护理文件书写质量考核标准
科室：检查人：日期：总分：
项目检查内容扣分标准扣分理由得分
体温单（20分）1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住
院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整
缺一项或错一项扣0.5分2.在40~42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死
亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、
出量、尿量。
缺一项或一项不符合要求
扣1分
3.新入院、手术后、腋温＞37℃，体温不升者，三日内每天记录四次体
温，正常体温每天绘制1次。体温≥39℃，4小时记录1次体温，30分
钟后复查体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。
缺一项或一项不符合要求
扣0.5分，3天以上未绘制
体温，每次扣0.5分，拒
测1次扣1分
医嘱单（20分）1．皮试结果按要求书写。一项不符合要求扣1分；
2.护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现
医嘱错误应拒绝执行。
一项不符合要求扣5分
首次护理评估单（10分）1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整，
签名正规
缺一项或一项不符合要求
扣0.5分
2.每个“□”填写正确，首次评估记录在4小时内完成。资料收集属实，
字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改
缺一项或一项不符合要求
扣0.5分
3.所有病历均有住院患者首次护理评估单一份病历无扣10分
护理记录单（401.正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；
③需要观察某项症状、体征或其它特殊情况者
一项不符合要求扣1分缺
一份病历扣10分
2.规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应
用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。按要求改错，
缺一项或一项不符合要求
扣0.5分
分）签时间和签全名
3.生命体征观察记录及时、准确，不得修改缺一项或一项不符合要求扣1分
4.入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的
总和，出入量为24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温
单相应栏内
一项不符合要求扣一分
5.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相关内
容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义，重点观察引流管、皮肤、
瞳孔记录及规范
一项不符合要求扣1分
6.抢救记录是，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另
起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记
一项不符合要求扣2分7.根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确、
与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间不得大于30分
钟。
一项不符合要求扣2分
手术清点记录（10分）1.楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空项
一项填写错误或空格扣1
分
2.术中输血的血型、血液成份名称、血量记录准确、完整一项不符合要求扣5分
3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整
一项填写错误或不完整扣
10分
4.术中护理情况填写真实、完整一项不符合要求扣5分
5.字迹清晰，签名正规一项不符合要求扣1分