药品供货企业(供方)一览表
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供货企业名称详细地址邮编电话传真许可证号营业执照
编号
GMP/GSP
证书号
供货品种
供方档
案编号
合格供货方档案表
建档日期：企业名称地址
法人代表联系电话邮政编码
许可证编号执照编号
生产经营范围经营方式
企业概况产年值质量认证情况
主
要
产
品
质量管
理机构
负责人人数联系方式
综
合
评
价
质量部门负责人：日期：
附资料：合格供方档案表、药品、许可证、营业执照、组织机构代码证、税务登记证
首营企业审批表
填表日期：企业名称类别
拟供品种
详细地址法人授权书
邮政编码E－mail 传真
联系人联系电话
许可证
许可证名称许可证号
企业名称负责人生产经营范围有效期至企业地址发证机关
营业执照
企业名称注册号法人代表经济性质注册资金生产经营范围经营方式企业地址发照机关
质量认证证书编号有效期限
供
货
企
业
信
誉
度
考
察考察人：日期：采
供
部
意
见
负责人：日期：质
量
管
理
部
审
核
意
见负责人：日期：总
经
理
意
见签名：日期：
首营品种审批表
日期：
药品编号药品名称规格剂型单位装箱规格生产企业
批准文号质量标准有效期储存条件
出厂价采购实价批发价零售价
药品包装、标签、说明书是否符合规定药品性能、用途：
采购员申
请原因及
数量采购员：日期：
采供部审
批意见
签字：日期：质量管理部
审批意
见签字：日期：
总经理审
批意见
签字：日期：所附资料药品质量标准、批准文号、价格批文、外包装、说明书、出厂检验报告
供货方销售人员登记一览表
姓名身份证号码企业名称企业地址销售品种登记日期备注
本企业所经营的进口品种一览表
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序号管理代码药品中文名称商品名规格效期生产国别与厂商
进口注册
证号
国内代理商供货企业联系电话
采购退货单
录单日期：
供货单位发货仓库
编号药品名称及剂型产地规格批号失效期单位数量不含税
进价金额税额
1
合计
价税合计金额(大写)：小写：￥
附加说明白联存根(仓库) 红联记帐(财务) 黄联采供部
提货人(收货人)：仓库保管员：复核人：制单审核人：
采购退货台帐
药品名称规格生产厂家批号原供货单位退货原因退货数量退货日期
药品质量档案表
编号：药品通用名称商品名分类汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准
批准文号品种类别储存条件
生产企业GMP证书号
药品生产许可证许可期限营业执照号
供货企业GSP证书号
药品经营许可证号许可期限营业执照号
首营企业审核表号审核日期实地考察人员首营品种审批表号审批日期首批进货日期供货企业销售员委托书销售员身份证供货企业联系电话传真E－mail
药品包装、标签和说明书规范情况：
进货质量评审情况：
顾客质量评价或投诉情况：
不合格药品台帐
填表人：供货单位日期药品全名
规格单位有效期至批号数量来源生产厂家
不合格原因：
处理意见：
处理情况：
处理结果：
不合格药品报损审批表
报告日期：
药品名称规格单位
生产企业数量单价报损总金额
供货单位产品批号
报损原因：
申请报损人：仓库负责人签字：保管员签字：采供部意见：
签字：日期：
质量管理部意见：
签字：日期：
总经理审批意见：
签字：日期：
备注：
不合格药品销毁记录
日期：
销毁总批数总金额销毁原因销毁方式销毁地点销毁日期运输工具运输人员销毁时间销毁后现场情况：
销毁执行情况：
执行人：执行日期：
销毁监督人员及意见：
监督负责人：监督日期：
药监部门人员及意见：
签字：日期：
备注：
说明：本表应附报损品种审批表记录
药品养护档案表
检查日期年月日检查人员
检查养护
项目
检查内容检查情况
营业场所的陈列环境营业场所的温度、湿度以及防潮、防虫、防污染、防鼠、防霉、防尘及卫生状况等情况。
营业场所的药品摆放营业场所内的药品是否按照药品分类摆放，摆放是否合理规范。
药品养护设施
设备调节温湿度、中药调剂及调剂量器等的设施设备情况。
药品的质量检查对药品的外观形状进行检查，如片剂是否有裂
片、霉点等，冲剂是否吸湿结块，口服液等是否
浑浊、沉淀，玻瓶是否破裂，中药饮片是否虫蛀、
霉变，中药饮片是否有错斗、串斗等。
检查的药品类别为，
品种个，其中近效期药品品种数个，有质量问题的品种数为个，
需要列入重点养护品种的药品明细表及处理情况附后。
需要列入重点养护品种的药品明细表
药品名称规格生产厂家批准文号批号有效期单位数量质量情况确定理由养护员对存在问题的处理情况：
重点养护药品品种确定表
序
确定日期药品名称及剂型规格生产企业仓库批号有效期确定理由养护重点备注号
近效期药品催销表
日期：
药品编码药品名称及剂型规格单位数量件数储存地点生产批号有效期产地备注
质量养护员：
中药饮片养护档案表
日期： 年 月 日
药品名称
规 格
剂 型
外文名称 批准文号 有效期
生产企业 GMP 认证
地 址
用 途 检查养护项 目
质量标准 包 装 情 况
性状 储藏要求
质 量 问 题 摘 要
时间 生产批号
质量问题
处理措施
养护员
药品停售通知单
药品名称及剂型规格日期
生产厂家单位
批号数量
停售原因：
签名：日期：处理意见：
签名：日期：
养护检查档案号：
质量复检通知单号：
存放地点：
温湿度记录表
记录月份开始日期适宜温度范围0 ℃～30 ℃
仓库名称负责人适宜相对湿度范围45 %RH～75 %RH 上午下午
日期气候温度
℃
相对湿
度%RH
超标养
护措施
养护温
度℃
养护相对
湿度%RH
气候
温度
℃
相对湿
度%RH
超标养
护措施
养护温
度℃
养护相对
湿度%RH
记录人
1
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注：1、记录时间：上午9:30～10:30，下午3:30～4:30
2、气候符号：晴O 阴×雨～雪* 大风
销出药品追回记录表日期：
序号药品名称及剂型规格生产厂商批准文号产品批号有效期
追回
原因
购货单位
发货
日期
原发
货数
追回
日期
已追
回数
未追
回数
未追回
原因
有否造成
药疗事故经办人：记录人：
实施药品使用质量管理规范 档案相关表格 例表目录： 例表1 首营企业审批表 例表2 首营品种审批表 例表3 合格供货方档案表 例表4 药品质量档案表 例表5 药品质量信息收集分析表 例表6 药品购进验收记录 例表7 进口药品验收记录 例表8 中药饮片质量验收记录 例表9 陈列药品质量检查记录 例表10药品检查养护记录 例表11近效期药品催销表 例表13 不合格药品台帐 例表14 设施设备一览表 例表15 养护设备检修维护记录 例表16 药品储存温湿度记录表 例表17 员工培训计划 例表18培训实施记录表 例表19企业员工健康检查汇总表 例表20职工健康档案 例表21药品拆零记录
首营企业审批表 编号：填表日期：企业名称 企业类别药品生产企业□药品经营企业□ 拟供品种 详细地址 邮政编码E—mail 传真联系人联系电话 许可证许可证名称许可证号 企业名称负责人许可范围有效期至企业地址 发证机关 发证日期 营业执照 企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址 发照机关及 发照日期 质量认证证书与编号有效期限 采 购 人 员 意 见 签字：年月日 质量信誉实地考察结论 签字：年月日 审 核 意 见质量管理员：年月日审 批 意 见企业负责人：年月日
首营品种审批表 编号： 药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业 药品性能、质量、用途、疗效等情况 批准文号质量标准 GMP 证书号认证时间 装箱规格有效期储存条件 正常出厂价采购价批发价零售价 申请原因 采购员 意见 签字：年月日 质量管理 员意见 签字：年月日 负责人 意见 签字：年月日注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。
麒麟区市民大药房 员工花名册 年编码： 序号姓名性别出生年月毕业院校专业入职时间转正时间职务职称联系电话备注1 2 3 4 5 6 注：①每个员工必须备齐身份证、健康证、上岗证、毕业证、（药师职称证）以上5份复印件装订 与员工个人健康档案后。 7 ②应有任命书，租房合同一同放入员工档案盒中。 8 9 10 11 12 填表人：
麒麟区市民大药房 员工健康体检汇总表 年编码： 序 姓名性别年龄现岗位检查时间检查项目检查机构检查结果采取措施备注号 1 2 3 4 5 6 7 注：每年每人填写一次。 8 9 10 11 12 填表人：
麒麟区市民大药房 员工个人健康档案 建档时间：年编码：姓名性别岗位 年龄员工号任职时间 检查日期检查机构检查项目检查 结果 采取 措施 备注 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 注：每个员工一张表，应填写历年体检情况，最好能保存历年 体检证明复印件于此表后面。 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
麒麟区市民大药房 员工培训计划 年度编码： 序号计划培训内容拟培训时间培训地点培训方式授课人培训对象考核方式备注1 门店负责人：制定人：
麒麟区市民大药房 员工培训记录统计表 年度编码：培训日期 培训部门 授课人 培训题目 开始时间结束时间 参加培训员工签名
麒麟区市民大药房 员工个人培训记录 建档时间：年月编码： 姓名任职岗位 培训时间培训主办单位培训内容学时考核结果备注年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
药品供货企业 ( 供方 ) 一览表 共页第页 供货企业名称详细地址邮编电话传真许可证号营业执照GMP/GSP供货品种供方档 证书号 编号案编号
合格供货方档案表 企业名称 法人代表 许可证编号 生产经营范围 企业概况产年值 主 要 产 品 质量管 负责人 理机构 综 合 评 价 质量部门负责人： 建档日期： 地址 联系电话邮政编码 执照编号 经营方式 质量认证情况 人数联系方式 日期： 合格供方档案表、药品、许可证、营业执照、组织机构代码证、税务登记附资料： 证
首营企业审批表 填表日期：企业名称类别 拟供品种 详细地址法人授权书 邮政编码E－ mail传真 联系人联系电话 许许可证名称许可证号 企业名称负责人 可 生产经营范围有效期至证 企业地址发证机关 营企业名称注册号业法人代表经济性质注册资金执生产经营范围经营方式照企业地址发照机关 质量认证证书编号有效期限供 货 企 业 信 誉 度 考 考察人：日期： 察 采 供 部 意 见 负责人：日期： 质 量 管 理 部 审 核 意 见负责人：日期： 总 经 理 意 见签名：日期：
首营品种审批表 日期： 药品编号药品名称规格剂型单位装箱规格生产企业 批准文号质量标准有效期储存条件 出厂价采购实价批发价零售价 药品包装、标签、说明书是否符合规定药品性能、用途： 采购员申 请原因及 数量采购员：日期： 采供部审 批意见 签字：日期：质量管理部 审批意 见签字：日期： 总经理审 批意见 签字：日期：所附资料药品质量标准、批准文号、价格批文、外包装、说明书、出厂检验报告
供货方销售人员登记一览表 姓名身份证号码企业名称企业地址销售品种登记日期备注