*通讯作者：廖祥鹏，Ｅｍａｉｌ：ｌｘｐ４８４８＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ
维生素Ｄ与成年人骨骼健康应用指南（２０１４年标准版）
中国老年学学会骨质疏松委员会维生素Ｄ学科组专家委员会
廖祥鹏１*
张增利２
张红红３
朱汉民４
周建烈５
黄琪仁６
汪之顼７
王亮８
刘忠厚
９
１．南京医科大学附属无锡妇幼保健院，江苏无锡 ２１４００２２．苏州大学公共卫生学院，江苏苏州 ２１５１２３３．解放军总医院，北京 １００８５３
４．复旦大学附属华东医院，上海 ２０００４０５．《今日维生素Ｄ》网站，上海 ２００２３４
６．上海交通大学附属第六人民医院，上海 ２００２３３７．南京医科大学公共卫生学院，南京 ２１１１６６８．解放军总参谋部总医院，北京 １０００９１
９．中国老年学学会骨质疏松委员会，北京 １００１０２
中图分类号：Ｒ６８ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６－７１０８（２０１４）０９－１０１１－２０
摘要：维生素Ｄ对人体健康产生广泛作用，维生素Ｄ缺乏症（ＶｉｔａｍｉｎＤｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ）可能会导致骨质疏松症进展、跌倒和骨折；同时，在西方国家出现了不一致维生素Ｄ标准和实践方案。鉴于此，中国老年学会骨质疏松委员会相关专业人员，制定了《维生素Ｄ与成年人骨骼健康应用指南》。该《指南》分为《简化版》和《标准版》，主要证据来源于２０１３年英国骨质疏松学会指南、２０１１年美国健康研究院报告，以及国内文献。该指南适用于成年人骨骼疾病，或有骨病风险患者的维生素Ｄ缺乏症管理。需说明，该指南不针对儿童期、妊娠期、以及患有严重或终末期慢性肾脏病（４～５期）的人群。该指南《标准版》在本刊已发表《简化版》的基础上进一步详述，相关内容包括中国成年人群维生素Ｄ阈值设定、维生素Ｄ状况评价、２５ＯＨＤ测量值解释、维生素Ｄ缺乏症治疗和监测的详细计划、预防战略等。关键词：维生素Ｄ；成年；中国人；骨骼；指南
ＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒＶｉｔａｍｉｎＤａｎｄＢｏｎｅＨｅａｌｔｈｉｎＡｄｕｌｔＣｈｉｎｅｓｅ（２０１４ＳｔａｎｄａｒｄＥｄｉｔｉｏｎ）ＶｉｔａｍｉｎＤＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐｏｆＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎａＧｅｒｏｎｔｏｌｏｇｉｃａｌＳｏｃｉｅｔｙＬＩＡＯ
Ｘｉａｎｇｐｅｎｇ１
，ＺＨＡＮＧＺｅｎｇｌｉ２
，ＺＨＡＮＧＨｏｎｇｈｏｎｇ３
，ＺＨＵＨａｎｍｉｎ４
，ＺＨＯＵＪｉａｎｌｉｅ５
，ＨＵＡＮＧＱｉｒｅｎ６
，ＷＡＮＧＺｈｉｘｕｅ７
，ＷＡＮＧ
Ｌｉａｎｇ８
，ＬＩＵＺｈｏｎｇｈｏｕ９
１．ＷｕｘｉＭａｔｅｒｎｉｔｙａｎｄＣｈｉｌｄＨｅａｌｔｈＣａｒｅＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｘｉ２１４００２，
Ｃｈｉｎａ
２．ＳｃｈｏｏｌｏｆＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈ，ＳｕｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｕｚｈｏｕ２１５１２３，Ｃｈｉｎａ３．ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ
４．ＥａｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００４０，Ｃｈｉｎａ５．“ＶｉｔａｍｉｎＤＴｏｄａｙ”Ｗｅｂｓｉｔｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００２３４，Ｃｈｉｎａ
６．ＴｈｅＳｉｘｔｈＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００２３３，Ｃｈｉｎａ７．ＳｃｈｏｏｌｏｆＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈ，ＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１１１６６，Ｃｈｉｎａ８．ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｔａｆｆｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００９１，Ｃｈｉｎａ
９．ＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎａＧｅｒｏｎｔｏｌｏｇｉｃａｌＳｏｃｉｅｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００１０２，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＡＯＸｉａｎｇｐｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｌｘｐ４８４８＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ
Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＶｉｔａｍｉｎＤｍａｙｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｔｏｗｉｄｅｓｐｒｅａｄｅｆｆｅｃｔｓｉｎｈｕｍａｎｈｅａｌｔｈ，ａｎｄｖｉｔａｍｉｎＤｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｍａｙｌｅａｄｔｏｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ，ａｎｄｔｏｆａｌｌｓａｎｄｆｒａｃｔｕｒｅｓ；ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，ｔｈｅｒｅｈａｖｅｂｅｅｎｓｏｍｅｃｏｎｆｌｉｃｔｉｎｇｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｉｎｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｐｒａｃｔｉｃｅｓａｂｏｕｔｖｉｔａｍｉｎＤｉｎｔｈｅＷｅｓｔ．Ｇｉｖｅｎｔｈｅｓｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ，ｓｏｍｅｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓｆｒｏｍＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎａＧｅｒｏｎｔｏｌｏｇｉｃａｌＳｏｃｉｅｔｙ
１
１０１中国骨质疏松杂志 ２０１４年９月第２０卷第９期 ＣｈｉｎＪＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１４，Ｖｏｌ２０，Ｎｏ．９Ｐｕｂｌｉｓｈｅｄｏｎｌｉｎｅｗｗｗ．ｗａｎｆａｎｇｄａｔｅ．ｃｏｍ．ｃｎ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７１０８．２０１４．０９．００２
ｄｅｖｅｌｏｐｔｈｉｓｐｒａｃｔｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｖｉｔａｍｉｎＤａｎｄｂｏｎｅｈｅａｌｔｈｉｎａｄｕｌｔＣｈｉｎｅｓｅ．Ｔｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｉｎｃｌｕｄｅｓ“ＳｔａｒｔｅｒＥｄｉｔｉｏｎ”ａｎｄ“ＳｔａｎｄａｒｄＥｄｉｔｉｏｎ”，ａｎｄｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｔｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｍａｉｎｌｙｃｏｍｅｓｆｒｏｍｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｆＮａｔｉｏｎａｌＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＳｏｃｉｅｔｙｉｎｔｈｅＵＫ（２０１３），ｔｈｅｒｅｐｏｒｔｏｆＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ（２０１１），ｓｕｐｐｏｒｔｅｄｂｙｓｏｍｅｄｏｍｅｓｔｉｃｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓ．ＴｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅａｄｄｒｅｓｓｅｓｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖｉｔａｍｉｎＤｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｉｎａｄｕｌｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ，ｏｒａｔｒｉｓｋｏｆｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ，ｂｏｎｅｄｉｓｅａｓｅ．ＩｔｓｈｏｕｌｄｂｅｎｏｔｅｄｔｈａｔｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖｉｔａｍｉｎＤｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｉｎｃｈｉｌｄｈｏｏｄ，ｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｙｏｒｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｏｒｅｎｄ－ｓｔａｇｅｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ（ＣＫＤＳｔａｇｅｓ４–５）ｉｓｂｅｙｏｎｄｔｈｅｔｏｐｉｃｏｆｔｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｐｕｂｌｉｓｈｅｄ＂ＳｔａｒｔｅｒＥｄｉｔｉｏｎ＂ｉｎｔｈｉｓｊｏｕｒｎａｌ，ｔｈｉｓ＂ＳｔａｎｄａｒｄＥｄｉｔｉｏｎ＂ｇｏｅｓｆｕｒｔｈｅｒ；ａｎｄｔｈｅｃｏｎｔｅｎｔｓｏｆｔｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｉｎｃｌｕｄｅｓｔｈｅｓｅｔｔｉｎｇｕｐｏｆｖｉｔａｍｉｎＤｔｈｒｅｓｈｏｌｄｓｆｏｒａｄｕｌｔＣｈｉｎｅｓｅ，ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｖｉｔａｍｉｎＤｓｔａｔｕｓ，ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆ２５ＯＨＤｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ｄｅｔａｉｌｅｄｐｌａｎｏｆｖｉｔａｍｉｎＤｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｙｆｏｒｖｉｔａｍｉｎＤｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＶｉｔａｍｉｎＤ；Ａｄｕｌｔ；Ｃｈｉｎｅｓｅ；Ｂｏｎｅ；Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
目 录
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中英文摘要１０１１
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第１章 前言１０１３
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第２章 术语和缩写１０１３
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转换系数１０１３
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第３章 主要建议１０１３
第４章 维生素Ｄ在骨骼健康中的作用１０１４
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维生素Ｄ和甲状旁腺激素１０１４
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维生素Ｄ和骨密度１０１５
维生素Ｄ、跌倒和骨折１０１５………………………………………………………………………………………………………
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中国成年人群的维生素Ｄ状况分析１０１５
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中国成人维生素Ｄ参考值的建议１０１７
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小结１０１８
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第５章 应该如何评估维生素Ｄ状态１０１８
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介绍１０１８
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维生素Ｄ生化状态评估１０１９
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第６章 谁应该检测维生素Ｄ缺乏１０２０
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维生素Ｄ治疗可能改善病情或特殊治疗之前，需矫正维生素Ｄ缺乏的骨病患者１０２０
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患者具有肌肉骨骼症状，可能归因于维生素Ｄ缺乏１０２１
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具有维生素Ｄ缺乏症高风险的无症状个体１０２１
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无症状健康个体１０２１
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第７章 谁将得到治疗１０２１
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第８章 如何治疗维生素Ｄ缺乏症１０２１
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基本原则和目的１０２１
维生素Ｄ３，还是维生素Ｄ２１０２１
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口服或肌肉注射给药１０２１
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固定或滴定给药方法１０２２
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较低每日剂量，还是较高间歇剂量１０２２
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钙剂补充１０２２
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举例方案１０２２
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第９章 监测１０２３
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替代疗法中２５ＯＨＤ状况改善的评估１０２３
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第１０章 维生素Ｄ中毒１０２３
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高钙血症１０２４
高钙尿症和肾结石１０２４…………………………………………………………………………………………………………
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第１１章 维生素Ｄ缺乏症预防１０２４
１０２４
１０２４
１０２４
１０２５参考文献１０２５…………………………………………………………………………………………………………………………
附录１：维生素Ｄ缺乏症治疗指南１０２８
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附录２：不同组织推荐的维生素Ｄ需要量１０２９
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附录３．维生素Ｄ与成年人骨骼健康临床决策示意图１０３０
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１ 前言
人们对维生素Ｄ的重要性产生了越来越大的兴趣。维生素Ｄ不仅在维护骨骼健康中起作用，而且在非骨骼疾病中起潜在作用，如自体免疫疾病、癌症、心理健康问题和心血管疾病等。虽然目前还没有对维生素Ｄ缺乏症（ＶｉｔａｍｉｎＤｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ）的标准达成共识，但维生素Ｄ缺乏症在中国很常见，特别是在老年人中。由于意识到维生素Ｄ缺乏可能会使骨质疏松症进展、跌倒和骨折，导致检测血清２５－羟维生素Ｄ（２５ＯＨＤ）的需求日益增加；同时，由于缺乏２５ＯＨＤ检查的适应症、结果解释、以及维生素
Ｄ缺乏症治疗的全国性指南，导致了医生和病人产生了混淆观点，并且，国外也出现了一些不同标准和实践方案。鉴于此，中国老年学学会骨质疏松委员会组织相关人员制定了《维生素Ｄ与成年人骨骼健康应用指南》。该指南适用于成年人骨骼疾病，或有骨病风险患者的维生素Ｄ缺乏症管理，但不针对儿童期、妊娠期、以及患有严重或终末期慢性肾脏病（４～５期）的人群。
该指南由国内相关领域的专家共同合作完成。主要证据来源于美国医学研究院（ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，ＤＣ，ＵＳＡ）报告、内分泌学会（ＥｎｄｏｃｒｉｎｅＳｏｃｉｅｔｙ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，Ｄ．Ｃ．，ＵＳＡ）指南，英国骨质疏松学会（ＮａｔｉｏｎａｌＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＳｏｃｉｅｔｙ，Ｂａｔｈ，Ｅｎｇｌａｎｄ）指南，以及国内相关文献。本学会得到英国骨质疏松学会的许可，参考英国指南制定中国人群维生素Ｄ相关指导意见。需特别强调：在没有确凿证据，特别是国内相关研究还亟须深入的情况下，专家们借鉴国外资料，并基于个人观点和经验而达成共识。可以预料，随着更多研究的深入，本指南将在未来重新审定。同时，该临床指南旨在指导成年人骨骼健康管理，而不是为了影响公共卫生政策。关于中国营养学会２０１３版《中国居民膳食营养素参考摄入量（ＤＲＩｓ）》，已经颁布。本指南同时也附录了相关组织的维生素Ｄ膳食营养参考值。２ 术语和缩写
英文缩写中文
ＶｉｔａｍｉｎＤ（ｅｉｔｈｅｒＤ２ｏｒＤ３）维生素Ｄ／骨化醇
（Ｄ２或Ｄ３）
ＶｉｔａｍｉｎＤ３Ｃｈｏｌｅｃａｌｃｉｆｅｒｏｌ维生素Ｄ３
ＶｉｔａｍｉｎＤ２Ｅｒｇｏｃａｌｃｉｆｅｒｏｌ维生素Ｄ２
２５－ｈｙｄｒｏｘｙｖｉｔａｍｉｎＤ２５ＯＨＤ２５－羟维生素Ｄ
Ｃａｌｃｉｄｉｏｌ骨化二醇
Ｃａｌｃｉｆｅｄｉｏｌ骨化二醇
１，２５－ｄｉｈｙｄｒｏｘｙｖｉｔａｍｉｎＤ１，２５（ＯＨ）２Ｄ１，２５－双羟维生素Ｄ
Ｃａｌｃｉｔｒｉｏｌ骨化三醇
ＣｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅＣＫＤ慢性肾脏病
ＰａｒａｔｈｙｒｏｉｄｈｏｒｍｏｎｅＰＴＨ甲状旁腺激素
ＢｏｎｅｍｉｎｅｒａｌｄｅｎｓｉｔｙＢＭＤ骨密度
ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌＲＣＴ随机对照试验
ＶｉｔａｍｉｎＤｂｉｎｄｉｎｇｐｒｏｔｅｉｎＶＤＢＰ维生素Ｄ结合蛋白Ｈｉｇｈ－ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｌｉｑｕｉｄ
ｃｈｒｏｍａｔｏｇｒａｐｈｙＨＰＬＣ高效液相色谱法
ＭａｓｓｓｐｅｃｔｒｏｍｅｔｒｙＭＳ质谱
ＴａｎｄｅｍＭＳ串联质谱
３－ｅｐｉ－２５（ＯＨ）ＤＣ３ｅｐｉｍｅｒＣ３差向异构体
ＤｉｅｔａｒｙｒｅｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔａｋｅｓＤＲＩ膳食参考摄入量
Ｅｓｔｉｍａｔｅｄａｖｅｒａｇｅ
ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔＥＡＲ平均需要量
Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｎｕｔｒｉｅｎｔ
ｉｎｔａｋｅＲＮＩ推荐摄入量
ＡｄｅｑｕａｔｅｉｎｔａｋｅｓＡＩ宜摄入量
ＴｏｌｅｒａｂｌｅｕｐｐｅｒｉｎｔａｋｅｌｅｖｅｌＵＬ可耐受最高摄入量转换系数
１０μｇ（微克）维生素Ｄ＝４００ＩＵ维生素Ｄ
２．５ｎｍｏｌ／Ｌ血清２５ＯＨＤ＝１ｎｇ／ｍＬ血清２５ＯＨＤ
３ 主要建议
建议中国健康执业人员与美国医学研究院、英国骨质疏松学会和澳大利亚骨矿学会等同道持相同观点：①血清２５ＯＨＤ＜３０ｎｍｏｌ／Ｌ（２．５ｎｍｏｌ／Ｌ＝１ｎｇ／ｍＬ），为维生素Ｄ缺乏（ＶｉｔａｍｉｎＤｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ血清ＯＨＤ～４９．９ｎｍｏｌＬ，在一些人群中为维生素Ｄ不足（Ｄｏｒ
症时，就应该进行
和碱性磷酸酶异常时，通常在维生素Ｄ缺乏症的后期才表现出来。
３．推荐进行血清２５ＯＨＤ检测的对象：①通过维生素Ｄ治疗可能改善病情的骨病患者；②在特殊治疗之前，需矫正维生素Ｄ缺乏的骨病患者；③由于维生素Ｄ缺乏导致肌肉骨骼症状的患者。
４．骨质疏松症或脆性骨折患者，可能在同时补充维生素Ｄ和口服抗骨吸收药物治疗，对其进行常规维生素Ｄ检测可能没有必要。
５．根据血清２５ＯＨＤ值，结合临床高危因素，决定个体是否需维生素Ｄ治疗。口服维生素Ｄ３是维生素Ｄ缺乏症的首选治疗方法。
６．维生素Ｄ缺乏症治疗，应该根据患者特征、病情状况，同时结合维生素Ｄ制剂和剂型、维生素Ｄ检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案。
７．当需要快速矫正维生素Ｄ缺乏，如患者有疾病症状、或准备开始高效抗吸收药物治疗（唑来膦酸Ｚｏｌｅｄｒｏｎａｔｅ或狄诺塞麦Ｄｅｎｏｓｕｍａｂ），推荐的治疗方案是在固定负荷剂量的基础上，随后规则维持治疗。①负荷量方案：维生素Ｄ总量３００，０００ＩＵ；可以每周分开给予，或在６～１０周内每日给予。②维持治疗方案：维生素Ｄ剂量８００～２０００ＩＵ／日（偶尔可达到４０００ＩＵ／日）；每天给予，或较高剂量间歇给予。
８．当维生素Ｄ缺乏的矫正非紧迫时，或当补充维生素Ｄ同时口服抗骨吸收药物，或许可以进行维持治疗方案，而无需使用负荷剂量。
９．维生素Ｄ负荷量补足后１个月，或开始维生素Ｄ补充后，原发性甲状旁腺功能亢进症显露，此时需检测校正血清钙。
１０．一般不需常规监测血清２５ＯＨＤ，但某些情况需进行维生素Ｄ检测，包括患者有维生素Ｄ缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等。
１１．皮肤日光曝露是人类天然预备的最有效维生素Ｄ来源；日光照射皮肤合成维生素Ｄ量受多因
维生素Ｄ对肌肉骨骼健康至关重要，因为它促进肠道钙磷吸收，并在肌肉功能中起重要作用［１－３］。维生素Ｄ缺乏症的主要表现在成人为软骨病，在儿童为佝偻病；不严重的维生素Ｄ缺乏症，称为维生素Ｄ不足，可能会导致中老年继发性甲状旁腺功能亢进症、骨质流失、肌肉无力、跌倒和脆性骨折［４－８］。
维生素Ｄ
目前评估维生素Ｄ状态的最佳方法为检测血清２５ＯＨＤ［９］。由于血清２５ＯＨＤ与甲状旁腺激素（ＰＴＨ）之间呈负相关关系，血清２５ＯＨＤ低于阈值时导致甲状旁腺激素高于正常范围，此阈值作为定义维生素Ｄ不足的生化标准［９，１０］。然而，血清２５ＯＨＤ和ＰＴＨ之间的负相关关系可能受一些因素影响，包括年龄、钙摄入量、体力活动、肾功能、种族、镁状态和维生素Ｄ结合蛋白等［９，１１－１５］。此外，使用不同试剂检测２５ＯＨＤ和ＰＴＨ，也可能影响２５ＯＨＤ的阈值浓度；在此阈值显示时，也可发生继发性甲状旁腺功能亢进［９，１６］。因此，目前关于维生素Ｄ缺乏和不足的生化标准还没有明确的共识。
荷兰学者Ｌｉｐｓ分类维生素Ｄ不足为轻度不足（２５ＯＨＤ２５～５０ｎｍｏｌ／Ｌ）、中度不足（１２．５～２５
ｎｍｏｌ／Ｌ）和重度不足（＜１２．５ｎｍｏｌ／Ｌ），此时，ＰＴＨ分别增加大约为＜１５％、１５％、３０％和＞３０％。相比之下，北美研究提示，最佳血清２５ＯＨＤ浓度可能需高达８０～１００ｎｍｏｌ／Ｌ［１７］。一些组织和机构也认为，维生素Ｄ不足时，２５ＯＨＤ＜７５ｎｍｏｌ／Ｌ，包括北美内分泌学会（ＥｎｄｏｃｒｉｎｅＳｏｃｉｅｔｙ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，Ｄ．Ｃ．，ＵＳＡ）［３］、国际骨质疏松基金会（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，Ｎｙｏｎ，Ｓｗｉｔｚｅｒｌａｎｄ）［１８］、美国骨质疏松症基金会（ＮａｔｉｏｎａｌＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，Ｄ．Ｃ．，ＵＳＡ）［１９］、加拿大骨质疏松委员会（ＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＣａｎａｄａ）［２０］等。
美国医学研究院调查了维生素Ｄ状况与骨骼
健康间的关系，提出了《钙和维生素Ｄ的膳食参考摄入量》报告［２１］。该报告使用证据来源于由美国卫生保健研究和质量机构（ＡＨＲＱ）委托渥太华大学［２２］和塔夫茨大学循证实践中心［２３］完成的两个文献系统评估。其研究探讨血清２５ＯＨＤ和骨骼健康相关指标间关系，包括ＰＴＨ、钙吸收、钙平衡、骨矿物密度（ＢＭＤ）、骨折风险和佝偻病／骨软化等，以及维生素Ｄ状态和生理表现之间的关系，包括跌倒等。
根据相关结果，美国医学研究院强调：在不同的血清２５ＯＨＤ浓度阈值，ＰＴＨ可达到一个平台，而此２５ＯＨＤ阈值变化范围从＜３０ｎｍｏｌ／Ｌ到１００～１２５
ｎｍｏｌ／Ｌ；同时也指出：对于大多数人，血清２５ＯＨＤ浓度介于３０～４９．９ｎｍｏｌ／Ｌ时，可以有足够的钙吸收。
维生素Ｄ和骨密度
ＡＨＲＱ渥太华组发现充足证据支持血清２５ＯＨＤ与ＢＭＤ变化有关。血清２５ＯＨＤ低于一定水平时，髋部骨质流失增加，但此血清２５ＯＨＤ浓度变化范围可达到３０～８０ｎｍｏｌ／Ｌ。然而，美国医学研究院指出：这些观察性研究可能受一些因素影响，包括年龄、膳食钙摄入、生理活动和其他因素等等。ＡＨＲＱ渥太华组认为佝偻病患者血清２５ＯＨＤ浓度几乎都低于２７．５ｎｍｏｌ／Ｌ，但其大多数研究分析来源于膳食钙摄入较低的发展中国家。美国医学研究院强调：除非血清２５ＯＨＤ＜３０ｎｍｏｌ／Ｌ，不会发生临床表现明显的软骨病。ＡＨＲＱ塔夫茨组根据他们的随机对照试验（ＲＣＴｓ）得出结论：有很好证据支持维生素Ｄ和钙剂联合补充可以适度（ｍｏｄｅｓｔ）增加ＢＭＤ，但还不清楚维生素Ｄ单独补充是否有益于ＢＭＤ。
维生素Ｄ、跌倒和骨折
根据随机对照试验分析和观察研究，ＡＨＲＱ渥太华组报道血清２５ＯＨＤ与跌倒或其他生理表现间关系具有不一致性，但整体评价认为二者间还是具有相关性。塔夫茨组进行的一项荟萃分析发现，没有证据表明维生素Ｄ治疗可以减少或预防老年人跌倒。这与Ｂｉｓｃｈｏｆｆ－Ｆｅｒｒａｒｉ［２４］以前报道荟萃分析结论不一致，美国医学研究院对此局限性也进行讨论［２１，２５］。美国医学研究院的最后结论认为：观察研究数据支持个体维生素Ｄ状况与生理表现间存在联系；随机对照研究提示维生素Ｄ补充超过８００ＩＵ／日，无论是在补钙或没有补钙情况下，都可能对生理表现有益。
关于补充维生素Ｄ对骨折效果的随机对照试验，荟萃分析表明：钙和维生素Ｄ的联合补充，可适度降低髋关节和其它非脊椎骨折的风险，但维生素
Ｄ单独补充没有此效果［２６，２７］。ＡＨＲＱ塔夫茨组结论认为，维生素Ｄ和钙剂联合补充，可以降低群居机构老年人的骨折风险；但对社区居住的老年人，其效果不一致。
关于维生素Ｄ补充对跌倒和骨折效果的随机对照试验，其解释难点在于这些研究的不一致性，涉及到伴随的补钙，维生素Ｄ剂型、剂量、给药途径和基础水平，以及研究人群等［２］。而且，在多数补充维生素Ｄ的大型随机对照试验中，往往只测量了部分受试者的血清２５ＯＨＤ，并采用了不同的检测试剂，这些因素导致难以确定有益于预防跌倒和骨折的合适维生素Ｄ水平［２８］。
中国成年人群的维生素Ｄ状况分析
中国是一个幅员辽阔的多民族国家，近年来对维生素Ｄ状况逐渐关注，有不同地区和人群的维生素Ｄ状况报道（见表１、图１和图２），结果显示很大差异。可以发现，中国人群中维生素Ｄ缺乏症普遍存在，即使在日光充沛的南方地区也是如此；同时，老年人和孕妇是维生素Ｄ缺乏症高危人群。如果采用２５ＯＨＤ＜５０ｎｍｏｌ／Ｌ（２０ｎｇ／ｍＬ）定义维生素Ｄ缺乏症，多数地区报道维生素Ｄ缺乏症发生率高于６０％；如果采用２５ＯＨＤ＜７５ｎｍｏｌ／Ｌ（３０ｎｇ／ｍＬ）定义维生素Ｄ缺乏症，则多数地区报道维生素Ｄ缺乏症发生率高于９０％。
血清维生素Ｄ的状态受年龄、性别、遗传和种族、肤色、地域、季节、饮食营养、文化背景、生活方式和疾病状况等影响［１，２１，２９－３１］，但与整体人群的健康水平应大致相同。国内朱汉民等［３２］用近似正态分布，在秋冬季节对上海就诊人群进行研究，认为选择３７．５～５０ｎｍｏｌ／Ｌ（１５～２０ｎｇ／ｍＬ）作为是否存在维生素Ｄ不足的判断指标是适宜的，同时，也认为维生素Ｄ“适宜”状态测定值宜采用５０～７５ｎｍｏｌ／Ｌ。
关于中国人维生素Ｄ与ＰＴＨ间变化关系的报道，文献结果不一致。一些研究显示２５ＯＨＤ引起ＰＴＨ达到平台的拐点出现在１６～２０ｎｇ／ｍＬ［３３］、９．８～１５．６ｎｇ／ｍＬ［３４］和３０ｎｇ／ｍＬ［３５］。但是在北京和香港两地的一项关于育龄非妊娠女性研究中［３６］，发现维生素Ｄ缺乏（定义为２５ＯＨＤ＜２５ｎｍｏｌ／Ｌ）在北京比香港明显（分别为４０％、１８％），ＰＴＨ增高症在北京也比香港明显（分别为２４％、２％）；但是，没有发现２５ＯＨＤ阈值时ＰＴＨ平台效应，二者线性负相关。
表１ 中国部分地区成年人维生素Ｄ数据
Ｔａｂｌｅ１ ＶｉｔａｍｉｎＤｄａｔａｏｆａｄｕｌｔＣｈｉｎｅｓｅｆｒｏｍｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｒｅａｓ
文献时间（年）来源研究对象地点纬度
样本量
（例）
年龄（岁）
均数或范围
２５ＯＨＤ均值
（ｎｇ／ｍＬ）
发生率（％）
（＜２０ｎｇ／ｍＬ）
发生率（％）
（＜３０ｎｇ／ｍＬ）
调查
时间
方法*
２０１０张萌萌［３７］中老年长春４４°７９１３５～７９１８．２±１４．９未提供未提供未提供未提供２０１３裴育［３８］男性（体检）北京４０°２７９２６３±１９２０．０±８．７５８．７８８．０４春季ＣＬＩＡ
２００９ＬｉｎｇＬｕ［３９］成人（城市农村抽样）北京，上
海
４０°，３１°３２６２５０～７０１６．１６（几何均数）６９．２９３．６４～６月ＲＩＡ
２０１０朱汉民［３２］成人（体检）上海３１°２６０７６０±１０１７．９±１０．０５９．１９７．７秋冬ＣＬＩＡ
２０１３石阶瑶［４０］成人和儿童
（社区、养老院和住院者抽样）
苏州３１°３０１７～９６未提供９９．３未提供３～６月ＥＬＩＳＡ
１９９５周学瀛［４１］成人（抽样）拉萨３０°５４１８～５０２７．６±１４．１未提供未提供夏季ＲＩＡ
２０１１张巧［４２］成人（抽样）贵阳２７°１４９４２０～７９２０．４±９．０５２．３８４．６１１～２月ＲＩＡ
２０１２王国荣［４３］成人（抽样）福建畲族２４°６３４５０±１６１５．７±８．９７４．４９２１０～１２月ＣＬＩＡ
２０１３钱云峰［４４］成人（体检）广州２３°６０１８～４４２９．９±８．１５５３．３５～８月ＣＬＩＡ
２０１０周波［４５］老年（抽样）沈阳４２°３０６６６１４．１８６９７．７春秋ＲＩＡ，ＥＬＩＳＡ２０１２孟萍［３４］老年男性（体检）北京４０°５６４７４±９１４．５±５．７８０９８．４ＣＬＩＡ
２００９王翠侠［４６］老年女性（抽样）北京４０°３９９６９±６１４．４±５．７６２．４９８．２５～７月ＣＬＩＡ
２０１３王倩杰［４７］老年（抽样）新疆３７°～４５°１７２９６７８．６±４．５９７．８未提供８～１０月ＥＬＩＳＡ
（汉族）８３４６７±６８．８±５．３
（维族）８９５６７±１０８．５±３．７
２０１０孟萍［４８］老年患者（住院）重庆３０°３４２７４±８１４．６±８．０８２．８９３．３全年ＥＬＩＳＡ
２０１３彭岳文［４９］老年患者（门诊）岳阳２９°２６９５０～８８１４．９±７．１６９．２９３．７冬春ＣＬＩＡ
２００７Ｗａｔ，ＷＺ［３５］社区老年（抽样）香港２２°３８２７０±９２８．３±１０．８２２．５６２．８全年ＲＩＡ
２０１２王晓燕［５０］孕妇（抽样）西安３４°１８２２４～３８１５．４±６．９８８．５９７全年ＥＬＩＳＡ
２０１３廖祥鹏［５１］孕妇（体检）无锡３２°５８２３１８～３５１５．０±６．２
（中位数：１３．６）
７８．７９９．１全年ＥＬＩＳＡ
２０１２Ｔａｏ，Ｍ．［５２］孕妇（体检）上海３１°１６９５２８±４１７．６±１１．４６９９１６～７月ＣＬＩＡ
２０１０ＷａｎｇＪ．［５３］孕妇（分娩时）成都３１°７７未提供１６．０±７．９５７．１
（＜１５ｎｇ／ｍＬ）
９７．４
（＜３２ｎｇ／ｍＬ）
９月ＥＬＩＳＡ
２０１３Ｘｉａｎｇ，Ｆ［５４］孕妇（体检）贵阳２７°３１１－１４．７±６．８８３．６９６．１全年ＬＣ－ＭＳ
２０１２周晶［５５］孕妇
（体检，７３％规则服维生素Ｄ）
广州２３°２９６０未提供２７．０±８．０１８．９４８．６全年未提供
２００８Ｗｏｏ，Ｊｅａｎ［３６］育龄非妊娠女性（抽样）香港，北
京
２２°，４０°４４１２０～３５
１２．８
（香港１３．６，北京
１１．６）
９０未提供春季ＲＩＡ
*ＣＬＩＡ：化学发光法；ＲＩＡ：放射免疫法；ＬＣ－ＭＳ：液相色谱法－质谱串联法；ＥＬＩＳＡ：酶联免疫吸附法
图１ 中国不同地区和人群血清２５ＯＨＤ平均值分布（数据来源于表１）Ｆｉｇ．１ Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｓｏｆｓｅｒｕｍ２５ＯＨＤｍｅａｎｓｉｎａｄｕｌｔＣｈｉｎｅｓｅｂｙａｒｅａｓａｎｄｐｅｏｐｌｅｓ（ＤａｔａｆｒｏｍＴａｂｌｅ１）
图２ 中国不同地区成年人维生素Ｄ缺乏症发生率（％）（数据来源于表１）Ｆｉｇ．２ ＩｎｃｉｄｅｎｃｅｓｏｆｖｉｔａｍｉｎＤｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｉｎａｄｕｌｔＣｈｉｎｅｓｅｂｙａｒｅａｓ（Ｐｒｅｃｅｎｔａｇｅｓ）（ＤａｔａｆｒｏｍＴａｂｌｅ１）（柱状图中数值为２５ＯＨＤ均值＜２０ｎｇ／ｍＬ的发生率，线图中数值为２５ＯＨＤ均值＜３０ｎｇ／ｍＬ的发生率）
中国成人维生素Ｄ参考值的建议
针对中国成人骨骼健康，推荐维生素Ｄ参考值采用美国健康研究院［２１］、英国骨质疏松学会［５６］和澳大利亚骨质疏松学会（ＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＡｕｓｔｒａｌｉａ）［５７］的标准，即２５ＯＨＤ≥５０ｎｍｏｌ／Ｌ，可以认为维生素Ｄ足够；同时，维生素Ｄ“适宜”状态测定值可能需５０～７５ｎｍｏｌ／Ｌ或更高。相关依据如下：
（１）目前国内多数文献提示中国成年人的２５ＯＨＤ＜５０ｎｍｏｌ／Ｌ；即使在纬度较低和日光照射较为充足的地区，许多人群仍然２５ＯＨＤ＜５０ｎｍｏｌ／
Ｌ。一些大样本研显示人群中２５ＯＨＤ≥７５ｎｍｏｌ／Ｌ者不足５％。
国家，显然，若将维生素Ｄ不足定值（Ｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，或Ｃｕｔ－ｐｏｉｎｔ设定为ＯＨＤ＜７５ｎｍｏｌ／Ｌｎｇ／ｍＬ（北美内分泌学会等推荐），不符合当前我国的实际状况，并可影响相关卫生政策。
（２）美国健康研究院的结论认为［２１］：当个体血清２５ＯＨＤ水平在５０ｎｍｏｌ／Ｌ时，可达到９７．５％人群骨骼健康所需维生素Ｄ水平；如果个体血清２５ＯＨＤ≥５０ｎｍｏｌ／Ｌ，可以认为维生素Ｄ足够。此结论主要依据白种人骨骼健康研究数据。但是，即使在北美地区不同种族人群维生素Ｄ水平的比较研究中，也发现白人维生素Ｄ水平高于其它人种［５８］。这提示不同种族间维生素Ｄ水平在本质上可能存在着生理上差异，不宜将中国人的维生素Ｄ不足的定值设定为高于白人参考值。
（３）现有研究显示：相对于白人，即使中国人维生素Ｄ水平和ＢＭＤ相对较低，但是，中国人的骨折发生率低于白人，这说明不同人种间，维生素Ｄ对骨骼影响和代谢途径可能不同［５９－６１］。在不同人种的比较研究中，也发现黑人在不同人种中维生素Ｄ水平最低，白人维生素Ｄ水平最高，但是，黑人的
ＢＭＤ却在不同人种中处于平均最高水平［５９］。类似现象还发现在不同种族间维生素Ｄ对心脏疾病产生不同的效果［６２，６３］。
（４）尽管国际骨质疏松基金会［１８］、美国骨质疏松基金会［１９］和北美内分泌学会［６４］认为：为了达到维生素Ｄ的骨骼和非骨骼效应益处，需满足２５ＯＨＤ≥７５ｎｍｏｌ／Ｌ，此观点有现有证据支持，并将被进行中的研究结果而不断证明。但是，美国健康研究院认为此结论目前还缺乏令人信服的证据支持［６５］，同时，目前英国骨质疏松学会［６６］和澳大利亚骨质疏松学会［５７］等也不接受此标准。
（５）国内北京［３８］、上海［３２，３３］、贵阳［４２］等地区大样本研究显示，选择２５ＯＨＤ在５０ｎｍｏｌ／Ｌ左右作为是否存在维生素Ｄ不足的判断指标是适宜的。
（６）由于维生素Ｄ水平受多因素影响，并可能存在２５ＯＨＤ的检测差异，在推荐比美国健康研究院报告提出的维生素Ｄ补充剂量和２５ＯＨＤ浓度更高时，也并不会产生毒性；同时，日光高曝露人群的旧石器时代模型提示，我们祖先正常的２５ＯＨＤ浓度变化在大约２０～７０ｎｇ／ｍＬ范围；而且，维生素Ｄ还存在许多非骨骼效应；因此，许多专家认可血清２５ＯＨＤ＞３０ｎｇ／ｍｌ（７５ｍｏｌＬ／）才是合适的［３１，６４］。另一方面，由于在临床中对于普通个体的维生素Ｄ实际需求量并不清楚；尽管根据美国健康研究院的观点（２５ＯＨＤ水平在５０ｎｍｏｌ／Ｌ时，可达到９７．５％人群骨骼健康所需维生素Ｄ水平），为了保证个体
的维生素Ｄ状况足够或潜在益处，医生也可建议使个体维持在血清２５ＯＨＤ＞２０ｎｇ／ｍＬ水平［６５］
。综
合上述因素，维生素Ｄ“适宜”状态测定值可能需５０
～７５ｎｍｏｌ／Ｌ或更高。
小结
根据ＡＨＲＱ渥太华组和ＡＨＲＱ塔夫茨组研究结果，美国医学研究院发布了维生素Ｄ曝露（通过测量血清２５ＯＨＤ）与骨骼健康综合结果相互关系的示意图（图３）。报告还提示：当个体血清２５ＯＨＤ水平在４０ｎｍｏｌ／Ｌ时，可达到５０％人群骨骼健康所需维生素Ｄ水平；当个体血清２５ＯＨＤ水平在５０ｎｍｏｌ／Ｌ时，可达到９７．５％人群骨骼健康所需维生素Ｄ水平。因此，结论认为：当血清２５ＯＨＤ＜３０ｎｍｏｌ／Ｌ时，存在维生素Ｄ缺乏风险；当血清２５ＯＨＤ在３０～４９．９ｎｍｏｌ／Ｌ时，在部分人群可能存在潜在维生素Ｄ
不足的风险。虽然血清２５ＯＨＤ在３０～４９．９ｎｍｏｌ／Ｌ时，被称为“维生素Ｄ不足”，这可能会导致误解，因为有５０％的人群血清２５ＯＨＤ在这个范围内时，仍然可以有足够的维生素Ｄ状态。美国医学研究院还提出：当个体血清２５ＯＨＤ≥５０ｎｍｏｌ／Ｌ，实际上已满足维生素Ｄ
骨骼健康需求。
图３ 血清２５ＯＨＤ与骨骼健康综合结果相互关系（根据英国骨质疏松学会示意图改编
［５６］
）
Ｆｉｇ．３ Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｓｅｒｕｍ２５ＯＨＤａｎｄｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｂｏｎｅｈｅａｌｔｈｏｕｔｃｏｍｅｓ．（ＡｄａｐｔｅｄｆｒｏｍａｓｃｈｅｍａｔｉｃｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｂｙＮａｔｉｏｎａｌＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＳｏｃｉｅｔｙｉｎｔｈｅＵＫ．）
内分泌学会指南
［３］
定义维生素Ｄ缺乏症为血
清２５ＯＨＤ＜５０ｎｍｏｌ／Ｌ；同时主张２５ＯＨＤ浓度应超过７５ｎｍｏｌ／Ｌ，以便最大限度地发挥维生素Ｄ对钙、骨骼和肌肉代谢的作用。关于骨骼健康相关的维生素Ｄ临界值，建议中国人维生素Ｄ参考值与美国医学研究院、英国骨质疏松学会、澳大利亚骨质疏松学会和骨矿学会等观点相一致：
１．血清２５ＯＨＤ＜３０ｎｍｏｌ／Ｌ，维生素Ｄ缺乏。２．血清２５ＯＨＤ３０～４９．９ｎｍｏｌ／Ｌ，在一些人群
中为维生素Ｄ不足。
３．血清２５ＯＨＤ≥５０ｎｍｏｌ／Ｌ，在几乎所有人群中为维生素Ｄ足够。
４．由于在临床中对于普通个体的维生素Ｄ实际需求量并不清楚，为了保证个体的维生素Ｄ状况足够或潜在益处，医生也可建议使个体的维生素Ｄ达“适宜”状态，血清２５ＯＨＤ可能需５０～７５ｎｍｏｌ／Ｌ或更高。
５ 应该如何评估维生素Ｄ状态
介绍
维生素Ｄ的代谢产物已证实超过４０种
［６７］
。实
际上，，因而很少引起注意。虽然前维生素Ｄ的半衰期接近２４ｈ［６８］
，但相对短于２５ＯＨＤ的半衰期（２１～３０
ｄ）
［６９，７０］
；因此，测量２５ＯＨＤ是反映体内由日光和膳
食来源的维生素Ｄ储备的较好指标。人体内最有
在肾脏产生，但也可能存在于胎盘、骨骼、皮肤和肉芽肿组织（如结节病、结核），以及许多其他组织中［７７］。
ＯＨＤ，在肾脏中的产
ＰＴＨ浓度的影响。鉴于这些
，１，２５（ＯＨ）２Ｄ不是反映体内
；同时，２５ＯＨＤ需减少约１０
ＯＨ２Ｄ才会有显着降［７８］。
，ＰＴＨ检测可反映
变化受２５ＯＨＤ影响外，还有很多其他因素；同时，多因素可以导致甲状旁腺功能亢进症［７９］。维生素Ｄ体内代谢参考图４。
图４ 维生素Ｄ代谢（根据英国骨质疏松学会改编［５６］）
Ｆｉｇ．４ ＭｅｔａｂｏｌｉｓｍｏｆｖｉｔａｍｉｎＤ（ＡｄａｐｔｅｄｆｒｏｍａｓｃｈｅｍａｔｉｃｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｂｙＮａｔｉｏｎａｌＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＳｏｃｉｅｔｙｉｎｔｈｅＵＫ．）
维生素Ｄ生化状态评估
２５ＯＨＤ测量时需要考虑下列因素：血浆中的维生素Ｄ结合蛋白（ＶＤＢＰ），以及与维生素Ｄ结合的白蛋白浓度。血液循环中的２５ＯＨＤ（骨化二醇）包含来源于植物膳食或真菌衍生的２５ＯＨＤ２，以及来源于日光和动物食品的２５ＯＨＤ３。对于多数人群，大部分（８０～９０％）循环中２５ＯＨＤ由日光紫外线照射皮肤中的脱氢胆固醇，经２５－羟化酶作用在肝脏中产生，其余（１０～２０％）２５ＯＨＤ来自饮食。
循环中２５ＯＨＤ为ｎｍｏｌ／Ｌ级单位，检测需采用特殊方法［８０］。以前Ｎｉｃｈｏｌｓ公司曾采用维生素Ｄ结合蛋白竞争法来检测，后来一些公司如ＤｉａＳｏｒｉｎ和
Ｒｏｃｈｅ公司分别成功研发出了针对２５ＯＨＤ、ＩＤＳ和２５ＯＨＤ３的抗体，而抗体检测的灵敏度、特异性和抗干扰能力比竞争维生素Ｄ蛋白结合法更优越，此法亦易于整合到全自动免疫检测平台，使得２５ＯＨＤ检测能够全自动且高效，更适用于临床机构大样本量的检测。目前市场上各公司都采用了各有竞争力的维生素Ｄ检查方法，其检测机制也有所不同。由于２５ＯＨＤ亲脂特性、与维生素Ｄ结合蛋白（ＶＤＢＰ）和血清白蛋白的很强亲和力、维生素Ｄ多种代谢产物，以及Ｃ３异构体和其他抗体因素等的干扰等，２５ＯＨＤ检测结果的准确性不尽相同。为了提高２５ＯＨＤ检测质量，国际上采用了维生素Ｄ外部质量评估计划（ＶｉｔａｍｉｎＤＥｘｔｅｒｎａｌＱｕａｌｉｔｙＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔ
Ｓｃｈｅｍｅ，ＤＥＱＡＳ，ｗｗｗ．ｄｅｑａｓ．ｏｒｇ），该组织在全球开展第三方的分析评估。
评估２５ＯＨＤ的主要方法是免疫分析法，同时还
值，不能定量分辨维生素Ｄ２和维生素Ｄ３。然而，免疫法不一定需要单独检测出血中全部的维生素Ｄ２，因为在大多数样品中，维生素Ｄ２检测值通常很低或测不出，除非患者接受维生素Ｄ２的治疗或添加剂。
串联质谱法能同时检测２和２５ＯＨＤ３，它比免疫法更敏感，但测量工作量更大，并需更多专业知识。即使串联质谱法采用半自动化样品处理，它每天检测的样本量仍显著少于自动免疫法。串联质谱检测可受代谢产物影响，例如受２５ＯＨＤ的Ｃ３异构体影响，它主要在婴儿和年幼儿童中合成，同时也可在成年人中检测发现［８１］。
尽管检测维生素Ｄ需考虑一些技术因素，但从临床角度，：
１．检测血清２５ＯＨＤ是评价维生素Ｄ状态的最好方法。
２．专业人员应该知道所使用维生素Ｄ检查方法的变异范围，能否检测出２５ＯＨＤ３、２５ＯＨＤ２或２５ＯＨＤ异构体等。
３．若需要检测出各种形式的２５ＯＨＤ（Ｄ２或Ｄ３变化在维生素Ｄ缺乏症的后期才表现出来，同时，它们作为生化指标，在维生素Ｄ缺乏症的后期也不够敏感。因此，当有临床证据怀疑维生素Ｄ缺乏症时，就应该进行２５ＯＨＤ检测，而不必先进行其它替代检测。
６ 谁应该检测维生素Ｄ缺乏
近年来国内要求维生素Ｄ检测的数量明显增加。尽管还不能肯定谁应该检测，以及低维生素Ｄ值是否与病人的临床表现或疾病相关，但维生素Ｄ检测已渐成为临床常开展项目。在某些学科，因为不清楚临床适应症而进行２５ＯＨＤ测量，造成检测需求量很大。本指南提出２５ＯＨＤ检查的合理认识和相关原则，这些原则包括：能客观认识到检查结果对临床管理起作用；能意识到维生素Ｄ缺乏症普遍存在，患者症状和２５ＯＨＤ浓度间关系具有差异性；知道如何解释相关检测发现。
可根据不同健康需要，将人群分为四类（见图５），分别叙述维生素Ｄ检查的相关性。
图５ 有助于临床思维和决策的人群分类示意图（根据英国骨质疏松学会改编［５６］）
Ｆｉｇ．５ Ｓｃｈｅｍａｔｉｃｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｔｈａｔｈｅｌｐｓｔｏｄｅｆｉｎｅｂｒｏａｄｇｒｏｕｐｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎａｎｄｄｅｃｉｓｉｏｎｍａｋｉｎｇ．（ＡｄａｐｔｅｄｆｒｏｍａｓｃｈｅｍａｔｉｃｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｂｙＮａｔｉｏｎａｌＯｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓＳｏｃｉｅｔｙｉｎｔｈｅＵＫ．）．
维生素Ｄ治疗可能改善病情或特殊治疗之前，需矫正维生素Ｄ缺乏的骨病患者
此组病人主要包括软骨病和骨质疏松症患者。软骨病患者常感觉到不同症状，包括骨骼关节和肌肉疼痛、痛觉过敏、肌肉无力和步态蹒跚。有很好证据支持矫正维生素Ｄ对软骨病十分必要，并也可能
有益于骨质疏松症。有些骨病在药物治疗之前，宜先矫正维生素Ｄ缺乏，例如Ｐａｇｅｔ病用双膦酸盐治疗。
应用高效抗吸收药物（唑来膦酸Ｚｏｌｅｄｒｏｎａｔｅ或狄诺塞麦Ｄｅｎｏｓｕｍａｂ）开始治疗骨质疏松症之前，也需矫正维生素Ｄ缺乏症，以避免发生低钙血症。然而，对骨质疏松症或脆性骨折患者，已确定联合补充维生素Ｄ和口服抗骨吸收治疗，常规进行２５ＯＨＤ检测可能并非必要。
患者具有肌肉骨骼症状，可能归因于维生素Ｄ缺乏
维生素Ｄ缺乏症的症状常模糊不典型，同时，难以确定血清低２５ＯＨＤ水平、或其它生化标记物是否与症状具有因果关系（如营养不良或缺乏户外活动）。然而，如果怀疑患者症状由软骨病导致，或有慢性全身疼痛［８２，８３］，此时，该患者的临床和实验评估中应该包括检测血清２５ＯＨＤ。
具有维生素Ｄ缺乏症高风险的无症状个体
无症状个体中有许多因素导致２５ＯＨＤ水平较低，更可能有维生素Ｄ缺乏，相关人群包括：①所有孕妇和哺乳期妇女（尤其是青少年和年轻妇女）；②６５岁及以上老年人；③日光暴露不足或缺乏的人群，例如一些人群由于文化因素遮盖皮肤、足不出户、或长时间居于室内；④肤色较深人群。中国老年学学会骨质疏松委员会建议这些人群需较高的维生素Ｄ摄入量（见预防部分）。建议不要在这些人群中常规进行２５ＯＨＤ检测。
无症状健康个体
此人群筛查尚未开展，也将不能获得公认的筛查标准［８４］。尽管维生素Ｄ缺乏非常普遍，不推荐普遍筛查无症状人群。
７ 谁将得到治疗
前一部分讨论了应进行维生素Ｄ缺乏症检测的对象，在进行２５ＯＨＤ检查的患者中，其结果处理如下：
１．血清２５ＯＨＤ＜３０ｎｍｏｌ／Ｌ，建议治疗。
２．血清２５ＯＨＤ３０～４９．９ｎｍｏｌ／Ｌ，具有下列高危因素者建议治疗：①脆性骨折、有骨质疏松病史或骨折高风险；②应用抗骨吸收药物治疗骨病；③具有症状疑为维生素Ｄ缺乏症所导致；④具有发生维生素Ｄ缺乏症的相关风险因素，如日光曝露不足、宗教或文化着装、黑皮肤，等等；⑤甲状旁腺素升高；⑥应用抗癫痫药物或口服糖皮质激素；⑦吸收不良相关的情况。
３．血清２５ＯＨＤ≥５０ｎｍｏｌ／Ｌ，说明维生素Ｄ在安全范围；并提出建议，通过日光曝露和饮食维持充足维生素Ｄ水平。
第８章 如何治疗维生素Ｄ缺乏症
基本原则和目的
维生素Ｄ缺乏症治疗，应该根据患者特征、病情状况，同时结合维生素Ｄ制剂和剂型、维生素Ｄ检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案。
在初级保健中，维生素Ｄ治疗实践应该是任何临床管理指南的核心；治疗方案必须被非专业的初级保健医生和患者所接受。为了使患者配合坚持治疗，要同时考虑治疗方案的复杂性，以及患者的个人宗教和文化信仰，例如：某些制剂中是否含有明胶，维生素Ｄ来源于动物或植物，以及制剂中是否含有过敏原等。
初级保健医生应清楚维生素Ｄ是否现成容易得到、价格适当、制剂配方质量可靠，以及监测所具备相关实验室服务。如果得到正确评估、生化检测和良好治疗依从性，维生素Ｄ缺乏症的治疗应该有效。
维生素Ｄ缺乏症骨病患者治疗的主要目的：①使用足够的剂量，以确保矫正维生素Ｄ缺乏（达到理想情况２５ＯＨＤ≥５０ｎｍｏｌ／Ｌ）；②及时改善维生素Ｄ缺乏症的临床后果；③避免维生素Ｄ中毒。
维生素Ｄ３，还是维生素Ｄ２
目前，在中国和美国有维生素Ｄ３和维生素Ｄ２不同制剂应用于临床，在欧洲，维生素Ｄ３较多应用于临床；同时，北美内分泌学会［３］认为维生素Ｄ３和维生素Ｄ２都可产生较好效果。但有很多争论关于动物源性维生素Ｄ３和植物源性维生素Ｄ２的治疗优点。生化指标显示维生素Ｄ２似乎比维生素Ｄ３更快在组织中清除［８５－８７］，并且生物利用度较低［８８］，特别是在间歇大剂量给药情况下［８９］。鉴于此争议，以及各种剂型应用情况不一致性，提供维生素Ｄ２和维生素Ｄ３的指南。
建议：基于目前医学共识以及２５ＯＨＤ２检测相关问题，推荐与国际骨质疏松基金会［１８］和英国骨质疏松学会［５６］观点一致，维生素Ｄ３作为首选制剂用于治疗维生素Ｄ缺乏。
口服或肌肉注射给药
虽然肌肉注射可以使维生素Ｄ全部附于体内，但使用前需考虑相关重要因素，包括其不可预知的
生物利用度［９０］，较慢达到饱和状况［８７］，以及较口服制剂麻烦。胃肠外的维生素Ｄ应用不作为首选的治疗指导，主要是由于个体间吸收变异性显著不同。建议：推荐口服维生素Ｄ。
固定或滴定给药方法
滴定给药法（ｔｉｔｒａｔｅｄｄｏｓｉｎｇｓｔｒａｔｅｇｙ）是通过给予低剂量的药物，逐步达到所需的药物水平。２５ＯＨＤ的浓度变化，不仅受外部因素影响，例如曝露日光和饮食，而且受个体特征影响，包括遗传因素［９１］和身体组成成分［９２，９３］；个体这些特点，也可影响后续维生素Ｄ补充的药代动力学和药效［９４］。
滴定治疗法在减少毒性和改善饱和状态方面，具有潜在益处，能更精确达到饱和状况。但需考虑它增加费用，并使医生治疗和病人依从性变得更为复杂。鉴于目前还没有研究来比较滴定治疗法与固定剂量治疗法的效果，优先考虑更为简便的固定剂量治疗法。
建议：推荐治疗方法为固定负荷剂量和维持治疗的方法。
较低每日剂量，还是较高间歇剂量
关于较低每日剂量和较高间歇剂量给药法的需要和益处，还没有一致观点。在几个比较研究中，其中一个发现在护理中心不太容易实施间歇给药法，因而效果较差［９５］；但不同给药方案得到持续实施时，可以达到相同的生化效果［９６］。
较低每日剂量的证据主要基于药物治疗骨质疏松症的临床试验研究［９７］，然而，这些患者中很少有严重维生素Ｄ缺乏，并且，高剂量的每日维生素Ｄ制剂并未应用于社区研究中。此外，大多数研究都只专注于短期治疗，而没有研究长期、高剂量、间歇疗法的风险和益处［９８］。国内相关研究还很缺乏。
治疗替代方案（见附录１）包括长达数周高剂量维生素Ｄ３（或Ｄ２）的负荷量阶段，然后转为维持阶段。维持阶段可根据患者的需要或愿望选择每日添加量补充，或较不频繁的“补足”。还可能有部分患者（如胃肠功能紊乱）无法维持足够的维生素Ｄ水平，因此，他们可能需在专科医师的指导下，提供更为积极的替代或维持方案。
过去有观点认为：单次大剂量维生素Ｄ（３００，０００ＩＵ或更高剂量）可能导致维生素Ｄ缺乏症的持续矫正，并可避免依赖持续规则小剂量补充。此建议最初在佝偻病和软骨病的治疗中提出，并在老年人维生素Ｄ缺乏症治疗中也被认为是一种可选的治疗方法，然而，最近建议提示间歇大剂量维生素Ｄ给药无效［９９］，实际上它还可能增加骨折风险［１００］。
在进一步研究缺乏的情况下，不推荐使用这种单次负荷剂量方法，相反，我们推荐负荷剂量分次给予，然后进入维持阶段。
建议：①当需要快速矫正维生素Ｄ缺乏，如患者有疾病症状、或准备开始高效抗吸收药物治疗（唑来膦酸Ｚｏｌｅｄｒｏｎａｔｅ或狄诺塞麦Ｄｅｎｏｓｕｍａｂ），推荐的治疗方案是在固定负荷剂量的基础上，随后规则维持治疗；②维生素Ｄ缺乏的矫正非紧迫时，或当补充维生素Ｄ同时口服抗骨吸收药物，或许可以进行维持治疗方案，而无需使用负荷剂量。
钙剂补充
补钙剂量在４００～８００ｍｇ／日时，其持续性［１０１］和效果较差［１０２］。最近一项荟萃分析提示：钙剂和维生素Ｄ的联合补充可以降低死亡率，而维生素Ｄ单独补充没有发现此效果［１０３］。
建议：①为了保障骨骼健康，需倡导摄入足量膳食钙，并鼓励患者和医师使用“钙计算器”（如
ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｒｈｅｕｍ．ｍｅｄ．ｅｄ．ａｃ．ｕｋ／ｃａｌｃｉｕｍ－ｃａｌｃｕｌａｔｏｒ．ｐｈｐ）；②如发现骨质疏松症患者未能可靠或规则地摄入钙（至少７００ｍｇ／日），推荐钙剂补充，或钙剂和维生素Ｄ联合补充。
举例方案
关于维生素Ｄ缺乏症治疗，不同组织推荐的治疗方案有所不同，如北美内分泌学会［３］推荐成人维生素Ｄ缺乏症患者给予维生素Ｄ３或Ｄ２每周５００００ＩＵ，每周一次，共８周（６０００ＩＵ／日），使其２５ＯＨＤ达到３０ｎｇ／ｍｌ以上水平，然后进行１５００～２０００ＩＵ／日的维持治疗。
澳大利亚和新西兰骨矿盐学会、澳大利亚内分泌学会和澳大利亚骨质疏松学会共同推荐［５７］维生素Ｄ３０００～５０００ＩＵ／日（７５～１２５μｇ）治疗中重度维生素Ｄ缺乏至少６～１２周，治疗３个月左右进行２５ＯＨＤ浓度检测，然后用较低剂量１０００～２０００ＩＵ／日持续治疗。可选择维生素Ｄ胶囊或液体制剂，同时保证足量钙摄入。
当需要快速矫正维生素Ｄ缺乏，如患者有疾病症状、或准备开始高效抗吸收药物治疗（唑来膦酸Ｚｏｌｅｄｒｏｎａｔｅ或狄诺塞麦Ｄｅｎｏｓｕｍａｂ），推荐的治疗方案是在固定负荷剂量的基础上，随后规则维持治疗。推荐根据英国骨质疏松学会［５６］，采用下列举例方案：
１．维生素Ｄ缺乏症的治疗负荷量可达到３０００００ＩＵ，可以每周或每日分开给予。具体方案根
据当地维生素Ｄ制剂的可应用情况，举例方案如下：①５００００ＩＵ胶囊，每周１次，连续共６周（３０００００
ＩＵ）。②２００００ＩＵ胶囊，每周２次，连续共７周（２８００００ＩＵ）。③８００ＩＵ胶囊，每日５次，连续共１０周（２８０，０００ＩＵ）。
２．维持方案可以在负荷量补足后１个月开始给予。维持剂量为每日８００～２０００ＩＵ（偶尔可达每日４０００ＩＵ）；可以每日给予，或间隔给予较高剂量，但总维持量相同。
应该明白：①维生素Ｄ和食物一起服用，可以帮助吸收；②负荷量方案中的维生素Ｄ不应来源于钙／维生素Ｄ的组合，这可导致钙剂量过高。
下述给药方法已证明无效，或无效和中毒的风险增加，因此不推荐：①采用肌肉注射或口服维生素Ｄ的年储备给药方法。②使用活性维生素Ｄ制剂（骨化三醇和阿法骨化醇）。
９ 监测
维生素Ｄ治疗可以显露未被诊断的原发性甲状旁腺功能亢进症［１０４］，临床医生应该对此产生认识。虽然上述给药方案不太可能导致中毒，但应认识到某些人群可能对中毒或不良反应的风险增加，应该对此进行监测。常通过测量校正血清钙水平进行监测。
校正总血钙（ｍｇ／ｄＬ）＝总血钙测量值（ｍｇ／ｄＬ）＋０．８×［４．０－血白蛋白浓度（ｇ／ｄｌ）］。
由于维生素Ｄ代谢遗传异常，或合并疾病如慢性肾病、肉芽肿形成或甲状旁腺功能亢进症等原因，可以使患者对维生素Ｄ治疗的敏感性增加。随着治疗病例增加可发现此现象，需明确此类患者，并可能需降低后续剂量。监测是治疗推荐方案的部分内容，重复检测的需求可能因治疗方案而不同。
关于何时进行监测治疗反应，目前证据不足，但监测目的包括：①发现在给予负荷量后仍存在的维生素Ｄ缺乏患者；②发现在维持治疗阶段的维生素Ｄ缺乏患者；③发现在维生素Ｄ治疗中，显露出的亚临床原发性甲状旁腺功能亢进症患者。
替代疗法中２５ＯＨＤ状况改善的评估
关于维生素Ｄ补充的剂量反应，不同研究中变异较大。相关混杂因素如夏季紫外线曝露是结果不一致的重要原因。当只限于补充维生素Ｄ对冬季２５ＯＨＤ水平的影响时，其结果较为一致：即补充骨化醇（维生素Ｄ）每日２０～２５μｇ（８００～１０００ＩＵ）将导致２５ＯＨＤ增加２４～２９ｎｍｏｌ／Ｌ。多数研究显示约３个月后２５ＯＨＤ达到新的稳定状态。鉴于２５ＯＨＤ的半衰期，此结果与预期结果相符；但最近一项研究发现治疗后６个月，２５ＯＨＤ也没有达到稳态水平。因此，在治疗后不久开始测量维生素Ｄ水平将导致资源浪费；持续治疗３个月后进行维生素Ｄ检测，更谨慎方案可能要等待治疗６个月。
建议：没必要常规监测血清２５ＯＨＤ，但患者有维生素Ｄ缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清２５ＯＨＤ。
根据２５ＯＨＤ药代动力学，应该在最后用足负荷量的１个月内检测校正血钙，以发现原发性甲状旁腺功能亢进症。如有高钙血症，需先停维生素Ｄ并调查原因。
建议：维生素Ｄ负荷量补足后１个月，或开始维生素Ｄ补充后，原发性甲状旁腺功能亢进症显露，此时需检测校正血清钙。
１０ 维生素Ｄ中毒
当维生素Ｄ持续到达高水平，如２５ＯＨＤ＞１５０ｎｍｏｌ／Ｌ（＞６０ｎｇ／ｍＬ），有可能出现潜在副作用；持续血清２５ＯＨＤ＞５００ｎｍｏｌ／Ｌ（＞２００ｎｇ／ｍＬ）可认为是潜在维生素Ｄ中毒［１０５］。维生素Ｄ中毒可引起非特异性症状，如食欲不振、体重减轻、多尿、心律失常等；同时，明显症状包括因慢性持续血钙水平升高导致血管和组织钙化，影响心脏、血管和肾脏。除非维生素Ｄ剂量非常高［１０６］，维生素Ｄ中毒罕见。不适当的大剂量治疗或意外过量可导致维生素Ｄ中毒。美国医学研究院的食品和营养委员会总结了一些补充维生素Ｄ的研究证据［２１］，涵盖了不同剂量范围（８００～３０００００ＩＵ／日）和持续时间（几个月到几年），结论认为补充维生素Ｄ低于１００００ＩＵ／日，常不导致中毒；而剂量等于或高于５００００ＩＵ／日，持续数周或数月常导致中毒，包括高血钙症。虽然美国医学研究院指出当２５ＯＨＤ＜５００ｎｍｏｌ／Ｌ时，没有发现因高钙血症导致维生素Ｄ中毒，但是，也有患者表现出维生素Ｄ相关的严重症状。欧洲食品安全局（ＥＦＳＡ）审查了相关证据并得出结论：成年人和１１岁以上儿童摄入维生素Ｄ上限４０００ＩＵ／日（１００μｇ／日）是安全的［１０７］。高钙尿症和肾结石的症状一般不严重。很少有证据关于维生素Ｄ治疗导致其它不良反应（死亡、癌症），但当治疗目的是为了矫正维生素Ｄ缺乏症时，可不必考虑此副作用。研究还发现患者死亡率和２５ＯＨＤ之间呈反向Ｊ型曲线关系。当２５ＯＨＤ浓度升高到３０ｎｍｏｌ／Ｌ时，开始对
死亡率产生正面效果；在５０ｎｍｏｌ／Ｌ时死亡率最低；当超过７５ｎｍｏｌ／Ｌ时，死亡率开始升高［２１］。大剂量维生素Ｄ的年度治疗方法无效，并可能增加骨折风险。
高钙血症
维生素Ｄ２和维生素Ｄ３的过多摄入均可因高钙血症导致毒性。血清钙过高可能导致软组织钙化，并由此导致肾脏和心血管的损害。有证据表明，维生素Ｄ２过量比维生素Ｄ３过量更容易耐受。肉芽肿疾病患者因为含有升高的１α－羟化酶活性（将２５ＯＨＤ转换为有活性１，２５（ＯＨ）２Ｄ），导致高钙血症的风险增加。在肺结核和活动性结节病的维生素
Ｄ治疗时，也有其毒性报道［１０８］。这些患者在维生素Ｄ治疗前，应该征求专家的意见。
有正常人研究显示：相对于较低剂量维生素Ｄ治疗，给予维生素Ｄ２４００ＩＵ／日和３８００ＩＵ／日治疗时，发现血钙整体水平高于较低剂量维生素Ｄ治疗组；但仅在高剂量组（３８００ＩＵ／日）发现血钙超过正常范围（１０ｍｇ／ｄＬ，或２．６３ｍｍｏｌ／Ｌ）［１０６］。
高钙尿症和肾结石
在一项女性研究中［１０９］，发现维生素Ｄ与钙联合补充增加肾结石发病率。有观测研究显示，摄入钙剂增加肾结石风险，而摄入膳食来源钙却可以避免肾结石［１１０，１１１］。关于单独应用维生素Ｄ矫正维生素Ｄ缺乏症与肾结石风险之间关系，目前没有很好证据。活动性肾结石患者，应该进行个体化管理。１１ 维生素Ｄ缺乏症预防
维生素Ｄ来源
维生素Ｄ的来源包括日光照射皮肤合成、食物和补充添加。在通常情况下，皮肤受Ｂ簇紫外线（ＵｌｔｒａｖｉｏｌｅｔＢ：波长２９０～３１５ｎｍ）照射合成维生素Ｄ是最主要来源（８０～９０％）。缺乏户外活动、防晒霜或服装等遮盖日光接触是影响皮肤维生素Ｄ合成的重要因素；由于对皮肤癌的关注，人们也减少日光曝露。含维生素Ｄ的天然食物很少，主要包括含脂肪的鱼类，如野生鲭鱼、鲑鱼和金枪鱼等。在一些地区，维生素Ｄ也被添加到牛奶和一些饮料中，如奶制品、橙汁、豆浆和谷物等。单靠食物，几乎不能获得足够维生素Ｄ。如果从日光照射和食物中获得的维生素Ｄ不足，需进行维生素Ｄ添加补充。
从日光中获得维生素Ｄ
皮肤日光曝露是人类天然预备的最有效维生素Ｄ来源，应该大力提倡非剧烈日光的规则曝露，合适的日光曝露可以产生足够的维生素Ｄ３，它可以储存在体内脂肪组织中，并在冬天维生素Ｄ３不能产生时释放到血液中。
一日之中，上午１１点到下午３点之间，紫外线强度较高。在上午１０点到下午３点之间，每周两次曝露双上肢和双下肢于日光下５～３０分钟（取决于多因素），通常可以获得足够维生素Ｄ。日光照射皮肤合成维生素Ｄ量受多因素影响，如曝露时间、曝露时间长短和面积、季节、纬度、年龄、性别、皮肤颜色等［１］。
需注意一些要点：①通过规则日光曝露，通常可以获得人体足量的维生素Ｄ。相反，食物中本身含有或添加的维生素Ｄ常常有限；②尽管不宜日光过度曝露，但是，目前一些美容行业误导公众，使人们认为紫外线有害健康，目前还缺乏研究显示非剧烈日光的合适规则曝露对皮肤产生显著损伤；③当今人类比历史上任何时期都花费较少时间接触日光，这是维生素Ｄ缺乏的最重要原因；④由日光曝露合成的维生素Ｄ３，是由体内自主合成，不会导致过量或中毒，是最好和唯一天然的维生素Ｄ来源；⑤个体在树荫下也可以得到紫外线散射，起到合成维生素Ｄ效果；但是，普通窗玻璃能阻挡９０％以上波长３００ｎｍ以下的光线，隔着玻璃晒太阳显著影响皮肤合成维生素Ｄ。同时，防晒霜可以减少绝大多数维生素Ｄ３皮肤合成。⑥需避开剧烈日光曝露，特别是日光导致晒伤，会增加皮肤癌的风险。
健康个体维生素Ｄ的日常添加补充
如果个体很少曝露日光，应该从食物和添加剂中获得足量维生素Ｄ，进行维生素Ｄ添加补充。在添加维生素Ｄ补充剂之前，需清楚是否在应用其他补充剂。一些维生素或保健品中含有维生素Ｄ，许多钙补充剂也含有维生素Ｄ。
维生素Ｄ补充制剂包括Ｄ２和维生素Ｄ３，都能满足骨骼健康需要［３］。尽管维生素Ｄ帮助钙吸收，但是，维生素Ｄ和钙剂可分开补充，而不必一定在同制剂中联合补充。
维生素Ｄ推荐摄入量（ＲＮＩ）可以满足健康人群中绝大多数（９７％～９８％）个体的需要；长期摄入推荐摄入量水平，可以维持组织中有适当的维生素Ｄ储备［１１２，１１３］。根据每日维生素Ｄ推荐摄入量，减去实际获得维生素Ｄ量，得出维生素Ｄ补充量。例如，一个５０岁健康职业妇女，几乎没有日光曝露，在饮食和补钙同时获得２００ＩＵ／日维生素Ｄ，根据其年
龄推荐摄入量为４００ＩＵ／日，因而，她需额外补充２００ＩＵ／日。
鉴于国外相关组织［３，１８，２１，５７，１０７］推荐的维生素Ｄ摄入需要量高于中国人（附录２），同时，国内相关研究还很缺乏；关于维生素Ｄ缺乏症高危人群，维生素Ｄ推荐摄入量可能需更高。在无症状健康人群中，极少数个体获得推荐摄入量维生素Ｄ水平，仍然会出现维生素Ｄ不足。若发现相关不足，应该同维生素Ｄ缺乏症高危人群一样，适量增加维生素Ｄ的摄入含量或进行治疗。
维生素Ｄ缺乏症高危人群补充建议
具有维生素Ｄ缺乏风险人群（如前述），由于日光暴露不足或身体无法合成足量维生素Ｄ，建议如下：
１．根据中国营养学会的观点，妊娠早期、中期和晚期孕妇和哺乳期妇女维生素Ｄ推荐摄入量为每日１０μｇ（４００ＩＵ）。为确保满足母体和胎儿的维生素Ｄ需要量，并为婴儿早期所需而建立胎儿期维生素Ｄ储备，孕妇维生素Ｄ可耐受最高摄入量（ＵＬ）可达到５０μｇ（２０００ＩＵ）。
２．根据中国营养学会的观点，６５岁及以上老年人，维生素Ｄ推荐摄入量为每日１５μｇ（６００ＩＵ）。为满足体内维生素Ｄ足够，可耐受最高摄入量（ＵＬ）可达到每日５０μｇ（２０００ＩＵ）。
３．维生素Ｄ缺乏症高危人群的维生素Ｄ补充可能需更高剂量；对发现的维生素Ｄ缺乏症患者，应该在医生指导下进行相关治疗。
致谢：本指南借鉴英国骨质疏松学会２０１３年版《维生素Ｄ与骨骼健康：病人管理实用指南》，得到了中国大陆应用许可。
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ｄｏｓｅｏｆｅｒｇｏｃａｌｃｉｆｅｒｏｌ（ｖｉｔａｍｉｎＤ２）ｏｒｃｈｏｌｅｃａｌｃｉｆｅｒｏｌ（ｖｉｔａｍｉｎ
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ｈｙｄｒｏｘｙｖｉｔａｍｉｎＤｓｔａｔｕｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ
［Ｊ］．ＡｍＪＣｌｉｎＮｕｔｒ，２０１２，９５（６）：１３５７－１３６４．
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ｏｌｄｅｒｆｅｍａｌｅａｃｕｔｅｈｏｓｐｉｔａｌａｄｍｉｓｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＩｒＪＭｅｄＳｃｉ，２０１０，
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附录１：维生素Ｄ缺乏症治疗指南
原则：
１．维生素Ｄ缺乏症治疗，应该根据患者特征、病情状况，同时结合维生素Ｄ制剂和剂型、维生素Ｄ检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案。
２．应该进行相关评估和检测，应用容易得到的维生素Ｄ制剂配方，具有良好患者治疗依从性，并作为一种慢性疾病根据实际需要进行监测，从而使维生素Ｄ缺乏症的治疗具有效果。
３．基于目前研究，首选维生素Ｄ３作为维生素Ｄ制剂治疗维生素Ｄ缺乏症。由于维生素Ｄ的动物或植物来源，或制剂中使用明胶，当考虑到文化、饮食或宗教原因而不能应
用维生素Ｄ３时，应该应用维生素Ｄ２。
４．优先推荐口服补充，然后再考虑胃肠外途径。
５．治疗维生素Ｄ缺乏症时，滴定给药法可能比固定给药法更为有效；但其复杂性和相关证据缺乏限制了滴定给药法的实际应用。
６．替代治疗方案包括负荷量阶段和维持阶段。负荷量阶段为高剂量的维生素Ｄ３（或Ｄ２）达几周，然后进入维持阶段。维持阶段可根据单个患者的需要，选择每日补充，或较不频繁的“补足”。
７．可能有部分患者无法维持足够的维生素Ｄ水平，因此，他们可能需在专业医师的指导下，提供更为积极的替代或维持方案。
８．由于维生素Ｄ代谢遗传异常，或合并疾病如慢性肾病、肉芽肿形成或甲状旁腺功能亢进症等原因，可以使患者对维生素Ｄ治疗的敏感性增加。随着治疗病例增加可发现此现象，需明确此类患者，并可能需降低后续剂量。
９．应用单次超剂量（３０００００ＩＵ或更高）使患者达到负荷量，虽然可得到患者配合，但发现此方法无效，或与跌倒和骨折发生率增加相关。在进一步研究缺乏的情况下，不推荐使用这种单次负荷剂量方法。
举例方案：
１． 维生素Ｄ缺乏症的治疗负荷量达到总量约３０００００ＩＵ，可以每周或每日分开给予。具体方案根据当地维生素Ｄ制剂的可应用情况，举例方案如下：
１）５００００ＩＵ胶囊，每周１次，连续共６周（３０００００ＩＵ）。
２）２００００ＩＵ胶囊，每周２次，连续共７周（２８００００ＩＵ）。
３）８００ＩＵ胶囊，每日５次，连续共１０周（２８００００ＩＵ）。
应该注意：①维生素Ｄ和食物一起服用，可以帮助吸收；②负荷量方案中的维生素Ｄ不应来源于钙／维生素Ｄ的组合，这可导致钙剂量过高。
２． 维持方案可以在负荷量补足后１个月开始给予。维持剂量为每日８００～２０００ＩＵ（偶尔可达每日４０００ＩＵ）；可以每日给予，或间隔给予较高剂量，但总维持量相同。
下面的给药方法已证明无效，或无效和中毒的风险增加，因此不推荐：①采用肌肉注射或口服维生素Ｄ的年储备给药方法；②使用活性维生素Ｄ制剂（骨化三醇和阿法骨化醇）。
监测
１．在最后用足负荷量的１个月评估血钙水平。
２．一般不需常规监测血清２５ＯＨＤ，但患者有维生素Ｄ缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清２５ＯＨＤ。
附录２：不同学会组织推荐的维生素Ｄ需要量
２０１１年美国健康研究院
（ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，ＤＣ，ＵＳＡ）推荐［２１］
２０１１年内分泌学会
（ＥｎｄｏｃｒｉｎｅＳｏｃｉｅｔｙ，
Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，Ｄ．Ｃ．，ＵＳＡ）
推荐有维生素Ｄ缺乏症
风险的个体［３］
２０１３年中国营养学会推荐［１１４］
生命阶段宜摄入量
ＡＩ平均需要量
ＥＡＲ推荐膳食供
给量ＲＤＡ
可耐受最高
摄入量ＵＬ
每日需要量
（ＩＵ／日）
可耐受最高
摄入量ＵＬ
（ＩＵ／日）
平均需要量
ＥＡＲ
（μｇ／日）
推荐摄入量
ＲＮＩ
（μｇ／日）
可耐受最高
摄入量ＵＬ
（μｇ／日）
婴儿期
０～６月４００ＩＵ（１０ｇ）——１０００ＩＵ（２５μｇ）４００－１０００２０００—１０（ＡＩ）２０６～１２月４００ＩＵ（１０μｇ）——１５００ＩＵ（３８μｇ）４００－１０００２０００—１０（ＡＩ）２０儿童期
１～３岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）２５００ＩＵ（６３μｇ）６００－１０００４０００８１０２０
４～８岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）３０００ＩＵ（７５μｇ）６００－１０００４０００８１０
３０
４５（７～８岁）
男性
９～１３岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）６００－１０００４０００８１０４５（９～１０岁）５０（１１～１３岁）
１４～１８岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）６００－１０００４０００８１０５０１９～３０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００８１０５０３１～５０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００８１０５０
５１～７０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００８
１０
１５（＞６５岁）
５０
＞７０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）８００ＩＵ（２０μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００８１５５０女性
９～１３岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）６００－１０００４０００８１０４５（９～１０岁）５０（１１～１３岁）
１４～１８岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）６００－１０００４０００８１０５０１９～３０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００８１０５０３１～５０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００８１０５０
５１～７０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００８
１０
１５（＞６５岁）
５０
＞７０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）８００ＩＵ（２０μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００８１５５０
续表
２０１１年美国健康研究院（ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，ＤＣ，ＵＳＡ）推荐［２１］
２０１１年内分泌学会（ＥｎｄｏｃｒｉｎｅＳｏｃｉｅｔｙ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，Ｄ．Ｃ．，ＵＳＡ）推荐有维生素Ｄ缺乏症风险的个体［３］２０１３年中国营养学会推荐［１１４］
生命阶段宜摄入量ＡＩ平均需要量ＥＡＲ推荐膳食供
给量ＲＤＡ
可耐受最高摄入量ＵＬ
每日需要量（ＩＵ／日）
可耐受最高
摄入量ＵＬ（ＩＵ／日）平均需要量ＥＡＲ（μｇ／日）
推荐摄入量ＲＮＩ（μｇ／日）
可耐受最高摄入量ＵＬ（μｇ／日）
妊娠期１４～１８岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）６００－１０００
４０００１０１０５０１９～３０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００１０１０５０３１～５０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００１０１０５０哺乳期*１４～１８岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）６００－１０００４０００１０１０５０１９～３０岁—４００ＩＵ（１０μｇ）６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）１５００－２０００１００００１０１０５０３１～５０岁
—
４００ＩＵ（１０μｇ）
６００ＩＵ（１５μｇ）４０００ＩＵ（１００μｇ）
１５００－２０００
１００００
１０
１０
５０
*哺乳期母亲需要量：内分泌学会（ＥｎｄｏｃｒｉｎｅＳｏｃｉｅｔｙ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，Ｄ．Ｃ．，ＵＳＡ）认为，如果婴儿没有获得维生素Ｄ４００ＩＵ／日（１０μｇ／日），为满足婴儿所需而建议哺乳期母亲需要量为４，０００－６，０００ＩＵ／日；但是美国健康研究院（ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，ＤＣ，ＵＳＡ）不支持此观点［６５］。
相关术语说明［１１２，１１３］
：１．膳食参考摄入量（ＤＲＩ，ＤｉｅｔａｒｙＲｅｆｅｒｅｎｃｅＩｎｔａｋｅｓ）是在推荐的膳食供给量（ＲＤＡ，ＲｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄＤｉｅｔａｒｙＡｌｌｏｗａｎｃｅ）的基础上发展起来的一组参考值，我国已在２０００年采用ＤＲＩ。
２．平均需要量（ＥＡＲ，ＥｓｔｉｍａｔｅｄＡｖｅｒａｇｅＲｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔ）：ＥＡＲ是推荐摄入量的基础，如果个体摄入量呈常态分布，一个人群的ＲＮＩ＝ＥＡＲ＋２ＳＤ。对于人群，ＥＡＲ可以用于评估群体中摄入不足的发生率。对于个体，可以检查其摄入不足的可能性。
３．推荐摄入量（ＲＮＩ，ＲｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄＮｕｔｒｉｅｎｔＩｎｔａｋｅ）：ＲＮＩ是健康个体膳食营养素摄入量目标，但当某个体的营养素摄入量低于其ＲＮＩ时并不一定表明该个体未达到适宜的营养状态。如果某个体的平均摄入量达到或超过了ＲＮＩ，可以认为该个体没有摄入不足的危险。摄入量经常低于ＲＮＩ可能提示需要进一步用生化试验或临床检查来评价其营养
状况。ＲＮＩ相当于传统使用的ＲＤＡ，它可以满足某一特定群体中绝大多数（９７％～９８％）个体的需要。长期摄入ＲＮＩ水平，可以维持组织中有适当的储备。
４．宜摄入量（ＡＩ，ＡｄｅｑｕａｔｅＩｎｔａｋｅｓ）：ＡＩ主要用作个体的营养素摄入目标，同时用作限制过多摄入的标准。当健康个体摄入量达到ＡＩ时，出现营养缺乏的危险性很小；如长期摄入超过ＡＩ值，则有可能产生毒副作用。
５．可耐受最高摄入量（ＵＬ，ＴｏｌｅｒａｂｌｅＵｐｐｅｒＩｎｔａｋｅＬｅｖｅｌ）：ＵＬ是平均每日可以摄入该营养素的最高量。这个量对一般人群中的几乎所有个体（包括敏感个体），似不至于损害健康。主要用途是检查个体摄入量过高的可能，避免发生中毒。当日常摄入量加上补充剂中的含量，如果小于ＵＬ，出现不良作用的危险比较小；当超过ＵＬ时，发生毒副作
用的危险性增加。在大多数情况下，ＵＬ包括膳食。强化食物和添加剂等各种来源的营养素之和。
附录３．维生素
Ｄ与成年人骨骼健康临床决策示意图
附录３．维生素Ｄ与成年人骨骼健康临床决策示意图
附图可以帮助专业人员对个体进行临床决策和流程化管理。根据维生素Ｄ的检测需要，将人群对象分为四类（需矫正维生素Ｄ缺乏症的骨病患者、有肌肉骨骼症状的维生
素Ｄ缺乏症疑诊患者、维生素Ｄ缺乏高危人群和无症状健康个体），分别进行维生素Ｄ检测、治疗、监测和预防；其中，对个体的评价贯穿整个临床思维。
（收稿日期：２０１４－０５－２５）
医药导报 Herald of Medicine 1999年第2期No.21999 维生素C临床应用进展 于继鸣 卢玉琼 摘 要 结合近年文献资料，报道大剂量维生素C的临床应用新进展。 关键词 维生素C，大剂量 临床应用 作用机制 维生素C是临床上应用最广泛的药物之一，近年临床研究证明该药对以下病症有确切疗效，现概述如下： 1 胆道蛔虫性胆绞痛 陈颖华［1］应用大剂量维生素C治疗该病48例患者，并设对照组作比较。方法：治疗组用维生素C 3g加入10%葡萄糖注射液20ml,im,6h后重复1次；对照组为对症治疗。结果：两组24h疼痛缓解率相比，治疗组明显优于对照组(P＜0.01)。另有报道用50%葡萄糖注射液与2.5g维生素C混合，im，待疼痛有所缓解后，再进行输液治疗，取得满意效果。机制可能为：解除胆道及胆道口括约肌痉挛，从而有利于驱虫及止痛。 2 亚硝酸中毒 王才林［2］对误食含亚硝酸盐的面条中毒的43人，采用大剂量维生素C治疗成功。方法：催吐洗胃，用维生素C 5～10g，隔4～6h静脉注射一次，轻者用2次后症状消失；12例重症者于8～12h后神志转清，紫绀消失，体征平稳，24h内维生素C用量20～30g，住院2d痊愈出院。机制：维生素C为还原剂，可使Fe3+还原为Fe2+，恢复低铁血红蛋白携氧能力，使氧化型谷胱甘肽转变为还原型，保护酶系统的活性巯基免受毒物的破坏，恢复酶的活性，参与其解毒作用，改善机体的新陈代谢，疗效突出。 3 婴幼儿哮喘 有人［3］将患儿随机分为常规治疗、常规+维生素C、常规+维生素E三组。常规治疗包括抗感染、抗炎、解痉等措施。治疗前及恢复期抽血测SOD及LPO含量，观察各组临床表现。治疗组用维生素C 500mg/kg加入100ml 10%葡萄糖注射液静脉滴注，qd，疗程6～10d。维生素E 100mg/kg,po,tid，疗程同上。结果：咳嗽、喘息、哮鸣音持续时间及住院日四项指标中，除咳嗽持续时间三组差异不显著外，其余三项指标加维生素C、加维生素E组与常规组均差异极显著(P＜0.01)，喘息和哮鸣音持续时间平均缩短
维生素D研究发现及其重要性 维生素D是能呈现胆钙化固醇生物活性的所有类固醇的总称，为脂溶性维生素类，有预防和治疗佝偻病的功效。维生素D在体内发挥作用主要是通过促进钙的吸收进而调节多种生理功能，是生长发育、胃肠道吸收、钙磷代谢所必需的物质。维生素D与脱氧核糖核酸（DNA）关系密切，缺乏维生素D可能会增加患上一系列免疫性疾病的风险。例如、：佝偻病、手足搐搦症、骨软化病、骨质疏松症等。 研究证据表明，缺乏维生素D会直接影响人类基因组中200多个基因的活性，这些基因与风湿性关节炎和糖尿病等许多疾病有关。采用新的DNA测序技术，绘制出了基因组中维生素D受体结合图谱。维生素D进入人体后会激活一种名叫维生素D受体的蛋白质，这种蛋白质会与脱氧核糖核酸(DNA)结合，从而影响人体蛋白质的制造。研究发现，在DNA链上有2776个可供维生素Ｄ受体蛋白质结合的位点，这些位点异乎寻常地集中在一些与如多发性硬化症、克罗恩病、狼疮、风湿性关节炎等免疫性疾病，以及如慢性淋巴细胞性白血病、结肠直肠癌等癌症相关的基因附近。最终研究人员确认了229个会受到维生素D重要影响的基因，这些基因已经被证明与一系列疾病有关，这其中就包括与多发性硬化症有关的IRF8基因和与克罗恩病和Ⅰ型糖尿病相关的PTPN2基因。 维生素D对人类身体健康具有广泛而重要的影响。维生素D不足会使人更易患上多种疾病，因此在妇女怀孕期间和儿童早期成长阶段，补充维生素D对其未来身体健康十分有益。 维生素D主要作用是调节骨钙内环境的稳定，此外也促进细胞正常生长，增强免疫系统，保持荷尔蒙平衡等。维生素D在体内要转化为有活性的1,25(OH)2D3才能形式发挥作用，而1,25(OH)2D3的生物学活性由其细胞内维生素D受体介导。研究表明
维生素C在临床上的应用 摘要：维生素C，又名抗坏血酸，是世界卫生组织及联合国工业发展组织共同确定的人类26种基本药物之一；是人体内重要的微量元素参与人体内多种重要生物化学反应，能够保持人体细胞及血管基质的完整性。近来，人们认识到维生素C在心血管系统疾病和癌症预防和治疗中可能发挥很重要的作用。此外，维生素C也已应用于抗感染、过敏性反应等临床辅助治疗。 关键词：维生素C；心血管系统疾病；感染；炎症；防癌抗癌 维生素C是可溶于水的无色结晶,是一种分子结构最简单的维生素。它于1928年首先由Szent - Gyorgyi分离得到, Haworth和Hirst在 1933年测定了它的结构, 1937年由于他们对维生素C的研究获得诺贝尔化学奖。[1]自从人们发现维生素C具有防治感冒功能以来, 已有近三十年的历史。自此以后, 国内外研究人员又对其进行了不懈探索, 发现维生素C还有更多的功效。以下介绍维生素C在临床疾病上的一些应用。 1 维生素C治疗心血管疾病 维生素C在体内能抗自由基氧化，减少心肌耗氧量增加冠脉血流量和心血输出量，促进心肌糖原转化，对心肌缺血和损伤有预防和修复作用，大剂量维生素C还具有抗心律失常作用。部分研究显示维生素C能减少主要冠脉事件。王鲁莎等[2]选取 198名接受尿激酶溶栓治疗的急性心肌梗死患者,使用维生素C (10 g/d × 5 d) ,观察急性心肌梗死再罐注后心肌酶变化 ,发现维生素C 10 g治疗组各种心肌酶峰值水平较对照组均明显减低 ,提示维生素C可干预各种心肌酶生成与释放 ,减少缺血、再罐注对心肌的损伤 ,提示在已发生冠脉事件的患者中维生素C有积极疗效。 2 感染及炎症 李志惠等[3]用石药集团中诺药业（石家庄）有限公司生产的大剂量维生素C粉针和头孢曲松钠对社区获得性下呼吸道感染进行治疗，治疗组在住院时间退热时间上均优于单用头孢曲松钠的对照组，有显著性差异，而大剂量维生素C是两者疗效差异的关键，两组均无不良反应。李柏松等也用大剂量维生素C静脉滴注辅助治疗新生儿肺炎，治疗组在改善呼吸急促、肺部啰音方面均优于对照组，且治疗组疗程短。维生素C本身的抗氧化自由基作用，在抑制细胞免受脂质过氧化损伤方面起着重要作用[4]，同时对于新生儿，维生素C为水溶性，安全性高，可随尿液排出体外。 3 维生素C的防癌抗癌作用 ⑴流行病学表明维生素C可降低肿瘤发病率 最初的流行病学观察发现 ,进食含丰富维生素类物质的食物,人群肿瘤的发病率降低。有人给 12735人在食物中添维生素C及维生素E,连续应用2年,然后通过8年的随访发现服用维生素组肿瘤发生率较对照组明显降低[5]。在荷兰,给120852名55～69岁人员食物中添加维生素C,经 6.3年随访,结果可明显降低膀胱癌的发病率[6]。 ⑵异议——维生素C对防癌无明显的作用 也有一派意见认为维生素C对防癌无明显的作用。Vojdani等[7 ]研究日服500～5000 mg 的维生素C对DNA加和物,NK细胞活性及凋亡,外周血白细胞细胞周期的影响,结论是服用后既不诱导突变的形成,对 NK细胞活性、凋亡及外周血白细胞细胞周期也无影响Proteggente 等[8]观察 VitC 及 VitC 与铁联合应用时对DNA 损伤作用 ,一组每天给维生素C260mg,一组每天给维生素C260mg及铁14mg,服用6周,观察8周,未见自由基氧化引起的DNA 损伤。
第五次课维生素D缺乏症（2学时） 章节课题：维生素D缺乏性佝偻病 目的与要求： ①了解维生素D的来源及其在人体内的转化过程； ②了解维生素D缺乏性佝偻病的病因； ③掌握本病的发病机理、临床表现和防治； ④了解本病的鉴别诊断； ⑤了解维生素D过量的临床表现。 重点与难点： ①重点为：佝偻病临床表现、发病机理、防治。 ②难点为：佝偻病的发病机理。 教学方法：讲授法 教学内容：是我国儿童重点防治的“四病之一” 一、维生素D的来源与代谢 1．维生素D的来源：维生素D是脂溶性维生素，其来源于①内源性： 皮肤中的7—脱氢胆固醇在日光紫外线的作用下转化为胆骨化醇 （D3），内源性是VitD的主要来源。②外源性：由食物中提供，动 物的肝脏、肾脏，蛋黄等含有较多量维生素D。植物性食物：绿叶 蔬菜、酵母含vitD2
2．维生素D的代谢：7－脱氢胆固醇→→→→胆骨化醇（vitD3）→肝经25-羟化酶作用→其转变为25-羟基胆骨化醇[25-（OH）D3]→→肾脏近曲小管细胞内1-羟化酶系统作用，进一步变为1，25-二羟基胆骨化醇[1，25-（OH）2D3]方具有最强的抗佝偻病活性。3．维生素D生理功能： ①肠道：促进钙、磷的吸收 ②肾脏：促进近曲小管对钙、磷－的重吸收 ③骨：促进旧骨脱钙，促进新骨钙沉积，成骨作用，溶骨作用二、病因 （一）日光照射不足：内源性维生素D3是人体维生素D的主要来源，目前我国儿童由于户外活动少，高层建筑，空气污染使等原因仍然日照不足，特别是北方地区，冬季日照时间短，佝偻病的发病率更高，所以佝偻病具有冬季发病比夏季高，北方地区发病比南方高的特点。 （二）维生素D及钙、磷摄入不足：人乳及牛乳VitD含量都很少，不能满足小儿生长发育需要，若没有及时添加富含维生素D的辅食，如蛋黄、肝、肾等，易患该病。此外，牛乳中钙磷比例为1.2：1不合适，不利于其吸收（人乳钙磷比例为2：1最适吸收），故人工喂养儿佝偻病发病率较高 （三）生长发育快，需要量增加：骨骼生长速度与维生素D和钙、
维生素A 维生素A是一种脂溶性维生素，它储存于肝脏中。它主要用来提高视力并且增强免疫系统功能。 维生素A有两种。一种是维生素A醇（retionl），这是最初维生素A的形态（只存在于动物性食物中）；另一种是β-胡萝卜素（carotene），在人体内可以转变为维生素A的预成物质。 因为维生素A的这两种形态决定了维生素A的主要来源有两个，一个是鱼肝油、牛肉、鸡肉、蛋和乳制品，它们含有维生素A醇；另一个是蔬菜如胡萝卜、菠菜、豌豆苗、红心甜薯、青椒、南瓜、苋菜、韭菜等黄绿蔬菜和黄色水果，它们含有β- 胡萝卜素，而β-胡萝卜素在人和动物的肝脏与肠壁中胡萝卜素酶的作用下，能转变成维生素A，所以多吃蔬菜也能保证足够用的维生素A。因为维生素A和胡萝卜素都不溶于水，而溶于脂肪，所以将含维生素A和β-胡萝卜素的食物同脂肪一起摄入，能促进它们的吸收。 但是在日常生活中补充维生素时，维生素A中的β-胡萝卜素较多被应用，因为β-胡萝卜素没有维生素A醇的潜在毒性。 维生素A缺乏症表现为伤口自愈合能力差，容易被传染，夜盲症和从明到暗时难于及时调整视觉。而人体内维生素A过多时，大量摄入人体的维生素A，由于排出比不高，因些常可在体内积存而引起中毒，症状一般表现为皮肤干裂，指甲变脆，头发脱落，体重减少，容易亢奋、头痛和疲劳。一般建议每日摄入维生素A的量为：男性每天5000IU，女性每天4000IU。但是由于维生素A可贮藏于体内，并不需要每日补给。 维生素A的作用机制。维生素A在视网膜上很活跃，它可以和视蛋白相结合形成视网膜紫质（视网膜紫质是一种视觉色素）。它能够增强免疫系统的功能，因此可以在一定程度上防止传染病。这使得维生素A在抗癌方面也有一定的效果。维生素A对类固醇激素、胆固醇和黏多糖这些对健康极为重要的有机物质的生产也有协同作用。 B族维生素 B族维生素有很多共同的方面，比如它们都是水溶性的，多余的B族维生素不会贮藏于体内，而会完全排出体外。所以，B族维生素必须每天补充。B族的维生素之间有协同作用——也就是说，一次摄取全部B族的维生素，要比分别摄取效果更好。另外，如果B1、B2、B6摄取比率不均的话，是没有效果的。B族维生素的家族正在逐渐扩大，除了我们已知的B1、B2、B5、B6、B12等之外，还有目前争议比较大的B17等。下面只就几种常用的B族维生素介绍一下。 维生素B1被称为精神性的维生素，这是因为维生素B1对神经组织和精神状态有良好的影响；维生素B1的缺乏容易引起各种脚气病。富含维生素B1的食物包括：酵母、米糠、全麦、燕麦、花生、猪肉、大多数种类的蔬菜、麦麸、牛奶。 维生素B2进入人体后磷酸化，转变成磷酸核黄素及黄素腺嘌呤二核苷酸，与蛋白质结合成为一种调节氧化-还原过程的脱氢酶。脱氢醇是维持组织细胞呼吸的重要物质。缺乏它，体内的物质的代谢紊乱，出现口角炎、皮炎、舌炎、脂溢性皮炎、结膜炎和角膜炎等。富含维生素B2的食物：牛奶、动物肝脏与肾脏、酿造酵母、奶酪、绿叶蔬菜、鱼、蛋类。 维生素B6是机体内许多重要酶系统的辅酶，参与氨基酸的脱羧作用、色氨酸的合成、含硫氨基酸的代谢和不饱和脂肪酸的代谢等生理过程，是动物正常发育、细菌和酵母繁殖所必需的营养成分。缺乏维生素B6容易引起：贫血症、脂溢性皮肤炎、舌炎。富含维生素B6的食物：啤酒酵母、小麦麸、麦芽、动物肝脏与肾脏、大豆、美国甜瓜（cantaloupe）、甘蓝菜、废糖蜜（从原料中提炼砂糖时所乘的糖蜜）、糙米、蛋、燕麦、花生、胡桃。 维生素B12是由内脏中的细菌合成的，而且维生素B12存在于一切以动物为来源的食物中。维生素B12很难被人体吸收。胃所分泌的一种物质是吸收维生素B12的必要因素。对维生素B12的吸收来说，钙也是必要的元素。维生素B12对身体制造红血球和保持免疫系统的功能也是必要的。维生素B12也已经用于哮喘、疲劳、肝炎、失眠和癫痫等的治疗。维生素B12储存于肝脏中，但是很容易通过尿排除体外。维生素B12是很安全的，而且没有副作用。维生素B12缺乏者常是老人和酗酒者。富含维生素B12的食物：动物肝脏、牛肉、猪肉、蛋、牛奶、奶酪。图为是小鸡缺乏维生素B12的症状，可以看到脚爪有明显的畸形。 维生素C 在维生素大家族中，维生素C应该是我们所非常熟悉的一种。但是我们对它了解多少呢？ 维生素C被认为是人体主要的水溶性抗氧化剂。早期，就发现维生素C可以阻止坏血病。现在，维生素C研究的焦点问题是它在人体内保护细胞的能力。 维生素C在人体内有很多种作用，包括抗癌，阻止心脏病的发生，提高免疫系统的功能，防止污染和烟尘，帮助伤口愈合，减少得白内障的危险等等。维生素C缺乏症包括疲劳、体重降低、齿龈出血，牙齿松动，伤口愈合能力差，关节疼痛，容易擦
维生素D的生理功能 杨帆 动力与能源学院０７０１０９０３班２００９３０１７００ 摘要：本文主要介绍了维生素D的生理功能。首先，先介绍了维生素是什 么，以便大家对维生素有个总体的认识——其含量虽少，但对人体却十分必要，接下来介绍的是维生素D的一些专业知识，包括其性质，特点，组成，来源，以及在人体中的作用，然后，重点分析其生理功能，不仅有现阶段已确认的功能，还包括最新最近的研究，主要如下：“阳光维生素”能够促进人体对钙的吸收，增加骨骼密度；维生素D会减少得糖尿病，口腔疾病和多发性硬化症、甚至癌症的机率维生素D还有保护肌肉力量和免疫对抗多发性硬化症(MS)、抗肿瘤等方面的作用。维生素D对人体的免疫系统具有一定的保护作用；维生素D抗肿瘤作用也是近年来的研究结果，缺乏维生素D使得癌细胞保持不成熟、快速分裂并不死的状态，这里主要是美国和德国的研究表明;维生素D缺乏的个体更易患糖尿病; 接下来是美国国家科学院的推荐和新西兰奥克兰大学研究人员的发现，让大家知道一定的标准，从而更好的获得健康；维生素D对人体的呼吸器官有保护作用一项最新的研究发现，维生素D对人体的呼吸器官有保护作用，有助于呼吸顺畅。这或许是吸烟者、哮喘病患者和其他呼吸道疾病患者的福音；最后，也告诉人们维生素造成的主要毒副作用——是血钙过多，让大家警惕和小心。 正文 随着对饮食和营养要求的不断提高，维生素被越来越多的人所熟知，但是维生素D作为最特殊的一种维生素，维生素D的作用有哪些呢？我们都知道增强免疫力常补维生素C，美容养颜常又离不开维生素E，但是维生素D作用又有多少人熟知呢？下面我就自己了解的一些知识向大家介绍一下. 首先我们必须先了解维生素是什么？维生素是生物的生长和代谢所必需的微量有机物。分为脂溶性维生素和水溶性维生素两类。前者包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K等，后者有B族维生素和维生素C。人和动物缺乏维生素时不能正常生长，并发生特异性病变，即所谓维生素缺乏症维生（vitamin）是人和动物为维持正常的生理功能而必需从食物中获得的一类微量有机物质，在人体生长、代谢、发育过程中发挥着重要的作用。我们需要知道的维生素需要量虽少，但作用效果十分重要，因此其对人体是必不可少的。 下面我来着重介绍一下的佼佼者维生素Ｄ。维生素Ｄ为类固醇衍生物,属脂溶性维生素。维生素D与动物骨骼的钙化有关,故又称为钙化醇。它具有抗佝偻病的作用，在动物的肝、奶及蛋黄中含量较多，尤以鱼肝油含量最丰富。天然的维生素D有两种,麦角钙化醇(D2)和胆钙化醇(D3)。植物油或酵母中所含的麦角固醇（24-甲基-22脱氢-7-脱氢胆固醇）,经紫外线激活后可转化为维生素D2。在动物皮下的7-脱氢胆固醇，经紫外线照射也可以转化为维生素D3，因此麦角固醇和7-脱氢胆固醇常被称作维生素D原。在动物体内，食物中的维生素D2和D3可在小肠吸收，经淋巴管吸收入血，主要被肝脏摄取，然后再储存于脂肪组织或其他含脂类丰富的组织中。在
【关键字】方法、传统、有效、平稳、良好、持续、加大、关键、精神、基础、作用、丰富、优先、改善、促进、适应、明显好转、减轻 维生素C的临床应用 【关键词】维生素C临床应用 【药理】 本品在新鲜菜蔬和水果如橘、橙、番茄、菠菜、枣等均含丰富。临床上用的是合成品。维生素C在体内参与糖的代谢及氧化还原过程，能促使组织产生细胞间质(缺乏时可引起坏血病)，减少毛细血管的通透性，加速血液的凝固，刺激造血功能，促进铁在肠内吸收，促使血脂下降，增加对感染的抵抗力，参与解毒功能，具有抗组胺的作用及阻止致癌物质(亚硝胺)生成的作用。 【临床新用途】 1.治疗血管性偏头痛运用维生素C治疗血管性偏头痛患者，可使头痛症状很快消失，总有效率为96％。随访1～2年，均未见1例复发。方法：先嘱患者取侧卧位，在颞部常规消毒后，用2ml注射器及5号针头，吸入维生素C注射液2ml(内含维生素C0.2g)注入和髎穴，避开血管，斜刺或平刺0.3～0.5寸，针刺有麻胀及触电感，回抽无血可缓缓注药，双侧和髎穴各注入1～2ml，1／d，1周为1个疗程。病程短而病情轻者发病前期及间歇期均可注射。一般用药1个疗程获愈，未愈者，应在下次复发前期行第2个疗程治疗。注入药液后，少数患者可有胀感加重，甚至心慌、恶心、头昏等症状，拔针后平卧休息15～30min，上述症状即可自行消失。 2.治疗特发性血小板减少性紫癜采用维生素C治疗特发性血小板
减少性紫癜患者，可使出血症状消失，血小板上升至正常，总有效率为86%。疗效与对照组用泼尼松治疗相似。方法：①维生素C1.5～2.0g ／d，分3次口服。待血小板恢复正常后，再持续服用60d；②维生素C1.5g；口服，2／d，温开水送服。作者认为，维生素C仅适应于轻、中型特发性血小板减少性紫癜患者，对于重症患者，宜以优先使用泼尼松为佳。胡咸等应用维生素C治疗特发性血小板减少性紫癜患者12例，总有效率为92％。 3.治疗氟乙酰胺中毒据报道，杜先祥等在患者脱离中毒现场、洗胃、给予脱水剂、镇静剂、对症处理等综合治疗的基础上，应用维生素C治疗氟乙酰胺中毒患者，一般均在5～10d内全部获得治愈。用法：取维生素C6.0g，稀释后静脉滴入，1／d。 4.治疗手脱皮有人用维生素C治疗手脱皮患者，轻者1次显效，重者3次显效，数日可获得治愈。方法：先将手洗干净，待稍干后，用维生素C注射液倒入手掌内，然后双掌将药液擦匀，待药液干后发白时洗掉。2ml／次，2／d。 5.治疗银屑病有人应用维生素C治疗银屑病患者，总有效率为90％，而用氨肽素治疗的对照组总有效率为78％，差异显著。且复发率也低于对照组。用法：维生素C5.0g，加入10％葡萄糖注射液500ml 中，静脉滴注，l／d，30d为1个疗程。 6.治疗单纯性口腔炎单纯性口腔炎，俗称口疮，是口腔黏膜的表浅性炎症。一般治疗本病除给予维生素外，局部多用1%甲紫外涂。多需5～7d才能获得治愈。改用维生素C片外涂，效果较显著。方法：
第十九章维生素D的功用 促进钙与磷的吸收 维生素D有助于钙的吸收、储存及利用，是毋庸置疑的事实。成年人也需要钙，它有助于松弛神经，使睡眠安稳，减缓疼痛。美国国家研究协会认为，夜间工作者、老人及不常接触阳光的人，都需要少量的维生素D，这种说法的正确性令人怀疑。 维生素D在食物中的含量并不多。蛋黄、鱼子酱及高山放牧的乳牛奶中，都含有少量的维生素D；唯一足够健康所需的天然食品来源是鱼肝油。 食物或油脂经过紫外线照射，可以产生维生素D。市面上销售的钙化醇(Viosterol)，就是以此种方法制成的。阳光中的紫外线照射皮肤表层的油脂，也能产生维生素D。因此，长年生活在空调室内的人们，应该多接触阳光，因为阳光是产生维生素D的最佳来源。 阳光与维生素D 许多医学书籍上说，阳光照射皮肤内层的油脂，能形成维生素D；几年以前已经证实另一种正确的说法，即阳光照射皮肤表层的油脂，形成维生素D，再为人体所吸收。如果在做日光浴之前先沐浴，皮肤表面的油脂被洗净，则无法形成维生素D；而在做日光浴之后再立刻沐浴，油脂也被洗去，身体亦来不及吸收其中的维生素D。 冷水可以洗去部分油脂，而热水洗去更多，用肥皂水就完全洗净了。早期的移民形容印第安人的牙齿洁白健康像钢琴的白键一样，可能是当时没有热水器及肥皂之故。 许多医学书籍都强调儿童需要维生素D。而对成人，除了少数提到软骨症及骨质疏松症之外，并未多做探讨。这两种病症大同小异，只是程度有别，软骨症比较严重。两者都是因为骨骼缺乏所需的数种矿物质，使骨质像蜂窝一样疏松多孔，身体变矮；肌肉抽筋、扭曲，甚至颤抖、痉挛。骨质疏松症通常不会感到疼痛；软骨症患者则会疼痛，尤其是臀部，习惯上称为风湿，并且容易骨折。这种症状在中国大陆及印度非常普遍，特别是怀孕的妇女，需要更多的矿物质。如果母亲误以为亲自哺乳可以避孕，那么孩子愈多，母亲的境况愈悲惨。 维生素D缺乏会导致软骨症 在格陵兰发现的早期挪威移民残骸可以看出，由于妇女患软骨症，使骨盆残缺，无法生育，导致种族逐渐灭绝。可能因为他们不吃当地的鱼类及鱼肝油，再加上北极圈微弱的阳光，使他们无法获得足够的维生素D。 饥荒及战后粮食短缺也会造成软骨症。不过，单独使用维生素D即可治疗软骨症，再加上钙及磷，则可以加速复原。 英国名医罗勃·麦克卡森研究印度妇女患软骨症的原因，乃由于宗教及习俗，年轻的妇女必须蒙上面纱，很少外出，加上她们不喝牛奶，也不吃含钙丰富的食物。 在钙与磷并未增加的情况下，维生素D对成人及发育中的儿童也有帮助。 大多数美国人都不应该担忧软骨症，然而，有60％的人，饮食中的钙太少，且多半无法进入血液中。由于钙不容易溶解(唾液及组织液也无法使牙齿及骨骼溶解)，除非食物中的钙已经溶解，否则在肠中仍然会维持原状，随后会被排出体外。因此，必须增加含钙食物的摄取量，或由充足的维生素D中获得，但两者都必须适量。 过量摄取维生素D会中毒 过量的维生素D是有毒的，会导致虚弱、疲倦、体重减轻、恶心、反胃、腹泻、腹部抽筋、头痛、眩晕、血液中的钙增高、血压升高、钙沉积在柔软的组织中等。婴幼儿每天摄取1800国际单位的维生素D，成人每天摄取25000国际单位，持续一段时间后，就会引起中毒。 有一段时期，英国有很多婴儿食品中都添加维生素D，每天的摄取量超过4000国际单位，许多儿童因此死于维生素D中毒。后来，对幸存儿童的追踪调查发现，停止食用维生素D之后，症状在数周内即消失，对健康并未造成永久的损害。 如果维生素C、E或是胆碱的摄取量充足，多半可以避免维生素D中毒。但如果缺乏维生素E或镁，则将使大量的钙沉积在柔软的组织中，中毒的情况加剧。不幸的是，多数，婴幼儿的饮食中，都严重缺乏
维生素的临床应用及其研究进展 提要: 维生素是维持人体正常功能不可缺少的营养素，是一类与机体代谢有密切关系的低分子有机化合物，是许多酶的组成成分。有抗氧化，抗感染，增强免疫等功能。人体对维生素的需要量虽然微乎其微，但其作用却无法忽视。现今维生素作为一个重要的临床营养治疗手段，如何经济，合理有效的应用将影响疾病的预防、逆转、痊愈。本文就维生素的功能以及其在临床营养应用中的研究进展做一综述。Summary: Vitamins are nutrients indispensable to normal functions of the body，comprising a class of low molecular organic compounds closely related to metabolism．Moreover，vitamin is the component of many enzymes，and shows actions in antioxidation，anti-infection，and immune enhancement．Despite the trace amount as needed by the body，the role of vitamins can not be neglected．At present，vitamins are an important treatment of clinical nutrition．Use of vitamins in a cost-effective and rational manner can be important for prevention，regression，and recovery of disease．The article summarizes the functions of vitamin and its use in clinical nutrition． 维生素又名维他命，是人和动物为维持正常的生理功能而必须从食物中获得的一类微量有机物质。在生理作用上维生素既不是构成组
四综述四 D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2013.006.014基金项目:国家自然科学基金资助项目(81270064)作者单位:210002南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科 通信作者:施毅,E m a i l :s h i y i 56@126.c o m 维生素D 对免疫系统的调节作用 高卫卫 李培 施毅 ?摘要? 长期以来,人们对维生素D 的认识主要集中在对钙磷骨代谢的调节三自1980年,人们在钙磷骨代谢相关细胞外,如甲状旁腺细胞二淋巴细胞二胸腺及前髓细胞等发现了维生素D 受体后,对维生素D 的认识进一步开阔,后期的研究结果显示维生素D 除了调节钙磷骨代谢之外,还具有更广泛的生理功能,其作用主要包括:参与免疫调节;参与炎性反应;糖二脂代谢的调节等病理生理过程三近年来,维生素D 对免疫系统的调节作用备受关注三本文就维生素D 对免疫系统的调节作用作一综述三 ?关键词? 维生素D ; 免疫系统F u n c t i o n s o f v i t a m i nDi ni m m u n e s y s t e m G A O W e i -w e i ,L IP e i ,S H IY i .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e s a n dC r i t i c a l M e d i c i n e ,N a n j i n g G e n e r a l H o s p i t a lo f N a n j i n g M i l i t a r y C o mm a n d ,N a n j i n g 210002,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :S H IY i ,E m a i l :s h i y i 56@126.c o m ?A b s t r a c t ? F o r a l o n g t i m e ,t h e s t u d i e s o n f u n c t i o no f v i t a m i nDa r e c o n c e n t r a t e do n t h e r e g u l a t i o n o f c a l c i u m -p h o s p h a t ea n db o n e m e t a b o l i s m.S i n c ev i t a m i n Dr e c e p t o r sw e r ed i s c o v e r e di ns p a r a t h y r o i d c e l l s ,l y m p h o c y t e s ,t h y m u s ,a n d p r o m y e l o c y t i cc e l l si n1980,t h ek n o w l e d g eo fv i t a m i n D h a sb e e n b r o a d e n e d .B i s i d er e g u l a t i o no f c a l c i u m - p h o s p h a t ea n db o n e m e t a b o l i s m ,aw i d er a n g eo f p h y s i o l o g i c a l r o l e s a r ee x p o u d e db y t h es u b s e q u e n ts t u d i e s ,w h i c h m a i n l y i n c l u d e i mm u n er e g u l a t i o n ,i n f l a mm a t o r y r e s p o n s e ,a n d r e g u l a t i o no f g l u c o s e a n d l i p i dm e t a b o l i s m.R e c e n t l y ,t h e e f f e c t s o f v i t a m i nDo nr e g u l a t i o n o f i mm u n i t y a t t r a c td r a m a t i ca t t e n t i o n .T h i s p a p e rs u mm a r i z e st h er o l e so fv i t a m i nDi nr e g u l a t i o no f i mm u n i t y .?K e y w o r d s ? V i t a m i nD ;I mm u n e s y s t e m 长期以来, 人们对维生素D 的认识主要集中在对钙磷骨代谢的调节三自1980年,人们对维生素D 的认识进一步开阔,发现维生素D 除了调节钙磷骨代谢之外,还具有更广泛的生理功能,与多种疾病的发病机制密切相关三研究发现其主要原因是维生素D 在免疫系统的调节作用中发挥重要作用三本文就维生素D 对免疫系统的调节作用作一综述三 1 维生素D 的研究现状 血清25-羟基维生素D [25(O H )D ] 水平是目前公认的衡量维生素D 营养状况的金指标三根据血清25(O H )D 水平定义,维生素D 缺乏为25(O H )D 水平<20n g /m l ,维生素D 不足为25(O H )D 在20~29n g /m l 之间,维生素D 充足为25(O H )D?30n g /m l [1-3 ]三流行病学调查显示,目前全球约有10亿人维生素D 不足或缺乏,超过50%的绝经后妇女维生素D 缺乏,40%~100%的欧美社区老人 维生素D 缺乏[2,4] ,与维生素D 缺乏密切相关的疾 病主要包括自身免疫性疾病二感染性疾病和癌症等三总之,目前维生素D 缺乏现状非常严重,而维生素 D 在钙磷骨代谢以外方面的作用非常广泛,尤其是在调节机体免疫状态方面起重要作用,所以关于维生素D 对机体作用的研究将对人类多种疾病有重要意义三 1980年,学者在钙磷骨代谢相关细胞外发现维生素D 受体(V D R ) 后,揭开了对维生素D 广泛作用研究的新篇章三1986年R o o k 在体外分离小鼠原代巨噬细胞,通过与结核杆菌共培养,发现1,25 (O H )2D 3有增加巨噬细胞抵抗结核杆菌的作 用[4-6] 三与之结果相一致的研究是2006年L i u 等的 研究[7],不仅证实了R o o k 的理论, 同时发现结核杆菌是通过刺激巨噬细胞表面模式识别受体T L R 2, 四 754四国际呼吸杂志2013年3月第33卷第6期 I n t JR e s p i r ,M a r c h2013,V o l .33,N o .6
多种维生素的合理应用及补充 发表时间：2018-01-15T11:43:21.563Z 来源：《世界复合医学》2017年第7期作者：王微 [导读] 本文就多种维生素的合理应用及补充进行了分析。 哈尔滨人民同泰医药连锁店 150000 【摘要】维生素是人体之中必不可少的元素，而人们在人体缺少某种维生素并进行补充的时候，要了解维生素的主要作用以及来源，并在掌握服用维生素关键点的基础上，保证维生素服用的科学、合理。本文就多种维生素的合理应用及补充进行了分析。 【关键词】维生素；合理饮食；身体健康 维生素是保证人体健康的关键营养元素，维生素无论是在人体的生长发育，还是新陈代谢之中都发挥极为重要的作用，同时维生素还有这无法在人体内合成的特点，虽然维生素在人体之中不会供给热能，也不会参与到人体构成之中，但是人体之中一旦缺少了维生素就有可能使人体出现各种疾病，尤其是对于少儿而言极有可能会导致儿童出现发育不良的情况。所以在现阶段，人们为了能保持身体健康，有时候会口服一些维生素类的药品，但在这个过程中要格外注意维生素的服用方式以及服用计量，只有这样才能有效的保证身体健康。 1.维生素主要作用以及来源 因为人体内不能自行合成维生素，所以维生素只能从膳食、水果之中摄取，在电子科技以及生物科技不断发展的现今，人们已经发现、提炼出了大量的维生素，但在目前主要将维生素分为两大类，一种是主要作用为治疗身体病症的维生素，还有一种主要作用为补充人体营养物质的维生素；另外，如果依据维生素在理化性质方面的特点，还可以分为脂溶性的维生素以及水溶性类型的维生素。治疗类型的维生素在服用的时候，需要医疗工作者能详细的检查患者身体症状以及身体之中各种维生素的含量，以缺少什么维生素补充什么维生素的标准采取治疗；在服用营养类的维生素的时候，要注意到一般需要服用服用营养类维生素的人们都有着一定程度饮食不平衡的特点，在这种情况下服用营养类型的维生素，需要采用小剂量、多种类、长时间连续服用的方式，只有这样才能保证服用的维生素能充分的被人体吸收。 2.科学、合理的服用维生素 （1）维生素是人体正常运转的关键元素，但同时人们也要注意不能过多的服用各种维生素，通常情况下人体之中比较容易缺少维生素C、以及维生素B、还有维生素A，而人体之中缺少其他维生素是较为特殊的现象，在服用维生素的时候，不是越多越好，所以即使需要服用维生素也要在医生的指导下服用，只有这样才能保证健康。 （2）在补充维生素的时候，最好能同时服用多种维生素，这样不仅能保证人体维生素均衡、健康，同时还能有效的避免因为摄入的维生素品种比较单一，而出现的维生素摄入过量的情况。 （3）相对于其他药物来说，维生素在保存的过程中也带有一定的特点，为了能最大限度的延长维生素的保质期，需要在保存的维生素的时候，尽量避开太阳光的照射，另外一些人在服用在服用维生素的时候缺乏连贯性，往往每次服用之间的时间间隔较大，在这种情况下需要在服用的时候重点检查维生素的保质期。 （4）在服用维生素的时候还要注意药物之间的互相作用性，如果在服用维生素的同时服用了其他药物就有可能会导致在患者体内两种药物相互发生作用，使得患者出现的一些不良症状，比如在服用维生素E的同时还服用了血液稀释剂，那么就有可能会导致患者身体健康遭受更大的影响。所以在服用维生素的时候，要遵循医嘱进行服用。 （5）服用少量即可时，不要以为多多益善。过多地摄取某一类物质有时是非常危险的，正所谓过犹而不及。脂溶性的维生素A、D和E都比较容易造成过量摄入，因为它们容易在体内蓄积。 （6）掌握最佳服用时间一般而言，维生素B族、维生素C在早上服用效果最好；维生素A、维生素D、维生素E、维生素K需要和食物中的脂肪一起吸收，如果没有搭配任何油脂而单独食用的话，就无法被吸收，因此这一类的补充品最好在饭后服用最适宜。此外，维生素E 补充品在服用后6小时才能发挥效用，若是由运动减肥的人于运动前6小时摄取维生素E，可以在大量活动时帮助脂肪燃烧。 （7）维生素C至少补充两次。 （8）维生素D女性不能再补。维生素D对摄入量十分敏感：少了人体就不健康，多了就会中毒。中国营养学会科学家们经大量调查研究认为：中国儿童和青少年缺少维生素D，需要每天另补充5μg；女性根本不缺维生素D，不能再补充，补不好就有中毒的危险。 （9）选购维生素看清产品说明，在服用前应认真阅读产品说明书上的注意事项及不良反应，以确保安全服用。需要额外补充维生素的人群是那些工作压力比较大，饮食不规律、偏食，处于亚健康状态，平时总感觉乏力、疲倦等情况的人们，还有一些特殊人群，如经常晚上工作或经常在高温、高热、寒冷等情况下工作的人，以及脑力工作非常紧张的人等，需要适当补充维生素。但前提是把正常的三餐饮食吃好，在这个基础之上按照医师的指导，以正规的剂量来补充维生素。小孩最好不要补维生素，不要养成补充维生素的习惯。孩子的体内消耗和成人完全不一样，所以可以通过饮食来补充维生素，正常吃好三餐即可。 （10）在选择配方补充剂的时候，要根据个人补充需要，选择适合的，并非配方越全、含量越高、价格越贵就越好。不同的膳食结构、烹调习惯、年龄、健康状况的人，维生素的摄入量和需要量会有很大的差异。比如一天食用300g的标准米或面粉，摄入维生素B，就能达到日推荐量了，现在有的人改吃精米白面，完全不吃粗粮，摄入维生素B1就只能达到日推荐量的1/3。有的家庭经常吃新鲜的蔬菜水果可能不缺乏维生素C，有的家庭蔬菜的烹调过度，维生素C的损失很大，就需要补得多。因为需求差异非常大，就很难一一具体地说出选择种类和数量，主要的原则是使维生素达到RNI(推荐摄入量)低于UL(可耐受最高摄入量)的水平上，缺少什么补什么，需要多少补多少。前提是应首先合理膳食和了解自身的营养状况，如果能够让医师或营养师给出营养补充建议是最好的。应了解不同人群的需要量，婴幼儿、儿童、成人、老年人、孕妇、乳母的推荐或适宜摄入量是不同的。 （11）维生素的补充也不是简单的“缺啥补啥”，每一种维生素、矿物质都有自己特定的作用，而且人体对营养元素的吸收利用也讲究一个协同的作用，只有全面地补充维生素、矿物质才能促进各种营养元素之间的充分吸收，对体内多余的有害元素进行排除。而且补充维生素最好在饭后服用。吃脂溶性维生素如维生素A、D、E的同时，还应多吃一些荤菜。不能因为你补充了维生素而忽略了正常蔬菜水果的
维生素D 生物功能的新进展 杨宽民１，２，蒋宗勇１ （１．广东省农业科学院畜牧研究所，广东 广州５１０６４０；２．华南农业大学动物科学学院，广东 广州５１０６４２） 收稿日期：2009-04-20 在过去几十年，人们已逐渐认识到维生素Ｄ具有调控钙、磷代谢和骨稳态等作用，但随着研究的不断深入，发现机体大多数组织中存在维生素Ｄ活性代谢物１，２５二羟基维生素Ｄ３ （１，２５（ＯＨ）２Ｄ３）的作用受体，即维生素Ｄ受体（ＶＤＲ），认为维生素Ｄ在这些组织中也能发挥多种活性作用，如调控免疫系统和细胞增殖与分化等作用［１］。此外，目前除肾脏外，其它组织中也含有１α－羟化酶（由细胞色素ｐ４５０－ＣＹＰ２７Ｂ１编码），它可使维生素Ｄ主要循环形式２５－羟基维生素Ｄ３（２５－ＯＨ－Ｄ３）转化为１α，２５（ＯＨ）２Ｄ３［２］。 1来源及代谢 维生素Ｄ３来源于两个途径：一是在阳光或紫 外光照射下，存在于大多数高级动物的表皮或皮肤组织中的维生素Ｄ原（７－脱氢胆固醇）可经过光化学反应转化成维生素Ｄ３；二是通过食物来提供。维生素Ｄ３被维生素Ｄ结合蛋白（ＤＢＰ）转运至肝脏，经肝脏线粒体和微粒体中２５－羟化酶（其由细胞色素ｐ４５０－ＣＹＰ２７Ａ１编码）催化作用转化为２５－ＯＨ－Ｄ３， 后者是维生素Ｄ的主要循环形式，且其血清水平被认为是反映维生素Ｄ状况的可靠指示剂。随后２５－ＯＨ－Ｄ３经线粒体１α－羟化酶（由ｐ４５０－ＣＹＰ２７Ｂ１编码）作用进一步转化为１，２５（ＯＨ）２Ｄ３，后者是维生素Ｄ的活性代谢物，可发挥多种生物活性，如增加肠道钙磷吸收、提高骨骼矿化、 诱导免疫细胞分化、抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞分化和抑制血管生成等［３］。机体肾脏近端小管是１，２５（ＯＨ）２Ｄ３的主要生成场所，但在许多肾脏以外的部位也发现了ＣＹＰ２７Ｂ１，如免疫细胞、许多组织的上皮、骨和甲状旁腺，可通过胞分泌或旁分泌方式局部生成１，２５（ＯＨ）２Ｄ３［４］。而生成的２５－ＯＨ－Ｄ３和１，２５（ＯＨ）２Ｄ３可经２４－羟化酶的作用分别分解为２４，２５（ＯＨ）２Ｄ３和１，２４，２５（ＯＨ）３Ｄ３，随后排出体外。 2维生素D 对免疫系统的调控 早在１９８３年首次发现了维生素Ｄ及其活性 代谢物１，２５（ＯＨ）２Ｄ３具有潜在的免疫调节作用，主要表现在三个方面：①ＶＤＲ存在于人活化炎症细胞中；②１，２５（ＯＨ）２Ｄ３具有抑制Ｔ细胞增殖的作用；③疾病激活巨噬细胞后具有生成１，２５（ＯＨ）２Ｄ３的能力（如表达ＣＹＰ２７Ｂ１）［５］。ＶＤＲ和ＣＹＰ２７Ｂ１在先天和适应性免疫反应方面都具有重要作用，在临床上表现出多种影响作用。 例如，维生素Ｄ缺乏常伴随各种传染病如结核病，且１，２５（ＯＨ）２Ｄ３能使单核细胞杀死分枝杆菌［６］。其潜在的作用机制在于：单核细胞经分枝杆菌脂肽激活后可表达ＣＹＰ２７Ｂ１，使循环２５－ＯＨ－Ｄ３转化生成１，２５（ＯＨ）２Ｄ３，后者反过来诱导ｃａｔｈｅｌｉｃｉｄｉｎ（增强杀死分枝杆菌作用的一种抗菌肽）的生成。 而２５－ＯＨ－Ｄ３缺乏则不能完成这一过程。其次，研究表明维生素Ｄ缺乏与多种自身免疫疾病有关，包括类风湿性关节炎、 摘要：维生素D 除具有调控钙、磷代谢和骨稳态等作用之外，在其他组织中也发挥多种活性作用，如 调控免疫系统和调节细胞增殖与分化等方面的新作用。维生素D 受体（V D R ）除了在其传统组织如骨、肠道 和肾脏中发现以外，还在众多组织中被发现。此外，这些组织中亦含有酶C Y P27B 1，其可使维生素D 循环形式25-O H -D 3转化生成1,25(O H )2D 3。1,25(O H )2D 3在非肾组织中的代谢与肾脏不同，且V D R 介导的转录活性调控作用也是细胞特异性的，因而维生素D 的新作用具有细胞特异性，这为维生素D 及其类似物提供了许多新的临床应用依据，但其非传统作用也受到维生素D 传统作用的限制，如高血钙和高尿钙。 关键词：维生素D ；免疫调控中图分类号：Ｓ８１６．７２文献标识码：Ａ文章编号：１００５－８５６７（２００９）０４－０００８－０３ 基金项目：公益性行业科研专项（3-26） 广东畜牧兽医科技2009年(第34卷)第4期 专题综述8··
多种维生素添加剂的特点及应用 （一）维生素α和β-胡萝卜素作为维生素A 的补充物，主要有维生素A和β- 胡萝卜素。商业制品多为维生素A。 1.维生素A制剂维生素A制剂有天然物和人工合成两类。天然物主要是鱼肝油及其制品，人工合成的主要有维生素A醇、维生素A醋酸酯、维生素A棕榈酸酯，有的还应用维生素A丙酸酯制剂。用作饲料添加剂的目前主要以合成维生素A产品为主。 (1)鱼肝油及其制品：鱼肝油是以水产动物新鲜肝脏、幽门等为原料而制得。鱼肝油为油状，除含有维生素A外，还含有维生素D和其他脂溶性维生素，一般含维生维A和维生素D 量较低，为每克几百个国际单位。目前很少作为饲料添加剂。 维生素A油和维生素D油：鱼肝油在真空下蒸馏。然后进行一系列处理可制得精制的高浓度维生素A和维生素D，溶于植物油经调整维生素A或维生素D浓度即为一定标准浓
度的维生素A油和维生素D油。维生素AD 油：即将精制得的维生素A、D同溶于植物油，经调整含量的制品。 (2) 人工合成维生素A及其制剂：人工合成的维生素A化合物主要有维生素A醇维和一素A醋酸酯和维生素棕榈酸酯。维生素A醇的稳定性较差，作为饲料添加剂使用的主要为后两种。 (3) 粉剂：维生素A粉剂有吸附型和包被型两种。①吸附型维生素A制剂：即将肝油或溶水维生素A液用谷物胚芽或脱脂米糠等粉末作为吸附剂吸附而成。稳定性差。②包被型稳定维生素A制剂：为了增加维生素A制剂的稳定性，维生素A除脂化、添加抗氧剂外，目前常用的方法还有用稳定的物质进行包被，主要有两种产品即微粒胶囊和微粒粉剂。 微粒胶囊是根据明胶在其等电点时溶解度低的特点，应用复凝聚法，以明胶作包被材料制成微粒胶囊，使维生素A酯外包被一层严密的保护膜，隔绝维生素A酯与空气、光线等的接触，从而达到防止或延缓维生素A酯的氧化，是较稳定的维生素A制剂。我国目前生产