黄疸的鉴别诊断 胆红素定量检测项目其中包括直接胆红素（DB、DBIL）、间接胆红素（IB、IBIL）胆红素葡萄糖胆红素葡萄糖荃酸单酯（mBC,胆红素酯I）、胆红素葡萄糖荃酸二酯（dBC）和￡胆红素（B￡）。正常值:TB<17.1μmol/L,DB<3.4μmol/L,IB1.7~13.7μmol/L。 胆红素定量检测的临床意义有哪些？ 1）凡黄疸病人TB均升高，TB越高，黄疸越深，病情越重。 2）溶血性黄疸以IB增高为主。 3）肝细胞性黄疸IB和DB同时增高为主。 4）梗阻性黄疸以直接胆红素DB升高为主。 B￡是一种与白蛋白紧密结合的胆红素，在肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，B￡可超过TB的50%，可能与白蛋白半寿期较长，下降较慢有关。如果患者黄疸已消退，而B￡相对增高，则提示为恢复期，如果TB 和B￡仍然明显增高，则表示病情严重。一般认为肝炎性黄疸IB>B ￡，mBC>dBC，而梗阻性黄疸则dBC>mBC,B￡>IB. 1、判断黄疸的程度。当血清总胆红素（TB）浓度超过34.2μmol/L 时，出现巩膜、粘膜和皮肤的黄染，称黄疸；TB浓度超过正常值，但不超过34.2μmol/L时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸或亚临床黄疸。 1)TB为34.2~171μmol/L 时为轻度黄疸； 2)TB 为171~342μmol/L时为中度黄疸；
3）TB >342μmol/L 时为重度黄疸。 2、判断黄疸原因。 溶血性黄疸通常为轻度黄疸，TB<85.5μmol/L；肝细胞性黄疸为轻、中度黄疸，TB为17.1 ~171μmol/L ；梗阻性黄疸通常为中、重度黄疸，TB增高较前两者明显，不完全梗阻为171~342μmol/L ，完全梗阻常>342μmol/L；新生儿生理性黄疸，足月儿TB<205μmol/L，早产儿TB<256.5μmol/L，结合胆红素DB<25.5μmol/L。 3、判断黄疸的类型： 1）溶血性黄疸时以非结合胆红素增高明显，DB/TB<0.2； 2) 梗阻性黄疸时以结合胆红素增高明显，DB/TB>0.5； 3)肝细胞性黄疸时DB及间接胆红素（IB）均增加，DB/TB比值>0.2，但<0.5。正常人和三种黄疸时胆红素代谢测定结果见附表。 4、解释疑难现象。由于δ胆红素与白蛋白牢固结合的胆红素，分子量大，不被肾小球滤过，故临床可出现血清中的TB及DB增高，尿中却不出现DB；δ胆红素半寿期长(同白蛋白，为21天)，代谢慢，故肝炎恢复期等患者尿胆红素已消失，而血清DB仍很高。 胆红素主要来自血红蛋白的降解代谢，血红蛋白降解产生的胆红素在未被肝细胞摄取并与葡萄糖醛酸结合之前称为“未结合胆红素”，被肝细胞摄取后与葡萄糖醛酸结合称为结合胆红素。结合胆红素随胆汁排入肠道后，在肠道细菌的作用下被还原为胆素原。大部分医`学教育网搜集整理胆素原在肠道下段与空气接触被氧化为黄褐色的粪胆素随粪便排出，少量的胆素原被肠粘膜重吸收入血并经门静脉进入肝，在肝它们大部分被肝细胞再分泌随胆汁排至肠腔，在这过程中极少量的胆素原进入大循环被运输至肾并从尿中排出，尿中胆素原与空气接触后被氧化为尿胆素。 1.溶血性黄疸
黄疸的诊断与鉴别诊断 黄疸的诊断与鉴别诊断 一、胆红素的生成和正常代谢 (一)胆红素的生成和来源 1．来源：80%来自衰老的红细胞，20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶等。 2．生成：正常人每天约8g血红蛋白被巨噬细胞，Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素。 正常人每日可产生250-300mg胆红素；(1g血红蛋白可产生34mg胆红素)。这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称为间接胆红素。有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞毒性。和血浆白蛋白结合运行。(100ml血浆白蛋白可结合20-25mg胆红素)。水杨酸、磺胺、脂肪酸等阴离子物质可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来。在酸性条件下间接胆红素可进入细胞。 (二)肝细胞对胆红素的作用 1．摄取：间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。 2．结合：在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖酸酯，称为结合胆红素。失去亲脂性，增加水溶性，偶氮试验呈直接反应，故称为直接胆红素。 3．排泌：将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。肝细胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵的作用，细胞器的参与，激素的调节。 4．旁路排泌：间接胆红素经氧化作用可产生一系列衍生物，颜色变浅，水溶性 增强，随尿排出。 (三)胆红素的肝肠循环 结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变为胆红素、二氢中胆红素及中胆素原，再还原为无色的胆素原(尿胆原)。10%-20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧化成胆红素，可重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素(尿胆素，粪胆素)随粪便排出。 二、黄疸的类别 (一)肝前性黄疸：即溶血性黄疸 正常肝脏每天可将40-50g血红蛋白转变为胆红素。最高可产生1.5g胆红素(正常量的5倍)。超过此量即出现黄疸。其特点为间接胆红素升高，尿胆红素(-)，尿胆原增多，血胆汁酸正常。 (二)肝细胞性黄疸：肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍。血中直 接和间接胆红素均可增高，尿中胆红素和尿胆原均可(+)。 (三)肝后性黄疸，肝外梗阻性黄疸 肝道内压力＞300mm水柱，胆汁不能运送。直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高。胆汁不能进入肠道，粪便颜色变灰白，尿胆原(-)，尿胆红素(+)。血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒。完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高。 三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病 (一)病毒性肝炎、肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病程度呈正相关。 病原学和免疫学检查诊断和鉴别诊断困难不大 1．淤胆型肝炎几种肝炎病毒均可引起，特别多见于老年人戊型肝炎。 2．肝炎后血胆红素增高症间接胆红素轻度增高
梗阻性黄疸的临床表现 文章目录 梗阻性黄疸的临床表现 1、梗阻性黄疸的临床表现 1.1、慢性表现梗阻性黄疸的表现为右上腹隐痛或钝痛、食欲减退、厌油、乏力、消瘦,随着黄疸加深可伴有皮肤瘙痒、陶土色便等,一般没有剧烈腹痛及发冷、发热,所以常被误诊。 1.2、急性表现可表现为突然出现右上腹绞痛,梗阻性黄疸的症状伴有畏寒、发热,黄疸可有明显波动,常与胆石症及急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)相混淆。 1.3、常见体征皮肤、巩膜中度至重度黄染,部分患者可触及肿大的肝脏,有结节,质硬,有时可出现肝区叩痛;少数
患者有胆囊肿大;晚期患者有腹水征。 2、梗阻性黄疸的鉴别诊断 2.1、胆管结石:腹痛、寒战、高热、黄疸(Chareot三联征)。有或无胆囊肿大。B超及CT有助于诊断。 2.2、胰头癌:早期无黄疸,病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。胆囊肿大,陶土色大便,腹痛、食欲减退,体重下降。B超、CT有助于诊断。 2.3、壶腹癌:早期即可有黄疸,无痛性进行性加重伴胆囊肿大,但黄疸可有波动,可有白色大便。早期腹痛及食欲减退
可不明显。可有消化道出血。CT及ERCP可协助诊断。 2.4、十二指肠癌:病变累及十二指肠乳头后,呈无痛性进行性黄疸,胆囊肿大,黄疸也可有波动,可有消化道出血,晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。 2.5、胆囊癌:多见于45岁以上的女性,早期无症状,当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后,可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断,一般可同时发现肝内转移。
2.6、肝门部胆管癌(Klatskin tumor):多发生于50～70岁男性,男性多于女性。主要表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大,B超、CT 及PTC有助于诊断。 3、梗阻性黄疸怎么治疗 3.1、药物及手术治疗 梗阻性黄疸可以采用药物来进行治疗,目前来说,常用的治疗梗阻性黄疸的药物主要就是益肝灵还有肝泰乐一类的,这些药物只能暂时缓解不适症状,并不能彻底治愈疾病;除 了药物治疗以外还有一种就是手术治疗,手术治疗就是去除阻塞物,使胆道变得通畅,手术治疗梗阻性黄疸是比较有效的。 3.2、食物疗法 患者在平时的生活当中也可以采用食疗的方法,比如说 食用冰糖奶酪。准备适量的洋白菜并且将其洗净切碎,在水里浸泡半个小时,然后在锅里加上水,把泡好的洋白菜放进去,用小火把洋白菜煮烂,然后加上冰糖,再用小火煮到冰糖融化。接着把准备好的鲜牛奶倒进锅里,稍微煮煮然后关掉火,放凉后就可以食用了,治疗梗阻性黄疸有很好的效果。
恶性梗阻性黄疸临床概述 高位梗阻性黄疸多由肿瘤引起,因涉及肝门,结构比较复杂,手术十分困难.且患者耐受性较差,同时伴有肝肾功能损伤、血清胆红素水平升高、腹水等不良因素影响,往往失去手术机会.经皮经肝胆道引流是对梗阻性黄疸的一种姑息性治疗方法,具有操作简捷、患者痛苦小、并发症少、减黄效果显著等优点,配合胆道内支架置入,使恶性梗阻性黄疸患者生存质量明显提高,生存期得到明显延长. (一) 常见病因与分析:高位梗阻性黄疸通常由恶性肿瘤引起,是指发生在肝总管以上部位的胆道梗阻,包括肝门部胆管癌,肝细胞癌,胆囊癌局部浸润压迫,以及乳腺,肠胃道腺癌转移等一组侵犯肝门部胆管的疾病.Bismuth将肝门区肿瘤根据其胆管梗阻部位不同分为4型: I型:胆总管上段梗阻(距离分叉<2cm),左右肝管互相交通;Ⅱ型:胆总管上段梗阻,左右肝管互不交通:Ⅲ型:胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝管,分为Ⅲa型和Ⅲb型;Ⅳ型:胆总管上段梗阻,同时累及双侧肝内二级胆管. (二) 主要临床表现:本病多发生在60岁以上患者,男女发病率基本相似.黄疸是肝门部胆管癌的早期和主要表现,可见于90%～98%的病人,黄疸呈进行性加深,少数可呈波动性,但不会降至正常.常伴皮肤瘙痒,尿色深黄、粪便呈陶土色等.剑突下和右上腹部隐痛、胀痛或绞痛,向腰背部放射,伴恶心呕吐,食欲不振、消瘦、乏力等.胆道梗阻并合感染者,还可引起高烧、寒战等. (三) 影象学检查:超声可探及肝内外胆管的扩张情况,肿块的部位、大小等.增强CT扫描可较好地显示肝脏的轮廓、形状,肝内、外胆管扩张情况,及梗阻发生部位等.磁共振胰胆管成象技术(MRCP),可较好地了解肝内外胆管三维解剖情况及胆道的全貌.经皮经肝胆道造影(PTC)能更好地显示肝内胆管扩张情况及梗阻近端情况,而且亦是进一步胆道引流和支架置入治疗必不可少的步骤. 治疗现状:高位恶性梗阻性黄疸一经发现,多为晚期,能行外科根治术者不足7%,姑息分流旁路术也仅适用于19%的病例,而且外科旁路分流手术的术后并发症及病发率相当高.自1974年Molnar首先报道采用经皮肝胆管引流术(PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来,已成为对该病姑息治疗的一种常用方法,使更多无法旁路分流手术的患者获得了减黄治疗的机会.而引流袋长期携带,给病人带来极大心理负担;此外,引流袋的移位、脱落、阻塞、老化以及胆汁局部外渗均给患者的生活带来诸多不便.20世纪80年代后期,金属支架的问世与应用,使这一难题在很大程度上得到解决.由于金属内支架组织相容性好,不易脱落,而且操作简单,置放途径灵活,使其逐渐成为目前治疗该类疾病的主要手段. 恶性梗阻性黄疸的介入治疗 (一) 适应证和禁忌证 1.适应证肿瘤侵犯肝门部胆管汇合处或肝门区转移性肿瘤,肿大淋巴结压迫胆总管,以至手术难以切除;各种因素至使行外科手术危险性大,如年老体弱,心、肺功能差,或者手术部位解剖结构复杂,技术上有难度等. 2.禁忌证严重凝血功能障隘,且不易纠正的高位梗阻性黄疸患者;大量腹水,可是肝脏与腹膜分开,造成穿刺困与误穿入腹膜腔,即使穿刺引流成功腹水沿着引流管外渗,引流管容易脱落,或导致胆汁性腹膜炎. PTCD 1.胆管穿刺术前通过肝增强CT或MRCP等影像资料了解梗阻部位、范围；判断肝内左右叶胆管扩张程度,拟定穿刺路径及进针深度和角度.胆管穿刺通常采用两步法,即先用千叶针行胆管造影.叶中线入路进针时水平刺入第11锥体右缘2cm处;剑凸下入路进针时向右侧指向肝门区穿刺.胆管造影的标志为一管道持续显影,并缓慢流动形成树枝状管道.在千叶针穿刺成功后,不要给予扩张和留置引流管,应尽量推注脚多稀释造影剂,全面了解肝内胆管扩张情况,判断梗阻部位和梗阻类型.若穿刺不当,可重新选择进针部位,寻找最佳穿刺点,以便后续引流管留置及支架植入的顺利情况.
内科常见疾病鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。 3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。 脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞） 1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。 2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。 脑出血/蛛网膜下腔出血： 1、蛛网膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。 4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。 椎基底动脉供血不足 1、梅尼埃病又称内耳眩晕病，是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍，引起膜迷路水肿，导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。临床以发作性眩晕，波动性耳聋，耳鸣为3个主征。眩晕可在任何时间突发，呈旋转性，较剧，不能行走或站立，闭目静卧可以缓解，常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。每次发作持续数小时至数天，发作与颈部活动无关，冷热试验可见患侧前庭功能减退，听力检查为感音性耳聋，影像学检查无颈椎病表现，TCD及BAEP检查有助鉴别。 2、脑干或小脑梗死如小脑后下动脉血栓形成，临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性，持续时间长，CT或MRI检查对确诊有重要价值。 3、良性发作性位置性眩晕眩晕发作与位置密切相关，当某一特殊头位时，突发中度眩晕，恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤，持续10～20s。反复试验可逐渐适应不再出现眩晕与眼震，听力和前庭功能测定正常，无神经系统定位体征。 胸腔积液 1、漏出液多呈草黄色，细胞数较少，细胞以淋巴细胞为主，ph呈弱碱性，葡萄糖水平不低，常见于充血型心衰，肝硬化，肾病综合征等疾病。 2、渗出液Light标准：1.胸液/血清蛋白质比率>0.5；2.胸液/血清LDH比率>0.6；3.胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。符合一条即考虑渗出液。最常见的是结核和肿瘤结核性积液多见于中青年，常伴有低热盗汗消瘦等表现，PPD试验可为阳性，胸水呈草黄色，Ph值小于7.3，葡萄糖水
梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断 确定是梗阻性黄疸的主要依据为黄疸+胆管扩张，可以引发梗阻性黄疸的病变器官有肝脏、胆囊、胆管、十二指肠及胰腺。引起梗阻性黄疸的疾病有炎症、结石、良恶性肿瘤、寄生虫及先天性疾病等。 1.影像学检查 (1)B型超声：因为无创易行，可作为首选，可确定梗阻部位及性质，尤其适用于肝脏及上段胆管疾病的诊断。 (2)CT：可确定梗阻的部位、性质及病变范围。 (3)磁共振：除能确定局部病变性质外，还可以行胆道成像，整体观察胆道系统。 (4)PTC：适用于上段及肝内胆管梗阻的诊断。 (5)ERCP：适用于下段胆管及胰腺、壶腹、十二指肠病变的诊断。 (6)十二指肠低张造影：适用于十二指肠、胰头、壶腹疾病的诊断。 2.几种主要疾病的鉴别诊断 (1)胆管结石：腹痛、寒战、高热、黄疸(Chareot三联征)。有或无胆囊肿大。B超及CT有助于诊断。 (2)胰头癌：早期无黄疸，病变到一定程度后呈无痛进行性黄疸。胆囊肿大，陶土色大便，腹痛、食欲减退，体重下降。B超、CT有助于诊断。 (3)壶腹癌：早期即可有黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，但黄疸可有波动，可有白色大便。早期腹痛及食欲减退可不明显。可有消化道出血。CT及ERCP可协助诊断。 (4)十二指肠癌：病变累及十二指肠乳头后，呈无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，黄疸也可有波动，可有消化道出血，晚期可有十二指肠梗阻。十二指肠低张造影、胃十二指肠镜检查及CT可协助诊断。 (5)胆囊癌：多见于45岁以上的女性，早期无症状，当发生胆管浸润或瘤体压迫胆管或转移的淋巴结压迫胆管后，可出现黄疸。多同时伴有肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重。CT及PTC有助于诊断，一般可同时发现肝内转移。 (6)肝门部胆管癌(Klatskin tumor)：多发生于50～70岁男性，男性多于女性。主要表现为迅速进行性加重的黄疸。伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降。但胆囊不大，B超、CT及PTC有助于诊断。
1．胰头癌：出现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199 可升高。B超可检出直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查（EUS）检查能发现直径在1cm以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。 2．壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可出现消化道出血、腹痛、食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199 可升高，影像学检查可见胆总管扩张。B 超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行MRCP，可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），明确诊断。 3. 贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。 4. 贲门癌：病变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽困难或进食梗阻或上消化道出血；X线钡餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变；胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。 5. 肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痛病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、嗳气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足多汗等自主神经不平衡的表现；体征不明显，疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襻。该患者无腹痛、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。 6.食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩感、胸骨后闷胀不适、喛气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，初时呈间歇性，晚期可有剧烈而持续的疼痛。中期有进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下；可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性出血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。 6（2）.食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可表现为进食异物感、胸骨后不适，病程中以进行性吞咽困难为主要特点，钡剂食管造影可见管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，钡剂滞留，上方食管扩张等。此患者虽有进食后哽噎感，但进食流食与固体食物无差别，入院后完善肿瘤标志物、上消化道造影，必要时行食管镜检查以明确。 7.反流性食管炎：一般表现较轻，除有胃食管反流的症状外，可有烧心、胸痛、上消化道出血、吞咽困难等。表现为上腹剑突下或胸骨后烧灼痛、刺痛或酷似心绞痛，胸痛可发生在任何造成反流动作、嗳气后及餐后，缓解疼痛发作可用饮水或以牛奶冲洗食管，或服制酸剂中和胃酸，或含一块糖以刺激唾液及初级蠕动，常很快能得到缓解。吞咽困难常为间歇性、非进行性加重，不仅仅固体食物，进流食也有吞咽困难。食管镜检查见黏膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤征象。入院后行胃镜检查以明确。 8.食管良性狭窄：多由腐蚀剂或反流性食管炎所致，也可由长期留置胃管、食管损伤或食管胃手术引起。由瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管
1．患者女性，16岁，因发热四天后皮肤巩膜黄染7天，于1989年3月15日扶行入院。 患者于3月4日受凉后发热，体温39摄氏度左右，伴有头痛咽痛、身痛乏力、食欲减退、 恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，曾诊断为“上感”及胃病。给予银翘片及胃舒平治疗，4天后热退。精神食欲稍好转，但旁人发现皮肤黄染，病后大便稀，无粘液，无明显里急后重。 两天前大便呈黄白色，现已成黄色。病后尿呈黄色，渐变成浓茶样，量中等，无皮肤瘙痒、 咳嗽吐痰等症状、无出血倾向。 既往体健，其母HBsAg(+),无长期服药史。未到过湖区，同学中有类似病例数人。 体查：体温：37?С，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，皮肤未见出血点，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，颈软，心 肺正常，腹软，肝在肋下 1.5cm质软，压痛，表面光滑，脾可及0.5cm，质软，压痛，胆囊 区无压痛，肾区无扣痛，膝反射存在，病理征（-）。 实验室检查：血常规：血色素124g/L，白细胞 5.8X109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.3；尿常规：尿蛋白（-），镜检正常，胆红素（+），尿胆原（+）；粪常规正常 问题： (1)此例患者最可能的诊断及诊断依据？ (2)如何进一步检查以明确诊断？ (3)请提出正确治疗意见。 1、答案 （1）该例患者的最可能诊断是： 急性黄疸性肝炎，甲型肝炎可能性大。 依据： ①有明显感染中毒症状，食欲减退等前驱期表现； ②有皮肤巩膜黄染，肝脾肿大，病程仅11天； ③有流行病资料，同学中有类似患者，支持病毒性肝炎的诊断 ④尿胆红素阳性，尿胆原阳性。 (2)检查：肝功能，凝血酶原活动度，病毒感染标志物检测，包括抗HA V-IgM、HBV-M、抗HCV、抗HDV、抗HEV等。 肝胆、脾、胰超声检查，有助诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。 (3)治疗：卧床休息；继续隔离治疗2周；给予易消化、高蛋白质，维生素饮食；使用适当 护肝药和对症处理；不进行抗病毒治疗。 2．周某，男，35岁，发热4天，无尿1天，于2月16日入院。 患者于2月12日突起畏寒发热，体温38~39℃，伴头痛、全身不适，咽喉痛，经青霉 素及退热药治疗，病情无好转，15日晨上厕所时昏倒，即送当地县医院，当时BP 60/40mmHg，WBC 19.0×109 /L ，N 0.87，L 0.13,拟诊为“败血症”，给予青霉素及卡那霉素并用升压药后 血压回升，体温降至正常，但仍未解出小便，以“感染性休克”，“急性肾衰”转来我院治疗。 既往体健，当地有类似病患者。 体查： 体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压130/86mmHg，重病容，神志尚清，颈软，双结膜充血，胸前可见数个皮疹，压之不褪色，手臂及臀部注射处有多块成片淤 斑，双肺清晰，心率102次/分，律齐，全腹部轻压痛，反跳痛，肝肋下 1.0 cm，质中等，脾未扪及，克、布氏征阴性。 实验室检查： 血常规：血色素132g/L，白细胞24.0×109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.15，异淋 0.06；血小板50×109/L
阻塞性黄疸的鉴别诊断 黄疸是血中胆红素含量升高，组织被染成黄色，从而巩膜、皮肤和体液出现黄染。黄疸主要见于肝胆系统疾病，亦可见于其他引起胆经素疾病。根据其发生机理可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。他们在鉴别诊断上还存在一些困难，是临床研究的项重要课题。近年来，虽发展了如逆行胰胆管、经皮经肝穿刺胆管造影等介入性检查方法，然而由于不可避免地给病人带来一定的损伤和痛苦，其应用受到一定限制，所以超声诊断仍然是黄疸性疾病的最重要的首选诊断方法之一。 一、解剖概要 胆道是指肝脏排泌的胆汁输入十二指肠的管道结构。胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分，胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管，以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管，胆囊管胆总管及胆囊组成。 胆囊位于肝右叶脏面的胆囊窝内，呈梨形，长约7~~9厘米，宽3~~4厘米，前后径约3厘米，胆囊颈位于肝门右端作"S"关扭转，先向前上方弯曲，继而转向下方与胆囊管相接，胆囊管长约4~5厘米，内径0.2~0.3厘米。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称哈氏囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。 肝总管：长约3~4厘米直径约0.4~0.6厘米 胆总管：长约4~8厘米直径约0.6~0.8厘米 二、阻塞性黄疸的超声表现： 胆道系统显示扩张，是超声诊断黄疸的根据。 (一) 肝内胆管扩张 1、肝内胆管内径>3mm，或大于肝门静脉支的1/3。 2、中度胆管扩张的特征与伴行的门静脉支形成"平等管征"。 3、重度扩张时，门静脉支受压而显示不清。胆管极度扩张则呈"树叉状"或"放射状"、"丛状"向肝门部汇集。 4、扩张的肝内胆管，其后方回声增强，管壁不规则，管道多叉，边缘串珠状突起，可一直延伸到肝实质周边。 三、阻塞性黄疸的部位诊断：
性肿瘤治疗性切除手术前的减黄措施。近年来， PT-BD 的发展很快，已成为壶腹周围癌姑息治疗的重要手段。 传统的PTBD 是在超声引导下穿刺肝内扩张的 胆管， 再依靠经穿刺针引入的导丝引导，向梗阻近侧胆管置入引流导管引流胆汁，其缺点显而易见：外引流导致大量胆汁丢失，口服胆汁病人又难以接受；引流管容易堵塞或脱落。新式的PTBD 则将导丝直接插入肿瘤远侧胆管，经扩张导管扩张后，再经导丝置入跨越肿瘤的塑料或金属支架。 与经内镜途径的支架置入术比较，经皮顺行胆管内支架置入术有一些独特的优点：①不须经乳头插管和切开，不会导致危险的ERCP 相关性胰腺炎、出血等并发症；②经十二指肠镜支架置入前须向近侧胆管注入造影剂， 一旦支架无法置入，注入的造影剂即无法引出， 容易诱发胆道感染，经皮顺行途径则无此风险；③无法逆行导入支架的病人，采用顺行 途径却可能成功。 很难确定何种途径是壶腹周围癌姑息治疗的最佳方式。除了清楚地了解上述治疗手段各自的优劣，术者在决策时还应考虑自己对某一技术的经验，以及病人的全身与局部情况、预期生存时间。参考文献 1 Sarmiento JM ，Nagorney DM ，Sarr MG ，Farnell MB．Periampullary cancers．Are there differences．Surg Clin N Am ，2001，81：543－555．2House MG ，Choti MA．Palliative therapy for pancreatic /biliary canc-er．Surg Clin N Am ，2005，85：359－371． 3 Weitz I ，Kienle P ，Schmidt J ，Friess H ，Buchler MW．Portal vein resection of advanced pancreatic head cancer．J Am Coll Surg ，2007，204：721－716．4 Sarfeh IJ ，Rypins EB ，Jakowatz JG ，Juler GL．A prospective ，ran-domized clinical investigation of cholecystoenterostomy and choledoch-oenterostomy．Am J Surg ，1988，155：411－414．5 Crile G Jr．The advantages of bypass operations over radical pancreat-icoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma．Surg Gyne-col Obstet ，1970，130：1049－1053．6 Lillemoe KD ，Cameron JL ，Yeo CJ ，Sohn TA ，Nakeeb A ，Sauter PK ，et al．Pancreatioduodnectomy．Dose it have a role in the pallia-tion of pancreatic cancer ？Ann Surg ，1996，223：715－728．7罗丁．腹腔镜超声诊断学．北京：军事医学科学出版社，2003：126－136． 8 Kurtz RC．The endoscopic management of biliary and periampullary cancer．Surgery of the liver and biliary tract．In ：Blumgart LH ，Fong Y．Surgery of the liver and biliary tract．3rd ed．London ：Churchill Livingstone ，2000：1639－1713．9 Mezawa S ，Homma H ，Sato T ，Doi T ，Mihanishi K ，Takada K ，et al．A study of carboplatin-coated tube for unresectable cholangiocarci-noma．Hepatology ，2000，32：916－923． （本文编辑耿小平） 梗阻性黄疸的鉴别诊断 孟兴凯，张俊晶 【关键词】梗阻性黄疸；定位诊断；定性诊断【中图分类号】R 657.8 【文献标识码】C 【文章编号】1006-4761（2011）03-0166-03 【作者单位】内蒙古医学院附属医院肝胆外科，呼和浩特010050【通讯作者】孟兴凯。 梗阻性黄疸不是一种疾病，而是临床多种疾病症状群中的一种症状。根据疾病的性质，梗阻性黄疸通常分为良性和恶性两大类；根据解剖部位划分，可以分为肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸（包括肝内机械性梗阻和肝内胆汁淤积），而肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸又可细分为胆道外梗阻性黄疸和胆道内梗阻性黄疸。不同原因、不同解剖部位导致的梗阻性黄疸治疗方法和预后截然不同，处理 方式如选择不当， 常加重病情甚至危及患者的生命，造成不可挽回的损失，故梗阻性黄疸与其他黄疸（如溶血性黄疸、肝细胞性黄疸等）的鉴别、梗阻性黄疸病因的鉴别极为重要。1 梗阻性黄疸鉴别诊断的方法 梗阻性黄疸的鉴别诊断颇为复杂，有时极为困难，必须详细准确掌握病史、体征以及辅助检查等，结合各种黄疸的特点全面分析并密切观察动态变化才能正确地判断。辅助检查在梗阻性黄疸鉴别诊断中发挥着重要作用， 对其合理应用有助于区分梗阻性黄疸与其他类黄疸，明确梗阻原因。 6 61肝胆外科杂志2011年6月第19卷第3期Journal of Hepatobiliary Surgery ，Vol ，19，No．3，Jun．2011
超声诊断指南 一、超声诊断的特点 优点：1、无辐射；2、实时扫查（心脏检查）；3、多切面扫查；4、连续扫查；5、操作简便 缺点：遇到气体或骨骼组织超声不易透入而不能检查，故颅内，肺内组织，肠腔等不易检查。 二、超声的物理学概念 1、频率>20000Hz，纵波称超声波； 2、超声波与光类似，在介质中以直线传播，有反射、折射、散射、绕射、吸收等特性。两种介质声阻抗有差异时，超声波在传播中就产生反射界面，超声回声图像主要依据反射原理，折射见于侧方声影，散射见于脂肪肝、巨块型肿瘤后方。 3、多普勒效应：声源和接收体间发生相对运动而发生声源的频率发生改变（频移）称多普勒效应，运动对向接收体频率增高，背向接收体频率降低。 4、正压电效应--接收超声、负压电效应--发射超声。 5、超声波频率越高，其分辨率越好，但穿透力差，相反，频率越低，分辨力降低，穿透性好，所以目前临床上检查体表部位一般用7~10MHz，腹部器官一般3~5MHz，心脏一般2~4MHz。 三、超声波类型 1、A型超声波--目前临床上基本上不用。 2、B型超声波--二维图像、切面图像，是M型、多普勒超声的基础。 3、M型超声--属一维超声，某一取样线上点运动随时间变化而描绘的曲线，主要用于心脏方面的测量。
4、多普勒超声：利用多普勒原理反映流动液体（主要是血流）的流动和流速、流量。血液中的多普勒信号主要由红细胞产生。1)彩色多普勒：一般流向探头为红色，背向探头为蓝色，高速血流为五彩血流。2)脉冲多普勒(Pulsed wave Doppler，PW)：可测定血管中某点的血流情况，具有距离选通功能，反映高速血流不适合。3)连续多普勒(Continue wave Doppler，CW)：适应于高速血流，对血流定量如二尖瓣狭窄、PDA、主瓣关闭不全等的最大返流速度或分流速度需CW测量。4)能量多普勒(DPI)：能显示某一器官或组织中血液分布，可有或无方向性，无大小值显示。 四、超声基本图像和病变 1、回声是一种组织与另一种组织由于声阻抗差异产生的反射界面使超声在传导过程中发生反射现象，根据程度不同分为：1）强回声：高于正常肝脾回声，结石、钙化和气体回声很高，往往伴(Ash)声影，另外也见于高于正常的软组织肿瘤。 2）等回声：正常肝脾组织回声。 3）低回声：低于肝脾回声。 4）无回声：体内任何液性区域如血液、尿液、胆汁、囊肿、羊水等均为无回声暗区，因为在此区域内无反射界面。 2、周边回声和内部回声：周边回声反映一器官或一肿块的形态、边缘、大小等情况。内部回声反映一器官或肿块的内部结构，如肿块为液性还是实性或囊实性，有否液化、钙化等。如畸胎瘤。 3、声影（Acousticshadow,Ash)在超声波传播途径内，因反射体对超声波反射、折射、吸收导致超声能量衰减，使其后方呈一回声缺少的条状暗区。见于三种情况：结石或钙化因超声波大量反射后，在其远场无能量而无法显示而形成的暗区。囊肿两侧因折射而形成的声影以及较大肿块后方因吸收形成的声影。 4、囊性病变：声像图表现无回声区，远场有增强效应，两侧为侧方声影。
述评 作者单位:710032 西安,第四军医大学西京医院肝胆外科 恶性肿瘤梗阻性黄疸的治疗策略 窦科峰 上官建营 恶性肿瘤梗阻性黄疸系指恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻。根据肿瘤起源及胆汁排出受阻的部位一般可分为低位胆道梗阻及高位胆道梗阻。低位胆道梗阻指壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻,包括胰头癌、胆总管末端癌及壶腹癌等,部分起源于壶腹附近的十二指肠癌及淋巴瘤等也可致低位胆道梗阻。高位胆道梗阻主要指高位胆管癌,即肝门部胆管癌所致的胆道梗阻,肝门部胆管癌又称Klatsti n 瘤。 恶性肿瘤梗阻性黄疸的核心问题是胆道持续、进行性梗阻所引发的以肝损害为源头的一系列器官功能障碍。主要有胆道高压所致的肝细胞损害、胆盐与胆红素等不能入肠,并反流入血可引起内毒素血症、多器官功能衰竭及凝血功能障碍、肠黏膜屏障功能的下降、肠道细菌的易位、继发感染及出血倾向、免疫功能低下、伤口愈合延迟,出现手术并发症等,尤其合并的感染可造成感染性休克,低血压及长时间的梗阻性黄疸导致的有效循环容量的减少,加上大的手术创伤引发肝肾功能衰竭。这些危害均可影响病人对手术的耐受性,出现并发症,导致手术失败甚至死亡。因此解除胆道梗阻应是首要、关键的治疗措施,而要取得有效的治疗,取决于医生如何采取积极、合理、针对性治疗措施以对抗、缓冲、代偿梗阻性黄疸造成的损害。 目前,国内恶性肿瘤梗阻性黄疸临床治疗认识不尽相同,缺少必要的规范和多科协作。人们往往不是根据病情选择适合的治疗手段,而是根据各专科医生自身的专业、喜好或某些利益驱动来选择方案。建立恶性肿瘤梗阻性黄疸诊疗规范,成立以疾病为中心的多学科合作的医疗组共同研究和制定合理的治疗方案、追寻科学的理论、更合理的诊疗方法,十分必要。 一、确定性手术切除 恶性肿瘤梗阻性黄疸临床上以根治性手术切除恶性病变、解除梗阻为首选的治疗方法。但是,此类病人发现时往往已属中晚期,能行外科根治术者仅 占7%。最理想的方案为积极早期发现恶性肿瘤梗阻性黄疸病人,在黄疸较轻时积极一期手术探查。对总胆红素 250 mol/L,通过影像学评估,无远处转移、无门静脉肠系膜上静脉浸润,病人黄疸时间短,全身情况尚可,可以积极行根治性手术切除,如本医疗单位由于技术或设备原因,不能行手术治疗,建议病人转有条件医院治疗,以免延误手术时机。 根治性治疗是将病变彻底切除,是恶性肿瘤梗阻性黄疸唯一有效的治疗方式,必要时可行扩大根治性切除。手术方式根据病变局部情况及病人全身情况决定,不能盲目扩大手术范围、追求手术的根治性而忽视病人耐受性。高位胆道梗阻易侵犯门静脉和肝动脉,根治性手术方式一般采用胆管癌肿物切除、肝十二指肠韧带骨骼化,必要时可联合肝叶切除术、肝动脉和门静脉切除重建可提高肝门部胆管癌的切除率及根治率。如条件允许,术中B 型超声检查有助于进一步了解根治性切除可能性、切除范围安全性及最大切除范围。低位胆道梗阻则行胰十二指肠切除术。入腹后应全面探查,明确切除区域之外有无转移灶。行Kocher 切口探查胰头与下腔静脉有无浸润,进一步探查肿瘤未侵犯肠系膜上及门静脉血管,可行胰十二指肠切除术。如血管局部被侵犯可扩大手术,切除局部门静脉或肠系膜血管,采用侧壁缝合、脾静脉转流,必要时可行人工血管或移植血管进行重建。根据病变部位不同可选择不同手术方式以达到根治目的,如传统胰十二指肠切除术、保留幽门胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术或保留胰头的十二指肠切除术等。切除后消化道重建,需运用确切及熟练吻合方法,主要目的为防止胰漏、胆漏和肠漏。对于部分位于中段胆管的肿瘤也可采取肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带清扫及肝总管空肠吻合术,同样可以达到根治性目的。
阻塞性黄疸 胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常见的病因有毛细胆管型肝炎，胆石症、肝癌、胆管癌、胰癌、胆道蛔虫症等。 阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。 30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻；阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。 TSB：阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见>171 umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513 umol/L，且少有波动；阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显；阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般<5000U，而肝细胞性多>5000U；阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少；粪便可呈陶土色。 任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸 一是良性的病因，像是最常见的 (1)胆管结石或胆囊结石石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。 (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。 (3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 (4)其他如罕见的胆道出血，血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。 另一是恶性的病因，如 (1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） (2)胰脏头部癌 (3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 (4)肝癌栓塞子堵住胆管─即所谓的黄疸型肝癌 (5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞 临床症状：皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等，癌性阻塞者尚可出现Courviosier征。 诊断要点： (1)巩膜(白眼珠)和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色。 (2)尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。 (3)大便灰白色或呈白陶土样，乃因胆管受阻粪便不能被胆汁染黄造成。 (4)皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的结果。 (5)心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致致。 对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便
2012年6月份个案查房 梗阻性黄疸的护理 时间：2012年6月21日 地点：泌尿外科医生办公室 主讲人： 参加人员： 查房目的：了解梗阻性黄疸的治疗和护理 查房内容： （护师护士长助理）： 大家下午好！今天的个案查房主要讲的是梗阻性黄疸的护理，通过这次的查房，主要是想让大家了解梗阻性黄疸的病因及其护理要点。下面由责任护士张维进老师给我们先汇报一下病史。 （主管护师）: 各位同事，大家下午好！今天我给大家讲的是梗阻性黄疸的个案查房，借此次查房主要达到以下两点：1、了解梗阻性黄疸的病因及临床症状。2、掌握梗阻性黄疸的治疗方法及其病人的护理措施。接下来我主要从下面几个方面来进行介绍：1、病史介绍；2、梗阻性黄疸的相关知识；3、梗阻性黄疸的诊断和鉴别；4、术前术后的护理措施和诊断5、健康教育。下面我先向大家做一下病史介绍，姓名：，床号：14，住院号：，性别：女，年龄：63，职业：农民，入院诊断：胃癌术后，梗阻性黄疸。系“胃癌术后2年，上腹部疼痛伴黄疸一月”入院。其两年前胃癌根治性全胃切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术。术后病理示：胃贲门部溃疡中分化腺癌。术后行化疗一周期，术后病情稳定。一月前出现上腹部隐痛不适伴全身皮肤黄染，渐加重，入住血肿科，行经皮肝穿刺胆汁引流术。现因胆汁外渗于6月18日转入我科进一步治疗。护理查体：T：36.3℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。患者入院后病理示：胃贲门部溃疡型中分化腺癌，诊断明确。现出现上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染，查体腹部扪及巨大包快，考虑肿瘤腹腔内转移致梗阻所致。暂给及复方氨基酸营养支持、鸦胆子油乳中药抗肿瘤