根管治疗的特殊问题与对策
一．遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X 线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
二．钙化和弯曲根管的治疗
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。
1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。
（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。
双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
三．上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90％以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）mm;MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
四．下颌磨牙c型根管的发现与治疗
C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。
C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：
（1）牙根特点：a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
（2）髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
（3）这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。
C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。
五．根尖未发育完成的牙齿地治疗
根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。
Ca（oh）2根尖诱导成形术步骤：开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X 线根尖长度，成品Ca（oh）2糊剂或Ca（oh）2与BaSO4（9：1）加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca（oh）2，一旦X线发现根管区的Ca（oh）2不致密，应重新处理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，
取出Ca（oh）2糊剂，进行根管充填。
MTA根尖诱导成形术步骤：根管预备完成后，用Ca（oh）2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。
根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca（oh）2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。
六．根尖手术
根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60％以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症：a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手术的禁忌症：首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。
根尖手术的注意事项：1根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93％以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。2根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。5倒充填结束，缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔内。
七．牙根内外吸收的处理
牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。
用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca（oh）2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca（oh）2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca（oh）2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充；或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术
牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合根管治疗。
八．折断器械的取出
根管治疗过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。
器械折断原因主要有：1根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；2预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；3由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；4根管锉反复使用，导致金属疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。
不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术
（1）通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜（放大10～20倍）观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40＃，将GG钻2＃和3＃尖端磨平，使GG 钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2＃或者3＃调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。
（2）超声取出法：超声仪（85－264V AC，SATELEC），手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。
（3）H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H 锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。
（4）套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。
（5）钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。
（6）拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。
尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。影响折断器械取出的主要原因有两点：首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。
在取折断器械时候应该注意以下几点：1在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；2在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；3为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。
预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术；可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。
九．根管治疗过程中的急性发作
根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适（40％），约25％的病例会出现中重度疼痛，2％～4％出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。
十．影响根管治疗长期疗效的因素分析
1．根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。
2．根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖兵变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖兵变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。
3．根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性；冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。
4．根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。
5．根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间；而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。
6．根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。
7．根管治疗重出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高；但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用（如MTA），可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。
通过对文献的回顾，上述对根管治疗长期疗效有显著影响的因素为：根尖区充填质量、根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况。因此，保证根尖充填物位置和三维致密，依据牙髓状况进行适当封药，治疗后及时进行冠修复并确保质量，是取得根管治疗良好远期的前提。
根管治疗术一次法适应症选择及疗效观察 【摘要】目的：探讨根管治疗术一次法的适应症。观察一次法根管治疗对根尖周病及牙髓病的治愈效果；结果：312例患者痊愈301例，失败11例，结论：符合适应证的患者采用根管治疗术一次法有效率达96.5%。严格选择适应症。一次法被实践证明是行之有效的治疗方法，值得推广应用。 【关键词】根管治疗术；一次法适应症 根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的主要治疗手段，其核心是彻底清除感染源[1]。传统的根管治疗方法存在复诊次数多，疗程长的问题。在根管治疗过程中，根管消毒虽有一定的消毒作用，而根管充填也不仅仅是机械堵塞，仍有持续的消毒作用，更重要的是病变的愈合。根管治疗一次法是将根管预备、根管消毒、根管充填三步骤一次性完成的一种根管治疗法，其优点是省时省力，减少患者的就诊次数，防止患者因疗程长而中断治疗，进而丧失患牙，所以开展一次法有一定意义[2]。作者自2007年以来采用一次法治疗患者312例，随诊2年，疗效满意，报道如下： 1临床资料 1.1病例选择无根尖症状及叩痛的根尖周病及牙髓病，以及镶复所需截冠的过长牙及重度磨耗牙。包括牙髓炎患者126例，牙髓坏死80例，慢性根尖周炎85例，过长牙及磨耗牙21例。慢性根尖周炎有窦道40例，无窦道者45例。其中前牙142，后牙170。 1.2治疗方法常规检查，拍片了解根管弯曲度及根尖周情况，开髓，若为活髓，则局麻下开髓拔髓，根管预备，用5.25%次氯酸钠及3%双氧水交替冲洗，根管预备的目的是彻底清除根管内的感染源，并为根管充填创造良好的形状，即维持根管原有走向，形成冠方最大，根尖最小的连续锥度形态。用根管长度测量仪和X摄片确定根管长度。隔湿患牙，干燥根管，用根管糊剂加牙胶尖严密充填根管，然后拍X光片，根充严密且到位后行永久充填或牙冠修复。有研究证实根管充填时根管内有无细菌与预后无明显差异，而与根管充填程度密切相关[3]。 1.3疗效判断标准痊愈：术后无任何不适、牙齿牢固、功能良好，术后1-2年X片示原有根尖周病变已愈合或明显缩小。良好：术后患者轻中度不适，经口服抗生素，不适症状于7天内消失，其余各项观察标准同痊愈。失败：有明显自觉症状，有叩痛，有窦道，X片均显示根尖或根侧阴影未缩小甚至又扩大，或无任何不适，牙齿牢固，叩诊反应正常，咀嚼功能正常，但瘘管未闭合。 表1根管治疗 2结果
根管治疗术操作规范 【适应证和禁忌证】 1．适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；选择性根管治疗如需行桩冠修复的患牙，修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙及行根切术等可能导致的牙髓暴露等。 2．禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的患牙；患牙预后不良或患者不能合作或患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。 【术前准备】 根据患者主诉、病史、临床检查及X线片检查明确诊断。诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案及可能出现的问题，经患者知情同意后再进行治疗。 器械准备：包括感染控制，高压消毒所有金属器械等(推荐使用橡皮障)。 【髓腔入口的制备(开髓)】 l．开髓：髓腔入口是进入髓腔的通道，其形状、大小、方向取决于髓腔的解剖形态，制备髓腔入口时，首先用金刚砂钻或裂钻去除所有龋坏组织和，并穿入髓腔；然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露；后用金刚砂钻修整洞形。
质控标准：髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。 2．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖器去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓，如果牙髓己坏死可配合冲洗进行清理；对于细小的根管，不要用拔髓针拔髓，以免发生折断：可用10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。四、工作长度测定 确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处(牙本质牙骨质界)。常规应用根尖定位仪ROOT ZX测定工作长度(禁用于戴心脏起搏器患者；推荐插锉拍X线片确认)。 质控标准：将距根尖0.5~1mm处作为根管预备的工作长度。 【根管预备】 常用的根管预备方法主要为不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(Step-back)技术，以逐步深入技术最常用，其预备原则：根
根管治疗最后要做永久充填，在永久充填之前必须先在根充完毕后垫底，垫底有什么理由?很多病人以为我们垫底是为了节省材料,大多数病人都以为充填材料很贵我们是为了节省。 垫底的目的： 1.封闭髓底（封闭牙本质小管） 2.如果经治疗后的牙发生继发性牙髓炎，去充填物和寻找根根管比较方便容易行根管再治疗。 3.对咬合时产生巨大的合力有一种缓冲作用，从而避免了应力集中而使牙冠劈开的可能性,我个人认为垫底材料的强度也没有银汞和其他永久充填材料强度高，这就相当于牙本质支撑牙釉质，对咬合时产生巨大的合力有一种缓冲作用，从而避免了应力集中而使牙冠劈开的可能性，原理跟龋洞充填备洞要去除无基釉一样。 4.，节省永久性充填材料，双层垫底可保证永久充添材料对髓底刺激，尤其是冷热刺激。 垫底方法： 1.常规垫底为氧化锌+磷酸锌双层垫底，磷酸锌粘固粉作为双层垫底的第而2层。垫底的厚度大于等于5mm。因磷酸锌为中度酸，不可作为深龋的第一层垫底。 2.简单的永久充填只要氧化锌+水门汀双层垫底就可以。氧化锌粘固粉：一般作为第一层垫底，对压髓无刺激。还可用于暂封和固定义齿的试带粘固。
3.简单的永久充填也可只要羧酸锌一层垫底就可以。 4.如果是做银汞永久充填，必须氧化锌+磷酸锌双层垫底，磷酸锌垫底能承受牙咬合形成银汞对髓低的冲击力，抗压强度大防止受力后将出现塌陷。另垫底防止汞渗透到牙槽骨。，（大家都知道汞是有毒的，并且髓事底是根管侧支最多而且是最薄弱的地方，我曾经见到过一个患者，根管治疗后，因为根管充填不严实和根管侧支导致下颌骨有10个1-2毫米直径的汞珠，（银汞是手工调的）是没有办法取出来的，结果我也只是给他重新做了RCT）。 5.需要做桩的牙不可以水门汀垫底，如果做冠修复，则须垫底，但是不建议使用氧化锌，因为它干固后收缩比较大，受力后将出现塌陷。 但对于需要做冠修复的牙，有的同行并不建议做垫底，在国外一般垫底方法是使用小球钻（无齿）将根管口和多余的牙胶磨除，形成倒凹状（counte r sank)，然后对髓室底部进行酸蚀处理，最后涂部封闭剂（透明的）。垫底的目的之一是防止micro-leakage.（微小渗漏）编辑：口腔医生QQ联盟QQ704159828 近年来，随着齿科材料的研究和发展，出现了一些新的充填材料。这些材料，无论在色泽方面、粘合度方面、适应症方面，都有很多的优点。笔者将对口腔内科临床上常用的几种填充材料的应用谈谈体会。 1 聚羧酸锌水门汀 1.1 特性 （1）具有粘结、垫底、充填功能； （2）有较高粘结强度和低解性，特别适用于金属与牙本质、牙釉质的粘结。它聚合热低，无刺激性； （3）适用于作窝洞基底和恒牙龋齿的暂封，儿童龋齿的治疗。 1.2 用途 嵌体、修复冠，固定桥的粘结，窝洞的垫底、洞衬。 1.3 使用方法 （1）使用塑料调刀，在玻璃板上调和，温度为23±1℃，湿度为50±5%环境下使用。 （2）粉液比为1.5g：0.5g。具体方法为：取粉；滴液调和是取小匙将粉舀满，用调刀将粉和2滴滴液调匀，调和时间控制在30秒内完成。 （3）使用前必须对牙面和修复组织以及正畸附件进行表面处理、清洗、干燥，不可被唾液污染。 （4）在深髓情况下，以丁香油垫底，避免酸刺激。 （5）充填后固化24小时磨光。 1.4 注意事项 不能使用金属调刀，以免水门汀变色。 2 H-18 超微填料复合树脂 2.1 特点 （1）能直接与牙釉质和牙本质粘结； （2）抗压强度、硬度高，耐磨耗，密合度良好； （3）硬固快，充填后3-6分钟可固化； （4）充填时不必酸蚀处理，不必做标准洞型制备； （5）备有2种色调可供选择。 2.2 方法 （1）调拌时用硬纸和塑料充填器； （2）在室温20℃左右按粉液比（重量）2：1（克）于1分钟内调匀，充填修复操作不超过2分钟； 2.3 注意事项 （1）温度对固化有一定影响。温度高固化快，反之则慢。室温30℃以上可取调节剂1-2滴加入复合树脂中，搅匀后使用可延长固化时间； （2）不能与氧化锌丁香油粘固剂合用。深龋需垫底，可采用氢氧化钙或玻璃离子粘固剂； （3）用后调板、充填器残余树脂用水或酒精擦净、备用。3 G1-1 型玻璃离子粘固剂
牙髓炎根管治疗一次法疗效观察 [ 10-06-01 15:23:00 ] 编辑：studa090420 作者：浦立高娟胡熔王宏仁 【摘要】目的采用一次法完成根管治疗，提高治疗成功率。方 法牙髓内麻醉、微波消毒根管等新方法串联使用，一次法完成根管治疗，设对照组与治疗组比较观察。结果治疗组成功率98%，患者综合满意度95.3%；对照组成功率84%，患者综合满意度63.3%。结论根管治疗一次法安全可靠，并发症少，值得推广应用。 【关键词】牙髓炎根管治疗一次法疗效观察 我院属西部不发达地区基层医院，牙髓炎患者受经济、交通、口腔保健意识等因素制约，多在牙病较重后就诊，多次复诊困难多。我们采用牙髓内麻醉、微波消毒根管等新方法，尽可能使患者一次就诊完成根管治疗。50例治疗病例与对照组比较，疗效较好，现报道如下。 1 临床资料 1.1一般资料 2006年3月至6月就诊于我科的100例牙髓炎成人患者，按就诊顺序随机分为两组，奇数为治疗组，偶数为对照组。治疗组50例，其中急性牙髓炎39例，慢性牙髓炎11例，男27例，女23例，年龄18至71岁，平均41岁，前牙16例，后牙34例；对照组50例，其中急性牙髓炎35例，慢性牙髓炎15例，男30例，女20例，年龄18至75岁，平均43.1岁，前牙13例，后牙37例。 1.2临床表现 1.2.1急性牙髓炎表现为自发性阵发性剧烈疼痛，夜间加重，不能自行定位，呈放射性或牵涉性痛。检查可查及患牙有近髓腔的深龋或其它牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋。龋洞探诊可引起剧烈疼痛。温度测验敏感，并在刺激去除后疼痛症状持续一断时间，有的热则激发痛，冷则缓解。叩诊无明显不适或垂直向叩痛。 1.2.2慢性牙髓炎表现为可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和(或)自发痛史。检查可见引起牙髓炎牙体硬组织疾患或其它病因，多有轻度叩痛或叩诊不适感。慢性闭锁性牙髓炎者深龋洞探诊无穿髓孔；慢性溃疡性牙髓炎者可见有穿髓孔，但患者常诉当有食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛，可见患牙有大量牙石堆积；慢性增生性牙髓炎多见于青少年患者，患牙大而深的龋洞中有红色的肉芽组织即牙髓息肉，探之无痛但极易出血，亦见患牙牙石堆积；残髓炎患牙均有牙髓治疗的病史，患牙多有咬合不适感或轻微咬合痛。 2 治疗方法 2.1治疗组 使用高速手机显示露穿髓点，2%地卡因棉球表麻，2%利多卡因牙髓内麻醉[1]。常规备洞，拨髓并预备根管，测量根管长度。使用微波消毒根管[2]，消毒微波功率30mA，时间3秒，每根管消毒一次。根管糊剂并牙胶尖充填根管，窝洞永久充填。
口腔科操作规范 基本要求 （一）从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。 （二）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则： 1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。 3、接触病人完整粘膜、皮肤的空腔诊疗器械，包括口径、探针、牙科镊子等空腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应清洁、消毒。 6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
（三）医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。（四）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。 （五）口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足医疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。 二、消毒工作程序及要点 （一）口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。 （二）口腔诊疗器械清洗工作要点是： 1、口腔诊疗器械使用后，应及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者用机械清洗设备进行清洗。 2、有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。 3、清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。 （三）口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械维护和保养，对特殊的口腔机械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。 （四）根据采用消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效日期。采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，科不封袋
根管治疗步骤及学习心得 根管治疗是修复的基础。 一、根管治疗的适应证和禁忌证 1．适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙等可能导致的牙髓暴露的牙齿等。 2．禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的牙；患牙预后不良、患者不能合作、患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。 二、根管治疗的术前准备 根据患者主诉、病史、临床检查及X线征检查明确诊断。 诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案，可能出现的问题及根管治疗的费用，经患者知情同意后再进行治疗。 器械准备：高压消毒的金属器械，5.25%次氯酸钠或3%双氧水，生理盐水，75%乙醇或碘伏，牙胶尖，根管充填糊剂，根管长度测量仪等等。 三、髓腔入口的制备（开髓） 1．必要时行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧兰麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。 2. 开髓：首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿入髓腔； 然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露； 最后用金刚砂钻修整洞形。 质控标准：髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。 髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。 3．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖匙去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓。 如果牙髓已坏死可配合5.25%次氯酸钠溶液冲洗进行清理。 对于细小的根管，可用6#~10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。 主意：后牙细小的根管需用6-10#锉预备之后才可用拔髓针拔髓。 四. 寻找根管口 根管口是指髓室与根管的交界处，或髓室底与根管的移行部。根管口的定位是每一个根管正确定位的关键步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状，很难从形态上辨认根管口；多根牙则有呈漏斗状的根管口，但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。 临床上，多根管牙若因某些原因，寻找根管口有困难时，除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外，还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。 1．多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积，或髓石，或髓腔钙化，或根管形态变异等情况，而使根管口不易查找时，可借助于牙齿的三维立体解剖形态，从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态；并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况；牙根对牙冠的关系；牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。 2．可以使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。
根管治疗术后疼痛的研究分析 摘要】目的：分析研究根管充填术后发生疼痛的原因。方法：选择根管治疗的1500颗牙齿，术后随访5A内疼痛情况进行x线检查。结果：欠填26例40％， 超填17例26％，牙周炎7例占11％，根折4例占6％，不明原因8例占12％， 合创伤3例5％。结论：根管治疗受个体影响，患牙解剖变异多，医生临床经验 及治疗条件不同均可出现疼痛，应尽可能避免。 【中图分类号】R782.05 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）06-0162-01 【Abstract】 Objective: The analysis of the root canal filling postoperative pain. Method: 1500 tooth root canal treatment, pain in the postoperative follow-up 5A x-ray examination. Results: owed to fill 26 cases, 17 cases over filling, periodontitis 7 cases ,root fracture and 4 cases ,unexplained 8 cases, co-trauma 3 cases. Conclusion: by the individual impact of root canal treatment, teeth anatomical variations, doctors clinical experience and treatment of different conditions can be painful and should be avoided whenever possible. 根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的首选方法。近年来，由于超声、激光 和显微治疗等技术引入根管治疗术后，根管只来哦越来越规范、围观、精细和高效。[1]虽然说根管治疗是保留患牙的主要手段，但是充填后疼痛又是在临床工作 中经常遇到的问题，我就在我们科室从2005年到2012年底出现的疼痛患者65 例进行研究： 1 临床资料 1.1一般资料 六年来在我科室因牙髓炎和根尖炎进行根管治疗的患牙1500颗，术后2-5a 内发生疼痛的情况进行研究分析。 1.2治疗方法 所用患牙都要拍摄x现片，然后开放，拔髓。根管预备，用15号牙胶尖拍x 光片测量根管长度，用双氧水和生理盐水交替冲洗根管，干燥后樟脑酚棉捻根管 消毒，氧化锌暂封6-7天，以患牙无疼痛、棉捻干燥无渗出为充填适应症，给予 根管充填剂（上海二医张江生物材料有限公司）加牙胶尖进行根管充填，采用冷 测压充填法，距离根尖孔0.5-1.5为恰填标准。 1.3观察指标 样本为根管充填术后2-5a内发生疼痛的为观察对象。 2 结果 所有患牙中随访5天，结果有65颗患牙发生不同程度的疼痛占治疗患牙的 4.3％.然后给这些牙齿进行x线检查，了解牙周情况及其他原因。通过检查发现 欠填26例占疼痛牙齿的40％，超填17例占疼痛牙齿的26％，牙周炎7例占疼 痛牙齿的11％，根折4例占疼痛牙齿的6％，不明原因8例占疼痛牙齿的12％，合创伤3例占疼痛牙齿的5％。 3 讨论 根管治疗一直以来是牙髓炎和根尖周病的基本方法和最佳选择。疼痛是根管 治疗后的主要并发症之一。如何减少和避免充填后疼痛是所有口腔科医生的目标。常见的疼痛的原因主要为根管充填物的刺激、根管超填、欠填所致等[2-3]。 笔者通过对疼痛患牙的统计分析主要原因： ①超填和欠填占到最大比例66％.跟根管变异较多有关，对弯曲打的根管侧
根管治疗一次法的临床疗效观察 作者单位：450008 河南赛思口腔医院 通讯作者：张志国 目的观察226个牙髓炎患牙根管治疗一次法与常规（两次以上）根管治疗的疗效。方法226颗牙髓炎患牙分为两组，一组113颗患牙进行根管治疗一次法，另一组113颗患牙进行常规根管治疗。术后1年、2年随访观察。结果术后1年根管治疗一次法和常规根管治疗成功率分别为99%、98%。2年后两组成功率分别为98%、96%，差异无统计学意义。结论根管治疗一次法临床效果良好。 标签：根管治疗一次法；临床疗效；常规根管治疗 本组收集226颗牙髓炎患牙，113颗进行根管治疗一次法［1］，113颗进行常规根管治疗，并分别于术后1年、2年复查观察疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料门诊患者226例，226颗早期牙髓炎患牙，患者年龄18～62岁，其中前牙66颗，前磨牙80颗，磨牙80颗。一组113颗，麻醉药用阿替卡因肾上腺素注射液，麻醉效果好、患者愿意配合，用根管治疗一次法；另一组113颗，麻醉药用阿替卡因肾上腺素注射液或利多卡因针（心脏病患者），麻醉效果不太理想、患者配合较差，用常规根管治疗，并于术后1年、2年观察疗效［2］。 1.2 方法根管治疗一次法：术前拍X线片了解髓腔，根管形态，根尖周及根分叉情况，局麻下（阿替卡因肾上腺素注射液）常规开髓，揭髓顶，去冠髓，拔根髓，根测仪测量根管长度，根管预备，3%双氧水，生理盐水交替冲洗，吸干、FC根管消毒，根管充填，拍X线片后永久充填，整个操作过程均行无菌操作。 常规根管治疗：术前拍X线片，局麻下（阿替卡因肾上腺素注射液或2%利多卡因针）常规开髓，封失活剂。1周后复诊，去除失活剂，揭髓顶，去冠髓，拔根髓，根测仪测量根管长度，根管预备，3%双氧水，生理盐水交替冲洗，吸干、封FC棉球或根管内封入氢氧化钙糊剂。1周后复诊，去除封物，3%双氧水、生理盐水交替冲洗，吸干根管充填，拍X线片后永久充填。 两组病例均由同一医生完成。统计根管治疗术中及根管充填后的疼痛发生率。 1.3 临床疗效评定标准成功：无自觉症状，无叩痛，患牙咀嚼功能正常，X
显微根管治疗技术的临床疗效分析 发表时间：2015-05-18T14:42:37.420Z 来源：《医师在线》2015年1月第2期供稿作者：陈国芬1 李世友1 陈莉丽2 [导读] 显微根管治疗技术处理复杂根管的成功率高，可使许多不同类型的复杂根管病例得到理想的治疗效果。 陈国芬1 李世友1 陈莉丽2 （1.甘肃省嘉峪关市第二人民医院735100；2.陕西汉中职业技术学院口腔系723000） 【摘要】目的:探讨了牙科手术显微镜治疗根管病例的临床价值，为推广应用显微根管治疗技术提供指导。方法:收集2010年1月至2014年10月期间收治的85 例显微根管治疗病例，按根管治疗不完善、根管钙化、器械分离、根管变异遗漏、根管侧穿等原因进行分类和统计学处理，总结各种治疗类型的临床疗效。结果:74颗患牙成功完成治疗，成功率87.0％；115个根管成功完成治疗，成功率87.6％。按治疗类型成功率分别为：修补侧穿（89.8%）、疏通钙化根管（85.2%）、取分离器械（81.3%）、探查遗漏根管（94.3%）、根管再治疗 （88.1%）。结论:显微根管治疗技术处理复杂根管的成功率高，可使许多不同类型的复杂根管病例得到理想的治疗效果。 【关键词】牙科根管显微镜；根管治疗技术；根管侧穿 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）02-0159-01 牙科手术显微镜的出现使得许多无法进行根管治疗，被视为拔牙适应症的患牙得以保留[1]。本文总结了55例（共85个根管）的显微根管治疗资料，对显微根管技术的临床应用效果进行统计分析。 1 资料与方法 1.1 病例选择选取收集2010 年１月至2014 年10 月期间收治的85例显微根管治疗病例，共115个根管作为研究对象。患者年龄16至75岁。通过口内检查、术前X 光片及显微镜初步探查确定锷化阻塞根管20 例（38 个根管）；根管变异15 例（20 个根管）；塑化治疗、根管治疗不完善22 例（25 个根管）；器械分离12 例(12 个根管)；根管侧穿16例(20个根管)。 1.2 器械与材料根管显微镜，EMS超声仪，数字X光机。其他：NSK 高速涡轮机、低速球钻、GG 钻、P 钻、MANI 拔髓针、登士柏根管锉、PRO-TAPER 镍钛机扩设备及根管测量仪；EDTA凝胶等。 1.3 方法及评价标准术前拍摄X线片，详细读片后分析病情，与患者充分沟通治疗难度，签署手术同意书。配专人记录患者资料与评价结果[2]。 1.3.1 探查遗漏根管具体方法：完全揭去髓室顶，使光线充分进入髓腔，暴露髓室底形态，在显微镜下寻找连接所有根管口的窄沟———髓底图，用超声器械沿沟槽走形方向去除少量钙化牙本质，依据髓室底牙本质和根管口周牙本质颜色的不同来判断遗漏根管的开口位置，发现疑似根管口时用根管探针探查，如能卡入，一般即为遗漏根管。评价标准：对于遗漏根管的探查，以插针X 线片显示诊断丝进入遗漏根管，预备后根管测量仪证实扩通作为成功标准。 1.3.2 疏通钙化根管治疗的方法：牙体开髓后，在根管显微镜的放大下结合继发性牙本质与正常牙本质颜色的差异，揭尽髓顶，然后用超声工作尖取出根管口的牙本质领，用根管锉去除钙化根管冠1/3的钙化组织，然后换PRO-TAPER机用镍钛锉配合EDTA凝胶对根管中下2／3段进行磨削预备。评价标准：以根管完全通畅或使用根管测量仪能顺利测得生理性根尖作为成功标准。 1.3.3 取分离器械具体治疗方法：根据术前X 线片确定断针在根管内的位置、大约长度、根管壁的状况等。调整椅位和光源，将显微镜光源调至最大，使根管内的亮度增强能直视根管。橡皮障隔湿后在显微镜下用GG钻扩大根管人口，使断针的冠方的径路呈直线通道，使用CPR超声工作尖去除折断器械上段周围的牙本质，暴露断端，然后将超声工作尖深入上段与根管壁之间的间隙内振动，使折断器械逐渐松动并在超声波振动下弹出。评价标准：以完整取出折断器械且根管壁无穿孔作为成功标准。 1.3.4 根管再治疗具体步骤：参考术前X线片显示的治疗或根充情况，使用NSK高速涡轮机去除牙冠部的充填材料，然后在根管显微镜下，充分暴露髓腔，根管开口形成直线通路，观察髓室及根管口情况，判断根管口位置、数目及原有充填物性质和严密程度。评价标准：以去除根管内阻塞物，根管通畅使用根管测量仪能顺利测得生理性根尖作为成功标准。 1.3.5 修补侧穿治疗方法：利用根管显微镜充分敞开穿孔冠方的径路，使手术视野清晰以便操作，超声、化学清理穿孔区域后用纸捻吸干血液及渗出物，氢氧化钙糊剂封药l 周，复诊时在镜下用输送器将糊状MTA送至穿孔处，DG16 探针蘸生理盐水轻压MTA 使穿孔区封闭完整，直至其凝固。评价标准：以X 线片显示填补后根管壁连续，根管通畅作为成功标准。 1.4 资料处理将85 例(115 个根管)的显微治疗数据结果按照上述5种治疗类型进行分类统计，计算每种治疗类型的病例数、治疗成功率等。 1.5 统计学方法对不同组别的成功率差异采用X2检验；所有数据采用SPSS17.0进行统计分析.根管显微镜早在上世纪80 年代初就开始应用于口腔内科临床，我国于90 年代末引进并逐步应用到牙髓病、根尖周病的临床治疗。与传统根管治疗相比，其优点在于可以提供充足的光源，并将根管局部放大，使医生能够清楚地看到髓腔根管系统的细微结构嘲，直接观察到器械工作端的作用方向，操作更为直观顺手，不再仅凭经验和感觉来治疗，减少了手术创伤，给治疗疑难根管病例提供了非常有用的“武器”。根管显微镜和超声器械的联合使用，能显著提高复杂根管病例的治疗成功率。凭借这些优势，显微根管治疗必将成为牙髓治疗的主流方法。目前，国内已有多家口腔医疗和教学机构引进了显微根管治疗设备，但是由于人力物力所限，真正掌握该技术的医师还很少，有待于进一步的推广和普及。根管治疗是目前治疗牙髓病和根尖周病最有效、最彻底的方法。根管治疗也是一种较为复杂的牙髓手术，无菌要求高，使用器械多，步骤多，需拍摄数张X 线片，要经过多次复诊才能完成整个治疗过程。常规根管治疗时医生只能根据X光片或根管测量仪对根管系统作大致的判断，如遇复杂根管（弯曲、细窄、钙化阻塞、根管变异）或其他特殊情况(干髓术、塑化治疗后、器械分离、根管侧穿、髓室底穿孔)时，治疗难度加大，常规根管治疗无法取得良好疗效[3]。 参考文献 [1] 侯本祥.显微根管治疗技术的临床应用,武警医学,2008(08). [2] 闫晓晨;赵麒麟;奥小莹.手术显微镜下根管治疗技术的临床应用,临床医学,2008(03). [3] 卢志山;柳忠豪;显微超声联合技术在疑难根管治疗中的应用评价,中国实用口腔科杂志,2008(07).
显微根管治疗技术在复杂根管治疗中的应用研究 发表时间：2019-04-01T10:23:54.267Z 来源：《医师在线》2019年1月2期作者：刘洁 [导读] 主要研究显微根管治疗技术在复杂根管治疗中的临床应用效果。方法：选取我院于2017年1月-2018年6月间收治的256个复杂根管为观察对象（观察组），统计根管数据信息，按照疏通钙化根管、根管再治疗、修补侧穿等进行分类，总结各类治疗类型的临床效果，并与同时收治的261个复杂根管（对照组）的临床治疗效果进行比较。 刘洁 （亳州市人民医院口腔科；安徽亳州236800） 【摘要】目的：主要研究显微根管治疗技术在复杂根管治疗中的临床应用效果。方法：选取我院于2017年1月-2018年6月间收治的256个复杂根管为观察对象（观察组），统计根管数据信息，按照疏通钙化根管、根管再治疗、修补侧穿等进行分类，总结各类治疗类型的临床效果，并与同时收治的261个复杂根管（对照组）的临床治疗效果进行比较。结果：在本组的256个复杂根管中，有230个根管成功治疗，成功率达到89.84%；统计本组根管的疏通钙化根管、根管再治疗、修补侧穿成功率分别为89.38%（101/113）、91.95%（80/87）、 87.5%（49/56），明显高于对照组（P＜0.05）。结论：显微根管治疗技术在根尖周病、牙髓病的复杂根管治疗中发挥着重要作用，其疗效确切、使用范围广，因此应该在临床上做进一步推广。 【关键词】显微根管治疗技术；复杂根管病；根管侧穿 [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2019）02-0081-01 目前临床上在治疗根尖周病、牙髓病时普遍采用根管治疗术，其治疗效果已经得到医学界的普遍认可。但是在实际上，根管治疗本身的操作较为复杂，整个治疗过程需要大量的X光片，并且疾病的治疗时间长，在一定程度上影响了临床治疗效果。随着相关技术的进一步发展，显微根管治疗技术的出现与发展更好的满足了未来临床治疗要求，其疗效确切、治疗效果理想，应该得到相关人员的关注。 1.资料与方法 1.1一般资料 选取我院于2017年1月-2018年1月间收治的256个复杂根管为观察对象，包括钙化阻塞113个、根管治疗不完善根管87个、侧穿根管56个。同时选取我院于同年收治的261个复杂根管为对照组，包括包括钙化阻塞122个、根管治疗不完善根管92个、侧穿根管47个。 1.2方法 对照组根管接受常规治疗，在观察组根管治疗阶段，根据不同根管诊断结果采取不同的治疗手段。 （1）疏通钙化根管。在牙体开髓，开放通路后，通过根管显微镜放大，接近髓顶，用超声工作尖取出根管口的牙本质领；用根管锉充分疏通已经钙化的牙根管，用PRO-TAPER机扩对根管中的剩余部位进行预备处理。在整个治疗过程中，要反复用次氯酸钠冲洗根管，并配合超声涤荡的方法做深入处理，确保根管预备理想。 （2）根管再治疗。在手术前，根据X线片提供的信息判断根充情况，并用高速涡轮机充分清除牙冠部位的填充材料，之后进行显微根管治疗干预，在根管显微镜视野下，充分暴露髓腔，预备直线通路；观察髓室与根管口情况，判断当前根管口位置、填充物性质等情况，之后通过超声仪探寻，依靠扩大根管，配合各种氯仿等有机溶剂，充分去除原有的填充材料，并对根管做消毒、预备，在治疗过程中，注意避免将填充物推出根尖孔。 （3）修补侧穿。利用显微镜充分敞开穿孔路径，保证手术视野，之后用超声处理穿孔位置，避免有杂质，并彻底清理渗出物以及血液，之后用氢氧化钙糊剂封药；复诊阶段，用输送器将糊状MTA输送到穿孔位置，对穿孔进行修补，让MTA可以彻底封闭穿孔位置，直到MTA凝固。 1.3观察指标 对本组256个复杂根管临床治疗效果进行评价，所有根管均得到有效治疗，根管完全通畅，未发生明显台阶、器械折断等并发症，可以认为治疗成功，否则就是治疗失败。 1.4统计学处理 采用SPSS 22.0软件对本组根管的临床治疗结果进行统计，以X2值检验数据间的差异，当P＜0.05时，认为数据差异具有统计学意义。 2.结果 在统计本组256个根管临床治疗情况来看，显微根管治疗技术在复杂根管病治疗中的效果显著，治疗有效率均超过85%，数据之间的差异不明显（P＞0.05），证明该方法在临床上具有很强的适应性，能满足多种根管问题治疗要求，详细资料见表1。 3.讨论 目前在临床上，以根管侧穿或根管不通为主诉的疑难根管病一直是牙科治疗的难点，当前研究普遍认为，钙化根管、根管内的各类根充物、根管侧穿是疑难根管病的关键病因[1-2]，针对复杂根管病，寻找一种有效的治疗手段已经成为相关人员关注的重点问题[3-4]。
根管治疗适应症：牙髓炎、根尖周炎、牙髓外露、在某些情况下,一些包括外伤、牙体修复、牙周手术或其他治疗需要,也需要摘除牙髓,进行根管治疗。 附页 根管上药细则：
1、对于操作失误损伤根尖导致患牙扣痛+ + + 3个+的处理方法： 患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。 2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。 3.氢氧化钙糊剂加碘仿调和，用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的糊剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。 2、对于药物（FC或失活药剂）刺激引起的患牙扣痛+ + + 3个+的处理方法： 1.患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。 2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。 3.氢氧化钙糊剂（粉）+碘仿+地米（粉）用碘甘油调和（生理盐水和甲硝唑液体都可以，关键是选择刺激比较小的）， 用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的糊剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。 3、对于叩痛一直未消除的患牙（根管带渗血，封药就痛的牙）+ + + 3个+的处理方法： 1.患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。 2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。 3.氢氧化钙糊剂（粉）+碘仿+甲硝唑（粉）用碘甘油调和，用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的糊剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。Ca(OH)2根管内封药对于病程长、长期渗出、疼痛,根尖区破坏较大的病例效果明确。 4、恒牙根尖发育不全的根充方法： 氢氧化钙糊剂（粉）+碘仿+甲硝唑（粉）用氢氧化钙糊剂液体调和，用螺旋根充糊剂输送针按根管长度进行根管充填。
分析多次法根管治疗术与一次性根管治疗术在牙体牙髓病中的疗效 发表时间：2016-10-31T14:14:40.887Z 来源：《心理医生》2016年19期作者：王婧庞文丽 [导读] 牙体牙髓病患者饮食受到影响，且口齿美观受到影响[1]。 （石嘴山市第一人民医院口腔科宁夏石嘴山 753000） 【摘要】目的：分析研讨多次法根管术与一次性根管治疗术在牙体牙髓病中的疗效。方法：将随机挑选的84例牙体牙髓病患者按随机抽签法分两组研讨，42例对照组，42例研究组，对照组接受多次法根管治疗术，研究组为一次性根管治疗术，把两组治疗状况纳入到对比研讨中。结果：研究组总疗效92.86%比对照组78.57%明显要高，组间数据有统计学意义（P<0.05）。结论：临床在治疗牙体牙髓病时可考虑给予一次性根管治疗术，疗效确切，推广应用价值高。 【关键词】牙体牙髓病；一次性根管治疗术；多次法根管治疗术；疗效 【中图分类号】R781.05 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）19-0060-02 牙体牙髓病患者饮食受到影响，且口齿美观受到影响[1]。因此，给予有效、安全、快速的治疗方式意义重大。此研究将84例进行讨论，其目的在于研讨多次法根管术与一次性根管治疗术在牙体牙髓病中的疗效。具体报告如下： 1.资料及方法 1.1 一般资料 将随机挑选的84例牙体牙髓病患者按随机抽签法分两组研讨，42例对照组，42例研究组，84例患者各检查结果显示均满足WHO组织所规定的牙体牙髓病疾病判定标准[2]。对照组内男23，女19例，年龄阶段为17.6岁～64岁，平均年龄为（42.1±2.3）岁，包含27例慢性牙髓炎，15例急性牙髓炎；研究组内男22例，女20例，年龄阶段为18.1岁～64.3岁，平均年龄为（42.6±2.4）岁，包含26例慢性牙髓炎，16例急性牙髓炎。两组患者基本资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。 1.2 方法 对照组接受多次法根管治疗术，做好各项临床准备后，给予根管锉10号或15号定位根管，测量根管长度，采用甲醛甲酚棉暂时封住管口，每周接受复诊2次，依据其填充根管条件成熟状况，给予根管填充。研究组接受一次性根管治疗，做好各项准备后，依据对照组所采用的根管锉来定位根管，测量根管长度，直至根管干燥，则采用牙胶+氧化锌丁香油碘仿糊剂填充根管，并用测压法固定资料。术后患者均接受X线片检查，确认压根管填充是否良好，若效果不理想给予重新治疗。术后均接受抗生素治疗，避免感染。 1.3 指标判定 患者治疗疗效依据WHO组织规定的疾病判定标准分显效、有效、无效，显效：患者可正常咀嚼，无不适感，X线片结果显示无根尖病；有效：压着压痛症状得到显著改善，可咀嚼，但存在不适感，X线片结果显示疾病有缓解，根尖稀疏部位有缩小；无效：患者存在咬合痛和不定时疼痛，咀嚼功能正常，X线检查结果，患牙稀疏，或症状加重。 1.4 统计学方法 此研究所得各数据处理分析方式为SPSS 13.0软件，χ2为计数资料，表示方式为（n，%），t为计量资料，表示方式为（x-±s），差异有统计学意义（P＜0.05）。 2.结果 研究组总疗效92.86%比对照组78.57%明显要高，组间数据有统计学意义（P＜0.05）。见表。 3.讨论 临床口腔中较为常见的一种疾病则为牙体牙髓病，主要包含急性和慢性炎症，其症状主要表现为断压、牙齿剧烈性疼痛、龋洞、牙变色等，严重者存在出血、牙周溃烂等状况。人体牙周附近存在丰富的血运状况，对伤后组织的修复作用较为良好，但若操作不当则会引发感染，甚至引发其他并发症，其正常生活受到影响，给予有效的治疗，可改善患者咀嚼功能、美观、疼痛状况[3]。临床在治疗牙体牙髓病时常用治疗方式为根管法，主要包含一次性根管和多次法根管治疗，多次法根管指多次完成根管预备、消毒、封药、填充等过程，一次性根管治疗则在治疗过程中一次性完成消毒、根管等[4]，将治疗时间尽量缩短。此研究结果从总疗效上来看，一次性根管治疗术的优势性更加明显。 综上所述，临床在治疗牙体牙髓病时可考虑给予一次性根管治疗术，疗效确切，推广应用价值高。 【参考文献】 [1]立红.用一次性根管治疗术治疗牙体牙髓病的效果分析[J].当代医药论丛,2015,13(21):268-269. [2] 赖盈盈,白石.一次根管治疗对牙体牙髓病患者症状改善情况的影响分析[J].医学理论与实践,2016,29(4):491-493. [3] Dorasani G,madhusudhana K,Chinni SK.?Clinical and ra-diographic evaluation of single-visit and multi-visit endo-dontic treatment of teeth with periapical pathology:An in vivo study[J].J Conserv Dent,2013,12（1）:125. [4]谭咏梅,招少萍,闫文娟等.一次根管治疗术与两次根管治疗术术后短期临床疗效的比较[J].国际口腔医学杂志,2014,41(3):277-280.
作者单位:100081北京大学口腔医学院特诊科(张成飞),牙体牙髓科(王嘉德) 通讯作者:王嘉德,Email:jiadewang62@https://www.doczj.com/doc/ec2451759.html, ?现代根管治疗讲座? 第一讲 现代根管治疗概念张成飞 王嘉德 根管治疗术是治疗口腔科常见疾病“牙髓和根尖周病”的最根本和最有效的方法。二十世纪80年代以来,根管治疗术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。近二十多年来,根管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械和预备方法、根管充填材料和方法,以及显微根管治疗技术等均有明显进步,根管治疗的成功率可达95%左右,而且明显扩大了牙齿保存的范围,也为修复技术的进步奠定了基础。近十几年来,现代根管治疗在国内的研究和应用逐步推广,但在临床应用、根管治疗的完善程度和长期疗效方面仍有许多问题值得商讨。本讲座分“现代根管治疗的概念”、“根管预备方法、问题和对策”、 “根管充填方法、问题和对策”和“疑难问题处理”四部分介绍“现代根管治疗”的现状、方法,并结合临床实际讨论临床应用方面的诸多问题。 一、根管治疗术的发展过程 尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久,但根管治疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学科之一。被誉为“牙髓病学之父”的Louis Grossman将1776～1976年的200年根管治疗史分为4个阶段:1776～1826年:水蛭治疗脓肿牙齿,用烧红的金属丝烫死牙髓,用金箔充填根管;1826～1876年:全麻,橡皮障,牙胶尖的出现,原始的拔髓针和根管锉的产生,砷剂用于杀死牙髓;1876～1926年:X线的发明,局麻的应用,根管内消毒(CMCP)的应用;1926～1976年:X 线根尖片的应用,局麻和根管治疗方法的逐步提高,根管预备器械的标准化。牙髓病学的先驱Edgar Coolidge提出了大量的实例证明原来认为必须拔除的患牙可以用根管治疗得以保存。1945年后,根管治疗逐渐在保存牙医学的领域中占有重要的地位。Grossman[1]编著的Endodontic practice奠定了根管治疗术的实践基础。 近20多年的发展,根管治疗技术有了明显的进步。经过许多学者和临床专家的实践和研究,根管治疗学已发展为一门独立的治疗学科,成为牙髓病学中的重要部分。详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在不断更新。如Ingel和Bakland[2]编著的Endodontics、Cohen和Burns[3]编著的Pathway of the pulp、Wine[4]编著的Endodontic therapy等较全面地介绍了根管治疗学的理论和实践;Seltzer[5]编著的Endodontology biologic considerations in endodontics procedures 强调了根管治疗学的生物学基础,Gutmann等[6]编著的Problem solving in endodontics主要阐述了临床根管治疗中的难题及解决方法等。 国内作为口腔医学本科生教材用的口腔内科学[7210]、牙体牙髓病学[11]和口腔医学实验教程[12]中讲述根管治疗术的篇幅逐渐增多,内容逐渐丰富,并有相应的专著出版,如王晓仪[13]的现代根管治疗学、张光诚[14]的实用根管治疗学等。随着根管治疗器械、设备和技术的引进,国内牙体牙髓科和口腔科应用根管治疗术的比例迅速增高,一些口腔医学院和口腔专科医院还设立了解决根管治疗中疑难问题的专家诊室,并不断举办国内、外专家的继续教育讲座。根管治疗学中的问题已成为许多口腔临床研究生的研究课题,研究根管治疗学的论文也日益增多,上述情况表明现代根管治疗术已在国内得到应用,并正在逐步推广。 现代根管治疗学不仅有了完整的理论系统,而且根管治疗技术有了明显的进步,具体内容将陆续在以后的讲座中介绍。 二、现代根管治疗的原理及其医学科学基础 根管治疗术的原理是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源,并严密充填根管以促进根尖周病变的愈合或防止发生根尖周病变。 为了能达到“彻底消灭根管内感染源”和“严密充填根管,防止再感染”的目的,许多学者进行大量的医学科学的基础研究,与根管治疗技术有关的研究简要归纳如下: 1.根管内微生物学研究:随着厌氧培养和厌氧菌分析鉴定技术的进步,已确定厌氧菌是感染根管内的优势菌,约占2/3以上;厌氧菌中以革兰阴性菌最多,如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等。根管治疗的主要任务就是去除根管内的感染源。虽然根管内细菌培养阴性已不作为根管充填前的常规检查,但从根管治疗效果来看,根管预备后细菌培养阴性者的成功率高于阳性者[15]。当患根尖炎的感染根管经过化学和机械预备后,根管内残留的细菌85%是革兰阳性菌,偶见革兰阴性厌氧菌。根管治疗期间急症的发生率为1.5%～2 2.0%,原因包括不完善的根管预备、感染物挤出根尖孔及根管内氧化还原电位的变化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。有研究表明,根管治疗失败伴有根尖透射区的患牙,根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌(42.6%)。与根管内微生物相关的研究还包括根管内冲洗剂和消毒剂的大量研究。上述研究结果均表明,根管内感染源的控制是根管治疗成功的首要条件。