“7.9”220kV果林变电站违章事件调查报告暨考核决定
云南电网公司昆明供电局
二〇一〇年七月十日
一、事件简称
“7.9”220kV果林变电站违章事件。
二、事件发生时间
2010年07月09日。
三、事件发生地点
220kV果林变电站。
四、事件发生时气象情况
阴，气温：20℃。
五、事件归属
东区变运分局，云南省送变电工程公司变电分公司。
六、事件类型
人员违章。
七、事件损失情况
无人员伤亡，无负荷损失，未造成不良社会影响。
八、工程项目情况
项目名称：220kV果林变电站Ⅱ期工程（新增220kV3号主变）。
建设单位：工程建设部。
施工单位：云南省送变电工程公司变电分公司（以下简称施工单位）。
监理单位：先行监理公司（以下简称监理单位）。
运行单位：东区变运分局。
当天工作任务：
1.新增220kV3号主变及其三侧断路器间隔、110kV小哨箐I、II 回线间隔、10kV7、8、9号电容器组、10kVⅢ段母线设备间隔的电缆敷设、保护屏柜安装、二次接线及保护调试；
2.新增220kV3号主变及其三侧断路器间隔、110kV小哨箐I、II 回线间隔、10kV7、8、9号电容器组、10kVⅢ段母线设备间隔相关二次回路在运行屏柜排线就位（此工作仅将电缆芯线排线就位，不接入端子），二次查线。
九、违章事实陈述
（一）安全技术交底环节
运行值班负责人未认真落实确切的工作地点和涉及到的保护屏柜。未辨识出工作票中所列110kV小哨箐I、II回线间隔为新增间隔，实际安装位置是在运行中的110kV果小II回151线路保护屏。
（二）工作票办理环节
运行值班负责人未经他人许可，在生产管理系统内使用他人权限进行工作票会签。办理工作票时未认真核实工作票所列工作地点、安全措施是否与现场实际相符。
（三）安全措施布置环节
1.运行人员对运行中的110kV果小II回151线路保护装置（正面）切换开关、保护连接片未使用封条或“运行设备”警示牌等方式进行隔离，对背面全部运行的一侧接线端子未使用红布帘或绝缘胶带进行隔离（见附图）。
2.对110kV果小II回151线路保护装置（背面）端子排封闭的二次措施，工作票许可人交代工作负责人配合完成，但工作负责人在实际工作程序中未严格完成许可人所交代的安全措施。
（四）工作许可环节
工作许可人和工作负责人履行现场许可手续时，未认真核实工作票所列工作任务、工作地点、安全措施是否与现场实际相符。
（五）施工单位内部安全技术交底环节
内部安全技术交底时，工作负责人对封闭端子排的安全措施进行了交代，但并未认真监督工作班成员落实，在带电运行部分与扩建部分未有效隔离的情况下，贸然安排施工。
（六）施工环节
1.现场施工人员未按图施工，错误地将新增的小哨箐II 回保护装置的控制电缆接入到运行中的端子排一侧，与带电运行的110kV果小II回线重叠，增加了运行风险。
2.现场施工人员对在运行端子上敷设的新电缆线头未进行绝缘包裹。
（七）工作间断、复工环节
自2010年7月3日至9日期间，工作许可人、工作负责人均未对安全措施执行情况进行检查，一直未发现安全措施执行不到位的问题。
十、暴露问题
（一）安全措施执行存在缺失
1.运行人员对工作地点运行中的保护装置、切换开关、保护连接片未进行有效隔离。
2.施工人员对可能误动误碰的运行端子排、电缆芯线未采取封闭和包裹措施，在安全措施不完备的情况下，贸然开展工作。
（二）主体责任意识不强，存在依赖思想
1.运行人员在保护屏上布置安全措施时，主体责任意识不强，对施工单位依赖思想严重，且对安全措施落实情况缺乏检查。
2.监理人员对施工单位二次安全措施的执行情况缺乏监督检查，过分相信和依赖施工人员。
（三）后果认识不足，存在侥幸心理
运行单位、施工单位、监理单位未认真吸取临沧供电局“6.22”220kV新云变212断路器跳闸事故教训，把严格执行制度、规程认为是种负担，盲目认为不可能发生误碰误动，对后果认识不足，心存侥幸，工作随意。
（四）安全监督存在缺失
1.运行单位对员工中长期存在的习惯性违章行为没有及时发现和纠正，未始终对习惯性违章保持高压态势，基本安全措施的执行仍然存在问题。
2.运行单位、施工单位工作班成员之间缺乏互相监督，对违章行为习以为常，集体“失焦”，没有起到互相关心施工安全的作用。
（五）部分管理人员职能履行不到位。
1.运行单位现场管理人员对停电与带电的临界点、安全措施执行等关键环节缺乏重点监督，现场到位履职没有针对性。
2.施工单位管理人员对施工人员执行《安规》、“两票”管理规定和落实安全技术措施的情况未认真进行监督、检查。
3.监理单位对基建与运行交叉、停电与带电的临界点、安全措施执行等关键环节缺乏重点监督，对二次作业疏于现场安全监理，未严格督促施工人员认真执行二次安全措施。
4.工程建设部项目专责对现场安全施工关注不够，对监理单位的履职效力缺乏监督检查。
十一、防范措施
1.东区变运分局要强化安全监督，确保制度执行到位。要基于流程查找问题，对分局内部存在的违章行为，按照《昆明供电局反违章管理标准》，严肃进行处理，确保制度执行到位。
责任单位：东区变运分局。
整改期限：2010年8月10日。
2.东区变运分局要强化责任落实，提升现场管理效能。要梳理现场管理的核心业务和流程，并形成相应表单，加强关键环节，特别是运行与施工的交界面，带电与停电的临界点的管控和监督，提升现场管理的针对性和效能。
责任单位：东区变运分局。
整改期限：2010年8月15日。
3.施工单位、监理单位要理顺内部管理机制，强化施工作业管
理。工程项目开工前，要结合实际制定施工方案和“三措”，进行风险辨识并制定控制措施。作业前，必须确保工作班成员清楚作业文件和安全技术措施。工作中，必须严格执行作业文件和风险控制措施。在作业发生变更时，应根据变化情况重新进行风险辨识。对执行作业文件和风险控制措施不到位的，严肃进行处理，责任单位：施工单位。
整改期限：2010年8月15日。
4.工程建设部要将本事件进行传达，组织各参建单位认真学习云南电网公司、昆明供电局作业管理、安全管理相关标准，督促参建单位加强安全技术教育培训。
责任单位：工程建设部。
完成时间：2010年8月15日。
5.工程建设部要提高现场安全检查效力，督促监理单位严格作业前和作业中的安全管理工作，明确安全监督关键环节和项目，督促现场严格执行作业文件和安全规程。
责任单位：工程建设部。
完成时间：2010年8月15日。
要求东区变运分局、工程建设部（具体落实施工、监理单位整改情况）8月15日18：00以前，将整改情况书面汇报安全监察部。
十二、责任认定
（一）东区变运分局
东区变运分局工作票会签、安全技术交底、安全措施布置、工
作许可不到位，负主要责任。
1.副分局长郭皓，分管分局安全生产工作, 对员工执行规章制度中存在的系列问题监督、检查不到位，负领导责任。
2.安监室主任赵惠琳，对员工制度执行与依从监督、查处不到位，负安全监督责任。
3.生计室专责宣磊、孙维俊，现场管理工作履职不到位，负管理责任。
4.工作票许可人许云东，使用他人的权限进行工作票会签，未认真核对工作任务、工作地点和安全措施即许可工作，对本次事件负主要责任。
5.工作票安全措施实施人范清，对工作票所需二次安全措施布置不到位，对本次事件负次要责任。
（二）云南省送变电工程公司变电分公司
云南省送变电工程公司变电分公司安全措施执行不到位，负主要责任。
（三）先行监理公司
先行监理公司对施工单位安全措施执行监督不到位，负监督责任。
（四）工程建设部
项目负责人张烨对监理单位的履职效力缺乏监督检查，负管理责任。
十三、考核决定
（一）东区变运分局
1.副分局长郭皓，参照昆明供电局《安全生产责任奖惩实施细则（试行）》6.15.1条，给予经济考核500元。
2.安监室主任赵惠琳，参照昆明供电局《安全生产责任奖惩实施细则（试行）》6.15.1条，给予经济考核300元。
3.生计室专责宣磊、孙维俊，参照昆明供电局《安全生产责任奖惩实施细则（试行）》6.15.1条，分别给予经济考核300元。
4.工作票许可人许云东，根据《昆明供电局反违章管理标准（试行）》，记A类违章两次，扣除个人安全积分10分。依照昆明供电局《安全生产责任奖惩实施细则（试行）》6.1
5.1条，给予经济考核1000元。
5.工作票安全措施实施人范清，根据《昆明供电局反违章管理标准（试行）》，记A类违章一次，扣除个人安全积分10分。参照昆明供电局《安全生产责任奖惩实施细则（试行）》
6.15.1条，给予经济考核500元。
（二）云南省送变电工程公司变电分公司
参照昆明供电局《安全生产责任奖惩实施细则（试行）》第7.6条之规定，给予扣款5000元。根据责任认定，责成对有关责任人员进行考核，并将考核结果报昆明供电局安全监察部备案。
（三）先行监理公司
参照昆明供电局《安全生产责任奖惩实施细则（试行）》第7.6条之规定，给予扣款2000元。根据责任认定，责成对有关责任人员
进行考核，并将考核结果报昆明供电局安全监察部备案。
（四）工程建设部
项目负责人张烨，参照昆明供电局《安全生产责任奖惩实施细则（试行）》6.15.1条，给予经济考核300元。
附图：
空间隔，110kV小哨
箐II回线间隔施工位
置（正面）
运行中的110kV果小
II回151线路保护装
置。
空间隔，110kV 小哨
箐II 回线间隔施工位置（背面）
运行中的110kV 果小II 回151线路保护装置。（背面）
运行中的110kV 果小II 回151线路保护装置端子未使用绝缘胶带封闭。
在运行端子上敷设的新电缆线头未使用绝缘胶布包裹。