护理文件书写质量考核标准
科室:检查人:日期:总分:
项目检查内容扣分标准扣分理由得分
体温单(20分)1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住
院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整
缺一项或错一项扣0.5分2.在40~42℃之间的相应栏内填写:入院、手术、分娩、转科、出院、死
亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、
出量、尿量。
缺一项或一项不符合要求
扣1分
3.新入院、手术后、腋温>37℃,体温不升者,三日内每天记录四次体
温,正常体温每天绘制1次。体温≥39℃,4小时记录1次体温,30分
钟后复查体温,物理降温、脉搏短绌按要求记录。
缺一项或一项不符合要求
扣0.5分,3天以上未绘制
体温,每次扣0.5分,拒
测1次扣1分
医嘱单(20分)1.皮试结果按要求书写。一项不符合要求扣1分;
2.护士不得开医嘱及更改医嘱;无执照的护士不得独立执行医嘱,发现
医嘱错误应拒绝执行。
一项不符合要求扣5分
首次护理评估单(10分)1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整,
签名正规
缺一项或一项不符合要求
扣0.5分
2.每个“□”填写正确,首次评估记录在4小时内完成。资料收集属实,
字迹清楚,用碳素墨水或蓝黑墨水书写,无涂改
缺一项或一项不符合要求
扣0.5分
3.所有病历均有住院患者首次护理评估单一份病历无扣10分
护理记录单(401.正确选择记录单:①告病重、病危者;②病情发生变化,需要监护者;
③需要观察某项症状、体征或其它特殊情况者
一项不符合要求扣1分缺
一份病历扣10分
2.规范填写,日期、时间完整、准确、规范、无错别字,字迹清晰,应
用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写,签名正规。按要求改错,
缺一项或一项不符合要求
扣0.5分
分)签时间和签全名
3.生命体征观察记录及时、准确,不得修改缺一项或一项不符合要求扣1分
4.入量的记录,只需写某组第一个溶质的名称,记录量为溶液和溶质的
总和,出入量为24h于次日7时画双线总结1次,并记录到前1日体温
单相应栏内
一项不符合要求扣一分
5.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相关内
容,按填写要求记录,避免随意简化产生歧义,重点观察引流管、皮肤、
瞳孔记录及规范
一项不符合要求扣1分
6.抢救记录是,补记时间在6小时以内,具体到分钟,补记完毕后,另
起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名,非抢救记录不得补记
一项不符合要求扣2分7.根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录,记录及时、客观、准确、
与病情相符,体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间不得大于30分
钟。
一项不符合要求扣2分
手术清点记录(10分)1.楣栏填写完整,所有的管道都要记录,包括尿管,不得空项
一项填写错误或空格扣1
分
2.术中输血的血型、血液成份名称、血量记录准确、完整一项不符合要求扣5分
3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整
一项填写错误或不完整扣
10分
4.术中护理情况填写真实、完整一项不符合要求扣5分
5.字迹清晰,签名正规一项不符合要求扣1分