经营日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
食品生产经营日常监督检查结果记录表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
附件2 省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局 食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
河北省市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：
填表说明： 1、编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、 2、 3、4”。 2、名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3、地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4、联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5、许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6、检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7、检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8、检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或一项以上重点项存在问题选不符合。 9、结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10、说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11、本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
精品文档 职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称车间负责人 防护设备名称检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见 : 负责人（签名）： 日期：年月日
用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间负责人 检查地点 检查时间年月日 检查情况记录： 1、生产车间的总体职业卫生状况： 2、生产车间警示标识： 3、防护设施运行情况： 4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况： 5、工人个人防护用品使用情况： 6、工人操作规程执行情况： 7、工人规章制度执行情况： 8、其他： 检查人员（签名）：年月日 整改意见 负责人（签名）：年月日整改落实情况 车间负责人（签名）：年月日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
填写说明： 1.表 1 和表 2 自 2015 年 1 月开始填写，每月一次，填写部分手写。填好后由各车间自己存档以备安全标准化检查。 2.表 3 和表 4 统计后 5 月 4 日下班前电子版报安环部邮箱， 示范一： 职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称车间负责人 消防器材，空呼器，隔热服，防毒面具，每月10日之防护设备名称检修时间 医药箱等（以本车间实际物质为准）前 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 1.检修原因：定期检查，维护保养 2.检修部门：本车间 3.检修费用：数额或无 4.检维修情况： 1）消防器材 ---- 2）空呼器 ----- 以此填写
验收意见 : 负责人（签名）：车间负责人签字 日期：年月日 示范二： 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间负责人 检查地点 检查时间年月日（每月10日之前）检查情况记录： 检查情况记录： 1、生产车间的总体职业卫生状况：卫生培训、应急演练、警示标志、防护设施符合要求 2、生产车间警示标识：实际情况 3、防护设施运行情况：实际情况 4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：实际情况 5、工人个人防护用品使用情况：实际情况 6、工人操作规程执行情况：实际情况 7、工人规章制度执行情况：实际情况 8、其他：车间做好日常职业卫生防护设施维护检查保养工作等 检查人员（签名）：年月日
省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。