荣祥煤焦化有限公司山不拉煤矿封闭不良钻孔排查分析报告
二〇一五年五月
封闭不良钻孔排查分析报告
为了认真落实中煤第一建设有限责任公司工程技术部发[2015]第17号文件精神，严格贯彻《煤矿防治水规定》和《煤矿安全规程》，提高煤矿水害防治水平，我矿针对矿区内勘探钻孔进行一次全面排查分析，现将具体情况汇报如下：
一、封闭不良钻孔排查情况：
山不拉煤矿经过3个阶段地质勘探，共施工34个钻孔。其中，2008年5月施工9个钻孔，2008年8月31日至2008年11月1日施工8个钻孔，2011年12月至2012年10月施工17个钻孔。《生产勘探报告》对地质勘探钻孔进行了总结描述：“本次报告利用的钻孔，均按设计要求进行了封闭，利用的以往23个钻孔，对于新生界地层较薄者全孔采用1：2水泥砂浆封闭。而对于新生界地层较厚钻孔采用1：2水泥砂浆由孔底封至与基岩接触面以上10m，其余孔段采用稠泥浆灌注，孔口埋石桩。本次施工的17个钻孔，全孔用水泥浆封闭，封孔用的水泥标号不低于PC325#，水泥、水重量之比为1:0.5，孔口要埋石造标，注明孔号。本次报告利用的钻孔，均按设计要求进行了封闭。本次勘探和以往阶段施工的钻孔均未进行封孔检查，可能有封闭不良的钻孔，望生产部门在开采过程中加以注意，采取相应措施。
2013年3月，巷道掘进过程中经过S7号孔煤：揭露钻孔时，钻孔出现淋水现象，将上部砂岩含水层水导出，最大出水量1m3/h，证明S7号孔封孔不合格。2013年4月13107工作面回采至至S16号钻孔位置揭露该孔，该钻孔未进行封孔，孔内干燥无水，证明S16号孔封孔不合格。2013
年10月13108工作面回采至至山3号钻孔位置揭露该孔，该钻孔进行了封孔，无水渗出，封孔质量较好。2014年11月至2015年1月13106工作面回采分别揭露S13及S补13钻孔，未进行封孔，孔内无水，证明S13、S补13号孔封孔不合格。实践验证原生产补充勘查报告提纲钻孔封孔结论可信度低。
二、处理方法及结果
钻孔出水后研究决定用双液注浆，水灰比1:1，加5％玻璃水混合，因钻孔出水量较小，注浆后效果明显。
三、封闭不量钻孔漏水分析
(1)勘探钻孔封孔存在质量问题，是钻孔出水的主要原因。当时技术标准低，砂岩、第四系含水层基本没有封闭。
（2）第四系含水与地表水有直接水力联系：砂岩含水层水以静储量裂隙含水为主，主要受构造、沉积环境控制。因此，对可能漏水钻孔的处理主要是对第四系，砂岩两个含水层的封堵处理，最为重要的是对第四系含水层的处理。
四、防范措施
该井田目前已过钻孔6个，其中回采工作面过钻孔5个，无一孔漏水，分析原因为工作面回采的超前压力是钻孔发生错动，并使钻孔塌孔、压实，工作面回采过钻孔，钻孔不易出现漏水，工作面回采过封孔不合格钻孔，回采前应进行分析论证，采取安全可靠措施，确保安全生产。
因掘进巷道揭露钻孔对钻孔的错动影响较小，导致钻孔出水，因此采取井巷设计施工时尽量避开钻孔，是有效防止钻孔漏水的重要措施，如果井巷工程设计施工确实避不开钻孔，必须进行对钻孔探测的探测工作。
五、安全技术措施：
（1）、在做采区巷道之前，必须对设计采区所能影响到的钻孔资料进行查阅，全面了解钻孔的封闭情况。
（2）、对于钻孔资料不详、模糊的钻孔，必须以“封闭不良钻孔”对待，在设计说明中必须明确提出来，作为视在安全隐患来处理。
（3）、在设计中明确告知施工单位，所要揭露的钻孔数量及位置，以及钻孔的封闭情况，让施工单位提前做好应对措施，防患于未然。
（4）、在回采或巷道施工过程中，在距钻孔20～30米时，必须进行探放水工作，以确保施工安全。
（5）、在探放水工作之前，必须在作业地点备足封孔材料和排水设备，以备有水时立即排水。
生产技术部
二〇一五年五月二十八日
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：
3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级
《煤矿地质工作规定》复习题 一、填空题： 1、2013 年12 月31 日，国家安全监管总局、国家煤矿安监局以安监总煤调（2013）135 号印发《煤矿地质工作规定》。自（2014）年（3）月（1）日起执行。 2、（煤矿地质工作）是指在原勘探报告的基础上，从煤矿基本建设开始，直到闭坑为止的全部地质工作。 3、煤矿地质工作应当坚持“(综合勘查)、（科学分析）、（预测预报、（保障安全）”的原则。 4、煤矿企业及所属矿井应积极采用（新理论）、（新技术）、（新方法）和（新装备），认真开展煤矿地质研究，不断提高煤矿地质工作的技术水平。 5、煤矿企业及所属矿井应组织或安排地质技术人员接受继续教育或业务培训，每（3）年至少进行 1 次。 6、井工煤矿应根据（地质构造复杂程度、（煤层稳定程度）、（瓦斯类型）、（水文地质类型）和其他开采地质条件进行类型划分。井工煤矿地质类型分为（简单、（中等）、（复杂）和（极复杂）4 种类型。 7、地质构造复杂程度划分依据以（断层）、（褶皱）、（岩浆岩）等影响采区合理划分因素为主。 8、煤层稳定性以（煤层变化规律）和（可采性）划分，采用（定性）和（定量）结合的方法确定。 9、薄煤层以（煤层可采性指数K m ）为主，（煤厚变异系数γ）为辅；中厚及厚煤层以（煤厚变异系数）为主，（可采性指数）为辅。 10、煤矿地质类型划分报告由（煤矿企业总工程师）组织审定。 11、煤矿地质类型每（5）年应重新确定。当煤矿发生影响煤矿地质类型划分的突水和煤与瓦斯突出等地质条件变化时，煤矿应在（1）年内重新进行地质类型划分。 12、煤矿必须备齐（地质勘探报告）、（煤矿地质类型划分报告）、（建矿地质报
不良事件报告制度
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为持续提高我院医疗质量，保障医疗安全，根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求，制定本制度。 一、 医疗不良事件的定义 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。 二、 医疗不良事件报告程序、处理流程： 各科室或个人具名或匿名报告不良事件 职能科室（医务、护理、院办公室、设备、后勤中心） 当发生不良事件后，当事人或知情人应立即向科室负责人报告，填写《医疗不良事件报告表》，报送职能科室，一般不良事件要求24h 内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后补填《报告表》；报告人不愿具名或匿名的，可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。 三、医疗不良事件分类 （一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类： 一般事件（提出处理意见） 重大事件 分管院长 组织相关委员会讨论提出实施意见 院长
潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察， 如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。或者需额外的探视、评估或观察，但仅 需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治 疗。 中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住 院时间或会诊等特别处理。 重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。 极重度伤害：造成患者死亡的。 （二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般和重大医 疗不良事件。 符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件： 1．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 2．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 3．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 4．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5．医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。 6．设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。 符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件： 1．擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;
煤矿地质工作规定 第一章总则 第一条为了加强和规范煤矿地质工作，查明隐蔽致灾地质因素，及时处理煤矿地质灾害，有效预防煤矿事故，制定本规定。 第二条煤矿企业及所属矿井、有关单位的煤矿地质工作，适用本规定。 第三条煤矿地质工作是指在原勘探报告的基础上，从煤矿基本建设开始，直到闭坑为止的全部地质工作。 第四条煤矿地质工作应当坚持“综合勘查、科学分析、预测预报、保障安全”的原则。 第五条煤矿地质工作的主要任务包括： （一）研究煤矿地层、地质构造、煤层、煤质、瓦斯、水文地质和其他开采地质条件等地质特征及其变化规律，开展地质类型划分。 （二）查明影响煤矿安全生产的各种隐蔽致灾地质因素，做好相应的预测预报工作。 （三）进行地质补充调查与勘探、地质观测、资料编录和综合分析，提供煤矿建设和生产各个阶段所需要的地质资料，解决煤矿安全生产中的各种地质问题。 （四）估算和核实煤矿煤炭资源/储量以及煤矿瓦斯（煤
层气）资源/储量，掌握资源/储量动态，为合理安排生产提供可靠依据。 （五）调查、研究煤矿含煤地层中共（伴）生矿产的赋存情况和开采利用价值。 第六条煤矿企业及所属矿井总工程师（或技术负责人，下同）具体负责煤矿地质工作的组织实施和技术管理。 第七条煤矿企业及所属矿井应设立地测部门，配备所需的地质及相关专业技术人员和仪器设备，建立健全煤矿地质工作规章制度。 煤矿地质类型为复杂或极复杂的煤矿企业及所属矿井，除符合本条第一款规定外，还应配备地质副总工程师。 地质副总工程师、地测部门负责人应由地质相关专业技术人员担任。 第八条煤矿企业及所属矿井应组织或安排地质技术人员接受继续教育或业务培训，每3年至少进行1次。 第九条煤矿企业及所属矿井应积极采用新理论、新技术、新方法和新装备，认真开展煤矿地质研究，不断提高煤矿地质工作的技术水平。 第二章煤矿地质类型划分及基础资料 第一节煤矿地质类型划分 第十条井工煤矿应根据地质构造复杂程度、煤层稳定程度、瓦斯类型、水文地质类型和其他开采地质条件进行类
跌倒不良事件分析报告2
跌倒护理不良事件分析 事件经过： 年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 科室对事件分析： 、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同患者散步时跌倒。 、跌倒主要原因: 管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防 倒。 环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 ）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告编制提纲 1.绪论 1.1目的、任务和依据目的、任务、报告编写依据 1.2. 煤矿概况煤矿位置、范围、四邻关系、自然地理。煤矿和区内邻近矿井及老窑开采情况，自然地理、煤矿生产建设情况等。 1.3 以往地质工作井田勘查各阶段进行的地质勘查和煤矿建设生产期间开展的各项补充地质勘探及井下探测，包括勘查单位、时间、内容、采用的方法手段、主要工程量和成果及其质量等。 2. 矿井地质 2.1井田地质 2.2煤层 2.3煤质 3.矿井水文地质 3.1区域水文地质概况 3.2矿井水文地质条件 3.3矿井充水因素 4. 矿井隐蔽致灾地质因素普查 4.1采空区普查通过采用调查走访、物探、钻探、化探等方法，结合以往地质勘查资料及近年来生产作业过程中揭露情况综合分析，查明矿井自身开采的采空区、井田内及周边采空、老空区情况。对采空区分布、范围、面积、形成时间、积水情况、积水来源、自然发火、有害气体等进行分析说明，预测采空区及积水区对本矿未来开采范围的影响程度。将采空区普查的相关信息标绘在采掘工程平面图和矿井充水性图上，建立矿井和周边采空区相关资料台账，分析相关隐患对煤矿生产建设带来的潜在威胁。 4.2 废弃老窑（井筒）和封闭不良钻孔的普查废弃老窑
（井筒）的普查采用查阅相关资料、调查访问等方法进行。对废弃老窑（井筒）要做到查明其位置、闭坑时间、开采煤层、范围、及充填情况等，尽可能收集齐全以往煤矿采掘相关资料。将废弃老窑（井筒）、井筒标注在采掘工程平面图等相关图件上，建立井田内废弃老窑（井筒）、水源井孔台账。 通过整理分析井田范围内所有钻孔封孔资料和质量记录，对钻孔封孔质量进行评述，查明封孔不良钻孔的分布，以及封孔不良钻孔的封闭材料、封闭质量和封闭不良层段。对封孔资料不详、封孔资料不清的钻孔，应以封孔不良钻孔对待。将井田内及周边施工的所有钻孔标注在采掘工程平面图等相关图件上，建立封闭不良钻孔台账。分析预测废弃老窑（井筒）和封闭不良钻孔对煤矿未来生产可能的影响及危害程度。 4.3断层、裂隙、褶曲，陷落柱普查利用地面物探和钻探、矿井地质编录、井下探测的成果资料及采掘过程中地质构造揭露情况，结合现场观测情况综合分析。 ①断层普查主要包括：断层性质、产状、断距、断层带宽度及岩性，断层两盘伴生裂隙发育程度，断层富导水性。 ②褶曲的观测和探查包括：查明褶曲位置、产状、规模、形态和分布特点及裂隙发育情况，探讨褶曲的形成方式。 ③陷落柱普查内容包括:发育形态、岩性、周边裂隙发育程度、导水性、对煤层破坏情况及影响顶底板情况等。
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
防治水专项整治实施方案 为了贯彻和落实柳煤字[2012]132号《关于在全县煤矿开展防治水专项整治的实施方案》、晋煤行发[2012]239号《关于下发2012年全省生产矿井防治水工作安排的通知》和柳煤字[2012]86号《关于进一步加强煤矿防治水工作的通知》文件精神，结合我矿当前防治水的现状，特制定本方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导，牢固树立安全发展的理念，以贯彻落实柳煤字【2012】132号《关于在全县煤矿开展防治水专项整治的实施方案》为手段，严格执行《煤矿防治水规定》和《煤矿安全规程》,贯彻落实“有掘必探、有采必探、先探后掘，先治后采”的探放水原则和“物探先行、钻探验证、化探跟进”的综合探测程序，着力构建“探测超前、预报准确、防治有效、管理到位”的防治水工作体系，彻底杜绝水害事故的发生。 二、目标任务 通过本次防治水专项整治，摸清我矿的水患情况，进一步加强我矿防治水基础管理工作，完善防治水基础资料，逐步提高煤矿抵御和防治水害的应急处置能力，有效预防和坚决遏制水害事故的发生，推进水害防治的各项安全措施的实施，力争避免一切事故的发生，保证我矿安全生产。 三、防治水组织机构
为了确保我矿的安全生产，促进防治水专项整治工作有序的进行，特成立防治水专项整治工作领导小组： 组长：（矿长） 副组长：（总工程师） （安全矿长） （生产矿长） （机电矿长） （矿长助理） （地测副总） （通风副总） （机电副总） 成员：各科、队负责人 领导组下设立防治水办公室，主任：XXX（地测副总），负责协调防治水专项整治工作，收集各部门工作情况汇报，及时总结、通报工作进展情况。 排查整治时间安排 本次排查整治活动分四个阶段，煤矿自查自纠、主体企业督查、煤炭局包保组验收、县局复查。 第一阶段：从4月26日至5月3日，由总工程师牵头，带领其它相关人员对矿井进行全面的排查，根据排查结果进行整治。 第二阶段：从5月3日至5月10日，由主体企业总工程师组织相关部门进行再次排查整治。
煤矿安全生产标准化资料清单（527） 一、安全风险分级管控 1.安全风险分级管控制度 2.年度辨识评估报告、年度安全风险清单、年度风险管控措施 3. 年度辨识成果应用情况总结 4. 专项辨识评估报告、补充完善安全风险清单、补充的风险管控措施 5. 专项辨识成果应用情况总结 6.重大风险管控工作方案 7. 安委会会议记录 8. 专业每旬分析评估报告 9. 领导带班记录 10. 岗位人员培训记录，培训教案，培训签到情况。 11. 评估工作人员培训记录。 二、事故隐患排查治理（国家局专家要求提供的） 1．矿有关明确负责事故隐患排查治理管理工作的部门的文 件． 2．矿有关明确事故隐患排查治理工作责任体系的文件 3．矿隐患排查治理管理文件 4．矿隐患排查计划及计划执行情况记录资料 5．矿分级隐患排查记录资料 6．隐患排查登记台账及上报记录档案资料 7．事故隐患治理分级治理治理档案资料。 8、事故隐患治理专项安全技术措施。 9．事故隐患治理监督督办资料 10.事故隐患治理验收销号资料 11.事故隐患排查、治理进展通报资料 12.事故隐患排查治理信息化管理资料 13.矿隐患治理会议记录或纪要 14.安全费用提取使用管理制度及提取使用情况资料 15.隐患排查治理培训管理文件及培训记录资料
16.隐患排查治理考核管理资料（考核管理文件及考核兑现记录资料，考核管理文件可以在隐患排查治理管理文件中提 现）。 三、通风 1. 巷道贯通措施 2. 通风系统图 3. 串联通风措施、请示、批复、通风月报 4. 防爆门检查记录 5. 反风设施检查记录 6. 反风演习措施 7. 反风演习报告 8. 主扇性能鉴定报告、通风阻力测定报告 9. 通风能力核定报告 10. 测风记录 11. 需风量计算 12. 外部漏风检查记录 13. 巷道失修记录 14. 有计划停风安全技术措施 15. 瓦斯等级鉴定 16. 年度瓦斯治理技术方案及安全技术措施 17. 瓦斯工交接班记录 18. 瓦斯超限防治措施 19. 无计划停电停风处理措施 20. 瓦斯排放措施 21. 煤层自燃倾向性鉴定 22. 矿井综合防灭火措施 23. 工作面防治自燃发火措施 24. 井下点火作业安全技术措施 25. 井上下消防材料库检查记录 26. 地面消防水池检查记录 27. 煤层自燃发火标志气体及临界值考察报告
内一科护理不良事件报告单（已发生） 填单日：2013年1月25日科室：内一科床号：48床姓名：陈芳性别：女年龄：90岁住院号：178682 1、入内一科日期：2013年1月15 日发生时间：2013 年1 月24 日06 时00 分 2、值班人员：护士：丁丰沛医生：范路梅 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：冠心病缺血性心肌病 6、不良事件发生24h内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通，速尿；控制血糖：诺和锐 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。 8、不良事件发生地点：病房卫生间内 9、不良事件发生主要原因：①病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。②病人从CCU转 出后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够，保护不到位。③卫生间没有扶 手，存在环境安全隐患。④护士对病人和陪人的宣教欠到位。 10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿 11、不良事件目击：家属 ` 12、不良事件发生的事实： 6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。 13、是否通知家属：有 14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理 15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化（2）报告值班医生及护士长（3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。 通知值班医生、护士长及家属 16、不良事故发生后处理方法： （1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 17、科室是否发生过类似事件：否 18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页） ~
煤矿封闭不良钻孔评价与综合处理技术 任金武 (河南能源化工集团永华能源有限公司，河南偃师471923) 摘要: 煤矿井田范围内都不同程度的存在封闭不良钻孔，为防止在开采过程中，封闭不良钻孔成为矿井充水通道，造成矿井突水，提出了如何评价煤矿封闭不良钻孔，通过分析矿井水文地质条件，针对不同的封闭不良钻孔情况，系统地提出了一套综合处理措施，可以有效地解决封闭不良钻孔的水害防治问题，技术具有一定的参考价值和指导意义。 关键词:封闭不良钻孔；钻孔处理；防治水；钻孔评价；启封钻孔；封堵钻孔 在不同历史条件下施工的钻孔，井田范围内都不同程度的存在封闭不良钻孔，这些钻孔往往贯穿若干含水层组、老窑、含水断层等。由于重视程度不够，钻探或水文孔使用后处理不力，在开采过程中，封闭不良钻孔可能成为矿井充水通道，使煤层开采的充水条件复杂化，给煤矿开采带来了重大隐患，危险矿井安全生产。据不完全统计，每年因钻孔封闭不良导致的安全事故多达百起，造成巨大经济损失。因此，必须高度重视其危害性，对封闭不良钻孔进行分类评价，采取有效的措施防治封闭不良钻孔引起的水害。避免封闭不良钻孔成为矿井充水通道，危险矿井安全生产。 一、封闭不良钻孔分析与评价 1、封闭不良钻孔的调查与分析
各勘探时期存在的钻孔是否存在导水威胁，需要认真调查分析，其具体步骤如下： (1)绘制钻孔分布图，将过去不同时期钻进的各类钻孔都准确地标定在图上。尽量收集到柱状图、封孔止水资料、孔口标高和坐标、测斜数据以及其他有关资料，以便准确定位。在做采区巷道之前，必须对设计采区所能影响到的钻孔资料进行查阅，全面了解钻孔的封闭情况。对于钻孔资料不详、模糊的钻孔，必须以封闭不良钻孔对待，在设计说明中必须明确提出来，作为视在安全隐患来处理。没有坐标、标高的钻孔，应从旧图纸或对照现场地形地物确定位置，反求出坐标，便于查找。 (2)建立钻孔止水质量调查表，并对其封孔质量进行分析，对封孔质量不合格的、资料不全，无法评价的可疑钻孔，建立矿井封闭不良钻孔统计台帐，并将其标记在采掘工程平面图上，圈定警戒线和探水线，以引起高度重视。 2、封闭不良钻孔回采安全性评价 针对各种封闭不良钻孔都可能给矿井安全生产带来透水隐患，封闭不良钻孔开采时是否导水及采后是否滞后突水，就要对采煤工作面过封闭不良钻孔开采安全性评估。主要从矿井含水层充水因素分析、煤层采动覆岩破坏规律、导水裂隙带发育规律、钻孔封闭施工质量情况、煤层顶界面向上封堵高度等方面对煤层开采可能造成封闭不良钻孔垂向透水进行了分析和评估。封闭不良钻孔导水危险性影响因素指标可以分为5大类：较强充水水源、较弱充水水源、地质构造、采掘
各类水文地质图纸 1．矿井充水性图。 2．矿井涌水量与各种相关因素动态曲线图。 3．综合水文地质图。 4．水文地质柱状图。 5．水文地质剖面图。 6．水文地质条件复杂的矿井还应具备主要含水层等水位线图、井上下防治水系统图以及专门水文地质图（如区域水文地质图、岩溶图、地下水化学图）等。 （一）矿井涌水量观测成果台账； （二）气象资料台账； （三）地表水文观测成果台账； （四）钻孔水位、井泉动态观测成果及河流渗漏台账； （五）抽（放）水试验成果台账； （六）矿井突水点台账； （七）井田地质钻孔综合成果台账； （八）井下水文地质钻孔成果台账；
（九）水质分析成果台账； （十）水源水质受污染观测资料台账； （十一）水源井（孔）资料台账； （十二）封孔不良钻孔资料台账； （十三）矿井和周边煤矿采空区相关资料台账；（十四）水闸门（墙）观测资料台账； （十五）其他专门项目的资料台账。
煤矿水文地质观测工安全技术操作规程 作者：佚名文章来源：不详点击数：1160 更新时间：2010-6-30 一、主要危险源 1．在工作面迎头收集资料时，顶、帮破碎没有进行“敲帮问顶”。2．在井下登高作业收集资料时，未采取有效保护措施。 3．在探水过程中未按规定操作钻机。 4．对周边老窑进行调查时，误入盲巷或瓦斯、一氧化碳超限的巷道。 二、使用围 第1条本操作规程适用于矿井的水文地质观测工。 三、上岗条件 第2条必须经过专业技术培训，考试合格，持证上岗。具有一定专业技术职称。 第3条必须熟悉《安全生产法》、《煤矿安全规程》、《矿井水文地质规程（试行）》、《煤矿防治水工作条例》中的有关技术规定。 第4条必须经过煤矿安全知识培训，掌握一定的防灾和避灾知识。 四、安全规定 第5条严格按照《煤矿安全规程》、《矿井水文地质规程（试行）》、《煤矿防治水工作条例》中的有关技术要求进行操作。 第6条必须掌握矿井水文地质的观测、分析方法，以及仪器、仪表的定期检校、保养和使用的管理制度。 第7条提交的各类成果资料必须经技术主管或分管科长把关审核。水文地质观测结果应及时复查、核实，确保提供的水文地质资料真实可靠。 第8条严禁在水文地质观测、计算、资料编录、总结等工作中弄虚作
2016年护理不良事件案例成因分析年度报告 2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，
如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常 识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、
《煤矿地质工作规定》复习题2014版 一、填空题： 1、2013年12月31日，国家安全监管总局、国家煤矿安监局以安监总煤调（2013）135号印发《煤矿地质工作规定》。自（2014）年（3）月（1）日起执行。 2、（煤矿地质工作）是指在原勘探报告的基础上，从煤矿基本建设开始，直到闭坑为止的全部地质工作。 3、煤矿地质工作应当坚持“(综合勘查)、（科学分析）、（预测预报、（保障安全）”的原则。 4、煤矿企业及所属矿井应积极采用（新理论）、（新技术）、（新方法）和（新装备），认真开展煤矿地质研究，不断提高煤矿地质工作的技术水平。 5、煤矿企业及所属矿井应组织或安排地质技术人员接受继续教育或业务培训，每（3）年至少进行1次。 6、井工煤矿应根据（地质构造复杂程度、（煤层稳定程度）、（瓦斯类型）、（水文地质类型）和其他开采地质条件进行类型划分。井工煤矿地质类型分为（简单、（中等）、（复杂）和（极复杂）4种类型。 7、地质构造复杂程度划分依据以（断层）、（褶皱）、（岩浆岩）等影响采区合理划分因素为主。 8、煤层稳定性以（煤层变化规律）和（可采性）划分，采用（定性）和（定量）结合的方法确定。9、薄煤层以（煤层可采性指数K m）为主，（煤厚变异系数γ）为辅；中厚及厚煤层以（煤厚变异系数）为主，（可采性指数）为辅。 10、煤矿地质类型划分报告由（煤矿企业总工程师）组织审定。 11、煤矿地质类型每（5）年应重新确定。当煤矿发生影响煤矿地质类型划分的突水和煤与瓦斯突出等地质条件变化时，煤矿应在（1）年内重新进行地质类型划分。
12、煤矿必须备齐（地质勘探报告）、（煤矿地质类型划分报告）、（建矿地质报告）和（生产地质报告）等地质资料。 13、煤矿还应根据实际情况有针对性地编制相关地质报告、图件和台账。报告、图件和台账都应（数字化）、（信息化），内容（真实可靠），每（年）对相关内容进行补充完善。图件的（比例尺）以满足工作需要为原则。 14、煤矿地质补充勘探工作应以查明（地质构造）、（煤层厚度及结构）、（瓦斯赋存规律）、（水文地质条件）和（工程地质条件）等为主要任务，满足工程设计和安全采掘（剥）要求。 15、煤矿地质补充勘探工程应遵循（物探）、（钻探）相结合的原则，坚持“（一孔多用）”，钻孔应兼顾（构造、瓦斯）、（水文地质）和工程地质等多项任务。 16、煤矿应结合实际情况开展隐蔽致灾地质因素普查，提出普查报告，由煤矿企业（总工程师）组织审定。 17、煤层顶底板特征，其中包括：伪顶、直接顶、伪底和直接底的（岩层名称）、（分层厚度）、（岩性特征）、（裂隙发育情况）、及其（与煤层的接触关系）。必要时，测试岩石物理力学参数。 18、井下（现场）观测、记录、描述的地质现象，必须于升井后（2）天内整理完毕，并反映在相关图件或台账、素描等地质文档中。对采掘（剥）工程布臵有影响或可能导致安全问题的（地质信息），应及时报告矿井总工程师。 19、煤矿地质综合分析必须以完整、准确的（第一手资料）为基础。 20、地质综合分析应紧密围绕煤矿存在的主要（地质问题），着眼当前，兼顾长远，立足煤矿，结合区域，广泛采用新理论、新手段、新技术和新方法。 21、地质预报应按（年报）、（月报）等形式进行，且应根据采掘（剥）工程的进展及时发出；地质预报应做到（期前预报）、（期末总结），预报与实际出入较大时，应分析原因，总结经验，提高地质预报质量；地质预报经（矿井总工程师）审查签字后生效。
（十二） 封孔不良钻孔资料台账 河南省宏基煤业有限公司炭煤井技术科
河南宏基煤业公司炭煤井 井田范围内地质钻孔封孔质量评述 1、对地质钻孔封孔资料来源的评述 地质钻孔封孔基础资料来源于1984年4月河南省煤田地质勘探公司地质三队提交的《河南省荥巩煤田谷山井田精查勘探地质报告》附的封孔质量报告书。该报告书详细描述了各个钻孔的封孔时间、封孔深度，所用材料等数据，同时又施工了几个不同含水层的水位观测孔，并进行了加盖保护。封孔质量及对水文观测孔的保护措施均符合《地质勘探规程》《防治水规定》的要求，没有封闭不良的钻孔。 2、查明地质钻孔封孔质量的目的 煤田地质勘探或精查补充勘探时期，井田内施工许多钻孔，均可揭穿煤层和各含水层。特别是水文观测孔已穿透奥陶纪灰岩含水层，这样就构成沟通含水层的人为通道。假如钻孔封闭不良或没有封孔的情况下，当开采接近或揭露钻孔时，会造成涌水乃至突水。所以查明地质钻孔封孔质量非常重要。 3、井田范围内水文观测孔简述 井田范围内水文观测孔有6806孔、7806孔、8600孔、7208孔、4406孔。 6806孔地表位置在温堂村，井下位置在一三采区北部，观测O2层水位，孔深416米，终孔标高-196.55m，煤层标高
-135.79m，现水位标高-22.73m。7806孔在双楼井田内，观测O2层水位，孔深356米，终孔标高-170.65m，煤层标高-110.10m，现水位标高-42.93m。8600孔在井田东南部的水头河务局北地，观测€2层水位，孔深179.01米，直接有第四系覆盖，现水位标高74.01m。 7208孔在2004年6月～10月测钻孔内无水，钻孔位置在一五采区15090工作面内，为了回采安全，按《防治水规定》的要求，于2004年10月20日公司组织人员对该钻孔进行了封堵，孔深315米，终孔标高-101.18米，煤层标高18.4m。采用水泥加灰粉封堵，封孔深度140米。4406孔在小关井田范围内，观测O2层水位，孔深367.47米，终孔标高-53.35米，煤层标高-29.25米。2009年6月26日测得无水至今。 4、地质钻孔在我矿采区内揭露前采取的措施和揭露后对封孔质量的验证。 虽然地质三队提供的封孔质量报告书说明每个钻孔封 孔质量良好，但由于封孔时间较长，近几年来又受地壳活动影响，为预防钻孔发生变化而突水，我矿采掘工作面接近这些钻孔前进行超前探水，确定钻孔无水的情况下再进行施工。 6508孔在一一采区11130工作面范围内，2009年5月掘进接近钻孔余30米时采取了超前探水措施，直至钻孔揭露，
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析 上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。 在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是
大佛寺矿业有限公司关于全面开展煤矿隐蔽致灾 因素普查工作的通知 矿业公司所属各单位、各部门： 根据陕西煤业化工集团有限公司《转发关于全面开展煤矿隐蔽致灾因素普查工作的通知》(陕煤化司〔2014〕567号)，及彬长公司文件（彬长矿业函〔2014〕75号）要求，大佛寺矿业公司决定全面开展煤矿隐蔽性致灾因素普查工作，摸清矿井隐蔽致灾因素和重点治理区域。现将具体事项通知如下： 一．矿井概况 大佛寺煤矿位于陕西彬县，东距彬县县城12公里，隶属于陕西煤业化工集团有限公司旗下的陕西陕煤彬长矿业有限公司。矿井设计生产能力为6.0Mt/a，一期为3.0Mt/a，2010年底完成了一期达产目标，2012年矿井规模达到6.0Mt/a。大佛寺井田范围由26个拐点圈定（拐点坐标见采矿许可证副本），面积71.2931平方公里。 一、领导机构 为确保煤矿隐蔽性致灾因素普查工作有序开展，成立活动领导小组。 组长：陈跟马高会岐 副组长：张进军 成员：苟科学张涛冯弘相里海龙景志义
高泉胜刘宁川贺海鸿王建辉朱晓君 许根胜各部门经理 领导小组下设煤矿隐蔽性致灾因素普查活动办公室，办公室设在地质测量管理部，负责活动期间日常业务，地测部经理任办公室主任。 二、普查原则和目的 原则：普查工作的开展，坚持“综合勘查、科学分析、预测预报、保障安全”的原则。 目的：通过普查，掌握采空区、封闭不良钻孔、井下火区、瓦斯富集区等隐蔽致灾因素分布范围，划定各类隐蔽致灾因素的警戒线和禁采线，采取相应的预防治理措施，为保证安全生产建设提供依据。 三、普查内容、方法及责任划分 根据《煤矿地质工作规定》相关要求，本次普查的隐蔽致灾因素包括：煤矿与周边采空区；废弃老窑（井筒）：封闭不良钻孔：断层、裂隙、褶曲等构造；陷落柱；瓦斯富集区；导水裂隙带；地下含水体；井下火区；古河床冲刷带；天窗等。 表1隐蔽致灾因素普查内容、方法及责任划分
中平…２０１５?３２号 印发《中国平煤神马集团关于加强煤矿技术基础管理工作规定》的通知 基层各单位，机关各部门： 《中国平煤神马集团关于加强煤矿技术基础管理工作规定》已经集团同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 中国平煤神马集团 2015年1月22日（电子公文）
中国平煤神马集团 关于加强煤矿技术基础管理工作规定 为落实原煤生产单位安全生产主体责任，进一步加强煤矿技术基础管理工作，提高安全技术水平和安全技术保障能力，依据《煤矿安全规程》、《防治煤与瓦斯突出规定》及《煤矿防治水规定》等法律法规、政策、技术标准和规范，结合集团实际，特制定本规定。 一、技术管理制度和标准 （一）完善安全技术管理制度。各原煤生产单位应依据国家相关法律法规、政策文件、标准规范及集团相关规定，结合矿井实际，建立完善技术管理制度（重点包括：矿井发展规划，年度生产作业计划，矿井灾害预防处理与应急救援计划的编制、审查；技术管理例会制度；专项工程和专业系统等的设计、审批和备案；作业规程、操作规程和专项安全技术措施的编制、审批、贯彻、检查与落实；矿井业务保安各专业的技术管理；各专业技术管理事故的追查分析、责任追究；各种技术资料管理制度），加强对技术管理制度的监督检查，确保落到实处。 （二）完善安全技术标准。原煤生产单位要依据安全生产法律法规、规章标准及集团有关规定，结合矿井实际，制定并完善各专业安全生产技术标准，形成满足矿井安全生产工作需求的技
术标准体系。 （三）加强学习与贯彻落实工作。各原煤生产单位要结合实际，组织各级工程技术人员认真学习相关技术的法律法规、政策、技术标准和规范，严格组织落实。 二、设计管理 （一）严格矿井设计管理。要按照相关设计规范做好新建矿井、改扩建、技术改造（产业升级）、水平延深、采区和工作面等项目的设计工作，安全设施与主体工程要同时设计、同时施工、同时投入使用。必须按工程设计的不同要求，在原有勘探部门提交的矿井精查地质报告基础上，根据矿井建设生产实践和补勘地质资料，编报生产地质报告或说明书。新建矿井、改扩建、技术改造（产业升级）、水平延深要委托有相应资质的设计单位编制方案设计和初步设计，矿井报废按规定报上级管理部门审批，水平（采区）报废由原煤生产单位编制专项设计，报集团审批，各类设计必须严格执行设计审批和备案程序，建立工程技术档案。 （二）严格专项设计管理。根据《煤矿安全规程》及相关规定，对下述情况进行专项设计： 1.一通三防及防突专业：矿井综合防尘设计；煤层注水专项设计；灌浆站设计；采空区灌浆专项设计；开采容易自燃和自燃的煤层，对采空区、突出和冒落孔洞等空隙采取预防性灌浆或全部充填、喷洒阻化剂、注阻化泥浆、注凝胶、注惰性气体、均压
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析一．总体情况： 2018年一季度全院共上报不良事件100件，奖励上报金额2430元（因未按时限上报免于奖励的共21件，RCA分析1次按100元/件奖励上报科室）。其中护理类32件、药学类32件、设备耗材类10件、医疗类8件、输血类6件、医技类8件、院感类4件、后勤安保类3件、医患关系类3件。 医技类2件。已确定事件分级：Ⅰ级2件、Ⅱ级事件1件、Ⅲ级事件73件、Ⅳ事件19件。上报例数科室排名前三位是呼吸科、老年科各9件、消化内科7件、输血科、神内二、普外一、耳鼻喉科各5件。各科室上报率（床位/上报例数）排名前三的是重症医学科40%、耳鼻喉科、妇科20%、呼吸内科18.18%。不良事件RCA分析三例分别是输血、医疗、护理。 2018年一季度不良事件分类同期对比 事件类别本期同期同比增长 药学类32 18 77.78% 护理类32 50 -36.00% 设备耗材类10 11 -9.09% 医疗类8 13 -38.46% 输血类 6 17 -64.71% 院感类 4 2 100.00% 后勤安保类 3 5 -40.00% 医患关系类 3 1 200.00% 医技类 2 5 -60.00% 不良事件上报分类首次药学、护理类共同排在第一位，特别是药学同比上升77.78%，上报科室由上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比10.81%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。