ＤＨＳ内固定治疗股骨粗隆间骨折
摘要：目的观察动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法切开复位C 臂X光机引导拧入拉力螺钉，术后穿防旋鞋，按计划指导病人进行康复锻炼。结果本组22例，术后随访6～18个月，所有病例术后全部愈合，髋关节功能恢复优良率达89%。结论DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折操作简单易行，固定牢靠，是比较理想的一种内固定方法。
关键词股骨粗隆间骨折DHS 内固定
Treatment of Intretrochanteric Fraoture with DHS internal Fixation.Zeng Zheng-yi，Zong Ben-qing，Zheng Bao-wei.Rong County People’s Hospital，Rong County 634100，Sichuan，China.
【Abstract】Objective To observe the therapeutic efficacy of DHS in treatment of Intertrochanter fracture of Femur.Methods Open reduction，Lag Screw was fixated under monitoring of type C arm X-ray machine. Pulling on Rotation-proof Shoes postoperatively and performing function exercise according to instructions at early stage.Results 22 cases got followed-up from 6 to 18 months. All fractures healed. The excellent rate of hip joint function recovery was 89%.Conclusion Treatment of Intertrochanter fracture of Femur with DHS has the advantages of simple manipulations，reliable fixation，which is a ideal approach in treatment of Intertrochanter fracture of Femur by internal fixation.
【Key words】Intertrochanter fracture of Femur；DHS；Internal fixation
股骨粗隆间骨折临床上较为多见，随着人口的老年化，发病率逐年增加，是老年人常见的骨折。但近年来由于城市交通的迅速发长，中青年股骨粗隆间骨折的发生率也在增多，而且类型复杂，并发症多，治疗困难，老年人长期卧床牵引治疗效果差，病死率高。已被公认是消极的治疗方法，多数学者认为除非有手术禁忌症，大多主张积极手术治疗，笔者自2004～2006年，采用DHS治疗股骨粗隆间骨折22例取得满意疗效，现报告如下：
1 临床资料
股骨粗隆间骨折诊疗方案 一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。 二、诊断 （一）诊断依据 1、病史：有明显外伤史。 2、临床表现： （1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。 （2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。 3、辅助检查： （1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。 （2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。 （3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。 （二）证候分类 1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。 2、按骨折线部位分类： （1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。 （2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。 （3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。 3、中医辨证分型： (1)早期：气血瘀阻型 临床证候：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，
股骨粗隆间骨折护理常规 股骨粗隆间骨折：是指自股骨颈基底部关节囊外，向下至小转子下5cm之间的骨折，属祖国医学“骨折病”范畴。 一、护理评估 1、受伤史，暴力性质。 2、其他脏器有无损伤。 3、患肢疼痛的性质、程度，肿胀、瘀斑的范围。 4、生活自理能力及心理社会状况。 5、X线摄片、CT、血常规和生化检查结果。 二、护理要点 1、一般护理 （1）维持有效牵引，嘱患者做踝关节曲伸运动与股四头肌舒缩锻炼，并鼓励患者早期在床上进行全身锻炼。 （2）日常生活加强基础护理，保持床单位的卫生；为了方便病人在床上大小便及避免暴露隐私，可给病人穿方便短裤；指导病人用健足及双手撑床，悬空臀部，便于放置便盆；女病人可用女式便壶或自制的小便壶。 （3）骨牵引病人的护理 ①保持牵引的效能，患肢外展中立位。 ②密切观察患肢末梢血运、感觉及运动情况。
③牵引针眼的护理：保持牵引针眼处清洁干燥，每日在针孔处滴75%酒精2次，无菌敷料覆盖。 ④预防并发症的发生，长时间卧床的病人应预防坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、便秘等并发症，指导病人经常做深呼吸有效咳嗽，每2小时协助病人改变一次体位，并按摩受压部位，鼓励病人多饮水，多吃粗纤维食物，指导病人每日沿顺时针方向按摩腹部。 ⑤功能锻炼：牵引后即行股四头肌的收缩运动，行踝关节的主动背伸及足趾的伸屈运动，防止足下垂，每日被动活动髌骨，防止关节僵硬。 2、病情观察 （1）严密观察患者的生命特征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师，并配合处理。 （2）注意伤口出血及引流情况；敷料如有渗湿，报告医生及时更换。 3、给药护理 （1）疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。 （2）遵医嘱局部贴敷时，注意局部皮肤过敏者应及时揭去，并注意观察药后反应。 （3）中药汤剂宜温服。
内容： 第一阶段： 在示教师里，陈芒芒主治医师首先介绍了此次教学查房的程序。 首先，约10分钟，由郑祥坚住院医师在示教室里汇报了病史：1患者，董友肖，女，94岁，既往史无殊，否认药物过敏史。2因“跌倒致左髋部疼痛伴活动受限12小时”入院。3体检：左下肢未见明显畸形，左髋部活动受限，左足趾活动可，浅深感觉正常，血循可。4辅助检查：X片提示：左股骨粗隆间骨折。初步诊断：左股骨粗隆间骨折。目前完善检查，排查手术禁忌，限期行闭合复位髓内钉内固定术。汇报完毕。 郑祥坚提出自己疑问：1股骨粗隆间骨折有哪些治疗方法？2股骨粗隆间骨折的手术指征是什么？ 带着这两个问题，带教老师陈芒芒带着问题，并介绍了问诊技巧，查体要点，及注意事项进入病房。 第二阶段： 在病房，约30分钟，陈芒芒带教老师带领学生到床边问诊，核实病史及治疗经过。并向病人说明了此次教学查房的目的，并获得了她的同意。 郑祥坚住院医师进行问诊和查体。主要的几项查体：1下肢长度的测量2Nelaton’s征3检查了患肢的末梢血循、各趾活动情况，感觉情况，并查阅了X片。问诊及查体完毕后，郑祥坚同学向病人表达了谢意。 陈芒芒带教老师在学生问诊及查体完毕后，进行了补充和说明：骨科不应当忽视病史的重要性。至于查体：1下肢长度的测量是：髂前上棘到同侧肢体内踝远端的距离（真性长度）或自脐到胫骨内踝下缘的距离（相对长度）。2Nelaton’s征：侧卧，髋关节屈90～120度，自坐骨结节至髂前上棘的连线称为nelaton线.如果发生髋关节脱位，股骨颈骨折，粗隆间骨
折，大转子可移到上方。当然，也可以查体阴性。3查体要先和患者沟通好，切勿粗暴独行。陈主治并进行提问：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折在查体上有哪些鉴别点？ 郑祥坚回答：1股骨粗隆间骨折淤青较为严重。2股骨粗隆间骨折下肢外旋度数高，可为90度。这些可能与其解剖特点有关，股骨粗隆间骨折是关节外骨折，而股骨颈骨折是关节囊内骨折。 第三阶段： 回到示教室讨论阶段。讨论完毕后，由陈芒芒主治医生进行了规范的股骨粗隆间骨折的教学上课。期间，通过启发式的教学方法，和同学互动，相互提出问题。陈芒芒带教老师指出：汇报病史的过程，仍有一定的不足，需严格按照格式，勿前后颠倒，顺序混乱。我们骨科的查体顺序是：视触叩动量。 陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的临床表现有哪些？ 郑祥坚医生回答：1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。 陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的分型？ 郑祥坚医生回答：一类为顺粗隆间骨折，可分为4型。 Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。? Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。? ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。? ?ⅢB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。? ??Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。? ?二类骨折线与粗隆间线方向相反，即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可能成为游离骨片。此外，骨折线经过大小粗隆的下方，成为横行、斜行
不稳定型股骨粗隆间骨折治疗中小粗隆骨折的处理 目的分析不同方式处理不稳定型股骨粗隆间骨折（Femoral intertrochanteric fracture，FIF）中小粗隆骨折利弊。方法对小粗隆进行复位固定FIF者32例入观察组，不进行复位固定者42例纳入对照组，对比相关指标。结果观察组手术时间、术中出血量高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；12个月后观察组髋关节功能评分（87±5）分高于对照组（82±7）分，差异具有统计学意义（P ＜0.05）；观察组术中输血率高于对照组、后遗症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论对FIF中小粗隆骨折进行内固定处理，有助于改善患者预后，促进术后髋关节功能恢复，但有一定适应证、禁忌症，且可能增加术中创伤、出血风险；老年、合并有其它疾病、手术耐受相对较差者，不应合并处理小粗隆骨折，对于存在内侧皮质缺损等内固定不稳定高危風险因素、耐受较好、术后短期并发症发生风险较低患者，可考虑合并处理小粗隆骨折，但并非必要措施。 Abstract：Objective To analysis the different treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture（Femoral intertrochanteric fracture，FIF）the advantages and disadvantages of small and medium-sized intertrochanteric fracture.Methods The lesser trochanter for reduction and fixation of FIF in 32 cases in the observation group，not for reduction and fixation in 42 cases in the control group，the related index comparison.Results In the observation group，operation time，intraoperative blood loss was higher than the control group，with significant difference（P＜0.05）；observation group 12 months after hip joint function score（87±5）is higher than the control group （82±7），with significant difference（P＜0.05）；the patients in the observation group blood transfusion rate was higher than the control group，the sequela rate is lower than that of the control group，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion The FIF small trochanter fracture treated by internal fixation，help to improve the prognosis of the patients，promote the recovery of hip joint function after operation，but there are some indications，contraindications，and may increase the risk of bleeding in surgery，trauma complicated with other diseases；elderly，tolerance，operation is relatively poor，should not be combined with the treatment of small intertrochanteric fracture of medial cortical defect，for the existence of the internal fixation of unstable high risk factors，good tolerance，short-term postoperative complications is low risk patients can be considered small，combined treatment of intertrochanteric fracture，but not necessary measures. Key words：Unstable intertrochanteric fracture；Small trochanter fracture；Operation；Fixation 股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，约占全身骨折3%～4%，占髋部骨折45%，其中约有35%～40%属不稳定型骨折，是致患者死亡的主要原因，FIF病死率高达15%～20%[1]。不稳定型FIF病死率、内固定失败率、后遗症发生率相对较高，早期死亡率高，术后功能恢复较差[2]。小粗隆骨折是不稳定型FIF主
股骨粗隆间骨折中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为股骨粗隆间骨折的住院患者。 一、股骨粗隆间骨折中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 1.中医诊断：第一诊断为股骨粗隆间骨折（TCD编码为：BGG040）。 2.西医诊断：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10编码为：S72·101）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）。 （2）西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）。 2.疾病分期 （1）早期：伤后2周内。 （2）中期：伤后2周～4周。 （3）后期：伤后4周以上。 3.分型 （1）根据骨折线的走向和骨折端的位置分型： 顺粗隆间型 反粗隆间型 粗隆间粉碎型 （2）根据《实用骨科学》第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年），采用Evans分型系统分型： I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。 II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。 IIIA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。 IIIB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。 IV型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。 V型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。 4.证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）》。 股骨粗隆间骨折临床常见证候： 早期：血瘀气滞证； 中期：营血不调证； 后期：肝肾亏虚证； （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）》。 1.诊断明确，第一诊断为股骨粗隆间骨折。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合股骨粗隆间骨折诊断标准（TCD编码：BGG040骨折病；ICD-10编码：S72·101股骨粗隆间骨折）的新鲜骨折患者。 2.外伤引起的单纯性闭合性新鲜股骨粗隆间骨折属EvansⅠ、Ⅱ、ⅢA型，有闭合复位支架外固定适应症者。 3.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4.除外以下情况 （1）病理性骨折。 （2）患处严重皮肤疾病者。 （3）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫、帕金森病）等。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规+血型+Rh、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖； （3）凝血功能； （4）心电图；
股骨粗隆间骨折教学查 房
股骨粗隆间骨折教学查 房 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
内容： 第一阶段： 在示教师里，陈芒芒主治医师首先介绍了此次教学查房的程序。 首先，约10分钟，由郑祥坚住院医师在示教室里汇报了病史：1患者，董友肖，女，94岁，既往史无殊，否认药物过敏史。2因“跌倒致左髋部疼痛伴活动受限12小时”入院。3体检：左下肢未见明显畸形，左髋部活动受限，左足趾活动可，浅深感觉正常，血循可。4辅助检查：X片提示：左股骨粗隆间骨折。初步诊断：左股骨粗隆间骨折。目前完善检查，排查手术禁忌，限期行闭合复位髓内钉内固定术。汇报完毕。 郑祥坚提出自己疑问：1股骨粗隆间骨折有哪些治疗方法2股骨粗隆间骨折的手术指征是什么 带着这两个问题，带教老师陈芒芒带着问题，并介绍了问诊技巧，查体要点，及注意事项进入病房。 第二阶段： 在病房，约30分钟，陈芒芒带教老师带领学生到床边问诊，核实病史及治疗经过。并向病人说明了此次教学查房的目的，并获得了她的同意。 郑祥坚住院医师进行问诊和查体。主要的几项查体：1下肢长度的测量2Nelaton’s征3检查了患肢的末梢血循、各趾活动情况，感觉情况，并查阅了X片。问诊及查体完毕后，郑祥坚同学向病人表达了谢意。 陈芒芒带教老师在学生问诊及查体完毕后，进行了补充和说明：骨科不应当忽视病史的重要性。至于查体：1下肢长度的测量是：髂前上棘到同侧肢体内踝远端的距离（真性长度）或自脐到胫骨内踝下缘的距离（相对长度）。2Nelaton’s征：侧卧，髋关节屈90～120度，自坐骨结节至髂前上棘的连线称为nelaton线.如果发生髋关节脱位，股
股骨粗隆间骨折的三种内固定术效果比较 股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折,随着社会老龄化的不断加剧,老年人由于其自身多伴有骨质疏松,因而成为并发股骨粗隆间骨折的高危人群,在我国约有90%的老年患者由摔倒所致[1].临床治疗主要有保守治疗和手术治疗,前者由于治疗时间长、并发症较多以及致残率、死亡率较高,因而除不能行手术治疗的患者外均不作为首选治疗方式.手术治疗近年来国内外多推崇于内固定系统,相比外固定系统其更符合股骨的生物力学特征,且具有创伤小、恢复快和并发症少的特点[2],因此广泛应用于临床.本研究通过对我院较常运用的动力髋螺钉( Dynamic Hip Screw,DHS) 股骨近端锁定加压接骨板以及股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉三种内固定术的临床治疗效果进行比较分析,以为临床手术方式的选择提供依据. 1 资料与方法 1.1 一般资料: 以我院2011 年 2 月至2013 年12 月收治并分别经动力髋螺钉( DHS) 、股骨近端抗旋髓内钉( PFNA) 以及股骨近端锁定加压接骨板( PFLCP) 手术治疗的60 例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象,其中DHS 组25 例,PFNA 组18 例,PFLCP 组17 例. 所有患者入院后经X 线或CT 诊断为新鲜且无特殊处理的闭合性股骨粗隆间骨折,排除合并股骨头及股骨下段骨折或全身其他部位多处损伤、伴有严重心脑血管疾病、肢体活动障碍以及意识不清的患者.分组后患者一般资料比较无明显差异( P>0.05) ,具有可比性( 见表1) . 1.2 方法 1.2.1 研究方法: 将符合纳排标准的患者进行分组后,分别从手术时间、术中出血量、负重时间、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率以及术后髋关节功能情况进行比较分析.其中术后髋关节功能采用Harris 评分法进行评定,Harris 评分法主要内容为疼痛程度( 0-44 分) 、步态( 0-11 分) 、日常活动功能( 0-14分) 、辅助行走( 0-11 分) 、行走距离( 0-11 分) 、畸形情况( 0-4 分) 以及活动范围( 0-5 分) 7 个方面,活动范围评分标准为其活动度乘以相应的系数所得,各项评分相加为总分,满分为100 分,90-100 分为优,80-89 分为良,70-79 分为中, 1.2.2 手术方法: ①动力髋螺钉内固定术: 患者取仰卧位,垫高患侧髋粗隆部,采用C 臂机复位,于股骨近段外侧切口,沿135 度导向器插入导针,调整 C 臂机透视位置后扩孔,选择合适的DHS 滑动螺钉置入股骨颈骨质中,并用DHS 钢板与股骨干固定.经 C 臂机透视确认完成后,冲洗伤口,止血,留管接负压引流,并逐层缝合.②股骨近端抗旋髓内钉内固定术: 患者取仰卧位,垫高患侧髋粗隆部,运用 C 臂机透视牵引整复,于大转子上沿股骨作纵行切口,于大转子顶点置入导针并扩口,沿导针插入PFNA 主钉后移除导针,运用近端定位瞄准器,将导针置入股骨颈中轴偏后下方部位,扩孔后置入螺旋刀片,随后运用远端定位瞄准器置入远端锁钉,拧入主钉近端尾帽固定.经 C 臂机透视确认完成后,冲洗伤口、止血、留管接负压引流,并逐层缝合.③股骨近端锁定加压接骨板内固定术: 患者取仰卧位,垫高患侧髋粗隆部,运用 C 臂机透视牵引整复,于股骨大粗隆顶点远端约3cm 处外侧做一切口,逐层剥离暴露股骨大粗隆,在此过程中保护骨膜不受损伤. 选择合适的PFLCP,运用接骨板上的定位导向器沿肌肉下骨膜外将接骨板置入股骨远端,插入过程中接骨板应紧贴骨干,确保位于骨干正中.随后想股骨头颈内置入 3 枚导针,运用 C 臂机确认位置正确后拧入合适的锁定螺钉,远端拧入3-4 枚双皮质骨锁定螺钉完成固定.经 C 臂机透视确认完成后,冲洗伤口,止血,留管接负压引流,并逐层缝合. 1.3 统计学方法: 将所得结果录入SPSS17.0 软件进行统计学处理及分析,其中计量资料
DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折 发表时间：2015-12-18T13:14:05.400Z 来源：《航空军医》2015年8期供稿作者：李江兴 [导读] 甘肃省天水市清水县人民医院骨科 DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。 甘肃省天水市清水县人民医院骨科甘肃清水 741400 【摘要】目的评价DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法回顾性分析我院2009年1月至2013年12月采用DHS内固定治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，年龄61～83岁，平均年龄68岁。结果获得平均1.2年随访者46例。采用Kuderna疗效评定：优18例，良22例，可5例，差1例。骨折骨性愈合44例，平均愈合时间5.2个月，内固定失效畸形愈合4例。结论 DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。 【关键词】老年；股骨粗隆间骨折；DHS；内固定 股骨粗隆间骨折常见于老年人，由于非手术治疗卧床时间长，并发症多，对于能耐受手术的患者，目前大多数学者主张采用内固定手术治疗[1～5]，可有效地降低死亡率和髋内翻畸形。DHS内固定已经成为公认的较为理想的固定方法。该方法具有固定牢靠，抗弯强度大，创伤小等优点。我院2007年9月至2013年12月用DHS治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，效果满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料：48例中，男19例，女29例；年龄61～81岁，平均68岁。左侧26例，右侧22例。跌倒摔伤38例，车祸伤4例，，坠落伤6例。48例均为闭合骨折，其中44例为单纯股骨粗隆间骨折，4例有合并伤。合并同侧Colles骨折、肋骨骨折各1例。48例粗隆间骨折按Evan′s分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。来院时间为伤后2h～4d，受伤至手术时间为3～9d，平均8d。合并糖尿病3例，高血压8例，心肌缺血17例。 1.2 术前准备：入院后均行下肢皮肤牵引。常规行心、肺、肝肾功能测定，全面了解全身情况和各器官功能，术前拍摄骨盆正位片，充分了解骨折情况及骨质疏松情况，初步评估手术难度。为术中顺利复位和固定创造条件，以缩短手术时间，减少术中出血。术前备血400～800mL。由于老年人机体代偿功能下降，常合并一些内科病，因此，首先应进行全面系统的检查，评估病人的全身情况及手术耐受情况。对合并内科合并症的，如糖尿病、高血压、慢性支气管炎、心肌缺血等疾病的患者，要积极治疗，使指标控制在手术许可范围内，最大限度的降低手术风险。如对合并有糖尿病的老年患者，术前通常使用胰岛素治疗，使空腹血糖控制在7mmol/L以下，以减少术后感染的机会；对高血压患者需控制在基本正常范围；对80岁以上的老年人有严重心、脑、血管疾病，严重骨质疏松症的粗隆间粉碎性不稳定性骨折，慎用或不用DHS治疗。 1.3 手术方法：持续硬膜外麻醉或全麻，平卧位，臀部垫高，在股骨粗隆部依侧方钢板长度作一股外侧直切口，切口一般为15～ 20cm。显露股骨大粗隆下及股骨干上段，在C型臂X线机透视下，外展牵引闭合复位。确认骨折复位良好后，在大粗隆下2～3cm处外侧皮质前后中点为进针点，用骨钻钻一小孔，放置135°导引角度定位器，在C臂机透视下，保持约15°前倾角、平行股骨颈向股骨头方向穿入导针至股骨头软骨下0.5cm。X线透视正位导针经股骨颈中线偏向股骨距约0.5cm，侧位位于股骨颈长轴的正中。当确定导针的位置及深度都满意后，测深后结合X线透视，选择长度合适的鹅头钉。组合绞刀经导针扩孔后，用丝锥攻丝，拧入鹅头钉，其钉尖距股骨头关节面1.0cm 左右。置入套筒钢板使其与外侧骨皮质完全贴合。依次于各钉孔垂直股骨干钻孔、攻丝，拧入皮质骨螺钉，小粗隆骨折块用拉力螺钉固定。拧紧拉力钉尾帽使骨折断端加压。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。 1.4 术后处理：预防性使用抗生素、镇痛药，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等。患肢置轻度外旋位，穿“丁”字防旋鞋。术后第2天可行股四头肌收缩锻炼，12～14d拆线。48例切口均Ⅰ期愈合。稳定型骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）3周后可扶拐不负重行走，6周后可扶拐部分负重行走。对于不稳定骨折（Ⅲ～Ⅴ型）4周内在床上行髋关节各方活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走，8周后可扶拐部分负重行走。3个月后定期来门诊摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。 2 结果 48例患者住院时合并肺部与尿路感染各4例，出院时治愈。46例获得随访，随访时间7个月～5年，平均1.2年。采用Kuderna[1]疗效评定标准，根据局部疼痛、髋关节活动范围和步态进行评分，优：大于17分；良：13～16分；可：9～12分；差：小于8分。评定结果：优18例，良22例，可5例，差1例，优良率86.9%。骨折骨性愈合44例，愈合时间4～6个月，平均5.2个月。内固定失效骨折畸形愈合髋内翻4例。21例术后1.5～2年取出内固定后粗隆部未再骨折。 3 讨论 3.1 股骨粗隆间骨折治疗方法的选择：目前用于股骨粗隆间骨折的内固定器主要有DHS、Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端锁定钢板。DHS是AO/ASIF组织专门为股骨粗隆间骨折而改进设计的内固定物。此钉有加压和滑动双重功能，它通过髋螺钉和侧方套筒钢板将股骨头颈与股骨干固定为一体，髋螺钉可在套筒内作轴向移动，带动骨折块自近端向远端滑动使骨折线相互嵌插，使骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点，是目前临床上治疗股骨粗隆间骨折的金标准。而髓内钉理论上具有力臂短、弯矩小、作用在骨折端的压应力和张应力减少、局部加压作用更直接、远端锁钉能防旋转等优点，但临床应用上Gamma钉等髓内固定系统与DHS相比并不具有优势。有研究报告显示Gamma钉与手术操作相关的并发症较多，尤其与远侧锁钉相关。髓内钉插入时致大粗隆劈裂、远端锁钉处骨折、远期股骨远端骨折等特殊的并发症。对比手术时间、失血量、术后关节功能、自主症状、骨折愈合率等均无明显差异。DHS固定治疗老年股骨粗隆间骨折操作简单，可动力加压，力学强度可靠为患者功能康复创造了条件。在临床上取得了良好的效果。临床资料显示，DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物[2]。彭明学、钱亮报告股骨近端锁定钢板比DHS更适合治疗股骨粗隆间粉碎性骨折[3]。 3.2 并发症及预防：DHS内固定常见并发症有感染、深静脉血栓、头钉切割与退出股骨头颈、头钉折裂、钢板及螺钉折裂松动、髋内翻、骨不连等。上述并发症均出现在DHS应用早期，随着对DHS认识的加深和手术技术的提高，这些并发症已明显减少。这与骨质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定位置密切相关。本组头钉穿出2例，均因头钉在股骨头颈外上，加之患者骨质疏松、体胖过早负重而穿出股骨头颈。预防这一类并发症，一是严格按手术规范操作，复位和导针在X线片上满意后方可安放内固定；二是应保证头钉的理想位置在股骨
股骨粗隆间骨折术后健康教育 1、心理康复指导:股骨粗隆间骨折行胫骨结节牵引需8-10周,心理康复决定 肢体功能的康复,住院期间建议患者多听音乐、看报纸、杂志等,有条件看电视,使患者一直保持良好的心态渡过长期牵引阶段。 2、保持牵引正确有效指导:患者应取半卧位,骨盆放正,保持患肢外展中立位 牵引,牵引砣应悬空;床尾抬高约15-20cm;患者及其家属,不能擅自改变体位,不能 自行增减重量,否则造成牵引失效而影响治疗。 3、饮食指导:老年人胃肠功能减退,入院1-3天内进食清淡、易消化的半流质,禁牛奶、甜食,以免引起腹胀。多饮水,多食蔬菜水果。3天后逐渐改成普食,多食 高蛋白含钙丰富的食物,如乳类、鸡蛋、瘦肉、鱼等,以增强体质,促进骨折愈合。进食时要细嚼慢咽,避免进糯米制品及果冻,以免堵塞气道,引起窒息。 4、预防各种护理并发症指导:(1)预防褥疮:每2h按摩臀、背部及足跟一次, 左右臀2h轮换一次;做好二便护理,以保持床辅清洁、干燥,经常用温水擦浴。(2)预防便秘:督促患者多饮水,饮食平衡,多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果;一日数次按摩腹部;对有便秘倾向的患者可以口服适量的蜂蜜或用决明子泡茶饮用。(3)预防肺部感染:鼓励患者做扩胸、深呼吸、咳嗽以锻炼肺功能;保持口腔卫生,室内空气清洁,温度适宜。 5、功能锻炼指导:指导患者在床上做些力所能及的运动,如上肢运动、健侧下肢运动,练习“三点支撑”即抬臀运动,患肢主要锻炼髌骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动。去除牵引后逐渐进行膝、髋关节屈伸活动,注意患肢仍要保持外展位,平卧时两大腿间应放一枕头,侧卧时不能卧于健侧。功能锻炼要循序渐进,量力而行,以不感到疲劳为度。 6、出院指导:(1)安全指导指导病人及家属评估家庭环境的安全性,有无活动 的障碍物,如台阶等,防止发生意外骨折。增强抵抗力,促进骨折愈合,有(2)教会患
“股骨粗隆间骨折”教案 学科名称：中医伤科学 题目：股骨粗隆间骨折 教学目的：了解：股骨粗隆间骨折的固定方法、药物治疗；熟悉：股骨粗隆间骨折的分型；掌握：股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点、复位手法。 教学重点和难点：难点——股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点；重点——股骨粗隆间骨折的分型及复位方法。 教学方法：课堂讲述和讲解为主，结合图片演示和病例讨论。 教具：powerpoint 课件（内含股骨粗隆间骨折X线片）、板书示意图、患者伤后畸形照片。教学进程： 一、股骨粗隆间骨折的概念（5分钟） 简要讲述股骨粗隆间的解剖位置。导入新课——股骨粗隆间骨折。 股骨粗隆间骨折是常见下肢骨折，好发于老年人。 利用powerpoint 课件、股骨粗隆间骨折X线片讲解其定义。 二、病因病理 （一）病因（5分钟） 利用几组示意图讲述股骨粗隆间骨折发生的原因和典型受伤姿势。 （二）病理（5分钟） 先讲解解剖特点：股骨粗隆全部在关节囊外，血运丰富，较多肌肉附着。 解剖特点决定股骨粗隆间骨折的预后比股骨颈骨折好，少见骨折不愈合，少见发生股骨头坏死，但过早负重可发生髋内翻畸形。 采用股骨粗隆间骨折后髋内翻畸形X线片：描述发生髋内翻后对下肢活动功能的影响。 并发症：褥疮、泌尿系感染、结石、坠积性肺炎、血管栓塞、脑血管意外、心力衰竭。 （三）分类（5分钟）
利用多个示意图、课件、X线片讲述分类：顺转子间型、反转子间型、转子下型。 三、诊断要点（10分钟） 利用患者伤后畸形照片，X线片讲解诊断要点。 并用病例讲述容易误诊的原因及与股骨颈骨折鉴别诊断方法。 四、辨证论治（5分钟） 原则：新鲜无移位骨折或嵌插骨折不需要整复，但患肢要制动；移位骨折应尽早整复和固定。 1．复位手法：课堂演示具体手法，请学生扮演患者。 2．固定方法：与股骨颈骨折类似。 利用多个示意图、课件、X线片讲述固定方法、器械等，以加强感性认识。 3．练功活动 卧床期间加强全身锻炼，主动咳嗽排痰，避免发生褥疮；积极进行股四头肌锻炼、踝关节、足趾屈伸锻炼。不宜过早负重。 课堂演示具体练功方法。 4．药物治疗 按三期辨证用药。 五、病例讨论（10分钟） 以X线片提供病例资料，让学生进行讨论，作出诊断，提出治疗方案。 教师归纳诊疗思路，结合介绍诊断方法进展。 六、小结（5分钟） 课堂教学内容简要小结。
股骨粗隆间骨折术后功能锻炼 一、初期：（术后1~2 周） 1、目的：以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长，功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主 2、练习 （1）手术当日 6 小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动（2）术后第1~2 天开始指导患者进行患肢足部的跖屈（脚尖向下 踩）、背伸运动（向上勾脚尖）等踝泵运动，每日3~4次，每次 5~20min，一天约完成500 个；同时指导患肢股四头肌和臀肌的等长舒缩（静力舒缩）运动:踝关节背屈，绷紧腿部肌肉5s后放松，再绷紧，再放松，20次为一组，每天 3 组，并逐渐增加次数及延长时间 （3）术后第3-5 天可抬高上身20~30 °，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动,同时可进行全身的功能锻炼，患者平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑床面，双手拉住吊环，并协助患者下身，臀部做引体向上运动，一般活动10min/ 次,2~3次/组，开始时2组/h,以后每天增加1~2组，术后早期定时按摩下肢肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩及静脉血栓形成。 （4）术后第2天开始利用CPM机进行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，30min/次，2次/d，—般从20~30。开始，以后每天增加5~10 °，术后
2 周达到屈髋90 °,但最多不能>90 °患肢主动和被动运动锻炼以不痛及自觉有轻度疲乏感为限 二、中期：(术后2~4 周) 1、目的：加强活动度及肌力练习 2、练习： (1)一般术后 2 周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过 90 °，仰卧位屈髋、屈膝运动，主动为主，被动为辅，10min/ 次， 4~8次/d;并在初期的基础上增加运动量和强度 (2)直腿抬高训练，足跟距床20cm,在空中停留5~10s放下，如此 循环，30~50下/次，3~4次/d (3)在不负重的情况下进行各关节功能锻炼.开始练习在床边坐,小腿下垂,并且坐在床上主动屈伸膝关节,逐渐增加运动幅度,行患肢外展、坐起、躺下等主动练习 ( 4)行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练(静力舒缩) ( 5) 4 周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习 ( 6)下床方法：患肢先移至健侧床边,健侧腿先离床,并使脚着地, 患肢外展、屈髋, 由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地,再扶习步架由他人搀扶站起，每次站立5~10mi n，上下午各一次，时间可逐渐延长 三、后期：(术后5~12 周) 1 、目的：对症锻炼，使肢体功能尽快恢复 2、练习