生垦鏖丛廛迭疸盘查２鲣生垒旦筮丝鲞箜垒塑．
层状膜结构。
参考文献
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（收稿：２００７—０６—２２）
梅毒性近关节结节合并心脏瓣膜病１例孙立元褚小玲’
梅毒性近关节结节（ｓｙｐｈｉｌｉｔｉｃｉｏｉｎｔ—ａｒｔｉｃｕｌａｒｎｏｄ．
ｕｌｅｓ，ｓｙｐｈｉｌｉｔｉｃｊｕｘｔａ—ａｒｔｉｃｕｌａｒｎｏｄｅｓ，Ｊｅａｎｓｅｌｍｅ—Ｌｕｔｚ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ）是发生于结缔组织的良性梅毒，在获得性梅
毒、先天性梅毒以及各期梅毒中均能见到。该病自命
名以来，国内累积报道２００余例，但相比于其它梅毒
损害，本病较为少见，且报道集中在６０年代前。近３０
年来，仅有王永信于１９９２年总结内蒙古梅毒流行较
重地区１５例报道１。现报道ｌ例。
临床资料患者女，５１岁，北京市顺义区人。因
“活动后心慌气短１年”，于２００４年９月收入我院心内
科。患者１年前活动后心慌气短，间断夜间不能平
卧。在当地医院心内科诊断“心脏瓣膜病”、“心衰”，予强心、利尿、抗炎等治疗，未见明显改善，为进一步诊治来我院就诊。否认高血压及输血史；否认婚外性生活史；否认外生殖器溃疡及皮疹史，否认风湿、类风湿病史。
体检：可见颈动脉搏动。心尖搏动见于胸骨左缘第５肋间锁骨中线外，主动脉瓣膜区可触及震颤；心率８６次／分，律齐，血压１４０／７０ｍｍｌ４ｓ。主动脉第一听诊区闻及５级，第二听诊区４级收缩期、舒张期杂音，心尖区闻及３级收缩期杂音。左前臂伸侧靠近肘关节处有一皮下结节约２ｃｍ×２ｃｍ，表面呈正常肤色，软骨样硬度，与皮肤无粘连，未及明显压痛（图１）。
辅助检查：血、尿、粪及生化检查未见异常。血沉、ＡＳＯ等均在正常范围内。梅毒血清学：快速血浆反应素试验（ｍ）Ｒ）１：３２，梅毒螺旋体血凝试验（删Ａ）＋，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（ＴＰＰＡ）＋。肘部Ｘ—ｒａｙ示：左滑车关节下方局限性软组织膨隆，密度较均一，边界不清；左桡、尺骨骨质正常（图２）。
心电图示：电轴左偏，左心肥厚。心脏超声诊断：升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣赘生物，主动脉瓣关闭不全（重度），二尖瓣关闭不全（轻度）。
作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院皮肤科，北京，１０００２９
＊通讯作者
图ｌ左前臂伸侧肘关节处有一皮下结节，
正常肤色，软骨样硬度，与皮肤无粘连
图２肘部ｘ—ｍｙ示：左滑车关节下方局
限性软组织膨隆，密度较均一，边界不清
其夫有婚外性生活史（发生时间未提供）。查体未见阳性体征。梅毒血清学试验示：ＲＰＲ１：６４，ＴＰＨＡ（＋），耶ｌＰＡ（＋）。胸片、心电图及心脏彩超未见异常。
诊断：梅毒性近关节结节，梅毒性主动脉瓣关闭不全（？），心功能ⅡＩ级。
治疗：按《中华人民共和国国家标准梅毒诊断标准及处理原则》中所示心血管梅毒治疗方案注射青霉素，共２个疗程。请龙振华教授会诊后为加强疗效，在疗程后口服Ⅺ１０ｍＬｔｉｄ，连续１个月。原心脏瓣膜疾病继续服用强心利尿药物，未进一步治疗。随访至２１３０７年１１月，ＲＰＲ
１：１（弱阳性），肘部原皮损处难以
万方数据
触及结节。
讨论心脏瓣膜病的诊断问题：本例患者住院就诊的目的是解决“心衰”。发生“心衰’’的原因是主动脉瓣关闭不全心脏血流动力学改变；而导致主动脉瓣关闭不全的原因，目前可以明确除外瓣膜退行性变、先天畸形及风湿等常见瓣膜及主动脉炎症性疾病，结合梅毒血清学结果高度怀疑其为梅毒性损害。但由于患者及家属因种种原因不能提供感染史以判断感染时间，按照《中华人民共和国国家标准梅毒诊断标准及处理原则》尚不能做出明确诊断，需行换瓣及主动脉手术后，做病理检查才可确定病损性质。
梅毒性近关节结节的诊疗：梅毒性近关节结节较其它梅毒损害少见。病损出现时间从感染后３个月至２０余年不等２。皮损多无自觉症状。皮损见于四肢大关节伸侧，最多见为髋，其次为肘、坐骨、骶、膝、腕等处。好发部位多是长期局部压迫及外伤处，应与生活史有关，而非疾病的特异之处。皮损可单发，也可多发、对称１’３”。皮损大小不一，从黄豆至鸽子蛋大小均可见３。本病主要应与类风湿结节相鉴别。后者多发生在小关节，且皮损出现快，伴血沉增快，类风湿因子（＋），发热等特点。病史和梅毒血清学检查较为重要。
对于诊断，曾有学者认为主要依靠病理诊断，其组织象为：在紧密的结缔组织间出现上皮样细胞、淋巴细胞与浆细胞构成的肉芽肿，血管壁增厚；晚期中央部分可有坏死５。但从患者角度考虑，以下观点更易实施，即结合病史、临床表现、血清学检查及治疗反应来综合判断４”。
本病的治疗比较简单，常规驱梅治疗有效，正规１例Ｆａｂｒｙ病的临床表现及电镜观察宋颖柳曦光李妹瑶
Ｆａｂｒｙ病又名弥漫性躯体性血管角化瘤，属ｘ染色体连锁的先天性遗传性缺陷，因ａ一半乳糖苷酶Ａ缺乏，导致鞘脂糖在组织中进行性沉积，引发多器官损害。本病男性多见，女性非常罕见。笔者诊治１例女性Ｆａｂｒｙ病，现报道如下，并结合文献探讨其临床表现、治疗方法以及电镜在Ｆａｂｒｙ病诊断中的价值。
临床资料患者女，３２岁。因躯干、四肢多发红色斑丘疹３年，于２００５年１０月就诊。患者３年前手背出现红色斑丘疹，略高于皮面，初起瘙痒，以后自行缓篇。后皮损逐渐增多，波及躯干、四肢，伴局部少汗
作者单位：黑龙江省医院皮肤性病科，１５００３６驱梅治疗后半年至２年皮损可完全消退１一。考虑到ｌ（Ｉ在治疗结节性皮损及减少血清固定方面的优势，本例在使用青霉素治疗后加用ｌ（Ｉ一疗程治疗。
有国外研究表明，未经治疗的患者，有１５．８％发生晚期良性梅毒的损害；而近期国内报道梅毒性近关节结节占获得性晚期梅毒中发生率为１．８％（１５１８１５），占同期诊断晚期活动性梅毒的９．４％１。考虑到国内抗生素使用之普遍，当前发病率不会有如此之高。但在２００３年会诊时曾发现一合并梅毒的糖尿病患者双腕尺侧结节，与文献报道的梅毒性近关节结节极其相似，当时未引起足够重视且病情较重而未能明确诊治。由此更提醒我们，梅毒是一累及全身各系统的疾病，查体需详细。
（本例患者的诊断和治疗承蒙龙振华教授指导，特表示感谢！）
参考文献
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（收稿：２００７—０６—０７）
及皮肤干燥。既往史及家族史无特殊。体检：Ｔ３７．４℃，Ｐ９０次／ｍｉｎ，Ｒ１９次／ｍｉｎ，ＢＰ１７／９ｋＰａ。四肢肌力正常。皮肤科检查：皮肤略干燥，躯干、四肢皮肤可见暗红色斑丘疹，针尖至米粒大小，略高于皮面（图１），压之不褪色。毛发、指趾甲、口腔黏膜正常。实验室及辅助检查：血常规，血沉，肝、肾功均正常；尿蛋白定性（＋＋）；眼科及心脏Ｂ超检查均正常。取胸部皮损行皮肤组织病理检查：光镜下见真皮浅层血管增生、扩张，血管内皮细胞弥漫性泡沫样改变，血管周围少许淋巴细胞、组织细胞浸润（图２）。半薄切片显示血管内皮细胞和真皮组织中成纤维细胞内大量致密
万方数据
探讨风湿性心脏病瓣膜置换术围手术期护理 发表时间：2016-09-28T14:15:30.540Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期作者：郭双敏 [导读] 加强对风湿性心脏病瓣膜置换术围手术期护理工作，可以极大的提高患者的治愈效率，缩短患者的住院时间，对患者的康复有很大的意义。 山东省枣庄市中医医院 277000 【摘要】目的：探讨风湿性心脏病瓣膜置换术围手术期护理。方法：选取在我院接受治疗的64例风湿性心脏病的患者，随机分为两组观察组和对照组，通过分析研究这些患者的病例，对观察组采取的是采用术前术后的护理方法进行分析风湿性心脏病瓣膜置换术围手术期护理的效果，对照组采用的是常规的方法。结果：在经过了一段时间的治疗之后，发现观察组的治愈的人数有23例，好转人数为5例，总有效率达到了87.5%，对照组的总有效率为50.0%。结论：加强对风湿性心脏病瓣膜置换术围手术期护理工作，可以极大的提高患者的治愈效率，缩短患者的住院时间，对患者的康复有很大的意义。 【关键词】风湿性心脏病；瓣膜置换术；护理 风湿性心脏病已经成为了我国常见的疾病，近年来风湿性心脏病的发病率逐年的提高，主要的特点为心肺功能较差、病史较长，手术之后容易产生对中并发症，甚至会出现心跳加速、心率紊乱的现象，容易在季节变换的过程中复发，尤其是受凉和受寒的过程中，瓣膜置换术是治疗风湿性心脏病的主要手段，主要的病因是溶血性链球菌受到了让感染，患者在患上此病之后很难痊愈。 本次研究的主要内容是风湿性心脏病瓣膜置换术围手术期护理，通过分组比较的方法，观察两组患者的治疗效果，其中观察组的总有效率为87.5%，对照组的总有效率为50.0%，这些数据强有力的说明了通过对患者术前术后的护理和指导，能有效的提高治疗的效果，具体的反洗报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 将我院接受治疗的64例进行瓣膜置换术的患者作为主要的研究对象，每个分组中的人数各32例，其中观察组的男性有16例，女性有16例，年龄28~64岁，平均年龄（46.5±3.2）岁，病程2~5年，平均病程（3.5±1.63）年；对照组中的男性患者有14例，女性患者有18例，年龄26~68岁，平均年龄（45.0±0.4）岁，病程3~5年，平均病程（3.2±1.4）年，经过对患者的年龄、性别数据的研究之后P>0.05无统计学差异；所有的64例患者经过专家诊断之后均为风湿性心脏病的患者，排除了肾脏等功能的病变引起的疾病，对研究的效果有了保障，在上述患者中均有不同程度的心慌、气短的现象，尤其是在患者活动之后变得更加的明显，另外出现主动脉瓣病变的有16例，出现二尖瓣病变的有19例，所有患者的手术都是在患者的各项指标稳定的前提之下进行的。 1.2 护理方法 对风湿性心脏病的治疗方法主要采用的是手术治疗，在治疗的过程中主要通过术前和术后护理的方法，对患者进行有效的护理，术前护理主要包括心理护理、药物护理和呼吸功能锻炼，心理护理主要是对患者的心理状况进行了解，在出现问题的过程中，及时得进行心理的疏导；药物治疗是指除了常规的药物治疗之外，给患者加入激化液的治疗，可以有效的缓解患者的压力；呼吸功能锻炼是指在手术前通过指导患者做深呼吸、腹式呼吸的方式，给患者减轻心理压力；另外术后的护理主要有心电监测和维持水电解质平衡等，主要观察患者在手术之后的身体各项指标的恢复情况。 1.3 观察指标 通过专业的医疗设备的监测，观察患者术前术后身体的各项功能，以及相关指标是否恢复正常。 1.4 评价指标 根据患者住院时间的长短和恢复的程度评价护理的效果。 1.5统计学方法 通过所有数据均进行统计学分析，百分数（%）表示计数资料，x2进行检验，统计结果以P＜0.05为具有统计学差异。 2 结果 2.1 两组患者疗效综合比较 经过一段时间的治疗之后，发现观察组的总有效率高于对照组的总有效率，P＜0.05具有统计学意义，具体的数据分析如下表1。
ACC/AHA瓣膜性心脏病处理指南 I、导言 I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。II a类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 II b类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。 III类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。 Ⅱ、总则 A、主动脉瓣狭窄（AS） 主动脉瓣狭窄（AS）行主动脉瓣置换术的建议 适应症分类 1、出现症状的重度AS患者。Ⅰ 2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。Ⅰ 3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。Ⅰ 4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外Ⅰ 科手术的中度AS患者。 5、无症状的重度AS患者伴 左室收缩功能不全Ⅱa 对运动的异常反应（如低血压）Ⅱa 室性心动过速Ⅱb 显著或过分的左室肥厚（≥15mm）Ⅱb 瓣膜面积﹤0.6cm2 Ⅱb 6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。Ⅲ 成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议 适应症分类 1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是Ⅱa 一种外科手术的过渡。 2、减轻患者严重的狭窄情况。Ⅱb 3、需紧急非心脏外科手术者。Ⅱb 4、替代AVR术。Ⅱb B、主动脉瓣关闭不全（AR）
慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议 适应症分类1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或Ⅰ 非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。 2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。Ⅰ 3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。Ⅰ 4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。Ⅰ 5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者Ⅰ 为改善血流动力学而长期治疗。 6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。Ⅲ 7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行Ⅲ 长期治疗。 8、左室功能正常或轻、中度左室收缩功能不全的有症状患者且Ⅲ 具有瓣膜置换的其它适应症者行长期治疗。 慢性严重主动脉瓣关闭行主动脉瓣置换术的建议 适应症分类1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的患者和维持的左室收缩功能在Ⅰ 休息时射血分数正常（EF≥50%） 2、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅰ （休息时EF≥50%），但伴有进行性左室扩大或在休息时射 血分数下降或运动耐量下降。 3、加拿大心脏学会心功能分级Ⅱ级和伴或不伴冠心病的严重心Ⅰ绞痛患者。 4、轻、中度休息时左室功能不全（EF值25%~49%）患者有或Ⅰ无临床症状。 5、行冠脉搭桥手术和行主动脉或其它心脏瓣膜手术患者。Ⅰ 6、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅱa （休息时EF≥50%），但伴有稳定的左室大小及收缩功能和 稳定的运动耐量。 7、左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但伴有严重Ⅱa 的左室扩大（舒张末内径>75mm或收缩末内径>55mm）。 8、有严重的左室功能不全（EF值<25%）。Ⅱb 9、无症状患者休息时左室收缩功能正常（EF>50%）和进行性Ⅱb 左室扩大，而扩大程度中等（舒张末内径70-75mm，收缩末
梅毒筛查的常用指标-慎重解释梅毒检验报告单 梅毒筛查的常用指标 梅毒由于临床表现多样性而被皮肤科医师称为“模拟大师”，目前诊断因暗视野或荧光显微镜等设备不太普及而主要靠血清学检测来判定。检验方法因抗原制备方法不同分为非螺旋体抗原试验和螺旋体抗原试验，前者主要包括：VDRL、USR、RPR等，后者主要包括：FTA-ABS、TPHA、TPPA等。 初筛试验中VDRL因操作麻烦在大多数医院没有开展，USR、RPR是在VDRL基础上经过改良后的实验方法，操作简单且可以肉眼判定结果，有同样的特异与敏感性，因而被广泛应用。 确认试验中由于TPHA、TPPA操作简单且特异性、敏感性优于FTA-ABS而被广泛开展。一般来讲，排除假阳性原因，确认试验所作为抗-IgG螺旋体抗体，即使足够规范的治疗，结果仍可为阳性，因此不作为疗效观察、复发、再治疗的依据。 假阳性假阴性都很“常见” 因技术原因所限，两类梅毒血清学试验都存在生物学假阳性以及假阴性问题。如：系统性红斑狼疮、风湿性心脏病、关节炎、肝硬化、结肠癌、静脉吸毒、妊娠、糖尿病、风疹、丝虫病、结核病等急慢性感染性疾病均可以导致假阳性。这类假阳性结果，通过倍比稀释后滴度都很低，一般在1：8以下，两类试验结合来看即可明确。由于试验敏感性、前带现象（血清梅毒螺旋体抗体浓度过高而抑制抗原抗体凝集）、梅毒感染时间长短等原因可以导致试验结果的假阴性，如：RPR在一期、三期梅毒阳性率分别为85%、80%。假阳性和假阴性结合临床资料以及复检，一般情况下可以排除。 如何看待检查结果 我们在看梅毒化验的检验结果时，应该结合初筛试验、确认试验和患者临床、流行病学资料综合来分析。一般初筛试验RPR、US R试验阳性的患者，确认试验阴性则排除感染。确认试验TPPA或TPHA阳性,而初筛试验阴性，则认为是假阳性或梅毒感染已愈（少数患者不治疗可自愈）。要求梅毒患者经规范治疗后随访2年，第一年每3个月复查一次非梅毒螺旋体试验，第2年每半年复查一次，结果持续阳性，滴度较低（1：8以下）不再上升，可认为是血清固定，临床已经治愈。如随访复查滴度上升，则认为是复发或再感染，需要到专科医生那里进行咨询或治疗。
心脏瓣膜置换手术相关问题 心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。生物瓣中心血流，具有良好的血流动力学特性；血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命问题至今未获得满意解决，多数患者面临二次手术；机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性，临床应用广泛，但机械瓣最大的难题是患者必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能，给患者的工作、生活带来诸多不变。故出院后患者是否能做好自我管理，对提升生活质量以及预防术后并发症有着重要的意义。 术后注意事项 专家表示，对心脏瓣膜病病人而言，做"换瓣"手术可有效改善心脏功能，提高生活质量。不过，手术只是治疗的第一步，病人在术后还需严格遵循6大注意事项，以便巩固手术效果，避免各种并发症的发生。 1 术后3月内充分休息 一般情况下，"换瓣"手术后1周，病人即可出院。回家以后，病人一般需休养3~6个月。术后3个月内是恢复手术创伤、稳定各系统和器官功能的重要阶段，病人在此期间应充分休息，避免感冒。生活要有规律，不宜过度疲劳和过度兴奋。可适当活动（如散步、做少许家务等），但若在活动中有心慌、气短等不适，应立即休息，并适当减少活动量。 一般来说，病人在术后2周即可洗淋浴，洗澡时应注意避免受凉，也不要搓擦伤口，洗澡后应用消毒药水清洁伤口。若发现切口有渗液、红肿等异常症状，应立即去医院就诊。由于胸骨的愈合时间一般为3个月左右，故病人在术后早期应避免扩胸运动，也不要提重物或抱小孩。另外，病人在术后3个月内不要开车。 2 术后3~6个月逐渐恢复常态 若恢复顺利、无并发症发生，病人可于术后3个月起，循序渐进地增加活动量（以"无心慌、气短"为度），直至逐渐恢复到正常的工作、生活状态。康复过程中，病人应时刻保持愉快的心情和乐观、积极的心态，不要急躁，也不要过分担忧。同时，也不要因一时兴起或急于求成，猛然增加活动量或工作负荷，以免造成心功能损害。 3 饮食清淡，戒烟戒酒 出院后，病人可根据个人的饮食习惯逐步恢复正常饮食，适当加强营养，以促进伤口愈合。当然，"加强营养"并不代表天天吃山珍海味或狂吃补品，而是要多吃有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。"换瓣"病人一般无特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、猪肝等）富含维生素K，可能会干扰抗凝治疗，故应避免大量食用。另外，为避免加重心脏负担，病人不要吃太咸的食物，绝对不能酗酒和吸烟。心功能较差的病人还应限制饮水量，不要进食大量稀饭和汤类。 4 遵医嘱服药，不擅自停药 由于大多数"换瓣"病人都存在一定程度的心功能损害，而手术对其脆弱的心脏而言，无疑是一次沉重"打击"。为保护和改善心功能，病人在术后不能骤然停药，应严格按照医嘱服药。同时，病人还应密切留意自己的尿量变化，观察是否有水肿或四肢沉重感，还要监测自己的脉搏，若脉搏小于每分钟60次，应暂停服用地高辛。一般地说，病人在术后需服药3个月，以后可根据复查情况在医生指导下逐渐减少药量。停药前，病人一定要去医院复查，绝不能擅自停药。
风湿性心脏瓣膜病病人临床症状 *导读：由于瓣膜损害的程度和部位不同，病人表现亦不相同，最常见的损害部位是二尖瓣，其次是主动脉瓣。…… 风湿性心脏瓣膜病是指急性风湿性心脏炎遗留下来的、以瓣膜病变为主的心脏病。原来光滑、纤薄、柔软而富有弹性的瓣膜经过反复发炎后，瓣膜增厚、粘连、变形及腱索缩短变粗，造成瓣膜狭窄或关闭不全。本病以年轻人多见，女性多于男性，追问病史约有2/3病人患过典型的风湿病。 （一）病因和发病 病人一般先患有风湿病。目前认为风湿病是一种慢性而有复发倾向的变态反应性疾病，它与甲型溶血性链球菌感染有关。病变累及心脏称风湿性心脏炎，常遗留心脏瓣膜永久性损害，并随着风湿病的经常复发而进行性加重，产生血液动力改变，导致心衰，危及生命和健康。 （二）病人表现 由于瓣膜损害的程度和部位不同，病人表现亦不相同，最常见的损害部位是二尖瓣，其次是主动脉瓣，分述如下： 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄时，左心房血液流入左心室不畅，左主房内血液增多、压力增高，造成左心房肥厚与扩张，肺静脉和肺毛细血管压力也随时之增高，产生扩张和淤血，形成慢性肺脏阻性充血，体力活
动时，病人出现呼吸困难，严重时呈端坐呼吸或出现夜间阵发性呼吸困难，咳嗽加重，常伴有咯血，紫绀和肺水肿（咯大量粉红色泡沫样痰），此时已成为左心房衰竭。病情持续发展导致肺动 脉高压，右心室因负担加重而肥厚扩大，最后导致右心衰竭，引起体静脉郁血、肝脏肿大胀痛、皮下水肿和腹水等。 心脏听诊可闻及舒张期杂音。X线检查左心房和右心室扩大。心电图检查可发现左心房和右心室肥大等异常。 二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全时，左心房血容量因血液返流而增多，左心房扩大与肥厚。左心房过多的血液在心室舒张时流回左心室的量也增多，引起左心室扩大与肥厚，并逐渐失去代偿机能，继而肺淤血、肺动脉压增高，使右心室肥厚扩张。若心脏代偿功能良好病人可无明显症状。若失去代偿能力，病人可有乏力、心悸、劳累后呼吸困难等左心衰表现。最后可出现水肿、腹胀等右心衰竭表现。心脏听诊可有明显的收缩期杂音。X线检查左心房、左心室可扩大。心电图检查可有异常发现。 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全致左心室血容量增多，产生代偿性扩张与肥厚。病变轻或代偿能强者可长时间无症状。病变明显者可有心悸气短，心前区不适和头部搏动感，少数人有心绞痛，重者可出现左心衰竭症状。 测血压可见病人收缩压增高，舒张压下降、口唇和指甲可见毛细
临床表现 1.获得性显性梅毒 （1）一期梅毒标志性临床特征是硬下疳。好发部位为阴茎、龟头、冠状沟、包皮、尿道口；大小阴唇、阴蒂、宫颈；肛门、肛管等。也可见于唇、舌、乳房等处。①硬下疳特点感染TP后7～60天出现，大多数病人硬下疳为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡，高出皮面，疮面较清洁，有继发感染者分泌物多。触之有软骨样硬度。持续时间为4～6周，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存，须与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹等的生殖器溃疡性疾病相鉴别。②近卫淋巴结肿大出现硬下疳后1～2周，部分病人出现腹股沟或近卫淋巴结肿大，可单个也可多个，肿大的淋巴结大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无痛。 （2）二期梅毒以二期梅毒疹为特征，有全身症状，一般在硬下疳消退后相隔一段无症状期再发生。TP随血液循环播散，引发多部位损害和多样病灶。侵犯皮肤、黏膜、骨骼、内脏、心血管、神经系统。梅毒进入二期时，梅毒血清学试验几乎100%阳性。 全身症状发生在皮疹出现前，发热、头痛、骨关节酸痛、肝脾肿大、淋巴结肿大。男性发生率约25%；女性约50%。3～5日好转。接着出现梅毒疹，并有反复发生的特点。①皮肤梅毒疹80%～95%的病人发生。特点为疹型多样和反复发生、广泛而对称、不痛不痒、愈后多不留瘢痕、驱梅治疗迅速消退。主要疹型有斑疹样、丘疹样、脓疱性梅毒疹及扁平湿疣、掌跖梅毒疹等。②复发性梅毒疹初期的梅毒疹自行消退后，约20%的二期梅毒病人于一年内复发，以环状丘疹最为多见。③黏膜损害约50%的病人出现黏膜损害。发生在唇、口腔、扁桃体及咽喉，为黏膜斑或黏膜炎，有渗出物，
或发生灰白膜，黏膜红肿。④梅毒性脱发约占病人的10%。多为稀疏性，边界不清，如虫蚀样；少数为弥漫样。⑤骨关节损害骨膜炎、骨炎、骨髓炎及关节炎。伴疼痛。 ⑥二期眼梅毒梅毒性虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等。常为双侧。⑦二期神经梅毒多无明显症状，脑脊液异常，脑脊液RPR阳性。可有脑膜炎或脑膜血管症状。⑧全身浅表淋巴结肿大 （3）三期梅毒 1/3的未经治疗的显性TP感染发生三期梅毒。其中，15%为良性晚期梅毒,15%～20%为严重的晚期梅毒。①皮肤黏膜损害结节性梅毒疹好发于头皮、肩胛、背部及四肢的伸侧。树胶样肿常发生在小腿部，为深溃疡形成，萎缩样瘢痕；发生在上额部时，组织坏死，穿孔；发生于鼻中膈者则骨质破坏，形成马鞍鼻；舌部者为穿凿性溃疡；阴道损害为出现溃疡，可形成膀胱阴道漏或直肠阴道漏等。②近关节结节是梅毒性纤维瘤缓慢生长的皮下纤维结节，对称性、大小不等、质硬、不活动、不破溃、表皮正常、无炎症、无痛、可自消。③心血管梅毒主要侵犯主动脉弓部位，可发生主动脉瓣闭锁不全，引起梅毒性心脏病。④神经梅毒发生率约10%，可在感染早期或数年、十数年后发生。可无症状，也可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、脑膜树胶样肿、麻痹性痴呆。脑膜树胶样肿为累及一侧大脑半球皮质下的病变，发生颅内压增高、头痛及脑局部压迫症状。实质性神经梅毒系脑或脊髓的实质性病损，前者形成麻痹性痴呆，后者表现为脊髓后根及后索的退行性变，有感觉异常、共济失调等多种病征，即脊髓痨。 2.获得性隐性梅毒
RPR、TP、TPPA三种检测梅毒方法学比较及临床意义 摘要：目的比较RPR、TP、TPPA检测梅毒的结果及临床意义。方法以我 院于2017年3月-2018年2月收治的42例老年梅毒患者为研究对象。每例患者 各取3份血清样本，分别行RPR检测、TP检测及TPPA检测。结果RPR检出率78.57%，TP检出率92.86%，TPPA检出率97.62%（P＜0.05）。结论梅毒检测中，TP、TPPA的准确率优于RPR检测。 关键词：RPR；TP；TPPA；梅毒 前言：作为一种常见的性传播疾病，梅毒的危害较大，传染性较强[1]。这种 疾病的特征对临床诊断及传播控制提出了较高的要求。RPR、TP、TPPA在临床梅 毒检测中较为常用。为了对比这三种检测方法的临床价值，本研究将42例患者 作为研究对象，现分析如下： 1资料与方法 1.1一般资料 以我院于2017年3月-2018年2月收治的42例老年梅毒患者为研究对象。 其中，男29例，女13例；年龄61-69岁，平均年龄（65.1±1.2）岁。每例患者各取3份血清样本，以便后续检查。 1.2方法 检测仪器选用BIO- RAD MODEL 1575型号酶标洗板机。RPR检测、TP检测、TPPA检测分别选用RPR试剂盒、TP-ELISA试剂盒及TPPA试剂盒。检测流程严格 按照试剂盒说明书完成。其中，TP-ELISA检测结果经伯乐-550型号酶标仪进行 判断。如OD值低于Cut-off值，提示梅毒检测阴性；如OD值高于Cut-off值，提 示梅毒检测阳性。 1.3观察指标 观察患者的诊断结果。 1.4统计学方法 统计工具选用SPSS20.0。P＜0.05：差异有统计学意义。 2结果 RPR检出率78.57%，TP检出率92.86%，TPPA检出率97.62%，组间差异显著（P＜0.05）。见表1。 3讨论 梅毒是一种由苍白（梅毒）螺旋体诱发的慢性性传播疾病。这种疾病的传播途径包含血 液传播、母婴传播及性传播。感染梅毒螺旋体后数周内，患者血清中将形成一定浓度的非特 异性抗体（属抗类脂抗体）及抗梅毒螺旋体抗体。其中，前者的出现时间晚于后者。近年来，我国梅毒患者群体规模不断扩大，这一变化对梅毒的传播控制提出了较高的要求。临床诊断 是确诊梅毒、抑制梅毒传播的重要前提。诊断方法的选择直接影响诊断结果的准确性。 RPR检测作为一种常用诊断方法，其原理为：通过测定患者血清标本中是否含有梅毒非 特异性抗体（反应素）获取诊断结果。到目前为止，这种诊断方法已于梅毒患者的疗效评 估及临床初筛中得到了良好的应用。本研究证实，42例梅毒患者中，RPR检出率78.57%。产 生这种现象的原因可能为：本研究中42例梅毒患者均为老年患者，老年患者因机体功能减退、免疫力下降，多伴有风湿性心脏病、关节炎、高血压等基础疾病或慢性疾病，上述疾病 可导致老年患者的血清检测结果出现异常，进而梅毒诊断的准确性。除了老年患者外，孕 妇接受RPR检查时，也容易出现假阳性现象。因此，如梅毒受检者为老年、孕妇等特殊群体，
瓣膜性心脏病健康宣教 定义：心脏瓣膜的功能是维持血液在心脏和大 血管中按一定的方向流动，瓣膜性心脏病是由于炎症、 黏液性变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、 创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异 常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全，最常受累的是二 尖瓣，其次为主动脉瓣，最常见的病因为风湿热。 饮食： 1、以少量多餐为原则，限制脂肪摄入，少食腊制品和 罐头食品，宜选用咼蛋白、咼维生素、易消化清淡饮食以维 持营养，增强机体抵抗力，如瘦肉、豆腐、蛋、鱼等。 2、发热患者多饮水，预防出汗引起的脱水。 3、患者心力衰竭时，宜低钠饮食，限制水分。 4、保持排便通畅，多食蔬菜、水果等含纤维素丰富的 食物。 休息与活动： 1、保证充足的睡眠。 2、避免较重体力活动，体力活动的程度以活动后不出现胸闷、气短、心悸 或休息数分钟后能缓解为限，出现眩晕、晕厥应立即平卧，并及时传呼医护人员< 3、房颤病人还应注意防止屏气和突然用力，剧烈咳嗽，以减少血栓脱落机会，预防栓塞。' 用药指导： 1、长期使用洋地黄制剂者，在使用前测脉博，若脉率<60次/分，应停药, 当出现恶心、呕吐、腹痛、黄视等毒性反应时，应及时报告医生并停药。
2长期使用利尿剂如速尿、双氢克尿噻等，应注意补钾，多食含钾高的食物如桔子、香蕉、韭菜等。 出院指导： 1、该病需长期治疗，鼓励患者树立信心，有手 术适应症者建议早期择期手术。 2、注意防寒、保暖，防止受凉受湿，积极防治急性扁桃体炎、咽喉炎等溶血性链球菌感染，以防风湿热复发。 3、在接受牙科治疗，各种侵袭性检查或治疗时，应告知医生目前正在服用抗凝剂，应预防性使用抗感染治疗，注意休息，以防感染性心内膜炎的发生。 4、育龄妇女应注意避孕，避免诱发或加重病情。 5、长期服用地高辛病人，出院后严格按医嘱服药，且应在每日同一时间服 药，并不可因少服1次药而自行加服1次，因为两次剂量间隔太近，易产生蓄积中毒。 6、出现明显乏力、胸闷、心悸等症状，休息后不好转或出现腹胀、纳差, 下肢水肿时应及时就诊 \\ // \ / ￡1 盲W 心亍就令 4冈
梅毒性心血管疾病 轻松课堂 一、概述 ●定义 梅毒性心血管病（syphilitic cardiovascular disease）是梅毒螺旋体侵入人体后于晚期(第三期)累及心血管系统引起的心血管病变。绝大多数为后天性，先天性罕见。本病进展缓慢，从初次感染梅毒后5～25 年发病，，少数终身无症状。患者年龄多在35～50 岁，男女比例为5∶1。 ●分类 分为单纯性梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤 冠状动脉口狭窄和心肌树胶样肿。、 二、分述 （一）、单纯性梅毒性主动脉炎 是梅毒性心血管病中最常见的表现形式。多发生于升主动脉，亦可累及近端降主动脉，一般无临床症状。部分病人可感到胸骨后不适或钝痛。可有鼓音性质的主动脉瓣区第2 心音增强及粗糙的收缩期喷射性杂音，但无特异性。X线检查可发现升主动脉增宽可沿胸腔段至横膈，腹主动脉不增宽，降主动脉呈漏斗状，另外升主动脉的线条状钙化均较有意义。 （二）、梅毒性主动脉瓣关闭不全 见于晚期梅毒患者，是梅毒性主动脉炎最常见的并发症，发生率20%～30%。其中约20%伴有冠状动脉口狭窄，影响冠脉血流。主动脉瓣反流程度越重对左心功能影响越大。 ●临床表现 1、体征：常见心尖搏动点向左下移位，心尖搏动增强或呈抬举性。心界左下扩大，由于升主动脉和主动脉弓增宽，胸骨右缘第 2 肋间浊音界增宽。心脏听诊发现较多，分述如下： ①、第2 心音仍可呈鼓音性质，但强度减弱。严重病例第2 心音可消失。 ②、胸骨右缘第2 肋间可闻高调响亮、占整个舒张期的递减型杂音，沿胸骨
右缘向下传导至心尖和腋线，伴舒张期震颤，杂音性质呈音乐性或“海鸥鸣”样。 ③、胸骨右缘上部及胸骨上窝可闻响亮粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导，可在颈部或胸骨上窝扪到收缩期震颤。这并不伴有真正的主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄，而是高流量血流通过僵硬不规则的主动脉瓣进入扩张增宽的主动脉根部产生涡流所致。 ④、Austin-Flint 杂音：中-重度者在心尖部常可听到此杂音。是低调的隆隆样舒张期杂音，较轻、局限，不伴无收缩期前增强、第 1 心音亢进或二尖瓣拍击音。可能是从主动脉反流到左室的血液冲击二尖瓣主瓣，导致了功能性二尖瓣狭窄。 ⑤、周围血管征：见于中-重度反流严重者。 辅助检查 ①、心电图检查：可有电轴左偏和左心室肥厚劳损等改变。 ②、X 线检查：心脏向左下后方增大，重度主动脉瓣关闭不全可使心脏呈靴形，升主动脉明显增宽(梅毒性主动脉炎)。 ③、多普勒超声心动图检查：可发现主动脉根部增宽，活动度增大，主动脉环扩大，左室扩大及主动脉瓣反流。 ④、逆行性主动脉造影：舒张期造影剂反流入左心室，可根据造影剂反流的程度估计主动脉瓣关闭不全的程度。如造影剂反流至左心室的密度较主动脉明显，即说明为重度关闭不全。 （三）、梅毒性冠状动脉口狭窄 是梅毒性主动脉炎的第二个常见并发症，发生率为20%～26%。多与主动脉瓣关闭不全或动脉瘤同时存在。病变局限在冠状动脉口，极少数情况下向冠状动脉内延伸，但通常不超过2cm。由于狭窄发展缓慢，侧支循环形成充分，极少发生心肌梗死，即使发生病情亦较轻，偶有完全闭塞者可致猝死。主要临床表现为心绞痛，出现年龄早于冠心病好发年龄，常于夜间发作，硝酸酯类效果相对较差。冠状动脉造影时导管进入冠状动脉口后压力明显衰减，或注入造影剂后倒流回主动脉窦，均提示冠状动脉口狭窄的存在。 （四）、梅毒性主动脉瘤 为最不常见的并发症，发生率为5%～10%。约50%发生在升主动脉，30%～
心血管系统疾病 一、选择题 1.28岁男性，急起发热，胸痛和气促6天，叩诊心界明显扩大，吸气时脉搏变弱。一小时前呼吸困难急剧加重，心率124/min，齐，心音低远，血压为8.0/6.0kpa（60/45mmHg）,颈静脉怒张。最有效的抢救措施为（E） A.静脉注射西地兰 B.肌肉注射杜冷丁 c.静脉滴注多巴胺与阿拉明D持续吸高浓度氧 E 心包穿刺减压 2.患者近3个月夜间频发胸骨后疼痛，24小时动态心电图示胸痛发作时胸导联ST段上移，选用何种药物治疗最为恰当（D） A西地兰B心得安C潘生丁D异搏定E强痛定 3.高血压心脏病患者，突发呼吸困难，咳吐粉红色泡沫痰，血压为2 4.0/16.0Kpa （180/120mmHg）,以下哪种药物可作为首选治疗用药（D） A利血平B硫甲丙脯酸C哌唑嗪D硝普钠E尼群地平 4.某男性22岁，于主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期吹风性杂音，以下哪项体征对其诊断最有帮助（E） A心尖区舒张期震颤 B.P2亢进并分裂C交替脉D心界向左侧扩大E心电图P-R间期延长 5.某女性18岁，患风心病二尖瓣狭窄4年，近半月游走性关节痛，气促，以哪项最可能提示患者发生了风湿性全心肌炎（C） A心脏向双侧扩大B心尖区收缩期Ⅲ级杂音C心包摩擦音D急性肺水肿发作E心电图P-R间期延长 6.某男性患者，64岁，上班时突起持续剧烈左胸痛2小时，心电图示V1-5T波明显变为高尖，心室率110/min，室性早搏7次/min，为安全将患者转送至某医院急救，以下哪项措施最为重要（C） A静脉滴注硝酸甘油B肌肉注射度冷丁C静脉注射利多卡因继以持续滴注D吸氧E滴注极化液 7.诊断为肥厚性梗阻型心肌病的患者，一般不宜应用（）A硫氮酮B心得安C异搏停D 地戈辛E地西泮（D） 8.某窦性心动过缓者近年晕厥3次，可选用下列哪项最安全而又简便的方法协助诊断（B）A动态心电图B心电图阿托品试验C窦房传导时间测定D希氏束电图E窦房结恢复时间测定 9.某患者发生尖端扭转型室速，宜选用以下哪种药物治疗（D） A奎尼丁B心律平C胺碘酮D利多卡因E吡二丙胺 10.以下哪项检查为发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用简便的方法（A） A心电图B心尖搏动图C心脏B超D冠脉造影 E 201Ti-心肌显像 11.以下哪种情况不宜应用β阻滞剂（ D） A二尖瓣脱垂B肥厚型心肌病C急性心肌梗死D变异型心绞痛E室性早搏 【B型题】 问题12~13 A奇脉B水冲脉C脉搏短绌D交替脉E重脉 12.高血压病心功能不全（D）13.动静脉瘘（B） 【C型题】
冠状动脉硬化性心脏病 一、概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠状动脉性心脏病或冠心病，有时又被称为冠状动脉病，或缺血性心脏病，指由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。 冠状动脉性心脏病或冠心病这一简称，目前虽被普遍应用，但它未表达出动脉粥样硬化这一病因，而有更广泛的含义。因为是以导致心肌缺血缺氧的冠状动脉病，除冠状动脉粥样硬化外，还有炎症（风湿性、梅毒性和血管闭塞性脉管炎等）痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形等多种，冠状动脉性心脏病一词事实上包括所有这些情况所引起的心脏病变。但由于绝大多数（95%～99%）由冠状动脉粥样硬化引起，因此用冠状动脉性心脏病或冠心病一词来代替冠状动脉粥样硬化性心脏病，虽然不甚确切，在临床上还是可行的。 本病多发生于40岁以上，男性多于女性，且以脑力劳动者居多，是工业发达国家流行病，成为西方发达国家的主要死因。我国目前冠心病发病率和死亡率仍处于较低发国家的行列，然而和一些发展中国家一样，近年有升高趋势。 二、诊断依据 诊断冠心病可根据其临床表现和各项实验室检查资料，其中最肯定的客观诊断依据是发现心肌有缺血的表现，同时证明病人有冠状动脉粥样硬化性阻塞性病变。 心电图检查是诊断心肌缺血的最常用的无创伤性方法。如在静息状态中未见心肌缺血的表现时，还可进行动态心电图记录和（或）心脏负荷试验。后者常用活动平板运动、踏车运动等动力性负荷试验，或心房调博、过度换气试验等非动力性负荷试验。对不能急性运动试验的病人还可用药物负荷试验包括双嘧达莫（潘生丁）试验、腺苷试验、多巴酚丁胺试验和异丙肾上腺素静脉滴注。麦角新碱诱发试验用于诊断冠状动脉痉挛。 放射性核素心脏显像是无创性检查，主要包括心肌灌注显像、心肌代谢显像、核素心室显像等。心肌灌注显像常用201TI或99mTc-MIBI静脉注射使正常心肌显影而缺血或坏死区不显影的“冷点”显像法和用99mTc焦磷酸盐静脉注射使新近坏死的心肌显影而正常心肌不显影的“热点”显像法。也可用201TI或99mTc-MIBI作为指示剂结合运动、或药物负荷试验，查出静息时心肌无明显缺血的病人。用113mIn、99mTc标记红细胞或白蛋白行血池显影有助于了解室壁运动、心室的射血分数等，可起与左心室造影相类似的诊断作用。目前常用的显像法有单光子发射计算机化断层显像和正电子发射断层显像，后者的心肌灌注-代谢显像是目前估价心肌存活性最可靠的方法。
经过了几十年的发展，瓣膜性心脏病（VHD）治疗技术在心血管医学中占据了举足轻重的地位。 2019年经导管介入治疗瓣膜性心脏病涉及的范围 流行病学趋势 VHD II调查是由欧洲心脏病学会欧洲观察研究项目设计的，其强调了不断变化的VHD人口学及其对临床管理的影响。 调查的主要发现包括与2005年进行的相似研究相比，VHD患者的年龄增加，与主动脉瓣膜疾病患者的指南推荐高度一致，以及经导管介入治疗的逐渐出现。 影像学诊断 多模态成像在VHD的早期诊断、检测疾病进展（瓣膜损伤和相关心肌重塑反应）、经导管和外科治疗计划，以及之后的随访中均具有
重要意义。 1.瓣膜超声心动图仍然是首选的VHD影像学检查方法。2019年发表的研究（对25例患者 进行20次超声心动检查）表明，峰值速度的 重复性优于平均梯度评估（变异系数为10.1% vs. 18.0%，P<0.001），提示峰值血流速度应为观测主动脉进展的首选指标。峰值血流 速度>5?m/s且射血分数<60%的无症状患者的死亡率增加[即使进行主动脉瓣置换术（AVR）]，因此应考虑在这类高危患者中进行早期 干预。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，在超声心动图测量结果不一致时，可使用CT钙 评分来评估主动脉狭窄的严重程度。该领域 的进展包括明确指导瓣膜钙化的最佳评分，一项大型国际多中心研究证实了该方法的准确性 及其预测疾病进展和临床事件的能力。正 电子发射断层扫描（PET）成像可使用18F-氟化物作为钙化活动的标志，可较超声心动图和CT更早地检测早期生物瓣膜退行性病变，如 图1。事实上，研究证实，生物瓣膜瓣叶对示踪剂摄取地增加可以作为瓣膜变性的标记，是 未来预测瓣膜功能障碍的唯一独立预测因 子。然而，将这些发现用于临床实践的可能性仍不确定。 图1 体内18F-氟化物PET（右）和CT成像（左） 2.心肌随着超声心动图和心血管磁共振（CMR）技术的应用，越来越多地研究探究了VHD 继发的心肌损伤。例如，在原发性二尖瓣反
风湿性心脏病 风湿性心脏瓣膜病，简称‘风心病’。是风湿性心瓣膜炎遗留的慢性瓣膜病，表现为瓣膜狭窄或关闭不全，致心脏负荷增加，往往导致心功能不全，以至心衰等。本病在我国常见，多见于20—40岁，女多于男，约1/3病人无风湿热史，二尖瓣病最常见，出现率达95%—98%，次为主动脉瓣病，出现率为20%—35%，三尖瓣病为5%，肺动脉瓣病仅约为1%，两个以上瓣膜同时累及者称联合性瓣膜病，约占20%—30%。 西医也称风心病，主要症状：呼吸困难、端坐呼吸、夜间不能平卧。中医也称风湿性心脏病，主要病因：溶血性链球菌感染。 一、病因病理 风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应的一部分表现，属于自身免疫病。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期： 1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反应，瓣膜肿胀、变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。 2) 增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会发生纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。 3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。 注意事项 应注意与感染性心内膜炎，病毒性心肌炎，类风湿性关节炎，Poncet综合征，急性化脓性关节炎，链球菌感染后状态，结缔组织病等鉴别。 二、分类 (1) 风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）：病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。病变初期，受累瓣膜肿胀，瓣膜内出现粘液变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润，病变瓣膜表面，尤以瓣膜闭锁缘上形成单行排列、直径为1mm～2mm的疣状赘生物（verrucous vegetation）。这些赘生物呈灰白色半透明状，附着牢固，不易脱落。赘生物多时，可呈片状累及腱索及邻近内膜。光镜下赘生物由血小板和纤维素构成，伴小灶状的纤维素样坏死，其周围可出现少量的Aschoff细胞。病变后期，由于病变反复发作，赘生物被机化，引起纤维组织增生，导致瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩、瓣膜间互相粘连、腱索增粗、短缩，最后形成慢性心瓣膜病。当炎症病变累及房、室内膜时，引起内膜灶状增厚及附壁血栓形成。由于病变所致瓣膜口狭窄或关闭不全，受血流返流冲击较重，引起左房后壁粗糙，内膜增厚，称为Mc Callum 斑。 (2) 风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）：病变主要累及心肌间质结缔组织，常表现为灶状间质性心肌炎，间质水肿，在间质血管附近可见Aschoff小体和少量的淋巴细胞浸润。病变反复发作，Aschoff小体机化形成小瘢痕。病变常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳等处。风湿性心肌炎在儿童可发生急性充血性心力衰竭；累及传导系统时，可出现传导阻滞。
风湿性心脏病诊治指南 疾病简介： 风湿性心脏病(Rheumatic heart disease)是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。据世界卫生组织的不完全统计，全世界有超过1500万风湿性心脏病患者，同时每年新增50万人患急性风湿热，病因主要是由于A组溶血性链球菌感染引起，属于自身免疫病。多发于冬春季节，寒冷、潮湿环境下，初发年龄多在青壮年。 病理生理 首先以二尖瓣狭窄(Mitral stenosis)为例，正常成人的二尖瓣口面积为4-6平方厘米，在正常情况下，不管心排量如何，左心房与左心室之间的血流都不应该产生任何障碍，当二尖瓣口缩小至大约2平方厘米时，形成二尖瓣轻度狭窄，血液动力学发生变化，血液从左房到左室受阻，引起左房压力升高，临床上可出现症状。左心房压力升高可引起肺静脉和肺毛细管压升高，导致患者出现呼吸困难。临床上二尖瓣狭窄所产生的病理生理分两期：第一期是慢性肺淤血期，该期病人在休息时可无明显症状，但在疲劳或情绪激动时，因心跳加快，可引起呼吸困难;第二期是肺动脉高压期，肺动脉高压程度和瓣膜狭窄程度相关，如果肺动脉压力超过60mmHg，病人在体力活动、心跳加快、妊娠等情况下可出现肺水肿而加重呼吸困难。 关于主动脉瓣狭窄(Aortic valve stenosis)：正常主动脉瓣口面积为2.5-3.5平方厘米，瓣膜因病理改变而逐渐出现狭窄，如瓣口面积缩小至1平方厘米时，则左心室排血受阻，左心室收缩压升高，导致主动脉瓣的压力阶差增大，患者出现症状。瓣口面积缩小至0.7平方厘米时则为严重狭窄，左心室壁可明显肥厚，心肌氧消耗量增加，冠状动脉的血液供应减少，引起心肌缺血的表现，病人科出现心绞痛。个别病人在活动时心排量不能相应提高，可引起脑血管关注不良和晕厥。 疾病分类 风湿性心脏病累及的瓣膜部位数量可表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中的一个或几个瓣膜病变。心脏联合瓣膜病变是指同时累及两个或两个以上心脏瓣膜的疾病。其中最常见的二尖瓣合并主动脉瓣双病变，约占联合瓣膜病的48%-87%。 临床表现 风湿热初次发作并不会立即引起瓣膜开口改变，往往需要数年甚至十几年以上才会形成瓣膜开口变化。因此患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气急、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳嗽、咯血，直至心力衰竭(Heart failure)，引起生命危险。临床上根据病情进展程度，主要有以下主要变现：
梅毒性心血管病的临床分析 梅毒性心血管病是性传染病，系晚期梅毒侵犯心血管系统所致，常在初次感染后的5～ 25年内发病，男性多见。大多数为后天性，临床发病率较低。梅毒性心血管病是由于梅毒螺 旋体累及主动脉壁与冠状动脉而引起的心血管病变。当梅毒螺旋体进入主动脉壁的滋养血管 后可发生梅毒性主动脉炎，最常累及升主动脉。其内膜常呈树皮样皱起，当病变涉及主动脉 窦时可累及冠状动脉口并使其狭窄，甚至阻塞，导致冠心病的发生。如中层肌肉和弹力纤维 破坏，主动脉壁逐渐变薄并进行性扩张，可导致主动脉瘤形成。当主动脉根部受损使主动脉 瓣环扩大，瓣叶交界分开而产生主动脉瓣关闭不全。偶可侵犯心肌，发生树胶样肿。 1.诊断 1.1单纯性梅毒性主动脉炎 1.1.1是梅毒性心血管病中最基本、发病率最高的类型。临床一般无症状，体征也缺乏 特异性，因而并非最常见的临床类型。少数有胸骨后不适感，当引起主动脉扩大时，可闻及 主动脉瓣区第二心音亢进，可伴有轻度收缩期喷射性杂音。 1.1.2胸部X线检查可见升主动脉增宽，搏动增强，部分患者可见升主动脉线条状钙化，具有诊断价值。 1.2 梅毒性主动脉瘤 1.2.1升主动脉瘤多见：其特点是无症状或较少症状而体征明显，故称为“体征性动脉瘤”。动脉瘤向前扩大，可引起右侧第1、2肋间局部隆起并有明显搏动。如向右扩张，可压迫上 腔静脉、无名静脉，引起上腔静脉综合征即头颈部及上肢青紫、浮肿、胸壁静脉怒张等表现。压迫右支气管或右肺、可引起肺不张和反复肺部感染。右肺动脉受压可在局部闻及收缩期喷 射性杂音。 1.2.2主动脉弓部动脉瘤：因位于胸腔深处，即使较小也因压迫周围结构而早期出现明 显症状，称为“症状性动脉瘤”。压迫食管可引起吞咽困难；压迫膈神经，产生呃逆或膈肌瘫痪； 1.2.3梅毒性胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤及主动脉窦动脉瘤少见。 1.2.4胸部X线检查：发现局部主动脉膨出，搏动，线条状钙化及周围结构受压的征象等。 1.3梅毒性主动脉瓣关闭不全梅毒性主动脉瓣关闭不全最为常见，约占1/3病例。 1.3.1症状：与主动脉瓣关闭不全程度相关。早期血流动力学障碍轻，可无症状，后逐 渐出现心力衰竭。主动脉瓣大量反流还可使冠脉灌注压下降，冠脉血流减少，出现心绞痛。 当合并冠状动脉口狭窄时，心绞痛的程度与主动脉瓣反流程度不相称，此时硝酸甘油舌下含 服对缓解发作效果较差。 1.3.2体征：心界向左下扩大，胸骨右缘第二肋间闻及响亮、高调舒张期吹风样杂音， 向心尖部及左腋下传导，有时可伴舒张期震颤。大量反流的血液冲击正在开放的二尖瓣前叶，可导致功能性二尖瓣狭窄，产生杂音。由于主动脉根部扩大，瓣环钙化，射血时形成主动脉 瓣相对狭窄，在胸骨右缘第二肋间可闻及响亮的收缩期喷射性杂音，向颈部放散，可伴震颤，有时可闻收缩早期喷射音。 1.3.3胸部X线检查：左心室增大，可呈靴型，升主动脉扩大，在收缩期和舒张期呈快 速扩张和退缩显像。
风湿性心脏病用药指南 【概述】 风湿性心脏病（rheumatic heart disease, RHD)简称风心病，是风湿性炎症所致心脏瓣膜损害。风湿性瓣膜病变可单独累及一组瓣膜(如二尖瓣或主动脉瓣），也可同时累及两组或三组瓣膜(如同时累及二尖瓣及主动脉瓣），后者又称为风心病联合瓣膜病。风心病最常累及的瓣膜为二尖瓣及主动脉瓣。临床上常见的类型有单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全，及二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病。 【诊断要点】 1.病史：患者可有风湿热病史。 2.症状：临床症状取决于瓣膜病变的部位、程度及病程。在严重病变时，单纯二尖瓣狭窄可出现呼吸困难、咯血及咳嗽;二尖瓣关闭不全可表现为乏力、呼吸困难;主动脉瓣狭窄可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥;主动脉瓣关闭不全可表现为心悸、头晕及呼吸困难等症状。风心病进展至晚期常导致右心衰竭。 3.体征风心病最重要的体征是心脏杂音。二尖瓣狭窄时心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，二尖瓣关闭不全时心尖部闻及收缩期高调吹风样杂音，主动脉瓣狭窄时于主动脉
瓣听诊区闻及较粗糙收缩期杂音并向颈部传导，主动脉瓣关闭不全时于主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期高调叹气样杂音。右心衰竭或全心衰竭时可有下肢水肿、肝大的体征。 4.辅助检查 （1）超声心动图是诊断风心病最为重要的检查。 （2）X-线胸片有助于了解心脏外形及大小、。 【药物治疗】 瓣膜性心脏病是瓣膜本身有器质性损害，任何药物均不能使其消除或逆转。采用手术治疗置换或修补瓣膜，可提高长期存活率，这是药物所不能替代的。药物治疗的作用主要是针对预防感染、改善心衰症状及防止血栓栓塞并发症。 1.用药原则疾病早期控制风湿热的反复发作;伴有心衰的患者通过降低心脏负荷 改善心衰症状;伴有房颤的患者注意防止血并发。 2.用药方案 （1）感染性心内膜炎一旦诊断明确，静脉应用抗菌药物治疗 (具体用药参见感染性心内膜炎章节）。 （2）风心病所致心衰处理:心衰基本治疗见心力衰竭章节。不同瓣膜病处理如下： 1）二尖瓣狭窄患者出现咯血/咳粉红色泡沫痰(急性肺水肿）伴明显的干湿性啰音时，呋塞米，静脉注射，起始剂量20?40mg， 2?4 小时后可重复一次，若患者同时合并