植物生长调节剂10大药害案例分析
植物生长调节剂的功效受很多因素影响，如作物品种、生长周期、施药部位、调节剂品种、施用浓度、施用方法及外部自然条件等等。所以，对植物生长调节剂的使用技术就有很高的要求，一旦出现误差，就可能对农作物产生药害，造成不必要的损失。药害问题是植物生长调节剂使用过程中最突出的问题，通过十个真实的作物药害案例来解析植调剂药害的原因。
一是使用时期不正确
植物生长调节剂的使用时期有严格的要求，一旦施药时期不当，就会产生药害，
轻则减产，重则颗粒无收。
案例1：调吡脲在西瓜上的应用
2011年5月下旬，江苏丹阳市延陵镇大吕村村民刘明须家的“日本全能冠军”西瓜因使用“西瓜膨大素”导致西瓜炸裂。
解析：人们都认为西瓜膨大素就是导致西瓜炸裂的罪魁祸手。事实上，西瓜炸裂不是因为它使用了西瓜膨大素，西瓜膨大素本身是没有问题的，而是因为在不正确的时期使用造成的。西瓜膨大素的主要成分是氯吡脲，又名调吡脲，吡效隆，其正确使用时期是在西瓜开花当天或前后1d以10～20μg/g的浓度沾瓜胎，可以起到膨大西瓜、增加糖含量、减少瓜籽数量、瓜型均匀，外形美观等作用。当西瓜直径超过15cm时就不能再用，否则就会产生药害，具体表现为西瓜空心、瓜
瓤松散、甜度下降，口感不佳等，更严重的就会导致西瓜炸裂。同时，由于氯吡脲不具有传导性，如果沾瓜不均匀，很容易造成畸形瓜。该瓜农在不正确的时期使用西瓜膨大素，不但没有发挥调吡脲的功效，反而造成了药害。
案例2：矮壮素在棉花上的控旺应用
2010年6月中旬，河北邯郸有棉农反应其种植的棉花长到20cm高时就不再生长，形成僵株。经详细询问，得知是因施用矮壮素的时期不正确引起的。
解析：矮壮素对控制棉花旺长、促进棉花的高产有很好的功效，正确使用时期是在棉花长出6~7个果枝，长势较旺盛时，喷施100~150μg/g浓度的矮壮素，可以有效控制棉花旺长，使棉花主茎伸长缓慢，植株矮化，果枝缩短，株型紧凑，有利于田间通风透光，促进棉花的光合作用，增产作用显著。但该棉农在棉株刚刚长到20cm时，看到棉株长势旺盛，就喷施了150μg/g浓度的矮壮素，从而导致棉花停止生长，造成僵株。
二是使用剂量不正确
每种植物生长调节剂的使用剂量都有严格的限制，用低了达不到效果，用高了就会产生药害。
案例3：硝钠·萘乙酸在桃树上的应用
1998年5月，山东一位果农在温室大棚里的桃树上使用了2.85%硝钠·萘乙酸水剂，导致六个温室大棚的所有桃树幼桃脱落，有些连叶子也脱落了。
解析：出现此现象的原因就是使用浓度不正确，在桃子幼果期喷施2.85%硝钠·萘乙酸水剂时，应该稀释4000倍进行整株喷施，可以起到膨果、美果、提升口感的作用，但该果农使用时仅稀释了1500倍，使用浓度过高，从而导致幼桃全部脱落，六个温室大棚桃子基本绝收。
案例4：乙烯利在葡萄上的着色应用
2010年，四川绵阳有果农反应其种植的葡萄未完全成熟就脱落了。
解析：乙烯利对促进葡萄着色有很好的功效，葡萄品种不同，使用浓度稍有差别。比如巨峰葡萄，在开始成熟时以250～300μg/g的浓度喷施果穗，可以提早6~8
天成熟，统一着色好。但使用乙烯利后果粒与果柄之间会产生离层而导致落粒，因此要掌握好浓度，分期喷药、分期采收、分期销售，以免造成损失。该果农盲目扩大使用浓度，将不同品种、不同生长周期的葡萄统一喷施500μg/g浓度的乙烯利，结果导致了大量落粒现象。
三是同种植物生长调节剂对不同农作物品种的使用剂量不同
由于不同的农作物品种对同一种植物生长调节剂的敏感度不同，因此在使用植物生长调节剂时要先做试验，然后再推广应用。
案例5：α-萘乙酸在瓜类不同品种上的应用
2009年，南京有瓜农反应其种植的西瓜在直径长到10cm左右时喷施了10μg/g 浓度的α-萘乙酸后，西瓜叶在一夜之间全部翻了过来。
解析：α-萘乙酸是一种很好的保花保果膨果剂，是我国最早使用的植物生长调节剂之一，在20世纪60年代，我国就开始合成使用α-萘乙酸，其在棉花的保花保铃，果树的保花、疏花疏果方面起到很大的作用。在棉花、大多数果树（桃树除外）和瓜类（西瓜除外）上使用10μg/g浓度的α-萘乙酸可以起到保花保果、膨果、着色的作用，但西瓜对其比较敏感，最高使用浓度为8μg/g，若超过8μg/g 就会出现药害，使用10~15μg/g 浓度时西瓜叶会反转，使用15~20μg/g浓度时西瓜出现萎蔫，使用20μg/g浓度以上时个别西瓜品种就会死亡。该瓜农按照说明书上瓜类10μg/g的使用浓度进行喷施，忽略了西瓜的特殊性，从而导致西瓜翻叶现象。
案例6：胺鲜酯在桃树不同品种上的应用
2007年，大连某地区桃树种植面积1万多亩，在幼桃期统一喷施10μg/g浓度的胺鲜酯，结果对蟠桃、寿桃品种加深叶片浓绿、保果膨果效果显著，但油桃叶片出现豆粒大小的斑点，后经试验证实胺鲜酯在油桃上的最大使用浓度是6μg/g，使用10μg/g时就会出现叶片斑点。
解析：胺鲜酯是广谱性植物生长调节剂，其使用时期较长，可用于种子浸种，苗期、生长期、花期喷施等，使用安全，没有出现过胺鲜酯的药害报道。我们经试验发现只有当浓度超过50μg/g时，对一些品种的农作物会出现抑制生长现象。
四是使用方法不正确
同种植物生长调节剂应用于同一种作物时，使用方法不当，也会产生药害。
案例7：氯吡脲在西葫芦上的应用
2008年12月，山东寿光有菜农反应其在温室大棚种植的西葫芦全部出现了畸形瓜，瓜型均为葫芦状，把小头大。经查实是因氯吡脲的使用方法不当造成的。
解析：氯吡脲在西葫芦上的正确使用方法是当西葫芦开花1~2天时，以10μg/g 的浓度浸沾瓜胎，可以起到明显的膨果、均果作用，从而提早上市。该瓜农用一
次性纸杯盛放药液进行沾果，由于杯口小，沾果时仅沾到瓜胎的下半部分，由于氯吡脲不具有传导性，沾到的部位细胞分裂快，膨大快，没有沾到的部分持续正常生长，因此所有沾过药的西葫芦都长成了葫芦状，把小头大。
案例8：赤霉素在葡萄上的应用
2006年，新疆吐鲁番有果农反应其种植的葡萄使用赤霉素后果粒非常不均匀，严重影响产量和质量。经查实是因赤霉素的使用方法不当造成的。
解析：赤霉素应用在葡萄上有拉大穗长、增大果粒、提早成熟、增加糖和果酸含量的显著效果，性能也比较稳定，其正确使用方法是在葡萄盛花期后10~20天，以150μg/g的浓度沾果穗。该果农则是用喷雾器对果穗进行喷施，结果导致受药的穗面果粒大，未受药的穗面果粒小，同一果穗上的葡萄果粒大的大，小的小，不同果穗上的葡萄果粒也大小不一，严重影响了葡萄的产量和品质。
五是随意复配使用
植物生长调节剂的复配使用技术是经过严格的配方筛选和田间试验验证出来的，可以起到增效作用，如2.85%硝钠·萘乙酸水剂，30%胺鲜·乙烯利水剂等均是很优秀的植物生长调节剂复配制剂，但不是所有的植物生长调节剂都可以复配使用。
案例9：复硝酚钠和噻苯隆复配在金针菜上的错误应用
2006年，洛阳有菜农反应其种植的5亩金针菜在盛花期同时喷施了复硝酚钠和噻苯隆，导致金针菜全部萎蔫凋落。
解析：在金针菜上喷施6～9μg/g浓度的复硝酚钠可以增加细胞质流动，促进其他药剂及肥料在作物体内的吸收和运转，使花朵均匀、肥大，起到增产作用；喷施1μg/g浓度的噻苯隆可以使金针菜植株健壮，减少花蕾脱落。但是两者复配使用在金针菜上，在不利的气候条件下，就会产生萎蔫凋落甚至杀死金针菜等副作用。
案例10：矮壮素和缩节胺复配在棉花上的错误应用
2010年，河北有农户反应其种植的10亩棉花同时喷施了矮壮素和缩节胺后生长缓慢且叶柄变脆。
解析：矮壮素、缩节胺均有促进棉花主茎伸长缓慢、矮化植株、缩短果枝、使株型紧凑，从而有利于田间通风透光，促进棉花的光合作用，增加产量的功效，但两者复配使用时要在适宜的浓度范围内才能起到控旺增产的作用。该农户在棉花上同时使用正常浓度的矮壮素和缩节胺，从而导致棉花停止生长、叶柄变脆。
六是其它不规范用药
同种药剂的不同使用方法、使用时间、使用浓度都会起到不同的作用，若错误使用就会产生药害。如多效唑用在苹果树上，当苹果树已经长成产株时，在秋季每株用2～3g多效唑在树周边1.5米左右根施一周，可以有效控制苹果树第二年梢的生长，第三年仍有效; 当苹果树梢长至5～10cm时，用300μg/g的浓度喷施，可以控制梢的生长; 在春季苹果树开花后20～30d将树干刮去粗皮，用1000μg/g 的浓度环刷树干，可以控制当年梢的生长，第二年仍有效。若用法用量不正确，就起不到效果甚至会产生药害，如对苹果树喷施1000μg/g的多效唑，就会严重阻碍生长，导致减产，果实品质下降。
环境条件也直接影响植物生长调节剂的使用效果，如萘乙酸用在西红柿保果上，若气温低于20℃或高于35℃，效果均不好; 气温在25～30℃时，保果效果很好。再如氯吡脲用在黄瓜上，应在黄瓜开花当天用，若在黄瓜瓜长已长到10cm左右或更晚时再用，就会出现放置在冰箱里的黄瓜仍在生长，但口感差，品质下降的现象。
使用植物生长调节剂调节作物生长已成为现代农业增产增收的一种重要手段，在未来的农业生产中将起到更大的作用，为农业生产做出更大的贡献，这还需要我们从事植物生长调节剂研发的工作者们进一步努力，为植物生长调节剂的应用开拓更广阔的空间。
201年供应室护理不良事件案例成因分析 年度报告 201*年供应室护理不良实证事件案例成因分析年度报告 201*年供应室护理不良事件案例成因分析 年度报告 201*年护理不良该事件汇总： 事件打包类型器械打包错误器械交接错误无菌大包过期器械未消毒，影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、政治事件类型图表分析： 器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设 备操作不当发放错误烫伤不负责任事件201*医护年洗供室工作中发生 护理不良事件10例，从上述图表 中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次 是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包 过期、未及时灭菌供应，杀菌或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。 三、发生护理不良事件主要原因： 造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、基层工作中责任 心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规而爆发。 1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械 配置、包装及发放时，未按登本人本查对，数量、物品名称，造成器 械包装错误、发放错误。 2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束未登记，下病区闲聊 时间多余工作时间，护士回收机械设备时未仔细清点交接、登本人，
盒内对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接 错误。 3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安 全管理管理，违反设备操作技术规，工作量大，设备使用前后暂未仔 细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。 4、相关人员工作人员职业防护意识肺出血，违反操作规，操作时 不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。 5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处 理结构性问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。 6、重点关键环节工作环节监督力度不够，工作制度落实不。四、 护理不良该事件整改措施： 1、护士长参加各班，督导护士行为，制止不良工作习惯，减少差 错发生。 2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规，职业防护、设备使用管理；规护士行为，深化责任心。 3、认真做器械交接登本人，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服 务质量安全。 4、认真执行消毒供应室护理人员严守自身防护措施，防止感染、 烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露惨案发生。 5、加强设备使用管理，遵循设备拆装技术规，定期做到器材检查 维修、保养，保证性能良，常规使用状态，避免设备使用故障。 6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度建设的掌握及落实情况。强化护士查对自我意识。
幼儿的生长发育十分迅速，但是还未成熟。 他们知识经验匮乏，活动欲望强烈但身体协调性差、自我保护意识薄弱。 下面是爱汇给大家整理的幼儿园安全事故的反思，供大家阅读!幼儿园安全事故的反思篇1幼儿的生长发育十分迅速，但是还未成熟。 他们知识经验匮乏，活动欲望强烈但身体协调性差、自我保护意识薄弱。 这个时期的孩子天性好动，好奇心强，随心所欲，喜欢冒险，有“不怕危险和“勇于猎奇等心理特性，对周围的事物有浓厚的兴趣。 针对幼儿的这些特殊的身心特点，作为我们老师在幼儿户外活动是应该做到以下几点：首先，作为老师要有高度的责任心。 家长将孩子交到幼儿园，我们就对所有孩子都有平等的保护责任，从思想上应认识到责任的重大，肩上的担子有多么的重。 户外活动要提供一个安全的环境和活动设施，要检查设施是否安全后幼儿才能玩。 我们还要要求自己眼观四路，耳听八方，为的是捉住第一个危险的信号，并能及时扼制。 在活动中老师不应谈论与活动无关的话题，孩子的一切行为都不能离开老师的视线，应时刻不忘对孩子提出要求，要时时把安全第一挂嘴边，开展活动之前应全面、细致地对环境中的安全因素进行充分的考虑，高度重视安全因素，尽量排除不安全的隐患;(如：检查幼儿的服装、鞋帽，还有幼儿的衣服口袋等)重视全面提高幼儿的身体素
质，促进幼儿自我保护的意识，避免安全事故的发生。 安全教育是一个长期、连续的过程。 幼儿园的孩子年龄小，自我保护意识差，每次活动前的安全教育都是必不可少的。 可以和幼儿一起分析容易出现的危险情况，并共同讨论应该怎样玩才不会出现危险。 知道怎样做才对，怎样做不对，让幼儿了解游戏规则。 以引起幼儿注意，提高他们的安全意识，避免不安全事情的发生。 在活动中应适时、及时地提醒幼儿，让幼儿巩固已有的知识并获得更深层次的认识，使安全意识逐渐在幼儿心里扎根。 老师在活动前、活动中、活动结束后，都要有组织，要及时清点幼儿人数，做到心中有数，作为老师应看护好孩子、清点好人数，更应该有组织的活动，活动中也要有秩序和规则，让幼儿懂得遵守游戏的规则，并学会用纪律要求自己。 户外活动或自由活动中老师站位应合理，要关注到每个幼儿;这样才能对幼儿的不安全行为或超出能力范围的行为，做出及时制止或保护。 老师还应该观察与指导相结合，在观察中，指导幼儿正确的使用器械，并随时强调幼儿的安全，户外活动中要教给幼儿知道并掌握一些简单的自救方法，指导他们注意安全事项，学会自我保护。 总之，户外体育活动由于其自身的特点，易成为幼儿园安全事故频发环节之一。
Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总
2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗, 6% 普 外 科 泌 尿 神 经 外 科 2 妇 产 科 心 血 管 神 经 内 科 骨 科 麻 醉 科 儿 科 急 诊 科 呼 吸 消 化 内 科 感 染 科
二、主要不良事件分析： （一）跌倒/坠床8例： 护 士 患 者 对患者评 入院宣教告 身体不适 估不到位 知不到位 陪护不到位 对跌倒重视 床无护栏 原因不够 对跌倒防范 地面滑 措施不到位 科 室 环 境 （二）给药错误5例： 跌倒 / 坠床
三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。 2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
交通事故反思总结篇1交通事故猛于虎，不要以为事故离我们很遥远，对于掌握一些发生交通事故后的的应对措施及方案，防患于未然还是非常必要的。 因此需要解决万一发生交通事故后“怎么说、怎么做的问题---即怎样向交-警叙述事故经过、怎样向保险公司报险索赔、怎样应对事故处理?1、在发生交通事故后一定要马上停车，以免你的停车距离远而交-警判你车速快。 一定不要慌，先查看伤者的情况，尤其要判断是否属于“碰瓷者，然后向122报警和保险公司报险。 如果此时对方要求你送伤者进医院的话，那么你得看好情况而定，如果你自己的车上只有你一人，那么坚决不能送伤者进医院，要么等救护车来要么等你的亲朋赶到再做处理。 应急预案：准备一个电话卡，上面记录你个能帮助你及时处理和救援事故的朋友，有交-警朋友更好;注意保存律师电话号码，以备咨询;另外准备汽车救援公司、保险公司等的电话号码。 2、交-警到了事故现场会进行拍照和处理，此时一定要看准交-警如何判定责任，如果是判你全责你一定要据理力争。 不过交-警经常会问你：“你有保险就判你全责吧，到时候保险好赔。 记住了千万不要听信交-警和保险公司的话，一定要坚持该怎么判就怎么判，不是自己的责任不要因为保险而自己全揽上，否则惹了麻烦到后面你吃不了兜着走。
应急预案：在等待出警的这段时间里，一定要想好怎么应对警-察和保险勘验人员;如果你还没有想好，一定要做出巨害怕、巨痛苦的样子，呆在路边想清楚了再说。 自己不会想可以咨询律师。 3、拖车的问题。 一般拖车都会到，那么你就要看情况而定了。 不过只要给50元就可以不拖你的车，给拖了车很麻烦的，而且花费也大。 4、伤者如果需要住院观察的话，一定要叮嘱负责的医生是交通事故，按照交通事故的情况办;也就是按医保的程序做，如果用了昂贵的自费药我有权告你(现在医生一般不敢，只是不断建议你用自费药)。 这样医生一般就不敢用自费药了。 不过在伤者面前医生如是说的话，你可以说交通事故是按《交通法》和《保险法》办的，该用什么药你伤者不用问我，你问医生。 医生说能用就用不能用就不用。 这样就把决策权推给了医生，但是你私底下已经和医生说过前面的一段话了，所以他也不敢怎么样。 5、住院以及入院前的伤势处理开药什么的，当然道义上应该你先把钱垫付了，不过要有个度。 比如先垫付20XX或更少一些，记得要装穷。 还有如果判定责任是各一半或你八他二的话，那就按责任判定来
X x x人民医院2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总
三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。 2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。 9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。 四、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一
中小学校园意外事故的原因与反思 2001年秋，新一轮的基础教育课程改革提出：培养学生学会学习、减轻学生学习负担，确立学生在教学过程中的主体地位。 时至今日，课堂教学发生着质的变化，中小学教育朝着全面素质教育的方向发展。但是我们对作为教育的对象、课堂学习的主体――学生，却忽视了身心安全方面的积极关注。 健康的存在是发展的前提。近年来中小学校园意外伤害事故时有发生，校园安全事故已成为制约素质教育发展的瓶颈，它导致的伤痛辐射，己成为一个严重的社会问题。让我们不得不对校园的安全问题深慎地进行审视和思考。 一、几例校园意外伤害事故的发生和原因 1.溺水事故 2008年夏天，驻市开发区某中学七年级的几名男生在中午时分去附近的深坑游泳，结果发生了溺水事故。在后来的事件调查中得知：一同游泳人发现其伙伴沉水时，既没有寻找周围现有的工具去施救，也没有向附近的人大声呼救，而是跑回村庄悄悄地躲藏起来！然后一直等到上课被班主任发现异常，再三而询问，他们才交待出发生的事。后虽全体救护人员全力、及时地去打捞，那名溺水的学生还是无法救治了。 从这个案例中，我们可以看到事故发生的原因： （1）安全教育不到位，风险意识差。学校对学生安全教育不够重视，没有通过有效的手段、措施，让学生对自己私自活动的后果，可能遭遇的危险，有清晰、深刻、清醒的认识。 （2）学校安防教育流于形式，缺少实际有效的实践培训。 重形式少实效，没有培养学生在紧急情况下自救和处理问题的能力，事故发生时，往往手足无措，不能够采取合理而有效的救护手段。 （3）监护人责任意识淡薄，认识有偏差。由于个人和社会等多种因素的影响，很多父母（或监护人）只问孩子的学习成绩，很少去锻炼孩子的自我防护
护理不良事件案例分析 病区：呼吸内科不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：杨淑华记录日期：2014.8.27 参加人员：科室全体医护人员 一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：307床，束玉民，男，77岁，发热48小时于2014-8-27入院。入院诊断：发热待查。 2、事情经过：患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。患者及家属示理解，但未引起足够重视，导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。 4、讨论：（1）发生跌倒的危险因素：
（2）针对该病人跌倒分析原因如下： 1）患者体虚，长时间高热消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 （3）整改措施：1）在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，让他们认识到因为高热，普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 护理部 2014年8月 28日
机械事故是车辆机件失灵或失效造成的事故，机械事故具有突发性和后果比较严重的特点。 以下是为你整理的机械伤害事故反思范文，希望能帮到你。 机械伤害事故反思第一篇：车间安全8月31日，在我们碳素厂，发生一起安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。 此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。 事故发生后，合成碳素厂、公司安环部本着对事故四不放过的原则，对事故发生的原因进行了多次详细的分析，对事故的责任人进行了严肃的经济处罚，同时针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。 作为一名带班班长，我认识到本事故的教训是深刻的，事故不仅给企业造成了损失，也给责任人及相关人员带来了经济损失，同时给个人造成了无法弥补的精神伤痛。 思痛之余，我更加感受到安全的重要性，对如何进一步做好安全工作有深刻的体会。 一、提高安全素质，杜绝事故发生。 本次事故的主要根源是操作工在关键时刻失去了对事故发生的可能预见和后果的意识，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。
，抓安全生产必须抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育和提高。 二、从多方面来提高员工的安全意识。 安全工作只有起点，没有终点，全体员工要互教互学，取长补短，共同提高。 要养成专心致志抓安全的良好习惯，操作工在做到三会、四懂的前提下，还应做到五勤，只有这样才能更好地保障生产的安全。 三、树立安全就是效益的观念。 当前公司上下正在轰轰烈烈地开展降本增效活动，身为一线员工做好安全生产工作就是最好的降本增效。 在工作中不仅要熟练掌握各项操作规程，还要养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，敢于同身边的不安全行为较真。 每位员工在日常工作中做到相互监督、相互提醒，及时消除安全隐患。 只要人人都来重视安全，时刻关注安全，把安全生产铭记在心，消除任何对安全工作的饶幸心理，公司的安全工作必定能做得更好。 机械伤害事故反思第二篇：事故反思心得这世上总有些事在预料之外，结合近期发生的三起安全事故，我车间从多个角度进行了深刻的自我反思。 每一起事故的发生，也督促我们反思在工作中安全管理、设备管理、制度管理上存在的不足。 ，我们要从中吸取教训，查找不足，确保工作安全顺利进行。
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2015年不良事件成因分析如下： 一、2015年护理不良事件汇总 护理不良事件共8件： 护理不良事件类型次数你比率% 护理不良事件类型次数男比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5 延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5 患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5 二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟治疗等。 2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格。 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，导致病人跌倒。 4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：给药错误，皮试结果不记录等。
5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 三、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 3、严格执行分级护理制度，整点巡视病房，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 5、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、褥疮的发生，降低护理风险的发生。 护理部 2015年12月28日
一次意外伤害事故的反思 进化镇初级中学傅丽娜 一、事件始末 期末大考前的一天，从未有过这样的安定和祥和。办公桌上没有了成堆的作业本，备课本也不再翻开，嬉闹的学生也突然静了下来，老天爷好像也来应景，凑一翻热闹呢。瞧，那雪正孜孜不倦地下着呢，簌簌地、静谧地、悠然地，伴着冷寂清劲的风悄无声息地落在屋顶上、树杈上、草坪上。就这样，随着时间的推移，雪那一股执拗的劲头就显现出来了。放眼望去，世界已经披上了一层白纱，只隐隐露出那淡淡的瓦的黑色、树的绿色、草的枯色………然而，外在的寂静掩盖不了我内心的翻腾，那天晚上的事情清晰地闪现在我的眼前。 虽然学校里明文规定，不住校的消息要到星期五早上才能告诉学生，但还是有部分学生不知道从哪里得知了消息。在星期四晚上，有的打电话通知家里第二天来拿被褥，有的相约就寝时要“好好”聊聊，有的晚自修课间时就表现得极其兴奋。我不知道是不是和消息提前透露有关，但令人意料不到的坏事情，终究还是发生了。 “老师，邵天撞到墙壁上，耳朵流血了，”办公室被两个学生猛地撞开了，“老师，快去看看吧！”此时，正是晚自修第二节和第三节之间的课间，我刚从教室里出来，还没有好好地坐下来休息过呢。二话不说，三步并作两步地赶到教室里。还好场面没有混乱，受伤的学生也已经被旁边的同学搀扶起来坐在位置上了。上课铃声已经响起，我安顿好其他学生以后，便带着邵天到学校的医务室去做了简单的伤口处理。心里想着，这样肯定是不够的，邵天的耳朵不仅流着血，子骨头还裂开了一个小口。于是，打了个电话叫邵天的妈妈来学校接走他，再到医院去好好医治一下。等到邵天的妈妈来接时，时间已经是晚上八点半，晚自修结束了，我也没有多想，简单得和邵天妈妈说明了下情况，便带着学生去寝室了。 第二天，见邵天伤口包扎了一下，安然地来学校了，我也就没再多留心这件事了。双休日回家，恰巧手机也遗留在办公室，此事就更被耽搁了下来。到星期一来上班，邵天的妈妈就找来了，说来了解下情况。综合她的意思，主要是三点：一、为什么这么几天了，没有人来过问过此事，连一句关心的话都没有。二、事情发生后，对方家长怎么没有一点反应。三、如何解决医疗费用问题。 事情到此，我才幡然悔悟，我已经做错了好些事情了，或者说错过做好事情的
年护理不良事件案例成因分析年度报告
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总 护理不良事件 项目次数比率 护理不良事件 项目 次数比率 输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/ 护理） 3 9.7% 管道滑脱 3 9.7% 走失 1 3.2%
2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗, 6% 针刺事件, 3% 输液反应, 3%跌倒/坠床, 26% 投诉, 3% 给药错误, 16% 管道滑脱, 10% 烫伤, 7% 违背操作规程, 3% 查对错误, 7% 腕带标识错误, 3% 漏执行医嘱, 10% 液体外渗跌倒/坠床投诉 给药错误 腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤 针刺事件输液反应查对错误管道滑脱 2013年护理不良事件各科室分布图 1234567普 外 科 泌 尿 神 经 外 科 2 妇 产 科 心 血 管 神 经 内 科 骨 科 麻 醉 科 儿 科 急 诊 科 呼 吸 消 化 内 科 感 染 科
第1课时实验安全及意外事故的处理 课前预习学案 一. 预习目标 结合初中的化学实验常识了解实验室规则及意外事故的处理办法 二. 预习内容 （一）实验室规则 1、进实验室前，应先预习实验，明确实验、、，严禁不预习进实验室。 2、进实验室后，应先检查是否齐全。 3、实验过程中，应严格遵守各项实验操作规程，严禁随便地进行无关的实验，不得大声喧 哗。 4、有意外事故，应及时向老师报告。 5、实验完毕后，应将仪器，整理清洁实验台。 （二）了解安全措施 1、一些偶然事故的处理： 2、一些药品的保存： （1）金属钠、钾放在 （2）白磷放在中；溴用封；碘易升华，封存 （3）氯酸钾、硝酸铵不要同可燃物混放，防爆炸； （4）酒精等易燃物应密封且远离火源； （5）浓硝酸、硝酸银见光易分解物放瓶中阴冷处 （6）酸放在玻璃瓶中，碱放在带的试剂瓶中。 3、安全常识-----“六防” 防爆炸：点燃可燃性气体之前要。如：H2,CO,CH4,C2H4,C2H2等 防暴沸：加热液体混合物应加 防失火：可燃物质要远离 防中毒：制取有毒气体应在中进行，要注意吸收 防倒吸：加热法制取并用排水法收集时，或吸收溶解度较大的气体时，要安装装置防污染:制取有毒物质是要有装置 （三）掌握正确的基本操作方法。 1、药品的取用 （1）固体的取用要注意什么？ ①取用固体药品一般用。块状的用。用后及时擦干净药匙或镊子。 ②固体粉末时，先试管, 把盛有药品的药匙或纸槽小心地送入试管的 , 然 后使试管直立起来, 让药品全部落到底部.
③块状药品或金属颗粒放入玻璃容器时,先把容器 , 把药品放到容器口, 再把容器 慢慢竖立起来, 使药品缓缓地滑到容器的底部, 以免打破容器. （2）固体药品取用的几个原则： ①三不:不能用手直接取用或接触药品;不要把鼻孔凑到容器口去闻药品(特别是气体)的气味;不得尝药品的味道。 ②节约：应严格按照实验规定的用量取用药品。 少量：液体1~2ml，固体只需盖满试管底部。 ③剩余：实验剩余的药品不能放回，也不要随意丢弃,更不要拿出实验室,要放入（3）液体的取用要注意什么？ 液体通常盛在里. 先拿下瓶塞, 放在桌上. ①倾倒：标签向，瓶口要紧挨着试管口，使液体缓缓地倒入试管。倒完液体，立即盖紧瓶盖，把瓶子放回。 ②量筒量取一定量的液体：量筒必须放平，视线要跟 保持水平，读数。 ③滴管取液体：用手指捏紧橡胶头，赶出空气，然后把滴管伸入试剂瓶中，放开手指， 试剂即被吸入。取出滴管，把它悬空放在试管，用拇指和食指捏挤橡胶头，试剂便滴入试管。 ④使用滴管时要注意：取液后的滴管，应保持橡胶头在上，不要或，防止试液倒流，腐蚀橡胶头；不要把滴管当在实验台，以免玷污滴管。用过的滴管要立即用清水洗干净。 2、加热操作 ①点燃酒精灯时用旁边同学的酒精灯点燃？ ②酒精少于1/3时，用于加热会有什么后果？ ③直接用口吹灭酒精灯？ ④给液体加热时，液体不超试管体积多少？ ⑤热的容器直接放实验台或直接用水冲洗？ ⑥点燃H2、CO、CH4等易燃气体前应该 3、气体收集 气体收集的原理： （1）调零防腐 先调节天平，潮湿或腐蚀的药品必须放在中称量，其他药品用大小一样质地相同的 （2）左物右码 左盘放，右盘放 （3）先大后小 取用砝码先取质量大的，再取小的 （4）归零放盒 称量完毕，应把游码移回零处，砝码放回 三.提出疑惑
1 上报系统复杂 对医患关系认 识误区 未常态化检查 科室无专人负责 奖罚力度不够 工作忙， 操作繁琐 安全意识薄 弱，对医疗质量重视不够 监管不力 责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足 医疗体制不足 医疗纠纷经济大环境的改变 培训少 物 人 方法 科室管理 对自己缺乏保护意识 对患者缺乏 保护意识 医疗安全（不良）事件上报质量提高 1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析： 质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图： 医 疗 安 全 不 良 事 件 上 报 质 量 较低 科室层面培训不足
②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229 1824 664618670 50 100 150 200 250 医疗护理药品不良反 应院感 输 液输血第三季度第四季度 分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、
竭诚为您提供优质文档/双击可除幼儿园意外事故检讨书 篇一：幼儿园安全事故反思 幼儿园安全事故反思 幼儿的生长发育十分迅速，但是还未成熟。他们知识经验匮乏，活动欲望强烈但身体协调性差、自我保护意识薄弱。这个时期的孩子天性好动，好奇心强，随心所欲，喜欢冒险，有“不怕危险”和“勇于猎奇”等心理特性，对周围的事物有浓厚的兴趣。针对幼儿的这些特殊的身心特点，作为我们老师在幼儿户外活动是应该做到以下几点： 首先，作为老师要有高度的责任心。家长将孩子交到幼儿园，我们就对所有孩子都有平等的保护责任，从思想上应认识到责任的重大，肩上的担子有多么的重。 户外活动要提供一个安全的环境和活动设施，要检查设施是否安全后幼儿才?能玩。我们还要要求自己眼观四路，耳听八方，为的是捉住第一个危险的信号，并能及时扼制。在活动中老师不应谈论与活动无关的话题，孩子的一切行为都不能离开老师的视线，应时刻不忘对孩子提出要求，要时
时把安全第一挂嘴边，开展活动之前应全面、细致地对环境中的安全因素进行充分的考虑，高度重视安全因素，尽量排除不安全的隐患；（如：检查幼儿的服装、鞋帽，还有幼儿 的衣服口袋等）重视全面提高幼儿的身体素质，促进幼儿自我保护的意识，避免安全事故的发生。 安全教育是一个长期、连续的过程。幼儿园的孩子年龄小，自我保护意识差，每次活动前的安全教育都是必不可少的。可以和幼儿一起分析容易出现的危险情况，并共同讨论应该怎样玩才不会出现危险。知道怎样做才对，怎样做不对，让幼儿了解游戏规则。以引起幼儿注意，提高他们的安全意识，避免不安全事情的发生。在活动中应适时、及时地提醒幼儿，让幼儿巩固已有的知识并获得更深层次的认识，使安全意识逐渐在幼儿心里扎根。 老师在活动前、活动中、活动结束后，都要有组织，要及时清点幼儿人数，做到心中有数，作为老师应看护好孩子、清点好人数，更应该有组织的活动，活动中也要有秩序和规则，让幼儿懂得遵守游戏的规则，并学会用纪律要求自己。户外活动或自由活动中老师站位应合理，要关注到每个幼儿；这样才能对幼儿的不安全行为或超出能力范围的行为，做出及时制止或保护。老师还应该观察与指导相结合，在观察中，指导幼儿正确的使用器械，并随时强调幼儿的安全，户外活动中要教给幼儿知道并掌握一些简单的自救方法，指导他们
护理不良事件案例分析 病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹 阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临 产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩， 20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫 生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧 骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵 敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘 伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用 便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕 吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教： 产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕， 等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导 致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他
病房。 一、讨论：1、发生跌倒的危险因素： 2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重
2016年护理不良事件案例成因分析年度报告2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判
断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不
幼儿园意外事故反思 幼儿园意外事故反思 幼儿园意外事故反思篇一 我的叙事： 案例1：幼儿园里，大(四)班的幼儿户外散步结束后，陆续进入到午睡室准备午睡。一个男孩在自己的床上，边脱衣服边蹦跳，一不小心，摔倒在床上，左边的耳朵边被床的护板撞伤了，裂了一个小口子，流出很多血。男孩大哭起来。当班老师发现孩子出事了，立即打电话给园长和保健医生。园长接到电话，火速来到班上，保健医生又仔细地查看了孩子的伤情，对伤口进行了简单的止血处理，随即带着男孩去医院治疗。同时联系了家长，请医生通过电话向家长说明了处理的方法：药物治治疗或缝针。家长接受了医生的建议，选择在男孩的耳朵裂口处缝两针的治疗方案。随后，园领导和当班老师又带着营养品到幼儿家中进行探望，并向家长说明了事情发生的经过。家长表示理解，友好地接受了园方的诚恳歉意，最终事件得到了解决。 案例2：幼儿园的户外场地，一位幼儿在自由活动时和同伴追逐奔跑，跌倒在地，牙齿被磕松动，满口是血。意外发生后，园方带幼儿迅速前往一家知名大医院就诊，伤情得到了及时的治疗，医生为幼儿受伤牙齿按上护套。园方承担了治疗的费用，并且根据医生说的受损牙齿一段时间内不要咀嚼硬的食物的建议，专门为这名幼儿制定了
单独的营养食谱，为他提供松软可口、方便咀嚼、易消化的饭菜和点心，带慰问金到幼儿家中探望。刚开始，家长非常气愤，态度很生硬。一周下来，渐渐地感受到园所真诚、细致、暖心的服务，舒展了眉头…… 以上叙述的两个案例真实地发生在我园，把它们呈现出来给大家，以例警示：幼儿园肩负着保护幼儿生命安全的重大责任。 《幼儿园教育指导纲要(试行)》中明确指出：“幼儿园必须把保护幼儿的生命和促进幼儿的健康放在工作的首位。”三到六岁的入托幼儿一般是早上被家人送到幼儿园，开始一天的集体学习、生活和游戏，下午再被父母接回家。还有很多寄宿制幼儿园，入托幼儿直到周末才能回家。因此，幼儿园必须制定一套完善的意外事故应急预案，提高教师和保育员加强幼儿安全教育的意识，就幼儿日常生活的每一个环节的安全问题进行慎密的考虑。当幼儿在幼儿园发生意外事故时，我们也不要遮掩、逃避和恐慌。只要理智地面对，冷静真诚地处理，制定解决方案，意外事故就会得到较好的解决。同时，事后认真分析发生意外事故的起因，总结经验，吸取教训，积极预防类似意外事故的再次发生。 具体说，要努力做好以下几方面的工作： 幼儿的诊治和教育工作 1.及时将受伤幼儿送诊，对其进行科学的护理 教师对受伤幼儿的护理应根据其身体状况和受伤程度、受伤部位的不同而采取不同的护理方法。如：幼儿受伤程度轻的，如表皮擦伤，
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
语文课堂教学中的意外事件及反思 -----《牛郎织女》教学案例 【教学背景】 《牛郎织女》（二）是苏教版十二册的一篇阅读课文，是一篇民间故事，讲的是牛郎织女结婚后，男耕女织，过着自由、欢乐、幸福生活，可是封建的王母娘娘却不顾牛郎织女的幸福生活，无情地把织女抓回了天宫，最后由于织女的反抗，才允许每年七月七日与牛郎相会。课中，在学习到王母娘娘的语段时，学生纷纷发表着自己的感受、理解与评价，言语中充满了对王母娘娘的批评与谴责，说王母娘娘心狠手辣，说王母娘娘是个老封建，说王母娘娘不仅心狠手辣还阴险狡诈等等，这时一位学生却“斜刺刹出”，冷不丁地说“我认为王母娘娘是个大公无私的人”。怎么能说王母娘娘是个大公无私的人呢？全班同学都因惊愕而安静了下来。说实话，这个意料之外的问题虽然是错的，但我心里却充满了惊喜，我深知课堂上不同的声音往往是精彩生成的序曲。我没有急于否定他的观点，而是让他继续说下去。果然，课堂因这个意外的理解而精彩。 【课堂实录】 师：说说你的理由 生：因为王母娘娘也是为了维护天庭的法律、制度，才这么做的，所以我觉得她是大公无私的。 师：同学们，我们知道还有谁是大公无私的？ 生：包拯每次办案是大公无私的。 生：周恩来、任长霞 师：那你感觉包拯、周恩来、任长霞、和王母娘娘有什么区别吗？
师：也就是说，我们心目中这些大公无私的人，他们心里的“公”是什么？他们维护的是什么？ 生：是正义。 生：是美好的事业。 生：是人民的心声。 生：周恩来，他心里的公是国家，是人民，因为他把自己的全部献给了祖国、人民。 生：任长霞，她心里的公是法律，恶势力没有使她屈服，她是人民的保护神。 生：包拯维护的是正义，惩治的是邪恶。 师：那么王母娘娘所维护的是什么呢？ 生：她维护的是天庭的规矩。而这规矩是没有人情味的，是冷酷无情的。 生：她维护的只是自己的尊严和面子。 生：我感觉王母是一个冷漠，没有亲情的人，她只顾维护自己的尊严和面子，而不顾牛郎、织女幸福、自由的生活。 师：此时你还感觉王母是个大公无私的人吗？ 生：嗯，我现在想告诉王母娘娘：权力不会是永久的，而亲情是永久的，我不光发现她很无情、冷漠，我甚至感觉她有点愚蠢。 师：她愚蠢到什么地步了呢？ 生：织女和牛郎是两情相愿，她这样棒打鸳鸯很愚蠢。 生：她应该知道天兵天将捉拿织女是十拿九稳的，还做贼心虚般地“趁”牛郎下地干活的时候去捉拿。 生：既然都让他们鹊桥相见了，成人之美了，干吗不好事做到底，让他们破