领导干部遍访贫困村访谈问卷
县乡（镇）村
访问者：姓名：单位: 职务：
被访问者：姓名：性别: 年龄：
身份（村干部或村民）：联系电话：
访谈日期：年月日
一、贫困村基本情况
（一）有自然村个，户人。劳动力人，其中外出务工人。贫困人口户人，贫困发生率 %。低保人口有呢人，其中五保户、低保户户人。
（二）国土面积平方公里，田亩，土亩，林地面积亩，林业果园亩，荒山荒坡亩。主要产业
，发展产业的贫困户有户。
（三）填（“有”或“无”）村集体经济组织（即农民合作户）？如有，有个，参加合作社的贫困户有户，上年村级集体经济收入元。
（四）基础设施建设情况
1、行政村到乡镇所在地是否通沥青（水泥）路？
□通□不通如通，有公里。
2、有个自然村道路硬化。
3、行政村是否有卫生室
□有□无
4、行政村是否有文化室？
□有□无
5、行政村是否通广播电视？
□是□否
6、行政村是否通宽带？
□是□否
7、没有实现安全饮水的有户。
8、无住房或住危房的有户。
（五）村里是否发生过以下影响社会稳定的问题？
□没有□经济类□安全生产类□治安类□刑事类
□其他
（六）驻村和结对帮扶工作开展情况
1、村里是否有驻村工作组
□有□没有
2、驻村干部是否帮助村里拟定发展思路？
3、驻村干部是否帮助村里解决实际问题？
□是□否
4、是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶？
□是□否
如选“是”，结对干部每年来次；如选“否”，请有呢没有- 2 -
干部结对帮扶。
二、致贫原因
（七）导致本村贫困的原因（可多选）
□交通不便□饮水困难□社会事业落后□用电困难
□通讯设施落后□缺少劳动力□缺少致富办法□缺技术
□看病不方便□自然灾害或突发事件□其他
三、帮扶需求
（八）六个村到户和六个小康建设（或多选）
□结对帮扶□产业发展□工业化劳动□城镇化劳动
□旅游业带动□山地高效农业带动□建筑建材业带动
□第三产业□教育培训□村组道路硬化□产业路
□便民桥建设□安全饮水□生态移民搬迁□电网升级改造
□解决电话或宽带□村寨整治
（九）其他需求（可多选）
□村级集体经济组织建设□学校建设□卫生室建设
□文化室建设□农家书屋建设□其他
四、本村基本图片资料（与扶贫办对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”）
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附件2
惠民县领导干部遍访贫困户访谈问卷
县乡（镇）村组
访问者：姓名：单位: 职务：
被访问者：姓名：性别: 年龄：身份（村干部或村民）：联系电话：
访谈日期：年月日
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况
1、您家有几口人？
□1人□2人□3人□4人□5人及以上
2、您家有几个劳动力（16-60岁）？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
3、家庭劳动力文化程度。
（1）未上学：□1人□2人及以上
（2）小学：□1人□2人及以上
（3）初中：□1人□2人及以上
（4）高中：□1人□2人及以上
（5）中职以上：□1人□2人及以上
4、您家有没有常年病人或残疾人
- 4 -
□无□1人□2人□3人及以上
5、您家里有几个孩子读书？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
6、您家有几人在外打工
□无□1人□2人□3人□4人及以上
（二）家庭收支基本情况
7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？
□5亩以下□5-10亩□10亩及以上
8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元
□15000—20000元□20000元及以上
9、您家收入来源有哪些？（可多选）
（1）产业发展
□种植□养殖□加工
（2）务工
□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工
（3）其他
□其他
10您家每年总支出大约多少？
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元
□15000—20000元□20000元及以上
11、外勤配额支出主要用于哪些方面？（可多选）
- 5 -
□生活□生产□教育□其他
12、您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃
□吃国家季节性粮食救济
13、您家有多少欠债
□没有□5000元以及□5000—10000元
□10000—20000元□20000元以上
（三）家庭基础设施情况
14、您家吃的是什么水？（可多选）
□没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他
15、您家的电费是多少钱一度？
□未通电□0.5元以下□0.5-1元□1-2元□2元以上
16、您家住房的通路情况？
□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路
17、您家的住房是什么结构？
□无住房□杈杈房、茅草房□木板房砖混房
□钢筋水泥□危房□其他
18、您家用什么燃料做饭（可多选）
□煤□煤气□沼气□电□柴□其他
（四）家庭成员社会保障情况
19、您家是否享受农村低保？
□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）
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□全部享受
20、您家人几个人参加了养老保险？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗
□无□1人□2人□3人□4人及以上
（五）享受惠农政策情况
22、您家享受过哪些惠农补贴（可多选）
□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴
□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林
□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐
□小额贴息贷款□其他
23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）
□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就汪
□县城、县城规划区就业□自主创业□其他
二、致贫原因
24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）
□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病或残疾
□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源
□自然灾害或突发事件□其他
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三、帮扶需求
25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？
（1）六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保
□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补贴□安全饮水
□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带
□村寨建设
（2）其他需求
□转移就业□小额贴息贷款□参加合作社□其他
四、本户基本图片资料（与扶贫办对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”）- 8 -
贫困户信息采集统计表（2014年） 一、基本信息 家庭住址：_________省（区、市）___________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_________村_________自然村联系电话：开户银行：银行账号： A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A18 贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户□一般农户 A19是否军烈属：□是□否A20是否独生子女户：□是□否A21是否双女户：□是□否 二、家庭成员信息 序号A1 姓 名 A2 性 别 A3 证件号码 A4 与户 主关系 A5 民 族 A6 政 治面 貌 A7 文 化程度 A8 在校 生情 况 A9 健康 状况 A10 劳 动技 能 A11 务工情 况 A12 务工 时间 A13 是 否 现 役 军 人 A14 是否 参加新型 农村合作 医疗或城 乡居民医 疗保险 A15 是否参 加新型农村 社会养老保 险或城乡居 民社会养老 保险 A16 是 否参加 城镇职 工基本 养老保 险 1 户主 2 3 4 三、致贫原因 — 1 —
A22 主要致贫原因(单选):□因病□因残□因灾□因学□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因灾□因学□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 四、收入情况 A39 工资性收入 （元） A42a 计划生育金（元）A42e 生态补偿金（元） A40 生产经营性 收入（元） A42b 低保金（元）A42f 其他转移性收入（元） A41 财产性收入 （元） A42c 五保金（元）A43 生产经营性支出（元） A42 转移性收入 （元） A42d 养老保险金（元） 五、生产生活条件 A24耕地面积（亩）A28 是否通生产用电A34 饮水是否困难 A24a有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离（公 里） A35 饮水是否安全 A25 林地面积（亩）A30 入户路类型A36 主要燃料类型 A25a退耕还林面积(亩)A31 住房面积（平方米） A37 是否参与农民专业合 作社 A25b林果面积（亩）A32 是否危房户A38 有无卫生厕所A26 牧草地面积（亩）A32a 危房级别 — 2 —
贵州省贫困户登记表 一、基本情况 家庭地址：市（地、州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组 户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号： A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户 A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户是否军烈属□是□否是否有家庭贫困辍学学生□是□否 （一）家庭成员情况序 号 A4 姓名 A5 性别 A6 公民身份号码 A7 与户主关系 A8 民族 A9 文化 程度 A10 在校生 学生 A11 健康 状况 A12 劳动能 力 A13 务工状 况 A14 务工时 间 A15 是否参加 新型农村 合作医疗 A16 是否参加城 乡居民基本 养老保险 是否 党员 在读学校 1 户主 2 3 4 5 6 7 8 9
（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016 （四） 生产 条件 情况 G4商品用经济作物面积（亩） A17家庭年人均纯收入（元）G5生产用房面积（平方米） G1务工收入（元） A28牲畜数量（头） G2生产经营性收入（元） G3是否有贷款（元）（五） 参与产 业化组 织情况 A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否 A30投入互助资金金额（元） A18各类补贴（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18a领取计划生育金（元）A32从产业中收益（元） A18b领取低保金（元）G5龙头企业带动收益（元） A18c领取城乡居民基本养老金（元） （六） 生活 条件 情况 A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪） □煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）A18d报销医疗费（元） （三）住房情况A19住房面积（平方米）A34是否通同生活用电：□是□否 无房户本栏填"0",A22,A23栏不填 A35饮水是否困难：□是□否 A20房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填） A36饮水是否安全：□是□否 G7距离村主干路（公里） A21建房时间（年份）G8入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石 公路□水泥路面公里□沥青路面公路 A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他 （四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A38是否通广播电视：□是□否 G3b 田（亩） A39拥有耐用消费品情况（多选）：□洗衣机□电冰箱/冰柜 □彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车 □助力车□摩托车□三轮或四轮农用车 □家用汽车□农机具□固定电话□手机G3c 土（亩） A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩） A26牧草地面积（亩） A27水面面积（亩）生态补偿情况□是□否元/年
附件2 贫困户信息采集统计表 一、基本信息 家庭住址：_________省（区、市）___________市（地、州、盟）__________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_________村_________自然村 联系电话：开户银行：银行账号： A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A18 贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户□一般农户 A19是否军烈属：□是□否A20是否独生子女户：□是□否A21是否双女户：□是□否 二、家庭成员信息 序号A1 姓名 A2 性 别A3 证件号码 A4 与 户 主 关 系 A5 民 族 A6 政 治 面 貌 A7 文化程度 A8 在校生 情况 A9 健 康 状 况 A10 劳动技 能 A11 务工情 况 A12 务工 时间 A13 是否 现役军人 A14 是否 参加新型 农村合作 医疗或城 乡居民医 疗保险 A15 是否 参加新型农 村社会养老 保险或城乡 居民社会养 老保险 A16 是 否参加 城镇职 工基本 养老保 险 1 户 主 2 3 4 — 1 —
5 6 三、致贫原因 A22 主要致贫原因(单选):□因病□因残□因灾□因学□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因灾□因学□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 四、收入情况 A39 工资性收入（元）A42a 计划生育金（元）A42e 生态补偿金（元） A40 生产经营性收入（元）A42b 低保金（元）A42f 其他转移性收入（元）A41 财产性收入（元）A42c 五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A42 转移性收入（元）A42d 养老保险金（元） 五、生产生活条件 A24耕地面积（亩）A28 是否通生产用电A34 饮水是否困难 A24a有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离（公里）A35 饮水是否安全 A25 林地面积（亩）A30 入户路类型A36 主要燃料类型 A25a退耕还林面积(亩)A31 住房面积（平方米）A37 是否参与农民专业合作社A25b林果面积（亩）A32 是否危房户A38 有无卫生厕所 A26 牧草地面积（亩）A32a 危房级别 — 2 —
件1. 贫困户信息采集表 一、基本信息 家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_______村______自然村（屯）联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）： A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A18 贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户 A19是否军烈属：□√是□否A20是否独生子女户：□是□否A21是否双女户：□是□否 二、家庭成员信息 序号A1 姓名 A2 性 别 A3 证件号码 A4 与户 主关 系 A5 民族 A6 政治 面貌 A7 文 化程度 A8 在 校生情 况 A9 健康 状况 A10 劳动 技能 A11 务工 情况 A12 务工 时间 A13 是否现 役军人 A14 是否参加大病 医疗保险 1 户主2 3
三、致贫原因 A22 主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 四、收入情况 A39 工资性收入（元）A42a 计划生育金（元）A42e 生态补偿金（元） A40 生产经营性收入（元）A42b 低保金（元）A42f 其他转移性收入（元） A41 财产性收入（元）A42c 五保金（元）A43 生产经营性支出（元） A42 转移性收入（元）A42d 养老保险金（元） 五、生产生活条件 A24耕地面积（亩）A28 是否通生产用电A35 主要燃料类型 A24a有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离（公里）A36 是否加入农民专业合作社 A25 林地面积（亩）A30 入户路类型A37 有无卫生厕所 A25a退耕还林面积(亩)A31 住房面积（平方米） A25b林果面积（亩）A32是否通生活用电 A26 牧草地面积（亩）A33 饮水是否困难 A27 水面面积（亩）A34饮水是否安全
《建档立卡贫困户清单》填写说明 一、附表1-1《农村贫困户信息登记表》填写说明 1、填报年度为2019年； 2、需要填报所有脱贫享受政策人员和未脱贫人员2019年11月30日国家扶贫开发信息系统数据情况； 3、此表通过国家扶贫开发信息系统-扶贫对象-基础信息-2019年-贫困户信息打印表中打印；其中有三项内容打印表没有，需要在打印表中手工添加填写，一是“四收入情况中家庭年度收入合计”、二是“家庭人均收入”、三是“七、易地扶贫搬迁”，以上三项内容系统中有数据，根据系统数据结合实际情况填写。 二、附表1-2-1到附表1-5-2填写说明 为切实减轻基层负担，充分利用已有数据，防止重复入户采集，以上八个表格目前省级大数据正在加入相应功能，计划12月10日实现直接生成对应花名册和统计表，需要村、乡、县、市导出表格后进行核实，对数据存在问题的，在国家扶贫开发信息系统中
进行修改完善，数据准确的，按要求签字留存。 1、附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》需要填写2019年底建档立卡系统内历年脱贫享受政策户和未脱贫户识别认定年度的情况，比如2014年识别的贫困户就填写2014年识别时的相应信息； ( 2、附表1-2-2《农村贫困户识别认定统计表》根据附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》统计生成，注意：国家今年新增低保特困供养贫困户，省级大数据平台在统计表中将新增此项内容； 3、附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》需要填写历年脱贫享受政策户2019年11月30日的相关信息，其中“脱贫路径”、“后续扶持和巩固提升措施”、“是否有返贫风险”、“返贫风险类型”四项内容国家扶贫开发信息系统中填报的不是很完整，省大数据提取后，需要逐级认真核实，对不完善的、错误的信息到国家扶贫开发信息系统中进行补充调整； 4、附表1-3-2《农村已脱贫户统计表》根据附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》统计生成； 5、附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》需要填写未脱贫户2019年11月30日的相关信息；
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版） 农户编号：（）- - - 调查核定时间：2017年7月日
附表：《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》 调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表 (本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写，需单独签字认定） 农户编号：（ ） - - - 户主姓名： 一、 全年种植、林业、渔业产品出售现金及自产自消实物收入 二、全年养殖业产品出售现金及自产自消实物收入 三、全年二、三产业产品出售和提供服务现金收入 四、 家庭成员务工全年现金及实物收入 五、全年财产净收入(包括现金收入和实物折价净收入) 六、全年转移净收入(包括现金收入和实物折价净收入)
七、年度生产性固定资产情况 八、农民家庭年人均纯收入核算 九、建水县2016年度农户经济状况调查参数 = -
文档，你值得期待 入股分红元/年 转移性收入低保一般农户133 元/月，一年共1596 元；兜底户220元/月，一年共2640 元。 五保分散居住4920 元/年，集中居住6000元/年。 养老保险 缴纳标准：每年缴纳100-1000元、1500元、2000元档 补助：按缴纳100元/每年，60岁后每月领取养老金94元，每年12月共1128元（最低档）；其余缴纳档领取养老金计 算公式为：缴纳金额/年*缴纳年限/139+80 教育补贴 建档立卡户子女上学补贴（无论脱贫与否）：中职中专以上补贴2000元/年；高中补贴2500元/年；初中补贴2190元/年； 小学补贴1890元/年。 粮食补贴68元/亩·年 其他农家乐平均每年收入10 万元；旅游商店平均每年收入100 万元
走访贫困户记录内容 篇一 今天和本局职工XX走访下XX组的XX家。XX家就在旧州万亩大坝边上，他家背山面水，余黄公路和舞阳河从门前穿过，交通十分便利。这是一栋两层楼的砖房，门前是一望无际、一马平川的稻田，视线极为开阔，心情豁然开朗，走访这样的贫困户没有了之前沉重的心情。在他门前，我们叫了几声，没人答应，XX 打电话给他，他说在外面干活，马上就回到家了。 等了十多分钟，他回来了。我们说明来意，他进屋拿出服务手册和收入手册，XX给他点了一根烟，我和他一个询问一个登记。XX今年已经61岁了，老伴也有54了。儿女们都已成人，各自成家，自立门户，家里就他和老伴两人。从外表看，他身体虽然精瘦，但语音洪亮，底气很足，绝不像六十多的老人，可以看出他是长年从事劳作的人，身体十分健康。也健谈，在谈到收入的时候，他没有避讳，告诉我们，他向银行贷了款，今年养了8头牛。他说，现在国家对贫困户有很多优惠政策，今年没有种水稻和其它粮食作物，现在的主要任务就是全心全意要把这8头牛伺候好，指望它们将来能卖个好价钱，把国家贷款还了，剩下的钱再来发展养殖。从交谈中，可以看出，这个老人思路清晰，目标明确。我们开玩笑问他，子女每年拿不拿点钱给他？他说，儿女们过好自己的生活就行了，趁着自己还在身强力壮的时候努
力一下，不想给子女们带来负担。当我们再问到他养的牛愁不愁销路？有多少收入时，这个精明的农村老头说，现在养的牛好卖得很。至于有多少收入，他笑着说，这个嘛，保密！从他的笑容中，我猜测，收入肯定不错。这真是个浑身洋溢着正能量的农村老头！ 从他家出来，我们心情都很轻松。XX这样的建档立卡户，没有等、靠、要，而是凭着自己勤劳的双手与贫困作斗争，真是值得我们尊敬。像他们这样的贫困户，有关部门应该大力宣传，用他们的成功事例，鼓励其它贫困户在上级的帮助下发展生产。同时，对他们在资金等各方面也要给予大力扶持。鼓励这部分人成为乡亲们脱贫致富的示范户、带头人，支持他们带领乡亲抱团发展，充分发挥他们的示范、带头、辐射作用！ 后记：许多年后回头看，中国的扶贫攻坚绝对算得上是人类历史发展进程中一次可以载入史册的伟大事件！这是一项庞大、复杂的系统工程，也是一场人类与贫困作战的艰苦战役。在这个特殊的战场上，看不到弥漫的硝烟，听不到隆隆的炮声，但其激烈和艰难的程度绝不亚于充满刀光剑影、真枪实弹的真实战场。之所以说它伟大，是因为，中国共产党正带领、指挥着占人类七分之一人口的中国与贫困进行艰苦卓绝的战斗！ 这几天的走访，感受颇多。中国的贫困人口基数大，贫困个体的致贫困原因、脱困需求不尽相同。作为扶贫攻坚的决策部门只有深入调研，深层思考，科学决策，精准施策，政策执行部门
（）镇（）村贫困户相关情况调查表 户主姓名：户主手机：填表时间：2015年12月日填表人：手机： 基础情况家 庭 人 口 情 况 姓名 与户主 关系 性 别 出生 年月 民族 政治 面貌 健康 状况 劳动 能力 就医情况新农合新农保低保户优抚户五保户求学情况 从业 类别 所患 疾病 门诊地 点、次数 住院地 点、次数 年医 疗费 缴费 金额 报销 金额 缴费 金额 养老金发 放金额 是否 低保户 享受低 保金额 是否 优抚户 享受优 抚金额 是否 五保户 享受救 助金额 在读 学校 年需 费用户主 小计（）人 资 产 情 况 土地情况建筑情况农业机械交通工具家用电器存贷款余额在册耕地册外耕地林地面积草原面积宅基地面积砖瓦房间数、面积泥草房间数、面积园子面积羊舍面积猪舍面积轿车货车摩托车固定电话冰箱电脑宽带电视存款贷款借款 享受补贴 膜下滴灌补贴大棚补贴农机补贴危房改造补贴沼气池补贴粮仓补贴改厕补贴其它补贴 时间面积金额时间栋数金额时间台数金额时间改造类型金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额 20 15年收入情况 政 策 收 入 粮食直补收入良种补贴收入退耕还林收入草原奖补收入其它政策性收入 政策收入合计 家庭 收入 总计 人均 收入面积金额面积金额面积金额品种数量金额类型数量金额生 产 收 入 种 植 业 种植种类耕地来源承包价格种植面积种植品种每亩投入总投入每亩产量总产量销售价格每亩产值总产值每亩利润总利润人均收入玉米 常规种植 膜下滴灌种植 小计 日光大 棚 品种栋数每栋种植成本每栋产量销售价格每栋产值每栋利润二茬品种二茬成本三茬产值二茬利润两茬总产值两茬总利润人均收入 小计 养 殖 业 养殖种类养殖数量销售价格总产值总利润人均收入 小计 劳务等 收入 常年外出务工季节外出务工个体经营庭院经济土地流转其它收入人数地点行业月收入年收入人数天数地点行业月收入年收入行业地点人数年产值年利润种类数量利润转出面积价格收入类型金额 加入合作社名称加入合作社年效益情况 2015年 支出情况 种植业生产成本支出养殖业成本支出因病支出因学支出其它支出总支出年人均纯收入低收入（致贫）产生原因综述： 家庭情况写实 （表格中无法填写情况） 子女及亲属情况增加收入措施需求