自动摆药机处方调剂差错原因分析
门诊及住院处方调剂差错原因分析
处方调配差错的防范与处理 一、处方调配差错的防范 （一）处方差错的表现 处方差错的内容包括：①药品名称出现差错；②药品调剂或剂量差错；③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错；⑤给药时间差错；⑥疗程差错；⑦药物配伍有禁忌；⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。 （二）出现差错的原因 引起处方差错的因素有：①调配工作时精神不集中或业务不熟练；②选择药品错误；③处 方辨认不清；④缩写不规范；⑤药品名称相似：⑥药品外观相似；⑦分装；⑧稀释；⑨标签；⑩其他。 （三）差错的防范和处理 1 在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定 2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度，熟知工作程序及工作职责 3?建立“差错、行为过失或事故”登记（时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、 后果、处理结果及责任人等），对差错及时处理，严重者及时报告。 4. 建立首问负责制。无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告 5. 为减少和预防差错的发生，需遵守下列规则。 二、调配差错的应对原则和报告制度 1. 报告制度 所有调配差错必须及时向部门负责人报告 2. 差错的处理应遵循下列步骤。 （1）建立本单位的差错处理预案。 （2）当患者或护士反映药品差错时，必须立即核对相关的处方和药品；如果是发错了药品或发错患者，药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。
（3）根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关的医师帮助救治或治疗， 到病房或患者家中更换药品，致歉、随访，取得谅解。 (4) 若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导，并提供用药教育。 3. 调配差错的调查 进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告” ，报告应涵盖以下内容。 (1) 差错的事实。 (2) 发现差错的经过。 (3) 确认差错发生的过程细节。 (4) 经调查确认导致差错发生的原因。 (5) 事后对患者的安抚与差错处理。 (6) 保存处方的复印件。 4. 改进措施。 (1) 对杜绝再次发生类似差错提出建议。 (2) 药房主任或药店经理应修订处方调配工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。 (3) 药房主任或药店经理应将发生的重大差错向医疗机构、药政管理部门报告，由医疗机构管理部门协同相关科室，共同杜绝重大差错的发生。 (4) 填写“药品调配差错报告表”
发药差错分析制度和改进措施 一、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。 2、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发，从而发生差错。 3、药品未按规定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。 二、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工
作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。 2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局，为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作，整个过程至少由2 个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。 3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。 4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。
药剂科： 药学专业人员调剂差错防范培训考试题 姓名： 一，填空题： 1.《处方管理办法》的立法宗旨是（）、（）、（）、（）。 2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师（）并注明（），每张处方修改不得超过（），否则应重新开具。 3.开具处方后的空白处划一（）以示处方完毕。处方已达（）种药物且正文无空白处时可省略斜线。 4.预防与处理处方差错首先应做的是：（） 5.处理处方差错的最后一步是：（） 6.给药差错包括（）（）、（）、 二、选择题： 1.新的《处方管理办法》于( )实施。 A. 2007.1.1 B. 2007.5.1 C. 2007.4.1 D. 2007.10.1 2.医师开具处方应遵循（）原则。
A. 安全、经济 B.安全、有效 C. 安全、有效、经济 D.安全、有效、经济、方便 3.西药和中成药（），但要保证能在一个药房取出处方所列的全部药品。 A.必须分别开具处方 B.可以分别开具处方,也可以开具一张处方 4.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（）种。 A. 3 B. 4 C. 5 D. 6 5、处方中常见的外文缩写和分别代表什么（）。 A.每天三次和每天一次 B.每天二次和每天四次 C.每天二次和每天三次 D.每天一次和每天二次 6、16岁以下的儿童应慎用的药物（）。 A.氟哌酸胶嚢 B.无味红霉素 C.阿奇霉素 D.头孢氨苄 7、小包装或者说明书上应当注明和有效使用期限。 A、出厂日期 B、生产日期 C、营业执照有效期 D、计划日期 8.对处方形式审核的说法不正确的是（） A.药学专业技术人员须凭医师处方调剂药品 B.只有取得药学专业技术资格者方可从事处方调剂工作 C.药学专业技术人员应确认处方的合法性 D.药学专业技术人员可以调剂非经医师处方 E.药学专业技术人员应当认真检查处方的前记、正文和后记书写
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 护理差错的原因分析入预防措施 护理差错的原因分析入预防措施为了更好地避免风险，总结经验，吸取教训，寻求有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，我们通过采取六项积极有效的防范措施，最大限度降低了护理差错的发生率。护理差错发生原因防范对策为加强护理安全管理，防范护理差错，现将我院1月～12月发生的56起护理差错分析如下，以寻找防范差错的有效对策。1一般资料1月～12月，我院共发生护理差错56起，其中一般差错6起，护理缺陷50起。2原因分析2.1从表1可以看出2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高，主要为输液部位发生渗漏，未及时发现；无菌溶液未写开启日期时间；输液未现用现配；加药、配药后未签字；输液卡未及时收回；抽血用的注射器未及时毁型；治疗未完成，没有及时交班。2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位，主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。 2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位，表现为阳性体征记录不全；描述不准确。2.1.4用药错误发生8起，主要为配错药、打错针、发错药，张冠李戴或者配错药物剂量，看错药物名称等。2.1.5标本留取错误发生6起，表现为标本延迟采集，漏采标本、未贴标签，标本采集方法错误。2.1.6与病人沟通不到位发生4起，表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。2.2低年资护士较高年资护士易发生差错，聘用护士、正式护士、护师、主管护师 1 / 3
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2010年差错防范培训记录 一、~ 二、门诊药房调剂差错的原因 （一）药师因素 1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的主要原因。例如药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错；药品摆放 位置改变，药师疏于核对而造成错误；药师在配方时对简单处方放松警惕，没有 看全药品的通用名就调配，如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或 将眼膏发成滴眼液；发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。 2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解，将降压药氯沙坦钾的用法50 mg qd 写成150mgqd，在成患者血压剧降的调剂差错；药品管理不科学，易混淆药品的 位置相近引发差错：如将复合维生素B片发成维生素B2片，硼酸滴耳剂发成苯 酚滴耳剂等。 （二）收费人员因素 由于计价人员非药学专业技术人员，不熟悉药品名称，计价时误选了药名；对药 品的规格剂量不熟悉，造成计价错误。药师发药时不认真核对处方，则延续计价 错误而错发药品。例如，将“阿昔莫司”划成“阿昔洛韦”，将“非洛贝特”划 成“非洛地平”。 （三）药品因素 1、药品名称相似：如丙酸倍氯米松与丙酸氟替卡松，埃索美拉唑与奥美拉唑镁，欣然片与新康片，信法丁与信敏丁，阿昔洛韦与泛昔洛韦等。此类差错占34%。 2、】 3、同一药品不同规格：例如叶酸片（mg和5 mg）、特比萘芬片（125 mg和250 mg）。少数情况下3种规格同时，例如钆喷酸葡胺注射剂有10，12，15 mL 3种。这些 不同规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。 4、同一药品不同剂型：药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏，对乙酰氨基酚滴剂发成缓释片等。
《处方防范调剂差错》试题 一、填空题。（每道题2分，共30分） 1、《处方管理办法》是指由的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员、、，并作为患者用药凭证的医疗文书。 2、处方包括和用药医嘱单。 3、处方医师的和，应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当。 4、开具处方后的空白处应以示处方完毕。 5、门（急）诊患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每张处方为；控缓释制剂，每张处方不得超过常用量；其他剂型，每张处方不得超过常用量。 6、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每张处方不得超过常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过 常用量；其他剂型，每张处方不得超过常用量。 7、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为年，医疗用毒性、二类精神药品处方保存为年，麻醉和一类精神药品处方保存期限为年。 8、盐酸二氢埃托啡处方为常用量，仅限于以上医院内使用 9、药师应当凭医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。 10、药师调剂时应当认真逐项检查处方、和书写是否清晰、完整，并确认处方的。 11、药师调剂处方时的“四查”为、、、。 12、药师调剂处方时的“十对”为对科别、、年龄、、剂型、规格、数量、药品性状、用法用量、。 13、药师在完成处方调剂后，应当在处方上或者加盖专用签章。 14、除麻醉、精神、医疗用毒性药品和外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。 15、医疗机构应对处方实施动态监测及，登记并通报不合理处方。
二、判断是非题：（每小题分,共15分，请在题后括号内，对的打“√”，错的打“×”） 1、每张处方限于一名患者的用药，患者一般情况、临床诊断应填写清晰、完整。（） 2、处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。（） 3、药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（） 4、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（） 5、医疗机构或者医师、药师可以自行编制药品缩写名称或者使用代号。（） 6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。（） 7、药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（） 8、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，可以调剂。 （） 9、医师因开具处方牟取私利或不按照规定使用药品，造成严重后果的由医疗机构取消其处方权。（） 10、处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。（） 三、单项选择题：（每小题2分，共30分）。 1、医师开具处方应遵循（）原则。 A、安全、经济 B、安全、有效 C、安全、有效、经济 D、安全、有效、经济、方便 2、中药饮片应当单独开具处方，西药和中成药（），但要保证能在一个药房取出处方所列的全部药品。 A、必须分别开具处方 B、可以分别开具处方,也可以开具一张处方 3、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（）种。 A、 3 B、4 C、5 D、6 4、经注册的执业医师在（）取得相应的处方权。
静脉血标本采集发生差错原因分析及护理对策 发表时间：2013-09-04T11:37:43.543Z 来源：《医药前沿》2013年第23期供稿作者：文学琴薛成余孝红[导读] 4～6月认真落实查对制度后未再发生因查对不严而造成采血试管错误情况。 文学琴薛成余孝红 (四川省成都市崇州市人民医院 611230) 【摘要】目的探讨静脉采血中发生差错的原因及护理对策。方法总结分析2012年1～3月份我科发生的静脉采血的差错及原因，针对发生差错的原因采取相应护理对策。结果2012年4～6月发生静脉采血差错由1.2%下降至0.2%。结论：加强三基三严培训，强化核心制度落实，加强沟通及现场监督，同时合理安排工作流程，可有效防止静脉采血差错的发生。【关键词】静脉血标本差错原因分析护理对策【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）23-0297-02 静脉采血是最常用的留取血液标本的方法，用于绝大多数临床化学、血清学和免疫学、全细胞计数和血细胞形态学、血液寄生虫学和病原微生物学检验等。静脉采血差错指在静脉采血过程中，出现的试管错误、采血量不足或过多、采血错误、血标本不合格等的总称。静脉采血是一项基础的护理操作技术，静脉采血的质量会引起检验结果的偏差，影响医疗护理质量，导致诊断治疗的错误，并引起医疗纠纷，故在进行静脉采血中出现的差错应引起护理人员的重视。本文通过对2012年1～3月我科在静脉采血过程中发生的差错进行分析，提出护理对策，并在2012年4-6月进行了改进，取得了良好的效果，现介绍如下。 1、一般资料 我科2012年1～3月份共采集静脉血液标本2458份，发生采血差错31份，其中采血量不足15份，采血试管错误7份，采血错误2份，血标本凝固3份，血标本溶血2份，严重脂血1份，静脉输液侧采血1份。2012年4-6月共采集静脉血液标本2480份，发生采血差错5份，均为采血量不足。 2、静脉采血差错原因分析 2.1 采血量不足 15份采血量不足的标本中13份由于老年人由于正常生理的退行性变，红细胞表面负电荷减少，导致红细胞的沉降率增加，血液呈高粘滞状态，血液粘度增高会引起血液阻力增加，使血液流动速度减慢[1]。有些老年患者外周静脉血管细、弹性差、循环差，护士在进行静脉穿刺时难度大，进行多管抽血时，血量不足。2份真空采血管管帽松动或有裂痕无真空而护士操作前未能仔细检查。 2.2 采血试管错误在7份采血试管发生错误的血液标本中，主要是由于护士在做试管标记时未进行认真核对，将需要抗凝的检验条码贴在了含促凝剂试管上，也有将需要促凝的检验条码贴在了抗凝试管上，导致试管条码信息与实际不符，影响检验结果。护士在进行静脉采血时只查对了患者的信息，未再认真核对试管是否正确。 2.3 采血错误 2份采血错误是由于护士在进行静脉采血时未对患者信息进行三查七对，静脉采血时张冠李戴，发生了严重的差错。 2.4 血标本凝固和溶血 3份凝固的血标本是由于护士静脉采血后未及时充分颠倒试管，抗凝剂与血液未充分混匀。2份溶血的血标本是由于护士在静脉采血后颠倒试管时动作过大，造成了标本溶血。 2.5 脂血和输液侧采血护士在进行静脉采血前未评估患者的饮食情况，未做好告知，患者未素食三天。个别护士对静脉采血的相关知识不了解，输液侧禁止进行静脉采血。 2.6 工作流程不合理每天早上进行集中静脉采血时的血标本多，而只有一名护士，既要完成常规的工作，又要完成20余份血标本的采集，工作强度大，人员安排不合理，容易造成差错发生。 3、护理对策 3.1 加强三基三严的培训，提高护士的操作技术我院集中由检验科主任对新来的护士进行培训，培训内容包括对操作前告知与沟通，常见问题及处理措施，熟悉静脉采血目的及注意事项；护士在进行血管条件差，穿刺较为困难的患者时，最好由经验丰富的护士来完成操作；护士在确定穿刺成功后排除针头阻塞应及时调整针头位置，防止针头紧贴血管壁而致引流不畅[2]；对老年患者，尤其二次采血以确认为血粘度高者，可采用注射器采血法[2]；对有些外周静脉穿刺难度大的患者，护士还应掌握股静脉穿刺法。静脉采血前护士应严格检查采血管质量，如管帽松动或者管壁有裂痕不能使用，在采血过程中，护士应预见性备用采血管，如穿刺成功排除针头相关因素而无血液流出和流血量不足，应马上更换采血管采血。有学者认为，严格按程序操作，熟练掌握穿刺技术，将血液按照先抗凝管后非抗凝管的顺序缓慢注入，可有效防止血液的溶血和凝固。[3][4] 3.2 加强核心制度的落实查对制度作为护理的十大核心制度之一，护士除了掌握其内容，还需在工作中落实到实处。在进行静脉采血时，先要查对标记好的试管与检验申请单是否一致，标记好的试管是否正确，还需仔细核查病人的姓名、床号、床头卡、腕带、进食情况，已确认病人的信息准确无误后才可进行静脉采血。在操作中、操作后进行反复查对。本组有7例是因为查对不严而造成错误，严格执行查对制度后，4～6月未出现同类错误。 3.3 合理安排工作流程我科每天早上需要进行静脉采血的患者约20-25名，而采血时间只有30分钟。我们从4月份开始由一名护理人员前一天将需要采集的标本打印出条码，做好采血管，夜班护士核对信息，早晨采血时再次核对所有信息，避免差错的发生。另外我们将每天早上07:30—08:00进行集中静脉采血，调整为每天早上06:30—08:00进行集中静脉采血工作，同时增加一名护理人员早上6时上班，协同采血，这样大大减轻了护理人员的工作压力，也配合了病人早餐进餐的时间。 3.4 加强沟通、定期监督我院定期由检验科将收集到的不合格的血液标本进行原因分析，及时反馈到科室，护士长和护理组长加强监督，及时整改。检验科还定期与护理部进行沟通，分析不合格血液标本的原因，提出整改措施。对新进人员进行三基三严的培训，加强采集血液标本的相关知识的培训，提高护理人员的相关理论知识及采集血液标本的技巧。 4、结果 我科2012年1～3月份共采集静脉血液标本2458份，发生采血差错31份，其中采血量不足15份，采血试管错误7份，采血错误2份，血标本凝固3份，血标本溶血2份，严重脂血1份，静脉输液侧采血1份。采取改进措施后，我科2012年4-6月共采集静脉血液标本2480份，发生采血差错5份，均为采血量不足。改进后差错率由改进前的1.20%降至0.20%，改进措施后静脉采血差错率明显下降。 5、讨论
***人民医院药学专业人员调剂差错防范培训考核 时间：2016年2月19日姓名： 一、填空题。 1、《处方管理办法》是指由的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员、、，并作为患者用药凭证的医疗文书。 2、处方包括和用药医嘱单。 3、处方医师的和，应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当。 4、开具处方后的空白处应以示处方完毕。 5、门（急）诊患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每张处方为；控缓释制剂，每张处方不得超过常用量；其他剂型，每张处方不得超过常用量。 6、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每张处方不得超过常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过常用量；其他剂型，每张处方不得超过常用量。 7、药师应当凭医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。 8、药师调剂时应当认真逐项检查处方、和书写是否清晰、完整，并确认处方的。 9、药师调剂处方时的“四查”为、、、。 10、药师调剂处方时的“十对”为对科别、、年龄、、剂型、、、药品性状、用法用量、。 11、药师在完成处方调剂后，应当在处方上或者加盖专用签章。 12、除麻醉、精神、医疗用毒性药品和外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。 13、差错可分为差错和差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为 二、判断是非题：（请在题后括号内，对的打“√”，错的打“×”） 1、每张处方限于一名患者的用药，患者一般情况、临床诊断应填写清晰、完整。（） 2、处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。（） 3、药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（） 4、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（） 5、医疗机构或者医师、药师可以自行编制药品缩写名称或者使用代号。（） 6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。（） 7、药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（） 8、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，可以调剂。（）
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施 黄艳芬 云南省富宁县人民医院药剂科 663400 摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。 关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施 Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and its preventive countermeasures HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved. Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures 随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。 1 发药差错的原因分析
药品调剂差错分析及解决办法 摘要：目的：分析药品调剂发生差错的原因及寻求相应的解决办法。方法：对 本院药房2017年药品调配差错进行统计及发生差错的原因进行分析，提出对应 的解决办法。结果：药品调剂发生差错主要有药品差错、剂量差错及剂型差错。 而造成药品调剂发生差错的原因主要有：处方审核出错、处方核对错误、药品调 配错误和摆药出错。结论：药品调剂的准确率越高，对用药安全就越高，对病人 恢复健康就越有保障。 关键词：药品调剂；药品差错；原因分析 药房是医疗机构的重要组成部分，承担着药品的调配及发放之责，是保正患者用药安全 的一个重要部门。在临床实践中，由于受到诸多因素的影响，药房出现药品调剂差错的情况 在所难免，不仅会影响患者的治疗效果，还会给患者的生命安全造成威胁，并因此引发医疗 纠纷。针对药房发生药品调剂差错的问题，本文对其形成原因，类型及解决办法进行了探讨。 1 资料与方法 1.1 资料 以本院药房为考察对象，药房服务于全院临床科室，共有13名药师，其中副主任药剂师 3人，主治药师1人，药师及以下9人 1.2 方法 对药房2017年发出的药品差错进行统计整理，分析药房药品发生差错原因及类型。采取有针对性的应对措施，提高药房的药品管理水平，降低药品发生差错几率。 2 结果 2.1 药品出现差错的类型 2017年，我院药房共发放药品处方271200余次，出现药品调配差错的有280次，药品 出错比率约1%。出现药品差错的类型主要有药品差错、药品调配剂型出错和药品调配剂量出差错。研究发现，药品出差错是药房发生药品差错中的主要出错类型，一些药品名称及包装 雷同，药房工作量大，一时疏忽容易对药品混淆，或者在调配药品时没有仔细核对药品，因 而发生药品差错影响患者的治疗效果。具体情况见表1。 表1 药品差错类型分析 3.讨论 3.1 发生药品差错的原因分析 导致发生药品差错的原因较多，如工作人员工作责任心不强，对处方进行审核时不认真，或是进行处方核对时不仔细等。具体来说，造成出现药品调配差错的原因有以下几种：①药品差错：一种药品有多种剂型，同一剂型有多种规格的药品，一些药品外包装相似程度很高，很容易导致工作人员拿错药。 ②审核处方或核对时出错：药剂人员在对处方进行审核时因为注意力不集中，导致认错 药品名称，或是配错药量。③摆药出错：药品随意摆放，很多药品相似度较高，容易导致药师配药时出错。④患者拿错药：取药的患者比较多，药师不能对每一位患者拿的药都进行检查，也会造成患者拿错药而耽误患者的治疗。 3.2 应对措施和解决方法 根据药品发放错误的原因，采取针对性的药品管理措施，降低发生药品差错的解决措施，可以从以下几个方面对药品发放进行管理。 3.2.1 对处方或医嘱书写格式进行规范 医生开具的处方和用药医嘱是药师调配药品时的依据，医生开具处方或医嘱时，规范化 书写处方或医嘱便于药师辨识，同时还要避免在开具处方或医嘱时出现低级错误。提高医生 的专业水平，对新药的使用方法和剂型、剂量多加了解，结合患者的实际病情开具处方，是 医生需要认真做好的工作。另外，医生在开具处方时还要对患者的姓名、年龄和药品规格、 剂型及用法用量进行明确，以便于药房药师核对处方。
药房调剂差错原因分析及对策 门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。 1 调剂差错 剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。 2 差错原因分析 2.1 医师的原因 2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。 2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。 2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。 2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到
检验标本差错原因分析及其预防措施 检验科每天承担包括病区、门急诊、各类体检以及科研等大量标本的检测工作，每一项检验过程要经历从标本采集到出报告的诸多环节，稍有不慎，就会发生差错，造成不良后果。为提高检测质量及工作效率，有效降低差错发生率和医疗风险，现就检验标本差错原因及预防性应对措施作一些分析，供参考。 一、标本差错概念及分类 1、标本差错的概念：标本差错指某标本在实验室检测前、检测中、检测后的整个过程中，由诸多人为或其它原因导致被检标本信息或检测结果与该被检测人真实信息或实际结果不符的差错行为。涉及标本差错的科室主要包括临床、护理、后勤、实验室四个部门。 2、标本差错的分类：标本差错按差错性质分为标本信息差错、标本质量差错。 二、医生诊疗过程所致标本差错及其原因 1、标本信息与实际信息不符，如医生给某患者做了HPV取材及开单，但拿来的标本却为TCT瓶子，检测标本放错了瓶。 2、标本信息与检测标本不符，一种是患者拿错别人的标本，另一种是患者未听懂或听懂医生的吩咐，做阴道分泌物检测的标本到实验室变成了尿液标本。 3、标本质量差错，主要是需要医生取样的标本达不到要求，如TCT取材过少、病毒检测未在宫颈“鳞柱”交界处规范取样、标本保
存液瓶或袋发生渗漏等，严重影响检测质量。 4、原因主要是操作人员的工作责任心问题。 三、护理操作过程所致标本差错及其原因 1、标本信息差错，主要为采血时未核对标本管信息，错拿了贴了其他患者信息的标本管，或者采完血后再贴了错误的条码信息。 2、标本质量差错，主要存在几种情况，采血项目先后次序不正确、采集血液有凝集或溶血现象、采血量不正确、采血的真空管与所检测项目要求的真空管不符、采血时间不符合检测要求、采血部位选择不当、采集后血标本未在规定时间送检等。例如抽血时，由于抽血速度太快等原因，致使血液红细胞变形破裂，或采血后抗凝管未充分摇匀、在挂盐水的一侧静脉采血等情况，标本质量差错严重影响检测项目结果，是影响实验室报告正确的主要原因之一。 3、原因主要是操作人员的工作责任心问题，其次是平时岗位工作中缺少规范化操作培训或未执行规范化操作所致。 四、后勤传送过程所致标本差错及其原因 主要是标本质量方面的差错，未在规定时间内把检测标本送到实验室检测，导致送检标本发生成分含量的下降或上升，严重影响了检测结果的正确性。如民政部门的婚检标本，疾控中心送检标本，病区漏送检标本等。 原因主要是工作责任心问题、操作程序不规范或未执行操作规程。 五、检验检测过程所致标本差错及其原因
医院药品调配差错事故预防规范 目的： 为药师提供药品调配差错事故预防措施，减少和预防药品调配差错事故的发生。 责任人：药学部全体人员。 内容： 1.药品贮存 1.1 各药房的药品存放必须有固定的货位。贷位可按药晶名称汉语拼音首字母的顺序或药理作用系统分类，以利于调配。 1.2 相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。 1.3 包装相似或名称相似的药品应间隔存放。 1.4 药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格。 1.5 只允许受过培训和训练的人员给药架补充药品，其他人员未经许可不得参与药品补充药品。 2.药品调配 2.1 调配好一个处方的药品后再调配下一个处方。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。 2.2 调配人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调配好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。 2.3 如果处方调配错误，应将药品退回调配人，以示提醒。
3.药房管理 3.1 药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，负有管理责任的员工（室主任、主管）应将管理性工作安排在非工作高峰时间。 3.2 调剂室主管应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。 3.2.1 关键：你仔细审核处方了吗?你澄清所有模棱两可的问题了吗?收费正确吗?你正确进行处方确认了吗?你在处方上签字了吗? 3.2.2 调配：你仔细阅读处方了吗?你核对处方和药品上的标签了吗?你已正确调配所有的药品了吗?你给药品贴上正确的标签了吗?你对处方做最后的核对了吗?你在处方上签字了吗? 3.2.3 发药：你核对处方上的各个项目了吗?你核对处方和药晶上的标签了吗?你确认患者的姓名和详细情况了吗?你给患者进行用药指导了吗?你在处方上签字了吗? 3.3 保证值班人员的数量，禁止 12小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。 3.4 定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。 3.5 及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。 3.6 定期对调配药品的工作流程进行审核和修订。 4.差错事故的处理和报告 4.1 严格按照《药学部药品差错事故管理制度》进行处理和报告。
工作行为规范系列 药房药品调配差错事故预 防规范 （标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-11649药房药品调配差错事故预防规范Pharmacy Drug Dispensing Error Prevention Regulations 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 药房药品调配差错事故预防规范 1.药品贮存 1.1各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可按药品名称汉语拼音首字母的顺序或药理作用系统分类，以利于调配。 1.2相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。 1.3包装相似或名称相似的药品应间隔存放。 1.4药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格。 1.5只允许受过培训和训练的人员给药架补充药品，其他人员未经许可不得参与药品补充药品。 2.药品调配 配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有
疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。 2.1调配好一个处方的药品后再调配下一个处方(以免发生混淆)。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤。 贴服药标签时再次与处方逐一核对。 2.2调配人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调配好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。 2.3如果处方调配错误，应将药品退回调配人，以示提醒。 3.发药 1)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 2)对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法，可帮助发现并纠正配方及发药差错。 3)对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。 4)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。 4.药房管理的有效措施 1)制订并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员
医院药房处方调剂差错原因与防范措施 [摘要] 目的：分析药房调剂差错的原因，提高服务质量减少和杜绝调剂差错事故的发生，从而保证患者的用药安全、有效、经济、合理。方法：认真分析近五年来我院处方调配差错情况及原因，提升调剂人员的业务素质，采用科学的工作方法，建立完善的调配和管理制度。结论：通过对药房处方调剂、发药差错的分析，采取有效的预防差错措施，规范岗位操作规程，提升药学人员自身素质，有效实施处方管理制度，建立严格的处方评选奖罚制度，定期很好的与临床医生进行沟通，从而减少和杜绝调剂差错事故的发生。 [关键词]医院药房；药品调剂；差错；原因；预防 药房是医院的窗口科室，是医院与患者接触和沟通的一个重要途径，药师按医师处方为患者调剂药品是最基本的工作，药师发药正确与否是关系患者健康与生命安全的重大问题。由处方调剂差错等原因引起的医疗事故的数量与逐年上升，错误的药品调配可使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药安全和效果。防范药品调剂差错不但要求药师具有良好职业道德和专业知识，同时也要求不断提升药房服务技术水平，规范和改进服务流程，提高药品调剂工作质量，有效减少和杜绝调剂差错事故发生。针对五年来的处方差错原因，是每位药师需要思考和关注的问题，并采取有效的防范措施。 1资料与方法 1.1资料 选择我院近五年来药剂科差错登记记录的50例药品调剂差错处方。 1.2方法 依据药品管理法中的《处方管理办法》，认真分析50例药品调剂差错处方，分类归纳差错类别，并按类型进行分析统计。 2结果 通过对近五年来各类处方差错类型分析，并召开临床医师会议，在会议上点评、相互交流使差错降到最低，从而达到药物治疗目标即达到预定的治疗结果，也使患者的医疗风险降为最低，提高患者的生活质量。 2006年5月至2010年5月各类处方差错类型如下： 处方日期处方差错类别处方张数处方医生 2006年8月处方前项书写不全10张王培 2007年5月药品名称不规范12张刘乾坤 2009年7月处方药品名称中、拉文合用8张王培 2010年3月药品名称剂量书写错误15张袁家 2010年5月药品用法用量不正确5张刘德辉
2016年12月份住院药房调剂差错分析报告 药品调剂安全是住院药房始终紧抓的一项重要工作要点，因此住院药房所有工作人员在科室负责人的协调指导下，分析药房调剂差错发生原因，从探讨研究中吸取教训，不断反思、弥补工作中的不足，提高药事服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发生，保证患者的用药安全、有效、经济、合理。现将12月份住院药房调剂工作中出现的差错种类及原因进行分析，并根据分析结果提出相应的防范措施，不断改善和提高药房调剂工作的质量，保证患者安全用药。 本月的调剂差错分析如下： 表12016年12月份调剂差错等级 差错数量差错率（‰）出门差错数出门差错率（?）事故0 0 0 0 严重差错0 0 0 0 一般差错21 0.71 0 0 在HIS系统中进行处方统计得本月处方量为29549张，发生差错21例且 均为一般差错，差错率为0.71‰，未发生严重差错和事故，出门差错率为0。 调剂差错类型比例如图1。
图12016年12月住院药房调剂差错类型分配比例由图1可以看出，数量错误是调剂差错的主要类型，其余依次是品种错 误、规格错误、剂型错误，分别占66.7％、23.8％、4.76％、4.76%，未发生 其他原因造成的调剂差错。 调剂差错原因分析及对策： 1.本月住院药房的调剂差错较少，其原因有以下几点：（1）住院药房工作人 员对以往调剂差错比较谨慎，以及科室负责人的指导意见效果显着（2）本月临近年关，处方数量有所下降。（3）科室负责人时刻监督指导，药房工作人员不断吸取经验教训，减少了差错的发生。 2.本月发生品种错误的药品如下表： 结合上表分析：药品名称相似相近的药品比较容易发生调剂差错，看似药品也是发生差错需要注意的重点，针对此类问题，药房人员应加强“听似看似”药品的学习，杜绝差错的再次发生。对于调剂频次低的药品在调剂时要多加注意。 3、本月发生规格差错的药品为阿奇霉素0.25g与阿奇霉素0.125g，提示调剂 人员要熟知住院药房多规药品，调剂到此类药品时应提高警惕，反复核对， 看清药品规格。 4、对于药品数量的错误，要求调剂人员在调剂的过程中要集中精力，仔细核对 药品数量，拿药后及时做好标记，防止重复调配，调配完成后再浏览一下领 药单，防止有漏拿药品。