糖尿病周围神经病变的临床评估和诊断
进展
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】糖尿病周围神经病变
糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致糖尿病患者足部溃疡和截肢的主要原因，最常见的是慢性感觉运动性的对称性糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy， DPN)和糖尿病自主神经病变(diabeticautonomicneuropathy， DAN)［１］。截肢的风险是对糖尿病患者的一个终生威胁，且糖尿病性足部溃疡和截肢的代价高昂［２］。早期发现糖尿病周围神经病变对于糖尿病患者十分重要，因为预防性的干涉措施可及时的应用以减少发病率。
1 糖尿病神经病变的分类
糖尿病神经病变按照受累神经所在部位分为: (1)脊神经病变: 包括远端神经病变、近端神经病变和单神经病变。(2)颅神经病变:包括单颅神经病变和多颅神经病变; (3)自主神经病变。按照临床表现分为:(1)亚临床型:亚临床型糖尿病神经病变有神经功能异常, 感觉或运动神经传导速度减慢,感觉神经阈值升高,但无临床神经病
变的症状和体征。(2)临床型: 临床糖尿病神经病变是指有神经病变的症状体征和/或临床可检查到的神经功能异常。临床神经病变为一个或一些特异性的临床综合征,表现为弥漫性或局灶性改变。根据美国糖尿病学会(ADA)推荐的分类方法，将糖尿病神经病变分为两大类:全身对称性多发神经病变(Generalized symmetric polyneuropathies)和局灶性或多发局灶性神经病变(Focal or multifocal neuropathies)。
1.1 全身对称性多发神经病变
(1)急性感觉性神经病变少见，主要见于急性并发症(如酮症酸中毒)或血糖急剧波动时，而在胰岛素治疗时因血糖变化过大引起的特殊情况称为胰岛素性神经病变。急性感觉性神经病变的特点是症状严重尤其是夜间明显加剧，但常无阳性的客观检查指标和体征。(2)慢性感觉运动性DPN是糖尿病神经病变最常见类型。常见症状有烧灼样疼痛、电击或刀刺疼、麻木、感觉过敏和深部肌肉痛等，以下肢多见，夜间加剧。
1.2 局灶或多局灶神经病变
称为单神经病变，主要累及正中神经、尺神经、桡神经和第3、4、6、7颅神经，病因为微小血管梗死，大多数会在数月后自愈。
1.3 糖尿病自主神经病变
DAN可明显致残并有较高的病死率，常见症状有静息时心动过速、运动耐受降低、体位性低血压、阳痿、脆性糖尿病和不能感知
低血糖等。
2 糖尿病周围神经病变的评估方法
2.1 NDS评分系统及其改良方法
经常地使用和广泛接受的糖尿病神经病变评估方法是由Dyck等［３］早在上世纪80年代提出了NDS评分(Neuropathy Disability Score, NDS)。NDS评分是对于四肢解剖水平的一种神经学的检查评分，是为一般神经病变所设计，并非专门用于糖尿病周围神经病变。尽管这一评分被很好的建立并十分完整，但它难于在临床中应用于有糖尿病性足部疾病的患者，而且缺乏对于测试方法和项目打分的准确描述［４，５］。NIS-LL评分(the Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs, NIS-LL)是针对末梢性多发神经病变的NDS评分修正评估方法，然而，它过度偏重于运动等级的评估，包括了总分88分中占了64分，这一评分并未证实有效［６］。其他一些对于NDS评分系统进行改进的方法被使用，如Veves评分和Young评分等［7,8］。然而，这些评分方法一直并没能证实有效，特别是缺乏关于临床标准方面的预见性价值。
2.2 MNSI评分系统
Feldman等［9］于1994年发展了一种二个评分系统的结合体：MNSI评分(Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI)和MDNS（Michigan Diabetic Neuropathy Score, MDNS）评分。MNSI 评分包括一份15个问题组成的症状问卷和一份足部检查量表，用于糖尿病周围神经病变的筛查，如果得出一个异常的评分则提示医生需
进行更为详尽的神经传导功能检查，此时被称为MDNS评分，在一个大型多中心的临床研究中验证了MNSI评分的有效性及在临床研究中可用于糖尿病周围神经病变的监测。但是MNSI评分的主要缺点是在门诊应用时太费时间，且无独立的检查评分。
2.3 DNE评分系统
2000年，Meijer等［1］提出了DNE评分(Diabetic Neuropathy Examination, DNE)，由NDS评分修改而来，最高分为16分。随后，他们又提出了DNS评分(Diabetic Neuropathy Symptom, DNS)，包括4个症状(下肢的疼痛、针刺觉、麻木及走路不稳)，最高分为4分，非常简单，他们认为利用这个评分可大致判定有无糖尿病周围神经病变，适用于门诊筛查工作。2003年，Meijer等［10］进一步的评价了DNE评分和DNS评分在诊断多发性糖尿病神经病变的有效性和它们与心血管自主神经功能试验和电反应诊断的关系，结果发现这二种评分均可区别有无患多发性糖尿病神经病变的患者，并且和心血管自主神经功能试验和电反应诊断有很强的相关性，更加巩固了DNE和DNS 评分在日常临床工作中诊断糖尿病周围神经病变的作用。
3 糖尿病周围神经病变的检查项目
对于糖尿病周围神经病变的确切诊断还必须依靠一些客观的神经功能检查，如神经传导功能检查、定量感觉检查、神经活检等。
3.1 神经传导功能检查(nerve conduction study, NCS)
NCS可早期发现亚临床型神经病变,且敏感性、特异性、可重复性均较好,故可作为独立诊断DPN 的标准［11］。检查常用指标有:神
经传导速度(NCV) 、F 波、振幅。神经传导速度对神经纤维节段性脱髓鞘的敏感性较高,可动态地反映神经受损的程度,神经病变患者其神经传导速度平均每年减少1m/s,腓肠神经振幅的变化在反映有髓神经纤维的密度变化上较NCV 更为敏感,但其变异性大,一般不用于DPN 的前瞻性研究。传统的电生理检查方法对于小神经纤维的轴突变性不敏感,近年的一种新的研究方法［11］—运动神经传导速度分布对感觉神经功能异常的检出率明显提高,可反映小神经纤维轴突的活性。栾松等［12］研究发现,早期糖尿病周围神经病者运动神经传导速度分布峰值左移,各级速度纤维传导均减慢,有助于早期诊断和发现DPN 的亚临床病变。
3.2 定量感觉检查(quantitative sensory tests, QST)
QST已被广泛地应用于糖尿病多发性周围神经病变的临床诊断中。在定量感觉检查中, 振动觉阈值( vibration percep tionthresholds, VPT)测定和Semmes-Weinstein单丝检测( Semmes-Weinstein monofilament examination, SWME)已在国际上得到认可,能较稳定地评价糖尿病周围神经病变的程度, 并预测糖尿病足发生的危险性［13］。
VPT的测量有多种方法,如分度音叉、计算机辅助感觉评估系统、生物感觉定量测试仪等。128 Hz分度音叉虽便于携带且价格较低,但从敲击音叉即振动开始,到被检者判断振动停止、操作者读数,被检者的判断会受初试振幅大小的影响,且操作者读数只能精确到1,因此存在读数不准确、可重复性差的缺点。对于一些神经病
变较重的患者,甚至感觉不到振动的开始,因而难以对其做出定量评估。计算机辅助感觉评估系统虽然能获得可靠的结果,但设备昂贵、操作费时,临床上难以普及［13］。相比之下,生物感觉定量测试仪则较为方便和可靠,振动频率为120～200 Hz,可用以评价触觉小体(Meissner小体) 、环层小体( Pacinian小体)及相关的大神经纤维的功能。
SWME亦可评价大神经纤维的功能。单丝有不同的规格，10 g(5. 07级)单丝在检测糖尿病足保护性感觉丧失中被认为是十分有效的工具［14］, 然而在检测DPN时的敏感性较低,使得10g单丝的临床应用受到局限。因此,更多的研究将10 g单丝与其他定量感觉检查方法联合应用,或使用较细的单丝来检测DPN［14］。Kamei等［15］研究发现 4.31/2g单丝筛查糖尿病周围神经病变的敏感性高于5.07/10g单丝(分别是60%和30%)。贾晓凡等［16］通过生物感觉定量测试仪、128 Hz分度音叉和SWME167例正常人和172例T2DM患者的VPT和触觉阈值,建立不同年龄正常人的VPT和触觉阈值参考值,并与糖尿病患者进行对比、分析发现，SWME和VPT测定结合临床症状,能更方便、可靠地诊断糖尿病多发性周围神经病变。
3.3 形态学的诊断方法
形态学的诊断方法通过活组织检查可直接观察神经结构，判断神经病变是否存在，神经的受损性质及其严重性，从而对糖尿病神经病变有一个客观的评估，主要包括神经活检和皮肤活检。神经活检主要
用于DPN发病机制的探讨和药物疗效的评价。一般选取外踝后方的腓肠神经,观察神经纤维的形态和生化特征及脉管系统。尽管有髓神经纤维密度与神经功能缺陷、电生理检查的改变一致,但神经病理改变与病变程度的相关性究竟如何还无定论,用于治疗效果评价也备受争议［17］。神经活检是一种侵入性的伤害性检查，易造成感染、疼痛、感觉异常、感觉缺失等不良后果，在临床试验中的使用仍有颇多争议，一般不推荐作为DPN 的常规诊断。
皮肤活检可采用免疫组织化学的方法标记表皮神经纤维的标志物—蛋白基因产物PGP 9. 5 ,观察介导痛觉及温度觉的表皮小神经纤维密度。与腓肠神经活检相比,皮肤神经活检取材方便,创伤性小,对小纤维神经病变更敏感,可用于确定临床表现和电生理无阳性发现的周围神经病的存在［18］。Stunner等［19］研究发现，表现为足部皮肤烧灼痛的特发性神经病变患者中，56%的患者有糖耐量异常，通过皮肤活检发现他们的表皮内神经纤维密度显著减少，说明在糖耐量异常时就有可能存在小神经纤维病变。虽然皮肤活检在标本取样及组织读片上较神经活检简化，但它终究也是一个创伤性检查，目前只用于研究，是否适用于临床，还需进一步的研究。其他如在体神经暴露、MRI检查、血管荧光造影、神经外膜血管照相术及角膜共聚焦显微镜技术等均为DPN的研究提供了新的手段。
但是，糖尿病周围神经病变的诊断尚无金标准,糖尿病周围神经病变的检查方法各有利弊，明确糖尿病周围神经病变性质，尚需
多种方法综合分析。
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一、定义 糖尿病足的定义最早在 1956 年由欧克利提出,就是指由于糖尿病血管病变而使肢端缺血与因神经病变而失去感觉,合并感染的足。 WH0 ( 1999 年)对糖尿病足的定义:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成与(或)深部组织的破坏。主要临床表现为足溃疡与坏疽,就是糖尿病患者尤其就是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症,也就是患者致残致死主要原因之一。 二、糖尿病足流行病学 (一)国外流行病学 1、糖尿病足就是许多国家截肢首位原因。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为 4 ％-10 ％。 2、在所有的非外伤性低位截肢手术中,糖尿病患者占 40 ％ -60 ％。 3、在糖尿病相关的低位远端截肢中,有 85 ％发生在足部溃疡后。 4、在糖尿病患者中, 5 个溃疡中有 4 个就是因为外伤而诱发或恶化。 5、美国每年糖尿病的医疗费用中 1/3 花在糖病足病的治疗上,截肢的医疗费用更高 (二)我国资料 1、我国糖尿病患病率高达 10 ％,糖尿病人数已接近 1 个亿,就是世界糖尿病发病人数除印度外最多的国家。 2、我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的 14 ％,老年人就是糖尿病足的危险人群。足部溃疡多发生于糖尿病起病后 10 年。病程超过 20 年者,约 45 ％发生足部神经障碍性病变。 3、我国住院糖尿病足的患病率为 1、6%-6、4% ,近年来,糖尿病病足溃疡与足坏疽的患者正在增加。 总体上说 ,糖尿病足致残率高,需行截肢手术者约占 5%-10% ,占所有非创伤性截肢的50% 以上,截肢后 30 天内死亡率约有 10%-14% ,其生存期中位数为 22 个月,对患者危害
糖尿病神经病变的鉴别诊断(一) 【摘要】糖尿病是引起神经病变最常见的原因。但是，并非所有糖尿病病人的神经疾病都是由糖尿病引起。10%到50%的糖尿病患者可能存在其他病因。神经毒性药物、酗酒、维生素B1、B12缺乏、肾脏疾病、慢性炎症性脱髓鞘性神经病、遗传性神经病和血管炎等，均是常见的引起神经病变的潜在原因。本文讨论了糖尿病神经病变常见的鉴别诊断，以能发现在部分糖尿病患者身上引起神经病变的真正原因。 【关键词】糖尿病神经病变鉴别诊断 【Abstract】Diabetesisthemostcommoncauseoftheneuropathy.however,notallpatientswithdiabetesandnerved iseasehaveaneuropathycausedbydiabetes.10%to50%ofpatientswithdiabetesmayhaveanormoreth anoneadditionalcauseofaneuropathy.Neurotoxicmedications,alcoholabuse,vitaminB12deficiency, renaldisease,chronicinflammatorydemyelinatingneuropathy,inheritedneuropathy,andvasculitisare themostcommonpotentialcausesofaperipheralneuropathyinthepatients.Themostcommondiseasei nthedifferentialdiagnosisofadiabeticneuropathyarediscussedinthisarticletobroadenourmind,forfin dingtherealcausesofneuropathyinthediabetics. 【Keywords】DiabeticNeuropathyDifferentialDiagnosis 糖尿病是引起神经病变最常见的原因。但是，并非所有糖尿病病人的神经疾病都是由糖尿病引起。若干横断面研究和回顾性调查指出，部分糖尿病患者存在其他引起神经病变的潜在原因，而接近50%的糖尿病患者可能存在这样的病因1]。 据Rochester糖尿病神经病变横断面研究报导，非糖尿病性的神经病变占到了受调查糖尿病患者总数的10%。其中，遗传性神经病和酒精中毒是其他原因中最常见的。而在法国三级护理中心，每100个疑似糖尿病神经病变的病人中，就有大约三分之一的病人有其他引起神经病变的病因。同样，在美国三级护理中心的糖尿病患者中，有53%的病人有这样的其他病因，而其中25%的病人，还不只一个。在这些病人中，最常见的引起神经病变的原因是神经毒性药物治疗、酗酒、维生素B12缺乏和肾脏疾病。本文集中介绍了糖尿病神经病变的鉴别诊断。 1中毒性神经病变 神经病变通常可由酗酒、尿毒症、环境毒素、医源性（医源性中毒性神经病变）或其他代谢产生的毒素所引起。以下分别讨论这些中毒性神经病变。 1.1酒精 由于硫胺素缺乏，单纯性酒精性神经病变的特征性表现为慢性进行性感觉神经受损，早期通常表现为烧灼痛。病人的病变随时间的推移而进展，如果出现迷走神经功能异常则提示预后不良。最近的研究表明，乙醇及其代谢产物对神经有直接毒性作用。他们在体内硫胺素正常的动物实验中发现乙醇能使神经轴索变性，这和对酒精性神经病变病人的研究相吻合。这些病人不缺乏硫胺素，却表现为慢性进行性感觉神经病变2]。 1.2尿毒症 典型的尿毒症性神经病变表现为末梢感觉运动神经病变，且病变程度和慢性肾功不全的严重程度密切相关。虽然大多数慢性肾功衰的病人早期多发性神经病变的临床症状不明显，但当肌酐清除率低于5-6mL/min或肾小球滤过率低于12mL/min时神经病变的表现就相当明显了3]。早期慢性肾功能衰竭病人的亚临床神经病变可以通过神经生理学的方法检出，这种神经病变的症状较隐匿，包括下肢远端的感觉异常、感觉缺失和痛觉过敏等。随病情进展，神经病变还可能引起乏力和肌肉萎缩，这时检查可以发现特征性的神经纤维异常。这些病人同时还可能伴随痛性痉挛、多动腿、瘙痒症或自主神经功能异常。自主神经功能异常的症状包括低血压、少汗、胃肠运动减弱和性功能障碍，更有少数病人出现类似于急性或亚急性格林-
消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会糖尿病分会，中国中医药出 版社，2007年出版）。 （1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。 （2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛， 肌肉无力和萎缩等。 （3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射减弱或消失等。 （4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。 （5）排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。 2.西医诊断标准 参照中华医学会糖尿病学分会2013年发布的《中国2型糖尿病防治指南》。 （1）明确的糖尿病病史。 （2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。 （3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。 （4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任 2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。 （5）排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根 压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒 性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。 （6）糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的临床诊断主要依据临床 症状疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问者，可以做神经传导功能检查。 （7）诊断分层：见下表
xx糖尿病周围神经病评分（MDNS） MDNS可与MNSI联合应用以确定是否存在周围神经病变，在一段时间内对患者进行评分可以评估疾病的进展情况。 1.临床xx： 感觉： 拇指的振动觉，10g丝的触觉，拇指的针刺觉。 肌力： 手指展开，拇指伸展，踝关节背屈 反射： 肱二头肌反射，肱三头肌反射，股四头肌反射（膝反射），跟腱反射 临床xx临床症状得分 右拇指振动觉正常0 减退1 消失2 左拇指振动觉 右拇指10g丝测试 左拇指10g丝测试 右拇指背侧的针刺觉 左拇指背侧的针刺觉 右手指伸展肌肌力 左手指伸展肌肌力
右拇指伸展肌肌力 左拇指伸展肌肌力 右髁背屈肌肌力 左髁背屈肌肌力 右侧肱二头肌反射 左侧肱二头肌反射 右侧肱三头肌反射正常0 减退1 消失2 正常（10次中感觉8~ 10次）0 减退（10次中感觉1~ 7次）1 消失（10次中感觉0次）2 正常（10次中感觉8~ 10次）0 减退（10次中感觉1~ 7次）1 消失（10次中感觉0次）2 有疼痛感0 无疼痛感2 有疼痛感0 无疼痛感2 正常0 轻到xx无力1
重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2 不能运动3 正常0 轻到xx无力1 重度无力2
不能运动3 存在0 亢进1 消失2 存在0 亢进1 消失2 存在0 亢进1 消失2 左侧肱三头肌反射存在0 亢进1 消失2 右侧股四头肌反射存在0 亢进1 消失2 左侧股四头肌反射存在0 亢进1 消失2 右侧跟腱反射存在0 亢进1
糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿) 中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定 起草专家 胡仁名樊东升 专家委员会成员（按姓氏拼音排列） 崔丽英樊东升高鑫郭晓慧洪天配纪立农母义明宁光王毅肖海鹏邢小平邹大进周智广 1. 糖尿病周围神经病变定义、流行病学及分型 1.1 定义： 糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。 1.2 流行病学： 糖尿病诊断10 年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病率与病程相关。神经功能检查发现60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。 1.3 分型： 糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型，最常见的分型如下：?远端对称性多发性神经病变：是糖尿病周围神经病变最常见类型。 ?局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经。
?非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。 ?多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。 ?自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖 等系统。 ? 2. 病因、发病机制及病理学 2.1 病因和发病机制： 糖尿病周围神经病变的发病原因和发病机制目前尚未完全阐明，现认为其主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子(NGF)缺乏等。另外，自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能与DPN的发生有关。 2.2 病理学改变： 糖尿病周围神经病变的主要病理变化是无髓鞘神经纤维轴突变性，甚至消失；有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起的朗飞氏结结间长度改变。 3. 诊断： 3.1 病史： 详细询问病史，包括糖尿病类型及病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等。 3.2 症状及体征： l远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢；主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。
密西根糖尿病周围神经病评分（MDNS） MDNS可与MNSI联合应用以确定是否存在周围神经病变，在一段时间内对患者进行评分可以评估疾病的进展情况。 1.临床体格检查： 感觉：拇指的振动觉，10g丝的触觉，拇指的针刺觉。 肌力：手指展开，拇指伸展，踝关节背屈 反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，股四头肌反射（膝反射），跟腱反射 临床体格检查临床症状得分 右拇指振动觉正常 0 减退 1 消失 2 左拇指振动觉正常 0 减退 1 消失 2 右拇指10g丝测试正常（10次中感觉8~ 10次） 0 减退（10次中感觉1~ 7次） 1 消失（10次中感觉0次） 2 左拇指10g丝测试正常（10次中感觉8~ 10次） 0 减退（10次中感觉1~ 7次） 1 消失（10次中感觉0次） 2 右拇指背侧的针刺觉有疼痛感 0 无疼痛感 2 左拇指背侧的针刺觉有疼痛感 0 无疼痛感 2 右手指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 左手指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 右拇指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 左拇指伸展肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 右髁背屈肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 左髁背屈肌肌力正常 0 轻到中度无力 1 重度无力 2 不能运动 3 右侧肱二头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 左侧肱二头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 右侧肱三头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2
左侧肱三头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 右侧股四头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 左侧股四头肌反射存在 0 亢进 1 消失 2 右侧跟腱反射存在 0 亢进 1 消失 2 左侧跟腱反射存在 0 亢进 1 消失 2 1.计算方法： 感觉损伤得分=左右两侧感觉检查项目的分数之和 肌力得分=左右两侧肌力检查项目的分数之和 反射得分=左右两侧反射检查项目的分数之和 体格检查得分=感觉损伤得分+肌力得分+反射得分 2.临床体格检查部分：最低得分0 最高得分46，分数越高，周围神经病越重 临床体格检查得分周围神经病 0~6 无 7~12 轻度 13~29 中度 30~46 重度 MDNS > 6分为异常。 一般资料 住院号姓名性别年龄民族住院诊断入院日期病史入院前降糖史
《糖尿病周围神经病变临床诊疗规范》 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 一、定义： 周围神经病变（DPN)：指在排除其他原因的情况下，患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。 二、DPN概述： 渐进、隐匿的过程；病理改变与症状严重程度不一致； 三、DPC危害： 增加足部受伤的危险、影响患者生活质量(感觉异常或痛性神经病变)。 四、DPN发病率： 中华医学会学分会在1991年1月—2000年12月对24,496例DM 患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%；DM诊断10年内常有明显的临床周围神经病变的发生，其患病与病程相关；神经功能检查发现60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状；在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。 五、周围神经病变的分型： 远端对称性多发性神经病变：是周围神经病变最常见类型；局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经；非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变) ；多发神经根病变：最常见为腰段
f、排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）：排除诊断：VitB12缺乏症、甲减、酒精中毒、尿毒症、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP）、肿瘤压迫、炎症。 九、周围神经病变的预防 控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理。定期进 行筛查及病情评价：全部患者应该在诊断为后至少每年筛查一次DP N；对于病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查。 十、周围神经病变的治疗： 1、对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段。 2、血糖控制、神经修复：如甲钴胺、抗氧化应激：如α-硫辛酸、、改善微循环：如前列腺素E2、改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂、其他：如神经营养。 3、对症治疗：主要是针对疼痛的治疗： 4、治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗药物→阿片类止痛药等。 5、对症治疗 a、甲钴胺和α-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。 b、传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 c、新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 d、三环类抗药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等
糖尿病性周围神经病变临床路径 （2016年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象 适用对象：第一诊断为糖尿病性周围神经病变(ICD．10：E14．423+G63.2)。 （二）诊断依据 明确糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，临床症状与体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；并且以下4项检查中如果任1项异常则诊断为糖尿病周围神经病变；踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）；针刺痛觉异常；振动觉异常；压力觉异常。 需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。（三）进入路径标准 第一诊断必须符合糖尿病性周围神经病变(ICD．10：E14．423+G63.2)。(2)当患者同时具有其他疾病诊断。但在
住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日 ≤14天。 （五）住院期间的检查项目 1.必需的检查项目 血常规、尿常规、大便常规；全天毛细血管血糖谱(三餐前、三餐后、睡前、必要时0:00、3:00am等)：血糖、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白水平、C反应蛋白、红细胞沉降率；HbA1c；胸片、心电图、腹部B超；并发症相关检查：尿蛋白／肌酐、24 h尿蛋白定量、眼底检查、超声心动图、颈动脉、双下肢动脉血管彩超等。 2.根据患者病情进行的检查项目 双足多普勒血流图测定踝肱比值：肌电图测定神经传导速度、外周神经感觉测定：双下肢TcPO。 （六）治疗方案的选择。 选择用药：(1)血糖控制：选择适当的口服降糖药物或胰岛素治疗方案。(2)神经病变治疗：神经修复；抗氧化应激；改善微循环；改善代谢紊乱；营养神经。（3）对症治疗：传统抗惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗抑郁药物。 （七）出院标准
凯时治疗糖尿病性周围神经病变的临床应用与分析 张志敏 驻马店市第一人民医院内分泌科，河南驻马店463000 [摘要]目的探讨凯时治疗糖尿病性周围神经病变的临床应用效果。方法随机选取2011年1月—2015年12月该院收治的130例糖尿病性周围神经病变患者临床资料进行分析，根据随机数字法把130例患者分成两组，取其中65例患者应用常规治疗设为对照组，另外65例患者在对照组治疗基础上增加凯时注射液治疗，经过15d治疗后，比较两组治疗有效率、神经功能评分、周围神经体征评分及用药后不良反应。结果经过15d治疗后，观察组治疗有效率 73.8%，对照组治疗有效率47.7%，观察组有效率明显比对照组高，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前，两组 神经功能评分总分、周围神经症状评分、周围神经体征评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组神经功能评分总分、周围神经症状评分、周围神经体征评分对比差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后，均未有严重药物不良反应发生。结论糖尿病性周围神经病变患者应用凯时注射液治疗疗效理想，而且可以有效改善患者神经功能评分总分、周围神经症状评分、周围神经体征评分，用药安全可靠，改善患者生活质量明显，值得推广应用。 [关键词]凯时；糖尿病性周围神经病变；临床应用 [中图分类号]R587.1[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2016）09（a）－0017-03 Clinical Application and Observation of the Treatment of Diabetic Periph-eral Neuropathy ZHANG Zhi-min Department of Endocrinology,the First People's Hospital of Zhumadian,Zhumadian,Henan Province,463000China [Abstract]Objective To observe the clinical effect of the treatment of diabetic peripheral neuropathy.Methods Randomly selected from January2011to December2015in our hospital130cases of diabetic peripheral neuropathy in patients with clinical data were analyzed according to the method of randomly divided into two groups of130patients,65patients were taking conventional treatment application set the control group,the other65patients in the control group increased on the basis of injection therapy Kay,15d after treatment were compared treatment efficiency,neurological function after periph-eral nerve symptoms scores and adverse drug reactions.Results After15days of treatment,observation group treatment ef-fective rate of73.8%.Control group,the effective rate of47.7%,effective rate in the observation group than in the control group,between the two groups the difference was statistically significantly(P<0.05);before treatment,two groups of nerve function score,peripheral nerve symptom score,peripheral nerve symptoms score the difference was not statistically signifi-cant(P>0.05),after treatment,two groups of nerve function score,peripheral nerve symptom score,peripheral nerve symp-toms score the difference was statistically significantly(P<0.05).No serious adverse drug reactions occurred in the two groups after treatment.Conclusion Diabetic peripheral neuropathy patients using Kai injection in the treatment of ideal cu-rative effect,and can effectively improve the neurological function score,peripheral nerve symptom score,peripheral nerve symptoms score,the medication is safe and reliable,significant improvement in the quality of life in patients with value for promotion and application. [Key words]Kay time;Diabetic peripheral neuropathy;Clinical application [作者简介]张志敏（1979.8-），女，河南驻马店人，本科，主治 医师，研究方向：内分泌。 https://www.doczj.com/doc/ec9114189.html, 中外医疗
糖尿病周围神经病变
一、定义 糖尿病足的定义最早在 1956 年由欧克利提出，是指由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足。 WH0 （ 1999 年）对糖尿病足的定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残致死主要原因之一。 二、糖尿病足流行病学 （一）国外流行病学 1. 糖尿病足是许多国家截肢首位原因。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4 ％ -10 ％。 2. 在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占 40 ％ -60 ％。 3. 在糖尿病相关的低位远端截肢中，有 85 ％发生在足部溃疡后。 4. 在糖尿病患者中， 5 个溃疡中有 4 个是因为外伤而诱发或恶化。 5. 美国每年糖尿病的医疗费用中 1/3 花在糖病足病的治疗上，截肢的医疗费用更高 （二）我国资料 1. 我国糖尿病患病率高达 10 ％，糖尿病人数已接近 1 个亿，是世界糖尿病发病人数除印度外最多的国家。 2. 我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的 14 ％，老年人是糖尿病足的危险人群。足部溃疡多发生于糖尿病起病后 10 年。病程超过 20 年者，约 45 ％发生足部神经障碍性病变。
3. 我国住院糖尿病足的患病率为 1.6%-6.4% ，近年来，糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加。 总体上说，糖尿病足致残率高，需行截肢手术者约占 5%-10% ，占所有非创伤性截肢的 50% 以上，截肢后 30 天内死亡率约有 10%-14% ，其生存期中位数为 22 个月，对患者危害极大。最近的报告表明，糖尿病患者的截肢可能性是非糖尿病者的 25 倍。每 30 秒就有人因为糖尿病足而失去一条腿。 三、糖尿病足的发病机制 （一）神经病变 感觉、运动和自主神经病变。 （二）血管病变 1 ．大血管动脉粥样硬化、闭塞。 2 ．微血管病变、微循环障碍。 （三）感染 在血管病变及神经病变基础上发生，是发展、迅速恶化的重要因素，常会导致预后不良的重度坏疽。 （四）足部畸形继发的各种损伤 四、糖尿病足的常见的诱因 （一）鞋子不合适、新鞋磨伤。 （二）碰撞伤、水泡破裂、烫伤、溃破。 （三）鸡眼、甲沟炎。 （四）修甲损伤。 五、糖尿病足部形态、功能的改变
2020年华医网继续教育答案-1780- 糖尿病 周围神经 病变与糖尿病足 备注: 红色选项或后方标记“ [ 正确答案] ”为正确选项 （一）糖尿病周围神经病变的诊治 1、关于糖尿病周围神经病变，错误的描述是 A、通常为对称性 B、上肢较下肢严重[正确答案] C、肢体疼痛在夜间及寒冷季节加重 D、常先出现肢端感觉异常 E、病情进展缓慢2、糖尿病神经病变中以何种神经受累最为常 见（） A、自主神经 B、第三对脑神经 C、脊髓神经根 D、周围神经[正确答案] E、脊髓前角3、下列与糖尿病周围神经病变表现不符的是（） A、四肢麻木 B、肢体疼痛 C、感觉过敏 D、尿失禁[正确答案] E、肌力减弱4、DPN患者预防糖尿病足的关键是（） A、足部减压[正确答案] B、控制血糖 C、控制血脂 D、控制血压 E、加强运动强度和频率 5、关于糖尿病单一神经病变，叙述错误的是（） A、主要由血液循环障碍所致 B、病程可持续数周到数月，直到侧支循环建立才但也有些患者
得到痊愈，经治疗毫无改善 C、动眼神经麻痹者眼内肌常受累[正确答案] D、以急性或亚急性发病居多 E、感觉、运动神经均可受累 6、对于中度痛性神经病变，不属于一线用药的是（） A、加巴喷丁 B、度洛西汀 C、阿片类止痛药[ 正确答案] D、去甲替林 E、普瑞巴林 7、DPN患者为了预防糖尿病足，需要做到哪些（） A、穿鞋前检查鞋内是否有异物 B、不赤脚行走 C、不用脚试水温 D、每天检查趾甲的长度、厚度 E、以上都需要[ 正确答案] 8、关于糖尿病神经病变以下说法正确的是（） A、通常为不对称性 B、以周围神经病变最常见[正确答案] C、运动神经和自主神经一般不受累 D、通常下肢重于上肢 E、以上都正确9、DPN筛查需要从哪些方面进行（） A、温度觉 B、压力觉 C、振动觉 D、神经反射检查 E、以上都是[正确答案] 10、糖尿病最常见的神经病变是（） A、周围神经炎[ 正确答案] B、动眼神经麻痹 C、坐骨神经痛 D、自主神经病变 E、腕管综合症