?论著?正念认知行为训练对脑梗死肩手综合征患者
自我感受负担及自我效能的影响
范亚霞 郝正玮 王红阳
０６３０００唐山，华北理工大学附属医院神经内科重症病房（范亚霞、王红阳）；０６３００１河北
省唐山市人民医院呼吸内科（郝正玮）
通信作者：王红阳，Ｅｍａｉｌ：ｔｓｍｙｗａｙ２０１０＠１６３．ｃｏｍ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９０７．２０１６．１２．００９
【摘要】 目的 探讨以正念为基础的认知行为训练对脑梗死肩手综合征患者自我感觉负担及自我
效能的影响。方法 投掷硬币进行随机分组将６５例脑梗死后肩手综合征患者随机分为对照组（ｎ＝３２）和
干预组（ｎ＝３３），对照组给予常规手法进行康复，干预组在此基础上给予连续６周的以正念为基础的认知
行为训练；两组患者均采用巴式指数（ＢＩ）、自我感受负担量表（ＳＰＢＳ）、一般自我效能感量表（ＧＳＥＳ）、正念
注意觉知量表（ＭＡＡＳ）及生命质量简表（ＳＦ－３６）进行干预前及干预后６周的评估。结果 干预前，两组患
者Ｂａｒｔｈｅｌ、ＳＰＢＳ、ＧＳＥＳ、ＭＡＡＳ评分及ＳＦ－３６评分差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；干预后，干预组Ｂａｒｔｈｅｌ、
ＧＳＥＳ及ＭＡＡＳ评分分别为（７２．４±１１．６），（７．３±１．３），（７９．９±１１．８）分，均高于对照组，而ＳＰＢＳ评分
（３８．２±５．７）分低于对照组（４７．３±６．６）分，差异具有统计学意义（ｔ值分别为３．３８，６．５０，５．４１，５．７２；Ｐ＜
０．０５）；干预组患者ＳＦ－３６各维度评分高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），且ＭＡＡＳ评分与ＳＦ－３６
评测的一般健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等维度评分呈正相关，差异有统计学意义（Ｐ＜
０．０５）。结论 以正念为基础的认知行为训练降低了脑梗死肩手综合征患者自我感觉负担，提高患者自
我效能水平，改善患者生存质量。
【关键词】 脑梗死； 肩手综合征； 自我效能； 自我感觉负担； 正念认知行为训练
基金项目：河北省科技厅课题（１３２７７７７６Ｄ）
Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｍｉｎｄｆｕｌｎｅｓｓｃｏｇｎｉｔｉｖｅｂｅｈａｖｉｏｒａｌｔｒａｉｎｉｎｇｏｎｓｅｌｆ－ｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎｂｕｒｄｅｎａｎｄｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆ
ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｈｏｕｌｄｅｒ－ｈａｎｄｓｙｎｄｒｏｍｅａｆｔｅｒｂｒａｉｎｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ＦａｎＹａｘｉａ，ＨａｏＺｈｅｎｇｗｅｉ，ＷａｎｇＨｏｎｇｙａｎｇ
ＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＮｏｒｔｈＣｈｉｎａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔａｎｇｓｈａｎ０６３０００，Ｃｈｉｎａ（ＦａｎＹＸ，ＷａｎｇＨＹ）；ＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＴａｎｇｓｈａｎＣｉｔｙＰｅｏｐｌｅ′ｓ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔａｎｇｓｈａｎ０６３００１，Ｃｈｉｎａ（ＨａｏＺＷ）
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷａｎｇＨｏｎｇｙａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｔｓｍｙｗａｙ２０１０＠１６３．ｃｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｍｉｎｄｆｕｌｎｅｓｓｃｏｇｎｉｔｉｖｅｂｅｈａｖｉｏｒａｌｔｒａｉｎｉｎｇｏｎｓｅｌｆ－
ｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎｂｕｒｄｅｎａｎｄｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｈｏｕｌｄｅｒ－ｈａｎｄｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＳＨＳ）ａｆｔｅｒｂｒａｉｎｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．
Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｔｏｔａｌｏｆ６５ｃａｓｅｓｗｉｔｈＳＨＳｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｂｙｃｏｉｎ－ｔｏｓｓｉｎｇｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ：ｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ
（ｎ＝３２）ａｎｄｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐ（ｎ＝３３）．Ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｒｅｃｅｉｖｅｄｒｏｕｔｉｎｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，ｗｈｉｌｅ
ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐｗｅｒｅｇｉｖｅｎｍｉｎｄｆｕｌｎｅｓｓｃｏｇｎｉｔｉｖｅｂｅｈａｖｉｏｒａｌｔｒａｉｎｉｎｇｆｏｒ６ｗｅｅｋｓｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｌｙ
ｂａｓｅｄｏｎｒｏｕｔｉｎｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ；ｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄｕｓｉｎｇＢａｒｔｈｅｌｉｎｄｅｘ（ＢＩ），ｓｅｌｆ－ｐｅｒｃｅｉｖｅｄ
ｂｕｒｄｅｎｓｃａｌｅ（ＳＰＢ），ｇｅｎｅｒａｌｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙｓｃａｌｅ（ＧＳＥＳ），ｍｉｎｄｆｕｌａｔｔｅｎｔｉｏｎａｗａｒｅｎｅｓｓｓｃａｌｅ（ＭＡＡＳ）ａｎｄ
ｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｓｈｏｒｔ－ｆｏｒｍ３６（ＳＦ－３６）ｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒ６ｗｅｅｋｓｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ
ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｓｃｏｒｅｓｏｆＢＩ，ＳＰＢ，ＧＳＥＳ，ＭＡＡＳａｎｄＳＦ－３６ｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓｂｅｆｏｒｅｔｈｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（Ｐ＞
０．０５）．Ａｆｔｅｒｔｈｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｓｃｏｒｅｓｏｆＢＩ，ＧＳＥＳａｎｄＭＡＡＳｉｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐｗｅｒｅ（７２．４±１１．６），
（７．３±１．３），（７９．９±１１．８）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｃｈａｌｌｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ（ｔ＝３．３８，
６．５０，５．４１；Ｐ＜０．０５），ｗｈｉｌｅｔｈｅｓｃｏｒｅｏｆＳＰＢＳｗａｓ（３８．２±５．７）ｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（４７．３±
６．６）ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ（ｔ＝５．７２；Ｐ＜０．０５）；ＴｈｅｓｃｏｒｅｓｏｆＳＦ－３６ｆｏｒｅａｃｈｄｉｍｅｎｓｉｏｎｏｆｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐｗｅｒｅ
ｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ（Ｐ＜０．０５）．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ，ＭＡＡＳｓｃｏｒｅｗａｓｃｏｒｒｅｌａｔｅｄｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ
ｗｉｔｈｓｃｏｒｅｓｏｆｇｅｎｅｒａｌｈｅａｌｔｈ，ｖｉｔａｌｉｔｙ，ｓｏｃｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｅｍｏｔｉｏｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈｉｎＳＦ－３６ｗｉｔｈ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅｃｏｇｎｉｔｉｖｅｂｅｈａｖｉｏｒａｌｔｒａｉｎｉｎｇｂａｓｅｄｏｎｍｉｎｄｆｕｌｎｅｓｓｃａｎ
ｗｅａｋｅｎｔｈｅｓｅｌｆ－ｐｅｒｃｅｉｖｅｄｂｕｒｄｅｎａｎｄｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＳＨＳａｆｔｅｒｂｒａｉｎｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｇｒｅａｔｌｙ，
ｓｏａｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｌｉｆｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｂｒａｉｎｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ； Ｓｈｏｕｌｄｅｒ－ｈａｎｄｓｙｎｄｒｏｍｅ； Ｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙ； Ｓｅｌｆ－ｐｅｒｃｅｉｖｅｄｂｕｒｄｅｎ； Ｍｉｎｄｆｕｌｎｅｓｓｃｏｇｎｉｔｉｖｅｂｅｈａｖｉｏｒａｌｔｒａｉｎｉｎｇ
Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＰｒｏｊｅｃｔｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｂｅｉＰｒｏｖｉｎｃｅ（１３２７７７７６Ｄ）
自我感受负担（ｓｅｌｆ－ｐｅｒｃｅｉｖｅｄｂｕｒｄｅｎ，ＳＰＢ）指患者存在的以拖累家庭、成为别人负担为主的心理感受，是患者最重要的社会应激源之一，使患者产生抑郁、焦虑、内疚、沮丧、自责、消极等情感反应，影响患者的生活质量、治疗决策和治疗效果［１－２］。脑梗死卒中患者普遍存有ＳＰＢ［３］，尤其当出现并发症如肩手综合征时，患者对照护的需求增加、感受到对照顾者的依赖及给照护者带来的身体、情感、心理及经济等负面影响增强，其ＳＰＢ强烈。目前国内有研究已初步涉及慢性疾病相关ＳＰＢ，并指出一定的心理疏导可改善患者的ＳＰＢ［３］，但未形成系统的临床干预措施。“正念”一词源于东方古老的禅修，其机制核心强调个体时刻保持当下任务的关注性和警觉性，强调个体对意识状态的当下，不进行判断和控制的思维模式或自我行为调节方式。目前，基于正念形成的心理疗法已作为如癌症、慢性疼痛、失眠、哮喘等慢性患者的辅助治疗方法开展应用，并取得了一定的效果［４－６］。但正念行为训练是否有助于患者ＳＰＢ降低，目前尚未见报道。疾病康复过程中，预后的效果很大程度上依赖于患者对自身行为的控制能力或自我效能水平［７］。由此，本研究在手法康复的基础上，对患者进行为期６周的正念认知行为训练，观察对患者自我感觉负担、自我效能作用及对生存质量的影响。
资料与方法
１．一般资料：入选对象为２０１３年１２月—２０１４年１２月在华北理工大学附属医院神经内科住院患者。纳入标准：（１）符合１９９５年第四届脑血管病学术会议制定的各类脑血管疾病的诊断标准［５］，经头颅
ＣＴ或者ＭＲＩ检查确诊脑脑梗死患者，且伴有一侧上肢运动功能障碍；（２）符合肩手综合征的诊断标准中的Ⅰ期评定标准［５］；（３）病程在１个月内、首次发病的患者；（４）意识清楚，简易智力状况检查表（ＭｉｎｉｍｅｎｔａｌＳｔａｔｅＥｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＭＭＳＥ）评分显示无显著认知障碍；（５）患者对治疗知情同意，并签署知情同意书；（６）自我感受负担量表（ｓｅｌｆ－ｐｅｒｃｅｉｖｅｄ
ｂｕｒｄｅｎｓｃａｌｅ，ＳＰＢＳ）评分＞２０分。排除标准：（１）患有严重的心功能不全者；（２）患有严重影响其他运动功能、感知觉障碍疾病；（３）其他原因诸如局部外伤、感染、周围血管病所致手或上肢肿胀；其疼痛由肩周炎、颈椎病、心肌梗死或丘脑病变等引起；（４）意识障碍，严重抑郁症或智能障碍者。（５）中途退出研究者。纳入６５例脑梗死并发肩手综合征患者，随机分为对照组３２例和干预组３３例。两组患者在年龄、性别、偏瘫侧、梗死部位、病程等方面差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。见表１。
２．方法：两组患者均采用手法康复，干预组在此基础上应用正念为基础的认知行为训练。手法康复具体措施：（１）保护患肢：注意体位的摆放，避免肩关节受压和腕屈曲；并避免患侧上肢静脉输液并保护患肢。（２）手法康复：①肩关节训练：治疗师一手保持患者上肢处于伸展位，轻推上臂上移，缓慢将上肢向前方上举９０°，一手握患者腕部形成悬吊位，缓慢使上肢做内收、外展和环行运动；②肘关节训练：治疗师一手固定肘关节，另一手握住前臂远端，做旋前、旋后运动；③手部、腕关节训练：上臂保持水平位，最大限度肘关节伸展位，治疗师与患者合掌，将腕关节背屈，活动各指关节并左右扭动；由小到大，循序渐渐由被动逐渐变为主动，活动强度需控制在患者疼痛耐受范围；④诱导上肢自主运动：协助并引导患者双手交叉，缓慢上举双上肢至头顶、伸直上肢进行内旋、外旋、用健手进行患侧腕关节的背屈掌屈等活动。上述训练循序渐进，２～４次／ｄ，２０～３０ｍｉｎ／次，持续６周。干预组在此基础上应用正念为基础的认知行为训练，具体措施：（１）第１周：讲解
表１ 两组患者一般资料比较（例）
组别例数平均年龄（岁，珋ｘ±ｓ）
性别
男女
偏瘫侧
左右
部位
基底节其他
发病时间（ｄ，珋ｘ±ｓ）
对照组３２６４．６１±５．７２１５１７１５１７１９１３２８．４３±４．２６干预组３３６３．８０±６．１４１５１８１６１７１８１５２７．７５±３．３３χ２／ｔ值０．５５０．０１０．０２０．１５０．７１
Ｐ值 ０．５８０．９１０．８９０．６９０．４８
肩手综合征的发生机制、康复的作用、预后情况；并逐渐向患者渗透正念的宗旨、内容、要点等。（２）第２周：团体冥想训练：指导患者在运动过程中要专注于当下运动，以培养集中、平静、灵活的注意力和觉知；引导患者制定良好的行为标准及目标（如每天锻炼的次数、患者锻炼后的效果等）；并在训练后叙述自身体验。（３）第３～４周：团体正念行为的训练：包括躯体扫描技术、正念呼吸训练、正念运动练习、正念放松训练、正念五官训练。（４）第５～６周：复习以上正念训练的基本方法，巩固练习成果，并在冥想中体验自我接纳，悦纳他人及周围的一切环境，获得持续的身心健康。该过程持续６周，在专业心理医生指导下进行团体训练５次，每次９０～１２０ｍｉｎ，以５～８人为一组，地点在院内康复治疗中心；其余时间要求患者自行练习，以强化、巩固。训练过程中组织患者进行体验交流和讨论，以５～８人为一组，每一组举办２次体验交流活动。
３．评价方法：本研究采用双盲评定法评定疗效，均于干预前及干预６周后进行效果评价。（１）巴氏指数（ＢａｒｔｈｅｌＩｎｄｅｘ，ＢＩ）量表：评价日常生活活动能力，内容包括进食、洗澡、修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）、穿衣（解系纽扣、拉链、穿鞋等）、控制大、小便、用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水）、床椅转移、平地移动、上楼梯。量表分数范围０～１００分。（２）ＳＰＢＳ：评测自我负担，共１０个条目，采用Ｌｉｋｅｒｔ５级计分法（１＝从不，２＝偶尔，３＝有时，４＝经常，５＝总是）；条目８采取反向计分。各条目得分相加为ＳＰＢＳ总分，得分越高表示负担越重。（３）一般自我效能（ｇｅｎｅｒａｌｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙＳｃａｌｅ，ＧＳＥＳ）量表：评测自我效能：共１０项内容，对每个项目，被试根据自己的实际情况回答“完全不正确”、“有点正确”、“多数正确”或“完全正确”。各项目均为１～４分评分，量表总分为所有１０个项目的得分相加之和／条目数（１０），总分范围为１～４分，得分指标＝量表实际得分／该量表的可能最高分×１００％。（４）正念注意觉知量表（ＭｉｎｄｆｕｌＡｔｔｅｎｔｉｏｎＡｗａｒｅｎｅｓｓＳｃａｌｅ，ＭＡＡＳ）：评测正念水，包括１５个题目，涉及日常生活中个体的认知，情绪，生理等方面。各项目均为１～６分评分。分数越高反映个体在日常生活中对当下觉知和注意的特质水平越高。（５）生命质量简表ＳＦ－３６评测生命质量：量表包括８个健康维度分别是：生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康。将各维度得分转换成百分制标准积分，标准积分（分）＝［（实际得分－该方面的可能的最低得分）／（该方面可能的最高得分－最低得分）］×１００。
４．统计学方法：所有资料均用ＳＰＳＳ１７．０ｆｏｒｗｉｎｄｏｗｓ统计软件处理分析，计量资料均用均数±标准差（珋ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验；计数资料用频数表示，采用卡方检验；相关分析采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结 果
１．一般资料：对照组中２例不愿再接受训练，数据丢失；干预组中３例因康复治疗周期较长而退出训练，上述５例病例被剔除，其余患者在治疗后的日常生活活动能力、自我感觉负担以及自我效能的评价中全部进入统计分析。
２．两组患者ＳＰＢＳ、ＧＳＥＳ及Ｂａｒｔｈｅｌ指数评测比较：见表２。干预前，两组患者的ＳＰＢＳ评分、ＧＳＥＳ评分及Ｂａｒｔｈｅｌ指数比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；干预后，两组患者ＳＰＢＳ评分均低于干预前，ＧＳＥＳ评分及Ｂａｒｔｈｅｌ指数高于干预前，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；干预后，干预组ＳＰＢＳ评分低于对照组，ＧＳＥＳ评分及Ｂａｒｔｈｅｌ指数高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
表２ 两组患者干预前后Ｂａｒｔｈｅｌ指数及ＳＰＢＳ、ＧＳＥＳ评分比较（分，珋ｘ±ｓ）
组别例数
Ｂａｒｔｈｅｌ指数
干预前干预后
ＳＰＢＳ
干预前干预后
ＧＳＥＳ
干预前干预后
对照组３０４２．３±５．８６２．９±１０．１ａ５４．２±７．４４７．３±６．６ａ４．３±１．６５．２±１．２干预组３０４３．２±６．１７２．４±１１．６ｂ５３．８±８．６３８．２±５．７ｂ４．４±１．４７．３±１．３ｂｔ值０．７３３．３８０．１９５．７２０．２５６．５０
Ｐ值０．４６０．０１０．８５＜０．０１０．８０＜０．０１ 注：对照组与干预前比较，ａＰ＜０．０５；干预组与干预前比较，ｂＰ＜Ｏ．０５
表３ 两组患者干预前后ＭＡＡＳ总分及各单项评分比较（分，珋ｘ±ｓ）
组别例数观察描述对内在经验
非评判性
对内在经验
非反应性
觉知的
行为
ＭＡＡＳ
总分
干预前
对照组３０１４．６±２．２１４．４±５．８１６．６±２．８１６．５±４．９１５．５±３．３５８．２±９．３
干预组３０１４．５±２．６１４．３±５．６１６．７±２．６１６．８±４．８１５．９±３．４５８．１±９．１
ｔ值０．１６０．０７０．１４０．２４０．４６０．０４
Ｐ值０．８７０．９５０．８９０．８１０．６５０．９７
干预后
对照组３０１５．９±２．４１５．１±５．６１７．３±２．３１７．９±４．２１６．７±３．５６４．５±１０．２
干预组３０１８．２±３．３１８．６±６．２１９．９±３．８２０．３±４．５１９．６±４．６７９．９±１１．８
ｔ值３．０９２．２９３．２１２．１４２．７５５．４１
Ｐ值＜０．０１０．０３＜０．０１０．０４＜０．０１＜０．０１
表４ 两组患者干预前后ＳＦ－３６各维度评分比较（分，珋ｘ±ｓ）
组别例数生理机能生理职能躯体疼痛一般健康活力社会功能情感职能精神健康干预前
对照组３０６４．１３±１８．４５７０．３０±２２．８８７０．７６±１６．８６６０．３４±２４．６０６８．５６±１５．７８７２．６０±１６．１４６８．４６±２９．９８７４．０４±１３．６８ 干预组３０６３．２６±１８．４６７０．２３±２３．４３７０．７８±１６．８４６０．３０±２４．５８６８．６４±１５．８６７２．６４±１６．０２６８．５８±３１．０３７３．９４±１３．７２ ｔ值０．１８０．０１０．０００．０００．０００．０００．０２０．０３
Ｐ值０．８６０．９９１．０００．９９１．０００．９９０．９９０．９８
干预后
对照组３０６３．２６±１８．４６６８．０３±２０．４３６７．７８±１６．８４６０．３０±２４．５８６８．１４±１５．８６７１．０４±１６．０２６８．５８±２１．０３７１．９４±１３．７２ 干预组３０７９．９０±３５．５６７９．９８±２０．９７７６．９５±１７．７９７３．５４±２５．２９７６．７７±１５．７８８０．５４±１７．２６８１．９２±２４．８４８０．８０±１５．６３ ｔ值２．２７２．２４２．０５２．０６２．１１２．２１２．２５２．３３
Ｐ值０．０３０．０３０．０４０．０４０．０４０．０３０．０３０．０２
３．两组患者ＭＡＡＳ评测比较：见表３。干预前，两组患者的ＭＡＡＳ总分及各单项评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；干预后，干预组患者ＭＡＡＳ总分及各单项评分高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
４．两组患者ＳＦ－３６评测得分比较：见表４。干预前，两组患者ＳＦ－３６各维度评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；干预后，干预组ＳＦ－３６各维度评分高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
５．ＭＡＡＳ总分与ＳＦ－３６各维度评分的相关分析：见表５。结果显示，６０例脑梗死肩手综合征患者
ＭＡＡＳ评分与ＳＦ－３６量表中一般健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康维度评分呈正相关（Ｐ＜０．００１）。
讨 论
以正念为基础的认知行为训练可提高患者康复效果，改善患者生存质量。“正念”一词起源于东方禅修，其核心理念是引导个体以非判断性态度观察自己的想法，从而达到改变压力应对、缓解疾病与痛苦带来的焦虑、抑郁等［７］。目前，以正念为基础的行为干预作为辅助手段已在一些慢性疾病如癌症、
表５ 脑梗死肩手综合征患者ＭＡＡＳ总分与ＳＦ－３６各维度
评分的相关分析
ＳＦ－３６维度ＭＡＡＳ总分
ｒ值Ｐ值生理机能０．１５６＞０．０５
生理职能０．１４３＞０．０５
躯体疼痛０．１６２＞０．０５
一般健康０．６４６＜０．００１
活力０．７３８＜０．００１
社会功能０．７２６＜０．００１
情感职能０．７５２＜０．００１
精神健康０．７２３＜０．００１
慢性疼痛、心脏疾病以及老年骨折后康复领域逐渐开展，并取得了一定的效果［５－６］。本研究应用Ｂａｒｔｈｅｌ指数评价了训练结束后的康复效果，用ＳＦ－３６最终评测了患者６周后的生存质量情况，结果显示干预组干预后Ｂａｒｔｈｅｌ指数及ＳＦ－３６各维度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），且ＭＡＡＳ评分与ＳＦ－３６评测的一般健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等维度评分正相关，说明正念行为训练有助于脑梗死后肩手综合征患者的康复和预后。研究显示：正念行为训练可调节个体的调节自主神经反应，提高个体感觉敏感度，
增加康复训练耐受能力，提高个体压力应对能力［８］，这可能是正念训练促进肩手综合征患者功能恢复和提高生命质量的原因之一。
以正念为基础的认知行为训练可降低患者自我感受负担。脑梗死患者大多有肢体功能障碍、言语障碍等后遗症，大多需要他人长期照顾，易产生特殊的负担感和内疚感，即ＳＰＢＳ。颜雅伟［９］调查研究显示脑梗死患者ＳＰＢ的发生率在８０％以上，进一步分析显示脑梗死患者ＳＰＢＳ与患者受生活自理能力密切相关。肩手综合征的形成使卒中患者生活能力明显受限，表现为衣、食、住、行照护需求增加，患者
ＳＰＢ明显，且ＳＰＢ又加重患者产生抑郁、焦虑、内疚、沮丧、自责、消极等情绪反应，导致患者接受康复治疗依从性更差，并降低机体免疫力，影响预后［９］。国内学者罗丽蓉和刘沫［１０］指出给予慢性疾病患者有效的干预，如心理疏导、认知疗法及放松训练可有效地减轻患者ＳＰＢ，有利于慢性疾病患者的治疗。本研究结果显示：干预组患者ＳＰＢ评分显著低于对照组，说明以正念为基础的认知行为训练可降低患者自我感受负担。本研究对患者实施以正念为基础的认知行为训练，其融合了正念冥想和放松运动以及正念减压等方法；研究证实：正念冥想和放松运动可对如额叶皮层、海马、杏仁核等区的活动和结构产生积极影响，纠正由于大脑皮层高度兴奋产生的焦虑现象或降低认知行为习惯化倾向，减弱患者对痛苦事件的刺激反应［１１］；而正念减压训练能更好帮助个体保持对当下任务的关注和警觉，并对其不做任何判断和评价，接受而不逃避，这能帮助患者以新的理性思维面对自我，从不良思维模式或负性情绪中解脱出来［８，１２］，因此参与正念行为训练的脑梗死肩手综合征患者ＳＰＢＳ降低。
以正念为基础的认知行为训练可提高患者自我效能水平。自我效能是指个体成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境能力的信念，影响个体的思维模式、动机，决定了个体对困难和挫折的处理方式，由美国心理学家Ｂａｎｄｕｒａ提出。研究表明：自我效能可为患者在康复训练过程中提供修正和预测行为的方向、并施自我管理，影响慢性疾病如肾移植、慢性阻塞性肺疾病以及脑卒中患者的预后及后期的康复进程［７，１３］；提高患者效能水平有助于患者认知功能和运动功能的恢复［１４］。本研究结果发现以正念为基础的认知行为训练可以提高患者的自我效能水平。自我效能主要的信息来源包括亲历性经验、替代性经验、言语说服、生理和情绪状态等四个方面；本研究在手法康复的基础上对患者实施以小组为单位的团体正念训练，并定期组织患者进行交流，该过程无疑增加了患者亲历性经验、替代性经验，加之正念训练对患者情绪状态和认知行为的提升作用，因此患者自我效能水平不断提高。近期胡燕利的研究显示，脑卒中患者自我感受负担与自我效能感密切相关，良好的自我效能可为病人提供必要的情感支持和行为支持，降低病人的自我感受负担。总结本研究结果，可以认为经正念行为训练的患者，随正念水平的提高，一方面可较好地面对疾病本身及其带来的负担和内疚感，清晰地认识和接纳自我（本研究中正念评测各单项中观察、描述、对内在经验的非评判性、对内在经验的非反应性等评分提高），通过自我觉知将这种ＳＰＢ纳入认知的控制中（干预组觉知的行为评分提高），并逐渐建立理性思维模式分析来终止不良健康行为（即减轻
ＳＰＢ）；另一方面可提高对疾病恢复的信心，改变应对疾病的方式（干预组自我效能评分提高），最终提高患者自理生活能力和生存质量。总之，本研究发现正念训练可减轻脑梗死肩手综合征患者自我感觉负担、提高自我效能水平，促进功能康复，改善生存质量。
正念为基础的认知行为训练是一种新的心理干预方法，融合了放松、冥想、正念行为等成分，其核心强调个体对当下进入意识状态但不进行判断和控制的思维模式或自我行为调节方式。本研究将以正念为基础的认知行为训练应用对脑梗死肩手综合征患者的自我感受负担和自我效能水平的调解中，取得了一定效果。提示医护人员在疾病治疗、康复的同时，采取相应方法提高个体正念水平，以调整患者对疾病及相应负性事件的自我感受负担，提高自我效能水平，从而更好的促进疾病的转归。不足之处在于正念训练方法尚不成熟，应用时选择操作和练习方式中相对简单的部分，其深远的练习如行禅、食禅等并未涉及。希望后期能够开展大样本、多中心的研究分析，不断深入以正念为基础的认知行为训练在疾病治疗领域中的应用，并加以完善，为患者康复提供更多可行方案。
利益冲突 文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突
作者贡献声明 试验设计为郝正玮、王红阳，论文撰写为范亚霞，论文修订为郝正玮
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（收稿日期：２０１５－０６－１５）
（本文编辑：何成伟）
?读者?作者?编者?
本刊文稿中可直接使用的缩略语（一）
ＷＨＯ（ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，世界卫生组织）
ＩＣＵ（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ，重症加强监护病房）
ＣＣＵ（ｃａｒｄｉａｃｃａｒｅｕｎｉｔ，心脏监护病房）
ＡＲＤＳ（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，急性呼吸窘迫 综合征）
ＣＯＰＤ（ｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ，慢性阻塞性 肺疾病）
ＡＩＤＳ（ａｃｑｕｉｒｅｄｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｓｙｎｄｒｏｍｅ，获得性免疫 缺陷综合征）
ＳＡＲＳ（ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，严重急性呼吸 综合征）
ＯＳＡＳ（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，阻塞性睡眠呼吸 暂停综合征）
ＯＳＡＨＳ（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ－ｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，阻塞 性睡眠呼吸暂停低通气综合征）
ＤＩＣ（ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，弥散性血管 内凝血）
ＣＴ（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，计算机体层摄影术）
ＭＲＩ（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，磁共振成像）
Ｔ（ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ，体温）
Ｐ（ｐｕｌｓｅ，脉搏）
Ｒ（ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，呼吸）
ＢＰ（ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ，血压）
ＨＲ（ｈｅａｒｔｒａｔｅ，心率）