[资源] 全身炎症反应综合征
本贴收到1朵鲜花什么是全身炎症反应综合征？其诊断标准是什么？
全身炎症反应综合征（SIRS）是由各种严重损伤引起全身炎症反应的一种临床过程。是由感染与非感染因素(如创伤、烧伤、急性胰腺炎及缺血缺氧等)引起的难以控制的全身性"瀑布"(或过度)炎症反应，表现为肺、肝、肠道等器官微血管内的多形核白细胞贴壁、粘附，
巨噬细胞活化，充血、渗出等。
凡符合下列2项或2项以上表现者即可诊断为SIRS：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90／min；③呼吸＞20／min或PaCO2＜4.3kPa；④白细胞总数＞12×109/L或＜4×109/L，
或中性杆状核细胞＞0.10。
1994年由Hayden推荐出儿科诊断标准即具备以下两项或两项以上条件：①体温＞38或＜36℃；⑦心率大于各年龄组正常平均值加2个标准差；③呼吸频率大于各年龄组正常平均值加2个标准差；④血白细胞＞12×109/L或杆状核细胞＞0.10。
危重患儿全身炎症反应综合征
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是1991年美国胸科医师学会/危重病医学会（ACCP/SCCM），在芝加哥联合召开的研讨会上提出的新概念。SIRS是指机体在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。是近10年来对于感染-炎症-危重症的
病理生理过程深入研究后提出的新概念。
SIRS在危重患儿中并不少见。国外报道在儿科ICU中其发生率为19.2%-61.8%，病死率高达7%。国内上海儿童医院报告其发生率为82.9%，笔者医院为66.5%。
一、SIRS的发病机制
1、SIRS的实质是机体过多释放炎症介质。从细胞、分子水平对严重感染和非感染强烈刺激引发的体内系列变化研究表明，SIRS实质是机体过多释放多种炎症介质与细胞因子使许多生理生化及免疫通路被激活，引起炎症免疫失控和免疫紊乱。其发生和发展决定于：
①刺激的大小；②机体反应的强弱。
2、SIRS是机体对各种刺激失控反应：现已知机体在启动炎症反应的同时，抗炎症反应也同时发生。正常炎症反应可防止组织损伤扩大，促进组织修复，对人体有益，但过度炎症反应对人体有害。据此认为从炎症反应、SIRS到多器官功能衰竭（MOF）体内发生的5种
炎症免疫反应为：
1）局部炎症反应（local response）：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局
部反应。
2）有限的全身反应（initial systemic response）：炎症反应和抗炎症反应程度加
重形成全身反应，但仍能保持平衡。
3）失控的全身反应（massive systemic inflammation）：炎症反应和抗炎症反应不
能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS。
4）过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染。
5）免疫失衡（immunologic dissonance）：即失代偿性炎症反应综合征（mixed antagonist response syndrome, MARS）造成免疫失衡，导致MODS。
上述结果表明SIRS既可能是促炎症反应的失控，抗炎症机制受抑，也可能是两种机制的平衡失调。但无论是SIRS，还是CARS、MARS均反映内环境失去稳定性，继续发展，最终造成器官功能不全的临床表现，即发生了MODS或MOF。
3、 SIRS是炎症介质增多引发的介质病：严重感染时细菌病毒激活单核-巨噬细胞等炎症细胞释放大量炎症介质和细胞毒素。现已证实无论感染或非感染因素侵袭机体后，体内均可产生炎症介质和细胞毒素，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成"瀑布效应"（cascade effects）样链锁反应，引起组织细胞损伤。SIRS发生后，随着SIRS连续发展与恶化，最后还可发生MODS。因此，可以认为SIRS是机体在遭受严重损伤后，由失控的炎症反应所致的"介质病"。这表明不管始动原因是感染因素或非感染因素等刺激均能引起炎症介质的释放，实验室检测证实其含量明显高于正常，最后产生的病理过程及对机体的危
害是相似的，这就是SIRS概念新的涵义。
二、SIRS的临床表现
1、原发病与诱因 SIRS是ICU危重患儿种最常见的一组疾病，在其发生之前都有较重的原发病和诱因存在，如感染、炎症、窒息、中毒、低氧血症、低灌注和再灌注损伤等。其中由感染引起的SIRS称为全身感染或脓毒症（sepsis），此种感染临床上必须要查到感
染病灶，而血培养不一定阳性。
2、临床表现在原发病症状基础上，可概括为：二个加快，二个异常，与二高一低一
过度。
1）二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分数异常
（见诊断标准）
2）二高：①机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；②高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力。
3）一低一过度：①一低：脏器低灌注-患儿出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血症；②一过度：即过度炎症反应使血种多种炎症介质和细胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白的测定数
值明显高于正常。
3、SIRS的临床分期
SIRS是一个总称，因感染或非感染因素引起的SIRS临床表现类似，故根据临床表现将
其分以下6期：
1＝全身感染或脓毒症：为SIRS早期，T异常过高或过低；P增快，R加快；WBC异常、
增高或减少。
2＝败血症综合征（sepsis syndrome）：全身感染或脓毒症加以下任意一项：①精神状态异常；②低氧血症；③高乳酸血症；④少尿。
3＝早期败血症休克（early septic shock）：败血症综合征+血压下降、微循环充盈
差，对输液和（或）药物治疗反应良好。
4＝难治性败血症休克（refuactory septic shock）：败血症性休克+血压下降、微循
环充盈差持续>1h，需用正性血管活性药物。
5＝MODS发生DIC、ARDS、肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合。
6＝死亡。
三、SIRS的诊断
1996年世界第二届儿科大会上Hayden提出了小儿SIRS的诊断标准：①体温（T）>38℃或<36℃；②心率（P）大于各年龄组正常均值加2个标准差；③呼吸（R）大于各年龄组正常均值加2个标准差或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)；④白细胞（WBC）总数>12.0×109/L或
<4.0×109/L，或杆状核细胞>0.10。
全身炎症反应综合征各期的临床处理
临床以对症处理为主，治疗的关键是防止、处理休克和弥散性血管内凝血（DIC）以及
早期干预脏器功能障碍。
一、对SIRS的加强监护措施
SIRS在临床上呈连续恶化、动态进展及相互交杂的进程；为及时判断SIRS的各期和脏器功能，对SIRS病例应遵循以器官-系统为基础的全面监测。
（一）生命体征的监护
1、连续监测心律、心率、呼吸（节律、频率）。
2、监测BP、微循环充盈时间（甲床毛细血管充盈法）、体温、脉氧饱和度（SPO2）或血氧分压和血气分析。上述指标在正常范围时可每隔2-6小时测定1次；在临界值时应不超过1-2小时1次，正常值以下不超过30分钟测定1次。有条件时监测中心静脉压（CVP），尤其在BP出现下降且对扩容治疗反应不佳时。
（二）重要脏器功能的监测阶段性（数小时、每天）监测：监测凝血功能和DIC指标、血尿素氮和肌酐；记录每次尿量；必要时监测脑电图（床边），每日检查眼底以早期发现脑水肿。如出现呼吸窘迫，应连续摄片以确定ALI/ARDS。
监测项目中以血压及尿量最重要；可反映是否到达休克期及可能出现了MODS。
二、SIRS各期的临床处理
SIRS临床进展的连续性，决定了对各期的处理不能按期机械进行。多数临床资料显示
的处理方法可总结如下。
（一）Ⅰ期（败血症期）：在诊断SIRS后Ⅰ期处理的基础是：炎症已经发生，大量感染因子、炎症介质和细胞因子处在作用于响应靶细胞组织的初始阶段，部分甚至还游离循环于血流中。循环功能只受初步损害，脏器功能一般还未受损。
1、抗感染
1）全身应用抗生素：一般主张联合2种以上抗生素通过静脉应用。以第三代头孢菌素为主，如头孢噻肟100mg/kg.d分2次静脉推注；合并大剂量青霉素40-60万U/kg.d或氨苄青霉素200mg/kg.d；也可应用万古霉素40mg/kg.d合并氨苄青霉素200mg/kg.d或第三代
头孢菌素。
2）肠道局部灭菌：选择性清肠疗法（selective decontamination of digestive treat, SDDT）可有效防止肠道细菌的驱动作用。可用氨基糖苷类如庆大霉素0.2-0.5万U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻饲。
2、免疫保护治疗：大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）可减少MODS的发生，降低SIRS的
病死率。目前对SIRS常规应用大剂量IVIG，200-400mg/kg.d连用5天。
3、清除炎性介质和细胞因子
1）连续肾替代疗法：可除去部分炎性介质和细胞因子。目前主要有两种方法：持续静脉血过滤（CVVH）和持续静脉血渗析（CVVHDF）。对于去除上述因子两者无显著差异；CVVH 与流率有关，一般要求流率>30L/kg.h；CVVHDF与渗析膜的饱和性有关。二者均要求运转
24-48h以上。
2）血浆置换：也可部分去除炎性介质与细胞因子，但效果较差。用新鲜血浆可补充凝血因子和一部分抗体。用量为10-50ml/kg.d分2次；第2天可置换半量。置换除的全血可
用等量红细胞及其他成分血补充。
4、抑制炎性介质和细胞因子
1）非甾体类药物：可降温，也能部分抑制炎性因子，常用为布洛芬每次0.5ml/kg，每
天4次，也可用阿司匹林。
2）肾上腺皮质激素：选用小剂量地塞米松0.2-0.5mg/kg.d分1-2次应用。
3）炎性介质单克隆抗体：较成熟的是TNF-a抗体和抗内毒素脂多糖（LPS）抗体的应用，目前也有白细胞介素（IL）1、2、4、8以及血小板活化因子（PAF）等单抗可以应用。但报告的疗效除抗TNF-a和LPS外，其余均不一致，也缺乏大样本-多中心临床试验的报告。
4）自由基清除剂的应用：维生素C2-5g静脉推注或静脉滴注每天2次；维生素E200-300mg每天1次口服或肌肉注射。也可应用SOD类制品。
5）氧疗：鼻导管、面罩或头罩吸氧，从低流量开始。
（二）Ⅱ期（败血综合征）和Ⅲ期（休克早期）
1、大剂量肾上腺皮质激素在血压不能维持正常或脉压差缩小50%，尿量明显减少（<1ml/kg.h）持续2h后应积极应用大剂量肾上腺皮质激素，首选地塞米松2-10mg/kg.d
分2-4次应用。也可应用甲基泼尼松龙。
2、维持有效循环和灌注
1）扩容：在Ⅱ期血压变化初始，扩容可以保证循环灌注。首选晶体溶液（尤其对血浆置换过的病人），用2/3张至等张液体[如5%NaHCO3+（5-10）%GS+0.9%NaCl]10-20ml/kg 在1-2h内输入。部分学者发现在休克期毛细血管渗漏出现以后，应用晶体溶液扩容效果较胶体溶液更好。其次可用部分胶体溶液，如再次输血浆（<10ml/kg）、白蛋白及低分子右
旋糖酐。
Ⅱ、Ⅲ期病人应用上述措施后，尤其应用大剂量地塞米松与扩容以后，血压可以有所恢复。如不能恢复甚至恶化，则表明已进入Ⅳ期。
2）代谢与营养支持：SIRS病人的细胞代谢及静息能耗增加。代谢支持首先应确保基本能量需要。经验性做法是给予11%--13%的葡萄糖为基本输液，热量保持在
14.3-19.1kJ/kg.d以上；补充ATP5mg/kg.d作为细胞热能的直接来础３ 勒 嶂卸静钩涞哪蒲瓮猓 蛄炕 菊 >1-2ml/kg.h]时应补充钠离子1-2mmol/kg.d。由于炎症反映和细胞破坏，一般不需补充钾离子其它微量元素酌情补给，包括钙离子。资料表明补充硒元素可阻止炎症进展和MODS的发生。除维生素C、E外应补充A和B。多种氨基酸（包括支链氨基酸）在肾功能正常的情况下应正常补充。可用20%小儿专用氨基酸（含18种氨基酸）0.5-2g/kg.d。最近有资料显示应用含ω-3和ω-6不饱和脂肪酸的脂肪乳剂有利于清除TNF-a和其它炎性介质，防止MODS，尤其是ω-3不饱和脂肪酸的作用较明显。出现肝损伤
时应谨慎使用脂肪乳剂。
（三）Ⅳ期（难治性休克期）关键措施与目标是逆转休克，提升与保持血压，保持重要脏器灌注与组织氧供，防止出现DIC和MODS。
1、血管活性药物的应用在Ⅱ、Ⅲ期处理的基础上，可按序选用血管活性药物。
1）多巴胺：在容量负荷充足即CVP正常，有一定尿量时可选用多巴胺5-10ug/kg.min 持续滴注，此剂量使重要脏器（心、肾、脑、肝）的中小动脉维持扩张，保持这些脏器的
灌注。
2）多巴酚丁胺：多巴酚丁胺在2.5-10ug/kg.min时主要增强心脏收缩力、增加心输
出量，并可降低肺毛细血管楔压。
3）其它血管活性药物：异丙肾上腺素可扩张动脉血管，但可造成心率和心肌氧耗增加，并可能诱发异位节律点兴奋性增高，一般不宜选用。
4）东莨菪碱类与阿托品类药物：经验性应用为接触小血管痉挛，降低心脏后负荷和改善灌注。可与多巴胺交替使用。东莨菪碱为每次0.5-2mg/kg，阿托品每次0.03-0.05mg/kg，均为每15-30分钟1次，可连续应用4-6次，如无效则不必重复。
5）缩血管药物在SIRS的难治性休克期一般不主张应用，仅在上述错误无效，且容量充足（有CVP）监测），心排量接近正常、心收缩良好时可以一试，一般选用间羟胺（阿拉明）每次0.1-0.2mg/kg静脉推注，或2-5ug/kg.min，与多巴胺同用。血管活性药物对循环和组织灌注改善的标志是血压提升、脉压差扩大，尿量增多，恢复或接近正常以及毛细血
管充盈时间缩短。
2、纠正酸中毒 SIRS的酸中毒特点是反复出现甚至持续存在的特点。因此可根据血气
分析BE的负值直接计算用NaHCO3纠正。
3、肾上腺皮质激素在Ⅳ期可如前所述应用大剂量地塞米松或甲基泼尼松龙。
4、继续补充液体在Ⅱ、Ⅲ期补液的基础上，可按100-150ml/kg.d补给1/3-1/2张
力的含钠晶体溶液，同时继续补给血浆或低分子右旋糖酐。
5、防止与治疗DIC 多数Ⅳ期病例会出现DIC，因此应监测DIC指标并采取相应措施。
低分子肝素的应用：在DIC早期或高凝期应用肝素目前几无争议，现多选用低分子肝素（如dalteparin），首剂20U/kg静脉推注后，用10U/kg.min静脉滴注维持；保持凝血时间（试管法）位于正常值的2倍之内，或部分活化凝血酶原时间（APTT）至67-70s。也可用肝素每次50-100U/kg；现更主张在早期用超小剂量即每次3-5U/kg；4-6h1次。在进入消耗性低凝血期纤溶期时应用肝素争议较大，一般可先补充新鲜凝血因子，再试用上述低分子肝素或肝素的一半以下剂量，并严格控制凝血时间。
三、Ⅳ期及重要脏器功能障碍的干预
SIRS病人中出现MODS的病例约占1/3-1/2。一般发生在休克期，但也有部分在早期即
出现（原发性MODS）。
1、 ALI/ARDS的处理 ALI为最常见的损害，最严重的表现为ARDS，在小婴儿也可导致
PPHN、肺出血等致死性病变。
1）正压通气明确发生了ALI/ARDS，最有效手段是正压通气。在吸入氧FiO2>0.5仍不能维持血氧分压7.8kPa以上或SpO20.90以上，PCO2>8kPa以上时应行机械通气治疗。通气模式以CAPP/PEEP为主，如通气量不足应辅以压力支持通气（PSV；6-10cmH2O），出现呼吸困难应予以控制通气，以减轻病人氧耗与酸中毒。
2） NO吸入及NO供体的应用 ALI直接导致肺顺应性严重下降，引起肺血管阻力上升。NO吸入或应用NO供体（NO scavengers）可直接扩张血管、改善肺顺应性。NO吸入可从低浓度6×10-6-20×10-6（5-20ppm）至极低浓度100×10-9-2000×10-9（100-2000ppb）之间选用，主要治疗ARDS时后者的效果比较肯定，停用后反跳现象不明显，而前者对PPHN 效果肯定。吸入疗法的持续时间依病情而定，一般为1-3周。
NO供体不仅有类似NO吸入的作用，而且其中的有机或金属化合物形式如PHP （pyridoxalated hemoglobin polyoxyethylene）也可改善内源性NO诱导的SIRS休克，减少过氧化物介导的MODS；国外已完成Ⅱ期临床试验，目前正进行Ⅲ期。
3）肺表面活性物质（PS）的应用 PS可直接降低肺表面张力，ALI/ARDS或预防ARDS 均可应用。首选天然PS为主，每次100-200mg/kg，每8-12h1次，气管内滴入。
2、心功能损害的治疗部分MODS有心脏的功能损害，包括心脏收缩功能与负荷增高，
对心脏损害的处理除上述应用血管活性药物以外还包括以下方面。
1）心肌营养主要是ATP和辅酶类药物；每日应用大剂量维生素C，谨慎给钾。
2）正性肌力药物的应用有作者应用磷酸二酯酶抑制剂（PDEI，milrinone）对SIRS 病人进行治疗，改善心功能效果较耗。MODS合并心衰应用洋地黄类药物的报告较少，主要是心肌因毒素和缺氧引起受损时，洋地黄类药物的作用较差并易中毒，有作者认为如射血
分数降低但无明显后负荷增高，保证组织氧供，可试用小剂量（有效负荷量或洋地黄化量
的1/6-1/8）快速类洋地黄药（如西地兰）。
3、急性肾衰根据部分资料与笔者的经验，如发生少尿(<0.5-1ml/kg.h)，可遵循"大进大出"的原则，即先保证容量负荷（CVP上限值）随后用速尿每次5-10 mg/kg，每6-8小时1次促使药物利尿。一般不应用高渗利尿剂，避免肾小管进一步缺血坏死。
如上述措施无效（12-24h无尿量增多）应考虑透析疗法，在SIRS合并MODS时不能单用血生化作为透析是否进行的指标，因为这些生化指标在无尿12h以后肯定明显上升。如
无尿已达24h应立刻透析。
4、其它脏器损伤与处理严重病例可发生脑缺氧性损伤后的脑水肿以及再灌注损伤。处理一般以肾上腺皮质激素为主，肾功能基本正常时应用甘露醇。急性期后（72-96h）可
应用支链氨基酸、脑活素等恢复脑细胞功能
全身炎症反应综合征与多器官功能障碍 (systemic inflammatory response syndrome) 第一节、概述 首先让同学们明确“全身炎症反应综合征”不同于病理学中所讲的“炎症”。 图 11-1 炎症的局部表现特点 图 11-2 炎症的转归
采用上述图示回顾“炎症”的局部表现特点和转归，并引出问题：急性炎症蔓延扩散可能出现什么后果？ 列举一个“急性炎症蔓延扩散”的典型病例： 女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%（III度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。该患者为什么死亡？ 根据患者的病史，因创面发生绿脓杆菌感染出现血压下降、少尿甚至死亡，说明创面的感染通过血道蔓延形成败血症，继而发生全身炎症反应综合征，最终出现多器官功能障碍综合征而死亡。 1. 败血症（sepsis） 指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状。 2. 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS ） 在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。 3. 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症。 结合前面的病例讲述由感染引起败血症、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的发展过程。那么感染、败血症和SIRS之间是怎样的关系？
炎症的局部表现和全身反应 一、炎症的局部表现 以体表炎症时最为显著，常表现为红、肿、热、痛和功能障碍，其机理是： 1．红：是由于炎症病灶内充血所致，炎症初期由于动脉性充血，局部氧合血红蛋白增多，故呈鲜红色。随着炎症的发展，血流缓慢、淤血和停滞，局部组织含还原血红蛋白增多，故呈暗红色。 2．肿：主要是由于渗出物，特别是炎性水肿所致。慢性炎症时，组织和细胞的增生也可引起局部肿胀。 3．热：热是由于动脉性充血及代谢增强所致，白细胞产生的白细胞介素Ⅰ（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）及前列腺素E（PGE）等均可引起发热。 4．痛：引起炎症局部疼痛的因素与多种因素有关。局部炎症病灶内钾离子、氢离子的积聚，尤其是炎症介质诸如前列腺素、5-羟色胺、缓激肽等的刺激是引起疼痛的主要原因。炎症病灶内渗出物造成组织肿胀，张力增高，压迫神经末梢可引起疼痛，故疏松组织发炎时疼痛相对较轻，而牙髓和骨膜的炎症往往引起剧痛；此外，发炎的器官肿大，使富含感觉神经末梢的被膜张力增加，神经末梢受牵拉而引起疼痛。 5．功能障碍：如炎症灶内实质细胞变性、坏死、代谢功能异常，炎性渗出物造成的机械性阻塞、压迫等，都可能引起发炎器官的功能障碍。疼痛也可影响肢体的活动功能。 二、炎症的全身反应 炎症病变主要在局部，但局部病变与整体又互为影响。在比较严重的炎症性疾病，特别是病原微生物在体内蔓延扩散时，常出现明显的全身性反应。 (一)发热(fever) 病原微生物感染常常引起发热。病原微生物及其产物均可做为发热激活物，作用于产EP细胞，产生EP，后者再作用于体温调节中枢，使其调定点上移，从而引起发热。 一定程度的体温升高，能使机体代谢增强，促进抗体的形成，增强吞噬细胞的吞噬功能和肝脏的屏障解毒功能，从而提高机体的防御功能。但发热超过了一定程度或长期发热，可影响机体的代谢过程，引起多系统特别是中枢神经系统的功能紊乱。如果炎症病变十分严重，体温反而不升高，说明机体反应性差，抵抗力低下，是预后不良的征兆。 (二)白细胞增多 在急性炎症，尤其是细菌感染所致急性炎症时，末梢血白细胞计数可明显升高。在严重感染时，外周血液中常常出现幼稚的中性粒细胞比例增加的现象，即临床上所称的“核左移”。这反映了病人对感染的抵抗力较强和感染程度较重。在某些炎症性疾病过程中，例如伤寒、病毒性疾病(流感、病毒性肝炎和传染性非典型肺炎)、立克次体感染及某些自身免疫
第四章多器官功能障碍综合征multiple organ dysfunction syndrome MODS 多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍，恶化的结局是多器官功能衰竭（multiple orgn failure , MOF）。本章节介绍全身炎症反应综合征、脓毒症引起MODS的病理生理机制、临床表现、诊断标准及治疗原则。 第一节全身炎症反应综合征 systemic inflammatory response syndrome , SIRS 全身炎症反应综合征（SIRS）是机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。各种感染或非感染损伤因素导致的炎性细胞激活和炎症介质释放失控是S1RS 的病理生理机制。其临床表现为体温、白细胞及呼吸、心率的异常变化。SIRS在危重病患者中发生率高达68 ％～97.6 % 。其病因有： 1.感染因素细菌、病毒、真菌、寄生虫等。 2.非感染因素创伤、烧伤、休克、DlC 、胰腺炎、缺血再灌注损伤、免疫介导的器官损伤和外源性炎症介质等。 一、病理生理机制 SIRS 概念的提出，深化了对MODS和脓毒症发病机制的认识。（一）SIRS 的发病机制 1．炎症细胞激活各种致病因素不仅可以直接造成组织的损伤，而且通过激活单核-巨噬细胞等炎症细胞，致使肿瘤坏死因子-a （TNF-a ）、白介素-1β（IL - 1β）等促炎症介质的释放，而参与机体的防御反应。 2 ．炎症介质释放TNF-a、IL - 1β可防止组织损伤扩大、促进组织修复，但炎症介质过度释放却可加重组织细胞损伤，并诱导其他细胞产生白介素一6 （IL - 6β) 、白介素一8（IL - 8β)、血小板激活因子（PAF ) 、一氧化氮（NO ）等炎症介质。这些炎症介质又可诱导产生下一级炎症介质，同时又反过来刺
小儿全身炎症反应综合征的临床诊疗思路 2012-06-13 22:23 来源: 网医责任编辑：阿峰 全身炎症反应综合征（SIRS）这一概念是在1991年由美国胸科医师学会与危重病医学会（ ACCP/SCCM）在芝加哥联合召开的联席会议上提出。全身炎症反应综合征（SIRS）是指在感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。2002年，加拿大、德国、荷兰、英国、美国等国家的儿科专家们在成人医学定义的基础上，结合儿童不同年龄的生理特点，确定了全身炎症反应综合征（SIRS）、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义，并于2005年正式修订了全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准，把脓毒症更新为感染加全身炎症反应综合征（SIRS）的概念。目前国内外已公认由感染引发的全身炎症反应综合征（SIRS）即为脓毒症，即sepsis=感染+全身炎症反应综合征（SIRS）。本文重点介绍小儿全身炎症反应综合征的临床诊疗思路。 1 全身炎症反应综合征（SIRS）的发病机制 在严重感染时，细菌的毒素激活吞噬细胞，释放大量炎症介质和细胞毒素，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞，使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，可在体内产生“瀑布”样连锁反应，引起组织细胞损伤，其中TNF-α是主要炎症因子，在炎症瀑布反应中起核心作用。全身炎症反应综合征（SIRS）是机体在遭受严重损伤后，由失控的炎症反应所致的“介质病”。 从炎症、全身炎症反应综合征（SIRS）到多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）体内发生的5种炎症免疫反应为： （1）局部炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度轻，仅形成局部反应； （2）有限的全身炎症反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡； （3）失控的全身炎症反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应，即全身炎症反应综合征（SIRS）。 （4）过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti- inflammatory response syndrome，CARS），导致免疫功能降低和对感染易感性增加引发全身感染； （5）免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致MODS。 2 全身炎症反应综合征（SIRS）的临床表现
什么是炎症，身体炎症的反应 我们的身体常常会出现很多的炎症，炎症最主要的反应就是出现肿胀，发红，疼痛和发烧，还有全身性的反应例如白细胞增多，如果宝宝是炎症引起的发烧，检查血液白细胞就会增多。 ★一、局部表现 1.红：是由于炎症病灶内充血所致，炎症初期由于动脉性充血，局部氧合血红蛋白增多，故呈鲜红色。随着炎症的发展，血流缓慢、淤血和停滞，局部组织含还原血红蛋白增多，故呈暗红色。 2.肿：主要是由于渗出物，特别是炎性水肿所致。慢性炎症时，组织和细胞的增生也可引起局部肿胀。 3.热：热是由于动脉性充血及代谢增强所致，白细胞产生的白细胞介素Ⅰ(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)及前列腺素E(PGE)等
均可引起发热。 4.痛：引起炎症局部疼痛的因素与多种因素有关。局部炎症病灶内钾离子、氢离子的积聚，尤其是炎症介质诸如前列腺素、5-羟色胺、缓激肽等的刺激是引起疼痛的主要原因。炎症病灶内渗出物造成组织肿胀，张力增高，压迫神经末梢可引起疼痛，故疏松组织发炎时疼痛相对较轻，而牙髓和骨膜的炎症往往引起剧痛;此外，发炎的器官肿大，使富含感觉神经末梢的被膜张力增加，神经末梢受牵拉而引起疼痛。 5.功能障碍：如炎症灶内实质细胞变性、坏死、代谢功能异常，炎性渗出物造成的机械性阻塞、压迫等，都可能引起发炎器官的功能障碍。疼痛也可影响肢体的活动功能。 ★二、全身反应 炎症病变主要在局部，但局部病变与整体又互为影响。在比
较严重的炎症性疾病，特别是病原微生物在体内蔓延扩散时，常出现明显的全身性反应。 (1)发热(fever) 病原微生物感染常常引起发热。病原微生物及其产物均可做为发热激活物，作用于产EP细胞，产生EP，后者再作用于体温调节中枢，使其调定点上移，从而引起发热。 一定程度的体温升高，能使机体代谢增强，促进抗体的形成，增强吞噬细胞的吞噬功能和肝脏的屏障解毒功能，从而提高机体的防御功能。但发热超过了一定程度或长期发热，可影响机体的代谢过程，引起多系统特别是中枢神经系统的功能紊乱。如果炎症病变十分严重，体温反而不升高，说明机体反应性差，抵抗力低下，是预后不良的征兆。 (2)白细胞增多
体外循环(Cardiopulmonarybypass,CPB)使心内直视手术成为可能，但因为它是一个“控制性休克”过程，可以导致全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)，从而影响心脏手术效果。CPB心内直视手术是一个复杂的刺激过程，既有物理因素，如手术创伤等机械刺激，又有化学刺激，如CPB 中炎性介质、细胞因子的产生等，加上机体反应的不同，使CPB后信号转导表现出复杂的形式。CPB后SIRS发病机理迄今尚未完全阐明，现在较为公认的“二次打击”学说认为,CPB 应激可以导致第一次打击,使机体免疫细胞处于激活状态；如再出现肠道细菌移位、缺血-再灌注等第二次打击，即可引起失控的炎症反应,效应细胞释放炎症介质,进而引发瀑布效应，全身炎症反应不断放大,影响器官正常功能，甚至导致或加速单个或多个器官功能不全或衰竭的发生。在此过程中，过度炎症反应激活效应细胞并释放炎性细胞因子起到重要作用。SIRS 的产生和发展是一个极其复杂的级联过程，其严重程度主要是由下游促炎细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8等）和抗炎细胞因子（IL-10等）的平衡状态决定的。因此，研究和探讨CPB后SIRS引起的各种细胞因子的释放和变化规律，以及阐明影响其变化的机制和因素，成为近年来的研究热点。1CPB中各种细胞因子的主要来源细胞因子是一类由多种细胞产生释放，具有多种生理活性的、能调节免疫功能、参与炎症反应和创伤愈合的内源性小分子多肽，包括肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素、集落刺激因子、转化生长因子、趋化因子等。参与CPB 后SIRS发生发展的细胞因子是TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等，炎性细胞因子的水平高低直接反映CPB后SIRS的严重程度。WanS等［1］在CPB术前、再灌注后、术后1、6、18h等不同时间采取周围动脉血、冠状窦血、肺动脉血进行细胞因子的监测，发现CPB中心肌是TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子的主要来源，进一步还证实了TNF-α、IL-6主要来源于再灌注后的心肌；在更严重的心肌损伤中才释放IL-8。Liebold［2］等研究显示CPB中心肌产生释放促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8，而肺脏消耗这些促炎因子；抗炎细胞因子IL-10的产生和消耗既不在心脏，也不在肺脏。有研究提示［3］在给予类固醇激素的CPB心脏手术中，肝脏是IL-10的主要来源。2CPB中细胞因子的变化规律细胞因子在CPB中的变化有明显的规律性，且不同细胞因子的变化规律并不一致。Hennein等［4］研究发现，TNF-α、IL-6、IL-8在CPB心脏手术中均有2次高峰。细胞因子血浆水平的变化与其CPB时间，主动脉阻断时间成正相关［5］。TNF-α血浆水平在CPB后2h出现第一次高峰，18~24h出现第二次高峰，48h 后基本降至正常水平；IL-6的血浆水平在CPB后即开始升高，2h后出现第一次高峰，5~6h 降至[!--empirenews.page--]术前水平，12~18h后又出现第二次高峰，48h后降至术前水平；IL-8水平在CPB开始1~2h出现第一次高峰，CPB后16~18h出现第二次高峰，48h后降至正常；IL-10水平在升主动脉开放后即升高，90min后达到高峰浓度，CPB结束后4h恢复基础水平。另外，KalfinRE等［6］报道IL-1beta和IL-8均在术后24h达峰值，在各时间点均未检测到抗IL-1beta或IL-8的抗体；同时IL-8在CPB后的多形核白细胞和T淋巴细胞的激活和募集中起到重要作用。除上述一般变化规律外，SIRS严重程度与CPB时间也有很大关系。FurunagaA等［7］研究指出，CPB时间超过120min比少于120min时SIRS的发生更为频繁，持续时间明显延长。SIRS持续状态与CPB时间和血浆IL-6、IL-8水平相关。心肌缺血引发的SIRS对心肌损害可能较轻且可逆，而再灌注引发的SIRS则可造成更严重的心肌损害。主动脉阻断时间是一个预测术后血浆细胞因子水平的独立因素。CPB术后血栓素(Tx)水平亦升高，ErezE等［8］研究发现TXB2水平在CPB全过程中均升高，阿司匹林可显著降低CPB中Tx产量，或许对CPB后预防心肺功能损伤起到重要作用。3CPB中温度对细胞因子的影响CPB 中温度对炎性介质和细胞因子的释放也有明确的影响。Menasche［9］等研究比较了常温与低温CPB中血浆细胞因子的水平，发现常温CPB中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平显著高于低温CPB，说明温度显著影响中性粒细胞和内皮细胞的相互作用，常温CPB在炎性介质介导的器官损害中有更高的风险。Seghage等还报道［10］低温可以增加抗炎性细胞因子IL-10
2018考研西综病理学：炎症全身反应 来源：智阅网 炎症全身反应是考研西医综合的重要考点，大家要认真学习这部分的内容，好好学习，认真对待。 炎症病变主要在局部，但局部病变不是孤立的，它既受整体的影响，同时又影响整体，两者是相互联系和制约的。在比较严重的炎症性疾病，特别是当病原微生物在体内蔓延、扩散时，常可出现明显的全身反应。常见的全身反应有。 1、发热多见于病原微生物引起的炎症。引起发热的物质称为致热原。致热原有外源性和内源性两类。外源性致热原有细菌的内毒素以及病毒、立克次体和疟原虫等产生的致热原。内源性致热原是中性粒细胞、单核巨噬细胞和嗜酸性粒细胞所释放的致热原。单核巨噬细胞在正常情况下，不释放内源性致热原，但当进行吞噬时或受外源性致热原、抗原抗体复合物或淋巴因子作用后便可合成和释放内源性致热原，直接作用于体温调节中枢，使其调定点上移，引起体温升高。外源性致热原不直接作用于体温调节中枢，而是通过激活上述白细胞，释放内源性致热原而引起发热。近年来研究证实，前列腺素亦可引起发热。一定程度的体温升高，能使机体代谢增强，促进抗体的形成，增强吞噬细胞的吞噬功能和肝的解毒功能，从而提高了机体的防御能力。但过高热和长期发热，可影响机体的代谢过程，引起各系统特别是中枢神经系统的损害和功能紊乱，给机体带来危害。如果炎症病变严重，体温反而不升高，说明机体反应性差，抵抗力低下，是预后不良的征兆。 2、白细胞增多炎症时，由于骨髓受病原微生物、毒素、炎区代谢产物及白细胞崩解产物的刺激，白细胞生成增多，因而使外周血液中的白细胞数目增多。增多的白细胞类型，常因病原体的不同而不同。急性化脓性炎症时，血中增多的白细胞以中性粒细胞为主;慢性炎症或病毒感染时，常以淋巴细胞增多为主;过敏性炎症和寄生虫感染时，