PICCO 血流动力学监测的临床应用
北京大学第三医院祖凌云
PiCCO （ Pulse indicator Continuous Cardiac Output ）脉搏指示连续心输出量监测，是一种非常简便、安全、快速，且能明确血流动力学的一种检测方法。
一、 PiCCO 的主要测量参数
（一）热稀释参数（单次测量）
1. 心输出量
2. 全心舒张末期容积
3. 胸腔内血容积
4. 血管外肺水
5. 肺毛细血管通透性指数
（二）脉搏轮廓参数（连续测量）
1. 脉搏连续心输出量
2. 每搏量
3. 动脉压
4. 全身血管阻力
5. 每搏量变异
二、 PiCCO 技术的原理
PiCCO 技术由两种技术（经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术）组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。
（一）经肺热稀释技术
经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（ <8 o C ）或室温（ <24 o C ）生理盐水。
PPT7 图片显示的是中心静脉注射冰盐水后，动脉导管尖端热敏电阻测量的温度变化曲线。通过分析热稀释曲线，使用 Stewart-Hamilton 公式计算得出心输出量。
PPT8 图片上的五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管的容积。在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外的肺水。随后的两节显示的是左心房的舒张末容积和左心室的舒张末容积。通过模拟图可以更好的理解， PiCCO 与常规热稀释导管测量心输出量的异同。可以看到 P i CCO 测量的心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房和左心室。常规漂浮导管测定的心输出量更注重左心室的心功能。
1.PiCCO 容量参数
通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数：全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。
（ 1 ）全心舒张末期容积
全心舒张末期容积（ GEDV ）是心脏 4 个腔室内的血容量。
（ 2 ）胸腔内血容积（ ITBV ）
是心脏 4 个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。
（ 3 ）血管外肺水
血管外肺水（ EVLW ）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。
2. 容量的测量原理
（ 1 ）温度平均传输时间（ MTt ）：从注射冰盐水至体内到温度下降 1/4 的时间，通常代表着约一半指示剂已经通过温度的敏感电极。
（ 2 ）温度下降时间：代表着从敏感电极探测到温度下降 1/4 到 3/4 的时间。通常是温度下降曲线的指数。
幻灯 14 的模式图显示 Vall=V1+V2+V3+V4 。指示剂由注射点到检测点的平均传输时间 MTt 由两点间的总容积决定。下降时间 DSt 由其中最大的腔室决定，比其它腔至少大20% 是成立的，因此，最大腔室的容积可以用温度下降时间乘以流量来确定。
幻灯 15 所显示的人体循环的模式图可以看到，肺内热容积是在一系列混合腔室中具有最大的热容积。胸腔内总热容积是从注射点到测量的热容积之和， GEDV 等于全心舒张末期容积。
因此，胸腔内总容积（ IBTTV ）根据 CO 和温度的平均传输时间来确定。肺内总热容积（ PTV ）根据 CO 和温度的下降时间来换算，而二者相减即为全心舒张末容积（ GEDV ），也就是 IBTTV 减去 PTV 等于全心舒张末容积。
3. 单指示剂经验公式
血管外肺水的测量原理首先根据 ITBV 和 GEDV 用单指示剂的经验公式进行换算，可以看到两个指标具有一定的相关性。 ITBV= 1.25*GEDV–28.4ml 。
4. 总结
ITTV 可以根据温度平均传输时间和结合 CO 进行换算。 PTV 可以根据温度的下降时间结合 CO 进行换算。二者相减等于全心舒张末容积（ GEDV ）。根据单指示剂经验公式，ITBV 等于 1.25*GEDV–28.4ml 。全胸腔内总容积减去胸腔内血容积即为血管外肺水
（ EVLW ）。
5. PiCCO 前负荷指标
ITBV 和 GEDV 在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压 CVP+PCWP 强，也比右心室舒张末期容积更强。
ITBV 和 GEDV 最主要的优点是不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。
经由 GEDV 和 SV 计算得到的全心射血分数（ GEF ），在一定程度上反映了心肌收缩功能。 GEF=4*SV/GEDV 。
血管外肺水（ EVLW ）通过经肺热稀释法得到，已被染料稀释法和重量法证实。
血管外肺水（ EVLW ）已被证实与 ARDS 的严重程度、病人机械通气的天数、住 ICU 的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿远远优于胸部 X 线。
肺血管通透性指数（ PVPI ）一定程度上反映了肺水肿形成的原因。 PVPI=EVLW/PBV 。
（二）动脉脉搏轮廓分析
动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量（ SV ）。
幻灯 22 显示的是连续心输出量测定的公式，连续心输出量由与病人相关的校正因子、心率、脉搏、波形下压力曲线面积以及动脉顺应性参数、压力曲线形状决定。
1. 心输出量和全身循环阻力
由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压，可以如下计算得到心输出量（ CO ）和全身循环阻力（ SVR ）：
CO= 每搏量′心率
SVR= （平均动脉压 - 中心静脉压） /CO
2. 每搏量变异 (SVV)
对于没有心律失常的受控机械通气病人， SVV 反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。
三、如何使用 PiCCO 技术
（一）步骤
1. 把注射液温度感受器的固定仓（ T 型管）连接到中心静脉通路上。
2. 在大动脉内插入 PiCCO 动脉热敏电阻导管，最好是股动脉，也可以使用肱动脉、腋动脉或桡动脉（要使用较长的导管）。
3. 把注射液温度感受器、动脉导管的热敏电阻和压力导管连接到 PiCCO 监护仪上。
4. 如果要把血压信号传输到床旁监护仪上，请利用 PiCCO 监护仪后面板上的电缆接口和相应的电缆。
（二） PiCCOplus 系统连接示意图
幻灯 26 显示的是 PiCCOplus 系统连接示意图。首先要进行中心静脉导管穿刺，穿刺后连接一个特定 T 型管，再连接测温三向管，连接注射器。股动脉穿刺显示的是 PiCCO 导管， PiCCO 导管连接出来不但有压力传感器，同时有温度电缆、温度感受器。所有温度感受器和温度变化器在连接到 PiCCO 监护仪上，帮助我们得出数据。
（三）正常值范围
幻灯 27 显示的是 PiCCO 测定的正常值范围。
四、 PiCCO 技术的临床应用——诊断治疗树
如果 CI 小于 3.0 ，这时需要看前负荷状态。如果 GEDI 小于 700 或 ITBV 小于850 ，提示容量不足。如果血管外肺水小于 10 ，容量心功能射血分数差，容量不足，并且无肺水肿，这时可以进行增加容量即补液治疗，直至使 GEDI 和 ITBV 分别大于 700 和850 ，每搏变异量小于 10% 。
如果 CI 小于 3.0 、 GEDI 小于 700 、 ITBV 小于 850 ，心搏出量下降，容量不足，且出现肺水肿，血管外肺水大于 10 ，补液时应非常谨慎，因为这时已有肺水肿而容量又不够。要考虑联合应用儿茶酚胺或血管活性药物。
如果 CI 小于 3.0 ，测定全心舒张末容积大于 700 、胸腔内的血容积大于 850ml ，如果血管无肺水肿，即血管外肺水小于 10 ，这时要给予血管活性药物使情况改善。
如果 CI 小于 3.0 、全心舒张末容积大于 700 、胸腔内的血容积大于 850ml ，但是血管外肺水大于 10 即有肺水肿，要酌情进药同时加用血管活性药物，改善心功能。
如果 CI 大于 3.0 ，往往见于非心脏监护病房的重症患者，如果全心舒张末容积小于700 、胸腔内血容积小于 850 ，即容量不够，血管外肺水小于 10 ，即无肺水肿，应给予积极补液。
如果 CI 大于 3.0 、 GEDI 小于 700 、 ITBI 小于 850 而血管外肺水大于 10 ，即容量不足、有肺水肿，这时应补液，但是补液时要非常谨慎，要密切观察肺水肿的情况。
如果是 CI 大于 3.0 、全心末容积大于 700 、胸腔内血容积大于 850 而血管外肺水小于 10 （即无肺水肿），属于正常状态。如果有肺水肿，应给予一定程度的减少容量、利尿治疗。
五、应用 PiCCO 技术需要的耗材
（一） PULSIOCATH 动脉热稀释导管
PULSIOCATH 动脉热稀释导管专门设计用于采用小创伤 PiCCO 技术的容量、血流动力监测。导管放置使用 Seldinger 穿刺技术（导丝穿刺技术）。提供多种型号。这些型号大部分可以在病人体内保留 10 天以上。
幻灯 30 显示的是 PULSIOCATH 动脉热稀释导管的各种规格，可以根据不同病人的体型、体重和穿刺的部位来进行选择。
PULSIOCATH 动脉热稀释导管可提供完全包装的导管（如 PVPK2015L20-46 ），其中包括一次性压力传感器和注射液温度感受器固定仓。完全包装内可选择加入一条额外的压力测量管，用于间断中心静脉压监护。
（二）注射液温度感受器固定仓（ T 型管）
（三）压力换能器
（四）任何常规中心静脉导管
六、 PiCCO 技术的特点
（一）优点
1. 导管不经过心脏，创伤更小。
2. 对每一次心脏搏动进行分析和测量。
3. 测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏。
4. 直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译。
5. 不受机械通气等外部压力变化的影响。
6. 可测量前负荷、后负荷和流量等多种指标。
7. 在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，避免 X 线造成的困惑。
8. 技术容易掌握，并发症少。
9. 适用于儿科和新生儿的病人（ 2 千克以上）。
10. 节省医疗资源，动脉 PiCCO 导管可以放置 10 天以上。
（二）局限性
1. 三尖瓣和二尖瓣返流
温度指示剂注射到右心循环中，而在左心循环内测定温度变化，影响 CO 、 GEDV 的测定；
2. 心房扩张和主动脉瘤
心腔和主动脉大小出现显著的解剖学改变 , 影响 ITBV 、 GEDV 的测定。
七、临床病例
患者高某，女性， 83 岁。患者入院前 12 小时无明显诱因突发胸闷，伴大汗、恶心，未吐，自服速效救心丸不缓解。
既往史：高血压 62 年（未规律治疗），房颤 20 年， 4 年前患脑梗塞， 3 年前诊断肝内胆管癌，行伽马刀治疗，膝关节骨性关节炎 6 年， 1 年前外院胃镜诊断反流性食管炎及胃溃疡。
查体：神清，精神差，颈静脉无怒张， BP72/35mmHg ， R16 次 / 分，双肺呼吸音清，未闻及啰音， HR37 次 / 分，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，双下肢不肿。
心电图： III 房室传导阻滞， II 、 III 、 aVF ， V3R-V5R 导联 ST 段抬高。
辅助检查：急诊查 TNT 阳性、心肌酶升高。超声心动图：左室下壁基底段、中段、右室侧壁室壁节段性运动异常， LVEF50% 。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁、右室心肌梗死、心脏不大、心律失常 - 心房颤动、 III 房室传导阻滞、心功能 I 级）；高血压病 2 级极高危；肝内胆管癌伽马刀术后；反流性食道炎；慢性胃溃疡；陈旧性脑梗死；混合痔；颈椎病；膝骨关节病。
由于患者年龄较大，发病大于 12 小时，合并症较多，且家属拒绝介入治疗，故未行急诊介入治疗，植入临时起搏器后，收入 CCU 进一步治疗。
入院后予常规冠心病药物治疗波立维抗血小板、低分子肝素抗凝。患者血压偏低
80-94/46-60mmHg ，起搏心律 70 次 / 分。予 200ml/hr 积极补液。多巴胺 2.5ug/kg.min 维持静点，血压维持在 90-100/60-70mmHg 。入院次日晨，患者出现呼吸困难，尚可平卧，双肺可闻及明显湿罗音（ 12 小时内入量 2140ml ，出量 400ml ）。
幻灯 38 显示的是患者的胸片，可以看到心影和肺门影增大，合并低血压，尿量偏少。这时应不应该给患者利尿？还是应该继续补液或加用血管活性药物？
这时进行 PiCCO 血液动力学监测。血压是 98/64mmHg ，心率是 70 次 / 分，每搏量是 20 。 CI 是 1.1 ， SI 是 15.9 ， SVRI 是 4105 ，左室搏动指数是低，血管外肺水是 22 （存在肺水肿）， GEDV 是 672 。结合 PiCCO 指标，考虑患者前负荷不足，后负荷明显增高，心脏射血困难。典型的右室心梗用漂浮导管测定往往 CI 小于 2.2 ， PCWP 小
于 14 ，右房压大于 10 。而患者如果按漂浮导管解释， PCWP 应大于 18 ，即存在肺水肿。通常右室心梗很少见到肺水肿，因此患者不仅应补液治疗，还应该给予利尿和血管活性药物治疗。
分为患者出现 PCWP 血管外肺水增高等左心功能不全表现的原因，考虑是老年女性，既往有长期的高血压病史，推测冠脉病变非常重，甚至存在三支病变。虽然这次是下壁右室心梗，但左心可能存在严重的缺血状态，同时合并左心功能障碍。长期高血压本会影响左心功能导致舒张功能不全。患者的 EF 值虽然在正常范围，但是偏低，考虑外周血管阻力增高与低血压状态下全身血管反射性的收缩有关。综合考虑，继续维持，把补液速度稍微调低，在多巴胺的基础上加用多巴酚丁胺治疗，同时给予硝普钠减低后负荷，并且酌情给予利尿治疗。
经治疗后患者 CI 呈现明显的好转趋势，到第三天 CI 有所提升。应用硝普钠后，外周血管阻力呈现明显下降。继续维持补液，使容量负荷维持在一定范围内，血管外肺水随着利尿逐渐减少。第三天，患者恢复自主心率，心率维持在 85-96 次 / 分。血压也有了更好的提升。第四天，酌情加用小量的 ACEI ，撤掉多巴胺酚丁胺后，加用 ACEI 。
八、 PiCCO 在 CCU 的适应证
凡需要进行心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可行 PiCCO 。 PiCCO 在 CCU 的适应证包括：急性右室心肌梗死；急性广泛前壁心梗血流动力学不稳定；急性重症心肌炎；心肺复苏后血流动力学不稳定；心力衰竭合并急性肾功能衰竭。
P I C C O监测护理常规 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
P I C C O监测护理常规【置管前准备】 1．签得知情同意书，选择合适穿刺部位（左或右股动脉及一腔深静脉），患者取合适体位。 2．备好所需物品（PICCO及深静脉套组各一）及药品。 3．穿刺者准备。 【置管中配合】 1.协助医生进行皮肤消毒及插管等操作。 2.密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理。 3.协助置管者清理用物。 【置管后护理】 1．中心静脉导管的护理（见中心静脉导管）： 2.股动脉导管测压及护理。 1）严格遵守无菌操作原则。 2）正确连接，保持管路连接紧密内无气泡。 3）保持导管在位，管路通畅，使用加压袋肝素盐水持续冲洗，保持测压系统密闭。 4）在病人安静状态下，换能器置于正确位置（平卧位腋中线第四肋间），测压前调零。 5）持续监测股动脉压力波形及数值，及时发现异常并处理。 3.局部护理：
1）深静脉导管同前 2）股动脉穿刺部位使用透明贴膜。透明贴膜24小时更换，以后每周更换一次，必要时及时更换。 3）局部换药消毒使用碘伏，自然待干。 4）观察穿刺点出现红肿、脓性分泌物等时及时提醒，留取培养标本，必要时拔除导管。 4.并发症监测及护理：疼痛和炎症；出血；空气栓塞；局部血肿；气胸；心律失常；感染。 5.预防感染： 1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，必要时更换敷料。 2）保持测压系统密闭。 3）接触导管手卫生处置，输液或静脉注射前后严格消毒。 4）输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗。 5）尽量避免由中心静脉管内抽血。 6．拔管后护理： 1）遵医嘱留取培养标本送检。 2）拔管后按压穿刺点至不出血，静脉穿刺点按压5分钟，动脉穿刺点5分钟以上，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者加长按压时间。 3）停止按压后，局部覆盖无菌纱布辅料，继续关注局部止血效果。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/da14239288.html, PICCO监测的临床应用及护理 作者：李素婷冯锦昉叶蝶莲 来源：《中国民族民间医药·下半月》2010年第03期 【摘要】:为了使PICCO检测更安全有效,我院ICU对52例重症患者实施全方位的监护。术前心理、用物、静脉通路准备;术中密切配合、动态观察病情;术后连续监测及护理。结果:52例患者置管顺利,监测满意、无发生不良反应。 【关键词】:PICCO;监测;护理 【中图分类号】R443+8【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-113-2 PICCO(puise indicator continuous cardiac output),即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术,已经广泛应用于危重症监测,其创伤与危险性小,仅用一中心静脉和动脉导管,就能简便、精确、连续监测心排血量、外周血管阻力、心搏量等变化,使危重血流动力学监测与处理得到进 一步提高[1][2],对ICU危重病人血流动力学检测有非常重大意义[3]。本院ICU自2007年1月至2009年6月共52应用PICCO监测仪对危重病患者进行监测,从而指导临床用药,现将护理体会报告如下。 1临床资料 我院ICU自2007年1月至2009年6月对52例重症患者进行PICCO监测,其中男性32例女性20例,年龄最大79岁,最小23岁,平均49岁。其中多发伤19例,心肌梗塞15例,肺心病8例,重症胰腺炎、重症肺炎并发ARDS6例,感染性休克4例。 2方法 建立一条中心静脉通路,本组病例均选用美国Arrow公司生产的标准双腔中心静脉导管,从右颈内静脉插管;在患者的股动脉放置一条Fussion PICCO专用监测导管。从中心静脉注入 10ml的低温生理盐水(2～15℃),结合PICCO导管测得的股动脉压力/温度变化波形得出一系列
危重症患者应用PICCO监测的临床护理 摘要】目的讨论危重症患者应用PICCO监测的临床护理方法。方法抽选于2017 年12月-2018年12月期间我院ICU收治的42例危重症患者，对其临床资料展开 回顾性分析。所有患者均接受PICCO监测，并辅以科学有效的护理配合。结果应 用PICCO监测以及护理指导后，42例患者中，40例治疗成功后出院，2例患者死亡，治疗成功率95.24%。导管留置2-7d，未引发导管堵塞等不良现象；经随访 30d，均无感染、出血等并发症。结论危重症患者应用PICCO监测并加强护理指导，可确保疗效有效性的最大化，预防引发导管相关并发症，具有较高医学价值。【关键词】危重症；PICCO监测；临床护理 脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术（PICCO）作为一种新型医疗监测技术，主要经中心动脉、静脉导管，从而有效连续监测出外周血管阻力、心排量等，尤 其适用于需要进行心血管功能、循环容量监测的患者[1]。为了提高监测结果精确性，提高治疗效果，有必要辅以高效护理措施。鉴于此，在本次研究中，讨论危 重症患者应用PICCO监测的临床护理方法。 1资料与方法 1.1一般资料 抽选于2017年12月-2018年12月期间我院ICU收治的42例危重症患者， 对其临床资料展开回顾性分析。男性33例，女性9例；年龄47-80岁，平均年龄（60.35±5.37）岁；危重症类型：急性心肌梗死13例、脓毒血症6例、心源性休 克7例、重症胰腺炎16例。 1.2方法 （1）所有患者均接受PICCO监测，构建监测通道，将仪器和静脉导管相连，并与三通连接。对三通注射＜4℃的冰盐水，监测仪应当放置在股动脉位置，一 侧进行测压另一侧则进行测温。在测量时，需在中心静脉中注入适当的冰盐水， 计算机上会将其稀释过程中显示出，并结合股动脉压力波形，获取精确参数。 （2）辅以科学有效的护理配合。其一，心理疏导。由于在监测过程中，绝多数患者会产生紧张、担忧等情绪，会对应用效果产生影响。因此，这就要求医护 人员向患者及其亲属耐心讲解PICCO监测的重要性与必要性、监测期间的注意事项，从而提高护理依从性与患者的积极配合性。其二，导管护理。在应用导管时，需做好导管固定工作，一旦出现导管脱开、漏血等不良现象，则应判断压力套装 内是否为300mmHg，预防出现血液逆流。另外，需给予浓度为0.9%的生理盐水500ml混入肝素钠5000uml进行导管冲洗。其三，积极预防导管相关感染。在护 理期间严格遵循无菌操作流程，确保穿刺部位清洁、干燥，及时更换敷贴。仔细 观察有无红肿、渗血等不良现象。其四，积极预防并发症。密切观察有无出血、 肢体肿胀现象，测量血液供应状态、侧肢体足背动脉搏动、皮肤温度以及大腿周径，以便于及时处理下肢缺血。同时，还需严密监测患者各项生命体征、神志状态、尿量等。其五，拔管护理。待病情平稳后，且其他指标处于正常范围，方可 拔除所有导管。将股动脉导管拔除后，需告知患者按压20分钟左右，观察肢体 温度、颜色等，使用无菌辅料加压包扎。 1.3观察指标 分析并同步记录所有患者的成功治疗率、并发症发生率。 1.4统计学方法 将本次研究所得所有项目数据资料均纳入SPSS21.0软件分析，（±s）记录计
P I C C O监测技术经验及 评分标准 Last revision date: 13 December 2020.
心输出量监测技术 【学习目标】 1、掌握心输出量监测技术的操作方法及步骤。 2、熟悉心输出量监测技术的注意事项。 3、了解心输出量监测技术的原理。 【知识准备】 1、心输出量:每分钟一侧心室射出的血液总量，又称每分输出量，为心率与每搏输出量 的乘积，。左、右心室的输出量基本相等。心室每次搏动输出的血量称为，人体静息时约为70毫升（60～80毫升），如果每分钟平均为75次，则每分钟输出的血量约为5L（4.5～6L/min），即每分心输出量。通常所称心输出量，一般都是指每分心输出量。心输出量是评价效率高低的重要指标。 2、PiCCO（pulseindicatedcontinuouscardiacoutput）脉波轮廓温度稀释连续心排量测量，该监测技术只需配置中心静脉及动脉导管，采用热稀释方法测量单次的心输出量(pulsecontourcardiacoutput，PCC0)，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的 PCC0，可同时监测PCC0和容量指标，并可监测血管阻力变化。 2、PICCO工作原理：置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，随时监测病人血温且保持 在>30℃,0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液10-15ml,温度一般<8℃［1］注入中心静脉后，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出单次心输出量，并结合PICCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数：心脏指数、动脉压、血管外肺水、肺水指数等。 【情境】 王某，男，60岁，住院号A209233，因呼吸窘迫，咳粉红色泡沫样痰，立即转入重症监护室 78%，R35次/分，立即行经口气管插管，机械通气，协助医生置入抢救治疗，HR138次/分，SPO 2 颈内静脉导管及PICCO股动脉专用导管，欲连接PICCO监测导线，行心输出量监测。 【用物】 PICCO监测装置的监护仪1套，PICCO监测导线2根（1根压力监测导线，1根温度监测导线），PICCO压力传感器1套，消毒用物，25U/ml肝素稀释盐水500ml1瓶，加压带一只，无菌纱布，胶布，三通管1支，冰生理盐水10-15ml，10ml注射器一支，护理记录单 【方法及步骤】 1.评估与准备 （1）核对治疗单及医嘱。
PICCO 血流动力学监测的临床应用 北京大学第三医院祖凌云 PiCCO （ Pulse indicator Continuous Cardiac Output ）脉搏指示连续心输出量监测，是一种非常简便、安全、快速，且能明确血流动力学的一种检测方法。 一、 PiCCO 的主要测量参数 （一）热稀释参数（单次测量） 1. 心输出量 2. 全心舒张末期容积 3. 胸腔内血容积 4. 血管外肺水 5. 肺毛细血管通透性指数 （二）脉搏轮廓参数（连续测量） 1. 脉搏连续心输出量 2. 每搏量 3. 动脉压 4. 全身血管阻力 5. 每搏量变异 二、 PiCCO 技术的原理 PiCCO 技术由两种技术（经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术）组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。 （一）经肺热稀释技术 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（ <8 o C ）或室温（ <24 o C ）生理盐水。
PPT7 图片显示的是中心静脉注射冰盐水后，动脉导管尖端热敏电阻测量的温度变化曲线。通过分析热稀释曲线，使用 Stewart-Hamilton 公式计算得出心输出量。 PPT8 图片上的五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管的容积。在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外的肺水。随后的两节显示的是左心房的舒张末容积和左心室的舒张末容积。通过模拟图可以更好的理解， PiCCO 与常规热稀释导管测量心输出量的异同。可以看到 P i CCO 测量的心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房和左心室。常规漂浮导管测定的心输出量更注重左心室的心功能。 1.PiCCO 容量参数 通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数：全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。 （ 1 ）全心舒张末期容积 全心舒张末期容积（ GEDV ）是心脏 4 个腔室内的血容量。 （ 2 ）胸腔内血容积（ ITBV ） 是心脏 4 个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。 （ 3 ）血管外肺水 血管外肺水（ EVLW ）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。 2. 容量的测量原理 （ 1 ）温度平均传输时间（ MTt ）：从注射冰盐水至体内到温度下降 1/4 的时间，通常代表着约一半指示剂已经通过温度的敏感电极。 （ 2 ）温度下降时间：代表着从敏感电极探测到温度下降 1/4 到 3/4 的时间。通常是温度下降曲线的指数。 幻灯 14 的模式图显示 Vall=V1+V2+V3+V4 。指示剂由注射点到检测点的平均传输时间 MTt 由两点间的总容积决定。下降时间 DSt 由其中最大的腔室决定，比其它腔至少大20% 是成立的，因此，最大腔室的容积可以用温度下降时间乘以流量来确定。
P i C C O监测工作流程内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
P i C C O监测工作流程 ICU 林群 PiCCO的导管连接 目的 准确有效地监测血流动力学，保证PiCCO置管的顺利完成，减少并发症的发生操作前 1、护士：衣帽整洁，洗手戴口罩 2、患者：告知目的、过程、配合方法 3、评估：年龄、病情、意识状态、凝血时间、心理状态 4、用物：1套PiCCO专用套装（内含股动脉穿刺热稀释导管和温度传感器），压力传感器1套，PiCCO监测仪，导线、低温生理盐水（2-15℃），持续肝素冲洗液（生理盐水500ml+肝素注射液即1/4支）和动脉加压装置1个，穿刺消毒物品。 5、环境：整洁，整齐，安静，安全 操作流程 1、核对患者，置患者于去枕平卧位、头侧向穿刺对侧 2、遵医嘱使用镇静剂 3、正确连接各管道，压力传感器排气备用 4、颈内静脉穿刺成功后，配合成功后置入PiCCO专用动脉导管，有效固定，连接PiCCO专用测温传感器探头 5、配合医生行股动脉穿刺，穿刺成功后置入PiCCO专用动脉导管，有效固定，连接测压/测温传感器电缆
6、穿此过程中需连续监测患者的生命体征变化，观察呼吸和氧饱和度变化，持续监测心律、心率变化及血压变化 7、股动脉压力换能器和中心静脉压力换能器分别校零 8、行PiCCO定标，即CO定标。定标前中心静脉停止输液30s以上，经中心静脉内快速注射（4s内匀速注入）低于15℃盐水15ml 9、持续监测监护屏上各种数值及中心静脉（CVP）和股动脉压力波形变化 10、持续监测记录CO、CI、每搏量（SV）、SVR、ITBV、ELWI、CVP等变化，由检测结果来决定输液速度、输液量及输液种类 11、记录导管置入长度，妥善固定，保证监测期间应用加压装置，压力保持在300mmHg，持续给予肝素盐水冲洗管道 12、拔管后的护理： ①拔管后按压股动脉穿刺点15-30min，并用无菌敷料覆盖 ②弹力绷带加压包扎，然后以砂袋压迫止血6-8h ③置管侧肢体拔管后要平放24h 操作后 1、安置患者 2、用物终末处理 3、记录各参数数值 4、做好导管的日常维护 注意事项 1、严格遵守无菌操作，以防将细菌带进血管腔引发感染性心内膜炎 2、患者穿刺的肢体应保持伸直，避免弯曲，注意观察肢体皮肤的温度、足背动脉搏动情况、肢体活动度的情况
心输出量监测技术 学习目标】 1、掌握心输出量监测技术的操作方法及步骤。 2、熟悉心输出量监测技术的注意事项。 3、了解心输出量监测技术的原理。 【知识准备】 1、心输出量:每分钟一侧心室射出的血液总量，又称每分输出量，为心率与每搏输出量 的乘积，。左、右心室的输出量基本相等。心室每次搏动输出的血量称为每搏输出量，人体静息时约为70毫升(60?80毫升)，如果心率每分钟平均为75次，则每分钟输出的血量 约为5L( 4.5?6L/min )，即每分心输出量。通常所称心输出量，一般都是指每分心输出量。心输出量是评价循环系统效率高低的重要指标。 2、PiCCO( pulse indicated continuous cardiac output )脉波轮廓温度稀释连续心排量测量， 该监测技术只需配置中心静脉及动脉导管，采用热稀释方法测量单次的心输出量(pulse contour cardiac output ，PCC0 )，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的PCC0， 可同时监测PCC0和容量指标，并可监测血管阻力变化。 2、PICCO工作原理：置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，随时监测病人血温且保持在＞30C ,0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液10-15ml,温度一般＜8C「1〕注入中心静脉后，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出单次心输出量，并结合PICCO导管测得的股动 脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数：心脏指数、动脉压、血管外肺水、肺水指数等。
【情境】 王某，男，60岁，住院号 A209233，因呼吸窘迫，咳粉红色泡沫样痰，立即转入重症 监护室抢救治疗，HR138次/分，SPQ78%, R35次/分，立即行经口气管插管，机械通气， 协助医生置入颈内静脉导管及 PICCO 股动脉专用导管，欲连接PICCO 监测导线，行心输出量 监测。 【用物】 PICCO 监测装置的监护仪 1套，PICCO 监测导线2根（1根压力监测导线，1根温度监测导线） PICCO 压力传感器1套，消毒用物，25U/ml 肝素稀释盐水500ml1瓶，加压带一只，无菌纱 布，胶布，三通管 1支，冰生理盐水10-15ml ，10ml 注射器一支，护理记录单 【方法及步骤】 1. 评估与准备 （1）核对治疗单及医嘱。 PULSION —^性压力传感器 中谪脉导管 温度擠量酬 动脉热解导菅 注硼越戦 注射港超废探头容纳鶯灯型 W ） 压力电缆
床旁血流动力学监测技术 一、概念： 床旁血流动力学监测以70年代开始的Swan—Ganz导管为代表。主要借助特制的导管和微机化的仪器来测定心脏血管功能状态。可对心血管功能作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治有很大的意义。 此项技术广泛用于危重症循环功能障碍的病人，如急性心肌梗塞、休克、心衰、肺梗塞、心脏直视手术围手术期、严重低氧血症或呼吸机依赖的病人等。其优点是简便、准确、可连续观察又相对安全。然而，此项检查属有创性，要求一定的设备和技术条件，且可能出现一些合并症。其适用范围应合理掌握。 二、影响心输出量的因素： 心泵功能是推动血液循环的动力。 每搏量（SV）=70~80ml 每分钟输出量（CO）=4.5~6.0L/min 心脏指数（CI）=CO / 体表面积=2.6~4.0L/min/M2 表达不同个体的心排血功能。 以上正常功能的维持主要取决于以下五个因素： （一）前负荷（容量负荷）：指回心血量，Array若以左心为例，即为左心室舒张末期容量， 用左室舒张末压（LVEDP）表示，与左房平 均压（MLAP）近似，可通过测定肺毛细血管 楔压（PCWP）间接反映。根据Frank—Starling 原理，在一定限度内，心肌收缩力与心肌纤 维伸长（舒张）长度成正比，亦即CI与 LVEDP呈近似线性关系，正常心脏的心输出 量与回心血量之间达到平衡。倘若前负荷增 加超过一定限度，LVEDP超过18mmHg时， 随着LVEDP的增加，CI反而减低，并出现肺 郁血。图1的左心功能曲线表达了CI与 LVEDP的关系。 （二）后负荷（压力负荷）：指心室射血时面对的阻抗。左室的后负荷取决于左室流 出道阻力及体循环动脉血管阻力；右室的后负荷取决于右室流出道阻力及肺循环的阻
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PICCO监测护理常规 【置管前准备】 1．签得知情同意书，选择合适穿刺部位（左或右股动脉及一腔深静脉），患者取合适体位。 2．备好所需物品（PICCO及深静脉套组各一）及药品。 3．穿刺者准备。 【置管中配合】 1.协助医生进行皮肤消毒及插管等操作。 2.密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理。 3.协助置管者清理用物。 【置管后护理】 1．中心静脉导管的护理（见中心静脉导管）： 2. 股动脉导管测压及护理。 1）严格遵守无菌操作原则。 2）正确连接，保持管路连接紧密内无气泡。 3）保持导管在位，管路通畅，使用加压袋肝素盐水持续冲洗，保持测压系统密闭。 4）在病人安静状态下，换能器置于正确位置（平卧位腋中线第四肋间），测压前调零。
5）持续监测股动脉压力波形及数值，及时发现异常并处理。 3.局部护理： 1）深静脉导管同前 2）股动脉穿刺部位使用透明贴膜。透明贴膜24小时更换，以后每周更换一次，必要时及时更换。 3）局部换药消毒使用碘伏，自然待干。 4）观察穿刺点出现红肿、脓性分泌物等时及时提醒，留取培养标本，必要时拔除导管。 4. 并发症监测及护理：疼痛和炎症；出血；空气栓塞；局部血肿；气胸；心律失常；感染。 5.预防感染： 1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，必要时更换敷料。 2）保持测压系统密闭。 3）接触导管手卫生处置，输液或静脉注射前后严格消毒。 4）输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗。 5）尽量避免由中心静脉管内抽血。 6．拔管后护理： 1）遵医嘱留取培养标本送检。
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P I C C O监测护理常规【置管前准备】 1．签得知情同意书，选择合适穿刺部位（左或右股动脉及一腔深静脉），患者取合适体位。 2．备好所需物品（PICCO及深静脉套组各一）及药品。 3．穿刺者准备。 【置管中配合】 1.协助医生进行皮肤消毒及插管等操作。 2.密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理。 3.协助置管者清理用物。 【置管后护理】 1．中心静脉导管的护理（见中心静脉导管）： 2.股动脉导管测压及护理。 1）严格遵守无菌操作原则。 2）正确连接，保持管路连接紧密内无气泡。 3）保持导管在位，管路通畅，使用加压袋肝素盐水持续冲洗，保持测压系统密闭。 4）在病人安静状态下，换能器置于正确位置（平卧位腋中线第四肋间），测压前调零。5）持续监测股动脉压力波形及数值，及时发现异常并处理。 3.局部护理： 1）深静脉导管同前 2）股动脉穿刺部位使用透明贴膜。透明贴膜24小时更换，以后每周更换一次，必要时及时更换。
3）局部换药消毒使用碘伏，自然待干。 4）观察穿刺点出现红肿、脓性分泌物等时及时提醒，留取培养标本，必要时拔除导管。 4.并发症监测及护理：疼痛和炎症；出血；空气栓塞；局部血肿；气胸；心律失常；感染。 5.预防感染： 1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，必要时更换敷料。 2）保持测压系统密闭。 3）接触导管手卫生处置，输液或静脉注射前后严格消毒。 4）输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗。 5）尽量避免由中心静脉管内抽血。 6．拔管后护理： 1）遵医嘱留取培养标本送检。 2）拔管后按压穿刺点至不出血，静脉穿刺点按压5分钟，动脉穿刺点5分钟以上，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者加长按压时间。 3）停止按压后，局部覆盖无菌纱布辅料，继续关注局部止血效果。
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P I C C O监测护理常规【置管前准备】 1．签得知情同意书，选择合适穿刺部位（左或右股动脉及一腔深静脉），患者取合适体位。 2．备好所需物品（PICCO及深静脉套组各一）及药品。 3．穿刺者准备。 【置管中配合】 1.协助医生进行皮肤消毒及插管等操作。 2.密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理。 3.协助置管者清理用物。 【置管后护理】 1．中心静脉导管的护理（见中心静脉导管）： 2.股动脉导管测压及护理。 1）严格遵守无菌操作原则。 2）正确连接，保持管路连接紧密内无气泡。 3）保持导管在位，管路通畅，使用加压袋肝素盐水持续冲洗，保持测压系统密闭。 4）在病人安静状态下，换能器置于正确位置（平卧位腋中线第四肋间），测压前调零。 5）持续监测股动脉压力波形及数值，及时发现异常并处理。 3.局部护理：
1）深静脉导管同前 2）股动脉穿刺部位使用透明贴膜。透明贴膜24小时更换，以后每周更换一次，必要时及时更换。 3）局部换药消毒使用碘伏，自然待干。 4）观察穿刺点出现红肿、脓性分泌物等时及时提醒，留取培养标本，必要时拔除导管。 4.并发症监测及护理：疼痛和炎症；出血；空气栓塞；局部血肿；气胸；心律失常；感染。 5.预防感染： 1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，必要时更换敷料。 2）保持测压系统密闭。 3）接触导管手卫生处置，输液或静脉注射前后严格消毒。 4）输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗。 5）尽量避免由中心静脉管内抽血。 6．拔管后护理： 1）遵医嘱留取培养标本送检。 2）拔管后按压穿刺点至不出血，静脉穿刺点按压5分钟，动脉穿刺点5分钟以上，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者加长按压时间。 3）停止按压后，局部覆盖无菌纱布辅料，继续关注局部止血效果。
血流动力学监测 血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。 血流动力学监测分为无创血流动力学监测及有创血流动力学监测两种。 一．无创血流动力学监测： 无床血流动力学监测是指通过无创的方法，直接或间接的测得如心率、血压、脉搏血氧饱和度、心排量等病人血流动力学参数的方法。其优点是无创，对病人刺激小，比较容易获得，病人耐受程度好，不良反应发生率低，但由于较容易受外界因素干扰，某些参数的获得精确性低。 1.心率监测：常用床旁心电监护仪，利用体表模拟心电图的方法，对病人进行心率的监测。电极片的位置分别位于双上肢，双侧腋前线及心尖部，利用监测到的心电图RR间期算得病人的心率。 优点：实时监测，变化灵敏，病人依从行好。 缺点：不利于病人活动，心电信号易受外界干扰 2.脉率及脉搏血氧饱和度监测：利用微型红外探测器探测到指尖的血流，通过红外光谱分析其中的氧合血红蛋白的浓度、绘制搏动曲线、计算得到血氧饱和度及脉率。 优点：舒适、无创 缺点：当末梢循环不良时灵敏度下降，不能识别氧合血红蛋白与一氧化碳血红蛋白。 3.无创血压（NIBP）监测： 利用袖带法间接测得肱动脉或腘动脉压，危重患者通常设定为5~30分钟测定一次，以间断的反应患者体循环压力状况。 优点：无创。 缺点：监测容易受外界干扰，对于抽搐、躁动的患者测定不够准确；动脉硬化及血管疾病患者测定与实际大动脉压力有较大差异；休克病人测定敏感度下降；间断测定影响患者休息。 4.无创心排量测定（NICCO）：利用体表电极标定病人心电活动，根据心泵血期间心电活动的变化，计算出心排量等一系列参数。 优点：无创，费用低廉，无导管相关性感染风险。 缺点：精确度差。 二．有创血流动力学监测：利用穿刺技术建立血管内通道，置入导管，以直接监测血管内压力、波型等血流动力学参数。可以早期定量测得心血管病理生理变化。常用有中心静脉压测定、动脉压测定、肺漂浮导管测定及脉搏指示连续心排出测定等。 1.中心静脉测定：利用Seldinger穿刺技术建立血管通路，通过颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等深静脉置入导管至上、下腔静脉开口处，以测定上、下腔静脉透壁压。平均压的正常值为6-12cmH2O。临床常用来间接反应全身静脉系统容量状况，指导输液及评估心功能。中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系如下： CVP 动脉压临床判断可采取的措施 低低血容量不足快速补液 低正常血容量轻度不足适当补液
血流动力学监测技术规范 一、肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）的应用常规 （一）肺动脉漂浮导管置入步骤， 1．用品及准备 (1)操作者戴帽子、口罩、洗手、行无菌手术； (2)消毒用品，清洁盘； (3)飘浮导管一套； (4)飘浮导管穿刺鞘一套； (5)多功能监护仪及压力传感器，，无肝素应用禁忌证者准备肝素生理盐水(肝素600U/100ml)，有肝素应用禁忌证者准备生理盐水冲管，静脉输入液体； (6)局麻药； （7)应备有急救复苏器材，如除颤器、急救用药。 2．置入步骤 (1)导管准备 1)用生理盐水或肝素生理盐水冲管。 2)接压力换能器：肺动脉腔和中心静脉腔。
3)零点校正。 4)检查气囊：注入Iml气体检查气囊的完整性。 (2)途径：建议采用颈内静脉途径，也可采用锁骨下静脉和股静脉。 (3)漂浮导管穿刺外套鞘管的置入（以右颈内静脉途径为例）。 1)体位及穿刺方法：用Seldinger技术行颈内静脉穿刺（参考“中心静脉置入常规”）。 2)导引钢丝置入静脉内，用小尖刀沿钢丝切开皮肤。 3)沿钢丝将带有静脉扩张器的经皮外套鞘管置入静脉。一旦外套鞘管置入血管内，即拔出静脉扩张器和导引钢丝。 (4)漂浮导管的置入 1)确认：装好保护套，肺动脉端接换能器，连接监护仪，并显示压力波形，校零。 2)从漂浮导管穿刺外套鞘管置入漂浮导管：根据压力波形床旁插入Swan-Ganz导管是重症患者最常用的方法。 首先，把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。
这时，再次确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。中心静脉压力波形可以受到咳嗽或呼吸的影响，表现为压力基线的波动。 约15～20cm导管进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度大约在0～8mmHg。这时，应将气囊充气1ml，并继续向前送入导管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。 一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，范围在0～5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。
PICCO监测护理常规 【置管前准备】 1．签得知情同意书，选择合适穿刺部位（左或右股动脉及一腔深静脉），患者取合适体位。 2．备好所需物品（PICCO及深静脉套组各一）及药品。 3．穿刺者准备。 【置管中配合】 1.协助医生进行皮肤消毒及插管等操作。 2.密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理。 3.协助置管者清理用物。 【置管后护理】 1．中心静脉导管的护理（见中心静脉导管）： 2. 股动脉导管测压及护理。 1）严格遵守无菌操作原则。 2）正确连接，保持管路连接紧密内无气泡。 3）保持导管在位，管路通畅，使用加压袋肝素盐水持续冲洗，保持测压系统密闭。 4）在病人安静状态下，换能器置于正确位置（平卧位腋中线第四肋间），测压前调零。 5）持续监测股动脉压力波形及数值，及时发现异常并处理。 3.局部护理： 1）深静脉导管同前
2）股动脉穿刺部位使用透明贴膜。透明贴膜24小时更换，以后每周更换一次，必要时及时更换。 3）局部换药消毒使用碘伏，自然待干。 4）观察穿刺点出现红肿、脓性分泌物等时及时提醒，留取培养标本，必要时拔除导管。 4. 并发症监测及护理：疼痛和炎症；出血；空气栓塞；局部血肿；气胸；心律失常；感染。 5.预防感染： 1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，必要时更换敷料。 2）保持测压系统密闭。 3）接触导管手卫生处置，输液或静脉注射前后严格消毒。 4）输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗。 5）尽量避免由中心静脉管内抽血。 6．拔管后护理： 1）遵医嘱留取培养标本送检。 2）拔管后按压穿刺点至不出血，静脉穿刺点按压5分钟，动脉穿刺点5分钟以上，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者加长按压时间。 3）停止按压后，局部覆盖无菌纱布辅料，继续关注局部止血效果。
血流动力学监测 一、适应证 用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。 二、用品及方法 (一)漂浮导管法 漂浮导管目前临床常用的有两种： ①普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得； ②改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。 (二)无创血流动力学监测 临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。 三、主要监测指标 (一)直接测量所得指标 1．上肢动脉血压(AP) 正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。 心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压＝心输出量×全身血管阻力＋右房压。 2．心率(HR) 正常值：60～100/min。 反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降。
P I C C O监测护理常规集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
P I C C O监测护理常规【置管前准备】 1．签得知情同意书，选择合适穿刺部位（左或右股动脉及一腔深静脉），患者取合适体位。 2．备好所需物品（PICCO及深静脉套组各一）及药品。 3．穿刺者准备。 【置管中配合】 1.协助医生进行皮肤消毒及插管等操作。 2.密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理。 3.协助置管者清理用物。 【置管后护理】 1．中心静脉导管的护理（见中心静脉导管）： 2.股动脉导管测压及护理。 1）严格遵守无菌操作原则。 2）正确连接，保持管路连接紧密内无气泡。 3）保持导管在位，管路通畅，使用加压袋肝素盐水持续冲洗，保持测压系统密闭。 4）在病人安静状态下，换能器置于正确位置（平卧位腋中线第四肋间），测压前调零。 5）持续监测股动脉压力波形及数值，及时发现异常并处理。 3.局部护理： 1）深静脉导管同前
2）股动脉穿刺部位使用透明贴膜。透明贴膜24小时更换，以后每周更换一次，必要时及时更换。 3）局部换药消毒使用碘伏，自然待干。 4）观察穿刺点出现红肿、脓性分泌物等时及时提醒，留取培养标本，必要时拔除导管。 4.并发症监测及护理：疼痛和炎症；出血；空气栓塞；局部血肿；气胸；心律失常；感染。 5.预防感染： 1）穿刺部位用无菌敷料覆盖，必要时更换敷料。 2）保持测压系统密闭。 3）接触导管手卫生处置，输液或静脉注射前后严格消毒。 4）输注营养液和血制品后及时用生理盐水冲洗。 5）尽量避免由中心静脉管内抽血。 6．拔管后护理： 1）遵医嘱留取培养标本送检。 2）拔管后按压穿刺点至不出血，静脉穿刺点按压5分钟，动脉穿刺点5分钟以上，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者加长按压时间。 3）停止按压后，局部覆盖无菌纱布辅料，继续关注局部止血效果。
血流动力学监测的临床应用及意义 赤峰学院第一附属医院麻醉科 崔巍 所谓血流动力学，就是血液在心血管系统内流动的力学，主要是研究血压、血流阻力、血流量与血流速度，以及它们之间的相互关系。随着临床监测技术的不断进步，血流动力学监测已成为抢救心脏病及危重病人不可缺少的监测指标，通过血流动力学监测，可以对病人病情、疗效和预后作出迅速、准确的判断。用于指导治疗过程达到满意效果。 一．循环系统功能 循环系统是由心脏、血管系统、血容量组成，其功能是为组织灌流，提供能量移走代谢产物。这三者在循环系统中各自发挥作用，又相互影响，相互协调、代偿，共同完成组织灌流任务，这三者中一个或两个出现功能异常，另外两个或一个则不能有效代偿，引起循环衰竭。心脏在循环系统中起着至关重要的作用，它能自动、有节律地收缩，把血液不停地输送到主动脉及肺动脉以至全身。但心脏功能又有赖于心肌、瓣膜和传导系统功能的正常，也与血容量的质和量、血管系统的舒缩功能、神经—内分泌系统调节密切相关。循环系统功能包括心功能，心功能有别与循环功能。血容量不足或血管功能异常（过敏性休克）发生的循环衰竭，心功能可完全正常。 二．血流动力学监测指标的生理基础及临床意义 心脏是循环的动力，在血液循环过程中，起到一种“泵”的作用，
临床工作常以心输出量表示（CO）。 影响心输出量的因素有：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率。 CO=SV×HS（SV为每搏心输出量，HS为心率） 正常时心输出量（CO）为4～8L/min。心肌功能损害后，由于每搏心输出量（SV）下降，心输出量（CO）也降低。一定范围内心率（HR）增加可代偿CO的降低，但如果HR过快，回心血量较少，心室得不到有效充盈，可使CO更加下降。 （一）前负荷 是指心脏舒张末期回流到左或右心室内的血容量。换句话说，就是指心室舒张末期心肌纤维的长度，取决于心室舒张末期容量（L VEDV）和心室舒张末压力（L VEDP）。因此，流入心室的血容量（L VEDV）越大，心肌收缩力越强，心输出量（CO）越高；但当心肌纤维被过度拉伸（如扩张性心肌病，长期高血压，体外循环后过渡充盈），其收缩力反而下降，当前负荷过高，超过一定范围，心肌收缩力下降，每搏心输出量（SV）下降，CO下降。 1．影响前负荷的因素 影响前负荷的因素有：①血容量②血容量分布③舒张末期心房收缩④植物神经系统调节⑤心率 血容量：是构成前负荷的主要因素：大量丢失体液、血液全身血容量减少；大量输液、胃肠道进液、心肾功能异常、体液排出受限血液全身血容量增加。 血容量分布异常：全身血容量正常，由于分布异常，可影响前负
PiCCO监测工作流程 ICU 林群 PiCCO的导管连接 目的 准确有效地监测血流动力学，保证PiCCO置管的顺利完成，减少并发症的发生 操作前 1、护士：衣帽整洁，洗手戴口罩 2、患者：告知目的、过程、配合方法 3、评估：年龄、病情、意识状态、凝血时间、心理状态 4、用物：1套PiCCO专用套装（内含股动脉穿刺热稀释导管和温度传感器），压力传感器1套，PiCCO监测仪，导线、低温生理盐水（2-15℃），持续肝素冲洗液（生理盐水500ml+肝素注射液0.5ml即1/4支）和动脉加压装置1个，穿刺消毒物品。
5、环境：整洁，整齐，安静，安全 操作流程 1、核对患者，置患者于去枕平卧位、头侧向穿刺对侧 2、遵医嘱使用镇静剂 3、正确连接各管道，压力传感器排气备用 4、颈内静脉穿刺成功后，配合成功后置入PiCCO专用动脉导管，有效固定，连接PiCCO 专用测温传感器探头 5、配合医生行股动脉穿刺，穿刺成功后置入PiCCO专用动脉导管，有效固定，连接测压/测温传感器电缆 6、穿此过程中需连续监测患者的生命体征变化，观察呼吸和氧饱和度变化，持续监测心律、心率变化及血压变化 7、股动脉压力换能器和中心静脉压力换能器分别校零 8、行PiCCO定标，即CO定标。定标前中心静脉停止输液30s以上，经中心静脉内快速注射（4s内匀速注入）低于15℃盐水15ml 9、持续监测监护屏上各种数值及中心静脉（CVP）和股动脉压力波形变化 10、持续监测记录CO、CI、每搏量（SV）、SVR、ITBV、ELWI、CVP等变化，由检测结果来决定输液速度、输液量及输液种类 11、记录导管置入长度，妥善固定，保证监测期间应用加压装置，压力保持在300mmHg，持续给予肝素盐水冲洗管道 12、拔管后的护理： ①拔管后按压股动脉穿刺点15-30min，并用无菌敷料覆盖 ②弹力绷带加压包扎，然后以1.0-1.5kg砂袋压迫止血6-8h ③置管侧肢体拔管后要平放24h 操作后 1、安置患者