四短篇论著四
DOI:10.3760/cma.j.issn.2095?7041.2016.01.016
作者单位:223002江苏省淮安市,徐州医学院附属淮安医院淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科(怀德二戴俊二曹影二王海旭二汪守峰二宋红毛二别同武),影像科(徐敏);南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(殷敏二程雷)
通信作者:曹影,Email:103636067@https://www.doczj.com/doc/dc12225529.html,
改良鼻丘径路额窦鼻内镜修正手术在难治性鼻-鼻窦炎治疗中的应用
怀德 戴俊 徐敏 曹影 王海旭 殷敏程雷 汪守峰 宋红毛 别同武
【摘要】 目的 探讨以改良鼻丘径路额窦开放为主的鼻内镜修正性手术治疗难治性鼻-鼻窦炎(RRS)的临床疗效三方法 回顾分析淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科,2012年2月 2014年8月收治的156例既往多次手术及药物治疗无效,并经CT 及鼻内镜检查确诊的RRS 患者的临床资料三根据手术方法的不同分为观察组和对照组,每组78例患者三观察组行以改良鼻丘径路额窦开放为主的鼻内镜修正性手术,联合中鼻甲切除二充分围手术期处理二术后严格遵医嘱随访等系统治疗;对照组常规手术方法治疗三比较2组临床疗效二手术并发症及术后复发情况等指标三结果 所有患者随访6个月后,观察组有效率为91.03%(71/78),对照组为71.79%(56/78),差异有统计学意义(χ2=9.530,P <
0.05);观察组并发症发生率(7.69%,6/78)和复发率(3.85%,3/78)均低于对照组(17.95%,14/78;12.82%,
10/78),差异均有统计学意义(χ2=3.981,4.372,P 值均<0.05)三结论 应用改良鼻丘径路额窦鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除二充分地围手术期准备二规范随访等综合治疗
难治性鼻-鼻窦炎效果较为肯定,值得临床推广应用三
【关键词】 鼻外科手术; 修正性鼻内镜手术; 鼻窦炎; 鼻炎
基金项目:江苏省淮安市科研课题(HA2013032)Revision endoscopic frontal sinus surgery for refractory chronic rhinosinusitis via modified agger nasi approach Huai De *,Dai Jun ,Xu Min ,Cao Ying ,Wang Haixu ,Yin Min ,Cheng Lei ,Wang Shoufeng ,Song Hongmao ,Bie Tongwu.*
Department of Otorhinolaryngology ,the Huai′an Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College ,the Second People′s Hospital of Huai′an ,Huaian 223002,China
Corresponding author :Cao Ying ,Email :103636067@https://www.doczj.com/doc/dc12225529.html,
【Key Words 】 Nasal surgical procedures; Revision endoscopic sinus surgery; Sinusitis; Rhinitis
Fund program :Research Project Supported by Huai′an Science and Research Foundation of Jiangsu Province (HA2013032)
难治性鼻-鼻窦炎(refractory rhinosinusitis,RRS)患者
因鼻腔鼻窦正常解剖结构破坏,常用手术标志变形或辨认不清,导致鼻内镜修正性手术中定位困难二风险增大,容易产生并发症[1-2]三笔者回顾性分析2012年2月 2014年8月淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科采用改良鼻丘径路额窦开放为主的鼻内镜修正性手术加中鼻甲切除术治疗的78例RRS 患者的临床资料,并选取同期采用传统方法治疗的78例RRS 患者进行疗效比较,观察以改良鼻丘径路额窦开放为主的鼻内镜修正性手术治疗RRS 的临床疗效,报道如下三1 资料与方法1.1 临床资料
病例纳入标准:既往手术治疗无效及术后结合药物治疗
无效,且排除其他疾病和干扰疗效因素的RRS 患者三排除标准:首次入院,未经手术治疗,存在干扰疗效因素的鼻窦炎患者三共纳入156例RRS 患者,其中男89例,女67例;年龄21~72岁,平均(42.2±10.7)岁;病程3~36年,平均(12.3±4.2)年三依照1997年海口会议有关慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准[3]判断,本组病例均为3型3期三根据手术方法,将其分为观察组和对照组,每组78例患者三观察组男45例,女33例;年龄22~70岁,平均(41.2±6.8)岁,平均病程(11.7±5.6)年三合并高血压二冠心病者10例,糖尿病者3例三对照组男44例,女34例;年龄21~72岁,平均(43.1±9.2)岁,平均病程(13.6±2.9)年三合并高血压二冠心病者11例,糖尿病者2例三所有患者既往均曾因鼻窦炎手术治疗,无其他手术史三2组患者在性别二年龄二病程二合并疾病等一般资料比较,差异均无统计学意义(P 值均>0.05),数据具有可比性三1.2 治疗方法
2组患者均在术前1周给予抗生素鼻腔冲洗二激素喷鼻
及强的松口服等治疗,合并冠心病二高血压等基础疾病者,则积极控制基础疾病三所有患者均采用全身麻醉,保持头高位15°~30°,立麻液(10%利多卡因及5%羟甲唑啉,12mL ∶0.6g,一次用量12mL)棉片鼻腔放置10min,适量0.01%肾上腺生理盐水在手术区域局部黏膜下注射三根据鼻窦炎二鼻息肉病变范围及部位选择合适的术式三经鼻内镜仔细检查中鼻道穹窿(前弓)二后鼻孔弓二上颌窦口二眶下嵴等关键解剖部位的残存解剖结构及病变情况三
观察组应用鼻内镜修正性手术加中鼻甲切除为主的综合治疗三先用进口动力系统切除中鼻道二中鼻甲等处息肉,根据中鼻甲息肉样变轻重程度及是否妨碍蝶筛区引流行其根部全部切除或部分切除,然后切除残余钩突或扩大上颌窦
开口,进而充分开放前筛二后筛;在中鼻道穹窿部,用45°蝶窦咬骨钳向上咬除鼻丘气房前壁的黏膜和骨质,切除高度约为1.0cm,直至额骨鼻突,彻底清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房直至额窦底彻底开放,为保证术后窦口不会膜性封闭,使用电钻对额窦二蝶窦及上颌窦等进行开放;合并鼻中隔偏曲者行三线减张矫正成形术
[4]
或局限性矫正切除;合并
变应性鼻炎者对下鼻甲前端二中鼻甲对应鼻中隔等部位黏膜电凝,必要时切断翼管神经三对于合并鼻中隔偏曲或鼻腔粘连者,采用传统或局限性鼻中隔矫正切除及粘连分离三
对照组按传统手术方法操作,自前向后径路开放鼻窦,鼻腔填塞物在术后1~2d 取出,术后第6~10天生理盐水清洗及内镜下清理鼻腔三1.3 疗效评定标准
术后观察并比较2组患者手术及围术期综合治疗的有效率二手术并发症及术后复发情况等三
依照2012年昆明慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南[5]进行疗效评估,其标准如下三(1)病情完全控制:症状完全消退,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜水肿消失,上皮化,无脓性分泌物;(2)病情部分控制:症状明显改善但未完全消退,内窥镜检查窦腔黏膜部分区域水肿二肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;(3)病情未控制:症状无改善或无明显改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成或者有脓性分泌物三其中病情完全控制及部分控制属于有效,病情未控制属于无效三1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理三计数资料组
间比较采用χ2检验三以P <0.05为差异有统计学意义三
2 结果
2.1 治疗效果比较
2组患者术后均随访6个月,随访期间均接受内镜下鼻
腔清理换药处理三观察组总有效率为91.03%(71/78),对照组总有效率为71.79%(56/78),观察组总有效率高于对照组,2组比较差异有统计学意义(P <0.05)三见表1及图1二2三
表1 2组患者临床疗效比较(例)
分组例数病情完全控制病情部分控制病情未控制总有效(%)观察组782645771(91.03)对照组7815412256(71.79)χ2
值----9.530P 值
-
-
-
-
<0.05
2.3 并发症及复发情况比较
观察组和对照组鼻腔粘连二眶周青紫二窦口闭锁二眼内直
肌损伤二鼻腔干燥,分别有1和3例二2和4例二1和2例二0和1例二2和4例三观察组在并发症发生率和复发率方面均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P 值均<0.05)三见表2三
表2 2组患者并发症及复发情况比较[例(%)]
组别例数并发症复发观察组786(7.69)3( 3.85)对照组7814(17.95)10(12.82)χ2值- 3.981 4.372P 值
-<0.05
<0.
05
图1 患者女,52岁,采用改良鼻丘径路额窦开放为主的鼻内镜修正性手术治疗复发性双侧上颌窦二筛窦二额窦阻塞性炎症 1A 术前冠状面CT 示双侧上颌窦二筛窦二额窦阻塞性炎症 1B 术前鼻内镜见右侧鼻腔粘连二中鼻甲息肉样变(箭) 1C 术中分开粘连,切除部分中甲,改良鼻丘径路开放右额窦 1D 术后6个月随访,右侧额窦口开放满意,创腔上皮化良好 1E 术后6个月冠状面CT 示:右侧额窦二上颌窦开放良好(箭) 图2 患者女,46岁,采用传统手术方法治疗复发性双侧上颌窦二筛窦二额窦阻塞性炎症二鼻中隔
偏曲 2A 术前冠状面CT 片示双侧上颌窦二筛窦二额窦阻塞性炎症二鼻中隔偏曲 2B 术前鼻内镜示右侧中鼻道息肉复发二鼻中隔偏曲 2C 术中开放右上颌窦二筛窦二额窦可见脓性分泌物 2D 术后6个月内镜下复查仍可见右侧中鼻道粘连二额窦口闭锁 2E 术后6个月随访冠状面CT 示双侧筛窦二上颌窦二额窦仍有炎症二鼻中隔偏曲未矫正
3 讨论
RRS是耳鼻喉科治疗的一个难点,至今尚无明确而可靠的治疗方案三局部和全身因素决定了它的难治性[6]三同时,有研究表明,RRS与创伤后遗症相关[7],详细询问病史有助于此类患者的诊断三此外,难治性鼻窦炎的发生还与血液中CD8阳性的T淋巴细胞减少及鼻咽上皮克隆基因1表达减少相关[8]三本研究在有效控制患者基础疾病的基础上,侧重于围手术期的处理:局部运用及口服糖皮质激素类药物二生理盐水冲洗鼻腔,用药时间均在1周以上;同时,组织患者积极系统地学习RRS的保健知识,使患者了解术后定期复查的重要性,从而提高其术后复诊率;根据患者术前鼻内镜检查及鼻窦CT结果选择合适的手术方式,术中仔细辨认关键残存解剖标志,如有结构不清二严重出血者,可先暂停手术,待与麻醉师沟通或再次研读鼻窦CT片后再继续手术,防止发生严重并发症三
RRS手术的目的是清理鼻腔二鼻窦影响通气引流的水肿组织和炎性息肉等[9],改善患者症状三在本研究中,术后所有患者均继续术前用药1周,1~2周内进行首次术腔清理,主要清除陈旧性积血和分泌物为主三出院后凭鼻内镜保健手册随诊,每次处理的间隔一般不少于2周,持续3~6个月,门诊换药由手术医生亲自进行,及时处理术区的水肿黏膜及囊泡三合并变应性鼻炎者需延长用药时间,一般治疗时间不少于12周三术后定期随访发现多数患者术腔可以上皮化,但合并变应性鼻炎患者如不用药控制多有术腔黏膜水肿二囊泡形成三因此,系统的术后治疗和复诊对于降低RRS 的复发至关重要三怀德等[10]研究显示,采用修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻窦炎的临床研究,取得较好效果三本研究发现,随访6个月后,观察组总有效率高于对照组(P<0.05),证明修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻息肉鼻窦炎疗效确切可靠三此外,观察组在并发症发生率和复发率方面均低于对照组(P<0.05),对于改善难治性鼻息肉鼻窦炎患者的生活质量疗效确切三
额窦病变严重是RRS的一个重要特点,传统手术方法治疗后病变复发率较大三且与欧美人相比,中国人的额窦隐窝较窄,如术后黏膜水肿处理不当,容易再次继发窦口闭锁三Schaefer和Close(1990)最早报道了关于鼻丘径路额窦手术,临床疗效确切三笔者在此基础上采取了改良鼻丘径路开放额窦三其操作方法是内镜下自中鼻道前端穹窿部向上开放鼻丘,进入额窦内,再切除中鼻甲上端根基部,开放额隐窝底部,直至额窦底彻底开放三与传统手术方法相比,鼻丘径路操作从前向后,使用手术工具单一,技术相对简单,更容易掌握,视野清晰,不用制作黏膜斑,从而节省操作时间,有助于基层医院开展此类手术三术后定期复查发现,术后复发率及并发症发生率,鼻丘径路较传统鼻内镜手术均较低三在本研究中,采用鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻息肉鼻窦炎取得良好疗效,综合考虑原因可能与下列因素有关:(1)充分的围手术期准备结合自编鼻内镜保健手册,让患者分别在手术前二手术后仔细阅读,明显提高围手术期患者治疗及随访依从性三(2)选择性部分或全部切除中鼻甲,可明显减少鼻腔外侧壁粘连和鼻息肉的复发三同理,对于合并鼻中隔偏曲的患者,采用传统或局限性切口矫正切除,联合下鼻甲骨折外移,可以扩大手术操作空间,并使鼻窦向鼻腔引流进一步通畅三(3)经改良鼻丘径路实施开放额窦,在0°内镜下即可操作完成,简单直观,快捷方便,还可以预防额窦口的再次闭锁三
总之,在充分的围手术期准备的基础上,以改良鼻丘径路额窦开放为主的鼻内镜修正性手术,加中鼻甲全部或部分切除,能够相对提高RRS治疗的有效率,降低其复发率及并发症发生率三本术式的不足之处是手术创伤较大,应严格控制手术适应证三
参考文献
[1]Dalm VA,de Wit H,Drexhage HA.Thymosinα1:a novel
therapeutic option for patients with refractory chronic purulent rhinosinusitis[J].Ann N Y Acad Sci,2012,1270:1?7.DOI:
10.1111/j.1749?6632.2012.06742.x
[2]韩德民.正确理解难治性鼻?鼻窦炎[J].中华耳鼻咽喉头颈
外科杂志,2013,48(2):113?114.DOI:10.3760/cma.j.issn.
1673?0860.2013.02.012.
[3]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委
员会.附:慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 1998,33(3):134.DOI:10.3760/j.issn:1673?0860.1998.03.
003
[4]韩德民,周兵.鼻内镜外科学[M].2版.北京.人民卫生出
版社,2012,2(2):202.
[5]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会
耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻?鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013,48(2):92?94.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673?0860.
2013.02.002.
[6]Shejbal D,Vagic'D,Stevanovic'S,et al.Impact of posttraumatic
stress disorder on sinonasal symptoms and quality of life in patients with chronic rhinosinusitis[J].Patient Prefer Adherence,2012, 6:847?852.DOI:10.2147/PPA.S37816.
[7]Alromaih S,Mfuna?Endam L,Bosse Y,et al.CD8A gene
polymorphisms predict severity factors in chronic rhinosinusitis [J].Int Forum Allergy Rhinol,2013,3(8):605?611.DOI:10.
1002/alr.21174.
[8]Tsou YA,Chen CM,Lin TC,et al.Decreased SPLUNC1
expression is associated with Pseudomonas infection in surgically treated chronic rhinosinusitis patients who may require repeated sinus surgery[J].Laryngoscope,2013,123(4):845?851.DOI:
10.1002/lary.23871.
[9]毕永华,王永干,胡春久,等.鼻窦CT指导额隐窝手术的临床
观察[J].中华解剖与临床杂志,2014,19(5):431?433.
DOI:10.3760/cma.j.issn.2095?7041.2014.05.018. [10]怀德,戴俊,徐敏,等.修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术
综合治疗难治性鼻?鼻窦炎[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2013,21(5):373?376.DOI:10.3969/j.issn.1007?4856.2013.05.015.
(收稿日期:2015?05?12)
(本文编辑:张萍)
作者单位:510630广州,中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院,中山大学耳鼻咽喉科学研究所(Em ai:l entxgfess@163,co m) 述评 我国鼻内镜外科技术的发展现状许庚 我国开展鼻内镜手术的临床研究工作至今已逾10年,鼻外科学得到了快速发展。在参照国外发达国家先进技术的同时,结合我国医疗卫生条件的实际情况、疾病特征及实践经验,总结我国鼻内镜外科技术的研究工作,主要表现在以下几个方面:以鼻内镜手术技术为核心,建立对慢性鼻 鼻窦炎规范化综合治疗的理念;!逐步建立了儿童慢性鼻 鼻窦炎阶梯性治疗的概念;?探索了经鼻内镜鼻眶 鼻颅底微创手术的适应证及相关解剖学的研究;#采用鼻内镜手术配合放射和化学治疗鼻 鼻窦恶性肿瘤等。上述内容表明,我国鼻内镜外科学技术体系正在逐步走向成熟。 应该说我国开展鼻内镜手术的规模、范围、速度都是比较惊人的,虽然大幅度提高了许多鼻科疾病的整体治愈率,但是近年来出现的一些问题也应该引起我们高度重视。 1.盲目扩大手术适应证:并不是所有的慢性鼻 鼻窦炎患者都适合作鼻内镜手术,其适应证主要为:有解剖学异常,存在影响鼻腔,鼻窦通气和引流的阻塞性病变。一般的感染性或变应性鼻 鼻窦炎通常可以经合理的药物治疗而治愈,而不应盲目采用手术方法。无症状的鼻窦囊肿也不需要手术治疗。 2.手术目标盲目,手术技术粗糙:经常见到一些前期不规范手术的病例,由于无目标地扩大手术范围,轻易切除中鼻甲或者下鼻甲,大面积窦内黏膜缺失等原因造成广泛的鼻腔、术腔粘连和闭塞,纤维结缔组织和肉芽组织增生充满窦腔,造成中隔鼻甲形成、空鼻综合征、鼻中隔大穿孔等。这些对鼻腔鼻窦结构的严重损伤给修正性手术带来很大困难。目前还没有资料表明鼻 鼻窦黏膜和结构损伤或缺失后能够再生,而代之以复层鳞状上皮或纤维结缔组织瘢痕,并将永久性地影响功能。因此,对鼻腔、鼻窦的首次手术是非常重要的,应引起足够的重视。其中不可忽视的原因之一就是我国医学的继续教育几乎没有任何机会为初学者提供在尸体上进行鼻内镜手术解剖学和技巧系统训练的机会,包括很多专家在内,都是在大量临床工作中,或者说在患者身上获得的临床经验和技巧。在教学医院和大医院里,年轻医生可以在有经验医师的带领下接受比较正规的训练,经过看熟鼻内镜检查?简单的处置和换药?操作熟练?简单的手术?复杂的手术?独立操作这样一个培训过程,而在大量的基层医院很难获得这样的机会,只能自己在患者身上摸索着做。 3.重大并发症呈上升趋势:据不全面了解和未公开的信息,国内因鼻内镜手术并发症造成失明的患者已有几十例,死亡患者也有数例,发生眼肌麻痹和脑脊液鼻漏的也不少见。这些严重并发症给患者及其家庭以及科室的发展都造成难以挽回的损失。上述情况多发生在基层医院,手术基础知识不全面、经验不足、未经过系统的正规培训或进修学习、粗心蛮干加上设备简陋是其主要原因,同时也缺乏正确估计自己技术水平的能力,很难掌握手术尺度。 4.忽视围手术期治疗:单纯注重手术,甚至一味地追求手术,忽视围手术期治疗的结果使手术难度增加,手术质量下降,术后得不到及时的处理和持续治疗,影响了治愈率。 5.手术设备陈旧:许多基层医院、甚至某些三级甲等医院由于资金短缺,又受成本效益分析因素影响,对耳鼻咽喉科的投入不足。因此,最终结果还是患者吃亏。由于手术仪器设备的快速发展,手术方式已经有了很大变更,手术进路、窦口处理方式、黏膜处理方法、鼻中隔和中下鼻甲的处理手段等都与经典的鼻内镜手术有所不同。大量新研制开发的技术设备已经为保证手术质量提供了有利条件,不断更新设备已成为国内各学科认真考虑的问题。 为规范开展鼻内镜外科技术,提高整体水平,维护广大患者的实际利益,应该尽快在以下几个方面作出决策: 1.建立鼻内镜手术准入制度,包括:医疗设备
鼻内窥镜手术操作规程 1. 目的 明确鼻内窥镜手术的适应证，使用和保养方法，以确保安全，正确使用。2. 适用范围 适用于进行鼻内窥镜手术操作的医护人员。 3. 工作规范 3.1 鼻内窥镜手术适应证: 鼻内窥镜手术不仅适用于诊断和治疗鼻窦炎性疾病，适应证已扩展到眶尖，眶内和颅底区域，例如，泪囊鼻腔造口术，眼眶和视神经减压术，经筛窦纸样板进路眶内异物取出术，脑脊液鼻漏修补，鞍区占位性病变切除术，鼻窦囊肿和/或良性新生物摘除术，后鼻孔闭锁修复术，等，大约95%的鼻部疾病可以在内窥镜下手术。 3.2 禁忌证:鼻内窥镜手术没有绝对的禁忌证，对高血压，血液病，肝功、血糖不正常者应对症处理后再手术。 3.3 内窥镜、手术器械和电视监视系统均属精密贵重仪器，应有专人保管。 3.4 选择 4.0mm 0°和30°内窥镜及系列手术器械，经电源插板连接冷光源，录像/摄像系统，以及电动切割器。 3.5 在内窥镜直视下或直接观察监视系统手术。 3.6内窥镜手术器械的保养:内窥镜要轻拿轻放，谨防碰撞，摔落；光源导线忌折断，使用时应避免强行扭曲；手术钳，剪，刀，吸引管等在使用后要认真刷洗干净，烘干后涂石蜡油。 3.7 内窥镜手术器械的消毒:内窥镜，光源导线，摄像镜头，电动切割器等可以用福尔马林熏蒸消毒，每次不少于40分钟。若为脑脊液鼻漏手术，眶内手术，垂体手术等，每次熏蒸时间不能少于60分钟。门诊内窥镜可以浸泡消毒；手术器械，如刀，剪，钳等可以浸泡消毒，也可以高压消毒。 3.8 定期检定：定期对鼻内窥镜进行检修，并做标识和登记。若出现问题应由专业人员检查和处理，切勿私自拆装。 4. 流程图 接通电源——合理操作和使用——内窥镜手术器械的保养——内窥镜手术器
经鼻内镜额窦开放术研究进展 【摘要】如今鼻内镜手术的难点与热点问题就是额窦开放术，这是由于手术的难度大，额隐窝的变异程度大，局部解剖学相对复杂，在手术的过程中易损伤局部粘膜，术后的用药达不到标准，对手术医生的要求较高，对图像监视设备与手术器械的要求也很高，在处理不当时，可能导致严重的并发症。目前国内外进行鼻内镜额窦开放术的手术方式与理论依据有多种，根据额隐窝病理状态的不同，选择恰当的手术方式，在术前认真查看CT，对额隐窝的解剖特征以及病理特点进行分析，手术之后注意用药规范，以保证获得较好的手术疗效。 【关键词】额窦开放术；鼻内镜；研究进展 额窦炎是鼻病变中最难处理的疾病，额窦开放术也是鼻窦炎手术中最为复杂的手术[1]。有关人士对鼻额区的解剖结构进行了深入的了解，选择规范合适的额窦开放手术方式，建立额窦引流通道，尽量减轻对额窦周围粘膜的损伤，随着医学技术的发展，鼻内窥镜的外科技术不断成熟，对于额窦炎的治疗，医院已经越来越广泛的开展在鼻内镜下将额隐窝气房切除，使额窦开口得到有效的扩大[2]。本文从鼻内镜额窦开放术的国外发展史、手术分型、手术径路以及术后并发症方面进行以下报道： 1 国外发展史 额窦手术的发展史历时一百多年，可以将其分为初始阶段、鼻外径路阶段以及鼻内径路阶段[3]。20世纪80年代，鼻内镜技术蓬勃发展及CT影像技术的促进，使得鼻内径路额窦手术不断发展，而进入90年代后，则开始了鼻内镜额窦手术的时代[4]。1989年，在鼻内镜下可以成功治疗额窦粘液脓肿，1990年时，鼻内镜额窦开放术的手术成功率可达89％，1991年，有专家对额窦手术进行了分型，同时有专家对自己在鼻内镜下实施额窦开放术的结果进行了报道，在早期鼻内镜额窦开放术的发展中，许多专家为此作出了巨大的贡献[5]。 额窦引流通畅是保证手术成功的关键因素，而导致手术失败其中一个原因就是术后额窦口狭窄[6]，这种因素占失败病例的25％，导致额窦口狭窄的原因是由于对额隐窝的解剖结构了解的不彻底，额窦通道不能充分引流，并且盲目的操作导致引流通道的闭锁[7]。随着局部解剖学研究的深入及CT影像的发展，专家们将额气房进行了分型并研究了各种气房发生的频率[8]。临床日益凸显解剖学研究的价值，其中较早引起重视的就是钩突，相关专家在CT 研究的基础上，强调了钩突上端附着点位置对额窦引流通道走向的影响[9]。 随着解剖与影像学的发展，医生的外科操作水平也在不断的提高，1994年专家实施了鼻外径路额窦底壁切除术[10]，2003年有两位专家采用经鼻内镜额窦开放术，并取得了成功[11]。 2 手术分型 额窦口的解剖结构由外向内依次是：眶纸板、前组筛房、中鼻甲垂直板、鼻中隔。病变的部位不同，采取的手术也就不同，一般手术分型为：⑴DrafⅠ型和NFAⅠ型手术范围是额窦口解剖结构不变，将阻塞引流通路的筛房去除。⑵DrafⅡA型和NFAⅡ型在纸样板和中鼻甲间扩大额窦口，将突入额窦的筛房去除。⑶DrafⅡB型和NFAⅢ型在眶纸板和鼻中隔扩大额窦口，将一侧额窦底壁去除。⑷DrafⅢ型和NFAⅣ型在双侧眶纸板间建立额窦引流通道，将双侧额窦底壁及一部分鼻中隔去除[12]。 DrafⅢ型与EMLP相似，经典的Lothrop术式是为了扩大额窦通道，将额窦间隔、鼻中隔上部、额窦底壁以及双侧额窦去除并引致共同的通道。而EMLP是采用鼻内径路，将鼻腔外侧壁的骨性结构保留，以防眶内容物向内塌陷而将额窦引流的通道堵塞[13]。手术的大致步骤为：①在两侧鼻腔的眶纸板和鼻中隔间扩大额窦口，将一侧额窦底壁去除。②去除额窦底部内侧的部分后，将四方软骨、鼻中隔上部及筛骨垂直板交界处去除。③根据实际情况，将额窦间隔去除，以中鼻甲根部前端为参照，向前去除额嘴、向后去除嗅神经纤维最前部。
鼻内镜下鼻息肉鼻窦炎手术疗效分析 目的：探讨鼻内镜下鼻息肉鼻窦炎手术的疗效。方法：随机选取来笔者所在医院治疗鼻息肉鼻窦炎的患者100例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组行鼻内镜下手术治疗，对照组行传统治疗方法，观察比较两组患者的临床疗效。结果：经不同的治疗后，治疗组的治疗总有效率92.0%（46/50）明显高于对照组的60.0%（30/50），比较差异有统计学意义（字2=14.0351，P=0.0002）。结论：行鼻内镜下鼻息肉鼻窦炎手术的疗效非常可观，并发症少，具有较积极的临床应用价值，值得推广。 标签：鼻内镜；鼻息肉；鼻窦炎 鼻息肉鼻窦炎是耳鼻科中最常见的多发疾病之一。其中鼻息肉是鼻腔内产生的赘生物，触之没有疼痛感，往往是鼻窦慢性发炎和变态反应引起的，并不是真性肿瘤；而鼻窦炎是鼻腔鼻窦黏膜极度水肿，并逐渐下垂形成的化脓性炎症，情况严重的会造成患者呼吸道感染，影响患者呼吸，有的甚至会引发患者颅、眼、肺的并发症[1-2]。近年来的临床实践证明，传统治疗方法效果较差，且治疗后疾病反复发作的情况非常严重，严重影响了患者生活质量。随着医疗技术水平的不断发展，鼻内镜下鼻息肉鼻窦炎手术应用的越来越广泛，此方法不仅能彻底清除已经病变的组织，而且能保证患者的鼻腔鼻窦黏膜及周围相关结构的正常状态，最终达到治愈的效果。本文通过对笔者所在医院随机选取的100例鼻息肉鼻窦炎患者进行研究，探讨鼻内镜下鼻息肉鼻窦炎手术疗效，现具体报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机选取来笔者所在医院治疗鼻息肉鼻窦炎的患者100例，所有患者均已确诊为鼻息肉鼻窦炎或两病兼具，均表现出头痛、鼻塞、流脓涕、哮喘等不同程度的臨床症状。将所有患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组50例患者中，男32例，女18例，年龄12～43岁，平均（35.45±2.45）岁；病程1～12年，平均（5.25±1.34）年；对照组50例患者中，男30例，女20例，年龄13～42岁，平均（35.53±2.22）岁；病程2～13年，平均（5.34±2.79）年。两组患者的年龄、病情、病程、性别、临床症状等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法 1.2.1 治疗组治疗组患者行鼻内镜下手术治疗。手术进行之前，要对患者做常规的CT扫描和鼻内镜检查，充分了解鼻息肉鼻窦炎的情况，避免盲目进行手术，为预防感染发生，还要使用抗生素来治疗3～10 d。术前患者需忌烟、酒和辛、辣等刺激性食物，若患者患有高血压，还需按时服药，保证血压维持在正常的水平；促凝血药物可以预防手术中出血不止的情况，应于术前45 min注射为
鼻内镜术后术腔处理的体会 【关键词】内窥镜外科手术鼻窦炎鼻息肉术后处理内窥镜手术开展时系统、规范的术前准备、愈来愈微创的术中处理使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果大幅度提高，也使术后黏膜良性转归在上皮化与病理性改变的竞争中占主导地位，是关系手术成败的关键。手术后合理的综合性治疗是达到上述目的的主要手段。现将江西省寻乌县人民医院耳鼻咽喉科20XX年6月至20XX年6月随访的182例患者术腔处理情况分析如下。 1 资料与方法 临床资料 182例患者中男116例，女66例， 17 67岁，平均31岁，按海口会议分型标准［1］，Ⅰ型26例、Ⅱ型110例、Ⅲ型46例。 方法所有病例均在局麻或全麻下经鼻内窥镜监视系统及电动吸切器,采用Messerklingers术式完成手术。有鼻中隔偏曲者同时行鼻中隔矫正，有中、下鼻甲肥大者同时行中鼻甲或下鼻甲部分切除术。用凡士林纱条填塞鼻腔，部分Ⅰ型者用明胶海绵填塞。术后全身应用抗生素和激素，24 72?h 取出填塞物，术腔不作任何清理。直至出院前1?d或当天在额镜下用吸引器或枪状镊清除积血、血痂。教患者学会自行冲洗鼻腔，出院后开始用生理盐水或是自配盐水冲洗鼻腔，
1次／d，直到3个月，局部用伯克纳或是辅舒良等鼻用激素喷鼻8 12周，全身应用大环内酯类抗生素4周。 出院后随访：出院后1周复诊1次，若术腔有较多血痂或黏脓分泌物可在额镜下用吸引器吸除，尽量少用或不用枪状镊等器械清洁术腔，1 2周后再次在内窥镜下复诊，主要检查窦口情况。若窦口通畅、术腔分泌物不多，不予处理，同时延长复查时间间隔，1次/月，3个月后可2个月1次。8周内出现的囊泡、小息肉一般不予处理，嘱坚持用药和冲洗鼻腔即可。对于8 10周后出现的小息肉或肉芽可在内镜下用微波烧灼，尽量避免拉撕等动作。有粘连者分离后用明胶海绵隔开。 2 结果 182例患者术后术腔上皮化时间，3个月内者144例，6个月内者20例。18例复发，其中5例为多次手术者，反复出现鼻息肉。按海口标准，临床治愈好转Ⅰ型26例，Ⅱ型105例，Ⅲ型33例。 3 讨论 我们在鼻内窥镜术后综合性的治疗中以局部治疗为主，结合全身治疗为辅，把清理术腔、局部用药和患者自行冲洗鼻腔放在同等重要的位置。 根据李华斌等［2］研究分析，鼻内窥镜术后术腔创面愈合的过程,大致分为3个阶段：水肿、渗出阶段。大约1 2
鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术40例分析 目的：探讨鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术治疗额窦病变的方法及疗效。方法：回顾性分析40例（69侧）鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术治疗额窦病变患者的临床资料。根据病变性质、术前CT检查及术中所见决定行DraftⅠ型或Draft Ⅱb型额窦开放术。结果：所有患者随访6～12个月，治愈49侧（71.0%），有效17侧（24.6%），无效3侧（4.4%），无严重并发症。结论：鼻内镜下鼻丘径路治疗额窦病变是一种术野宽敞、操作容易、安全性高、疗效确切的方法。 标签：内窥镜检查；额窦；鼻丘；手术 额窦手术是鼻内镜手术中的难点，主要原因是额窦引流通道狭长，解剖变异大，术后额窦口易狭窄或闭锁导致额窦引流障碍，手术失败，且额窦口毗邻前颅底、眶纸板、筛前动脉等重要结构，操作不慎可能引起严重并发症。基于上述情况，手术医生由于解剖不熟悉，为了规避风险，操作保守，导致术中气房清除不彻底，出现术后复发，因此寻找一种简单、安全、有效的手术方法就成为鼻科医生的共同追求目标。Wormald[1]指出鼻丘在额窦开放术中能发挥核心作用。笔者选择一部分患者采用鼻丘径路行鼻内镜下额窦开放手术，取得较好效果，总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料2009年1月-2013年12月在番禺区中心医院行鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术的40例患者。所有患者术前均行16排螺旋CT扫描+三维重建检查，证实69侧额窦、额隐窝存在病变，均可辨认鼻丘气房。其中慢性鼻-鼻窦炎伴或不伴鼻息肉37例（66侧），其中8例有前期手术史，9例有变应性鼻炎，4例有变应性鼻炎及哮喘，1例有阿司匹林耐受不良，1例（1侧）额窦内有骨瘤；内翻性乳头状瘤3例（3侧）。全部于全麻下手术，术前给予抗生素口服、鼻用激素喷鼻治疗至少1周，对于全部慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉、变应性鼻炎、变应性鼻炎伴哮喘的患者，及部分不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的患者口服糖皮质激素（强的松30～60 mg，q d）1周。根据病变性质、术前CT检查及术中所见完成鼻内镜下鼻丘径路Draft Ⅰ型（51侧）或Draft Ⅱb型（18侧）额窦开放术。 1.2 手术方法（1）切除钩突，注意保留钩突上端附着部分；（2）用咬骨钳切除中鼻甲前端与鼻腔外侧壁（上颌骨额突）连接处上方的黏膜及骨质（即鼻丘气房前壁），高度尽量向上达额骨鼻突；（3）去除鼻丘气房的底壁和后壁，可用弯吸引器、长弯刮匙或长弯探针骨折气房骨质，然后用钳夹除骨折的碎片，对于一些简单病例，此时已可见额窦口，手术完成；（4）部分患者在切除鼻丘气房后，仍可能有钩突上端、各型额筛气房、终末气房、眶上气房、筛泡、筛泡上气房等结构阻塞额窦口，此时需按上述方法逐一去除气房骨质方可充分暴露额窦口。 对于较复杂的病例，上述步骤常无法获得足够宽敞的视野和操作空间来完成手术，需行Draft Ⅱb型额窦开放手术，具体步骤如下：（1）用咬骨钳或磨钻去
临床论坛 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 慢性鼻窦炎鼻息肉发病原因为病毒、细菌等多种感染因素综合作用下出现炎性反应，后期导致黏膜组织损伤，为造成鼻息肉肿大的重要因素。临床症状表现以流涕、鼻塞、头痛为主，病情具有反复性、持久性，如果早期未予以科学有效措施干预，会影响患者身心健康及其生活质量[1]。现阶段对该类患者治疗首选手术，功能性内镜鼻窦手术成为疾病干预重要术式，并取得满意成效。随着医疗技术不断进步，手动吸切钳被应用于临床鼻窦炎、鼻息肉手术干预中，并取得满意成效[2]。手动吸切钳集吸、切、钳等功能为一体，手术操作过程中，能精简手术器械种类，同时能节省医师操作时间。本文就鼻内镜微创手术中应用手动吸切钳效果进行探究，具体如下。资料与方法2016年1月-2017年12月收治鼻内镜微创手术患者90例，男58例，女32例，年龄15～66岁，平均(42.8±4.7)岁。⑴纳入标准：①所有患者符合鼻内镜微创手术标准；②均存在不同程度渐进性鼻塞、头胀、头痛以及流脓涕史；③经过伦理委员会批准；④无凝血障碍、手术禁忌证者。⑵排除标准：①一般资料不全者；②不愿参与本次试验研究者；③存在意识、言语障碍者。方法：①手术器械：手动吸切钳为鼻科医师开展功能性内镜鼻窦手术首选器械之一，集吸、切、钳、探、拔、分、抓等功能为一体，能精简手术操作过程中器械种类，并丰富鼻窦外科手术操作方法。吸可用作吸引管，切可作为咬切钳，钳可作为黏膜钳，为手术操作过程中搬运工。探相当于额窦、上颌窦探针，可用于分离黏膜，根治术或视神经减压祛除黏膜，抓则利用负压吸引抓住上颌窦或额窦囊肿，能起到抓钳作用。工作原理：通过吸引管能将病变组织搅碎，并通过内管清除组织碎片及其血液。②手术方法：本次纳入所有患者均采用功能性内镜鼻窦手术，术前彻底冲洗患者鼻腔内部组织，并将鼻毛剔除干净，予以患者肾上腺素与1%丁卡因浸润的脑棉片对患者鼻腔表面进行擦拭，共计2次，每5min 擦拭1次，并应用浓度1%利多卡因对患者手术区域进行局部麻醉。在内镜指引下对患者病变位置彻底清除，手术开展过程中保留患者原有鼻窦及其鼻腔内部结构，确保患者鼻腔正常功能不受到破坏，术后适当进行引流。结果本次试验纳入90例鼻息肉和慢性副鼻窦炎患者，对患者术后疗效进行评定，分为以下3个标准：①痊愈[3]：患者临床症状完全消失，内镜检查下显示窦口开放，黏膜上皮化状态恢复良好，无脓性分泌物及鼻息肉阻塞。②有效：患者临床症状改善，内镜检查下鼻窦黏膜存在部分水肿现象以及少量脓性分泌物。③无效：患者临床症状及其鼻窦分泌物无明显改变。(显效+有效)例数/总例数×100%=总有效率。其中痊愈52例，好转36例，无效2例，治愈好转率97.78%。讨论慢性鼻窦炎鼻息肉位于鼻窦处，并且产生一定炎性反应，造成患者鼻甲肥大、鼻腔息肉组织增生，从而出现鼻塞、流涕等临床症状，部分患者甚至伴有头晕头痛、嗅觉下降，病情反复发作，常规用药控制效果不佳，对患者身心健康造成一定影响[4]。近些年来，对该类患者治疗措施首选手术干预，通过清除鼻腔内病变组织，能减少病情复发，可进一步缓解临床症状，减轻机体疼痛，具有较好临床价值。手术操作原则为清除病变组织基础上保留鼻窦、鼻腔正常结构，因此，优质和品种齐全器械组和成为手术开展重要前提，能提高手术成功率，降低不良事件发生率。 随着现代医疗技术不断发展，手动吸切钳不断应用于手术干预中，该器械临床应用过程中，集多种功能为一体， 能准确、安全切除病变组织，保护正常 鼻窦黏膜和重要结构。对鼻息肉、中鼻 甲息肉病变患者，在清除病变组织基础上，保持术野清晰。同时，将其应用于功能性内镜鼻窦手术中，能快速、安全切除病变组织，术后出血少，患者痛苦小[5]。手术操作过程中手控吸切钳长轴并与其垂直，能对基板前后线性切除，术中不暴露骨质，具有瞬间压迫止血作用，应用过程中能将器械高效性体现出来。本文研究中，对临床90例鼻内镜手术者手术实施过程中应用手动吸切钳， 结果显示，临床治疗有效率高达97.78%，证实手动吸切钳临床应用能改善患者临床症状。手动吸切钳使用优点：①手术操作过程中，手术者可采用单手操作，能减少术中对助手依赖。②该器械手动吸切钳在鼻内镜微创手术中应用的体会 江元顺 535000钦州市钦北区人民医院，广西钦州 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.12.021 摘要目的：探究鼻内镜微创手术中应用手动吸切钳的临床应用体会。方法：2016年1月-2017年12月收治鼻内镜 微创手术患者90例，所有患者应用手动吸切钳实施鼻内镜微创手术干预，并对手术结果进行总结。结果：痊愈52 例，好转36例，无效2例，有效率97.78%。结论：鼻内镜微创手术操作中应用手动吸切钳，能保证术野清晰状态下切 除病变组织，可提高临床治疗效果，值得推广应用。 关键词手动吸切钳；鼻内镜；微创手术；体会 (下转第35页) 33
鼻内镜术后常见不适症状的原因分析及干预 张小林 摘要：对３５７例鼻内镜术后病人常见不适症状进行原因分析并给予干预措施，可以很大程度地减轻病人术后的不适，增加舒适度，促进病人的康复。 关键词：鼻内镜手术；不适症状；干预 中图分类号：Ｒ４７３．７６ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０２１．００８ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）７Ｃ－１９３１－０２ 鼻腔与鼻窦由狭窄的管腔、空洞和间隙等构成，解剖结构复杂而精细。单纯肉眼观察不能满足检查、手术的需要，鼻内镜的运用可以深入到这些洞隙中，更直观、更准确地诊治疾病。尽管鼻内镜无体表创伤，但手术范围涉及鼻中隔、鼻窦腔、黏膜、软组织，由此引起组织渗出增加、炎性反应、水肿，为了减少创伤部位出血及防止鼻中隔创面愈合不良，手术结束时会对鼻腔、鼻窦腔进行充分填塞［１］，这些因素会引起病人术后的种种不适，给病人增加痛苦。针对我科３５７例鼻内镜手术病人的常见不适症状进行原因分析，提出有效的干预措施并予实施，取得较好地临床效果，现报道如下。 １ 临床资料 ２０１１年１月—２０１１年６月我科进行了３５７例鼻内镜手术，男２１３例，女１４４例；年龄１７岁～７２岁；鼻内镜术后常见不适症状及所占比例：疼痛３２６例，占９１％；口干、口腔异味３０７例，占８６％；体温升高２４２例，占６８％；溢泪１６３例，占４６％；焦虑、恐惧６８例，占１９％；排便困难４９例，占１４％；恶心、呕吐２７例，占８％；视力障碍１３例，占４％。 ２ 不适症状的原因分析 ２．１ 疼痛 疼痛是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应［２］。鼻内镜术后病人大多出现不同程度的头面部疼痛，常常在术后开始出现并在术后１ｄ达到高峰。最主要原因是由于手术创伤、术后鼻腔填塞后鼻窦引流不畅及鼻腔填塞物对三叉神经压迫引起的。２．２ 口干、口腔异味 鼻内镜术后因鼻腔填塞，病人只能张口呼吸，加上术后的体温升高使唾液分泌减少，引起口腔黏膜干燥。双鼻腔填塞及术后疼痛致病人食欲下降，进食减少，口腔的自洁作用减弱；术后鼻腔出血，鼻腔黏膜糜烂、填塞物放置时间过长等均可导致病人术后口腔异味。 ２．３ 术后溢泪、视力障碍 泪液自眼部经鼻泪管引流至鼻腔，如术后病人鼻腔填塞物填塞过紧、压力过大导致鼻泪管受压，眼泪流入鼻腔受阻会造成病人术后暂时性的溢泪。手术者操作不当导致病人视神经直接或间接损伤，可引起病人视力障碍［３］。２．４ 恶心、呕吐、排便困难 病人术中吞咽咽部的血性液体刺激胃黏膜以及全身麻醉的影响，可引起病人术后发生恶心、呕吐。术后长时间卧床休息活动减少，肠蠕动减慢，疼痛不适引起的进食减少以及进食结构的不合理等，均可引起术后排便困难。２．５ 体温升高 病人术后往往会出现不同程度的体温升高。＜３８．５℃多为外科吸收热，＞３８．５℃且时间较长应警惕感染的发生。 ２．６ 焦虑、恐惧 术后的种种不适常加重病人的焦虑心理。抽除鼻腔填塞物时的疼痛、抽除后鼻腔出现的渗血现象均可给病 人带来恐惧的不良心理，病人常表现为面色苍白、精神高度紧张，更有甚者出现晕厥，本组资料中有５位病人在抽除鼻腔填塞物时因过度紧张而出现晕厥。 ３ 干预措施 ３．１ 疼痛的干预 护士应及时评估病人疼痛的部位、时间、性质、程度，尊重病人对疼痛的反应，解释引起疼痛的常见原因，同时给予如下措施：①予３０°～４５°半卧位，夜间休息时亦适当抬高床头，可有利于鼻腔分泌物、血液的引流。②头面部冷敷，冷可抑制细胞活动，减慢神经冲动的传导，降低神经末梢的敏感性从而减轻疼痛，还可使血管收缩降低血管壁的通透性、减轻组织肿胀压迫神经末梢引起的疼痛［４］。③止痛药物的应用，遵医嘱应用镇痛药物，为取得最佳效果，可根据药物的半衰期“按时给药”，使血药浓度长时间维持在一定水平，在镇痛的同时起到“预防”作用［２］。护士指导病人定时口服镇痛药物，避免疼痛时才口服，大大减轻了病人的疼痛不适感。 ３．２ 口干、口腔异味的干预 术后禁食期间可给温水、润唇膏等湿润口唇、口腔，亦可使用空气加湿器来提高室内的湿度，进食后鼓励病人多饮水每天＞１ ０００ｍＬ，可有效地减轻病人口干的症状。指导病人早晚刷牙，饭后漱口，含漱龙掌、呋喃西林液，必要时予口腔护理，及时抽除鼻腔填塞物等可有效减轻病人的口腔异味。 ３．３ 溢泪、视力障碍的干预 向病人说明术后溢泪的原因，及时拭去泪水并评估泪水里是否有脓性分泌物，以防发生泪囊炎。术中行鼻腔填塞时压力适中，不仅要有效压迫止血，也因防止压力过大造成病人疼痛及溢泪的发生。鼻腔填塞物抽除后，给予１％麻黄碱滴鼻液滴鼻，或用达芬霖喷鼻可收敛鼻腔黏膜，利于眼泪下流入鼻腔。发生视力障碍的病人，及时给予心理疏导，指导卧床休息，协助其生活上各种所需，避免意外发生。 ３．４ 恶心、呕吐、排便困难的干预 指导病人轻吐出口咽部分泌物，避免下咽刺激胃黏膜引起恶心。术后发生恶心、呕吐时应及时做好解释，并评估呕吐物的量、性质。及时清理床单元，更换污衣裤，协助病人清洁口腔。术后指导或协助病人进行床上或床下活动，增加纤维素、水分的摄入，可促进排便。必要时给予缓泻剂，避免用力排便造成的虚脱或鼻出血。 ３．５ 体温升高的干预 护理人员应及时评估体温升高的原因，排除影响因素，监测生命体征。调节室温１８℃～２２℃，相对湿度５０％～７０％。给予物理或药物降温措施并观察降温效果。发热期间鼓励病人多饮水，进清淡、易消化的流质饮食，保持口腔、皮肤清洁［５］。 ３．６ 焦虑、恐惧的干预 术前、术后给予有针对性的、个性化的心理指导，向病人解释可能出现的不适症状、常见原因及行之有
鼻内镜手术围手术期处理 发表时间：2012-03-19T11:58:23.950Z 来源：《中外健康文摘》2012年1期供稿作者：杨家富李丽任海燕黄成彬历茂刚[导读] 对伴有鼻中隔偏曲者,本研究采取同期行鼻中隔偏曲矫正。 杨家富李丽任海燕黄成彬历茂刚（黑龙江省鸡西市人民医院 158100） 【中图分类号】R765【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0283-02 自从1901年Hirschmann首次用改制过的膀胧镜检查鼻窦以来，经过不断改进，形成了当今的鼻内窥镜手术。我科自2008年5月至2009年7月对50例慢性鼻窦炎患者行鼻内窥镜手术，取得一定效果，也还存在一些问题，为了总结经验，提高疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1临床资料我科50例住院患者中,男32例，女18例，19-63岁,平均41岁。术前均有不同程度鼻塞、流脓涕、头昏、头胀痛及嗅觉减退等症状,保守治疗无明显效果。术前均作冠位鼻窦CT扫描,证颌窦、筛窦、额窦及蝶窦有程度不同的炎症表部分同时伴有鼻中隔偏曲。 1.2术前治疗①糖皮质激素治疗,强的松片30mg,晨起顿服3d;鼻腔应用糖皮质激素喷雾剂治疗3d,2次/d。如有条件可适当延长;②术前3d起静脉注射头孢类抗生素，过敏者静脉注射洛美沙星0.4g或氟罗沙星0.4g;③术前1d应用氨甲环酸0.5g静脉注射。 1.3麻醉方式局麻用1%丁卡因30mL+肾上腺素6mg的浸润棉片行中鼻粘膜表面麻醉两遍；鼻窦CT提示病变范围较大者采取气管插管全身麻醉加局麻。 1.4手术方式手术采用Messerklinger术式切除钩突、筛泡,切除息肉。根据不同病情开筛或全筛窦、蝶窦,必要时扩大上颌窦、额窦或自然开口。伴鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔矫正伴下鼻甲肥大者行下鼻甲黏膜下部分切除术或甲骨折外移术,中鼻甲息肉样变者切除中鼻甲缘,泡性中鼻甲切除气房外侧壁,保留内壁及其者的泡内黏膜。尽量保护正常鼻黏膜,特别是上颌窦口周围。 1.5术后处理①术腔填塞:术后单侧或双侧总鼻道填塞膨胀海绵。如同时行鼻中隔或下鼻甲手术, 总鼻道填塞膨胀海棉。术后2d后抽出术腔填塞物，隔日清理鼻痂,②冲洗:0.9%生理盐水500mL冲洗术腔,术2d后取出填塞物开始冲洗。局部持续使用糖激素喷鼻剂喷鼻3月;③术后复查及用药:鼻腔应用糖皮质激素喷雾剂6月,全身应用头孢二代抗生素1周后口服阿莫西林克拉维酸钾片2片2次/d,2周。定期清腔痂皮、小息肉、囊泡、肉芽组织等,分离粘连的创面。 2 讨论 2.1术前准备的重要性应用足量的抗生素以预防感染,鼻息肉患者应用糖皮质激素治疗,术前能减轻术腔水肿,控制变态反应发生,为术中创造更好手术环境,术后能控制各种临床症状,并有效减少和缓解术后的复发。 2.2手术中相关处理鼻腔异常解剖结构及上颌窦口的处理。改善鼻窦引流及最大程度保留正常鼻腔粘膜一直是鼻窦炎手术的重要原则。与窦口的开放程度相比,窦口周围黏膜表面的纤毛运动功能更为重要[1]。因此,在鼻腔异常解剖结构得到纠正并保证窦口鼻腔移行部的引流通畅的同时,最大限度地保护窦口周围黏膜的纤毛运动功能是鼻内镜微创手术的基本原则。过大的窦口也会改变上颌窦内正常的微环境[2]。因此,在手术中不是单纯的将窦口开大为好。并且术中同期纠正了鼻腔异常解剖,改善了窦口的引流及鼻腔的引流,从而提高了手术效果。 2.3术后处理功能性鼻窦外科应用多年,手术方式发生了很大的变化,手术创伤也明显减轻,但在术后填塞方面基本上继承了传统的方法。对伴有鼻中隔偏曲者,本研究采取同期行鼻中隔偏曲矫正。鼻内镜术后处理及复查非常重要。术后鼻腔粘膜充血肿胀及纤维素性分泌物影响鼻腔通气、窦口的引流及鼻腔粘膜的修复,时间过久将造成术腔粘连、窦口闭锁,导致疾病复发;在手术早期术腔处理的首要任务是积极进行术腔清洁。鼻内镜手术后粘膜完全恢复约需3-5个月的时间。因此在术后及时清理鼻腔血痂及分泌物,给予鼻腔冲洗,并同时应用1%麻黄素及小儿鱼肝油滴剂滴鼻,防止鼻腔粘连。配合应用抗生素和激素综合治疗,保持鼻腔引流通畅,恢复鼻腔鼻窦通气与黏膜纤毛有序活动,促进黏膜再生和术腔上皮化。患者术后两周复查1次,随访半年到1年。 参考文献 [1]刘铭,韩德民,周兵等.鼻腔-鼻窦手术中的微创外科体会[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2002,9(3):140-141. [2]马有祥,于德林,邢志敏.内窥镜鼻窦手术1268例临床分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(1):29. [3]周兵,崔卫新,王丹妮等.鼻内镜手术后鼻腔填塞物的选择及效果比较[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,10(1): 59-61.
鼻内镜下上颌窦手术 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 周兵韩德民崔顺九黄谦魏永祥刘华超刘铭 鼻内镜鼻窦手术之前，上颌窦炎性或肿瘤病变，主要依靠经典上颌窦根治手术，即Caldwell-Luc术式，特点是通过唇龈切开经犬齿窝进入上颌窦。George Caldwell 1893年于美国纽约和Henry Luc1897 年于法国巴黎分别报告该手术方式。经过迄今已逾百年长期的不断地改进与完善，该术式已成为以治疗慢性化脓性上颌窦炎为主要适应证的一个成熟的规范化的手术[1]。鼻内镜手术的发展和成熟，通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗完成上颌窦的病灶切除或引流，能够促进上颌窦的炎症恢复和功能的保留，临床已经基本取代Caldwell-Luc手术方式[1-5]。即便如此，由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，运用多角度内镜，包括30°和70°硬性鼻内镜，同时借助各种角度弯曲器械，上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[6]。针对上颌窦需要广泛切除的病灶，Denker术式，包括经鼻在内镜下完成鼻内Denker术式经鼻上颌骨部分切除术的改良[2]，鼻外或经鼻上颌骨部分切除（medial maxillectomy）和面中掀翻（midfacial degloving）等手术方式仍广泛应用于临床[2-5]，尽管有很好的手术视野并便于肿瘤的彻底切除，仍多要牺牲下鼻甲和鼻泪管，所以，从微创原则角度看，上述术式仍有需要改进的必要。鼻内镜手术技术日益成熟的今天，已经形成成熟的经鼻上颌窦手术入路，并且在以往临床实践基础上，探索出新的上颌窦手术入路，分述如下。 1. 中鼻道上颌窦开窗术（middle meatus antrostomy, MMA） Messerklinger强调的慢性鼻窦炎与窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex, OMC）的病理生理状况相关，且上颌窦粘液传输和清除的方向始终朝向上颌窦自然口，即便是做下鼻道开窗，上颌窦粘液纤毛清除的方向不会改变，进而提出并规范的围绕OMC的功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus sugery, FESS），手术的主要内容为中鼻道上颌窦开窗术。所以，在当今鼻内镜手术技术中，经鼻MMA已经成为经典鼻内上颌窦手术方式，而针对上颌窦炎性病变，首选MMA。 手术的要点和步骤包括钩突切开，筛泡切除，以钩突和筛泡前下为标志开放并扩大上
慢性鼻－鼻窦炎临床路径 （县级医疗机构版） 一、慢性鼻－鼻窦炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32） 行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：（二）诊断依据。 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年）： 1.症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；可伴有头痛、面部胀痛等。 2.体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。 3.影像学检查（CT）：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年） 鼻内镜手术： 1.鼻中隔矫正术； 2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术； 3.前或后筛窦开放术； 4.上颌窦开放术；
5.额窦开放术； 6.蝶窦开放术； 7.眶尖部手术； 8.鼻息肉切除术。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J32慢性鼻－鼻窦炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）鼻腔鼻窦CT。 2.根据患者病情，可选择检查项目： （1）过敏原及相关免疫学检测； （2）鼻功能测试。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。 2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。 （八）手术日为入院后4天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术：见治疗方案的选择。 4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。 5.标本送病理检查。 （九）术后住院治疗≤8天。 1.根据病情可选择复查部分检查项目。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。 3.鼻腔冲洗。 4.清理术腔。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。 (十一)变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。
鼻内镜手术的术后护理 鼻内镜手术是目前治疗鼻部疾病最主要的方法，其具有在内镜下直视手术、手术视野清晰、创伤小等明显优势，其具有创伤小、恢复快、疗效可靠等优点，现已被临床广泛应用。术后正确的护理能提高手术的成功率，做好术后健康宣教，能提高患者依从性从而提高患者手术成功率及疾病的治愈率。 标签：鼻内镜手术；护理；健康宣教 鼻内镜手术，是目前治疗鼻部疾病的最主要的方法，其具有在内镜下直视手术，手术视野清晰，创伤小等明显优势，但是手术只是治疗的一部分，手术的成功率还与术后的护理密切相关，现将我科的术后护理总结如下。 1 护理措施 1.1基础护理全麻术后患者，去枕平卧6h，头偏向一侧，利于口内分泌物吐出，禁食禁饮[1]；术后6h改为半卧位；持续心电，血压，血氧饱和度监测，持续低流量吸氧。局麻术后患者，半卧位，禁食禁饮2h。口内分泌物及时吐出，勿咽下。 1.2疼痛护理以面部疼痛评分法（FPS-R）对患者进行疼痛评估[2-3]，根据评分结果，采取相应措施，一般措施为：①心理护理，多与患者沟通，减轻患者的焦虑。可让患者听听音乐，看看电视等，以转移患者的注意力；②给予局部冰敷：患者主诉疼痛时可用冷湿毛巾、降温贴[4]、冰袋等予额头或鼻部冰敷；③遵医嘱给予止痛药物。 1.3并发症的观察及护理鼻窦的解剖位置与周围毗邻关系复杂，极易产生并发症，下列情况出现时，应及时报告医生：大量鼻出血，或口内有大量鲜血，血凝块突出，可能发生了术后伤口出血；眶下血肿（熊猫眼），提示可能鼻窦内有继续出血；眼球运动障碍，复视甚至失明等，则提示可能有视神经损伤；如鼻腔持续有不凝淡黄色液体流出，且糖定量检测，糖含量>0.3mg/L，则提示发生了脑脊液漏，以上情况发生时，均应遵医嘱及时进行对症处理[5]。 1.4飲食护理交待患者口内分泌物及时吐出，避免血性分泌物吞入引起胃部不适。术后前3d宜进食温凉流质饮食，3d后逐渐向普食过度，禁忌进食温度过高，过硬和辛辣刺激性饮食。多吃水果蔬菜，防止便秘，避免应用力大便而引起鼻腔再次出血。 1.5用药护理术后遵医嘱使用止血，抗感染药物，抗生素使用不超过3d。鼻腔内填塞物，不可自行扯出，以免引起术后出血。术后换药时间一般为48～72h，术后3d可根据具体情况选择行鼻腔冲洗术，帮助鼻内分泌物排出。 1.6出院指导向患者讲解鼻腔换药的重要性，术后1个月内，复查1次/w，
鼻内镜鼻窦手术技术操作规范 【适应证】 1慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。 2鼻中隔偏曲。 3肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。 4脑脊液鼻漏修补。 5鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。 6恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。 7外伤性视神经管骨折。 8鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。 9慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。10蝶鞍区占位性病变。 11局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。 【禁忌证】 1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且
未良好控制。 2侵犯广泛的恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。 2内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。 3内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。 4微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。 一、钩突切除术
钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。 【适应证】 1钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。 2半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。 3为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。 【禁忌证】 1急性鼻炎和鼻窦炎者。 2中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。 【操作方式及程序】 1仰卧位头抬高30°。 2全身麻醉或局部麻醉。 3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收
作者单位：100730首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科（张罗、周兵、韩德民、葛文彤、杨庆文、陈树斌）；北京市耳鼻咽喉科研究所（张罗、韩德民）；辽宁省盘锦市第二人民医院耳鼻咽喉科（李全胜） 通信作者：张罗，Email：Luozhang@https://www.doczj.com/doc/dc12225529.html, ?鼻内镜外科? 鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用 张罗周兵葛文彤杨庆文陈树斌李全胜韩德民 【摘要】目的总结鼻内镜下采用鼻丘径路开放额窦的疗效，并与以钩突为主要参考标志的鼻内镜下额窦开放术的疗效进行比较，探讨鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用。方法47例（85侧）患者接受鼻内镜下额窦开放术，其中鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术26例（49侧），开放鼻丘前壁，经鼻丘后内上方开放额窦。以钩突为主要参考标志的鼻内镜下额窦开放术21例（36侧），通过判定钩突上端与鼻腔外侧壁附着点的位置开放额窦。结果①两组患者均平均随访9个月（6～12个月），术后所有患者主观症状均有不同程度的缓解，鼻内镜下评价两组患者的治愈率分别为84%和81%，差异无统计学意义（x2=0.139，P>0.05）；②近半数鼻丘径路手术可在0o鼻内镜下完成（46%），使用30o或70o鼻内镜相对较少；而钩突标志组手术全部需要使用30o鼻内镜，多数病例（71%）需要70o鼻内镜。结论鼻丘和钩突同为鼻内镜下额窦开放术的重要参考标志，根据患者病情正确选择手术方式，可获得满意疗效。 【关键词】内窥镜检查；解剖学；额窦；手术 Endoscopic frontal sinus surgery through agger nasi cell approach ZHANG Luo*，ZHOU Bing，GE Wen-tong，YANG Qing-wen，CHEN Shu-bin，LI Quan-sheng，HAN De-min.*Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing TongRen Hospital，Affiliated to the Capital University of Medical Sciences，Beijing100730，China Corresponding author：ZHANG Luo，Email：LuozhangT https://www.doczj.com/doc/dc12225529.html, 【Abstract】Objective To evaluate the access to the frontal recess by identifying the agger nasi cell and uncinate process.Methods Fourty-seven patients（85sides）who underwent endoscopic frontal sinus surgery in our department constituted the study https://www.doczj.com/doc/dc12225529.html,puted tomographic（CT）scans of the sinuses were obtained in coronal and axial views.The frontal ostium was identified by using agger nasi cell approach or identifying the uncinate process.Results The frontal sinus ostium was identified in100%of patients （85sides）.After an average follow-up of9months，41sides of49sides（84%）had endoscopically healed sinuses by using agger nasi cell approach.And21sides of36sides（81%）had endoscopically healed sinuses by identifying the uncinate process.Conclusions The agger nasi cell approach to the frontal recess gives an access and allows identification of the frontal ostium.In addition，it provides direct visualization with a0degree endoscope into the frontal recess. 【Key words】Endoscopy；Anatomy；Frontal sinus；Surgery 鼻内镜下额窦开放手术的历史约有15年，近年来成为鼻内镜下鼻窦外科的热点问题。钩突和鼻丘是鼻内镜下额窦开放术中重要的解剖标志，Friedman等［1］和周兵等［2］均强调前者对于探查额窦口的指示性作用，而Wormald［3］指出鼻丘在额隐窝外科解剖中发挥核心作用，同时提出鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术［4］。本研究采用鼻丘径路在鼻内镜下行额窦开放术，并与以钩突为主要参考标志的手术疗效进行对比，探讨鼻丘气房在鼻内镜下额窦开放术中的作用。 对象与方法 一、临床资料 回顾我科2003年8月—2004年3月因慢性鼻窦炎接受内镜鼻窦手术患者47例（85侧，表1）。患者依据慢性鼻窦炎分型标准分型［5］，围手术期药物辅助治疗措施相同，所有手术均在全身麻醉下完成。术前依据患者冠状位CT表现分别采用不同的手术方式：①鼻丘径路组：患者鼻丘气房较大，采用