《银屑病诊疗指南》
银屑病是皮肤科中的常见病，由于目前尚无根治疗法，患者数量逐年增加，估计我国银屑病患者已达数百万。然目前主要是不规范的治疗使银屑病病情加重，导致疾病的恶性循环，甚至产生其他脏器的并发症，威胁生命，从而严重影响患者的生活质量。为减轻患者的痛苦、国家和个人的经济负担，规范银屑病的治疗，避免医源性伤害的发生，在循证医学原则的指导下，根据中国国情，借鉴国外银屑病治疗指南，制定银屑病诊疗指南。专家组将不断地根据临床研究成果的依据，定期对《指南》加以修改完善，来适应临床的需要，为病人提供最佳的医疗服务，从而最大程度地提高银屑病患者的生活质量。
本《指南》只是帮助医生对银屑病诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决银屑病诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
一、概述
银屑病（psoriasis）又名“牛皮癣”，是一种常见的以皮肤红斑、表面覆盖多层银白色鳞屑，刮去皮屑有薄膜现象和点状出血为特点的慢性复发性皮肤病，边界清楚，好发于头皮、四肢伸侧及背部。可见于任何年龄，以青壮年多见，男性多于女性。春冬季节容易复发或加重，而夏秋季多缓解。病因不明。
干癣等名称已不通用，长期以来，一直被称为牛皮癣，但症状不像牛皮癣，也不是真菌所致的癣病，病名又易和中医所称的牛皮癣(见神经性皮炎)混淆，因而一般改称为银屑病。全球有1%-3%的人口受累于银屑病。属中医“白庀”范畴。由于本病发病率高，易于复发，病程长，对患者的身体健康和精神影响甚大，因此银屑病是当前皮肤科领的重点研究疾病之一。
二、症状
初起皮损往往是红包或棕红色小点或斑丘疹，有干燥的鳞屑，以后逐渐扩展而成棕红色斑块，边界清楚，相邻的可以互相融合。
鳞屑是银白色，逐渐加厚。搔抓时，鳞屑呈碎末纷纷飞落，露出红色光滑基面，称为薄膜现象，剥去薄膜有针头大的小点状出血，这种薄膜状鲜红表面有点状出血的情况被称为奥斯匹兹现象。有些病人的鳞屑又厚又硬，可以妨碍皮肤伸缩，尤其关节等处厚硬鳞屑很容易破裂并使皮肤发生裂口而疼痛。
常见的寻常银屑病可以迅速发展(急性进行期)，或是长期没有多大变化(静止期)，或
是症状逐渐消失(退行期)。一般说，发展较快的急性损害的炎症较重，颜色红，鳞屑少，分布广，较分散，损害小而常呈点：淡或滴状，有较强的痒觉或灼热感。
银屑病的变化较多，在不同时期可有不同表现。皮疹小的只有针头大，大的可以覆盖大片部位；皮疹数目不定，有的只有1个，有的极多；皮疹形状也不定，呈圆形，地图形或不规则形；个人的自觉症状不同，有的有剧痒，有的几乎不痒，而一般健康通常不受影响。寻常银屑病的形态有多种：
点状银屑病：有很多鳞屑性小点。
滴状银屑病：皮疹较点状银屑病大而成雨滴状。
毛囊性银屑病：皮疹只限于毛囊口附近。
轮状银屑病：皮疹中央部分消退，边缘明显而成环状。
钱币状银屑病或盘状银屑病：皮疹中央不消退，是最常见的寻常银屑病。
回状银屑病：有纡绕扭曲的皮损，边界不规则。
图状银屑病或地图状银屑病：损害不规则，呈地图状。
蛎壳样银屑病：皮疹有成层堆积的坚硬鳞屑痂，呈污褐色，一股是圆锥体状。
银屑病可发生于任何部位，特别常见于经常遭受外压摩擦的部位如肘膝背侧、四肢伸侧、骶骨部位附近及头皮等处，两侧往往多多少少地对称。
种痘、刺伤、擦伤、烧伤、外科手术等机械性刺激损伤银屑病尤其急性进行期病人皮肤的表皮及乳头层后，经过3-18天（一般为10-14天），刺激处往往出现典型的银屑病皮疹，称为人工银屑病，又称科布内现象或同形反应，一般不发生于银屑病的静止期或退行期，也不在环状皮损的中央消退处出现，似乎和局部免疫性有关。
银屑病的表现往往因所在的部位而不同：
头皮的皮疹分散或融合成片，有干厚的鳞屑及明显的边界，患处头发不断不脱，往往聚束成簇。有时，大片损害由前额的发际露出，像发际的一道镶边。
面部不太容易发生损害，但在皮疹广泛尤其急性进行期病人，可有鳞屑较薄的红色斑块，常像脂溢性皮炎或红斑性狼疮。
手掌及足底的皮损往往是弥散对称的角质红色斑块，边缘较薄，边界清楚。有时皮损成片及分散，往往引起角化过度及皲裂，或有局限性疣状增生的现象。
银屑病虽常出现于伸侧，但也可发生于甚至只发生于屈侧及皱褶部位如腋部、乳房下方褶叠处、会阴、腹股沟或臀中沟等处，往往是鳞屑不多的棕红色斑块，有清楚的边界，非常湿润，可有裂口或湿疹样变化。
龟头可有红色斑块，边界清楚，鳞屑很薄或几乎没有。皮疹往往长期存在，数目不定，
可以仅是1个，甚至是病人的唯一的银屑病损害。
脂溢性皮炎样银屑病很像脂溢性皮炎。虽可出现于银屑病的好发部位，也可发生于鼻唇沟、胸部中央、屈侧面、头皮、腋窝、会阴等脂溢性皮炎的常见部位，鳞屑往往较软而成油脂状。
扁平苔藓样银屑病有扁平苔藓样丘疹及小块皮肤损害，容易出现于股部内侧、小腿及上肢等处。有的病人有显著的苔藓样化，有时类似神经性皮炎。
黏膜极少发生损害。发生于颊黏膜或舌面的损害时边界清楚的红斑或红色斑块。
指甲或趾甲的变化时甲板上有散布的针头大小的小凹坑，像妇女缝纫时所用的顶针箍。有的病人甲上有沟纹，或是甲的表面不平，甲板变厚并呈污褐色。甲床上可以发生鳞屑而使甲板弓起或翘起。甲变化常和邻近的指间关节炎有关。
银屑病的病程常不定。损害可以逐渐扩大增多，或是自然消失，也可以长久不变。银屑病是容易复发的，在病人一生中，往往屡次发作，每逢寒冷季节时加重或复发，春夏季节时减轻或消失，但有一些病人的症状在夏季加重而在冬季减轻或消失。有的年年复发，也有的皮疹消失多年后复发。皮损消退时往往遗留暂时的色素沉着斑或是色素减少的银屑病性白斑。
三、临床表现
根据银屑病的临床表现和病理特征，一般分为四种类型：
1、寻常型银屑病：占银屑病患者的96%。皮疹一般发生在头皮、躯干、四肢伸侧，是在皮肤上出现红色的丘疹，渐扩大融合成斑片或斑块，表面有较厚的银白色磷屑，形状不规则，有的有地图或岛屿样外观，有的皮损较小，较多，呈满天星外观，鳞屑层一层脱落，轻轻刮掉皮屑可看到薄薄的一层红膜，刮除红膜即可看到小小的出血点，有人称为血露，医学上又叫筛状出血，这就是寻常型银屑病临床特征。此病病程长，可持续数年至数十年，期间病情可反复发作。一般为三期：
1）、进行期：为急性发作阶段，新皮损的不断出现，原有皮损不断扩大，鳞屑厚积，周围有红晕、针刺、外伤或涂搽性质强烈药物等刺激，可在受刺激部位诱发新的皮损，称为"同形反应"。
2）、稳定期：无新的皮损出现。
3）、消退期：皮损逐渐消退，颜色变浅，皮损消退后，遗留色素减退或色素沉着斑，一般上肢和躯干部位皮损消退较快而下肢（尤为小腿）及头皮较慢。
皮损可形成多种形态，如点滴状，钱币状，斑片状，地图状，环状，头部可呈帽盔状。少数皮损有渗出，干燥后形成污褐色鳞屑痂呈砺壳状，称为砺壳状银屑病，患者有不同程
度的瘙痒。皮损以头皮、四肢伸侧，如膝前肘后好发，亦可泛发于全身各处。对称分布，少数病例皮损长期局限于某一部位，如，头皮、外阴或小腿等处，呈肥厚斑块状，称为慢性肥厚银屑病。发生于头皮者，皮损境界清楚，表面厚积鳞屑，头发呈束状，但无脱发和断发现象，皱裂部银屑病呈境界分明的炎性红斑，鳞屑较薄或缺如，常因摩擦、潮湿、多汗而致浸渍，皱裂或湿疹样变，掌跖部银屑病少见，为境界清楚的棕黄色角化斑，或点滴状角化过度，周围有红晕，斑上可有白色鳞屑或点状凹陷，易形成皱裂，口唇及龟头部银屑病，边界清楚的淡红色或者灰白色浸润斑，刮之可见白色鳞屑及点状出血。指（趾）甲银屑病多见，甲板常有"顶针样"凹陷，失去光泽，可出现纵脊，横裂、肥厚，甚至破坏脱落。
2、红皮病型银屑病：是较严重，较少见的一种，此型是指在约全身皮肤的70%以上呈弥漫性红色，暗红色浸润性皮损，表面有大量糠皮样皮屑，有时在腋下，大腿根部和脐部因肿胀而使表皮剥脱和渗出，口咽鼻及眼结膜可充血发红，患者常有发热畏寒，头疼及全身不适等症状。红皮病型银屑病是累及全身大部分皮肤的一种特殊类型银屑病，但发病率在银屑病中是最低的。红皮病型银屑病经常继发于一些难以控制的斑块型银屑病。患者出现周期性的范围广泛的皮肤发红，且病患处皮肤经常伴有严重的脱屑和骚痒疼痛感。红皮病型银屑病能破坏机体的电解质平衡，导致大量蛋白质和水分流失而使病情加重，在合并感染的情况下也能导致水肿。此外机体的正常体温调节被破坏，感染、肺炎、充血性心力衰竭等合并症能导致患者死亡。所以红皮病型银屑病的患者需要接受住院治疗。红皮症型银屑病患者不多,且大多为寻常型患者使用了激素,可发于任何年龄,但以中老年为多,男性多于女性。急性发病者发疹前多有发热,寒战,倦怠等前期反应。皮疹初发常在四肢屈身侧或关节屈面发生少量红斑,迅速蔓延至全身,呈广泛的潮红,继而大量脱屑。头面部因皮脂较多或感染造成鳞屑较厚,可与头发连在一起,一般会引起毛发脱落。指甲肥厚,不平,灰黄,最终脱落。咽,鼻粘膜也会受累。常伴有淋巴结肿大。
3、脓疱性银屑病：分泛性及局限性。
1）掌跎脓疱性银屑病：掌跖脓疱性银屑病、连续性肢端皮炎及掌跖脓疱病很相近，都有发生于掌跖部位的无菌脓疱及鳞屑。
掌跖脓疱性银屑病发生于两侧掌跖，也可扩展到指（趾）背侧，或多或少的对称。初起时，成片红斑上由若干无菌小脓疱出现于表皮内，表面不隆起。脓疱逐渐扩大融合而不破裂，1-2周后干涸并结痂，但患处或其附近又出现新脓疱，如此反复不已，逐渐形成污褐肥厚的鳞屑痂，和寻常银屑病的银白色鳞屑很不相同，紧附于皮肤而不易刮除，用力撕剥则引起疼痛及出血。指（趾）甲可受侵而变色变形，有的病人有沟状舌。
身体别处可有典型或不典型寻常银屑病皮损，或是有成片而有脓疱的银屑病性损害。
2）脓疱性银屑病：有脓疱的银屑病，寻常银屑病鳞屑下方有肉眼可见的无菌脓疱，通常只一处或几处银屑病患处有脓疱，边缘红晕。这一型常由银屑病急性暴发或其后的治疗中发展而来。病情自然减轻或加重，严重时病人可发热，皮损泛发，但一般不能发展成泛发性脓疱性银屑病。
3）泛发性脓疱型银屑病：多为急性发病，可在数日至数周内脓疱泛发全身，先有密集的针尖大小潜在的小脓疱，很快融合成脓湖，常伴有高热、关节肿痛及全身不适，血常规化验可见白细胞增多，脓疮干涸后，随即脱屑，皮屑脱落后，又有新的脓疮出现。局限性脓疱型牛皮癣以掌趾脓疱型牛皮癣多见，在双手掌和足趾部有对称性红斑，红斑上出现针头大到栗大小到小脓疱：大约1-2周后自行干涸，脱屑后又有新的脓疱出现，反复绵延，病程顽固。
4、关节病性银屑病（arthropathic psoriasis）：很少见，任何年龄均可发生，可同时发生于大小关节，但常见是手腕、手指及足趾小关节，脊柱关节也可发生。病变的关节有红肿、疼痛、严重的关节腔有积液，关节附近皮肤肿胀活动受限，久之关节僵直，严重时X 线下可见关节被破坏的情况，血沉快，常伴发热等全身症状，但类风湿凝集因子为阴性，关节炎型牛皮癣、皮肤损害多伴有厚厚的像蛎壳状的皮损，也可仅有寻常型牛皮癣的红斑和银屑的皮肤损害。通常起病隐袭。疼痛常比类风湿性关节炎轻，偶尔呈急性痛风样起病。发病年龄多在30～40岁之间，13岁以下儿童较少发生。关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻；变可在银屑病多次反复加重后出现关节症状；亦或与脓疱型和红皮病型银屑病并发关节症状。Gladman分析PA220例，68%初患银屑病患者，平均经12.8年后出现关节炎；15%患者在1年内发生银屑病和关节炎；17%患者发生关节炎，平均经7.4年出现银屑病。
1）、关节表现Moll等及Andrews根据银屑病性关节炎的表现特点，将该病分为五种临床类型：
⑴少数指（趾）型：最多见，约占70%。为1个或数个指关节受累，非对称性，伴关节肿胀和腱鞘炎，使指（趾）呈肠膨状。
⑵类风湿关节炎样型：占15%，为对称性、多发性关节炎伴爪状手。病人可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵，对称性受累，近端指关节梭形肿胀，晚期向尺侧偏斜。偶有类风湿结节或类风湿因子阳性。有人诊断，这类病例属于类风湿性关节炎与银屑病的重叠。
⑶不对称性远端指（趾）间关节型：占5%，主要累及远端（趾）间关节。表现为红肿、畸形，常从足趾开始，以后累及其他关节。指骨无尺侧偏斜，疼痛较类风湿性关
节炎轻，常伴指甲营养不良，男性较多见。
⑷残毁性关节炎型：占5%，为严重关节破坏型。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解，伴或不伴骨质性关节强硬，酷似神经病性关节病，为无痛性。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。
⑸强直性脊椎炎型：占5%，表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘，尤多见于胸椎和腰椎，骨突关节间隙狭窄和硬化，椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生，主要发生于颈椎下部。周围关节炎累及远端指（趾）关节，表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎。炎症除发生在滑膜，还可沿肌腱附着点进入骨骼区域。部分病人骶髂关节可受累。本型的临床特点为脊椎僵硬，发生静脉状态后和在早晨，持续30分钟以上。
2）、指（趾）甲变化据统计PA患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索。因为甲床和指骨有着共同的供血来源，爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变，最终影响其下的关节。已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关，并且两者常发生于同一指（趾）。常见的甲变化有：点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。
3）、皮肤表现皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发性分布。损害为丘疹和斑块，圆形或不规则形，表现覆以丰富的银白色磷屑，鳞屑去除后显露发亮的薄膜，却除薄膜可见点状出血（Auspitz征）。这三大特征具有诊断意义。
4）、其它表现在银屑病性关节炎中，可伴发其它系统损害。常见的有：急性前葡萄膜炎，结膜炎，巩膜炎，干燥性角膜炎；炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病；脊椎炎性心脏病，以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征。还可有发热、消瘦、贫血等全身症状。
四、病因
本病的病因尚不完全明确，近年来大多数学者认为与遗传，感染，代谢的障碍，免疫功能障碍，内分泌障碍等有关。
1.遗传根据临床所见，本病常有家族史，并有遗传倾向。国外曾报告有家族史者30%～50%，甚至有个别人强调达100%。国内报道有家族史者为10%～20%左右，关于遗传方式，有人认为系常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，亦有人认为系常染色体隐性遗传或性联遗传者。双亲之一患银屑病，其后裔发病率较健康者子女高3倍之多，若双亲皆患银屑病，其后裔发病率更高。
近年来发现组织相容抗原（HLA）与银屑病明显相关性。国外报道银屑病患者
HLA-B13、HLA-B17的抗原频率明显增高，但亦有报道银屑病患者HLA-B3、HLA-CT7、HLA-W6增高者。我国银屑病患者除HLA-B13、HLA-B17抗原比正常组明显增高外，而HLA-DR7、HLA-A19、基因频率也增高。HLA-BW35、HLA-DR9、HLA-C7、HLA-DQ 基因频率降低。目前认为银屑病受多基因的控制，同时也受环境因素的影响。
2.感染临床实践证明银屑病的发病与上呼吸道感染和扁桃腺炎有关。有6%的银屑病患者有咽部感染史。我们发现很多儿童的银屑病与扁桃腺炎有密切关系。例如有一位母亲和她的三个孩子同时患急性扁桃腺炎，病情控制后，有三个人发生了银屑病。这种病人用抗菌素治疗有效。摘除扁桃腺后，皮疹可有明显好转或消退，说明感染是银屑病发病的一个重要因素。
有的学者认为本病的发病与病毒感染有关。有人证实在棘细胞内有嗜酸性包涵体，但也有人否认其存在。有人在逐鼠身上进行接种，有类似本病的皮损出现，并在其组织切片中发现包涵体。但其发病率仅占7.5%，有人在鸡胚胎上进行实验接种，其成功率为86.7%，本病细胞核分裂旺盛。脱氧核糖核酸（DNA）增多，因此病毒学说似有一定根据，但至今尚未能培养出病毒。最近国内刘正玉等人研究人巨细胞病毒（HCMV）感染与银屑病发病之间的关系，检测了86例银屑病患者血清HCMV特异性抗体IgM、IgA和尿HCMV-DNA阳性率。结果显示，银屑病患者HCMV活动性感染率明显高于对照组，且病人尿中HCMV-DNA阳性率也明显高于对照组，说明银屑病患者体内存在着活动性HCMV 感染，其发病与HCMV活化有一定关系。
3.代谢障碍对银屑病血液化学，皮肤组织化学和皮肤病理生理的研究，未能获得有意的成果。过去有人认为银屑病的发病与脂类代谢紊乱有关。目前关于本病的病因已不能认为由类脂质代谢紊乱引起的。而多从酶代谢的改变来进行研究。在正常人的表皮内有四种酶，而在银屑病患者的皮损内则缺少其中二种，皮损治愈后，其中两种酶又重新出现。已知银屑病的皮损内缺乏环磷腺甘（cAMP）这是一种表皮抑素（Epidermal chalone）可抑制表皮细胞分裂，保持细胞生长和消失之间的平衡。另一方面cAMP有激活磷酸化酶的作用，因而也影响糖原的代谢。如表皮糖原增多，可引起表皮细胞有丝分裂增加，转换率增快。但是银屑病的代谢异常是多方面的，并非仅有cAMP缺乏，而在皮损表面内环磷乌苷（cGMP），游离花生四烯酸，多胺类等增加对表皮细胞增殖也起重要作用。
但值得提出的是有的学者认为在决定表皮细胞增殖和分化中，cAMP与cGMP的比例非常重要，银屑病患者表皮细胞的增殖，分化不全和糖原积蓄的原因是由于低cAMP和高cGMP，但未被完全证实。
此外腺苷环化酶的活性在银屑病中表现异常，肾上腺素对此酶的刺激反应很低，但
对前列腺素E2反应较高，因此银屑病的表皮细胞膜β-肾上腺素能受体活性是降低的。而前列腺素在调节环核苷酸也起重要作用。环核苷酸对细胞的增生反应是直接对细胞高分子物质的合成发生调节作用。也就是cAMP直接调节DNA的合成，所以cAMP对细胞分裂和酶的生成发生直接作用。
4.免疫功能障碍银屑病与免疫的关系一直受到广泛重视。临床上用免疫抑制剂，常用的有氨甲喋呤（MTX），乙亚胺环孢素A等治疗本病效果显著。银屑病患者存在多种局部或系统性免疫功能异常，本病与HLAB13、B17等抗原表达高度相关等均提示本病也是一种免疫性疾病。目前关于本病的免疫发病机理尚未完全清楚。比较流行的看法是，银屑病是由活化的T细胞引起的表皮细胞增生性疾病。银屑病皮损的真皮层有活化的T细胞浸润，这些细胞释放γ-干扰素，诱导表皮细胞合成肿瘤坏死因子和白细胞介素8，白细胞介素6细胞因子等，吸引中性粒细胞在表皮浸润，导致真皮血管扩张，引起皮肤炎症。此外单核细胞和表皮细胞释放的白细胞介素6和白细胞介素8等还是促进表皮细胞的增生。由此使银屑皮损形成了表皮异常增生和皮肤炎症共存的病理特征。关于银屑病皮损T细胞活化的始动因素，还有待进一步研究。可能与感染、外伤、神经精神因素等有关。
5.内分泌障碍银屑病与激素的关系，早已受到人们的重视。本病与妊娠，分娩，哺乳期，月经期有关。我们在临床上观察到，部分银屑病患者在妊娠期皮疹减轻或消退。Chuzch曾观察43例，在妊娠期间38%患者皮损消退；国内刘承煌等报道169例银屑病患者中
6.2%患者与内分泌有关，有5例在妊娠时皮损痊愈或减轻，但产后加剧。徐颜春等报道，测定19例12～45岁女性银屑病患者血浆的雌二醇水平，明显高于正常对照组，而血浆孕酮水平明显低于正常对照组。因此他们认为血浆雌二醇水平的增高及孕酮水平的降低可能促发或加重12～45岁女性银屑病患者的皮损。但是有的妇女在妊娠皮损加剧或恶化，因此也有的使用长效避孕药治疗本病获得一定疗效的报道。综上所述，可见本病与内分泌的变化有一定关系。
6.其他如精神的创伤，外伤或手术，潮湿，血液流变学的改变，以及理化因素及药物刺激等，对银屑病患者的发病也有一定关系。
五、组织病理
角化不全在银屑病皮损组织像中最常见，细胞束之间有充着空气的间隙。临床上所见鳞屑为银白色云母状，就是由于含空气的角化不全角质层折射光线的缘故。在角化不全角质层内或其下方，常可见到细胞已被破坏的嗜中性粒细胞群。这些成群的白细胞同一些变性的表皮细胞混在一起，成为微小脓肿，成为门罗（Munro）微脓肿，是银屑病病理特征之一，但门罗微脓肿也可出现于脂溢性皮炎、连续性肢端皮炎、脓性卡他角化病。
在角化不全的细胞下方，颗粒层细胞很少，或是完全消失。棘细胞层发生细胞间水肿但无水疱形成，在细胞间隙内往往有些零散的形体不完整的白细胞，表皮突因水肿而延长，长度皆差不多。
在真皮内，浅层的血管周围有细胞浸润，主要为淋巴细胞。尤其特殊的，乳头的顶端水肿及胀大而成杵状，深深地嵌入表皮层而接近皮肤表面的角质层，因此，在临床上，将鳞屑剥离时，很容易将乳头露出，并易损伤乳头的血管而引起出血小点。真皮的胶原、弹力及网状纤维都有一定程度的变性。
脓疱性银屑病与连续性肢端皮炎及疱疹样脓疱病的组织变化相同，皆有海绵状科戈介（Kogoj）微脓肿。由于水肿的表皮细胞破裂，细胞壁连成海绵状，真皮的中性粒细胞游走到海绵状疱腔内，成为海绵状脓肿，也就是科戈介微脓肿，容易出现于表皮的上部。当脓肿随表皮细胞推进到角质层时，即成为较大的门罗脓肿。
其他变化如角化不全、表皮突网嵴延长、真皮浅部有细胞浸润等变化和寻常银屑病的组织变化基本相似。有的嗜中性粒细胞侵入表皮内。
六、鉴别
典型病例不难诊断，不典型皮疹往往误认为脂溢性皮炎、玫瑰糠疹或毛发红糠疹，有时要和慢性湿疹、扁平苔藓、盘性红斑狼疮、副银屑病等病区别。
银屑病性红皮症要和药物等所致的剥脱性皮炎鉴别。脓疱性银屑病和连续性肢端皮炎及掌跖脓疱病都很相似。关节病性银屑病应和其他炎性关节病尤其类风湿关节炎、痛风性关节炎、伴有结膜炎及尿道炎的瑞特（Reiter）综合症鉴别。泛发性脓疱性银屑病、泛发性连续性肢端皮炎和疱疹样脓疱病，有学者认为可能是不同原因所诱发的同一疾病。
七、检查
在临床上，银屑病的诊断并不困难，进行实验室检查，更多的是为了测定疾病的进展，检测治疗药物的不良反应，以便能及时了解病情，迅速控制症状，对一些药物可能出现的不良反应做到防患于未然，实验室检查有各种项目，各种项目的检查也不完全相同
1.发病因素的探讨：可作免疫（T淋巴细胞以及亚群；血清补体免疫检查）、血液流变学以及内分泌等方面的测定，在考虑发病与上呼吸道感染有关时，可作一些如抗链球菌溶血素“O”的测定；血细胞的分类、常规检查、血沉。银屑病患者的HLA-Ⅲ可能具有独特的遗传背景
2.疾病进行性的测定：如有人认为C反应蛋白的测定可作为疾病进行期的一项参考指标。在研究中发现银屑病患者血液中某些元素或增高或降低，并且与病情的进行期、静止期有关，如血清铜值在病情活动期、锌于进行期和静止期均明显降低，血钙值也降低，而
血硒、血铁值却明显升高。但这些变化可能不是发病的原因，而是疾病的结果。因此，检测患者体内的微量元素只是研究患病时的机体内环境，有时可表示疾病的情况，并不能证明微量元素的变化与病因有关。而微量元素的变化与病情的关系还有待更进一步的研究。探讨银屑病的病因时，也有必要对患者体内环境作一些深入的研究，从中也可发现一些重要的线索。
3.诊断依据：如关节型银屑病时，须与其他疾病如类风湿性关节炎，痛风等鉴别，可作为类风湿因子，血尿酸测定等。
4.治疗上的需要：在治疗银屑病的众多药物中，某些药物可能会产生一些不良反应，为了检测不良反应的发生，需要定期或不定期的检查血常规，肝，肾功能，血糖，伍德灯等。
5.皮肤活细胞检查异常表现：
1）.皮突整齐延长和下部增厚。
2）.真皮乳头延长及水肿。
3）.颗粒层消失。
4）.角化不全。
5）.MUNRO微脓肿。
寻常型银屑病
诊断要点：根据好发部位以及界限清楚的红斑、明显的鳞屑、典型的薄膜及点状出血现象即可诊断
辅助检查：必要时可以做病理活检予以确诊。部分寻常型银屑病患者可见红细胞的平均体积（MCV）、平均血红蛋白量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）及体积分布宽度（RDW）4项指标异常。一般情况是：患者的平均红细胞体积值明显增大；患者的红细胞体积分布宽度值明显增大；患者的平均红细胞血红蛋白浓度值明显降低；少数患者的平均红细胞血红蛋白量出现异常。
注：点状出血现象——寻常型银屑病的典型皮损是高梁粒、绿豆、黄豆或更大的红色丘疹或斑块（一般指比指甲大，并高出皮肤表面的皮损），它的表面覆有多层银白色的鳞屑（皮屑），轻轻将鳞屑刮除后，其下方为一层光亮的红色薄膜，称薄膜现象，再刮去这层红色薄膜后，即可出现一层小出血点，呈露珠状，医学上称为点状出血现象。
关节型银屑病
诊断要点：即银屑病症状（寻常型或脓疱型）与关节炎症状并存，大小关节皆可受累，尤其以指关节最易受累，受累关节可肿胀、疼痛。特点是游走性、不对称、类风湿因子（RF）
检查为阴性。
实验室检查：类风湿因子(RF)阴性，血沉(ESR)可增快。
X线检查：受累骨关节边缘有轻度肥大性改变，部分患者呈类风湿性关节炎的骨关节破坏，但常累及远端指问关节，如软骨消失、关节面侵蚀、关节间隙变窄、软组织肿胀、骨质疏松等。
脓疱型银屑病
诊断要点：主要特点是在寻常型银屑病基础上出现多数小脓疱，并且反复发生。
实验室检查：白细胞增多，血沉增快，部分患者可有低蛋白血症及低钙血症。
红皮病型银屑病
诊断要点：皮肤呈弥漫性发红、干燥、覆以薄鳞屑。特点是在弥漫的皮损之中，有正常皮肤形成的“皮岛”。因患者绝大多数都有明确的银屑病病史，所以比较容易诊断。
实验室检查：白细胞计数增高。
【皮肤组织病理检查】
组织病理检查是银屑病诊断的金标准，因此，对一些凭肉眼难以诊断的、症状与其他类似疾病难以区分的患者，可以考虑行组织病理检查，以得到确诊。
八、治疗
由于银屑病的病因和发病机制尚未完全清楚，治疗的针对性不强，以致病程慢性，需长期用药。银屑病治疗的目的在于迅速控制病情；减缓向全身发展的进程；减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；稳定病情，避免复发；尽量避免不良反应；提高患者生活质量。要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。银屑病有多种治疗方法如外用药物治疗、内用药物治疗及物理疗法，不管选择何种治疗方法，临床医师均应权衡利弊，根据银屑病的类型、严重程度以及患者的要求作合理选择。我们提出以下治疗原则供参考：正规、安全、个体化。
正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。
安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重不良反应的发生。
个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，合理制定治疗方案。
银屑病诊治路径图解
8.1银屑病疗法的选择：
银屑病具有明显的免疫学异常，包括免疫细胞活化，免疫表型表达、炎症细胞因子释放的异常。针对这些免疫学的异常，进行免疫调节已成为新的治疗策略。
8.1.1抗体治疗
根据银屑病免疫学异常的不同环节，可以采用针对不同分子或结构作为靶抗原的抗体进行治疗。目前批准上市的或正在研制中的单克隆抗体，在银屑病的治疗中显出了良好的临床疗效和广阔的应用前景。
（１）、抗ＣＤ４抗体ＣＤ４分子主要分布在Ｔ细胞表面，通过与主要组织相容性复合体（ＭＨＣ）ＩＩ类抗原相互作用参与Ｔ细胞的活化和抗原提呈功能，在银屑病早期皮损中主要有ＣＤ４Ｔ细胞浸润。用人源化的抗ＣＤ４单克隆抗体治疗，对其他药物抵抗的斑块型银屑病获得满意的效果，治疗４周后患者的皮损面积严重度指数（ＰＡＳＩ评分）平均下降４６％。
（２）、抗ＣＤ２５抗体ＣＤ２５与银屑病的发展和持续有相关性。Ｋｒｕｅｇｅｒ等使用一种人源化抗ＣＤ２５的嵌合单克隆抗体ｄａｃｌｉｚｕｍａｂ，对１９例银屑病患者治疗１６周，第８周ＰＡＳＩ评分平均下降３０％；抗体注射后１小时外周Ｔ细胞表面的ＣＤ２５即被封闭，第１６周表达下降４４．８％。
（３）、抗肿瘤坏死因子－α（ＴＮＦ－α）抗体
目前已经上市的抗ＴＮＦ抗体有２个，即ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ和ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ，已广泛用于炎性肠病和类风湿性关节炎。对３３例中－重度银屑病患者随机试验表明，有效中位时间是４周，有较高疗效且显效时间较短，无严重副作用。
（４）、抗ＣＤ１１抗体Ｅｆａｌｉｚｕｍａｂａｎｔｉ－ＣＤ１１ａ, 是一种人源化的单克隆抗体，为活性Ｔ细胞调节剂。Ｉ期和ＩＩ期临床研究显示，ｅｆａｌｉｚｕｍａｂ治疗中、重度银屑病在组织学和临床上都有改善。ＩＩＩ临床试验证实，使用ｅｆａｌｉｚｕｍａｂ症状在４周内就有显著改善。
（５）、Ａｌｅｆａｃｅｐｔ活化的记忆Ｔ细胞表达ＣＤ２，占银屑病皮损Ｔ细胞总数的７５％以上，是银屑病发病机制的重要环节。Ａｌｅｆａｃｅｐｔ可结合于激活的Ｔ细胞表面的ＣＤ２，阻断抗原呈递信号，选择性诱导记忆效应Ｔ细胞的凋亡。
Ｋｒｕｅｇｅｒ等通过对参加ＩＩ、ＩＩＩ期临床试验的１３００例银屑病患者的分析，发现随访１２周肌肉或静脉注射ａｌｅｆａｃｅｐｔ的患者中，大约１／３患者ＰＡＳＩ值下降≥７５％，将近２／３患者ＰＡＳＩ值下降≥５０％，而且在一个单独疗程中或后ＰＡＳＩ值下降≥７５％的患者还可以保持ＰＡＳＩ值下降≥５０％持续７个月以上。
（６）、抗白介素－８（ＩＬ－８）抗体银屑病的发病机制中ＩＬ－８既能趋化中性粒细胞和Ｔ细胞向表皮游走移行，又具有刺激角质形成细胞活化增殖的作用。抗ＩＬ－８抗体（ＡＢＸ－ＩＬ８）是一完全人源化单克隆抗体，已用于银屑病的ＩＩ期临床试验。
（７）、抗白介素－６受体（ＩＬ－６Ｒ）抗体ＩＬ－６Ｒ是一种膜表面分子，与ＩＬ－６结合可以刺激包括角质形成细胞在内的多种细胞增殖，同时还参与炎症反应的介导。人源化的抗ＩＬ－６Ｒ单克隆抗体已经研制成功，在银屑病的治疗中初步显示出了良好的应用前景。
（８）、ＣＴＬＡ４免疫球蛋白ＣＴＬＡ４ＩｇＣＴＬＡ４Ｉｇ是抗Ｂ７的嵌合抗体，通过阻断Ｂ７和ＣＤ２８的结合下调Ｔｈ１Ｔ细胞反应。许多研究显示ＣＴＬＡ４Ｉｇ对控制银屑病有效。一项为期２６周的研究，４３例患者接受４次静脉给ＣＴＬＡ４ＩｇＢＭＳ－１８８６６７，４６％的患者达到５０％或以上的改善。
8.1.2 细胞因子和多肽的治疗
（１）、白介素－１０（ＩＬ－１０）Ａｓａｄｕｌｌａｈ等对１０例成年慢性中、重度斑块型银屑病患者５例皮下注射ＩＬ－１０８μｇ／ｋｇ／ｄ，５例ＩＬ－１０２０μｇ／ｋｇ／ｄ，每周３次，连续４９天；治疗后８例病人的组织学明显改善，９例免疫组化显示浸润的ＣＤ３＋Ｔ淋巴细胞及ＣＤ１＋抗原呈递细胞减少，Ｋｉ－６７阳性表皮细胞数减少。虽然治疗前后ＣＤ４＋和ＣＤ８＋亚细胞群并未见明显减少，但ＩＦＮ－γ／ＩＬ－４的比率由高到低，变化显著，且ＩＬ－８ｍＲＮＡ显著下降。说明ＩＬ－１０具有抗银屑病活性，为临床治疗银屑病提供了新的途径。有部分学者认为可以诱发银屑病的发生。
（２）、ＩＬ－４一项前瞻性的剂量递增研究对应用人源ＩＬ－４治疗２０例重度银屑病患者进行了评估。患者表现出良好的耐受性，６周内所有患者临床评分下降，１５例改善超过６８％。
（3）、转移因子口服液
（4）、卡介菌多糖核酸针—斯奇康
8.1.3 新型免疫抑制剂的治疗
系统给予环孢素治疗银屑病的显著疗效引发人们对新的、低毒性、免疫调节作用强的外用替代药物研究。环孢素因表皮渗透功能差，外用治疗无效。
（1）、他克莫司（ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓ）作用机制与环孢素相似，外用有效但仅限于小块封包的斑块。
（2）、吡美莫司。
（3）、环孢A\甲氨蝶呤
（4）、雷帕霉素（ｒａｐａｍｙｃｉｎ）用于防止移植排斥反应。对于慢性斑块型银屑病，小剂量雷帕霉素（３ｍｇ／ｋｇ／ｄ）和小剂量环孢素（１．２５ｍｇ／ｋｇ／ｄ）
联合用药，与单用大剂量环孢素（５ｍｇ／ｋｇ／ｄ）疗效相同而副作用少。小样本研究显示外用雷帕霉素部分有效，其安全性及疗效尚待评估。
五）、抗血管生长药物
（5）血管生成是银屑病发病过程中的一个关键部分，最近研究表明，血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）在促进斑块型银屑病的血管生成中起着关键作用。血管生成拮抗剂（ＶＥＧＦ受体酪氨酸激酶抑制剂ＳＵ５４１６，ＳＵ５２１７）、金属蛋白酶抑制剂等，有可能成为新一代的抗银屑病药物。
8.2针对核受体研制的新型药物
类固醇／甲状腺激素核内受体是配体依赖转录因子的一个重要家族，其配体如维Ａ酸、维生素Ｄ３和糖皮质类固醇已用于治疗银屑病。
维Ａ酸代谢阻滞剂（ＲＡＭＢＡｓ）利阿唑（ｌｉａｒｏｚｏｌｅ），现临床已用于慢性斑块型银屑病的治疗。局部外用维生素Ｄ３（卡泊三醇、他卡西醇）类似物治疗银屑病是安全有效的，它的临床应用被看作是近１０年来银屑病治疗的一个重要突破。过氧化物酶体增殖物激活受体ＰＰＡＲ的亚型ＰＰＡＲγ，在未分化组织内如银屑病皮损内减少，目前已知曲格列酮通过激活ＰＰＡＲγ而起作用。在一开放性研究中显示其对慢性斑块型银屑病有可靠疗效。
8.3、有关信号转导药物的治疗
银屑病Ｔ淋巴细胞免疫异常、角质形成细胞增殖异常、炎症浸润和微血管异常的生理病理改变的共同点和核心点之一就是酪氨酸激酶（ＰＴＫ）活性异常。银屑病表皮中，生长调节信号和受体表达之间的平衡破坏，其中表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）被双调蛋白和ＴＧＦ－α的持续激活刺激表皮角质形成细胞的增殖。ＥＧＦＲ是细胞表面酪氨酸激酶受体。
酪氨酸磷酸化抑制剂ｔｙｒｐｈｏｓｔｉｎｓ是第一类用于临床的信号转导治疗药，其中ＥＧＦＲ激酶阻断剂被认为是很强的抗银屑病药物。近年来发展的ＥＧＦＲＰＴＫ选择性阻断剂喹唑啉衍生物ＡＧ１５１７／ＳＵ５２７１和ＡＧ１４７８能阻断ＥＧＦ依赖的细胞增殖，对银屑病的角质形成细胞生长有显著抑制作用。
8.4、物理疗法
8.4.1 ＵＶＢ光疗通常用于中到重度银屑病和局部顽固性皮疹的治疗，可单独或与外用和内服药物联合治疗。建议每周２～３次，剂量为最小红斑量（ＭＥＤ）。一种新ＵＶＢ的称为窄谱ＵＶＢ（３１１～３１３ｎｍ）与传统的广谱ＵＶＢ相比，这种方法对银屑病是更为有效的特殊段波谱。
8.4.2光化学疗法（ＰＵＶＡ）是指长波紫外线（３２０～４００ｎｍ）照射加上服用或外用补骨脂素。初次剂量通过预先测定的最小光毒量（ＭＰＤ）来定，推荐用法每周进行２次ＰＵＶＡ治疗。ＰＵＶＡ治疗一般在２４小时后起效，高峰在４８小时。ＰＵＶＡ的长期副作用有皮肤老化和色素沉着。
8.4.3单频准分子激光目前应用的单频准分子激光主要有：氩氟（ＡｒＦ）、氪氟（ＫｒＦ）、氙氯（ＸｅＣＬ）和氙氟（ＸｅＦ）等，目前用于皮肤科的为ＸｅＣＬ准分子激光。ＸｅＣＬ激光可在体外诱导Ｔ淋巴细胞凋亡。用ＸｅＣＬ３０８ｎｍ准分子激光治疗，每周３次，疗程８周。经临床验证，无并发症，治疗后病损清除率可达９５％。ＸｅＣＬ准分子激光能很快消除皮损，且可单独应用而不需其他药物，成为银屑病和其他免疫性皮肤病的一种新的治疗策略。
8.4.4光动力学疗法（ＰＤＴ）慢性斑块型白人银屑病患者，隔周静脉注射一次光敏物质ｖｅｒｔｅｐｏｒｆｉｎ，随后用３小时波长６００ｎｍ～７００ｎｍ的光线，共治疗５周。治疗２周即可见效，皮损明显改善。初步证明该方法治疗银屑病有效，有取代ＰＵＶＡ治疗银屑病的潜力。
8.5中医治疗
8.5.1内治法
(1)血热型：用于进行期，不断出现新皮疹，口干舌燥，舌质红，舌苔黄膩，脉弦数等。常选用凉血消风汤加水牛角1g冲服，或凉血活血汤加减。
(2)血燥型：用于静止期，热已消，无新皮疹，但皮损肥厚色淡。常选熟地、何首乌、当归、麦冬、白芍等加减。
(3)血瘀型：用于静止期，皮损肥厚暗红，经久不退，呈地图状斑块。选用活血散瘀汤或祛湿活血汤，常用中药如土茯苓、茵陈、三棱、莪术、生地、元参、野菊花、金银花、生石膏等加减。
(4)中成药：雷公藤制剂:雷公藤片、雷公藤多甙片、火把花根片;丹参制剂:复方丹参片、丹参注射液、复方丹参注射液;青黛制剂:复方青黛胶囊；脉络宁注射剂、补骨脂注射液、洋金花注射液、紫草注射液、秦皮注射液、徐长卿注射液、银屑灵冲剂、郁金银屑片、克银丸、白蚀丸、迪银生、消银片、三蕊胶囊、血府胶囊、甘草甜素等。
8.5.2外治法
(1)中药药浴：根据辨证分血热和血虚两型:
血热型（相当于进展期）:皮疹颜色鲜红，逐渐增多，范围不断扩大，甚则红斑相互融合成片，鳞屑增多，瘙痒明显，伴口苦、口干，小便黄，舌质红，苔黄，脉弦数。治以清
热凉血、祛风止痒为法，拟药浴1号方药浴:生大黄100g，黄柏100g，苦参100g，虎杖1 00g，野菊花60g，蛇床子60g，蒲公英60g，白芷60g，千里光60g，石菖蒲30g，红花3 0g，薄荷30g，皮硝30g，枯矾30g。使用方法:将前12味药物入蒸气锅中，加水180～20 0L，以蒸气冲沸20min，滤渣后倒入浴缸中，再入皮硝、枯矾，溶化后待温，作全身药浴，每次20min，2次/d，连续4周为1个疗程。
血虚型（相当于静止期或退行期）:病情稳定，既无皮疹扩大，又无新发皮疹，或皮疹颜色淡红，逐渐缩小变平，周围出现浅色晕，或有色素沉着斑。可伴有头晕、乏力，面色白，舌质淡，苔薄白，脉细。治以养血祛风、解毒收敛为法，拟药浴2号方药浴:大生地1 00g，全当归100g，鸡血藤100g，刺五加皮60g，地骨皮60g，七叶一枝花60g，徐长卿6 0g，刺蒺藜60g，杭白菊60g，威灵仙60g，楮桃叶60g，侧柏叶60g、丹参60g，花椒30 g。使用方法:将全部药物入蒸气锅中，加水180～200L，以蒸气冲沸20min，滤渣后倒入浴缸中，待温后，作全身药浴，每次20min，2次/d，连续4周为1个疗程。
(2)中药蒸汽疗法（熏蒸）
(3)针剌疗法：银屑病治疗采用轻刺激，沿皮损附近的经络分布取穴。
(4)拔罐疗法：根据银屑病辨证论治，循经取穴拔罐，每周两次，6周为1个疗程。
8.6心理干预疗法
调查发现超过４０％的银屑病患者皮损的发生、持续及恶化与心理紧张及压力相关。在药物治疗的同时结合心理疏导和放松疗法的疗效明显高于仅用药物。
8.7饮食疗法
Ｍｉｃｈａｅｌｓｓｏｎ等曾发现１６％的银屑病患者有抗谷胶抗体（ＡＧＡ）。研究表明银屑病患者中有ＡＧＡ阳性亚群，避免食物中的谷胶可以减轻病情。
8.8遗传学
大量的流行病学显示遗传在银屑病的发病机制中起重要作用。已经清楚银屑病是多基因参与的遗传性疾病。许多基因位点已得到证实，其中两个位点已得到复制，即位于６号染色体上ＭＨＣ区内的ＰＳＯＲＳ１和１７ｑ染色体上的ＰＳＯＲＳ２。
综上所述，随着人们对银屑病发病机制的深入研究、新治疗方法的开展，银屑病将有可能得到根治。
8.9各型银屑病治疗方案的选择：
8.9.1 .轻度银屑病的治疗：
外用药治疗为主，可考虑联合、轮换、序贯的策略。
必要时内用中西药物治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。
8.9.2. 中重度银屑病的治疗
中药
光疗
光化学疗法、药浴
甲氨喋呤
环孢素
维A酸类（阿维A胶囊-方希、新体卡松-进口）
维生素、微量元素
生物制剂
联合治疗
8.9.3. 脓疱型银屑病：
维A酸类
甲氨喋呤
环孢素
光疗法/光化学疗法、药浴（酌情）
维生素（复合B、叶酸）、微量元素
生物制剂
中药
支持治疗
联合疗法
8.9.4. 红皮病型银屑病：
维A酸类
环孢素
甲氨喋呤
生物制剂
中药
支持治疗
联合疗法
8.9. 5. 关节病型银屑病
甲氨喋呤、来氟米特、雷公藤
环孢素、硫唑嘌呤
柳氮磺胺吡啶
生物制剂
中药
支持治疗
联合治疗
8.10联合、轮换、序贯治疗
8.10.1. 联合治疗
银屑病联合治疗的基础是不同的药物作用机制不同，以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物的数量，以其中某一种药物维持治疗。
常用的联合治疗：①中药加外用药/光疗；②阿维A加UVB/ PUV A/环孢素/生物制剂；③环孢素和甲氨蝶呤（二者均小剂量）加光疗/生物制剂；④霉酚酸酯和环孢素（逐渐减少环孢素剂量）；⑤外用药物加阿维A/光疗。
慎用的联合治疗：①甲氨蝶呤与阿维A；②环孢素与PUV A。
8.10.2. 轮换治疗
轮换治疗的主要目的是将累积毒性最小化，在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗方法；或者是由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加而转换。外用药、内用药、光疗可以交替使用。生物制剂也可在轮换治疗中发挥作用。
8.10.3. 序贯治疗
序贯治疗时，临床医师将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段：①清除阶段：选用快速作用药物，但常有较大不良反应；②过渡阶段：一旦患者病情改善，采用维持治疗药物，逐渐减少快速作用药物的剂量；③维持阶段：仅用维持治疗药物。在清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物，旨在提高疗效。
8.11治疗注意点
有许多外用药和系统药物可用来治疗银屑病, 但没有哪一种外用药有可预见的根治疗效。因为症状改善往往是暂时的, 故需要长期使用。并发症是一个令人感到棘手的问题, 患者对治疗需要数周或数月、药效有限而价格昂贵的外用药物往往望而生畏。
在治疗银屑病时应注意以下几点
①确定炎症的严重程度银屑病最常见的类型是局限性慢性斑块状银屑病, 累及皮肤和头皮。在制订治疗方案之前应确定是否是炎症性斑块状皮损。焦油, 钙泊三醇和葱林可刺激皮肤, 导致红色疼痛性斑块状皮损。在其他治疗开始前, 应先使用外用类固醇激素和或抗生素抑制炎症反应。
②确定终止治疗的时间当硬结消失时说明斑块状皮损已得到有效治疗。当斑块状皮损清除时常见残留的红斑、色素减退或棕色色素沉着患者往往把残余颜色误认为是银屑病而继续治疗, 如果用手指触诊皮肤表面不能感觉到斑块状皮损, 治疗便可停止。
③应激的控制研究表明银屑病症状的严重性往往与心理应激成正相关。减少应激的方法可能对某些患者有效。
④缓解持续时间在单独外用药治疗中, 葱林和他扎罗汀比钙泊三醇和糖皮质激素诱导更长时间的缓解在系统用药中, 阿维酸比环饱菌素或甲氨喋吟诱导更长时间的缓解, 但与光疗相比, 消退的比例还是偏低。传统疗法一天治疗的设置比单独中波紫外线光疗能诱导更长时间的缓解。光疗也可诱导更长的缓解。
某些治疗方法比较适合迅速清除皮损另一些治疗方法则比较适合维持治疗。最令人满意的治疗方法涉及三个阶段相继使用药物, 即清除阶段, 过渡阶段和维持阶段。
炎症性斑块状银屑病伴有炎症性疾病的患者在最初治疗时不应使用刺激性的药物如葱林、焦油或钙泊三醇。
而当体表皮损面积超过的银屑病患者需要特殊的治疗方案。
8.12 寻常型银屑病的规范化治疗
西医治疗寻常型银屑病的基本理论经历了从细胞抑制到抗炎和免疫抑制这一历史性的转变过程，目前所有的治疗方法包括，局部治疗药物：焦油制剂、地蒽酚、皮质类固醇、维生素D3衍生物、维A 酸类衍生物、免疫抑制剂、生物制剂等。阶梯式的治疗方案的中心思想是根据疾病的严重程度、既往患者对药物的反应和副作用来确定具体患者的治疗方案。阶梯式的治疗方案所包括的西药虽然疗效确切，但是患者往往难以接受其副作用，该治疗方案对病情轻和中等的患者也没有提出合理的建议。而中医辨证将寻常型银屑病分为三型：血热型、血燥型和血瘀型，与之对应的方剂有凉血活血汤加减、养血解毒汤加减和活血散瘀汤加减，业已取得满意疗效。按PASI 评分将寻常型银屑病分为轻、中、重，不同严重程度的银屑病又分为进行期、静止期和退行期。再根据疾病本身对患者心理和社会行为的影响程度按阶梯治疗的原则选择治疗方案。这使该方案得到进一步的完善，为患者提供更多有效的治疗选择。
具体方案
中国银屑病治疗指南(2008版) 中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组 中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组在循证医学原则的指导下制定本治疗指南，力求规范银屑病的治疗，并将不断地根据临床研究的依据加以修改和完善。参加本指南制定的专家为：郑志忠、冯捷、杨雪琴、顾军、刘晓明、方栩、郑敏、潘祥龙、孙青。 一、发病率 与欧美等国家1％～2％的患病率相比，中国银屑病的患病率较低，为0．123％(1982年)。由于中国人口基数较大，故银屑病患者绝对数较多，且正在逐年增加。 二、严重程度的分类 在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)或银屑病面积与严重程度指数(PASI)>lO或皮肤病生活质量指数(DLQI)>10即为重度银屑病。BSA<3％为轻度，3％～10％为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。 三、治疗原则 银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。遵循以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。②安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应．不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制定治疗方案。各型银屑病的治疗方案：①轻度银屑病：外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。②中重度银屑病：紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。③脓疱性银屑病：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法／光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。④红皮病性银屑病：维A类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。⑤关节病性银屑病：非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。 四、银屑病的外用药治疗 银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。一般每天次。 ①润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等。②角质促成剂：2％～5％煤焦油或糠馏油、5％～10％黑豆馏油、3％水杨酸、3％一5％硫磺、0．1％一0．5％地蒽酚、0．001％卡泊三醇软膏、5％鱼石脂。③角质松解剂：5％一10％水杨酸、10％雷琐辛、10％硫磺、20％尿素、5％一lo％孚L酸、o．1％维A酸、10％～30％鱼石脂。④糖皮质激素：低效：0．5％一2．5％醋酸氢化可的松、0．25％～l％甲泼尼龙；中效：0．1％丁酸氢化可的松、0．1％地塞米松、0．1％曲安奈德、0．03％特戊酸氟美松、0．1％糠酸莫米松；强效：0．5％肤氢松、0．1％戊酸倍他米松、0．1％哈西奈德；特强效：0．05％丙酸氯倍他索、0．05％卤米松、0．05％二氟拉松。⑤维A酸类：0．025％一0．1％全反式维A酸、0．05％异维A酸、0．1％阿达帕林凝胶、0．01％、0．05％及0．1％他扎罗汀等。⑥维生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。⑦地蒽
中国银屑病诊疗指南(2018简版) 银屑病就是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导得慢性、复发性、炎症性、系统性疾病,典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块,局限或广泛分布,无传染性,治疗困难,常罹患终身。 一、流行病学 银屑病患病率在世界各地有显著差异。欧美患病率为1%～3%［1-2］;我国1984年报告银屑病患病率为0、123%［3］,2008年调查6个城市患病率为0、47%,依此推算,中国银屑病患者约在600万以上［4］。银屑病可发生于各年龄段,无性别差异。30%得患者有家族史,多数患者冬季复发或加重,夏季缓解。 二、诊疗现状 典型皮损易于诊断。若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力,易造成误诊。银屑病得治疗以控制症状、改善生活质量为主。 三、本次指南得编写背景 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则,在《中国银屑病治疗指南(2008版)》与《中国银屑病治疗专家共识(2014版)》得基础上［5-6］,参考国内外最新指南,并结合我国国情,邀请西医与中医领域权威专家组成指南编写委员会,制定出包括中医药治疗在内得具有中国特色得《中国银屑病诊疗指南》,指导我国银屑病诊疗行为。 四、本指南得适用范围及有关声明 本指南供皮肤科医生及其她涉及银屑病诊疗得医生使用。在编写过程中,尽可能纳入当前有循证医学证据得银屑病诊疗信息,但因取舍标准难以完全统一,指南仍有不尽人意之处。我们鼓励读者学习该指南发布后出现得新知识。 五、病因及发病机制 尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素,通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与得免疫反应,引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。中医认为本病多属血分热毒炽盛,营血亏耗,瘀血阻滞,化燥生风,肌肤失养。 六、银屑病得诊断、分型与分期 西医诊断主要依据皮疹特点(包括皮疹形态、境界与分布等)与病史(包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状与治疗反应等),结合既往史与家族史,必要时可借助组织病理与影像学技术(如皮肤镜等)明确诊断。 1、寻常型银屑病: (1)点滴状银屑病:诊断依据:①起病急,皮疹为0、3～0、5 cm大小丘疹、斑丘疹,色泽潮红,覆以鳞屑,广泛分布;②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史;③白细胞计数及中性粒细胞比例升高,抗链球菌溶血素O升高;④经适当治疗,皮疹在数周内消退,少数转为慢性病程。 (2)斑块状银屑病:最常见得类型,约占90%。诊断依据:①皮疹基本特点为境界清楚得暗红色斑块或浸润性红斑,上附白色、银白色鳞屑;②查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象”(Auspitz征)与“束状发”等;③皮疹好发于头皮、背部与四肢伸侧;④伴或不伴瘙痒;⑤进行期可有同形反应;⑥皮损反复发作多数冬重夏轻。 (3)分期:①进行期,旧皮损无消退,新皮损不断出现,皮损炎症明显,周围可有红晕,鳞屑较厚,有“同形反应”;②静止期,皮损稳定,无新发皮损,炎症较轻,鳞屑较多;③退行期,皮损缩小或变平,炎症基本消退,遗留色素减退或色素沉着斑。 (4)疾病严重度分类:①轻度,皮损面积< 3%体表面积(BSA),甚少影响患者生活质量,基本无需治疗,皮肤病生活质 量指数(DLQI)2～5分;②中度,皮损累及3%～10% BSA,影响生活,患者期望治疗能改善生活质量,DLQI 6～10分; ③重度,皮损面积> 10% BSA,极大地影响患者生活质量,DLQI > 10分。 2、脓疱型银屑病: (1)局限性脓疱型银屑病:①掌跖脓疱病:掌跖部位红斑基础上发生脓疱,伴或不伴其她部位银屑病皮损,病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱;②连续性肢端皮炎:指(趾)末端发生得红斑、脓疱,常有外伤等诱因,可从1个指(趾)逐渐累及多个指(趾),甲脱落、萎缩,病理同掌跖脓疱病。 (2)泛发性脓疱型银屑病:①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱,密集分布;②片状脓湖,全身分布,肿胀疼痛;③红皮病改变、关节与指(趾)甲损害;④寒战与高热(呈弛张热型)。 3、红皮病型银屑病: 诊断依据:①一般有其她类型银屑病病史;②疾病本身加重或由于用药不当或其她刺激诱发病情急剧加重,发生弥漫性红斑、肿胀与脱屑,皮损大于90% BSA;③有时仍可见寻常型银屑病皮损;④可伴发热等系统症状与低蛋白血症。 4、关节病型银屑病: 诊断依据:①一般有其她类型银屑病病史;②指(趾)关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛,可有明显“晨僵”现象; ③X线、核磁共振成像与B超等影像学检查示附着点炎,受累关节腔积液、滑膜增厚,严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏;④C反应蛋白升高,红细胞沉降率加快,类风湿因子常阴性,脊柱或骶髂关节受累者HLA-B27常阳性。 5、中医辨证诊断: 基本证型包括血热证(见于进行期,炎症为主)、血瘀证(见于静止期,增生为主)、血燥证(见于退行期,皮肤屏障功能障碍为主)、热毒炽盛证(见于红皮病型或泛发性脓疱型)、湿热蕴结证(见于局限性脓疱型)与风湿痹阻证(见于关节病型)。各证型间可互相转化、演变、兼夹。 七、银屑病共病 银屑病不仅就是一种皮肤病,更就是一种系统性疾病。特别就是中、重度患者,可罹患高脂血症、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病与动脉粥样硬化性心血管疾病等系统性疾病。 八、银屑病得治疗目得与原则
CASPAR——新的银屑病关节炎分类标准 摘自中国医学论坛报20070307 敏感性较Vasey和Espinoza分类标准稍差,但特异性更高 新西兰Taylor等报告,由新西兰、加拿大等国风湿病学家组成的研究小组对目前临床应用的7种银屑病关节炎(PsA)分类标准的敏感性和特异性进行了分析比较,并制定出新的PsA分类标准——CASPAR(Classification Critetia for Psoriatic Arthritis)分类标准。该分类标准具有极高的特异性和较好的敏感性,采用该标准对明确患者疾病分类,采取合理而积极的干预措施具有重要价值。[Arthritis Rheum 2006,54: 2665] 该前瞻性研究纳入13个国家30个风湿病诊所同一时期的门诊患者,其中病例组为588例PsA患者,对照组患者共536例,包括384例类风湿关节炎患者、72例强直性脊柱炎患者、38例未分化关节炎患者、14例结缔组织病患者、其他患者28例。 对纳入者按7个PsA分类标准分别进行分类,计算并比较各分类方法诊断敏感性和特异性。 结果显示,7个分类标准中,Fournie分类标准诊断PsA的特异性和敏感性最低,Vasey标准与Espinoza标准敏感性和特异性最好,Bennett标准和ESSG标准的诊断敏感性、McGonagle 标准诊断特异性相对较差(P<0.001)。 对两组患者的临床、实验室及影像学指标分析发现,与PsA相关的独立因素包括现发银屑病、银屑病家族史、既往史、现发的指趾炎、指趾炎既往史,类风湿因子阴性及影像学关节周围新骨形成等。 与其他临床表现和病史相比,伴发的银屑病表现对PsA的诊断具有更重要的特异性。对以上PsA独立预测指标进行CART和logistic分析,最终建立CASPAR分类标准(表1)。CASPAR分类标准诊断敏感性较Vasey和Espinoza分类标准稍差(0.912对0.972),但有更好的特异性(0.987对0.960)。 由于该研究纳入患者的病程相对较长,并未解决PsA早期分类诊断的难题。因此,下一步应收集并分析整个人群或就诊于皮肤科的银屑病患者的相关资料,进一步归纳补充PsA患者炎性关节疾病特征。 ■ 点评 银屑病关节炎作为一种风湿病领域较为常见的疾病,已被风湿病学家广泛认识。但由于目前该病尚无统一的分类标准,从而给临床和基础研究带来一定的困难。寻找该病特异的临床、实验室及影像学指标,制定简单易行而又具有较好特异性和敏感性的疾病分类标准,对临床和科研工作的开展都具有一定的意义。(苏茵) 表1 CASPAR分类标准* 1. 现发银屑病、银屑病既往史或家族史的证据 现发银屑病指就诊时由风湿病医师或皮肤病医师诊断具有银屑病性皮肤或头皮病变+; 银屑病既往史指由患者本人、家庭医师、皮肤病医师、风湿病医师或其他可信任的健康中心证实患者曾患有银屑病; 家族史指患者陈述其一级或二级亲属中曾患银屑病。 2. 就诊时可见典型的银屑病指甲改变,包括甲剥离、顶针样改变、过度角化等表现。 3. 类风湿因子可用除凝胶法外的其他方法检测,但最好采用酶联免疫吸附试验或比浊法,按当地实验室检查的参考值范围,类风湿因子检查结果为阴性。 4. 具有整个指趾肿胀的指趾炎表现,或由风湿病医师记录的指趾炎病史。 5. 影像学显示为关节周围新骨形成,手足平片可见关节周围异常骨化(而非骨赘形成)。
白疕（银屑病）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照《寻常型银屑病（白疕）中医药临床循证实践指南》(中华中医药学会皮肤科分会，北京中医药学会皮肤病专业委员会，北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会主编，人民卫生出版社2013年出版)。 （1）皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖多层银白色鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。 （2）好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节伸侧多见，常泛发全身。 （3）部分病人可见指（趾）甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。 （4）起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。 （5）可有家族史。 2.西医诊断标准 参照《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年出版）。 （1）好发于头皮、背部、四肢伸侧及臀部。 （2）早期常夏愈冬发，或夏轻冬重，少数病例则相反。 （3）基本损害为红色丘疹、斑丘疹或斑块，粟粒至绿豆大，可融合成片，边缘明显，上覆银白色厚鳞屑，将鳞屑刮除后为一红色发亮的薄膜（薄膜现象），再刮之见点状出血现象（Auspitz征）。呈点滴状、地图状、钱币状、环状等排列。临床分进行期、稳定期和退行期。进行期可出现同形反应。 （4）部分病例粘膜受累，多见于龟头、口唇及颊粘膜。龟头为边缘清楚的红色斑片，无鳞屑。上唇可有银白色鳞屑。颊粘膜有灰黄色或白色的环形斑片。 （5）甲病变表现为甲板的点状凹陷、甲下角化过度及甲剥离等。头发为束状发。 （二）证候诊断 1.血热证 主症：①皮损鲜红；②新出皮疹不断增多或迅速扩大。
中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）---中华医学会皮肤性病学分会免疫学组、特应性皮炎协作研究中心特应性皮炎（atopic dermatitis ,AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。本病通常初发于婴儿期，l岁前发病者约占全部患者的50%，该病呈慢性经过，部分患者病情可以迁延到成年，但也有成年发病者。在发达国家本病儿童中患病率可高达10%～20%。在我国，20年来特应性皮炎的患病率也在逐步上升，1998年学龄期青少年（6～20岁）的总患病率为0.70 %，2002年10个城市学龄前儿童（1～7岁）的患病率为2.78%，而2012年上海地区流行病学调查显示，3～6岁儿童患病率达8.3%（男 8.5 %，女8.2%），城市显著高于农村（10.2%比4.6%)。 一、病因及发病机制 特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切。父母亲等家族成员有过敏性疾病史者，患本病的概率显著增加，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有Th2为主介导的免疫学异常，还可有皮肤屏障功能的减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失；环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在特应性皮炎的发病中发挥一定作用。
特应性皮炎确切发病机制尚不清楚。一般认为是在遗传因素基础上，由于变应原进入和微生物定植（如金黄色葡萄球菌和马拉色菌），形成皮肤免疫异常反应和炎症，引发皮疹和瘙痒，而搔抓和过度洗涤等不良剌激又可进－步加重皮肤炎症。特应性皮炎的异常免疫反应涉及多个环节，如朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞对变应原的提呈、Th2为主的异常免疫反应、调节性T细胞功能障碍、IgE过度产生和嗜酸性粒细胞升高等。此外，角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质也参与了炎症反应等。非免疫性因素如神经－内分泌因素异常也可参与皮肤炎症的发生和发展。 二、临床表现 特应性皮炎的临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。本病绝大多数初发于婴幼儿期，部分可发生于儿童和成人期。根据不同年龄段的表现，分为婴儿期、儿童期和青年与成人期三个阶段。婴儿期（出生至2岁）：表现为婴儿湿疹，多分布于两面颊、额部和头皮，皮疹可干燥或渗出。儿童期（2～12岁）：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生。多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮炎为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变。青年与成人期（12岁以上）：皮疹与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、
银屑病关节炎诊断及治疗指南 中华医学会风湿病学分会 1 概述 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残疾。约75％PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15％.皮疹出现在关节炎后者约10％。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。美国的PsA患病率为0.1％，银屑病患者约5％～7％发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23％。 2 临床表现 本病起病隐袭，约l/3呈急性发作，起病前常无诱因。 2.1关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为5种类型。60％类型间可相互转化，合并存在。 2.1.1 单关节炎或少关节炎型：占70％，以手，足远端或近端指(趾)间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾)，常伴有指(趾)甲病变，此型患者约1／3、1／2可演变为多关节炎类型。
2.1.2 远端指间关节炎型：占5％～10％，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。 2.1.3 残毁性关节炎型：占5％，是PsA的严重类型，好发年龄为20、30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。 2.1.4 对称性多关节炎型：占15％，病变以近端指(趾)间关节为主，可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。 2.1.5 脊柱关节病型：约5％，男性，年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧。下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊.关节间隙狭窄其至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 也有学者将PsA分为3种类型：①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 2.2 皮肤表现：根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表而有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)，该特征对银屑病具有诊断意义。存在银
皮肤科优势病种诊疗方案 （2013版） 新泰市中医医院皮肤科 2013年1月5日
目录 白疕（寻常性银屑病）诊疗方案 粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案 蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案
白疕(寻常性银屑病)诊疗方案 一、概述：银屑病是一种以皮肤红斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性皮肤病。本病属中医“白疕”范畴，古代文献又有“干廯”之称。 二、诊断 (一)疾病诊断 1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.2—94)。 (1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。 (2)好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。 (3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。 (4)起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。 (5)可有家族史。
(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。 2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一皮肤病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。 (1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。 (2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限与某一部位者。 (3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。 (4)发生于头皮者，发成束状。可有指(趾)甲受累，黏膜损害。 (5)临床分为三期：进行期、静止期、消退期。 (6)慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重，春夏减轻或消失，亦有与此相反者。 (7)组织病理：表皮改突出现较早，主要为角化不全，有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。棘层
银屑病中医辨证治疗 530023 南宁市园湖路2号广西中医学院第一附属医院皮肤科欧柏生 从血论治，治分三证 银屑病俗称“牛皮癣”，是以红斑、丘疹、银白色鳞屑主的炎性、复发性皮肤病，见于青壮年，冬春季节易复发或加重，夏季好转或消失由牛皮癣反复发作，迁延不愈的确切病因尚未明了，目还没有一种根本疗法能控制其复发。所以，治疗方案应倡导“绿色无毒、减少复发”的原则。 中医认为，银屑病的病因病机多为素体肌肤燥热，久则血热、血燥、阴耗而发病，且血热之病机贯穿银屑病发病过程的始终，治疗常以清热解毒、凉血活血、滋阴润燥为法。根据银屑病三不同时期的表现可分为三证，即血热证、血瘀证、血燥证。治疗银屑病在明确诊断的前提下，应针对不同的发病原因、不同的类型，分期给予不同的治疗。临床医师在充分掌握患者的病史后应采取个体化的辨证治疗方案。 血热证 多见于初发、病程较短的患者。皮疹多为点滴状，色鲜红，新疹不断出现，旧疹不断扩大，炎症浸润明显，鳞屑由少到多，瘙痒程度不一，舌红、苔黄、脉弦。治法：清热凉血解毒，方药：田七清银汤化裁：田七粉10克（冲）、板蓝根30克，紫草9克，蒲公英3 0克，虎杖30克，黄连9克，石膏30克，丹皮12克，赤芍12克，生地30克，麦冬12克，土茯苓30克，竹叶3克，甘草3克。 血瘀证 多见于静止期，病程较长的患者。皮疹为斑块状，色暗红，鳞屑较厚，呈银白色，很少有新疹发生，顽固难治，部分患者瘙痒明显，舌质紫暗，脉弦涩。治法：活血化瘀，方药：桃红四物汤化裁：桃仁12克，红花3 克，生地30克，白芍30克、三棱12克，莪术12克，丹参30克，乌梅12克，生牡蛎30克，虎杖30克，白鲜皮12克，白术12克，甘草6克。 血燥证
银屑病中西医结合诊疗体系 陕西中医学院许鹏光 银屑病是以红斑鳞屑为主要特征的慢性炎症性皮肤病，病情复杂且容易反复发作；现代医学对其病因病机的认识不完全清楚，银屑病的治疗方法-----从中医药治疗到生物治疗，从系统治疗到个体化治疗，从局部用药到全身用药，从药物治疗到光疗、心理治疗，都取得了一定的疗效。 如何对银屑病的治疗在保证疗效的基础上形成医生满意、病人乐于接受的中西医结合诊疗体系，是皮肤科学者追求的目标。 一：诊疗体系 临床诊断依其发病部位、皮损特点----银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血、特殊的病理变化、反复发作或伴发无菌性脓疱、关节病、红皮病的发生；临床分型-----寻常型、红皮病型、关节型、脓疱型；寻常型依发展过程分为进行期、静止期、消退期。银屑病以红斑鳞屑为主症，根据气血、病因理论，辨证可分为血热证、血瘀证、血燥证和热毒证；形态诊断容易，四大临床类型面临日益增多的挑战；临床表现多种多样，证型分类仁者见仁。 1.银屑病皮损表现形成外观缺陷，影响美容，造成严重的身心痛苦和生活质量下降。 2.银屑病伴发疾病，患者出现冠状动脉钙化和心肌梗死的风险很高。 3.银屑病的多因素发病，与多位点的易感性基因致病，饮食、情
志、感冒引起或加重银屑病是流行性病学的重要内容。 4.银屑病皮损面积大小、鳞屑的厚薄、炎症的轻重，是诊断轻重、治疗反应的重要体现。 5.重度银屑病的治疗效果不佳、寻常型银屑病的复发是银屑病分型思考的主要内容。 6.HIV感染银屑病发病率较高，银屑病样皮损与银屑病如何区别。 因此，在银屑病病因认识不完全清楚的时代，如何在疾病临床表现规律认识的基础上，建立符合流行病学，多基因病变在易发病人群中规律、反映疾病对患者身心影响，体现治疗反应的分类体系是中西医结合医学的重要任务。 二、治疗体系 恰当合理的中西医结合治疗方法，银屑病的临床表现均可达到治愈或缓解，并延缓银屑病的复发时间。 （一）辨证论治 根据银屑病的临床表现规律，结合病人体质情况，审证求因，辨证论治；常见的证型： 1.风热血热证：多见于点滴状银屑病、寻常型银屑病进行期； 治则：清热凉血解毒 方药：生元饮加减（生地、玄参、板蓝根、栀子、当归、赤芍、蒲公英、野菊花、拮梗、花粉、浙贝母、土茯苓、地丁） 2.气滞血瘀证：多见于寻常型银屑病静止期，或皮损较厚，或病 程较长者；
阿达木单抗（类风湿性关节炎药）市场发展现状分析（附报告目录） 1、阿达木单抗市场 TNF-α（TumorNecrosisfactor-α，肿瘤坏死因子）是一种已知的促炎症细胞因子，其主要功能是调节免疫细胞。TNF-α受体可以向细胞内传导生存和死亡的信号，对于免疫反应的调控发挥重要作用。修美乐?（阿达木单抗）是艾伯维的抗TNF-α全人源抗体，2002年在美国获批上市，十余年来陆续获批包括类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、斑块状银屑病、克罗恩病、幼年特发性关节炎和葡萄膜炎等10项适应症。修美乐?销售收入连续7年位于全球首位，2018年全球销售收入达到205亿美元，其在自身免疫系统疾病的治疗效果得到广泛验证。 相关报告：北京普华有策信息咨询有限公司《2020-2026年全球与中国阿达木单抗市场发展现状与投资前景预测分析报告》 2、类风湿性关节炎患者数量 类风湿性关节炎是一种以慢性、进行性、多发性、侵袭性的关节滑膜炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病。中国类风湿性关节炎患者数量呈稳步增长，从2014年到2018年间，中国类风湿性关节炎患者的数量从574.5万增加到587.8万，年复合增长率为0.6％。由于老龄化、环境等风险因素的持续恶化，类风湿性关节炎的患者人群将继续扩大。预计到2023年，中国的类风湿性关节炎患者人数将达到608.0万，2018年至2023年的患者人数年复合增长率为0.7％。预计截至2030年，患者人数将以0.8%的年复合增长率增加至640.9万。 根据《2018中国类风湿性关节炎诊疗指南》，aRA患者一经确诊，应尽早开始传统合成
DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶。b）单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗。c）若仍未达标，换用另一种作用机制不同的生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs。 阿达木单抗为疗效良好的治疗RA的二线用药。经传统合成DMARDs治疗未达标的RA 患者，建议一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs。TNFα抑制剂是应用较为广泛的治疗RA的生物制剂DMARDs，阿达木单抗即为经典的TNFα抑制剂。《2018中国类风湿性关节炎诊疗指南》指出，在北美生物制剂DMARDs的使用率高达50%50%；而我国一项风湿免疫注册登记研究2显示，我国生物制剂DMARDs的使用率低于10%。 3、风湿免疫科室数量增长 当前我国仍有60%的医院未设置独立的风湿病专科，现有的7,200余名风湿科医师中超过80%在三级医院工作。未来随着更多的医疗机构设立独立的风湿免疫科室，自身免疫系统疾病的医疗资源将大幅提高，患者可以早诊断早治疗，诊断率的提高将扩增阿达木单抗生物类似药的市场。 报告目录： 第一章产业概述 1.1阿达木单抗定义 1.2阿达木单抗分类 1.3阿达木单抗应用领域 1.4阿达木单抗产业链结构 1.5阿达木单抗产业概述及主要地区发展现状调研 1.6阿达木单抗产业政策分析 1.7中国阿达木单抗行业批文状况分析 1.8阿达木单抗行业新闻动态分析 第二章阿达木单抗生产成本分析 2.1阿达木单抗原材料价格分析 2.2劳动力成本分析
银屑病治疗外用药物市场调研 银屑病治疗的最新指南是2008年中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组在循证医学原则的指导下制定的，是目前银屑病治疗实践及药物评价的依据。 一、发病率 与欧美等国家l％～2％的患病率相比，中国银屑病的患病率较低，1982年统计为0．123％，最新的流调数据为0.59%。由于中国人口基数较大，故银屑病患者绝对数较多，估计达800万左右，且正在逐年增加。银屑病为终身疾病，95％为普通型，仅表现为皮疹，不累及内脏，夏天好转或痊愈，冬天复发或加重，无传染性。目前无治愈药物。 二、严重程度的分类 在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)或银屑病面积与严重程度指数(PASI)>10或皮肤病生活质量指数(DLQI)>10即为重度银屑病。BSA<3％为轻度，3％～10％为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。药物的临床研究多入选轻中度病人，及PASI积分<10。苯烯莫德临床研究即入选的该类病人。 三、治疗原则及药物临床疗效判断标准 如前所述，银屑病尚无根治药物，因此其治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。 基于此目的，药物治疗的疗效判定主要定位在病情的控制上，即PASI积分值的下降，绝对不能定位在预防复发或疾病治愈上。按SFDA皮肤病外用药物临床研究指导原则，痊愈定义为PASI积分值下降>95％，显效是60％－95％，有效是20％－60％，无效是低于20％。同时国际研究中还要看PASI75，PASI50，即积分下降在75％或50％的患者比例。苯烯莫德的临床研究疗效评价符合国际惯例。查询他克莫司软膏临床研究，主要针对特应性皮炎，以短期疗效为主，即症状控制，进行了多个安慰剂对照（优效）及与中效皮质醇阳性药物对照（非劣）研究，研究结果符合试验假设。III期中还进行分出一个亚组，进行长期开放治疗。 四、银屑病的外用药治疗 外用疗法的目的是治愈银屑病的每次发作，尽可能延长其缓解期。为防止和减少复发，延长缓解期，在皮损消退、临床痊愈时，不应马上停止治疗，应该继续巩固治疗1~2个月。 常用的外用药物： ①角质剥脱剂和皮肤润滑剂可清除皮损的鳞屑，缓解瘙痒、保护皮肤免于裂开疼痛， 常用的角质剥脱剂如2.5~10%水杨酸软膏，低浓度用于银屑病进展期，高浓度用于 静止期；皮肤润滑剂常用的有羊毛脂凡士林软膏、5%硼酸软膏、10%尿素软膏等，主要用于进行期或红皮病皮损。10%尿素软膏是一种角质剥脱剂，具有增加皮肤蛋 白质的水合作用，止痒，软化鳞屑，促进皮肤的穿透性，可与多种药物联合使用。 ②焦油类制剂是一类较为古老的的药物，经验表明这类药物疗效肯定，但缺点是具
白疕（寻常性银屑病）中医护理方案 （试行） 一、常见证候要点 （一）血热证：新出皮疹不断增多，迅速扩大；皮损潮红，银白鳞屑，有筛状出血，瘙痒，可伴有尿黄，便干。舌质红，舌苔薄黄或白。 （二）血燥证：皮损淡红，干燥脱屑，可伴有皲裂，口干咽燥。舌质淡，舌苔少或薄白。 （三）血瘀证：皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞屑附着紧密，女性可有痛经，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑。 二、常见症状/证候施护 （一）皮损潮红、鳞屑 1.观察皮疹部位、颜色、形状、鳞屑、有无出血点及同形反应。如突然出现全身弥漫性潮红、大量脱屑，并伴有高热等症状或皮肤痛痒剧烈时，立即报告医生。 2.禁用热水烫洗皮肤，避免外伤等。 3.遵医嘱中药湿敷。 4.遵医嘱中药涂药。 5.鳞屑较多的患者宜在擦药前温水洗浴，轻轻去除鳞屑；皮损处留有其它药物时宜用棉球蘸植物油将其拭去；当患处结痂较厚时，用植物油或清热解毒软膏，如黄连膏、化毒散膏厚涂，待痂皮软化去除后再行涂药。 6.头皮部位的皮损，擦药前宜把头发剪短；女患者不愿剪发时，可用梳子将头发分开再上药。
（二）皮损淡红、干燥脱屑 1.观察皮疹部位、颜色、形状、鳞屑情况。 2.遵医嘱中药药浴。 3.遵医嘱中药薰洗。 4.遵医嘱中药涂药。 （三）皮损肥厚浸润、经久不退 1.观察皮疹部位、颜色、形状、鳞屑情况 2.遵医嘱中药涂药，涂后选用塑料薄膜或纱布封包患处。 3.遵医嘱中药药浴。 4.遵医嘱拔火罐，适用于肌肤丰厚处。 （四）瘙痒 1.评估瘙痒程度，观察皮肤有无抓痕、血痂、感染，是否影响睡眠等。 2.宜选用干净柔软的纯棉衣服，可用手轻轻拍打痒处。 3.保持皮肤清洁，选用温和、刺激性小的洗涤用品，水温适宜。 4.遵医嘱中药涂药。 5.遵医嘱中药药浴。 6.遵医嘱中频治疗：取曲池、内关、足三里、三阴交等穴。 7.遵医嘱穴位贴敷：取神阙穴。 （五）便干 1.评估排便的次数、量、性质。 2.告知患者养成定时排便的习惯，指导进行腹肌锻炼。 3.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，以腹内有热感为宜。每日2～3次。
寻常型银屑病临床路径 （2016年版） 一、寻常型银屑病临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为寻常型银屑病（ICD-10:L40.001）。 寻常型银屑病（psoriasis vugaris,PV）是一种常见的容易复发的慢性炎症性皮肤病，是临床最为常见的一型银屑病。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指南》（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。 1.原发损害为粟粒至绿豆大小淡红色丘疹，上覆多层银白色鳞屑，刮除后可见薄膜和点状出血现象。病程中皮损形态可有点滴状到钱币状再到地图状演变。边界清，常伴程度不等的瘙痒。 2.皮损好发于头皮和四肢伸侧。头发上损害常致毛发成簇状外观，但不伴脱发。 3.少数病例可累及睑缘、口唇、颊粘膜、龟头及包皮。 4.甲板常呈点状凹陷，亦可变黄、增厚及指甲剥离。
5.一般为冬重夏轻，常反复发作。 释义 ■诊断主要依据临床表现、皮损特点、好发部位、发病和季节的关系等。 ■病程发展过程中皮损可表现为多种形态：点滴状银屑病、钱币状银屑病、地图状银屑病、环状银屑病、湿疹样银屑病、牡蛎样银屑病等。 ■损害部位不同，临床表现各有特点:头皮银屑病、颜面银屑病、皱褶银屑病、反向银屑病、掌跖银屑病、指（趾）甲银屑病、粘膜银屑病等。 ■皮肤病理主要用于不典型病例的鉴别诊断。 ■严重程度的分类：在给银屑病患者制订合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)或银屑病皮损面积>10%即为重度银屑病。BSA<3％为轻度，3％－10％为中度。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指
中国银屑病诊疗指南（2018简版） 银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。 一、流行病学 银屑病患病率在世界各地有显著差异。欧美患病率为1%?3% [ 1-2 ];我国1984年报告银屑病患病率为0.123% [3]，2008年调查6个城市患病率为0.47% ,依此推算，中国银屑病患者约在600万以上[4]。银屑病可发 生于各年龄段，无性别差异。30%的患者有家族史，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。 二、诊疗现状 典型皮损易于诊断。若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力，易造成误诊。银屑病的治疗以控制症状、改善生活质量为主。 三、本次指南的编写背景 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则，在〈〈中国银屑病治疗指南（2008版）》和〈〈中国银屑病治疗专家共识（2014版）》的基础上[5-6 ],参考国内外最新指南，并结合我国国情，邀请西医和中医领域权威专家组成指南编写委员会，制定出包括中医药治疗在内的具有中国特色的〈〈中国银屑病诊疗指南》，指导我国银屑病诊疗行为。 四、本指南的适用范围及有关声明 本指南供皮肤科医生及其他涉及银屑病诊疗的医生使用。在编写过程中，尽可能纳入当前有循证医学证据的银屑病诊疗信息，但因取舍标准难以完全统一，指南仍有不尽人意之处。我们鼓励读者学习该指南发布后出现的新知识。 五、病因及发病机制 尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共 同参与的免疫反应，引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。中医认为本病多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。 六、银屑病的诊断、分型与分期 西医诊断主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。 1. 寻常型银屑病： （1）点滴状银屑病：诊断依据：①起病急，皮疹为0.3?0.5 Cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以鳞屑，广 泛分布；②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史；③白细胞计数及中性粒细胞比例升高，抗链球菌溶血素O升高； ④经适当治疗，皮疹在数周内消退，少数转为慢性病程。 （2）斑块状银屑病：最常见的类型，约占90%。诊断依据：①皮疹基本特点为境界清楚的暗红色斑块或浸润性 红斑，上附白色、银白色鳞屑；②查体见蜡滴现象”、薄膜现象”、点状出血现象”（AUSPitZ征）和束状发”等；③皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧；④伴或不伴瘙痒；⑤进行期可有同形反应；⑥皮损反复发作多数冬重夏轻。 （3）分期：①进行期，旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，有同形反应”；②静止期，皮损稳定，无新发皮损，炎症较轻，鳞屑较多；③退行期，皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗 留色素减退或色素沉着斑。 （4）疾病严重度分类：①轻度，皮损面积< 3%体表面积（BSA），甚少影响患者生活质量，基本无需治疗，皮肤病生活质量指数（DLQI）2?5分；②中度，皮损累及3%?10% BSA ,影响生活，患者期望治疗能改善生活质量，DLQI 6?10分；③重度，皮损面积> 10% BSA ,极大地影响患者生活质量，DLQI > 10分。 2. 脓疱型银屑病： （1）局限性脓疱型银屑病：①掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生脓疱，伴或不伴其他部位银屑病皮损，病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱；②连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、脓疱，常有外伤等诱因，可从1个指（趾）逐渐累及多个指（趾），甲脱落、萎缩，病理同掌跖脓疱病。 （2）泛发性脓疱型银屑病：①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱，密集分布；② 片状脓湖，全身分布，肿胀疼痛；③红皮病改变、关节和指（趾）甲损害；④寒战和高热（呈弛张热型）。 3. 红皮病型银屑病： 诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重，发生弥漫性红斑、肿胀和脱屑，皮损大于90% BSA ;③有时仍可见寻常型银屑病皮损；④可伴发热等系统症状和低 蛋白血症。 4. 关节病型银屑病： 诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②指（趾）关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛，可有明显晨僵 现象；③X线、核磁共振成像和B超等影像学检查示附着点炎，受累关节腔积液、滑膜增厚，严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏；④C反应蛋白升高，红细胞沉降率加快，类风湿因子常阴性，脊柱或骶髂关节受累 者HLA-B27常阳性。 5. 中医辨证诊断： 基本证型包括血热证（见于进行期，炎症为主）、血瘀证（见于静止期，增生为主）、血燥证（见于退行期，皮肤屏障功能障
中国中医急症2013年2月第22卷第2期JETCM.Feb.2013，Vol.22，No.2 ·专家经验· 银屑病性关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹及关节和周围组织炎症，本病可发生在任何年龄段，并且无性别差异，与HLA-B27有一定相关性。部分患者可同时存在骶髂关节炎和（或）脊柱炎，故属于血清阴性脊柱关节病范畴。因该病可同时出现外周关节炎和中轴关节受累，以及皮疹损害等，易误诊，给早期诊断和治疗带来一定困难。阎小萍教授在风湿病的中西医诊治方面积累了丰富经验，笔者在跟师学习中不断摸索、体会及总结其银屑病性关节炎的中西医诊治思路，现初步总结如下。 1现代医学的认识和诊治要点 银屑病关节炎的发病机制尚未明确，由于患者会 同时出现皮肤和关节病变，可能是相同的机制发挥作用，为发病机制的研究增加了难度，目前认为其发病可能与遗传、免疫和环境等相关。银屑病关节炎的基本病变为滑膜炎，与类风湿关节炎颇为相似，不容易区分，受累关节滑膜同样可见绒毛增生及淋巴细胞浸润，故临床表现类似。银屑病关节炎发病多为隐匿性发病，现临床分有5种类型，如非对称性少关节炎型、远端指间关节炎型、残毁性关节炎型、对称性多关节炎型、脊柱受累型。经典的银屑病关节炎是以远端指间关节受累为特征。除了关节受累以外，银屑病关节炎的另一主要临床表现是皮肤病变，银屑病的皮肤改变具有典型性，是与其他关节炎相鉴别的重要方面，本病多在关节炎出现数年前即先出现了银屑病皮损，轻者为鳞屑型，重者为广泛的剥脱型，并且关节炎的严重程度与皮肤病变是呈正比的，存在较广泛的皮疹时往往关节炎较严重。银屑病关节炎的另一主要特征是指甲的改变，80%的患者会出现指甲改变，典型改变有顶针样凹陷，甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色等。 本病在诊断时，根据典型的银屑病皮肤改变、指甲改变及血清阴性外周关节炎等往往不难判断，但对有外周关节炎和（或）有脊柱、中轴病变而未表现典型皮损或指甲改变者则常常易误诊，尤其是与类风湿关节炎和强直性脊柱炎等不易区分。阎师在临床诊治中，善 于抓住患者的点滴临床表现，甚至是蛛丝马迹亦不放过。总结诊治思路如下：首先，重视询问患者的家族史，因银屑病或银屑病关节炎患者有家族聚集现象，有统计表明，40%以上的银屑病或银屑病关节炎患者的一级家属中有皮肤或关节疾病家族史。其次，遇到患者出现外周关节炎而类风湿因子阴性时，或远端指间关节炎而又不符合骨关节炎时，或外周关节炎又累及脊柱病变同时存在时，应警惕本病的可能，需进一步检查及诊断。再次，对于关节炎患者不可忽视其皮肤病变和指甲病变，阎师在诊脉时常常同时观察指甲，看其是否有顶针样的典型改变，而且银屑病患者的皮肤改变往往是在头皮、臀部、肚脐等隐蔽部位，患者常不主动说出，若被敏锐觉察，而快速准确捕捉到典型皮疹改变，给予及时治疗，就能获得较好疗效。 2中医对本病的认识和诊治要点 在中医学中，据本病的关节炎表现属于“尪痹”、 “大偻”、“历节病”等范畴，据其皮肤损害表现则属于“蛇虱”。本病发病多由素体阴阳失调，又加之复感于邪，内外二因作用所致。正如《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。《素问·至真要大论》中曰“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。银屑病的发生亦不外内、外二因为主。外因主要为风、寒、湿三气杂至，闭阻经络肢节，内因主要为素体阳虚，卫所不固，导致外邪乘虚而入，发为痹证。而银屑病皮疹的特点为丘疹、斑块，圆形或不规则形，上覆盖有银白色鳞屑，刮除鳞屑后见发亮薄膜，再刮薄膜则见点状出血，阎师据其特点总结银屑病与肺经关系最为密切，因肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，抵御外邪，护卫肌表，而且肺通过口、鼻、咽喉与外界直接相通，即“天通于肺”（《素问·阴阳应象大论》），故而风、寒、湿、燥、热等外邪侵袭人体，常首先犯肺，使肺卫失宣、肺窍不利、气机不畅而发病。关于局部皮肤损害发生常以风邪与瘀血为主导，因风为六淫之首，故其他诸邪如寒、热、湿、燥等邪易依附于风邪而侵犯人体。故而阎师诊 阎小萍教授银屑病关节炎中西医诊治思路 王 昊 （中日友好医院，北京100029） 中图分类号：R249.8文献标志码：A 文章编号：1004-745X （2013）02-0248-02【关键词】 阎小萍 银屑病性关节炎 尪痹 痹证 248··