人民调解相关规定告知书
纠纷当事人及调解参加人：
现将人民调解法相关规定告知于你，请对照对调解人员调解工作进行监督，并履行相关权力、义务。
一、本法所称人民调解，是指人民调解委员会通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决民间纠纷的活动。
二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵循下列原则：
在当事人自愿、平等的基础上进行调解；不违背法律、法规和国家政策；尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利；不收取任何费用。
三、当事人可以向人民调解委员会申请调解；人民调解委员会也可以主动调解。当事人一方明确拒绝调解的，不得调解。
四、人民调解员根据调解纠纷的需要，在征得当事人的同意后，可以邀请当事人的亲属、邻里、同事等参与调解，也可以邀请具有专门知识、特定经验的人员或者有关社会组织的人员参与调解。
五、当事人在人民调解活动中享有下列权利：
选择或者接受人民调解员；接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；要求调解公开进行或者不公开进行；自主表达意愿、自愿达成调解协议。
六、当事人在人民调解活动中履行下列义务：
如实陈述纠纷事实；遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；尊重对方当事人行使权利。
七、人民调解员调解纠纷，调解不成的，应当终止调解，并依据有关法律、法规的规定，告知当事人可以依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。
八、经人民调解委员会调解达成调解协议的，可以制作调解协议书。当事人认为无需制作调解协议书的，可以采取口头协议方式，人民调解员应当记录协议内容。口头调解协议自各方当事人达成协议之日起生效。
九、经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。当事人之间就调解协议的履行或者调解协议的内容发生争议的，一方当事人可以向人民法院提起诉讼。
十、经人民调解委员会调解达成调解协议后，双方当事人认为有必要的，可以自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认调解协议的效力。人民法院依法确认调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。人民法院依法确认调解协议无效的，当事人可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以向人民法院提起诉讼。
告知人：人民调解委员会
当事人:、、
年月日
1
新人民调解卷宗样式 人民调解委员会 卷名: 卷号: 人民调解员: 调解日期: 立卷人: 立卷日期: 保管期限: 备注: 卷内目录 序号文书名称页号备注 1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 2 人民调解调查登记表 3 人民调解证据材料 4 人民调解记录 5 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 6 人民调解回访记录 7 司法确认有关材料 8 卷宗情况说明 9 封底 人民调解申请书 申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址 被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我～现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人,签字盖章或按指印, 年月日
人民调解受理登记表 年月日～人民调解委员会依当事人申请,人民调解委员会主动调解,～经当事人同意～调解、之间的纠纷。 纠纷类型: 案件来源:?当事人申请?人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况: 当事人,签名, 登记人,签名, 人民调解委员会 年月日 备注:此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录 时间地点参加人被调查人记录: 调查人,签名, 被调查人,签名, 记录人,签名, 人民调解记录 时间 地点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录: 调解结果: 1、调解成功, 2、调解不成, 3、有待继续调解 当事人,签名盖章或按手印, 当事人,签名盖章或按手印, 人民调解员,签名, 记录人,签名,
年月日 人民调解协议书 编号 性别民族年龄当事人姓名 职业或职务联系方式单位或住址 当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项: 经调解～自愿达成如下协议: 履行方式、时限 本协议一式份～当事人、人民调解委员会各执一份。当事人,签名盖章或按手印, 当事人,签名盖章或按手印, 人民调解员,签名, 记录人,签名, ,人民调解委员会印章, 年月日 人民调解口头协议登记表 编号 性别民族年龄当事人姓名 职业或职务联系方式单位或住址 当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项:
天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村） 人民调解委员会 调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号： XX街（镇）XX社区（村）【2014】Ⅲ001 人民调解员：张三、李四调解日期： 2014年6月18至6月25日立卷人：李四立卷日期：2014年7月15日 保管期限： 5年(短期)、10年（长期）、永久 备注：
卷内目录 序号文书名称页号备注 1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 1-2 2人民调解调查记录3-8 3人民调解证据材料 4人民调解记录9-14 5 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 15 6人民调解回访记录16 7司法确认有关材料 8卷宗情况说明17 9封底18
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26岁 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址天津市滨海新区 XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64岁 职业或职务某单位退休职工联系方式 单位或住址天津市滨海新区 XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）纠纷简要情况2014年6月18日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达塘沽洋货公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2014 年 6 月 18 日
人民调解卷宗 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
XX区XX街道XX社区人民调解委员会 调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号：平 X(县市区)X (乡镇街道) X（村居社区）人调字【2007】8号人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日 保管期限：长期 备注： 卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄 64 职业或职务某单位退休职工联系方式 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前 帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒， 并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项 1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某 2007 年 7 月 7 日 人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄 64 职业或职务某单位退休职工联系方式 单位或住址本市某某路某小区12号
被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站 等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项 1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2006 年 7 月 6 日 人民调解受理登记表 2007 年 7 月 7 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解彭某、徐某之间的纠纷。 纠纷类型：损害赔偿纠纷 案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 2006年11月20日上午九时许，当事人徐某在本市水西门公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的，双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院，花去医疗费若干，后被鉴定为八级伤残，现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致，申请调解。
人民调解委员会调解卷宗 卷名： 卷号： 人民调解员： 调解日期： 立卷人：立卷日期： 保管期限： 备注：
卷目录
人民调解申请书 申请人: 樊浩性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人： 性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解 当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平 当事人申请事项
2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年月日 人民调解申请书 申请人: 许岭军性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人： 性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。
当事人申请事项1、继续修建厂房 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请 人民调解委员会进行调解 人民调解受理登记表 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩
担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。 当事人（签名） 登记人(签名) 人民调解委员会 年月日备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录 时间： 地 点： 参加人：
XX区XX街道XX社区人民调解委员会 调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号：平X(县市区)X (乡镇街道) X（村居社区）人调字【2007】8号人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日 保管期限：长期 备注：
卷内目录 序号文书名称页号备注 1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 1-3 2 人民调解调查记录4-10 3 人民调解证据材料 4 人民调解记录11-16 5 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 17 6 人民调解回访记录18 7 司法确认有关材料 8 河南省法律服务质量监督卡19-20 9 卷宗情况说明21 10 封底22
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26 职业或职务某通讯公司职员联系方式90 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式01 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车 到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某
2007 年7 月7 日 人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式01 单位或住址本市某某路某小区12号 被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26 职业或职务某通讯公司职员联系方式90 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站 等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
人民调解委员会 备注：调解卷宗 卷名：_______________________________________________ 卷号：_______________________________________________ 人民调解员： _________________ 调解日期： ___________________ 立卷人： ___________________ 立卷日期： ___________________
人民调解委员会 保管期限： _________________________________________________ 备注：
卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名__________ 性别______ 民族______ 年龄_______ 职业或职务__________________________ 联系方式______________ 单位或住址_________________________________________________ 被申请人姓名________ 性别______ 民族______ 年龄_______ 职业或职务__________________________ 联系方式______________ 单位或住址_________________________________________________ 纠纷简要情况__________________________________________ 当事人申请事项1、_____________________________________ 2、___________________________________ 3 、___________________________________ 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）_______________ _________ 年____ 月_____ 日
古蔺县司法局 关于印发《人民调解文书格式及使用说明》的 通知 各乡镇司法所： 为规范全县人民调解文书格式，加强人民调解卷宗档案管理，结合我县工作实际，县局根据司法部有关规定制定人民调解文书格式及使用说明，自2012年2月施行，现将《人民调解文书格式及使用说明》予以印发，请认真组织学习、贯彻、落实。 附件：一、人民调解文书格式 二、人民调解文书格式使用说明 二○一二年二月十五日 - 1 -
附件一 人民调解卷宗 古蔺县乡（镇）人民调解委员会 编号：[]民调字第号卷宗类别： 卷名： 年度：卷号： 调解员： 调解受理时间：调解结案时间: 立卷人：立卷日期： 保管期限： 备注： - 2 -
卷宗目录 - 3 -
人民调解申请书 申请人姓名：性别：民族：年龄： 职业或职务：联系方式： 单位或住址： 被申请人姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式： 单位或住址： 纠纷简要情况： 当事人申请事项1、 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年月日- 4 -
人民调解受理登记表 纠纷类型：编号： 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人 (签名) 人民调解委员会 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 - 5 -
民间纠纷不予受理登记表 纠纷类型：编号： 年月日，人民调解委员会依当事人申请，进行审查，因决定不予受理 的调解申请，告知当事人 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人 (签名) 人民调解委员会 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 - 6 -
调解申请书 申请人王巧莲出生日期 1951年7月16日 民族汉身份证号 住址虞城县古王集乡李大夫庄村 被申请人商丘市第一人民医院 法定代表人 事实与理由： 一、事情经过 2015年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。 二、院方存在问题 1、关于破伤风。 第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在
门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。 第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。 2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血
卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年月日
人民调解受理登记表 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人（签名） 人民调解委员会 年月日备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录 时间 地点 参加人 被调查人 记录： 调查人（签名） 被调查人（签名） 记录人（签名）
人民调解记录 时间 地点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录： 调查结果： 1、调解成功； 2、调解不成； 3、有待继续调解 当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 记录人（签名） 年月日
人民调解协议书 编号 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名） （人民调解委员会印章） 年月日
人民调解委员会 调解卷宗卷名： 卷号： 调解员：调解日期： 立卷人：立卷日期： 保管期限： 备注：
卷内目录 序号文件名称页码备注1 人民调解申请书/人民调解受理登 记表 2 人民调解调查记录 3 人民调解证据材料 4 人民调解记录 5 人民调解协议书/人民调解口头协 议登记表 6 人民调解回访纪录 7 司法确认有关材料 8 卷宗情况说明 9 封底
人民调解申请书 申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项：1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的有关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名或按指印） 年月日
人民调解受理调解登记表 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动主调解 纠纷简要情况: 当事人（签名） 登记人（签名） 人民调解委员会 年月日备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录
时间 地点 参加人 被调查人 记录： 调查人（签名） 被调查人（签名） 记录人（签名） 人民调解员（签名） 记录人（签名） 年月日 人民调解记录 时间： 地点：
当事人： 参加人： 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录： 调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解 当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 记录人（签名） 年月日 人民调解协议书 编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式
案例一：饶某某与吴某某道路交通事故纠纷调解案 一、案例基本信息采集 案例类型：行业性、专业性人民调解典型案例 矛盾纠纷受理时间：2017年8月23日 矛盾纠纷类型：道路交通事故纠纷 调解组织名称：海口市龙华区交通事故人民调解委员会 供稿：海口市龙华区司法局张永星 审稿：海口市龙华区司法局曹晶 海口市司法局基层处吴仲侬 海南省司法厅基层处郭光星邢冠群 司法部基层司熊飞郑文彪罗厚如 司法部研究室卜开明郑先红朱腾飞 检索主题词：人民调解海口市龙华区交通事故调委会 道路交通事故纠纷调解协议司法确认 二、案例正文采集 【案情简介】 2017年2月6日21时，海口市某路，饶某某驾驶小轿车与正横穿马路的吴某某发生碰撞，造成吴某某重伤昏迷。吴某某被立即送医救治，至调解时仍处于昏迷状态。交通事故发生后，海口市公安局交警支队于2017年3月8日作出事故责任认定书，但当事人不服，申请行政复议。后经海南省公安厅交警总队复议，撤销之前的事故责任认定书，于2017年5月17日重新作出事故责任认定书，认定：肇事者饶某某在未能确认安全情况下通行，未
尽到安全注意义务，且事故发生后，指使他人顶包，存在交通肇事逃逸行为，过错较重，应承担事故主要责任；当事人吴某某不走人行横道、在未确认安全情况下横穿道路，过错较轻，应承担事故次要责任。 吴某某重伤昏迷，其妻子吴某梅文化水平不高，大部分时间又要在医院陪护吴某某，故吴某梅委托其子吴某全权处理事故调解等相关事宜。在事故处理过程中，双方当事人就责任划分以及医疗费、生活费、护理费等赔偿事宜发生纠纷，共同向海口市龙华区交通事故人民调解委员会申请调解。 【调解过程】 从事故发生到最终事故责任认定书送达，中间间隔3个多月，为支付吴某某在医院住院、抢救和治疗费用，原本不富裕的家庭已是债台高筑。现在吴某某仍处于昏迷状态，进一步救治急需巨额医药费、住院费。收到当事人的调解申请后，龙华区交通事故人民调解委员会经认真研究，立即选派了交通事故调解经验丰富、调解能力强的调解员隋某某、文某某等人开展调解工作。 调解员经调查，了解到：驾驶人饶某某认为是吴某某不经人行横道或过街设施，擅自横穿交通标线控制的路段导致发生交通事故，主要过错在对方，自己不应该承担主要责任，可以在一定范围内予以补偿，但不能太高。伤者吴某某家属则认为，横穿道路虽有一定的过错，但驾驶人饶某某没有注意观察，开车不专心，没有及时根据路面情况采取刹车制动、转向变道或者停车等待等措施，从而导致碰撞发生，这才是事故的根本原因。事故造成吴某某重伤昏迷至今，使一个家庭失去了顶梁柱，治疗尚未终结，后续费用还是个“无底洞”，要求除了承担伤者住院费、医疗费、营养费、护理费以及家属的交通费、误工费等赔偿外，还要承担后续治疗费等，合计应一次性赔偿100
调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号：XX区XX XX调字【2007】108号 人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日 保管期限：长期 备注：
卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项 1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某 2007 年 7 月 7 日
人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄 64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号 被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2006 年 7 月 6 日
调解申请书 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 纠纷事实及申请事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 特申请＿＿＿＿＿＿调解小组予以调解。 申请人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 登记日期＿＿年＿＿月＿＿日
纠纷受理调解登记表 纠纷类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷简要情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿经调解，于＿＿年＿＿月＿＿日达成如下协议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿协议履行情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因调解不成，于＿＿年＿＿月＿＿日告知当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，决定不受理该纠纷，告知当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。登记人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿登记日期＿＿年＿＿月＿＿日
调解申请书 当事人：（姓名王××、性别男、年龄25岁、民族汉、职业务农、单位或住址木老坪乡××村××组，联系电话：139******* 纠纷事实及申请事项：我因新建房屋与我邻居李××为边界一事发生纠纷，无法达成一至意见。 特申请×××村人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）王××登记日期2010 年9 月10 日 民间纠纷受理调解登记表 纠纷类别：编号： 当事人：（姓名王××、性别男、年龄25岁、民族汉、职业务农、单位或住址木老坪乡××村××组，联系电话：139******* 当事人：（姓名李××、性别男、年龄38岁、民族汉、职业务农、单位或住址木老坪乡××村××组，联系电话：139******* 纠纷简要情况：2010年9月10日，我因新建房屋，我邻居李××说我点了他家的地，从而双方发生纠纷 经调解，于2010 年9 月10 日达成如下协议： 1、双方边界以王××房屋靠西面中间柱头外1.5米为界； 2、王××修建房屋占李××屋基0.5米，王××无偿修复； 3、…… 协议履行情况：2010年当场兑现
因调解不成：于年月日告知当事人 因，决定不受理该纠纷，告知当事人。 申请人（签名）登记日期年月日 调查笔录 时间：2010年9月10 地点：木老坪乡××村××组 事由：房屋边界纠纷参加人：（村调委会成员） 被调查人：杨×× 笔录：问：我们是木老坪乡××村调委会成员，今天找你是象你了解王××与李××两户人家房屋边界的问题，请你将知道的如实告诉我们，否则将承担相应的责任，你听清楚了吗？ 答：听清楚了 问：现请你将其双方的情况讲一下，好吗？ 答：好的，他们两家的边界我是清楚的，从现在的情况来看，王××家建房是超过其屋基的，占了李××家大药0.5米宽。 问：其它还有吗？你还要什么需要补充的吗？ 答：没有了 问：你以上说的是否属实
人民调解卷宗集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村） 人民调解委员会 调解卷宗 卷?名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷?号：XX街（镇）XX社区（村）【2014】Ⅲ001 人民调解员：张三、李四调解日期：2014年6月18至6月25日 立卷人：李四立卷日期：2014年7月15日 保管期限：5年(短期)、10年（长期）、永久 备?注： 卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26岁 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64岁 职业或职务某单位退休职工联系方式 单位或住址天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）纠纷简要情况2014年6月18日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达塘沽洋货公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2014年6月18日
人民调解受理登记表 2014年6月19日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解彭某、徐某之间的纠纷。 纠纷类型：损害赔偿纠纷 案件来源：□1、√当事人申请；□2、人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：2014年6月18日上午九时许，当事人徐某在塘沽洋货公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的，双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院，花去医疗费若干，后被鉴定为八级伤残，现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致，申请调解。 当事人（签名）彭某徐某 登记人(签名)李四 XX街（镇）XX社区（村）人民调解委员会 2014年6月19日 备注：此表由人民调解委员会填写
调查笔录 时间： 2016.10.5 地点：陶老司法所 事由：家庭纠纷参加人：杨晨、詹辉 被调查人：孙尚侠，女，汉族，黎怀清之妻 笔录： 问：我们是陶老司法所的工作人员，现在就你与你丈夫黎怀清之间的矛盾进行调查，请积极配合？ 答：好的，我一定如实回答。 问：平时你们夫妻感情如何，是否经常打架？ 答：没有，平时感情还好。 问：黎怀清是否经常存在家暴行为？ 答：没有，就这一次。 问：你是否确定对黎怀清进行起诉？ 答：我也并不是一定非要起诉，只是黎怀清平时工作忙，根本不顾家，还经常喝酒，我只是想给他一个教训，如果他不改正，我一定会和他离婚。 问：你的情况我们大致了解了，你是否愿意接受司法调解？ 答：我愿意。 被调查人（签名）调查人（签名） 记录人（签名）
调解笔录 时间：2016.10.7 地点：陶老司法所调解室 事由：家庭纠纷参加人：杨晨刘国良詹辉 当事人：黎怀清，男，汉族，身份证：342122************ 孙尚侠，女，汉族，黎怀清之妻 笔录：问：今天把你们都叫来，就是为了你们夫妻矛盾这个事情调解一下，请问你们是否愿意接受调解？ 答：我们愿意。 问：针对你们的情况，我们也做了调查和了解，现在针对这些事实依据，提出以下调解建议，看看你们能不能接受? 答：好的。 问：首先黎怀清向孙尚侠做出道歉，能接受吗？ 黎怀清：这个我接受。 问：孙尚侠你是否接受黎怀清的道歉？ 孙尚侠：只要是他真心道歉，我愿意接受。 问：其次黎怀清做出保证，保证以后不再出手打人，严禁以后出现家暴？黎怀清：我接受，我保证以后不再这样。 问：针对黎怀清平时工作忙，这一点是工作必须的，孙尚侠你能理解吗？孙尚侠;只要他平时不再整日喝酒，我能理解他工作忙。 当事人（签名）调解员（签名） 记录人（签名）
人民调解卷宗文书使用说明 一、调解卷宗 “调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。 人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档。 二、卷内目录 卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。 三、人民调解申请书 “人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定
代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。 四、人民调解受理登记表 “人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。 五、人民调解调查记录 “人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。 六、人民调解记录 “人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履
调解申请书 调解申请书一：调解申请书范文申请人：姓名（或用人单位名称）性别s0100 地址职务（岗位） 法定代表人职务 委托代理人 被申请人：姓名性别 地址职务（岗位） 法定代表人职务 委托代理人 事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。 调解请求：
事实与理由： 为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解 （申请人签名或盖章） 年月日 >调解申请书二：调解申请书>>（682字） 当事人_______________________________________________________________ （自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务） 纠纷事实及申请事项： ___________________________________________________________________________ ______ ___________________________________________________________________________ __________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________
___________________________________________________________________________ __________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________ 特申请________人民调解委员会予以调解。 申请人（签名）_________________ 申请日期______年______月_____日 >调解申请书三：民事调解申请书>>（377字） xx县公安局xx派出所： 本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20XX年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20XX）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20XX）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。 鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
人民调解卷宗 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
XX区XX街道XX社区人民调解委员会 调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号：平X(县市区)X(乡镇街道)X（村居社区）人调字【2007】8号 人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日 立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日 保管期限：长期 备注： 卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车 到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前 帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒， 并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某 2007 年 7月7日 人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式
单位或住址本市某某路某小区12号 被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站 等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2006 年 7月6日 人民调解受理登记表 2007 年 7月7日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员 会主动调解），经当事人同意，调解彭某、徐某之间的纠纷。 纠纷类型：损害赔偿纠纷 案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：2006年11月20日上午九时许，当事人徐某在本市水西门公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔
人民调解申请方案全套文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
人民调解申请书 申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年月日 人民调解受理登记表 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：
当事人（签名） 登记人(签名) 人民调解委员会 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录时间 地点 参加人 被调查人 记录： 调查人（签名） 被调查人（签名） 记录人（签名） 人民调解记录时间 地点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录： 调解结果： 1、调解成功； 2、调解不成； 3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 记录人（签名） 年月日 人民调解口头协议登记表 编号 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章） 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解协议书 编号 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）