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循证案例1

循证案例1
循证案例1

面对病人

今日上午收了一个老年女性病人,住在21床,多年的―老慢支‖,已经发展成为了肺心病,并且有10年的糖尿病病史,这次受凉感冒后,又出现了咳、痰、喘的症状,喘息不能平卧,入院后迅速给予抗炎化痰平喘,以及强心扩冠利尿等,病人症状很快缓解,下午再看病人,已经可以平卧,并且精神也好了很多。病人及家属非常满意,高兴的说,一到了医院我们就放心了,我们的病医院一定能治好。

我心中一阵喜悦,然而,旁边22床的大妈却给我们泼了一盆冷水,哼!我的病一点都没好,还出现了别的毛病,我的大夫怎么问她什么也不说,住院我是花了很多钱的,这都这么多天了,怎么一点都没效。我的病人也开始用疑惑的目光看我了。

内心冷静一下,循证思维立刻告诉我,需要跟患者沟通一下了,面对病人不知道的医学的不确定性,我们应当耐心的给他们介绍一下。

循证医学告诉我们——究竟什么是医学?大家应该怎样认识医学?―医学‖是一种不确定的

科学和可能性的艺术。医生与病人应共同承担不确定性和战胜疾病的喜悦。医学的诊断治疗都是概率,我们会尽量向好的方面努力,但客观事实告诉我们,无法100%实现我们的愿望。我要让我的患者清楚的认识到这一点,我们医生不是万能的,不要什么问题都要从我们这里得到答案,都得到肯定地答复。

看到两位大妈似懂非懂的目光,我又作了进一步的说明。

循证医学尊重患者意见,要医生和患者建立战友关系,所以,咱们一起战斗,许多疾病都是自身的不良习惯造成的,如果能够克服自身的不良嗜好,平静心情并且积极治疗,也许疾病就会向好的方向发展。

―大妈‖,我看到不满意的22床也开始频频点头,就微笑着把话题转给她,―在医院治病不是在商店买东西,跟花多少钱没有关系,有的病20元能治好,有的病花几万都没用,您说呢?疾病有一个发展的过程,您的肺炎基本已经控制,但需要慢慢恢复,我看您老的病和您的脾气着急有很大关系。‖

果然,22床大妈也笑了,―唉,改不了了,我的这个毛病。‖

我接着说,医学不确定的东西太多了,人体也太复杂了,把这个搞清楚是我们追求、不断探索的目标,但需要长期的努力。医学的循证化要求我们临床医生从更多方面来把握疾病,把握医患关系。―简单而言,要让您认识到,医生的责任不是病人来了医院,开了药就走。要把健康的理念树立在患者心中。‖

―还有您老的糖尿病‖,我又回到21床,―这么多年了,您也一定知道糖尿病的诸多不利因素,由于糖尿病,可能导致眼底出血而失明,可能出现下肢的麻木甚至坏死,可能出现肾脏的损伤而出现肾衰,但是如果您控制的好,就跟正常人一样,而这个治疗过程中,您是主导地位‖。大妈频频点头,我随即很快退出了病房。

纵观现在的人类疾病,真正能治好的疾病有多少?很多疾病都需要患者与之长期斗争。所以,我们要重视和病人的沟通,首先强调医学的不确定性,并且根据这种疾病现有的的诊治水平,指出治好该疾病的概率,以引起患者的高度重视;而另一方面,要告诉患者,只要接受良好的治疗和保健,大部分疾病不影响正常的生活。例如对于糖尿病的治疗,决不是仅仅到医院吃药能够解决的,到医院住院的主要的目的,是全面接受糖尿病的专科健康教育,让患者认识到糖尿病的严重性和可控性,让患者知道,糖尿病的治疗病人自己起主导作用。同时,医生要根据最新的可信的证据,运用当前的最佳证据,调整好最适合该患者的血糖。

面对医生

下午,在医生办公室,周大夫皱起了眉头:35床的病人是47岁的绝经期妇女,根据目前的病情建议她采用雌激素替代治疗。她略懂医药,就拿出一份剪报,该剪报评论了一篇发表在国内著名医学杂志上的文章,并反对使用雌激素,理由是增加乳腺癌的发病风险。为了说服她,我与她讨论这篇文章,证明绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险,她却指出该期杂志的另一篇文章发现使用雌激素增加心血管病的死亡率,小李,你说怎么办,这个有什么循证的办法吗?

其实这样的问题是很多的:如何从众多的良莠不齐的文献中辨别真伪,如何评价手中的文献的质量,我们如何对病人作出自信合理的解释。以上的临床问题,我们临床医生如何面对。这些都需要循证的理念和思维。这里需要我们明白的是,临床许多文献的发表,并不意味着这种治疗效果的肯定,在临床报道中,参差不齐的文献水平提示我们一定要评价手中的文献,这是循证医学交给我们的思维,相信可信的结果,排除干扰文献。对于我们具体的临床诊疗中,要树立观念,临床文献并非都可信,同时也要教育患者,医学是不确定的科学,不要过分相信报纸杂志等的报道。

如何评价文献,就是首先利用临床流行病学的知识,明确文中的随机,双盲和分配隐藏使用是否正确,这是最简单的方法。最核心的是评价随机,目前国内的文献,普遍质量不高,这些需要熟悉掌握临床流行病学的知识,还要在必要的时候和原文作者联系。我们要首先知道,什么是正确的随机,如何实现随机才是正确的。

我的理想也很实际,循证医学的临床实践是我的追求,我的循证载体也是踏实面对我的每个病人,并不苛求一定要和循证沾上边,一定要带上循证的光环来赶时髦,就像中医学,并不一定要苛求什么中治率,一定要把毫不相关的内容连在一起,强求保持中医特色。保持中医特色要在思想里运用,循证医学的实践也一样,最重要的是中医学和循证医学,都要自觉的运用他们的思维和理念潜移默化在面对每一个病人,这是我的终极思考,怎样运用循证的思维为医疗、健康服务,怎样实现我们面前所有医学的整合与和谐统一。这些都需要临床的积累。

脓毒症循证实践

经过

早上查房完毕,主治医生对告病危的患者病情进行概括性的总结……我们仍沉浸在早上的忙碌的时候,护士小姐的电话打到了办公室:―住院总在手术室打电话来了,要收一名胃肠外科术后的病人,可能需要呼吸机支持,收哪个床位?‖ ―收12床吧‖,我一边整理一位病人的病历,一边说,先使用SIMV+PSV(同步间歇指令通气+压力支持)模式,接好模拟肺,因为术后的患者多半会因为麻醉药效应未过而出现短暂的呼吸抑制。还有些时间,我先拨打胃肠外科的电话,要了患者的住院号,再在电脑上阅读一下病历和化验结果。原来患者的情况是这样的:男性,53岁,既往无反复腹痛病史,1天前突发出现腹痛,以下腹为主,迅速出现全腹痛,曾当地一家社区医院就诊,给予补液、抗炎、止痛处理无好转,遂转诊我院并且收治胃肠外科,查体发现:无发热,神志淡漠,血压92/55mmHg,心率95次/分,律整,心音有力,无心脏杂音;肺呼吸音清,无罗音;腹肌紧张,压痛、反跳痛明显,肠鸣音消失。肛周可见脓肿,有窦道形成。辅助检查:白细胞13.5×109/L,中性粒百分比92%;凝血功能正常,生化检查提示肾功能正常,电解质血钾 3.35mmol/l,钠、氯水平正常,肝功能提示谷草、谷丙转氨酶正常,总胆红素25umol/L,白蛋白37g/L。诊断考虑急性腹膜炎,原因考虑消化道穿孔:Crohn氏病(克隆氏病)?

很快手术完成,患者进了ICU。麻醉科医生交待说:―病人在手术前血压已经开始下降到休克水平,术前我们给他安置了颈内静脉导管,术中给他输过万汶(羟乙基淀粉),并且用了多巴胺,术后观察了20分钟,脱麻醉机有困难,所以没有拔气管插管。‖护士们早已包围上去,我们科的护士团队是很强大的,有的护士立即安置好呼吸机管道,有的为患者贴好心电监护贴片,有的为他绑上测血压袖带,有的开始翻看患者是否有皮肤压伤或褥疮,检查输液通道等等,每个人的工作都有条不紊,很快就整理完毕。我们开始观察各项指标:心率98次/分,律整;血压70/42mmHg;自主呼吸频率24次/分,自主呼吸潮气量约300ml;此时患者仍处于麻醉未醒状态,体温36度左右,双眼瞳孔等圆等大,对光反射存在。肺部呼吸音稍粗,可闻及细湿性罗音。腹部伤口覆盖敷料,留置了2根腹腔引流管。四肢皮肤稍干,可见花斑样改变。

正检查中,主管护士已经把血气分析仪塞到我跟前,说:―血糖16.1mmol/L,CVP(中心静脉压)4(cmH2O)‖。我看了一下血气机:PH 7.15,PCO2(二氧化碳分压)34.5mmH g,PO2(氧分压)74mmHg,BE(碱剩余)-9mmol/L。―急查乳酸吧‖,二值温医生在旁边也看到了血气结果说道,―很明显,这个人的病情需要按照我们既定的方案处理,你把我们制作的表格取来。‖我很明白他的意思,这个患者其实是典型的脓毒症(sepsis),由于消化道穿孔导致的腹腔细菌感染,很快出现严重感染、全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭的系列进展。根据指南,我们制定了一张―早期达标‖表,上面是纳入的标准,即脓毒症主要诊断依据:有否感染灶;是否HR(心率)>90次/分、R(呼吸频率)>30次/分、白细胞>12×109/L或<4×109/L、低血压SBP(收缩压)<90mmHg或MBP (舒张压)<7 0mmHg;有否器官功能障碍或循环灌注不良。存在这些纳入标准的患者开始早期液体复苏,方案是6小时内达到CVP 8 –12 mmHg (15cmH2O)、MBP(平均动脉压)65 mmHg、尿量0.5ml/kg/h、HCT(红细胞比容)30%(循环达标)。小潮气量机械通气(6-8 ml/k g)(气道复苏)。去甲肾上腺素不能维持血压的患者可小剂量使用氢化可的松(300mg/日)。血糖控制在8.3mmol/l左右。监测肾功能、血乳酸,预防性使用制酸剂。此外,3小时内应该迅速选择使用广谱抗生素。我们在每一位脓毒症的患者的床前护理工作台上都放了这样一张表格。

这位患者可能很快出现其他器官功能损害,比如说肾功能,凝血功能等,因此我们一面检测各脏器功能指标,一面进行治疗。乳酸检查已经是一个常规检查项目。6小时内我们给予患者快速补液,将CVP迅速提升到10cmH2O以上(根据中国指南),患者的血压改善不明显,小剂量激素可以明显改善这种状态。既往认为小剂量多巴胺有助于改善肾功能,然而,目前研究认为多巴胺并没有肾功能保护作用,但根据临床专家建议和意见,我们可以采用多巴胺升高血压,并同时进行利尿治疗,因为只有利尿和改善休克状态,乳酸才能下降,酸中毒才能改善。这应该是指南与专家意见的结合。血糖的控制可以完全交给护士小姐,国外的研究发现,护士小姐在控制血糖方面优于临床医生。

制定好方案之后,不是就可以放松了,因为我们还必需瞪着患者的参数,2小时后,患者逐渐醒转,也开始烦躁不安,心率很快增快到115次/分,因为呼吸机PEEP(呼气末正压)的不适感和腹腔术后的疼痛,带给患者心理的不安,于是,镇静处理是必要的,短效的丙泊芬(通用名)是经过实践证实非常有效的药物,停止用药后患者很快苏醒,便于观察。

评论和经验

循证实践与临床基础是相互联系,缺一不可的。比如说,sepsis的患者为什么会出现心率增快,究其原因是因为严重感染导致全身炎症反应综合征,早期全身微循环血管扩张,外周血管阻力降低,液体外漏至第三间隙,有效血容量不足。随着有效血容量减少,收缩血管的激素开始分泌,如肾上腺素分泌,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,导致外周血管阻力增加,

以保证重要器官灌注,此时有效血容量还是不足的,但是血压正常,微循环障碍加重,容易出现高乳酸血症。乳酸水平持续增高,死亡风险增加。通过循证医学研究方法设计严格的R CT检验,发现快速补充血容量有利于改善预后。而sepsis同时也会损害心肌,导致心功能下降,最终出现低心排出量的情况,但是目前研究认为,单纯改善心脏指数、增加心排出量的措施,有可能增加死亡率。当病理生理机制与循证医学结果发生冲突的时候,我们应该更多地考虑原因,或许是因为单纯改善心脏收缩功能会增加心肌氧耗,而不能打断低排高阻的情况,那么是否需要进一步研究,既改善心排出量,又改善外周血管阻力呢?

我想,循证医学什么时候才能把全部的疾病都数据化,这样我们可以很机械的说:―根据患者的症状1,症状2,体征1,体征2,诊断某某病的几率是80%,诊断某某病的几率是5 0%,建议立即手术‖等等,但是至少在目前,循证实践的基础还是临床基本功,David L. S ackett在他的―Evidence-based medicine‖一书中说过,他要教给大家一种不用体检患者的诊断学,但是他仍然说明了患者症状和体征的重要性,并且在他写书之前,他完全以一名住院医生的身份进行了临床实践。循证医学是一种临床诊疗决策的理念,她不是抽象的。只有对临床证据的把握才能得心应手的运用到临床中。使用可信的证据可以帮助我们更好的面对病人。制定方案与症状细节共存,循证论治与基础知识并重,这就是我们的工作。

循证探索的心

经过

我们时常看到一样的,或者相似的病人。今天看到的这一位是这样的:

男,22岁,因为被钢管打伤后3小时入院。入院后发现其头部、左眼、右上肢、双下肢多处损伤,颅骨骨折,但是CT未发现脑部损伤。左眼玻璃体破坏。右肱骨骨折,左腓骨骨折。骨科医生为其行骨折部位石膏托外固定,考虑患者眼球损伤严重,入院的时候收治到眼科。在眼科住院过程中,出现神志不清、浅昏迷而转入ICU。很快我们查出原因,头颅MRI提示脑部多发脂肪栓塞,我想起自己发表的一篇有关脂肪栓塞的预防和治疗方面文章(发表在中华创伤医学杂志英文版),其中预防脂肪栓塞的国外有4个RCT(随机对照试验)和2

个对照研究,说明激素有一定的预防作用(相对危险度RR 0.15 95%可信区间CI [0.06,0.41]),没有治疗性的RCT,但是我们曾经收集CNKI数据库1994年到2005年间有关脂肪栓塞的治疗性研究,有一个表很值得一看:

激素首剂(mg) 治愈率病死率后遗症

地塞米松 10-20 79/84(94%) 5/84(6%) 0/84(0%)

20-40 177/205(87%) 23/205(11%) 5/205(2%)

40-60 152/177(88%) 20/177(11%) 2/177(1%)

60-80 52/58(90%) 5/58(9%) 1/58(1%)

>80-100 126/143(88%) 12/143(8%) 5/143(4%)

氢可 100-300 4/4(100%) 0/4(0%) 0/4(0%)

300-500 52/61(86%) 2/61(3%) 7/61(11%)

≥1000 219/244(90%) 22/244(9%) 3/244(1%)

甲强龙 1000-1500 92/101(91%) 7/101(7%) 2/101(2%)

虽然临床专家喜欢选择大剂量的激素,而且甲强龙为首选,但是似乎那些研究的结果说明中小剂量激素也能起到相似的作用。我们根据这个结果,结合专家意见,给患者选择了1000 mg的甲强龙。治疗3天后,患者逐渐转清醒,昨天下午家属探访的时候,他已经能够配合

家属的要求,抬起手了,当然,可能是对医生的声音不熟悉的缘故吧,他对医生的询问还不能很好的配合。但是毕竟神志方面是有了好转。顺便说一下,最近有一个患者,因为多发伤合并甲亢危象,他出现意识障碍的时候没有诊断出脂肪栓塞,其他医院的医生给了氢化可的松300mgqd静脉注射治疗3天,后来这个患者好转了,为了做高压氧转到我们医院,我们一看他以前的头颅MRI才发现脂肪栓塞,但是患者虽然没有采用大剂量激素,病情仍然有好转,似乎支持目前我们所总结的,小剂量激素治疗脂肪栓塞是有效的。

评论

循证论治是个漫长的过程,证据的积累也需要我们坚持不懈的努力。我想起一位名人(忘记了称呼)说过的一句话,大致的意思是,循证的证据需要平时的积累,等到你要用的时候就可以得心应手。循证医学最难的,还是做到持之以恒,这需要非常强烈的探索自己未知世界的心,这样的话,我们倒不如把循证作为一种探索,我们要寻找有没有这样的证据,这些证据能不能适合我们的患者,应用到―真实‖的患者身上效果如何,如果没有证据,我们又可以设计试验,进行更深入的研究。

医患沟通的循证舞步

经过

最近有一位患者,因为胰腺炎转到我们科,他是走着进医院的,诊断胆囊炎。根据当时的记录:右上腹痛,有压痛,莫非氏征阳性,血白细胞增高,超声提示胆囊、胆总管结石,诊断是没有问题的。肝胆科医生选择了微创的ERCP(内镜逆行性胆管胰管造影术),术后8小时左右出现腹痛,进行性加重,查血淀粉酶增高,考虑胰腺炎,并出现全身炎症反应综合征(SIRS),病情大有一落千丈之势,遂转入我们ICU。

不幸的是,他是他们家的中流砥柱,一家三口的经济来源,每月还必须寄钱回老家,他一病,一家人的经济来源就有了问题,家属非常的紧张,昨天谈病情的时候一直在哭骂外科医生,我虽然觉得他们骂得不对,也太不雅,但是毕竟我们不能和家属发生直接冲突,以免加重这种本来已经很脆弱的信任关系。三个问题是家属最关注的,第一,ERCP之后引起胰腺炎多不多?第二,既然ERCP可以引起胰腺炎,那么有什么方法可以预防?手术的医生做了没有?第三,现在该怎么处理?预后会怎样?我和二值刘大夫商量了一下,前一天答应他们,会帮他们查询后再告之结果,请他们先不要那么激动,以免伤害了身体,家属表示同意。在ICU的工作中,循证论治已经越来越深入人心。大部分时间我们可以PubMed作为查询对象,以ERCP作为主题词(MeSH),副作用作为副主题词,再合并(AND)胰腺炎(Pa ncreatitis),再以胰腺炎作为主题词,副主题词病死率(Mortality)分别查询,并写了一个简短的报告。根据这个报告,今天我们跟家属这样说明:

因为你(患者妻子)丈夫来住院的时候是胆囊炎,病情不是特别严重,所以外科医生为他选择了一个微创的手术方式—ERCP,但是手术后出现病情加重的情况,主要是出现胰腺炎。这个结果是谁也不愿意看到的,胰腺炎是ERCP之后一个重要的并发症,这个术前医生也跟你们说过了,并且体现在术前谈话里面,我们看到你在术前谈话中的认可签名。ERCP并发胰腺炎的发生率目前查询的结果是这样的,即使在国外技术比较好的医院,发生率也是参差不齐的,有报道由3.8%到30%,可见这个副作用还是比较普遍的,即使没有发生胰腺炎,那些接受ERCP的患者,也有相当一部分出现一过性淀粉酶升高。既往有一些措施被认为可以减少ERCP后胰腺炎的发生,比如加贝脂、奥曲肽、Oddis括约肌切开、术中在Oddis括约肌注射硝酸甘油、肝素等,目前证明有效的有加贝脂、奥曲肽、Oddis括约肌切开,但是加贝脂没有药,术中为了减少损伤,一般并没有常规行Oddis括约肌切开,并且切开之后可

能损害了以后括约肌的功能。奥曲肽是入院之后就开始使用的,直到术前都在使用,应该说它是作为一项预防的措施在使用,而不是没有采取预防性措施。现在你丈夫是得了胰腺炎了,而且根据他的表现和实验室检查结果看,情况比较重,是重症胰腺炎,并且出现全身炎症反应综合征,我们已经开始进行血流动力学方面的监护、6小时液体复苏等等这些必要的措施,外科医生也给他放置腹腔引流管,尽管如此,胰腺炎本身的病死率大约8.1%左右,再加上他已经合并有全身一些严重的炎症反应,出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一些表现,目前我们做了一个评分,即急性生理功能和慢性健康状况评分,结果是25分,那么大概他目前的估计病死率就在25%左右,而且病情还可能进展、恶化,接下来最常见的并发症是感染和多器官功能衰竭。但是无论如何,我们已经开始积极的诊治,接下来我们还会继续尽力抢救,该手术的手术,该器官支持的进行器官支持,我们需要你们的配合,病人也需要你们,希望你们保持冷静和合作的态度。患者家属听了我们的答复,表示理解,说话的口气也开始平静和客气。

心得体会

就疾病本身而言,发生并发症并不可怕,法律上也是允许并发症的,关键是看,事先有没有防护措施,并且告知患者及家属有关的风险,发生之后有没有及时的抢救措施,做到了就好了,患者家属是不会无理取闹的,既然我们已经站在有道理的一方,心理上就没有必要怕和他们交流,这种医患之间的沟通,就变成一场交谊舞,领舞的当然是你,因为只有你最懂得专业的查询,你可以很客观的把证据给他们看,并告诉他们我们已经做了及时而积极的处理,至于结果,只能尽人事而听天命了。但是有时候很多医生却做不到这点,不负责任的敷衍对于患者及其家属来说,犹如火上浇油,会很快让事情发展到不可收拾的地步。走好循证的舞步,学会领舞,是医患沟通良性发展的保证。

案例1

今天早晨查房前,科室的小讨论,再次谈及前天的收治的那例剖宫产术后发生左下肢深静脉血栓的患者。大家都有这样的体会,近几年随着高龄产妇的增加,妊娠后期发生低蛋白血症,全身浮肿,妊高症的比率明显增多,剖宫产术后早期卧床,使这些患者机体处于高凝易栓状态,很容易发生下肢血管栓塞性疾病。在工作的几年经历中,这样的教训不少,很多患者因此丧失了部分劳动能力,也有很多需要终身服用抗凝药物,增加本来可以避免的不必要的。为什么我们有些医生,还是没有从中吸取教训呢?国内国际的抗栓指南,已经明确指出对于某些栓塞高危风险的外科或妇科手术,术前及术后应常规使用抗凝剂,以防治外周血管栓塞性疾病或致命的肺栓塞疾病的发生。这些都是经过正确全面的系统评价得来的,作为临床医生,应该尊重科学的结论。

记得读书时,统计学和流行病上提到了系统评价,毕业已经快6年了,对于它的概念有些模糊了。今天进行循证之路的第三步——学习什么是系统评价

作为心血管内科医生,学习心血管疾病治疗指南时,发现临床治疗的推荐方案,其证据水平主要有3类,如IA,B,C类,IIA,B类,IIIA,B,C。A级别证据,是经过大规模的临床试验得来的,是最可靠的。这种证据,是医学工作者,经过全面收集全世界所有有关研究,对所有纳入的研究逐个进行严格评价,联合所有研究结果进行综合分析和评价,必要时进行Meta分析(一种定量合成的统计方法),得出的综合结论。我想,我们临床医生应该尊重科学事实。在我们临床中,应该提高抗栓抗凝意识,避免发生不必要的教训和后果,减轻患者的生理和心理上的痛苦,以及经济负担。

案例2

昨天收治了一例剖宫产术后8天合并左下肢深静脉血栓形成的患者,对于此患者的治疗,今天科室进行了一个小讨论,出现了两种不同的观点。第一种,建议尿激酶溶栓治疗,但应评价溶栓风险,且考虑时间已较长,主张小剂量尿激酶;另一种观点,考虑血栓时间较长,溶栓效果可能不佳,且剖宫产术后不到两周,出血风险较大,所以主张华法林早期联合低分子肝素钙及阿司匹林抗凝治疗,低右及丹参辅助治疗,治疗效果若不佳,建议至上级医院血管外科行取栓术治疗。目前对于下肢深静脉血栓的治疗有相关建议,但一直无相关指南及专家共识。对于溶栓以及外科手术治疗,孰劣孰优,一直存在学术上很大分歧。

今天,继续我的循证医学学习之路——什么是循证医学,循证医学的定义-医学的循证化?在《循证热的冷思考-反对循证医学的理由!——走出伪循证!》中,我对循证的理解就是——循,就是遵循,循求;证,就是证据。但,究竟什么是证据呢?证,不仅是一些大规模的临床试验所得出的证据,更包含着一些长期实践中所形成的经验和教训。循证医学的目的,其实就是利用证据,作出临床决策。循证医学里,我觉得如其所说,包含着三个对象,医生,患者,和证据。就拿我上面提供的病例举个例子,目前的深静脉血栓治疗的文献很多,众说纷纭,百家争鸣,然而却没有一个安全有效经过大规模临床试验验证的治疗方案。这就让我们的临床医生,在对这类疾病进行诊疗过程中,没有太多可以利用的证据,从而在治疗中存在疑惑和分歧。而循证医学,就是为了给临床诊疗,提供更好的可以依循的证据,这种证据,有经验,也有临床试验得出的结果。对于这个患者,我们的临床目的,不仅仅如何治疗其下肢血栓,更在于使患者能够明白治疗的依据,治疗的预后,治疗过程以及以后存在的风险。疾病,有其特殊性,个体差异性。要让患者明白医生,在溶栓或是血管外科手术取栓治疗中,并不是推脱责任,而是让其深入的理解血栓治疗的真正含义。

循证医学,是医生,患者,和研究结果及临床经验的结合体。在循证医学发展道路上,三者缺一不可

案例3

最近几天,科里收治了几例风湿性心脏病瓣膜病的患者。从事临床工作已经五年多了,发现本县风心病的发病率比较高。前几天提到的那例风心病患者,因为病情加重已经自动出院了,有些遗憾,但问心无愧。对她的治疗,我已经想尽了所有的办法,尽了一个医生的职责了。作为心内科的医生,都知道瓣膜病并发心衰,任何药物治疗均无明显疗效,手术是唯一有效的治疗方法。我不是庸医,我知道应该建议患者去手术,我这样做了,但患者家庭无经济条件去承担。这是一种无助,是一种悲哀。

瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害,任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重构,因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。国际上较一致的意见是:所有有症状的瓣膜性心脏病心衰(NY HAⅡ级及以上),以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者,均必需进行手术置换或修补瓣膜,因为有充分证据表明手术治疗是有效和有益的,可提高长期存活率。应用神经内分泌抑制剂,如ACEI,β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性收缩性心衰的长期临床试验,均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内,因此,没有证据表明,上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然病史或提高存活率,更不能用来替代已有肯定疗效的手术治疗。以上内容摘自《慢性心力衰竭诊断治疗指南2007》!

今年的慢性心衰诊断治疗指南2007,明确提出了―瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害,任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。‖指南中提到,只有行瓣膜置换

或球囊扩张,才是治疗瓣膜病唯一有效的方法。这些使我有些疑惑,指南中的这点对基层医院有什么意义?是指导,还是规范?对那些做不起手术的患者,是一种指导,还是彻底的使之绝望?中国的瓣膜病的患者,真正有经济条件行手术治疗的,可能只有1/3,最多不过1 /2。那么另外的1/2,甚至2/3的瓣膜病患者该怎么办,难道真的如指南中所说,药物治疗一点用处也没有,既然没条件做手术了,那么我的命已经天注定了能活多少年,就是用药也好,不用药也好,都是死路一条了。另外,指南这样制定了,基层的临床医生该怎么去应对呢?因为无技术水平行瓣膜病手术,那么对于瓣膜病患者,有条件的就建议其至有技术的医院做手术,没条件就只能建议其放弃治疗回家等着了吗?我想,不尽其然吧。长期的临床实践,已经证明了某些药物如利尿剂,洋地黄制剂等在瓣膜病的治疗中确实有效,只是缺乏大规模的临床试验去证实,以及缺乏Cochrane系统评价和meta分析去评价。

中国有瓣膜病的一个巨大的资源库,我们的专家和学者,应该依靠自己的力量,探索一条自己的瓣膜病治疗的道路。不应该,只是吸取国外的指南,国外的经验。在瓣膜病的药物治疗上,我们应该进行自己的大规模临床试验,来证实药物治疗在瓣膜病治疗中的价值!国外的一些指南,都是凭借优秀的系统评价方法,对大量的大规模的临床试验进行系统评价而得来的。既然有了这么有效的系统评价方法,国内的学者为什么不能利用它,制定一个符合中国国情的药物治疗瓣膜病的指南或是共识呢?

案例5

在基层心内科,收治的病例60%-80%都是各种病因导致的心衰患者。在过去很长时间,心衰的治疗没有一个规范有效的指南可以遵循。治疗方案多样化,很多都是依据当地医院医生的一些经验。近几年随着指南的推广,心衰的治疗有了更多的循证医学证据可循。在提高患者的生存率,以及降低死亡率方面,指南作出了无法替代的成就。

前段时间收治一例患者,―发作性胸痛2年余,伴胸闷,气促2天‖,入院诊断考虑―冠心病,不稳定型心绞痛,心功能不全‖,患者入院后血压偏低100/65,P75,肺部无罗音,双下肢无浮肿,入院心电图提示―窦性心率,部分导联ST段压低,T波改变‖表现,心超EF值45%,左房室增大。首诊医生给予阿司匹林,ACEI,利尿剂,硝酸酯类药物,以及低分子肝素钙,他丁类药物使用。在第二天查房时个人加用了贝塔受体阻滞剂,患者没有出现血压下降等不良反应,之后未再发作心绞痛,胸闷,气促在同时使用利尿剂下逐渐改善出院。

个人心得和体会:此患者治疗中无明显浮肿及肺部罗音,虽然血压较低,可以考虑在使用以上药物治疗的基础上,加用贝塔受体阻滞剂。贝塔受体阻滞剂在心衰的治疗中,可以抑制交感神经活性,减慢心率,降低心肌耗氧量等有利作用,并可以抑制和改善左室重构,在改善临床情况和左室功能,降低心衰患者远期死亡率,住院率,以及预防猝死方面有独特的作用。虽然患者血压较低,可以在使用小剂量的ACEI治疗的基础上,及早加用贝塔受体阻滞剂,能够使病人尽早获益。

心血管专业在遵循循证医学的证据,进行临床诊疗,是近十年来的一个热点。2007年底出台的最新版《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》,再次将贝塔受体阻滞剂列为I/A类用药,强调了其在心衰治疗中的重要地位,指南指出―迄今为止,已有20多项随机对照临床试验,逾2万例慢性心衰患者应用贝塔受体阻滞剂治疗‖,其中3项经典试验——MERIT-HF,CIBI S-2和COPERNICUS均显示长期应用贝塔受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能,降

低死亡率(34%-35%)和住院率。贝塔受体阻滞剂治疗心衰的独特之处在于可使猝死率显著降低41%-44%。慢性心衰急性加重时,并非贝塔受体阻滞剂的应用指征。新指南指出:患者在应用贝塔受体阻滞剂前,ACEI不需要增至高剂量。在应用低或中等剂量的ACEI的基础上,应及早加用贝塔受体阻滞剂。

管理决策案例分析

管理决策案例分析 经营决策案例分析 在棋界有句话:“一着不慎,满盘皆输;一着占先,全盘皆活”。它喻示一个道理,无论做什么事情,成功与失败取决于决策的正确与否。科学的经营决策能使企业充满活力,兴旺发达,而错误的经营决策会使企业陷入被动,濒临险境。纵观世界各国,经营决策失败的有之,当然,也不乏成功的案例。从以下的案例中我们会得到许多有益的启示。 案例一:1985年,由马来西亚国营重工业公司和日本三菱汽车公司合资2.8亿美元生产的新款汽车“沙格型”隆重推出市场。马来西亚政府视之为马来西亚工业的“光荣产品”,产品在推出后,销售量很快跌至低潮。经济学家们经过研究,认为“沙格型”汽车的一切配件都从日本运来,由于日元升值,使它的生产成本急涨,再加上马来西亚本身的经济不景气,所以汽车的销售量很少。此外,最重要的因素是政府在决定引进这种车型时,主要考虑到满足国内的需要。因此,技术上未达到先进国家的标准,无法出口。由于在目标市场决策中出现失误,“沙格型”汽车为马来西亚工业带来的好梦,只是昙花一现而已。 此例说明,科学经营决策的前提是确定决策目标。它作为评价和监测整个决策行动的准则,不断地影响、调整和控制着决策活动的过程,一旦目标错了,就会导致决策失败。 案例二:1962年,英法航空公司开始合作研制“协和”式超音速民航客机,其特点是快速、豪华、舒适。经过十多年的研制,耗资上亿英磅,终于在1975年研制成功。 十几年时间的流逝,情况发生了很大变化。能源危机、生态危机威胁着西方世界,乘客和许多航空公司都因此而改变了对在航客机的要求。乘客的要求是票价不要太贵,航空公司的要求是节省能源,多载乘客,噪音小。但“协和”式飞机却不能满足消费者的这些要求。首先是噪音大,飞行时会产生极大的声响,有时甚至会震碎建筑物上的玻璃。 再就是由于燃料价格增长快,运行费用也相应大大提高。这些情况表明,消费者对这种飞机需求量不会很大。因此,不应大批量投入生产。但是,由于

元日 教学设计 (详案)

元日 二小南校范胜男 教学目标 1、会认本课9个生字,会写7个生字。 2、正确、流利、有感情的朗读古诗,背诵古诗。 3、理解“屠苏”“曈曈日”“桃符”等一些生僻字词的意思,明白古诗的大意。 4、通过诵读,联系实际生活想象,感受过年的快乐、热闹和喜庆,体会诗人在除旧迎新是的无比喜悦的心情。 重点难点 学习生字,了解屠苏、桃符、曈曈日的意思,感受过年的快乐与喜庆。 教学过程 一、联系生活,谈话导入 1、同学们,一提到饺子、新衣服、压岁钱你会想到什么?(春节),能说说去年你家的春节是怎么过的吗?(放鞭炮、吃年夜饭喝洒、贴对联) 2、你知道春节是哪一天吗?(农历正月初一)春节是我们中国人最重要的节日,每年的正月初一就是春节?这一天在古时候又叫做“元日”(板书)“元”是开 始的意思,那谁知道“元日”是什么意思?(一年的第一天)。 3、今天我们就来学习宋代思想家、政治家、文学家王安石写的一首吟咏农历春节的七言绝句,齐读课题。 二、初读古诗,整体感知 1、请同学们轻轻地把书翻到96页,认真听老师读古诗,注意听清字音和停顿。 2、请同学们自由读诗,要读准字音和停顿。 3、同学们读的很认真,谁愿意读给大家听一听?指名读诗。 4、古诗有古诗的味道,在读古诗时,我们不仅要读得准确流利,还要读出诗的节奏来。出示断句符号,再指名1-2名同学读诗。 三、随文识字、理解古诗 同学们读的真不错,让我们一起走进诗文,看一看宋朝人是如何过春节的。(一) 1、出示“爆竹”:你知道什么是爆竹吗?爆竹就是鞭炮,出示爆竹图片,寓意竹报平安。学习”爆“:你有什么好方法记住这个字吗?(加一加、组词、形声字)为什么是火字旁呢?(师总结:爆竹用火点燃,点燃后火花四溅)

高中语文获奖教学案例--归去来兮辞1

4归去来兮辞(并序)第一课时 东晋·陶渊明 【教学目标】 1、知识与技能 ①把握辞中淡远潇洒的风格,在朗读中,启发学生的想象和联想,使学生头脑中能浮现诗人的形象。 ②朗读并背诵全文,在朗读与背诵中体悟作者情感,了解辞赋的特点。 2、过程与方法 ①理解并运用辞的特点,进一步领会诗人的感情及志向。 ②提高把握词类活用现象的能力。掌握“胡、奚、曷、焉、何”五个疑问代词,归纳“行、引、乘、策”等四个词的一词多义,了解“以、而、之、兮、来”等文言虚词的用法。弄懂并积累“来、胡、奚、而、以、谏、樽、觞、眄、审、容膝、策、矫、岫、盘桓、棹、窈窕、遑遑、皋、委、怀、聊、乘化”等字词的意义。 3、情感态度与价值观 ①感受作者“不能为五斗米,折腰向乡里小人”的情怀。 ②理解作者反抗黑暗,辞官归田,不与当时黑暗的上层社会同流合污而热爱田园生活的积极精神,学习其高洁的理想志趣和坚定的人生追求。体会感悟作者返朴归真的人生志趣与人生境界,能对作者的思想进行简单辨析。 【重点难点】 1、重点:①了解作者辞官归田的原因,深刻体味诗人鄙弃官场,热爱田园的无限欣喜之情。 ②背诵全文,理解当时归隐风气与陶诗的特点。 2、难点:①理解记述中渗透出的或喜或哀,或决绝或犹疑的复杂感情。 ②归纳实词、虚词的用法,掌握省略句、倒装句两种句式。 【学生活动】 1、课前预习(诵读全文,可进行配乐朗读准备;标出课文不理解的地方;初步鉴赏。) 2、课内以诵读带动分析理解。教师讲析与讨论结合。 【教学用具】PPT课件,课文音频文件, 【课时安排】2课时 【过程步骤】 第一课时 教学过程 一、明确目标,导入课文 1、诵读比赛,在诵读中掌握辞的结构及作者要表达的感情。(播放音频文件,学生认真听,并体悟感情。) 2、了解背景,作者及辞。(课件出示) 二、整体感知 1、本篇选自《陶渊明集》。归去来,回去。兮,助词。辞,一种文体,一般要押韵。序,这篇韵文的序言,对韵文作了说明。

行政决策案例分析

药用辅料厂该不该兼并第三制药厂温县粮食局下属企业焦作市药用辅料厂,兼并了焦作市第三制药厂。这件事不仅开创了温县工业发展史上的先例,而且在全县以至整个焦作市都引起了强烈反响。 焦作市第三制药厂1980年建成投产,占地46000平方米,职工641 人,年产淀粉10000吨,曾有过辉煌的历史,产品在1988 年前畅销十多个省、市,远销日本、菲律宾、马来西亚等国,年利润100 多万元。但由于设备老化,工艺技术落后,管理混乱,淀粉出品率低,产量质量不稳定,客户愈来愈少,企业效益下降,特别是投资600 万元新上的年产5000 吨的葡萄糖生产线半途而废,使企业不堪重负而被迫停产。停产时,固定资产和债权总额只有1088 万元,债务却达2100 万元,相抵后亏损1012 万元。 焦作市药用辅料厂1987年7 月正式投产,占地3500平方米,职工180人,固定资产110多万元,年生产淀粉5000 吨。由于设备和工艺技术先进,管理科学规范,淀粉产量稳定,质量好,供不应求,年产值1500万元,利润140 多万元,生产经营形势蒸蒸日上。 面对这种情况,粮食局局长原志高产生了一个大胆的想法,何不借机让药辅厂将三药厂兼并?药辅厂虽暂时背个大包袱,但不久便可形成规模,成为抵御市场风浪的强者。思忖再三,他决定召开班子会议一议。会上,原局长刚把这一想法说出,立刻遭到了多数班子成员的强烈反对。有人说,自古以来都是大鱼吃小鱼,小鱼吃虾米,还没听说过小鱼吃大鱼;有的说:药辅厂效益再好,让它背上这个大包袱,非把它压趴下不可;有的说,风险太大了,万万使不得。结果会议不欢而散。 这件事传到了社会上,三药厂职工的反映也传入了原局长的耳朵,各方人士纷纷议论,各执一词,莫衷一是,多数持否定态度。面对重重阻力,他反复考虑:要想干成一件事,哪有不冒风险的?在市场经济条件下,企业要生存和发展,必然要冒一定的风险,只要有50%以上的成功把握,这件事就敢干。改革开放以来,粮办企业从无到有,从小到大,不断上规模,跨台阶,走过的不正是这样的路吗? 于是,他一方面组织有关人员对两个厂进行综合考察,一方面要求班子成员对这件事也要进行调查研究,每人都必须拿出有说服力的意见来。 专门研究兼并问题的局长办公会如期召开,主题就是“究竟敢不敢让‘小鱼' 吃‘大鱼'”。讨论在平和而又认真的气氛中进行,大体上有两种意见: 一种意见是不敢。理由有四点:①药辅厂规模小,小马拉不动大车。②药辅厂兼并三

9古诗三首教案

9.古诗三首 【课时目标】 知识与技能:会认“屠、苏”等2个字,会写“旧符”等2个字。 2.正确、流利、有感情的朗读课文,背诵课文。 3.理解“屠苏”“曈曈日”等一些生僻字词的意思,明白本首诗的大意。 4.了解诗句所描绘的欢天喜地、热热闹闹的节日景象,感受诗中表达的全民族欢度佳节、辞旧迎新的美好愿望。 【教具准备】 教学课件

【板书设计】 元日 爆竹/声中//一岁除 ...。 ...,春风/送暖//入屠苏 千门/万户//.瞳瞳日 ..//换旧符。 ...,总把/新桃 放爆竹饮屠苏酒贴桃符 【课后反思】 成功之处: 《元日》是北宋大诗人王安石描写新春佳节到来之际的一首颇为世人传颂的诗歌。本课的教学我旨在让学生感受新春的红红火火、热热闹闹的情景,人们意气风发,春风得意的感受,通过以下几个层次来进行渲染,进行教学:(1)结合学生的生活进行教学。春节,对于学生们来说不是一个陌生的话题,提到春节,总是会浮现许许多多幅美好欢乐的画面,因此在学习“爆竹声中一岁除”这句古诗时,教师提问:春节是个喜庆的节日,能说说你们是怎么过的吗?学生们畅所欲言,说出了自己过春节时放爆竹、吃年夜饭、贴对联这些生活的场景,通过古诗再次让学生们很快感受到了那份欢乐,自己的生活实际很好的帮助他们理解了诗句,而诗句所描绘表达的内容又反过来加深扩大了孩子们对新年到来的感受,相得益彰。 (2)结合拓展内容进行教学。当古诗学完之后,我们一起交流了中国其他的传统节日的生活习俗,加深了他们的理解,对元日这首诗歌理解更深了。 不足之处:

在教学中教师没有引导学生放飞想象的翅膀,根据诗句大胆想象,没有引导学生的思维向更深更远处发展。 【课时目标】 1.会认“魂、酒”3个生字,会写“魂、欲”等6个字。 2.正确、流利、有感情地朗读古诗。背诵古诗。 3.理解古诗大意;想象诗中描绘的意境,体会诗人复杂的情绪。

管理学决策案例分析报告

案例分析 案例一:蔬菜管理 彼得·莫斯是一名生产和经营蔬菜的企业家。他现在已有50000平方米的蔬菜温室大棚和一座毗邻的办公大楼,并且聘请了一批农业专家顾问。 莫斯经营蔬菜业务是从一个偶然事件开始的。有一天,他在一家杂货店看到一种硬花球花椰菜与花椰菜的杂交品种,他突发奇想,决定自己建立温室培育杂交蔬菜。 莫斯用从他祖父那里继承下来的一部分钱,雇用了一班专门搞蔬菜杂交品种的农艺专家,这个专家小组负责开发类似于他在杂货店中看到的那些杂交品种蔬菜,并不断向莫斯提出新建议。如建议他开发菠生菜(菠菜与生菜杂交品种),橡子萝卜瓜、橡子南瓜以及萝卜的杂交品种。特别是一种拧橡辣椒,是一种略带甜味和拧橡味的辣椒,他们的开发很受顾客欢迎。 同时,莫斯也用水栽法生产传统的蔬菜,销路很好。生意发展得如此之快,以致他前一个时期,很少有更多的时间考虑公司的长远规划与发展。最近,他觉得需要对一些问题着手进行决策,包括职工的职责范围,生活质量,市场与定价策略,公司的形象等等。 莫斯热衷于使他的员工感到自身工作的价值。他希望通过让每个员工“参与管理”了解公司的现状,调动职工的积极性。他相信:这是维持员工兴趣和激励他们的最好办法。 他决定在本年度12月1号九时召开一次由每一个农艺学家参加的会议,其议程是: 1.周末,我们需要有一个农艺师在蔬菜种植现场值班,能够随叫随到,并为他们配备一台步话机,目的是一旦蔬菜突然脱水或者枯萎。可以找到这些专家处理紧急情况,要做的决策是:应该由谁来值班,他的责任是什么? 2.我们公司的颜色是绿色的,要做的决策是新地毯、墙纸以及工作服等应该采取什么样绿色色调? 3.公司有一些独特的产品,还没有竞争对手,而另外一些产品,在市场上竞争十分激烈。要做的决策是对不同的蔬菜产品应当如何定价,彼得·莫斯要求大家务必准时到会,积极参与发表意见,并期望得到最有效的决策结果。 问题: 1.一个决策的有效性应取决于 A.决策的质量高低 B.是否符合决策的程序 C.决策的质量与参与决策的人数 D.以上提法均不全面。 2.按照利克特的行为模式,彼得·莫斯工作作风与管理方式属于 A.协商式 B.群体参与式 C.开明——权威式 D.民主式 3.12月1日所召开的会议是必要的吗?

有趣的画板教学案例一等奖

有趣的画板 一、教学内容分析 本课是浙摄版小学信息技术三年级上第12课,是第三单元神奇的“画王”的第一课。本单元主要内容是学习金山画王这个软件,而本课主要让学生了解到金山画王的奇特之处,并初步使用金山画王,基本掌握笔和仙女袋工具的操作使用,过程中重在培养学生养成较好的绘画习惯,如细腻地使用笔,及时撤销,学会保存等,能为后面的教学做铺垫。 二、学习对象分析 从知识储备来看,学生刚学习信息技术大半个学期,部分孩子鼠标掌控还不是很熟练,电脑绘画的基础相对较弱,虽然有个别同学知道甚至用过金山画王,但基本没有系统地学过金山画王各个工具的使用,因此,需要降低绘画的整体难度。从学习特点来看,学生很容易被金山画王有趣的界面和其他功能所吸引,对所学的重点笔功能反而不感兴趣,因此教师要在明确学习任务的同时,调动学生的兴趣,可以考虑对学生必要的约束。 三、教学目标 (一)知识与技能 1.认识金山画王的基本界面,学会金山画王程序的打开和退出,并能保存作品。 2. 认识画笔,了解仙女袋的特点,并学会两者的使用。 3. 能选择画笔的合适选项,适度使用仙女袋进行合理创作。 (二)过程与方法 通过教师演示讲述、学生自学尝试、师生演示交流、范例引导等方法,在给故事配画的过程中,学会金山画王的初步使用。 (三)情感态度价值观 提升对电脑绘画的学习兴趣。 重点:学会使用各种画笔进行创作 难点:能选择性地使用工具并合理设置进行创作 四、整体思路 本课设计贯穿了文字配画这一思考,一开始就创设一个给小故事配画的情境,然后以考察基本功的形式学习笔的使用,明确要点,再通过理解文字明确各步骤的学习任务,有选择性地使用工具给文字配画,进行合理创作,最后作品展示时让学生用一句话续编故事,也体现了文字配画思考的延伸。 本节课教法以情境教学、任务驱动教学、讨论法为主,辅以讲授法、演示法等。学法以自主探究学习为主,辅以交流、讨论。 五、教学过程 (一)情境导入激发兴趣 1. 教师跟学生谈谈关于画画的问题,引出这节课的学习任务时用金山画王为“蘑菇房”小故事配一幅画。 设计意图:创设一个故事配画的情境,明确本节课的学习内容,快速引出课题。 (二)认识画王学用画笔

循证护理个案

循证护理个案 一、病历 21床,605522,青青,女,28岁,于2018-08-21 10:23因停经40+5周,发现S/D值增高半天入院,入院测T37℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,专科检查:宫高37cm,腹围104cm,头先露,半入盆,左下腹闻及胎心140次/分,律齐,腹部未扪及宫缩,骨盆外测量正常。肛查:宫口未开,胎膜未破,宫颈容受60%,质软,居中。入院后完善相关检查,于2016-08-24 15:03在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术娩出一女男婴,术中出血约500ml,手术顺利,术后给予一级护理,禁食6小时后流质饮食,吸氧,补液,心电监护,静滴头孢唑啉预防感染等对症处理。 辅助检查:尿常规、血常规、凝血象、肝功、生化、白带、彩超、心电图 医疗诊断:1.妊娠40+5周孕1产0左枕前位 2.阴道炎(霉菌性) 根据以上病史,提出以下循证护理问题 术后6小时主动活动对产妇预防下肢深静脉血栓的影响 二、纳入与排除标准 (一)纳入标准 1.研究对象:术后病人 2.干预措施:术后6小时下肢的主动活动 3.文献评级:A、B级

(二)排除标准 1.非原始文献、不同护理措施效果的比较; 2.文献评级C级; 三、检测数据库 1.维普 2.万方 3.中国知网 检索出相关文献26篇,通过筛选证据及评鉴,纳入22篇,排除4篇。 四、护理措施 下肢深静脉血栓形成,简称DVT,是指血液在深静脉系统不正常地凝结、阻塞官腔,导致的静脉回流障碍,是一种静脉血栓性静脉炎。DVT是妇产科严重并发症之一,严重时DVT血块脱落沿血液循环至肺部,引起肺栓塞,危及生命。其发病机制主要与血流缓慢、血液高凝状态和血管壁损伤三个因素有关。DVT好发于下肢,临床表现为患肢出现不同程度的肿胀、疼痛、局部皮温升高,严重者出现苍白、发绀及静脉性肢体坏死。手术、制动、血液高凝状态是DVT发病的高危因素,而剖宫产术后产妇以上三个因素均具备,产后一旦出现DVT,将会引起复杂的社会、家庭及个人问题。为了更好的制定预防下肢深静脉血栓形成的护理干预措施,我们采取循证护理方法,查找资料通过查阅大量的相关文献,结合临床护理工作经验,针对提出的循证护理问题拟定以下护理措施:

管理学决策案例分析

案例一:娃哈哈的一步险棋 1994年,长江三峡开始施工,但也同时产生了一个难题,就是百万移民如何安置,这是全国瞩目乃至举世瞩目的难题。 1994年8月的一天,娃哈哈集团的老总宗庆后随后一支由浙江省副省长带队的浙江省政府及企业对口支援代表团来到了三峡库区——有着2000多年历史的涪陵市。在三天考察时间里,宗庆后天天忙碌于考察涪陵工厂,调查了解涪陵的交通、工业生产能力等。三天后,宗庆后提出了一份计划:娃哈哈同意在涪陵合并三家当地特困企业,投资4000万元组建娃哈哈涪陵分公司,初步决定上矿泉水、果奶、罐头食品、保健酒等四个项目。 为增加杭州干部对涪陵公司的感性认识,宗庆后回杭州后组织了有近20名中层干部参加的队伍考察了涪陵。涪陵自然条件恶劣,崎岖的公路,湿漉漉的空气,生产条件艰苦,配套生产落后,而且当地人的思想观念也很落后,还停留在计划经济阶段,所有这些都令前往考察的干部们大为踌躇。回到杭州后,大部分干部都反对这个项目,“到穷地方来背个大包袱,风险太大”,“弄不好前功尽弃,也拖累整个集团的发展” 。反对意见充斥在宗庆后的耳边。 宗庆后知道干部们的反对有一定道理:涪陵境内的运输部畅;劳动力虽然便宜,但是就业观念、纪律观念淡薄,对现对企业的快节奏、高效率还不适应;三家特困企业厂房破落,恢复生产代价很大。更大的问题在于杭州与涪陵相隔千里,指挥协调及其不便,而公司干部还没有在外独立工作的经验。总的来说,风险确实很大。 然而,宗庆后认为上个项目有很多有利条件,主要理由是: 1、政策优势 对口支援,对口扶贫,是我国的国策,政府一定会给与有利支持,贫困地区发展经济的愿望比发达地区更强烈,国家也会给与贫困地区十分优惠的政策扶持,涪陵政府尤其有合作的诚意。 2、企业发展的需要 在涪陵建厂,可以实现销地产,进一步占领西南大市场,实现跨省经营,为将来形成跨国集团公司打好基础。 3、可以培养出一支能够独当一面的干部队伍 4、可以树立良好的企业形象 权衡利弊,宗庆后最终决定上涪陵公司这个项目。 问题: 1、宗庆后所作的决策是什么性质的决策?为什么? 2、他的决策依据是什么? 案例一答案: 1、非程序化决策,对新颖的、无结构、具有不同寻常影响程度的问题的决策。这类决策过去曾未发生过,是一种例外的,独一无二、不重复发生的问题决策。 2、决策的依据是对客观环境的分析,通过比较有利因素和不利因素而进行。虽然存在交通落后、人才素质低、企业基础差以及指挥协调不便等不利因素,但是凭借当地政府政策的大力支持,企业获得迅速发展等好的机遇,宗庆后还是坚持推行该项目。

《元日》教学案设计_教案教学设计

《元日》教学案设计 课题:《元日》 (苏教版第七册第七单元课文24《古诗两首》中的第一首) 教材简析 这首诗是苏教版第七册第七单元课文24《古诗两首》中的第一首,为宋代政治家、改革家、文学家王安石所作。首句“爆竹声中一岁除”,写的是在阵阵鞭炮声送走旧岁,迎来新年,起句紧扣题目,渲染出春节热闹欢乐的气氛。次句“春风送暖入屠苏”,描写人们迎着和煦的春风,开怀畅饮屠苏酒。第三句“千门万户曈曈日”,写旭日的光辉普照千家万户,象征无限美好的前景。结句“总把新桃换旧符”,既是写当时的民间风俗,又寓含除旧布新的意思,与首句爆竹送旧岁的意思紧密呼应,形象地表现了万象更新的意思。 作为本册教材的最后一篇课文,它被安排在《春联》之后,正是因为《元日》一诗中写到了春节有“新桃换旧符”的习俗,而且学本文时,春节将近,学生对此首诗不无亲切感。通过本诗的教学,可增加学生对春节这一传统节日习俗的认识,激发学生对我国传统文化的热爱。 目标预设: 1、能正确流利有感情地朗读课文,背诵课文。 2、学会“爆”、“屠”、“符”三个生字,重点理解“屠苏”与“曈曈日”的意思,了解诗句的主要意思,增加学生对春节这

一传统节日习俗的认识与热爱。 3、通过朗读,感受诗中热闹欢快的气氛与诗人除旧布新的抱负。 4、教给学生一点方法,适当拓展,激发学生学习古诗的热情。 重点、难点 重点:正确流利有感情地朗读背诵课文,理解诗句意思。 难点:体会诗人在诗中所蕴含的情感教学过程教师活动学生活动一、复习导入二、知诗人三、释诗题四、自读古诗,了解大意五、入诗境、悟诗情五、课外拓展七、布置作业熟读唐诗三百首,不会作诗也会吟,今天我们再来学习一首古诗,作者王安石。谁来向我们介绍一下诗人根据学生交流情况进行小结(重点指出推行新政,为感悟诗情做铺垫)1、板书课题“元日”什么意思? 2、春节是我国一个特别重要的传统节日,有哪些传统风俗呢?过渡:那么,在一千年前的宋代,春节有哪些传统风俗呢?请大家自由读读古诗,看看你有什么收获?(一)出示古诗(二)检查自学效果1、指名读,相机正音,教学生字“爆”、“屠”、“符”2、指导读出节奏预设:学生不懂的词:除屠苏曈曈日新桃旧符 3、出示插图,指名学生交流点拨:“千门万户曈曈日”从“千”与“万”读出了什么?古诗中形容某种事物或现象极多常用“千”、“万”,回忆一下,我们课内外积累的古诗中有这样的诗句吗?千门万户逐渐演变为一个成语,平时积累的这样的成语有哪些?“总把新桃换旧符”桃符到春联的演变(第一副春联)板书:放爆竹、喝屠苏、换桃符指导感情朗读,你认为这首诗该用什么样的语气去读?小结:过年了,当然很快乐,除旧布新(板书),新

循证医学_试题(完整带答案)

一、名词解释 1.循证医学 2.系统评价 3.Meta分析 4.发表偏倚 5.失效安全数 6.敏感性分析 二、单选题 1.循证医学就是 A.系统评价 B.Meta分析 C.临床流行病学 D.查找证据的医学 E.最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2.循证医学实践的核心是 A.素质良好的临床医生 B.最佳的研究证据 C.临床流行病学基本方法和知识 D.患者的参与和合作 E.必要的医疗环境和条件 3.循证医学所收集的证据中,质量最佳者为 A.单个的大样本随机对照试验 B.队列研究 C.病例对照研究 D.基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E.专家意见 4.Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A.相关性检验 B.异质性检验 C.回归分析 D.图示研究 E.标准化 5.异质性检验的目的是 A.评价研究结果的不一致性 B.检查各个独立研究的结果是否具有一致性(可合并性) C.评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D.增加统计学检验效能 E.计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6.发表偏倚是指 A.有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B.世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家,发展中国家比例很小C.研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D.研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E.只检索了某种语言的文献资料 7.失效安全数主要用来估计 A.文献库偏倚 B.发表偏倚 C.纳入标准偏倚 D.筛选者偏倚 E.英语偏倚 8.失效安全数越大,说明 A.Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B.Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C.Meta分析的结果越稳定,结论被推翻的可能性越小 D.Meta分析的结果越不稳定,结论被推翻的可能性越大 E.Meta分析的结果可靠性越差 9.如果漏斗图呈明显的不对称,说明 A.Meta分析统计学检验效能不够 B.Meta分析的各个独立研究的同质性差 C.Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D.Meta分析可能存在偏倚 E.Meta分析的结果更为可靠 10.Meta分析过程中,主要的统计内容包括 A.对各独立研究结果进行异质性检验,并根据检验结果选择适当的模型加权合各 研究的统计量 B.对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数

个体决策与群体决策的案例分析

组织行为学平时作业一 个性差异在组织中的行为表现及管理案例 学院:工商管理 专业:市场营销 姓名:B1101 11 刘洋 28 赵喆 B1102 04 郭雪 06 侯旭 23 杨双 25 张明生 日期:2014-03-25

个体差异的管理案例分析 案例: 近年来北京的高中低各档商场以多种不同的经营形式与风格出现在首都人的面前。由于商业网络密布致使许多零售企业的盈利下降。而此时的巴巴拉零售联盟组织的利润却大幅度上升。 巴巴拉零售联盟组织的高级管理人员将这一盈利成绩归功于其相对新型的管理方法。这种方法是从日本同行那里学来的——以“集体决策”的方式作为企业管理的中心。 现任董事长王勃先生行使协商一致的管理方法使管理人员有足够的机会参与企业的主要决策。这样做的最大好处是可以帮助管理人员了解公司组织各个层次的工作状况。同时集体管理的方法有利于培养管理人员。例如某委员会的工作涉及诸如策略问题等政策领域通过集体参与许多年轻的管理人员逐渐熟悉了公司所面临的关键问题。 尽管巴巴拉零售联盟组织的大多数管理人员认为集体管理方法很成功但也有少数人持反对态度马骏就是其中态度最坚决的一位。他认为管理人员参加委员会会议是浪费时间集体决策是妥协的产物而且最终产生的可能不是最佳决策。 然而他的同事们却指出集体管理方法打破了一些部门之间的壁垒促进了部门之间的协调。他们承认集体制定计划可能是费时的但计划的实施却很迅速。再者他们认为集体管理方法鼓励管理人员去探索比个人决策更多的可供选择的方案有年龄不同、观点不同的人参加是一种极佳的投入。 马骏不同意这些意见。他指出“巴巴拉”集体管理之所以行得通只是由于现任董事长的管理风格在很大程度上影响着大家。一旦他退休了新的董事长是否会保持这一管理风格并不能肯定。到那时“巴巴拉”管理人员之间的合作也就结束了。 针对以上案例的问题我们需要明白: 集体决策的含义是指多个人在一起作出的决策。优点是:能更大范围地汇总信息;能拟订更多地备选方案;能得到更多地认同;能更好地沟通;能作出更好地决策等。缺点是:花费较多地时间、产生“从众现象”以及责任不明等。再从决策地群体规模上看参与制订决策地人员越多提出徒工意见地可能性越大就越

小学语文教材中插图的合理运用教学案例

小学语文教材中插图的合理运用教学案 例 《元日》教学片断: 师::同学们刚才说了不少过春节时快乐的情景。你们想知道古代的人是如何过春节的吗?请大家看课文插图。(出示课文插图) 师:请同学们认真观察,古人是怎样过春节的,和你们过的春节有什么相同和不同。 生:从图中我知道古时的小朋友过年也很快乐。他们喜欢放鞭炮,只不过他们放的是最原始的一种爆竹,而我们放的是更漂亮的烟花。他们还跳呀,蹦呀,脸上露出了开心的笑容。他们肯定在喊着:“过年喽!过年喽!” 师:你的观察力、想象力都是一流的。我仿佛也听到了小朋友的欢呼声。 生:从图门上的春联我还知道古人过年也有贴春联的习惯。 《回自己的祖国去》的教学片断: 师:(出示课文插图)同学们来看看课文中的插图,图

上画着谁在干什么? 生1:华罗庚一家人坐船要回国。 生2:华罗庚和他的家人要回自己的祖国去。 师:请同学们默读1——9自然段,找一找你是从哪里知道华罗庚要回国的? 小学语文教材插图很多,它配合课文中的主要人物、情节、景物绘制或拍摄而成,是语文教材的一个重要组成部分。语文课文插图是课文的第二语言,是教材的有机组成部分,有的插图使文章的内容形象化,有的插图展示了文字言犹未尽的意思,它是重要的教学资源,具有形象性、直观性、趣味性、启迪性等特点,是语言文字所无法替代的。插图不仅可以增加学生的阅读兴趣,而且还以绘画的视觉形象补充文字描绘的不足,是不可忽视的教学资源。 课文插图是根据课文内容进行创作的,具有当时的时代特征,形象生动地突出了课文的内容,是不可忽视的教学资源。因此,在案例1中指导学生看图,从图中初感知古人过年时的情景,找到图与文的契合点,不仅培养了学生的说话、想象能力,还激发了学生学习和探究古诗的兴趣,形成阅读期待。 作为“语文教师应高度重视课程资源的开发和利用,

决策管理案例分析

案例1:XX有限公司 罗德兹博士发火了“这应该是一项非常简单的决策,因为只有两种选择,我实在不明白它怎么会变成这么大的一个问题。我只是让你们去挑选一台机器而已”,管理委员会都面有愧色。 问题已经酝酿了好几个星期了,虽然约翰·罗德兹已经预感到了它会发生,他还是非常生气。当他还是一名年轻的化学家时,他创建了这家公司,至今已有十三年了,公司一直避免了政策方面的激烈争论,目前就这个小问题发生争论,这令他感到困惑和不安,特别是这发生在公司已经完善以后。 罗彻姆有限公司是最大的独立公司之一,它主要向仪器加工业供货。它在20世纪60年代末首次获得成功,这归功于一种食品防腐剂,它主要用于肉制品的保鲜,当时是用利兰太(LerentyI)的名字出售的。此后它们又开发了食品染色与食品包装方面的产品,目前,利兰太在公司销售总额中只占25%。 决策 争论的发起与替换用于生产利兰太的一台加工机器有关。一共只有两台机器,它们都是由当地的切迈克斯(Chmex)公司出品的。其中较旧的一台机器发生了故障,频繁的停机,再加上质量水平的不稳定,使产出水平只能勉强达到要求。现在的问题是,应当用新的切迈克斯机器替换旧的,还是购买市场上仅有的符合加工要求的一家德国产AFU机器?首席化学家对两种机器进行了比较,如附录图1所示:

问题由新成立的管理委员会主持解决,约翰?罗德兹最近宣布,公司已经初具规模,从前所彩的专制的(尽管比较友好)决策方式应该改变了。委员会由四名高级经理组成,他们是:首席化学家和营销经理,他们从公司创立起就在公司工作;还有生产部经理和会计师,他俩加入公司只有6个月之久。这是委员会的第二次会议,罗德兹已经开始为当初的决定后悔了。 下面列出的就是委员会各位成员提交的信息以及他们对决策的表态。 1.营销经理 今年对这种防腐剂的市场需求已经达到了2000万英镑的规模,其中罗彻姆公司占大约48%的份额。市场已经发生了明显的变化—特别是很多防腐剂用户现在能够买到与利兰太相似的产品,竞争的结果是市场对价格的反应敏感多了。 将来的市场走向有些不确定。很明显市场不会萎缩(从需求量看),最乐观的估计表明4年后市场规模将达到2400万英镑(按当前价格计算)。然而,有些业内人士认为,如果考虑到食品防腐的潜力,当前的市场只不过是冰山的一角罢了。特别是考虑到几乎被打开的出口市场。 利兰太是根据顾客的专门要求以固体、粉末或液体形式出售的。然而,尽管比较复杂,价格仍与所使用的化学品的重量相关。比如,今年的平均市场价格大约是200英镑/千克。当然,根据订货量朱同价格也会有所变动。 目前,我主要关心的是确保每个月利兰太的质量和数量,虽然生产部门从未让我失望过,但我担心除非我们迅速买到可靠的新机器,否则这样的事很快就会发生。德国的机器几周后就可正式投产,而且产品的质量会更好。而且,如果需求增加,我不是说需求一定增加,德国AFU机器可以提供额外的生产能力。我承认现在我们还没有扩大防腐剂市场份额的打算,我们应该优先考虑开发其他产品。当这一目标完成后,我们再回头来关注防腐剂问题。 2.首席化学家 首席化学家是罗德兹的一个老朋友,每种新产品的研制,大体上由他俩共同负责。目前,他的主要预算用于改进基本的利兰太,它主要用于酸性丰富的食品,譬如水果。这并不容易,至今仍未有什么结果,但这位首席化学家仍保持乐观。 如果我们成功改进了利兰太,市场需求一夜之间就会鄱番,我们就会需要额外的生产能力。我知道如果选用德国机器就要承担风险,但公司就是在把筹码押在了我们的研究成果之后才成长起来,我们必须继续表现出信心。

(江苏省获奖教案)潜水员的世界――人美版美术第四册《画影子》教学案例

潜水员的世界 ――《画影子》教学案例 主题背景 在执教本内容之前,我们对学生作了学前前测问卷(附一)调查,从汇总的调查内容来分析,学生对影子的认知是不够全面的,也正是基于学生对影子知识的不完整性,我们设计了本主题――潜水员的世界,来进行对教材所涉知识进行完善。 《画影子》是人美版美术第四册第16 课的教学内容,属于【造型·表现】学习领域内容。教材通过图片及范画向学生阐述了二种影子――投影和倒影。就影子的知识点而言这是不全面的,本着知识的全面性,也突出绘画的趣味性,特意编排了剪影知识点展开教学。本课设计的意图是通过把自己假想成一名潜水员,在畅游海底时仰视所见的景象作为绘画内容,以此来揭示剪影独具特色的艺术魅力,进而培养学生善于发现、敢于思考、大胆表现的个性。 作业内容以学生乐于表现的鱼为主体,通过用塑料袋揉成团醮水性颜料拍打手法处理出亮背景的效果,创作一幅美丽的海底剪影图,进一步促进学生的绘画表现能力、审美能力,提高学习兴趣。 学情分析 二年级的学生年龄较小,活泼好动,注意力易分散,自控能力差,如何有效地吸引并控制学生的注意力是课堂教学中一个重要的手段,学生经过一年的美术学习,不少学生对美术学习兴趣浓厚,但绘画表现力有待提高,故而在选择表现内容及形式上充分考虑到学生年龄特点及绘画表现力,抓住低年级学生的年龄和心理特点,采用学生极易接受且能很好表现的鱼作为题材来展开教学,配合“玩”一样的处理背景手法,使学生在热情高涨的气氛中参与完成本次艺术实践活动。 教学目标 1.情感目标:通过对剪影知识的学习,感受剪影艺术独特的美,激发学生热爱大自然的情怀。 2.认知目标:了解剪影的基础知识,体会剪影艺术的特点。

获奖教学案例:幸福是什么

获奖教学案例:幸福是什么 幸福是什么 【课例】: 周二上午的语文课上,我带领孩子们学习课文《让我们荡起双桨》,这是一首儿童歌曲的歌词,是“词坛泰斗”“歌坛不老松”——乔羽作词,它描绘了一群孩子荡舟北海、尽情欢乐的动人情景。确定了学习课文的感情基调,我开始变换各种形式,引导孩子们声情并茂地诵读课文一、二两小节,想象北海公园绿树红花、碧水清波的迷人景色,感受少先队员们泛舟碧波的愉快心情。 课文第三小节中有这样一句话: “我问你亲爱的伙伴,谁给我们安排下幸福生活?” 幸福,字典上的解释是: 生活, 境遇美满如意。但是这个,三年级的孩子能懂吗?是直接讲解还是启发引导?我有些举棋不定。 看着孩子们热情高涨,我决定大胆一试! 我出示了这一句话,指名朗读后与孩子交流: “亲爱的同学们,你们现在幸福吗?” “老师,我认为我很幸福!” “老师,我们很快乐!” “那你觉得幸福是什么呢?”

“幸福就是想要什么就有什么!” “幸福就是开心!” “幸福就是爸爸妈妈对我好!” 在我不断鼓励与期待中,有一个女生怯生生地举手了,她说:“老师,我觉得幸福就是虽然很苦,但是很开心!” 哇,孩子们一片赞美声! “嗯,很不错,你对幸福的理解很有深度!很有价值!”我表扬了她。看来,不能低估三年级孩子的感悟能力啊! 一下课,其他孩子都出去玩了,我注意到只有她和几个孩子在教室里安静地看书!原来: “问渠哪得清如许,为有源头活水来!” 【反思】:张扬个性化阅读 阅读实践是指学生在教师的点拨引导下与文本的一种交流。《语文课程标准》中多处谈到要开展个性化阅读。 “阅读是学生个性化行为,不应以教师的分析来代替学生的阅读实践” “要珍视学生的独特感受、体验和理解!” 因此,个性化阅读是阅读实践的一道亮丽的风景线。但在实际教学中,我们总觉得他们这也不懂,那也不行,总不放心孩子,特别是对三年级孩子而言,越疽代庖的事屡见不鲜!其实,学生在个性化理解的过程中,必然已经调动了自己的

循证护理个案-精选.doc

循证护理个案 一、病历 21 床,605522,青青,女,28 岁,于2018-08-21 10:23 因 停经40+5 周,发现S/D 值增高半天入院,入院测T37℃,P84次/ 分,R20次/ 分,BP120/80mmHg专, 科检查:宫高37cm,腹围104cm, 头先露,半入盆,左下腹闻及胎心140 次/ 分,律齐,腹部未扪 及宫缩,骨盆外测量正常。肛查:宫口未开,胎膜未破,宫颈容 受60%,质软,居中。入院后完善相关检查,于2016-08-24 15:03 在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术娩出一女男婴,术中出血 约500ml,手术顺利,术后给予一级护理,禁食 6 小时后流质饮 食,吸氧,补液,心电监护,静滴头孢唑啉预防感染等对症处理。 辅助检查:尿常规、血常规、凝血象、肝功、生化、白带、 彩超、心电图 +5 医疗诊断:1. 妊娠40 周孕 1 产0 左枕前位 2. 阴道炎(霉菌性) 根据以上病史,提出以下循证护理问题 术后6 小时主动活动对产妇预防下肢深静脉血栓的影响 二、纳入与排除标准 (一)纳入标准 1. 研究对象:术后病人 2. 干预措施:术后 6 小时下肢的主动活动 3. 文献评级:A、B级

(二)排除标准 1. 非原始文献、不同护理措施效果的比较; 2. 文献评级C级; 三、检测数据库 1. 维普 2. 万方 3. 中国知网 检索出相关文献26 篇,通过筛选证据及评鉴,纳入22 篇,排除4 篇。 四、护理措施 下肢深静脉血栓形成,简称DVT,是指血液在深静脉系统不正常地凝结、阻塞官腔,导致的静脉回流障碍,是一种静脉血栓 性静脉炎。DVT是妇产科严重并发症之一,严重时DVT血块脱落沿血液循环至肺部,引起肺栓塞,危及生命。其发病机制主要与 血流缓慢、血液高凝状态和血管壁损伤三个因素有关。DVT好发于下肢,临床表现为患肢出现不同程度的肿胀、疼痛、局部皮温 升高,严重者出现苍白、发绀及静脉性肢体坏死。手术、制动、 血液高凝状态是DVT发病的高危因素,而剖宫产术后产妇以上三个因素均具备,产后一旦出现DVT,将会引起复杂的社会、家庭及个人问题。为了更好的制定预防下肢深静脉血栓形成的护理干 预措施,我们采取循证护理方法,查找资料通过查阅大量的相关 文献,结合临床护理工作经验,针对提出的循证护理问题拟定以 下护理措施:

本课曾获温州市教学案例评比一等奖

本课曾获温州市教学案例评比一等奖 角的初步认识 一、教学内容: 人教版《义务教育课程标准实验教科书数学》二年级上册P40 二、教学准备: (一)教师准备: 1、了解每位学生对“角”的课前认识基础,找准教学起点。 2、本课教学课件。 3、教具:三角板、直尺、两根纸条、一枚大头针、两根小棒、一段毛线、一张圆圆的纸。(二)学生准备: 1、课前思考:“关于角你知道些什么?” 2、学具:三角板、直尺、两根纸条、一枚大头针、两根小棒、一段毛线、一张圆圆的纸。 三、教学目标与策略选择: (一)目标确定: “角的初步认识”是在学生已经初步认识长方形、正方形、三角形的基础上进行教学的,是培养学生空间观念的主要内容之一。教材在这部分内容的编排上,注重数学知识与日常生活的密切联系,注重学生的现实基础和直观经验,注重让学生经历和体验数学知识的形成过程。 根据新课标的教育理念和教材的编排意图,我将本节课的教学目标定位为: 1、结合生活情景认识角,知道角的各部分名称,会用不同的方法和材料做出角。 2、操作活动中体验感知角的大小,会用多种方法比较角的大小,并认识直角,会用三 角尺判断直角、画直角和角。 3、在创造性使用工具和材料来制作角的过程中,体验解决问题策略的多样性,培养学 生的动手实践能力和创新意识。 4、在活动中,让学生充分感受数学与生活的密切联系,使学生获得学习数学的信心和 乐趣。 (二)教学策略选择: 《标准》指出:“人人学有价值的数学;人人都能获得必需的数学;不同的人在数学上

得到不同的发展。”这就使我更坚定地认为学生是学习的主体,是教学的资源,更是课堂生活的共同创造者。因此我在课堂教学中力求把学习的主动权放还给学生,将课堂的自主学习落到实处。努力创设宽松的学习环境,留有充分的探索空间,让学生真正经历主动探索的学习过程,经历自己构建数学知识的过程——认识角、寻找角、感受角、了解角、做角、画角、比较角的大小……让学生亲身参与数学问题的产生、数学知识的形成、数学结论得出的全过程,从而使学生获得学习数学的乐趣和成功的体验,达到培养创新意识和实践能力的目的。 四、教学流程设计及意图:

循证护理

循证护理 注:每位同学可以选择完成(一)+(二)或完成(三) (一)简答题 1.简述循证护理实践的基本步骤(15分)。 答:循证护理实践是一个系统的过程,涉及护理组织、各级各层护理人员。循证护理实践主要包括3个阶段:证据综合,证据传播,以及证据应用。具体过程包括8个步骤:①明确问题;②系统的文献检索;③严格评价证据; ④通过系统评价汇总证据;⑤传播证据;⑥引入证据;⑦应用证据;⑧评价证据应用后的效果。 2.简述循证护理证据的特征(15分)。 答:一)护理学科的性质决定其来源的多样性 循证护理强调在计划护理实践活动时,并非盲目地接受已发表的科研论文的结论。循证思想引导护理人员如何在临床实践中查询研究证据、评价研究证据以及运用研究证据,通过寻求最佳临床证据为护理实践中的决策提供可靠的科研依据。然而目前在临床循证医学及循证护理实践中过分强调随机对照试验(RCT),使得在非药物治疗领域,如外科学、护理学、医学心理学等领域,因缺乏高质量RCT研究,开展运用循证实践面临挑战。除RCT 外,其他的研究设计,如类实验性研究、队列研究、病例对照研究、质性研究、个案分析等设计的研究也可提供证据,只是应对证据的等级和推荐性进行审慎评价,在适合的范围内加以运用。JBI循证卫生中心Alan Pearson 教授倡导循证实践者应成为多元主义者(pluralism),树立多元化的观点对于循证护理乃至护理学科的发展都有重要的意义。 二)等级性 循证护理要求任何护理策略均应根据当前最佳证据,结合护理临床工作经验、能力、与患者的个人意愿来制定。但即使是最佳的证据也存在缺陷。

研究证据及其质量评价是循证护理工作的重要环节,证据的等级评价是证据评价的主要内容,并在证据等级评价的基础上评价证据的推荐级别。 关于证据等级分级方法很多,2002年牛津循证医学中心制定了证据水平评价标准,得到世界循证医学领域的广泛认可和使用。2004年包括WHO在内的19个国家和国际组织成立的GRADE工作组推出GRADE证据分级标准,并被包括WHO和Cochrane协作网在内28个国际组织、协会采纳。护理领域证据分类方法以JBI循证卫生保健中心证据分类方法较常用。 3.循证护理的要素有哪些?(15分) 答:它包含了3个要素:(1)可利用的最适宜的护理研究依据;(2)护理人员的个人技能和临床经验;(3)病人的实际情况、价值观和愿望。4.简述循证护理证据的等级(15分)。 答: I级证据:自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据; II-1级证据:自设计良好的非随机对照试验中获得的证据; II-2级证据:来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据; II-3级证据:自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据; III级证据:来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见(二)应用题 1.PICO确定循证问题(20分) 【要求】提出循证问题,并指出题目中的PICO。 如提出循证问题:功能康复训练对改善乳腺癌术后患者患侧肢体功能和生活质量是否有效? PICO:

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