四步三线法定位微创软通道引流治疗后颅窝血肿21例报道
[摘要]目的：利用微创软通道引流技术快速精确定位后颅窝血肿，迅速有效减压，治疗高血压小脑出血所致后颅窝血肿。方法：微创软通道血肿引流术和四步三线后颅窝血肿简易定位法。结果：本组定位准确，手术成功率100%，一次成功率74%。结论：定位快速准确，操作简单，术前准备至手术成功吸出血肿时间短，疗效确切。
[关键词]小脑出血；后颅窝血肿；精确定位；微创
自2005年4月至2010年7月，我院采用四步三线三维后颅窝血肿快速定位法结合微创软通道穿刺引流，治疗高血压小脑出血患者21例，，现将经验报告如下：
对象与方法
1 资料与方法
1.1 一般资料21例患者，男16例，女5例；年龄49～76岁，平均6
2.5岁。既往有明确高血压病史17例，病史不详4例，既往有其他部位脑出血病史2例。合并糖尿病3例，合并冠心病6例。
1.2 临床表现入院时格斯哥昏迷评分3～5分2例，6～8分9例，9～15分10例。发病初始均有头痛、头晕、呕吐，其中出现共济失调7例，意识障碍14例，复视眼震4例，构音障碍1例，颈抵抗8例，呼吸困难，呼吸衰竭3例，其中一例在手术过程中发生呼吸停止。就诊时血压均有升高，血压在
150~230/90~150mmHg之间。
1.3 影像学本组患者全部经头颅CT检查，显示小脑椭圆型或斑片状高密度影，可见占位效应，第四脑室受压变形或幕上梗阻性脑积水。其中一侧半球10例，一侧半球加蚓部2例，一侧半球合并脑室内血肿，脑积水9例。出血量根据多田公式计算：出血量（ml）＝长径（cm）×宽径（cm）×血肿层面数（cm）×π/6。半球出血量10～15 ml 1例，15～20 ml 8例，20~30ml 8例，大于30ml 4例，脑室内有血肿者，未予估量。
1.4 手术时机本组6例为超早期手术。剩余15例均与24小时内完成手术。其中7例患者入院就诊时，距发病已超过6小时；3例入院虽未超过6小时，但家属商议时间长，手术时超过6小时；5例入院时血肿较小，在保守治疗过程中病情进行性加重，复查CT显示血肿扩大，达到手术治疗指征，随即手术治疗。
1.5 均采用微创软通道穿刺引流治疗，穿刺引流前采用我科总结的四线三步三维后颅窝血肿快速定位法对血肿，穿刺点及穿刺径路定位。［1］
1.6采用局部浸润麻醉，根据事先所作定位点与估算穿刺径路，手锥锥颅，经穿刺点，锥透颅骨，用带针芯的微创伤硅塑血肿引流管，按所测血肿深度及方向穿刺，拔出针芯见有陈旧性血液流出，证明刺入血肿腔，ＣＴ扫描观察引流管位置满意后，再用10 ml 注射器缓慢抽吸，抽出出血量的５０－70％左右后，调节引流管头端使其距血肿壁0.5cm，妥善固定引流管，接无菌引流袋。返回病房后先开放引流，发病２４小时后根据出血凝固及引流情况注入尿激酶10000U／次，一般封管3～4h后再开放引流，每日每日
用药次数，和注药后封管时间，可根据患者情况适当灵活掌握。保留引流管至CT扫描显示血肿残留物基本消失为止。对小脑出血并破入脑室者先采用侧脑室极处穿刺抽吸引流，然后给予血肿腔穿刺抽吸引流，离血肿壁0.5cm建立引流的软通道，引出血肿的液态成分后接引流袋，分次行尿激酶注入逐步清除残留血肿［3、4］。合并脑室内血肿脑积水者同时行软通道脑室外引流。
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结果
患者血肿基本清除(80%以上)的时间24h～5d，引流管、引流器放置48h～7d。
本组患者出院21例，基本痊愈9例，显著进步6例，进步4例，无变化1例。死亡2例，院外3个月内死亡1例，病死率14.2%。门诊或家庭随访：42例随访时间1～10个月，按日常生活活动量表(ADL)Barthel 描数(BI)记分：ADL1 12例(28.6%)，ADL2 11例(26.2%)，ADL3 13例(30.6%)，ADL4 3例(7.1%)，ADL5 3
例(7.1%)，失访3例。讨论
小脑位居后颅凹、其上面借小脑幕与大脑枕叶相隔，故空间狭小，它以三对脚与脊髓、前庭神经、脑干、大脑毗邻关系密切，构成复杂的生理、病理基础。高血压小脑出血占高血压脑出血的10%，［1］而出血后破入脑室的发生率近20%[2]。由于其特殊的解剖结构，出血后临床表现更为复杂，以突然枕部剧烈头痛，眩晕、频繁呕吐，平衡失调为主要表现，轻者可无意识障碍。但随着出血量增多，病情进展迅速，可伴有吞咽困难等后组颅神经损害。它的出血除损害小脑平衡功能以外，对脑干生命中枢还构成严重威胁。颅内压急剧升高，很快昏迷，呼吸表浅不规则，瞳孔散大，FMH形成而突然死亡，一旦合并血肿破入四脑室，梗阻性脑积水形成则病情进展更为迅速，FMH形成更早，突然死亡几率更大。② 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
高血压小脑出血的手术治疗效果，较其他部位（如基底节区）出血的要好，因此手术适应证则要应相对放宽。年龄大，一般状况差及有严重的并发症，不是手术的绝对禁忌症，甚至一些有呼吸衰竭病人，只要及早手术，减压彻底，仍有抢救机会。（2）后颅窝血肿量大于10毫升，或单个CT层面血肿直径＞3 cm，或者出现病情恶化伴脑室梗阻征象时就应进行手术干预。
枕下开颅清除血肿是常规手术治疗，通常同时行脑室引流术。该手术要在全麻下进行，术前准备时间长，手术入路复杂，从开始手术，到有效清除血肿减压需要时间长，部分患者在无法得到有效减压前，即发生脑疝死亡，由于手术时死
亡，在目前条件下，纠纷发生几率大，且处理困难。而且手术成功者由于手术创伤大，术后遗留颅骨缺损，患者远期生存质量亦较差。有研究表明，去骨瓣手术组并发症发生率明显高于微创组〔５〕，而并发症的出现与脑出血的预后有很大的关系〔６〕。
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微创血肿引流术，在大脑半球出血的治疗中取得良好疗效，早期行手术清除血肿是治疗小脑出血的重要手段。钟长明等〔２〕采用早期微创血肿清除术救治脑出血并发脑疝患者60例，疗效优于其他治疗方法者。2钟长明，金红阳，刘庆芳，等.微创血肿清除术救治脑出血并脑疝疗效观察〔Ｊ〕.中国危重病急救医学,2002，14(3)：177178．
实验证实，血肿形成30分钟后，其周围脑实质出现海绵样变性（海绵层），3小时后海绵层变得广泛，6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死（坏死层），坏死层外侧的脑实质的小血管，特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层，再外为海绵层，随着时间的延长，坏死层、出血层、海绵层不断向周围脑组织扩展，12小时后坏死层与出血层融合成片。由于血肿的机械压迫、各种血液成份的侵润、局部压力的增高，周围脑组织内发生小血管受压、血液循环障碍、血管通透性增加和红细胞外漏使周围脑组织坏死逐渐出现，组织坏死则其功能丧失为不可逆，因坏死层多在6小时后出现，所以早期清除血肿阻止坏死层的出现或增大是神经机能恢复的前提。
该手术在局麻下进行，具有术前准备时间短，可快速有效减压，手术创伤小的优点。本术式在后颅窝血肿治疗中的应用，近几年来国内部分专科医院开始开展，但报道较少。我们分析主要原因是：1后颅窝空间小，CT扫描层面少，重要结构多，血肿定位及穿刺径路选择困难。2肌肉厚实，钻孔时手感差。3。枕骨鳞部倾斜，穿刺方向不容易控制。4。操作空间小，不容易施力。5。内侧紧临脑干，深度稍失误，后果不堪设想。6。后颅窝空间小，脑水肿后仍难以控制对脑干压迫。而其中最难解决的就是血肿穿刺点的精确定位问题。
本研究主要解决后颅窝血肿的精确定位问题。本定位法手术成功率100%，
一次成功率74%，4例为一次完成患者，均为具体操作原因所致，而非定位误差。故本定位方法精确可靠。我们总结本定位方法优点如下：
1）第一步利用前人经验，方遍快速的进行初步定位，为CT扫描做指示，方便第二步CT扫描定位。
2）第二步利用EM基线做CT扫描，小脑可以显示更多层面，在此基础上对穿刺点微调，对血肿定位更精确。
3）穿刺径路平行于EM基线平面，穿刺时有明确的体外骨性标志参照，并穿刺径路与正中矢状面夹角一进行预测量，角度精确，保证穿刺径路不易出现偏差。
4）定位准确，定位完毕，不必再转变体位，即可进行手术操作，大大减少对病人的干扰，节省手术准备时间。
5）本法定位，微创血肿引流手术效果确切，创伤小，手术时间短，尤其是术前准备时间短，血肿有效减压完成快，是后颅窝血肿的可靠治疗手段。
小脑出血多为高血压病所致，而高血压脑出血20～30 min内形成血肿，停止出血[1]
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,2004.867-868.
文献报道[2]超早期（发病6 h内）、早期（发病24 h内）手术能降低病死率，改善生存质量。超早期是手术的最佳时间窗。
[2]王建清,陈衍成.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:21-24.
参考文献：
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【3】方阿琴．高血压小脑出血破入脑室系统47例外科治疗．当代医学，２００８，６：４
手术室护理应用在颅内血肿抽吸引流术治疗脑出血患者护理中的临床研究 发表时间：2017-05-22T15:32:47.310Z 来源：《心理医生》2017年4期作者：周月星[导读] 探讨脑出血利用颅内血肿抽吸引流手术室护理方法。 （江苏省南通大学附属医院江苏南通 226001）【摘要】目的：探讨脑出血利用颅内血肿抽吸引流手术室护理方法。方法：全组130例脑出血者筛选自我院2014年3月-2016年6月间医治的患者中，参照护理方案的差异性分组，即常规组（常规护理）60例与观察组（手术室护理）70例，两组均采用颅内血肿抽吸引流术，对比两组临床护理效果的差异性。结果：观察组的总有效率、NIHSS评分较常规组显著较优，P＜0.05。结论：对脑出血者实施颅内血肿抽吸引流术医治并配合手术室护理，可获得显效的医治效果，该护理方案具有较高应用价值。【关键词】脑出血；颅内血肿抽吸引流术；手术室护理【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）04-0231-02 当前治疗颅内血肿的金标准是采用微创颅内血肿抽吸引流术，该术式可降低并发症发生率、减少机体创伤等优势，但仍存在一定的风险[1]。为提高手术的安全性，应在围手术期内行针对性的护理，保证治疗效果。基于此，现将本院130例脑出血者做分组试验，给予不同的护理模式，以期提高临床护理水平，现将护理结果整理如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 130例脑出血者均来自于本院2014年3月-2016年6月间收治的患者；本次研究均经伦理学会同意；依据护理方案不同将其分组，即观察组（70例）、常规组（60例），均接受颅内血肿抽吸引流术式。其中观察组男女比值46:24，年龄介于47～85，年龄均值（65.4±9.2）岁；常规组：男女比例38:22，年龄分布46～84岁，年龄均值（64.3±9.1）岁；经统计学分析，两组病患的年龄、性别、等方面的对比无差异性，（P＞0.05），可用于临床试验中。 1.2 治疗方法 全组均采用颅内血肿抽吸引流术，采用CT扫描协助明确血肿位置，采用2%的龙胆字体将手术穿刺的区域加以标记，择取合理的微创颅内血肿予以穿刺操作。常规实施消毒，经麻醉师给予局部麻醉后，正确穿刺进入血肿部位，后采用持续性引流管，于血肿处采用注射器吸取。起初抽血量需控制在计算量的2/3处，于第2d取1～2万U的尿激酶向管内注射，后将管内闭合1-4h后予以开放，于1日内操作2～4次，待经CT检查血肿全部消退即可将引流管去除。 1.3 护理方案 1.3.1常规护理常规组行传统护理方案，即入院介绍、健康教育、给药干预、病房清洁、定期巡诊、协助查体、出院嘱咐等内容。 1.3.2手术室护理观察组则在常规护理的基础上增加手术室护理，开展系统化的护理干预，具体护理内容如下。 （1）术前干预：①心理疏导：脑出血病患在术前一般会存在焦虑、抑郁等负面情绪，进而影响治疗效果。故护士应和患者多交流，向其讲解脑出血的形成、医治方法和治疗效果，介绍不良情绪对预后效果的影响，提高患者治疗的信心。②术前准备工作：遵照医嘱完成各项常规检查，做好术前预备工作，主要内容有利尿治疗、脱水医治以及降低颅内压治疗等，取止血剂应用，给予适量的降压药物；常规备皮，行穿刺留置针操作，快速建立静脉通道。 （2）术中干预：于术中需实时关注病患的呼吸、脉搏、精神以及肢体活动、瞳孔变化等生命体征；查看术中是否再出血或者颅内压有无升高。 （3）术后护理：①环境干预：确保病房清洁，合理控制温度和湿度，定期消毒床头、窗户以及地面；嘱咐患者卧床静修；对于精神状态较佳者，可将床头适度抬高30°，便于头部静脉快速回流，减轻脑水肿现象。②病情监护：实时观察患者心电图波动，定期检测血压水平、脉搏频率等特征；有效控制血压水平，防止出现脑缺氧、脑水肿现象；查看患者瞳孔和意识改善情况，若发生瞳孔大小不相同，意识出现障碍，血压显著升高则提示出现脑疝和再出血现象。③引流管处理：保持引流袋较头部水平线高出20cm，留有适当的长度，便于更换体位和护理操作；利用约束带稳固健侧肢体，避免引流管滑落；仔细观察和登记引流管的形状、颜色和量等；常规实施穿刺位置消毒，采用无菌敷料并定期更换；患者需移动时，将引流管关闭，以免引流液逆行到颅内。④并发症干预：对于再出血并发症，需维持血压水平稳定；针对严重头痛者可遵医嘱给予止痛药；对于烦躁者必要时可采用镇静剂；防止咳嗽强度过大，保持二便无压力；预防肺部感染并发症，因长期卧床极易引发肺部感染，故需选取合理卧位，教导病患合理咳嗽和咳痰，保持呼吸道顺畅，对于痰液粘稠者才采用雾化吸入医治，确保病房空气流通；预防压疮，协助患者定期更换体位，缓解局部皮肤受压情况，保持皮肤干爽，定期更换床上用具；预防泌尿系统感染并发症，嘱咐患者勤更换衣物，将导尿者的引流袋及时更新，于１日开展２次尿道口消毒。 1.4 观察（评价）指标 1.4.1评价指标①经治疗后，病患的意识较清晰，能正常生活，经肢体肌力测定比不低于Ⅲ级评为痊愈；②经医治后，病患的意识稍微混乱，或者肢体肌力测定未达到以上标准评为有效；③患者意识全部模糊或者死亡评为无效。总有效率即显效率和有效率之和。 1.4.2神经功能缺损评分采用神经功能缺损评分量表（NIHSS）共11个项目，该表包括意识水平、凝视以及上肢活动等，每项分值设定０～３分间，得分越高则证明神经功能缺损越严重。 1.5 统计方法 数据以SPSS 20.0相关软件统计，正态计数相关资料以（%）完成表示，正态计数相关数据的组间比较以χ2完成检验；对涉及到的计量数据，选（x-±s）代表，采用t检验，P＜0.05时比较差异具有统计意义。 2.结果 2.1 疗效对比 70例观察组有效者30例（42.9%），有效者33例（47.1%），无效者７例（10.0%），总有效率高达90.0%；60例常规组显效、有效以及无效分别为19例（31.7%）、26例（43.3%）、15例（25.0%），总有效率为75.0%；观察组的总有效率显著高于常规组，P＜0.05，两组具有统计学意义。
CT定位下颅内血肿穿刺引流手术的临床评价 发表时间：2017-04-20T17:05:36.363Z 来源：《心理医生》2017年2期作者：王磊1 郑波1 周吉祥1 张蕾2(通讯作者) [导读] 具有创伤小、操作简单、适应证宽、疗效好、并发症少的特点，是目前较为理想的脑出血疗法。值得推广。 （1成都市第十一人民医院外二科四川成都 610000）（2中国人民解放军第513医院神经内科甘肃酒泉 732750）【摘要】目的：对CT定位颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血治疗效果进行评价。方法：我科用此方法治疗10例高血压脑出血患者，并对效果进行了观察。结果：用CT定位颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血病死率、致残率均较低。结论：CT定位颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血具有一定的临床疗效。 【关键词】CT定位；颅内血肿穿刺引流术；高血压脑出血【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）02-0151-02 高血压脑出血是临床常见急症，通常血肿较达患者内科保守治疗疗效差，病死率较高。我科2016年应用颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血10例，取得良好效果。经统计，现将相关经验及方法介绍如下。 1.资料与方法1.1 基本情况介绍10例中男6例，女4例；年龄54岁～75岁，其中55岁以上7例。既往均有高血压病史多年。入院时血压≥180/110mmHg 6例。 1.2 术前临床表现头痛8例，恶心呕吐5例，出现肢体对侧偏瘫8例。意识状态按GCS评分：≤8分7例，9～12分3例。 1.3 头颅CT检查全组病人入院后经头颅CT确诊为脑出血。其中基底节出血8例，丘脑出血1例，脑叶出血1例。破人脑室6例。出血量（0.5X最大面积长轴cmX最大面积短轴cmX层数）40～50ml 6例，50～60ml 4例。 1.4 治疗方法以CT图像确定穿刺点，以最大血肿层面为穿刺平面，以CT外耳道图像为基准计算外耳道至血肿最大层面高度为y轴，以血肿中心距颅板的最短距离为x轴，x、y焦点为穿刺点，定位头皮上的投影点，用CT片中的标准尺测量血肿中心位置至头皮穿刺点距离的厘米数，再以血肿中心与颅骨外缘的距离确定置管的深度。尽量避开重要血管及大脑皮层功能区。用2％利多卡因局麻，用颅锥钻孔后，再用带导芯硅胶管（外径5mm并有侧孔）的缓慢推进至血肿中心，见有陈旧性血液溢出后退出导芯，应用5ml注射器轻柔反复抽吸，并应用等量无菌盐水反复冲洗血肿腔3～4次。血肿腔留置引流管引流，引流管最高点应超过颅骨10cm～15cm。血肿破入脑室者，同时行同侧或双侧脑室穿刺引流。手术后6h开始，管腔内注入尿激酶40000U，闭管3h，低位开放引流，2次/d，CT动态观察至血肿清除或引流液清亮后早期拔除引流管。一般引流3d～7d，同时给予脱水降颅压，控制血压，预防并发症等治疗。 2.结果 按2003年中华医学会发布的《中国脑血管病防治指南》进行评定。10例患者术后存活9例，存活率90%。出院时疗效评定：达治愈标准2例，进步6例，无效1例，死亡1例。死亡原因为呼吸道并发症。 3.讨论 高血压脑出血临床常见急症，发病急，病情危重，死亡率高。出血量大内科保守治疗疗效差，外科常规开颅手术清除血肿创伤大，后遗症多难被病人家属所接受。采用CT定位，置管抽吸引流加尿激酶溶解治疗脑出血能有效地清除血肿，降低颅内压，缓解血肿对脑组织的压迫，促进脑功能恢复，从而缩短病程，改善预后。 3.1 手术优点（1）不受场地限制，可在CT室、急诊室、病房进行；（2）局麻对病人选择性低，不能耐受全麻开颅术病人也可进行手术；（3）手术操作简单，时间短，定位简易，术后即可复查；（4）手术创伤轻，对脑组织损伤轻。 3.2 手术适应证[1] 据有关资料幕上血肿>30ml，幕下>10ml为手术适应证。我科按照出血量幕上>40ml，小脑>15ml结合病人临床体征，作为穿刺标准。血肿量小时占位效应相对较轻，机体能自行吸收，保守与穿刺效果的差距不明显，不必采用有创伤性的治疗。当出血量达到50ml以上或出现明显颅内压增高的临床表现时，应行颅内血肿穿刺引流或外科手术治疗。 3.3 手术时机[2] 脑出血后4h血管未完全闭合，若早期手术，可增加再次出血的机会，8h～24h内为脑水肿加重期，3d后出现海绵样变性坏死等。1d～3d时血肿血红蛋白破坏。纤维蛋白溶解，故穿刺抽吸最佳时机是发病后1d～3d。 3.4 引流量的掌握钻颅血肿引流量不强调彻底，以挽救生命为主，首次一般引流血肿量的20％～40％，应用尿激酶溶解，间断冲洗引流，能有效降低颅内压，避免颅内压波动过大。回抽阻力较大时不可强行抽吸，回抽速度不宜过快。对血肿破入脑室者，同时行同侧脑室引流。 3.5 手术并发症的处理主要有两种并发症：颅内再出血和其它器官感染，积极预防再出血：入住专科ICU，密切监测病人的血压，控制血压（收缩压≤140mmHg），抽吸血肿如无特殊，每日2～3次，避免抽吸速度过快，抽吸有阻力时不可强行抽吸。预防感染：严格无菌操作，早期给予广谱抗生素，后期依据药敏针对性应用。适当脱水，严格维持水、电解质及酸碱平衡。消化道出血：多系库欣氏溃疡所致，常规应用抑制胃酸分泌和胃黏膜保护药物。通过我科临床应用该方法及统计、观察，该治疗方法与传统的单纯药物疗法相比具有显著疗效。与开颅手术清除血肿比较，具有创伤小、操作简单、适应证宽、疗效好、并发症少的特点，是目前较为理想的脑出血疗法。值得推广。【参考文献】
脑出血采用颅内血肿抽吸引流术手术室护理对策探讨 摘要目的探讨脑出血采用颅内血肿抽吸引流术手术室护理措施。方法90例脑出血患者，随机分为对照组和观察组，各45例。对照组给予常规治疗和常规护理，观察组患者在对照组基础上实施颅内血肿抽吸引流术治疗以及合理手术室护理干预，比较两组患者的临床效果。结果观察组显效12例（26.67%），有效30例（66.67%），死亡3例（6.67%），总有效率为93.33%；对照组显效6例（13.33%），有效25例（55.56%），死亡14例（31.11%），总有效率为68.89%。两组总有效率比较，差异具有统计学意义（χ2=8.775，P＜0.05）。结论脑出血患者采用颅内血肿抽吸引流术治疗并辅以合理手术室护理干预能够获得显著的临床效果，值得在临床上大力推广。 关键词脑出血；颅内血肿抽吸引流；手术室护理 现阶段临床治疗颅内血肿的首选方法是微创颅内血肿抽吸引流术，该术式具有操作简易、手术耗时少、术中应用器械少、术后创伤小以及并发症少等特征[1]。为了保证手术的治疗效果，降低术后并发症的发生率，需要在患者围手术期实施合理有效的护理[2]。本次研究的主要目的是探讨脑出血采用颅内血肿抽吸引流术治疗的手术室护理措施，选取2014年5月～2015年5月本院收治的90例脑出血患者进行分组研究，其中45例患者实施合理手术室护理干预后，获得满意的护理效果，现具体报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2014年5月～2015年5月本院收治的90例脑出血患者作为本次研究的对象，将患者随机分成对照组和观察组，各45例。对照组患者中男30例，女15例；年龄46～86岁，平均年龄（57.8±9.4）岁；CT检查出血量：出血量30～60 ml 12例，出血量60～100 ml 18例，出血量>100 ml 15例；格拉斯哥结果分级（Glas-gow）计分[3]结果：100 ml 14例；Glas-gow 计分结果：0.05），具有可比性。 1. 2 方法对照组患者给予止血、脱水、控制血压以及利尿等常规治疗和常规护理。观察组患者在对照组基础上实施颅内血肿抽吸引流术治疗以及合理手术室护理干预，具体如下。 1. 2. 1 术前护理①心理护理：脑出血患者在术前通常会产生焦虑、抑郁以及恐惧等不良心理，导致手术依从性差，所以需要护理人员加强和患者的交流，详细为患者介绍脑出血疾病的相关知识、手术治疗原理、治疗有效性、自身情绪对预后效果造成的影响以及注意事项等，提高患者对治愈疾病的信心，获得患者的信任和配合，从而改善治疗依从性。②术前准备：及时完成各项术前检查，充分做好术前准备工作，主要包括利尿、脱水、改善脑水肿以及减小颅内压等，使用止血剂，合理应用降血压药；常规备皮，穿刺留置针，创建静脉通路。
脑出血采用颅内血肿抽吸引流术临床护理体会 目的本文主要探讨了采用颅内血肿抽吸引流术治疗脑出血患者的临床效果及护理体会。方法资料选取2012年5月～2013年5月我院收治行颅内血肿抽吸引流术的脑出血患者68例，将其分为研究组和对照组，各34例。给予对照组行止血、血压控制以及并发症预防等常规护理，研究组则在其基础之上给予全面科学的护理干预措施，观察比较两组患者的治疗效果，并总结其护理经验。结果两组治疗后结果比较，研究组治愈15例，好转17例，死亡2例，治疗总有效率为94.12%，对照组治愈9例，好转17例，死亡8例，治疗总有效率为76.47%，两组结果比较差异显著具有统计学意义（P＜0.05）。结论采用保守治疗配合颅内血肿抽吸引流术治疗脑出血患者，可提高其治疗总有效率，治疗期间给予患者行科学全面的护理干预，对进一步改善患者脑出血和术后生存质量，减少其再出血的发生具有重要作用。 标签：脑出血；颅内血肿抽吸引流；护理 微创颅内血肿抽吸引流术是目前临床中治疗颅内血肿最为有效的方式之一，具有使用器械少，操作简便，手术时间短，手术创伤小以及术后并发症少等优点。本文主要探讨了采用颅内血肿抽吸引流术治疗脑出血患者的临床效果及护理经验，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料资料选取2012年5月～2013年5月我院收治行颅内血肿抽吸引流术的脑出血患者68例（男45例，女23例），年龄45～85岁，平均（58±5.6）岁；CT检查其出血量为30～60ml者20例，出血量为60～100ml者25例，出血量大于100ml者23例；G1as-gow计分结果：小于6分者为22例，6～9分者为28例，9～12分者为18例。将所有患者分别分为研究组和对照组各34例，给予对照组行止血、血压控制以及并发症预防等常规护理，研究组则在其基础之上实施全面科学的护理干预措施。两组患者一般资料比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。 1.2方法给予对照组患者脱水、止血、利尿、血压控制等常规治疗。研究组患者则在此基础上行颅内血肿抽吸引流术进行治疗。具体治疗措施为：对患者进行CT扫描，确定具體的血肿部位；以2%的龙胆字体进行定位，即将手术的穿刺范围明确标出，并选好最为合适的微创颅内血肿穿刺针；术前对患者进行消毒和局部麻醉工作，用针刺入血肿的中心，并连接引流管，使用注射器将血肿液体吸出，通常首次的抽血量要控制在计算量的2/3左右；手术第2d，向管内注入尿激酶1～2万单位，夹闭1～4h后再将引流管放开，保持2～4次/d[1]。 1.3护理措施术前护理：①及时做好术前准备工作。如脱水、利尿、降血压、减轻水肿以及降低颅内压等工作。②心理护理。脑出血患者一般在术前极容易出现焦虑、恐惧以及悲观抑郁等情绪，从而影响手术的依从性。针对这一情况，护
脑出血采用颅内血肿抽吸引流术治疗效果分析 目的探讨颅内血肿抽吸引流术治疗脑出血临床效果。方法本次选取100例脑出血患者作研究对象，均为我院2013年1月至2014年1月收治，随机分组，就保守治疗（对照组，n=50）与颅内血肿抽吸引流术（观察组，n=50）效果进行比较。结果观察组选取病例临床总有效率为90%，明显高于对照组64%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术前ESS评分差异不明显，治疗后均有一定水平升高，但观察组显著情况明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用颅内血肿抽吸引流术治疗脑出血，可显著提高治疗有效率，改善神经功能，对远期生存质量的改善有非常重要的保障作用。 标签：脑出血；颅内血肿抽吸引流术；效果观察 脑出血发病、致残、致死率均居较高水平，因手术操作过程中有较大的再出血风险，故通常预后不理想，而在出血点未明确前盲目电凝止血，也易对神经造成损害，诱导更严重的生理功能障碍发生[1]。随着研究的深入，颅内血肿抽吸引流术在近几年推出应用，手术时间短，操作简单，对脑组织造成较小的损伤，费用低，可获得理想预后。本次研究选择相关病例，就保守治疗与颅内血肿抽吸引流术治疗效果进行比较，现将结果总结报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本次选取脑出血100例，男62例，女38例，年龄27-76岁，平均（50.2±1.7）岁，均与全国脑血管疾病会议（第四届）制定的诊断标准符合，高血压史平均（9.9±5.2）年，出血量平均（78.3±12.1）ml。深度昏迷30例，浅昏迷20例，清醒50例。均自愿签署本次实验知情同意书，并排除沟通障碍及机体其它系统严重疾患者，应用数字表抽取法随机按观察组和对照组各50例划分，组间一般情况具可比性，无明显差异常（P>0.05）。 1.2方法 观察组：本组病例应用颅内血肿抽吸引流术方案，取环形针于头皮上放置，作参照物，穿刺点位置和穿刺路径在CT下确定，辅以静脉镇静和局部麻醉，于床边利用YL-1型颅内血肿穿刺针行血肿穿刺。完成对局部的严格消毒后，沿上述穿刺路径在上述穿刺点电驱动转孔进针。突破感明显觉察后，进针停止，将尖锐的金属针芯拔出，在3mm导管中插入圆钝塑料针芯，手动进针。对导管尖端进行关注，达血肿边缘时，将塑料针芯拔出，注射器接导管侧管。对血肿谨慎抽吸并缓慢进针，至导管尖端观察达血肿中央。采用CT每日复查，并完成尿激酶液化引流操作，至于导管尖端周围分布的血肿呈显著减少显示。对照组：本组病例应用保守方案，包括维持内环境如水电解质等稳定，取白蛋白、速尿、甘露醇等降颅压，制酸剂对胃粘膜进行保护，并应用抗生素预防和控制感染，针对昏迷
开县人民医院 颅内血肿微创清除技术规范 穿刺针具的规范化：①YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，万特福公司生产，唯一国家认定。②针钻合一，硬通道，固定性、密闭性好，喷射粉碎功能，保持引流通畅，创伤小，有不同规格可供选择。 ③目前基本上都是使用该产品，锥颅碎吸穿刺术已甚少使用。 操作规范化 开展这项技术的前提必须有CT；必须经过正规培训，应有脑外科手术条件。 应注意的问题： 术前准备 特别询问：高血压史、出血疾病史、长期饮酒史（酒精肝）、应用抗凝剂史（包括足量服用阿斯匹林）等。 特别观察： ①呼吸状态及呼吸道是否通畅，有无严重打鼾，如有呼吸道阻塞应先行处理。②血压管理应保持血压在安全范围内即<200/110mmHg，最好在180/105mmHg左右。 特别检查：①凝血象（快速）；②血气分析；③头颅CT，了解血肿大小与部位④心电图，有无心肌缺血与心律紊乱。 穿刺点定位 穿刺点准确定位是治疗成功关键之一，应选用可靠而自己熟悉的定位方法。①CT片定位法（不积极推荐）②CT下定位法，可
用颅表标记物，三维立体定向原则③两点定位法，适用于丘脑出血④立体定位仪，更准确，其价格较贵，其原则是：避免重要脑区、血管受损，距血肿中心位置最近，对丘脑、小脑的血肿定位一定要准确，其周围有很多重要结构。 适应证（1） 基底节出血：≥30ml；或出血破入脑室，致CSF通路受阻，阻塞性脑积水；或<30ml，但神经功能缺损严重，可慎重考虑。该部位血肿在超早期易进行性扩大，即出血在继续，临床表现意识进行性下降，应立即复查CT，在家属充分理解其危险性并同意下可立即行微创穿刺术，否则建议开颅手术。合并阻塞性脑积水应首先或同时行脑室穿刺引流减压。 适应证（2） 丘脑出血：≥15ml，凡进展型及全丘脑型出血，或破入脑室引起脑积水，颅内压增高，或有视丘下损害者。血肿偏小，症状较轻者不宜。丘脑出血位置较深，出血常破入脑室，毗邻脑干，常于早期发生脑疝，开颅手术都很棘手，微创穿刺术有其优势，宜早不宜迟。但其附近结构复杂，必须定位精确，同时处理好并发症。如原发血肿较小，而脑室出血较多，则应以脑室引流为主。 适应证（3） 脑叶出血：≥30ml，伴明显高颅压，严重神经功能障碍，或有意识障碍。60岁以上病人脑叶出血病因多为血管淀粉样变性，血管脆，易破裂，穿刺时动作应轻，切勿剧烈抽吸与冲洗，应让家属充分
浅析颅内血肿穿刺引流术后颅内感染危险因素 摘要：目的研究分析颅内血肿穿刺引流术后颅内感染的危险因素。方法此次研 究的对象是选择2010年1月～2015年6月在我院治疗的559例脑出血患者，将 其临床资料进行回顾性分析，所有患者均采用血肿穿刺引流手术治疗，分析术后 颅内感染的发生率，并分析高危因素。结果单因素分析结果显示，患者年龄大、引流管位于脑室、引流管放置时间≥5 d、有脑脊液渗漏、注射尿激酶次数≥3次、 合并糖尿病、合并低蛋白血症，颅内感染的发生率更高（P<0.05或P<0.01）。多 因素分析结果显示：年龄、引流管位置、引流管放置时间、有脑脊液渗漏、注射 尿激酶次数、合并糖尿病、合并低蛋白血症是脑出血患者血肿穿刺引流术后颅内 感染的独立预测因素（P<0.01）。结论颅内血肿穿刺引流术后颅内感染的影响因 素较多，临床工作中应评估患者发生术后颅内感染的风险性，及时预防。 关键词：脑出血；血肿；穿刺引流术；颅内感染；危险因素 Objective to study the risk factors of intracranial infection after puncture and drainage of intracranial hematoma. The object of this research method is to select from January 2010 to June 2015 in our hospital treatment of 559 cases of cerebral hemorrhage，the retrospective analysis of the clinical data，all patients were treated with hematoma puncture drainage treatment，analysis of the incidence of postoperative intracranial infection，and risk factors. The results of univariate analysis showed that age，located in the ventricular drainage tube，drainage time was greater than 5 d，cerebrospinal fluid leakage，injection of urokinase with more than 3 times，with diabetes，hypoproteinemia，intracranial infection rate higher（P<0.05 or P<0.01）. The results of multivariate analysis showed that age，the position of the drainage tube，drainage time，cerebrospinal fluid leakage，urokinase injection times，diabetes mellitus，and hypoproteinaemia were independent predictors of intracranial infection in patients with drainage of hematoma puncture after intracerebral hemorrhage（P<0.01）. Conclusion there are many factors that influence intracranial infection after intracranial hematoma puncture and drainage. In clinical work，we should evaluate the risk of intracranial infection and prevent it in time. [Key words] cerebral hemorrhage；hematoma；puncture and drainage；intracranial infection；risk factors 脑出血后颅内血肿穿刺引流治疗是目前临床上常用的微创治疗方法，疗效确切、创伤小，可在局麻下手术、降低麻醉造成的风险，操作相对简单，能够快速缓解颅内高压情况[1，2]。但是颅内感染是术后常见的并发症，影响患者的预后。本研究对脑出血血肿穿刺引流术患者559例的临床资料进行回顾性分析，探讨颅内感染情况及危险因素。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2010年1月～2015年6月在我院治疗的脑出血患者559例的临床资料进行回顾性 分析，所有患者均采用血肿穿刺引流手术治疗，临床资料完整。30例患者确定为颅内感染， 发生在术后3～8 d，年龄34～81岁，平均（57.1±12.6）岁。 1.2 颅内感染诊断标准[4] 脑脊液细菌培养阳性为金标准。患者表现为术后体温持续超过38.5℃，或者术后体温下 降正常后又再次超过38.5℃，排除其他系统感染；术后患者无其他原因的情况下出现恶心呕吐、头痛加重、意识恶化、颈项强直、烦躁、病理征阳性等症状及体征。生化检查：脑脊液WBC超过10×106/L，外周血WBC超过10×109/L，脑脊液糖含量低于2.25 mmol/ L，蛋白含 量超过0.45 g/L；氯化物低于120 mmol/L。对于脑脊液培养阴性的患者，结合以上临床症状
颅内血肿护理查房 微创骨科三区朱慧萍 2012-11-22
定义 ?颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40％～50％。
?外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。 ?按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。 ?血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可在没有明显原发性脑损伤情况下单独发生。 ?按直肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为三型：72小时以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。
病史概况发展?患者，男性，47岁，因“跌倒致头部外伤1h” 于2012-10-14急诊收治入科。患者源于入院 前1小时走路时不慎跌倒，额部撞击门框,枕 部着地致头痛头晕被送入院，以“左额顶部 脑挫伤”收入我科。入科时前额头皮“V” 裂伤，约4cm，左上肢内侧皮肤裂伤，约2cm。 双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm ,右眼稍肿 胀,无淤血,鼻腔内有少量血迹。 ?入院当天夜间出现上腹部疼痛，查淀粉酶提示血淀粉酶增高，予抗感染、生长抑素等对 症治疗。10-15复查头颅CT提示左额顶部脑 内血肿约25ml，即刻在气管插管全麻下行脑 内血肿清除术+去骨瓣减压术。予术后营养 神经，脱水，抗感染，一直胰酶分泌等综合 治疗，脑内血肿愈合佳。
病史概况发展 ?病程中多次复查血、尿淀粉酶提示血尿淀粉酶持续增高，继续予生长抑素,654-2 5-fu等综合治疗效果不明显。11月8号差肝胆胰MRCP提示，肝内胆管走行正常，未见明显扩张，胆总管及左右肝管显影良好，管径无增粗，胆囊体积较大，囊内未见明显异常信号，胰管未见显影，一线大小，形态及信号未见明显异常，血常规生化全套正常，11月9号夜间患者出现右上腹部痛，墨菲氏征（+）查血常规提示WBC14.8×109/l急查生化提示：胆红素40.7μmol/l,间接胆红素21.5μmol/l.血淀粉酶222u/l。体温正常，继予上述治疗后疼痛症状短暂缓解，考虑胰腺炎炎症压迫胆总管至胆道阻塞、胆囊积液，胰腺癌并胰腺炎压迫胆管，胆道阻塞、胆囊积液，以及胆管结石引起的胆道梗阻，胆囊积液。后转至上级医院进行进一步治疗。
ＣＴ引导下的脑血肿穿刺引流术 【摘要】目的评价CT引导下的脑血肿穿刺术的经验和价值。方法在CT 导向下穿刺引流90例脑出血患者。结果CT引导下穿刺均定位准确，随访患者存活86例，再出血者5例，死亡者4例。结论CT是脑血肿穿刺引流的重要定位和监测工具。 【关键词】脑血肿；CT引导；微创 脑血肿是高发率，致残率极高的一种疾病。早期迅速有效的治疗十分重要，但内科的保守治疗和外科的开颅手术治疗都没能获得较好的效果，而微创穿刺引流的开展却大大降低脑血肿患者的死亡率，CT作为一种影像工具，不但能提供正确的诊断，还能为穿刺引流准确定位，并术后随访[1]。笔者就CT引导下穿刺引流总结一些经验，以供参考。 1 资料与方法 1.1 研究对象收集2006年10月至2008年10月在本院行CT引导下穿刺的患者90例，其中男52例，年龄(64±9.14)岁，女38例，年龄(64±5.85)岁。患者均突然发病，意识不清的55例，GCS评分3~11分，平均8分，呕吐34例，偏瘫60例，一侧肢体无力28例。 出血部位位于基底节区的有58例，位于脑叶的有21例，小脑的10例，脑干的1例，破入单侧侧脑室的29例，累及双侧侧脑室17例；出血量根据多天公式来计算，30 ml以下的18例，30~60 ml有52例。手术时间距离发病时间，小于6 h的有43例，6~24 h的有32例，超过24 h的有15例。 1.2 CT定位穿刺引流血肿定位穿刺的CT机器为simense somatom sprit，在CT下连续扫描，确定血肿的最大层面，在该层面上确定距离肿瘤最近、最佳的穿刺点，该位置必须避开主要功能区和血管，然后用金属物标记，然后再进行一次CT扫描，以确认金属物是否符合原来的定位点，如位置准确，测量定位点到血肿中心的距离，了解中线结构移位等情况，可以进行手术。 常规备皮后，进行局麻痹，先用电转开空，再根据之前测量的血肿深度，选择相应长度的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针，将针头送人血肿中心，退出针芯后接引流管，先用20 ml的注射器开始抽吸血肿，为了防止再出血，抽吸不能过猛过快，一般一次抽吸1/2~2/3,接着以抗菌素反复冲洗，完毕后，再次进行CT 扫描，以了解残余血肿量，中线结构移位的缓解程度。 术后随访需定期CT扫描，以了解血肿吸收情况，有无再出血。如果临床症状突然恶化，亦需要急查CT。 2结果
颅内血肿的护理 一、外伤性颅内血肿 外伤性颅内血肿(intracranial hematoma)形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿(epidural hematoma)、硬脑膜下血肿(subdural hematoma)及脑内血肿(intracranial homatoma)等。血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可在没有明显原发性脑损伤情况下单独发生。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为三型：72小时以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。以下分类说明其临床特点。 硬脑膜外血肿 （一）、病因 与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异，一般成人幕上达20ml以上，幕下达lOml时，即有可能引起，绝大多数属急性型。出血来源以脑膜中动脉最常见，血肿最常发生于颞区(图19-4)。 （二）、临床表现 1．外伤史颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下瘀血，颅骨x线摄片发现骨折线跨过横窦硬脑膜外血肿可能。
2．意识障碍血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1～2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤)，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期(1ucid interval)”；②如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。 3．瞳孔改变小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤(primary injury of oculomotor nerve)，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。 4．锥体束征早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。 5．生命体征常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。 （三）、实验室检查 CT检查：若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。CT检查还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。 硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生。 (一)急性硬脑膜下血肿(acute subdural hematoma) （一）、病因 急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面(图19-5左)。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。