中国组织工程研究 第17卷 第50期 2013–12–10出版
Chinese Journal of Tissue Engineering Research December 10, 2013 Vol.17, No.50
doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.50.022 [https://www.doczj.com/doc/d53353022.html,] 朱毅，杨雨洁，顾一煌，谢斌，金宏柱. 重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复效果的系统评价[J].中国组织工程研究，2013，17(50):8758-8768.
P .O. Box 1200, Shenyang 110004 https://www.doczj.com/doc/d53353022.html,
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www.CRTER .org
朱毅★，男，1981年生，江苏省南京市人，汉族，2007年香港理工大学毕业，硕士，讲师，主要从事康复治疗的基础与临床研究。
zhuyi1010@https://www.doczj.com/doc/d53353022.html,
并列第一作者：杨雨洁，女，1992年生，江苏省南京市人，汉族，南京中医药大学在读学士。
通讯作者: 金宏柱，博士生导师，教授，南京中医药大学第二临床医学院，江苏省南京市 210046
中图分类号:R318 文献标识码:B 文章编号:2095-4344 (2013)50-08758-11
修回日期：2013-09-18 (201308121/G 〃Q)
Zhu Yi ★, Master, Lecturer, Second School of Clinical Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Jiangsu Province, China
zhuyi1010@https://www.doczj.com/doc/d53353022.html,
Yang Yu-jie, Second School of Clinical Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Jiangsu Province, China
Zhu Yi and Yang Yu-jie contributed equally to this work.
Corresponding author: Jin Hong-zhu, Doctoral supervisor, Professor, Second School of Clinical Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Jiangsu Province, China
Accepted: 2013-09-18
重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复效果的系统评价***★
朱 毅，杨雨洁，顾一煌，谢 斌，金宏柱(南京中医药大学第二临床医学院，江苏省南京市 210046)
文章亮点：
1 有关重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能障碍的治疗效果目前尚无定论。文章应用循证医学方法，对现有重复经颅磁刺激应用于脑卒中后患者运动障碍的随机对照试验进行分析与评价。
2 通过 Meta 分析发现，重复经颅磁刺激治疗组患者的Furl-Meyer 运动量表评分和Barthel 指数均显著高于假刺激对照组，表明重复经颅磁刺激能改善脑卒中患者的运动功能和日常生活活动能力，且无严重不良反应，是一种安全有效的脑卒中治疗方法。
3 依据GRADE 系统推荐分级方法评价结局指标级别，2个结局指标Fugl-Meyer 运动量表评分和Barthel 指数均为低质量。鉴于进行合并分析的研究质量不足，结论有待进一步验证。 关键词：
组织构建；组织构建循证医学；脑卒中；重复经颅磁刺激；运动功能；随机对照试验；安全性；有效性；系统评价；Meta 分析；部级基金 主题词：
卒中；经颅磁刺激；运动障碍；随机对照试验；循证医学 基金资助：
2012年度江苏省高校“青蓝工程”培养对象*；江苏省科技计划项目(SBL201220091)*；“十二五”国家科技支撑计划项目(2013BAI10B00)*
摘要
背景：现有各项研究对重复经颅磁刺激应用于脑卒中患者运动功能康复效果的观点不一。 目的：系统评价重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能障碍的治疗效果。
方法：计算机检索Cochrane Central Register of Controlled Trials 、PubMed 数据库、ISI Web of science 、Medline 、EMBASE 、中国生物医学文献数据库、中国知识资源总库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库中关于重复经颅磁刺激改善脑卒中患者运动功能障碍的随机对照试验，搜索时限从建库至2013年7月。按照Cochrane 系统评价员手册推荐方法逐一评价纳入研究的质量，提取有效数据，对符合质量要求的文献数据进行Meta 分析。采用RevMan 5.1软件和GRADEprofiler 3.6软件对最终纳入的文献数据进行统计学分析。
结果与结论：最终纳入23篇文献(干预组n =400，对照组n =301)。定量分析7项研究，其余作描述性研究。Meta 分析2个结局指标Fugl-Meyer 运动量表评分和Barthel 指数，结果显示，干预组治疗后Fugl-Meyer 运动评分[SMD=0.48，95%CI (0.10,0.86)]及Barthel 指数[SMD=1.38，95%CI (0.68,2.09)]显著高于对照组。依据GRADE 系统推荐分级方法评价结局指标级别，2个结局指标均为低质量。现有研究显示，重复经颅磁刺激能改善脑卒中患者的运动功能和日常生活活动能力。鉴于纳入文献质量不高，尚需进一步开展大样本﹑多中心﹑设计科学﹑操作规范的高质量临床随机对照试验，以验证重复经颅磁刺激对脑卒中后患者运动功能障碍的治疗效果。
Efficiency of repetitive transcranial magnetic stimulation on rehabilitation of motor function in patients with stroke: A systematic review
Zhu Yi, Yang Yu-jie, Gu Yi-huang, Xie Bin, Jin Hong-zhu (Second School of Clinical Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Jiangsu Province, China)
Abstract
BACKGROUND: Studies have different views on the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation applied in stroke patients for improving motor function.
OBJECTIVE: To evaluate the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on rehabilitation of motor function in patients with stroke.
METHODS: We searched Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, ISI Web of science, Medline, EMBASE, China Biology Medicine disc, China National Knowledge Infrastructure, VIP Database for Chinese Technical Periodical, Wanfang Data (from database building to July 2013) for randomized controlled trials
concerning repetitive transcranial magnetic stimulation on improving motor function in patients with stroke. The included studies were evaluated according to the method recommended by the Cochrane Collaboration. Meta
analysis was performed in qualified literatures. The extracted data were analyzed by RevMan 5.1 software and GRADEprofiler 3.6 software.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 23 trials were included (intervention group n=400, control group n=301). Quantitative analysis was conducted in seven studies, and descriptive study was performed in the remaining studies. Meta-analyses analyzed Fugl Meyer Motor Scale and Barthel index. Results showed that Fugl Meyer Motor Scale [SMD =0.48, 95%CI(0.10, 0.86)] and Barthel index [SMD=1.38, 95%CI (0.68, 2.09)] were significantly higher in the intervention group than that in the control group. In accordance with The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, outcome indexes were evaluated, and the two indexes were graded low quality. The current evidence shows that repetitive transcranial magnetic stimulation appears to enhance motor function and activities of daily living of the patients with stroke. Considering the limitations of the included studies, more multi-central randomized controlled trials with large sample sizes and high qualities are required in future to verify the therapeutic efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function of stroke patients.
Subject headings: stroke; repetitive transcranial magnetic stimulation; motor function; randomized controlled trials; evidence-based medicine
Funding:the Higher Learning School “Qinglan Engineering” Project of Jiangsu Province in 2012*; the Science and Technology Project of Jiangsu Province, No. SBL201220091*; the State Science and Technology Support Project during the 12th Five-Year Plan Period, No. 2013BAI10B00*
Zhu Y, Yang YJ, Gu YH, Xie B, Jin HZ.Efficiency of repetitive transcranial magnetic stimulation on rehabilitation of motor function in patients with stroke: A systematic review. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(50):8758-8768.
0 引言Introduction
脑卒中具有极高致残率和较高死亡率，是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一[1]，在国内脑卒中已成为第2位的致死性疾病[2]。临床上发现约1/2的生存患者存在不同程度的躯体功能障碍，严重影响患者的生存质量，给患者、家庭及社会带来沉重负担[3]。因此改善脑卒中患者的功能障碍是临床康复治疗的关注重点之一。
经颅磁刺激是Barker等[4]于1985年首先创立的一种皮质刺激方法。随着技术的发展，具有连续可调重复刺激的重复经颅磁刺激出现，并在临床精神病、神经疾病和康复领域得到越来越多的应用。重复经颅磁刺激作为一种非侵入性的神经电生理刺激技术，具有无痛、无创、不衰减、局部作用、操作简便、安全有效等特点[5]。目前已作为一种治疗手段应用于脑卒中的康复研究中[6]。
通过对检索文献的阅读，作者发现国内外现有各项研究对重复经颅磁刺激应用于脑卒中患者运动功能康复效果的观点不一，如Conforto和Khedr等的研究认为重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能的康复起积极作用，而Seniów和Malcolm等的研究则认为没有证据能证明重复经颅磁刺激可以提高脑卒中患者的运动功能。
为探讨重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复的治疗效果及安全性，文章应用循证医学方法，按照完善的检索策略及严格的纳入排除标准对现有重复经颅磁刺激应用于脑卒中后患者运动障碍的随机对照试验进行分析与评价，以期为今后重复经颅磁刺激在临床的应用提供一定依据。1资料和方法Data and methods
1.1 文献纳入标准
1.1.1 研究设计重复经颅磁刺激对脑卒中后患者运动功能影响的随机对照试验。
1.1.2 研究对象
纳入标准：临床诊断明确的脑卒中患者(>18岁)，存在上肢或下肢功能障碍。
排除标准：①有严重认知障碍者。②存在视、听觉、言语障碍者。③存在骨关节、肌肉等运动系统疾病者。
④病情不稳定或存在不可控的健康因素者。⑤存在明确运动禁忌证者(如心脏病、近期心绞痛发作、新发心肌梗死等)。⑥存在肌肉痉挛、震颤者。⑦癫痫患者。⑧同时参加其他试验或接受其他治疗者。
1.1.3 干预措施干预组vs.对照组：重复经颅磁刺激+常规治疗vs.假重复经颅磁刺激+常规治疗。
1.1.4 结局指标分析2个主要结局指标：
①Fugl-Meyer量表。②Barthel指数。
1.2 文献排除标准①重复发表。②综述类文献。③缺乏原始数据且索取无果。④研究设计不符合随机对照试验。⑤干预措施不符合文章要求。
1.3 检索策略
1.3.1 数据库选择Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、PubMed数据库、Web of science、Medline、EMBASE、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicinedisc，CBMdisc)、中国知识资源总库(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP Database for Chinese Technical Periodical)、万方数据库(Wanfang Data)。文献检索时间均从建库起至2013年7
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月止。
1.3.2 检索词选择 以CBMdisc 为例，中文检索策略为：#1 脑卒中 或者 卒中 或者 中风 或者 脑血管意外 或者 脑血管病 或者 急性脑血管病 或者 脑梗死 或者 脑出血 或者 脑血栓 或者 脑溢血 或者 偏瘫；#2 重复经颅磁刺激 或者 经颅磁刺激 或者 磁刺激；#3 运动 或者 运动功能；#4 #1和#2和#3。
以CENTRAL 数据库为例，英文检索策略为：#1 stroke OR hemiplegia OR ischemic stroke OR hemorrhagic stroke OR apoplexy OR cerebrovascular accident OR CVA ；#2 repetitive transcranial magnetic stimulation OR transcranial magnetic stimulation OR TMS OR rTMS ；#3 motor function OR movement function ；#4 #1 AND #2 AND #3。
1.3.3 检索步骤 文献检索按以下步骤进行：①在CENTRAL 、PubMed 、Web of science 、Medline 、EMBASE 、CBMdisc 、CNKI 、维普、万方数据库中检索进行相关原始论文，分析文献的文题、摘要、关键词以确定文献检索关键词。②运用确定后的关键词进行数据检索，对摘要初步符合纳入标准的文献进一步查找并阅读全文。 1.4 文献质量评价
1.4.1 文献提取 ①对所获文献去重。②2名独立的研究人员根据纳入标准，对所获文献的题目和摘要进行初步阅读，选取初步符合纳入标准的文献。③进一步阅读分析全文，做出最终纳入还是剔除该文献的决定。 1.4.2 偏倚风险评估 根据Cochrane 协作网推荐的偏倚风险评估方法对纳入文献进行风险评估。评估的主要内容包括：①随机分配方案的产生。②是否进行了分配方案的隐藏。③是否对受试者采用盲法。④是否对实施者采用盲法。⑤是否对评价者采用盲法。⑥不完整结果资料。⑦选择性报告结果。用“是”表示低偏倚风险，“否”表示高偏倚风险，“不清楚”表示文献未提供足够的信息以供进行偏倚分析。
1.4.3 证据的整体质量 根据系统评价的结果，采用GRADE 系统对结局指标的质量进行评价。证据的质量分级如下：①高质量：进一步研究不可能改变疗效评估结果的可信度。②中等质量：进一步研究很可能影响疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果。③低质量：进一步研究极有可能影响疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变。④极低质量：任何疗效评估结果都很不确定。虽然基于RCE 得出的证据一开始被定为高质量，但对该类证据的信心可能会因为下面5个因素而降低：研究的局限性、研究结果的不一致、间接证据、结果不精确、报告有偏倚。最后，应用GRADEpro 软件对证据等级进行编辑、分析和制图。
1.5 资料提取 2名研究人员分别阅读纳入文献的全
文，提取资料并交叉核对，不同意见讨论解决，必要时由第3位研究人员参与解决，最后达成共识。资料提取的内容主要包括：研究对象的纳入与排除标准、研究对象的基本资料、随机分组与盲法、干预措施、治疗方案、结局指标等。
1.6 统计学分析 由2名研究员采用RevMan 5.1软件对所提取的资料进行定量分析。通过χ2
检验对纳入研究异质性检验。以P ≤ 0.10和I 2
≥50%为显著性判断标准：若P ≥ 0.1，I 2
< 50%时，认为纳入研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta 分析；若P < 0.1，I 2
≥50%时，则认为纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型；无法判断异质性来源时，则不进行Meta 分析，采用描述性分析。
2 结果 Results
2.1 纳入研究的一般情况 通过电子数据库初检得相关文献133篇，其中中文63篇，英文70篇。剔除重复发表文献45篇，经阅读文题和摘要，纳入46篇。进一步查找和阅读全文，排除非随机对照及研究数据索取无果 的临床试验，最终纳入23篇临床研究[7-29]
，其中英文18
篇[7-24]
，中文5篇
[25-29]
。文献筛选流程见图1所示，纳入
研究的一般情况详见表1。
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2.2 纳入研究的偏倚风险评价 根据Cochrane 协作网推荐的偏倚风险评估方法，对纳入研究进行偏倚风险评
估。就每项研究而言，Conforto 等[7]
2012、Khedr 等[12]2010、Theilig 等
[18]
2011、Chang 等
[22]
2010、Hsu
等
[23]
2012的研究风险较低，其余研究风险略高。详见图
2，3。
2.3 GRADE 系统推荐分级 应用GRADE 系统推荐分级方法，评价干预组与对照组的Fugl-Meyer 运动评分和Barthel 指数。2个结局指标均为低质量。具体结果详见表2。
2.4 重复经颅磁刺激的治疗与康复效果评价
2.4.1 重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能的影响 主要评价指标Fugl-Meyer 运动评分 有4项研究报道了重复经颅磁刺激对脑卒中患者Fugl-Meyer 运动评分的影响
[17, 25-27]
，共计156例患者。采用随机效应模型进行
分析。结果显示，重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能的治疗效果与对照组相比，其差异有显著性意义[SMD=0.48，95%CI (0.10,0.86)]，见图4。因研究数量有限，未能进行漏斗图分析。
2.4.2 重复经颅磁刺激对脑卒中患者日常生活活动能力的影响 主要评价指标为Barthel 指数：有6项研究报道了重复经颅磁刺激对脑卒中患者Barthel 指数的影 响
[8, 25-29]
，共计236例患者。采用随机效应模型进行分
析。结果显示，重复经颅磁刺激对脑卒中患者日常生活活动能力的影响与对照组相比，其差异有显著性意义[SMD=1.38，95%CI (0.68，2.09)]，见图5。因研究数量有限，未能进行漏斗图分析。
2.4.3 重复经颅磁刺激对脑卒中患者其他能力的影响 本文共纳入23项研究，其中英文18项，中文5项。定量分析7项研究，其中英文2项，中文5项。其余16项英文研究，作描述性分析，结果如下：
Conforto 等[7]
2012年的研究结果显示，低频重复经颅磁刺激作用于早期脑卒中患者，治疗2周后患者的Jebsen 手功能测试结果有明显提高，尤其1个月后患者“捡小物”、“叠加跳棋”的能力有明显改善，提示重复经颅磁刺激能有效改善脑卒中偏瘫患者手的运动功能。
Khedr 等[9]
2005年的研究结果显示，对早期脑卒中
注：主要偏倚来源于随机方案的产生及隐藏、对治疗者和评价者盲法的实施。
图2 纳入重复经颅磁刺激对脑卒中后患者运动功能影响随
机对照试验研究产生偏倚风险的项目所占百分比
Figure 2 Percentage of risk of bias graph for total studies of randomized controlled trials of repetitive
transcranial magnetic stimulation effects on motor function in patients with stroke
注：从7个方面评价每项研究的偏倚风险，+表示低风险，-表示高风险，？表示不清楚，23项研究中，以Conforto 等[7]2012、Khedr 等[12]2010、Theilig 等[18]2011、Chang 等[22]2010、Hsu 等[23]
2012的研究风险较低。
图3 纳入重复经颅磁刺激对脑卒中后患者运动功能影响随机对照试验研究中每个偏倚风险项目的判断
Figure 3 Judgment of risk of bias graph for each study of
randomized controlled trials of repetitive
transcranial magnetic stimulation effects on motor function in patients with stroke
表2 肌力训练对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者运动功能康
复效果的GRADE 评级
Table 2 The Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation of effects of exercise for power on rehabilitation of motor function in patients with coronary atherosclerotic heart disease
注：干预组：重复经颅磁刺激+常规治疗；对照组：假重复经颅磁刺激+常
规治疗。结局指标的质量评级：高质量为++++；中等质量为+++О；低质量
为++ОО；极低质量为+ООО。
结局指标 风险比较
例数 证据 质量
Furl-Meyer 运动评分
相较对照组，干预组患者Furl-Meyer 运动评分量表得分高0.48， 95%CI (0.10,0.86)
156例(纳入4项
研究
[17,25-27]
)
低 ++ОО
Barthel 指数
相较对照组，干预组患者Barthel 指数得分高1.38，95%CI (0.68，2.09)
236例(纳入6项
研究
[8,25-29]
)
低 ++ОО
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患者进行连续10 d 的重复经颅磁刺激治疗，患者的斯堪的纳维亚卒中量表得分、美国国立卫生院神经功能缺损评分、Barthel 指数均有明显改善。
Fregni 等[10]
2006年的研究结果显示，连续5 d 的低
频重复经颅磁刺激治疗，脑卒中患者手的运动功能有明显改善，且治疗效果可持续到2周。研究提示，随治疗周期增加重复经颅磁刺激的疗效可能得到了累积。
Seniów 等
[11]
2012年的研究结果显示，脑卒中患者接受3周的重复经颅磁刺激治疗后，在Wolf 运动功能测试、美国国立卫生院神经功能缺损评分的结果与假刺激组相比并无明显改变，随访3个月时得到类似结论。
Khedr 等
[12]
2010年研究结果显示，重复经颅磁刺激
能够改善脑卒中患者的运动功能。对于不同频率刺激的影响，尽管3 Hz 治疗效果比10 Hz 明显，但两者之间差异无显著性意义。
Malcolm 等
[13]
2007年的研究结果显示，重复经颅
磁刺激联合强制性运动治疗脑卒中患者，在Wolf 运动
功能测试、运动活动记录表、盒子与阻碍物测试的结
注：干预组：重复经颅磁刺激+常规治疗；对照组：假重复经颅磁刺激+常规治疗。结果显示，纳入研究中干预组Furl-Meyer 运动评分显著高于对照组，提示重复经颅磁刺激可有效改善脑卒中患者的运动功能。
图4 重复经颅磁刺激对脑卒中患者Furl-Meyer 运动评分的影响
Figure 4 Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on Furl-Meyer Assessment in stroke patients
注：干预组：重复经颅磁刺激+常规治疗；对照组：假重复经颅磁刺激+常规治疗。结果显示，纳入研究中干预组Barthel 指数显著高于对照组，提示重复经颅磁刺激可有效改善脑卒中患者的日常生活活动能力。
图5 重复经颅磁刺激对脑卒中患者Barthel 指数的影响
Figure 5 Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on Barthel index in stroke patients
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果与单纯强制性运动治疗相比并无明显改变，治疗效果不明显，研究并未证明重复经颅磁刺激作为强制性运动的一种辅助治疗方法能明显改善患者的运动功能。
Takeuchi 等
[14]
2005年的研究结果显示，单纯重复经颅磁刺激后，脑卒中患者手的捏力并无明显改善，但重复经颅磁刺激后给予运动训练，患手的捏力有明显改善，且效果可持续到治疗后1周。这提示重复经颅磁刺激结合常规康复训练能改善脑卒中患者的运动功能。
Sasaki 等
[16]
2013年的研究结果显示，连续重复经颅磁刺激5 d 后，脑卒中患者手的捏力与敲击频率与假刺激组相比有明显提高。而高频刺激与低频刺激之间的差异不明显。
Theilig 等
[18]
2011年的研究结果显示，连续10 d 低频
重复经颅磁刺激对脑卒中患者的上肢运动功能和痉挛状态的改变与假刺激组相比没有明显差别。研究并未证明重复经颅磁刺激对改善患者的上肢运动功能差异有显著意义。
Ackerley 等
[19]
2010年的研究结果显示，重复经颅磁
刺激治疗后进行运动训练，可以显著提高患侧上肢的握力，其结果与假刺激组相比效果显著。
Emara 等
[20]
2010年的研究结果显示，使用重复经颅
磁刺激治疗10 d ，患者手指捏力有明显改善，活动指数及患手敲击测试均有显著提高，治疗后12周效果趋于稳定。
Chang 等
[21]
2012年的研究结果显示，经连续10 d 的高频重复经颅磁刺激治疗，脑卒中患者的运动准确度明显提高。提示重复经颅磁刺激疗法对脑卒中患者运动能力的改善有积极意义。
Chang 等
[22]
2010年的研究结果显示，高频重复经颅磁刺激联合运动训练能改善亚急性期卒中患者的运动功能障碍。经重复经颅磁刺激治疗10 d ，患者患侧上肢肌力、运动功能评分及握力明显改善，且疗效持续至治疗后3个月。
Hsu 等
[23]
2013年的研究结果显示，经10 d 的重复经
颅磁刺激治疗，脑卒中患者的美国国立卫生院神经功能缺损评分、手臂动作调查测试结果与假刺激组相比有明显改善。脑卒中患者使用重复经颅磁刺激治疗是安全有效的。
Kim 等
[24]
2006年的研究结果显示，高频重复经颅磁
刺激能显著提高脑卒中患者的运动速度及准确度，从而提高患者的运动学习表现。
3 讨论 Discussion
3.1 纳入研究的偏倚风险来源 纳入的23项研究中6
项研究详细介绍了随机方案的产生[7, 12, 18, 22-23, 25]
，只有
4项介绍了随机化隐藏的实施
[7, 11-12, 17]
，在进行偏倚分析
时选择“是”，其余研究的随机方法和分配隐藏方案不清楚；所有研究对患者实施盲法(假重复经颅磁刺 激)[7-24, 25-26, 28-29]
，除6个研究对治疗实施人员实施盲法
外[7, 13, 18-20, 22]
，10项研究对治疗评价者实施盲
法
[7-10、12, 17-18、20, 22-23]
，在进行偏倚分析时选择“是”，
其余研究对患者、治疗实施人员及结局评价者的盲法均选择“否”；4项研究可能存在不完整结果资料[13-15, 24]
；
未发现明显的选择性报告结果。
3.2 结局指标的质量评级 应用GREADE 系统推荐分级方法对结局指标进行评估，发现2个结局指标为均低质量。结局指标评为低质量原因主要为：对纳入研究的随机序列的产生和分配隐藏的描述不清楚；对纳入研究的实施者和患者的盲法实施存在高风险；纳入研究的可信区间存在差异；纳入研究的结果存在异质性；纳入研究中的样本量有限及各研究间可能存在发表偏倚等。
3.3 重复经颅磁刺激对脑卒中患者功能的康复效果 3.3.1 重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能(Fugl-Meyer 评分)的康复效果 系统评价结果表明，经重复经颅磁刺激治疗后，干预组患者的运动功能Fugl-Meyer 量表得分有所提高，且与对照组相比差异均有显著性意义：SMD=0.48，95%CI (0.10, 0.86)。提示患者运动能力得到提高。
研究认为脑卒中患者运动功能的康复机制与神经系统可塑性及交互性半球间抑制有关
[30]
。正常状态下大
脑双侧半球皮质存在半球间抑制，表现为一侧半球M1区对另一侧半球M1区的抑制。脑卒中发生后，两侧大脑半球间原有的半球间抑制平衡被打破，病灶本身及健侧半球的不对称抑制造成患侧半球兴奋性的降低[31]
；而
健侧半球运动皮质由于患侧半球的抑制作用减弱呈现
兴奋性增高，也将阻碍运动功能的恢复
[32]
。故在运动功
能康复的过程中，提高患侧半球M1区兴奋性的和降低健侧半球M1区兴奋性的或可纠正脑卒中后大脑半球间过度的相互抑制。重复经颅磁刺激应用于脑卒中治疗的基本原理之一就是其可调节由脑卒中导致的运动皮质之间的兴奋性失衡，低频率可抑制大脑皮质的兴奋性，高频率则产生易化的作用
[33]
。
3.3.2 重复经颅磁刺激对脑卒中患者日常生活活动
能力的康复效果 系统评价结果表明，经重复经颅磁刺激治疗后，干预组患者的Barthel 指数有所提高，且与对照组相比均有统计学意义：SMD=1.38，95%CI (0.68, 2.09)。提示患者日常生活活动能力与独立性得到提高。
日常生活活动能力受个体运动功能、认知、情绪，照顾者能力等多方面影响，脑卒中患者在使用重复经
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颅磁刺激后日常生活活动能力的提高，除受运动能力提高的直接影响外，还可能与重复经颅磁刺激对脑卒中后认知功能障碍的改善有关。重复经颅磁刺激主要通过调节皮质兴奋性，改善脑血流和脑代谢，调节离子平衡，促进突触重塑，抑制细胞程序性死亡，影响多种神经递质的传递等机制干预皮质功能网络重建，从而可利于脑卒中后改善记忆功能障碍及减轻半侧空间忽略等
[34]
。 3.4 重复经颅磁刺激治疗脑卒中的安全性 纳入的23项研究中有14项对重复经颅磁刺激治疗中的不良反应进行调查
[7-9, 12, 14-15, 17-18, 20, 22-23, 25, 28-29]
，共涉及266例脑
卒中患者。结果发现，266例患者在治疗期间均未发生严重不良反应，未出现癫痫发作，再发卒中或病情加重。部分患者出现轻微头晕、头痛、头皮不适或面部肌肉麻木。多数患者反应不适感可以忍受或能很快适应或治疗结束后消失或休息后缓解，一般不需要特殊干预。仅个别患者需口服扑热息痛以缓解头痛
[20]
。
结论：通过阅读目前国内外应关于重复经颅磁刺激
对脑卒中患者运动功能影响的文献，作者发现关于该疗法对卒中患者运动功能的疗效不一。为深入了解其效果，通常可以采用大规模多中心随机对照试验以验证，但由于大规模多中心随机对照试验的实施要求高、难度大，限于人力物力和研究水平，故作者按照完善的检索策略及严格的纳入、排除标准搜集目前国内外关于重复经颅磁刺激改善脑卒中患者运动功能障碍的随机对照研究，进行Meta 合并分析，以验证该疗法的康复效果。
通过Meta 分析，可以将重复经颅磁刺激对卒中患者运动功能康复的单项研究结果进行合并分析，以期通过增大样本量，来减少随机误差，加强统计分析效能，提高对治疗效果的论证强度；进行敏感性分析，探求同类研究中存在分歧的原因，以得出更为科学的结论；对文献进行阅读及分析，进一步确定重复经颅磁刺激临床研究所需的对象要求、干预方案及评价指标，为进一步开展临床和研究提供科学指导。
通过阅读本文的纳入文献，发现目前关于重复经颅磁刺激的临床随机对照研究仍存在一些问题，如随机分组、随机化隐藏、盲法的缺失，可能导致研究受人为主观因素干扰，而影响数据的客观性、真实性及可靠性；研究对象病程长短不一，治疗强度及作用部位各异，存在脱落或失访，这些均会影响研究质量。所以今后仍需开展大样本、多中心、设计科学、操作规范的高质量临床随机对照试验，以验证重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能障碍的康复效果。
此外，本文仍存在一些局限：纳入文献数量有限；文种仅限于中英文；定量分析涉及文章数量较少且文献质量偏低；临床上重复经颅磁刺激对卒中患者其他方面
如吞咽言语、卒中后抑郁等的影响不在本文探讨范围之内等。
作者贡献：课题由朱毅和金宏柱设计；研究过程由朱毅、
杨雨洁、顾一煌、谢斌、金宏柱共同完成；文献检索由朱毅、杨雨洁完成；资料提取由朱毅、杨雨洁、顾一煌完成；数据分析由朱毅、杨雨洁、谢斌完成；论文写作由朱毅完成。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组
织直接或间接的经济或利益的赞助。
伦理要求：无涉及伦理冲突的内容。
学术术语：半球间抑制-正常状态下大脑双侧半球皮质存
在一种程度相似的经胼胝体的相互抑制，即半球间抑制，表现为一侧半球M1区对另一侧半球M1区的抑制，可能是由发出抑制的M1区通过兴奋性神经元经胼胝体与对侧的抑制性酪氨酸能中间神经元形成突触实现。
作者声明：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密，
无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责自负。
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重复经颅磁刺激治疗技术 一、什么是重复经颅磁刺激疗法 （Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）？ 经颅磁刺激是一种非系统性（不经过全身血液循环的）、非侵入性的神经调节疗法，通过把相当于核磁共振强度的磁脉冲高度聚焦于大脑有关部位刺激神经细胞来达到治疗疾病的作用。该技术自问世以来，已在全世界范围内有广泛的应用。英国、德国、美国、丹麦、日本、以色列、中国等很多国家和地区应用该技术在更广泛的范围内进行诊断、治疗和科研项目。 二、重复经颅磁刺激（RTMS）的治疗机制 重复经颅磁刺激技术是建立在生物电磁学理论基础上发展起来的一门新医疗技术。它是根据法拉第电磁感应原理，通过强电流在线圈上产生磁场，然后磁场无创伤地穿透颅骨进入大脑皮层，并在相应的皮层引起局部微小感应电流，改变大脑皮层的膜电位促使大脑皮层产生相关的生理效应，比如激发神经介质的释放（如五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺），使神经介质功能正常化，从而起到治疗作用。 三、经颅磁刺激能治疗哪类疾病 经颅磁刺激主要用于难治性脑功能疾病的治疗，涵盖精神科、神经科、康复科。目前，经颅磁刺激用于抑郁症的疗效已得到了医学界的广泛认可，并通过了FDA认证。同时，每年都有上万篇TMS项目的文章发表，内容涉及TMS应用在精神领域对抑郁、幻听、神经性耳鸣、焦虑、睡眠障碍、强迫症等适应症的治疗；在神经领域的神经损伤后的康复、帕金森病、癫痫病的治疗等；在康复领域涵盖了各类精神、神经损伤后的功能恢复、康复后生活质量的改变等。 四、经颅磁刺激的优势在哪里 经颅磁刺激是一种安全的物理治疗手段，疗效明确。相对于药物治疗，其起效快、副作用小，不易成瘾。由于它是非系统性疗法，所以不伴有用药常见的副作用，如体重增加、性功能异常、恶心、嗜睡、口干等。经颅磁刺激是门诊疗法，长期费用较低。在治疗过程中，患者不需麻醉镇静，可以完全保持清醒。相对于物理治疗，特别是电休克治疗，其安全性高、无痛苦、不会影响认知功能。 五、经颅磁刺激治疗安全吗 治疗过程中最常见的不适为头皮局部不适。这种情况绝大多数程度很轻，并且是暂时的。一般一周后会消退。临床实验中仅不到5%的患者因副作用终止治疗。
重复经颅磁刺激治疗知情同意书 住院号/门诊号： 患者姓名______________性别_________年龄_________科室_______________床号_________ 住院号/门诊号： 一、病情、诊断和治疗方案 本人因______________________________________________________________________等不适症状到该医院进行检查，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊，经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑______________________________________________。医师已将目前通用的治疗方法逐一向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受重复经颅磁刺激治疗。 二、重复经颅磁刺激治疗有关内容 重复经颅磁刺激是国际上近年来逐渐开展起来的一种无创物理治疗方法，可用于多种精神心理障碍和神经系统疾病的检查和治疗，对抑郁症、焦虑症、帕金森综合征等有较好的疗效。多数情况下，每次治疗在30分钟以内，一个疗程为10次，一些患者可能需要几个疗程方能取得较好疗效。也有部分患者经过数个疗程后疗效仍不满意，这时需要改为其它治疗方法。由于多数精神心理障碍和神经系统疾病的病因还不明了，因此，重复经颅磁刺激治疗还不是根治性的治疗方法，因此，我们建议治疗中或治疗结束后可继续服药预防复发。 三、治疗注意事项 本人或家属已将下述信息主动告知院方，并确保信息准确无误，根据以下情况由医师确定是否可以进行重复经颅磁刺激治疗。 既往史： 1．脑器质性疾病史、脑部外伤史、头部手术史、颅骨内有金属植入物、颅内压增高： 2．心脏内有金属支架或导线、心脏起搏器安装者： 3．耳内助听器佩戴者： 4．癫痫家族史、癫痫发作史： 5．电抽搐治疗史： 6．其它： EEG检查 1．检查结果： 2．检查日期：目前用药情况： 1．抗抑郁药： 2．抗精神病药： 3．其它： 在治疗实施过程中，不携带金属物品、手机、手表、计算器、信用卡、银行卡等各种磁卡、计算机软盘、磁带等。 在治疗实施过程中，门诊患者需家属陪同，住院患者需家属或病房相应工作人员看护，负责患者的安全问题。 四、拟施治疗方案可能发生的并发症 在我明确表示接受该治疗之前，医师已经将治疗的方法、治疗中和治疗后的并发症及其它风险都向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，治疗中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1．部分患者在治疗过程中或治疗结束后会出现暂时性的紧张性头痛，休息或服用止痛药物后多能缓解。 2．极少数患者会出现暂时性耳鸣，可以通过佩戴耳塞等预防。 3．有治疗诱发癫痫的个案报道，并认为此种发作是暂时的、有限的，而无远期影响。 4．除上述情况外，本治疗尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项___________________________________________________________________。医师已向我详细交待和解释了以上所有治疗风险。重复经颅磁刺激虽然是一种安全、有效、无创的治疗手段，副反应少于任何一种精神类药物，但是治疗风险不完全除外可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，或可能危及生命。
真正的经颅磁刺激仪（rTMS） 2012版《全国医疗服务价格项目规范》中明确定义“经颅磁刺激诊断（TMS）”。内容为：“在单独诊察室进行，仪器准备、核对医嘱、排除禁忌症、告知注意事项、去除患者身上所有影响治疗的物品。如计算机软盘或磁带、假牙等、取半卧位，戴耳罩、使用经颅磁刺激以(TMS)、将一刺激磁头（大饼型或8字型）放在特定部位的头皮上，调节合适的频率，强度等参数进行刺激，在相应的效应器记录刺激颅脑的及时反应，分析结果，得出结论，撰写报告。” 其次，《全国医疗服务价格项目规范》定义了“经颅重复磁刺激治疗（rTMS）”。内容为：“用于特定疾病的中枢治疗。在胫前肌或小指展肌安置记录表面电极，地线置于踝部，对侧额叶皮层刺激，观察肌肉动作电位波形，判断运动阈值。据此判断最佳刺激部位并根据阈值设置刺激强度。根据病情需要设置刺激的参数，含强度、频率、间隔时间和总时程，对病人进行治疗。治疗中，观察病人反应并随时调整。治疗后，记录治疗反应。” 从《全国医疗服务价格项目规范》定义的内容，我们可以看到，真正的经颅磁刺激仪应具备以下特征： 一、 二、真正的重复经颅磁刺激仪刺激强度至少要达到1 Tesla（特斯拉）以上。所谓“经颅”，就是指脉冲磁场能穿过皮肤和颅骨刺激到大脑皮层区域2.5CM左右的深度，这就需要1 Tesla（特斯拉）以上的刺激强度才能探测到运动阈值。 三、 四、 五、刺激频率是衡量重复经颅磁刺激仪（rTMS）的主要性能指标。重复经颅磁刺激在临床中应用最为普遍的频率范围是0～100HZ，并且根据不同的病症需要进行调整。真正的重复经颅磁刺激仪，线圈需要准确的定位和调整，才能刺激到大脑皮层的某个特定的区域。
重复经颅磁刺激仪(rTMS)技术参数1 100Hz磁刺激仪主机： 1.1★刺激频率：0-100Hz连续可调； 1.2 最大刺激强度： 2.6T； 1.3 产品使用范围：产品通过刺激人体中枢神经，记录和测量中枢运动传导功能疑似损伤患者神经电运动诱发电位； 1.4 多种刺激模式：单脉冲刺激模式；双MEP模式刺激；重复脉冲刺激模式；爆破式连续刺激； 1.5 输出脉冲宽度：260-400μs之间； 1.6 输出波形：正弦波 1.7 最大脉冲电压（峰峰值）：≤1.45KV 1.8 配备紧急手动停止键，保证设备安全； 1.9 磁刺激主机、电源模块和控制电脑分体式结构，便于单独维护升级； 1.10 通用触发接口：TTL，可与国内外的主流肌电诱发电位仪、脑电图等设备兼容； 1.11 整机无后期保养维护所需的耗材 2 磁刺激线圈： 2.1★线圈操控：自带操控面板，可实现刺激强度、刺激模式及触发等功能的单人单手操作； 2.2 温度监控：长时间连续工作，实时动态降温系统， 2.3 ★冷却方式：不间断工作风冷设计，不含液体成分，以确保人员及电器安全； 2.4 线圈更换：医护人员可在不需要任何工具情况下自行更换线圈； 2.5 安全措施：三重安全保护，线圈表面温度超多41摄氏度设备停止运行； 3 专用一体化推车： 3.1锁定式脚轮设计； 3.2 提供外置USB接口，方便外设扩展； 3.3 提供外置以太网接口，方便设备联网通信；后期可升级与HIS系统对接； 4 磁刺激仪控制软件： 4.1大容量硬盘及USB存储； 4.2 具备多用户管理、参数模板、患者档案管理、报告打印、诊疗数据统计功能； 4.3 报告输出：可自动生成诊疗报告，可打印或转为电子文档； 4.4 可升级到专用磁刺激导航系统； 4.5 具备双通道运动诱发电位软件，可实现双通道MEP自动分析，MEP潜伏期及波幅自动测量； 4.6 系统自带临床专家惯用“刺激参数套餐”,支持一键式设定，提升治疗效率；
重复经颅磁刺激治疗精神疾病的研究进展 摘要】重复经颅磁刺激是在经颅磁刺激基础上发展起来的一种新的物理疗法。 本文就重复经颅磁刺激的基本原理，对精神疾病治疗的有关研究结果及安全性予 以介绍。 【关键词】重复经颅磁刺激；精神疾病【中图分类号】R246.6【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-417-02 重复经颅磁刺激（rTMS）是20 世纪80 年代中期在经颅磁刺激（TMS）基础 上发展起来的一种新的物理疗法，是一种在脑的特定部位给予无创伤性的神经刺 激技术。随着技术的发展，近年来越来越多地应用于神经和精神疾病的治疗。现 就rTMS 治疗精神疾病的基本原理、临床研究及安全性评价等方面进行综述。 1.rTMS 的基本原理rTMS 是一种基于电磁感应原理，利用变化的电流在线圈 中产生磁场，感应磁场穿过皮肤、软组织和颅骨无衰减地在大脑神经中产生感应 电流，影响大脑皮层神经元动作电位、血流量及新陈代谢，通过改变神经细胞活 动影响精神活动。rTMS 的常用刺激频率在1-25Hz 之间，根据频率的不同，频率 低于1Hz 为低频rTMS，高于1Hz 为高频rTMS。不同频率rTMS 的作用不同，低频rTMS 产生抑制性作用，高频有兴奋性作用。除频率外，rTMS 治疗的差异性还表 现在刺激的强度和线圈的方向上，不过其发生的机制至今不明。 根据发放脉冲的形式，TMS 有3 种刺激模式：单脉冲TMS（sTMS）、双脉冲TMS（pTMS）、重复性TMS（rTMS）。其中，rTMS 脉冲效果可以累加，并对神 经元产生更大更持久的效应，因此改变大脑局部皮层兴奋度是rTMS 的独有的效应，也是唯一广泛应用于临床的刺激模式。 目前已经知道，相当一部分精神疾病可归咎特定大脑皮层区神经细胞兴奋阈 值的改变，所以，通过改变皮层兴奋性是成功治疗这些精神疾病的关键。 2.rTMS 临床研究 2.1 抑郁症有研究表明，抑郁症患者左侧前额叶背外侧（DLPFC）功能通常减弱，表现为左额叶皮质糖代谢水平与汉密尔顿抑郁（HAMD）评分呈负相关；功 能影像学检查显示，抑郁症患者左前额叶皮层局部血流灌注降低，且与病变程度 相关，右侧DLPFC 功能则相对增强。rTMS 治疗抑郁症正是通过高频刺激增强左侧DLPFC 功能或通过低频刺激右侧DLPFC 来恢复双侧大脑原有平衡来改善患者的临 床症状。应用该模式在治疗抑郁症的开放性研究中取得了较满意的效果。麦觉等［1］用rTMS 治疗抑郁症120 例，总有效率为88.3%，显效率为68.3%，对重症 抑郁有自杀倾向病人经治疗后自杀倾向症状全部消失，自杀倾向改善率达到100%。涂靖等[2]观察了40 例在心理卫生科就诊的抑郁症患者，随机分为联合治 疗组20 例和氟西汀组20 例。 两组患者经治疗后，HAMD 各因子评分及总分均明显下降，且联合治疗组的 总分显著低于氟西汀组（P<0.05），差异有统计学意义。华中科技大学同济医学 院附属协和医院神经内科，对20 例2002 年1 月~2004年9 月收治的抑郁症患者 予以低频rTMS 治疗，治疗后平均HAMD 评分显著降低（P<0.01），治疗的总有 效率为85%，低频rTMS 对抑郁症患者是一种安全有效的治疗选择[3]。另外，Grunhaus 等［4］的一项随机对照研究表明，对于不伴精神病性症状的抑郁症患者，rTMS 的疗效与电抽搐（ECT）治疗效果相当；而且由于rTMS 的高选择性和 无痛性刺激，副作用小等特点，更易被接受为常规治疗。2013 年，关于低频 rTMS 对首发抑郁症患者抗抑郁效应的文献荟萃分析指出低频rTMS可以作为首发
重复经颅磁刺激（rTMS）治疗的临床新进展 发表时间：2013-04-08T15:59:40.623Z 来源：《中外健康文摘》2013年第1期供稿作者：王会英[导读] rTMS是一种无痛苦、非侵入性、安全性的物理治疗方法。 王会英（哈尔滨市老龄工作委员会 150090） 【中图分类号】R749 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0205-01 重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）是今年来国内外逐渐兴起的一项无创伤性物理治疗，可用于兴奋运动皮层、观察运动诱发电位外, 还可用于定位癫痫患者语言中枢、评价认知障碍等。现就其基本原理、临床应用及安全性进行简单阐述。 1 作用机理 经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)是一种在脑的特定部位给予磁刺激的新技术，其作用原理是把一绝缘线圈放在特定部位的头皮上，当围绕线圈的强烈电流通过时，就会产生强度为1.5-2.5T的局部磁场，局部磁场会以与线圈垂直的方向透过头皮和颅骨，进入皮质表层的一定深度。初始电流强度的快速波动会导致磁场的波动，磁场的波动又会导致在皮层表层产生继发性电流（大约仅为初始电流强度的1/10万），产生的感应电流可影响神经细胞的功能。在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程，称作重复经颅磁刺激(rTMS)。 2 临床应用 2.1 抑郁症 包括以下几种：内源性抑郁症、反应性抑郁症、隐匿性抑郁症、以学习困难为特征的抑郁症、药物引起的继发性抑郁症、躯体疾病引起的继发性抑郁症、产后抑郁症。抑郁症患者的左侧DLPFC功能异常减弱，右侧DLPFC功能异常增强，rTMS高频率刺激左侧DLPFC，或者低频率刺激右侧DLPFC，均可起到治疗抑郁症的效果。 2.2 焦虑谱系障碍 包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、恐惧症、强迫症和创伤后应激障碍。低频rTMS可降低相应区域的兴奋性，达到治疗疾病的目的。改善焦虑、惊恐、恐惧及强迫意向、以及创伤情绪均得到明显改善。 2.3 精神分裂症 高频rTMS(>1HZ)可能提高局部脑区的血流量及代谢水平，增加神经元的兴奋性，低频rTMS（≤1HZ）可能减少局部脑区的血流量及代谢水平，降低直接刺激脑区及功能相关脑区的皮质兴奋性，能够改善幻听症状。 2.4 帕金森病（PD） 应用重复经颅磁刺激（rTMS）治疗的PD患者发现可以改善其临床症状，比较适合于后期、服药后症状波动、运动障碍和精神症状明显的病人。多数学者认为PD患者的皮质阈值降低，兴奋性较正常人高，低频rTMS可以抑制皮质兴奋性，促进多巴胺的释放，以及改善PD 伴随的抑郁心境。研究发现：rTMS可能影响脑内儿茶酚胺的代谢，促进同侧内源性多巴胺释放，使同侧尾状核周围多巴胺增多，并可以抑制大脑内神经系统多巴胺的分解，进而调节患侧纹状体苍白球直接环路和间接环路的兴奋性，改善运动障碍等临床症状。经过长时间rTMS 刺激后，脑源性生长因子mRNA的表达在海马、顶叶和梨状区皮质明显增高。在低频rTMS刺激后，在海马可以见到苔状纤维芽生。 2.5 脑梗塞 经颅磁刺激可提高神经系统的兴奋性，降低突触传导的阈值，使突触活跃，从而形成新的传导通路，并可以使局部脑血流量及血流速度增加，改善脑梗死后缺血半暗袋；同时磁刺激还可以使乙酰胆碱水平升高，从而促进运动功能的恢复。因此低频rTMS对急性脑梗死失语患者的早期干预有助于两侧大脑半球进行有效的语言功能重组，从而利于语言恢复。 2.6 肌张力异常、书写痉挛和抽动障碍 利用低频率的TMS可以对肌张力异常中表现的高兴奋性产生抑制作用。使皮层兴奋性的减少，皮层静息期的延长，以及写字时笔尖压力的降低。抽动障碍被认为受皮层下基底神经节的影响，兴奋性略高或异常。在双侧运动皮层和辅助运动给予1Hz的rTMS可以治疗这种障碍。 2.7 改善睡眠 部分患者在经过rTMS治疗的第一晚即有明显改善，患者睡眠质量、睡眠后情绪均有明显好转。快速眼动睡眠实验（REM）提示rTMS 能延迟抑郁障碍患者的第一段REM时间、延长非REM-REM周期，从而影响昼夜生理节律，改善患者睡眠。 2.8 其他 rTMS还可以用于治疗其他中枢和周围神经系统的疾病，如肌萎缩厕所硬化、多发化、强制性截瘫、神经根病、海绵性肌病、神经丛外周神经病，均有较好临床效果。 3 安全评价 rTMS是一种无痛苦、非侵入性、安全性的物理治疗方法。偶有个别病人会出现头痛、头部不适、纯音听力障碍、耳鸣等。rTMS引发的头痛是一种紧张性头痛，与头皮及头部肌肉紧张性收缩有关，应用镇痛剂（如阿司匹林）后可以缓解和预防。耳鸣/纯音听力障碍可通过佩带耳塞预防。 4 总结 综上所述，目前重复经颅磁刺激（rTMS）治疗已被广泛应用于神经科、精神科、认知心理学及康复理疗科领域，特别是在神经心理科（抑郁症、精神分裂症）、康复科、儿科（脑瘫）等各个方面都得到了应用。其中对抑郁症、焦虑症、睡眠障碍等疾病的疗效，作为一种非药物治疗在临床取得了可喜的成绩，值得精神心理科临床大力推广和应用。
关于经颅磁刺激疗法 1、什么是重复经颅磁刺激疗法（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）？ 经颅磁刺激是一种非系统性（不经过全身血液循环的）、非侵入性的神经调节疗法，通过把相当于核磁共振强度的磁脉冲高度聚焦于大脑有关部位刺激神经细胞来达到治疗疾病的作用。 该技术自问世以来，已在全世界范围内有广泛的应用。英国、德国、美国、丹麦、日本、以色列、中国等很多国家和地区应用该技术在更广泛的范围内进行诊断、治疗和科研项目。 2、经颅磁刺激疗法的机制是什么？ 重复经颅磁刺激技术是建立在生物电磁学理论基础上发展起来的一门新医疗技术。它是根据法拉第电磁感应原理，通过强电流在线圈上产生磁场，然后磁场无创伤地穿透颅骨进入大脑皮层，并在相应的皮层引起局部微小感应电流，改变大脑皮层的膜电位促使大脑皮层产生相关的生理效应，比如激发神经介质的释放（如五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺），使神经介质功能正常化，从而起到治疗作用。 3、经颅磁刺激能治疗哪类疾病？ 经颅磁刺激主要用于难治性脑功能疾病的治疗，涵盖精神科、神经科、康复科。目前，经颅磁刺激用于抑郁症的疗效已得到了医学界的广泛认可，并通过了FDA认证。同时，每年都有上万篇TMS项目的文章发表，内容涉及TMS应用在精神领域对抑郁、幻听、神经性耳鸣、焦虑、睡眠障碍、强迫症等适应症的治疗；在神经领域的神经损伤后的康复、帕金森病、癫痫病的治疗等；在康复领域涵盖了各类精神、神经损伤后的功能恢复、康复后生活质量的改变等。 4、经颅磁刺激真的有效吗？
经颅磁刺激已有30年的发展历史，无数的科研及临床试验证明了其有效性。2 008年美国FDA批准经颅磁刺激治疗药物难治性抑郁症，并得到了全球神经科、精神科、康复科医生的广大认可。它目前是美国FDA批准的唯一的非系统性非侵入性治疗抑郁症的疗法，尤其适用于曾经用过抗抑郁药物而疗效不佳的成人患者。这些患者平均已尝试过四种抗抑郁药，并且至少完成过一种完整用药疗程。在临床实验中，这样的患者平均每两位中就有一位获得显著症状改善，平均每三位患者中就有一位症状完全消失。 5、经颅磁刺激的优势在哪里？ 经颅磁刺激是一种安全的物理治疗手段，疗效明确。相对于药物治疗，其起效快、副作用小，不易成瘾。由于它是非系统性疗法，所以不伴有用药常见的副作用，如体重增加、性功能异常、恶心、嗜睡、口干等。经颅磁刺激是门诊疗法，长期费用较低。在治疗过程中，患者不需麻醉镇静，可以完全保持清醒。相对于物理治疗，特别是电休克治疗，其安全性高、无痛苦、不会影响认知功能。 6、经颅磁刺激治疗有什么禁忌症吗？ 有癫痫发作史或强阳性癫痫家族史： 严重躯体疾病患者； 严重酒精滥用者； 有颅脑手术史者，脑内有金属植入物者； 植入心脏起搏器者； 7、经颅磁刺激治疗安全吗？
经颅重复磁刺激对人脑皮层兴奋性的影响 吴涛;Martin;Sommer;等 【期刊名称】《中华神经科杂志》 【年(卷),期】2001(034)001 【摘要】Objective To study the effect of repetitive transcranial magneticstimulation (rTMS) on human intracortical excitability. Methods A train of 30 pulses of rTMS at a frequency of 5 or 15 Hz and at an intensity of 120% of resting motor threshold was applied to human motor cortex.The change of intracortical excitability，was expressed as intracortical inhibition (ICI) and the intracortical facilitation (ICF)，after rTMS was tested by a conditioning-test designed paired-pulse paradigm. Results After 15 Hz rTMS，ICI was significantly suppressed for 3.4 minutes，ICF was enhanced for 1.5 minutes，whereas the motor threshold was decreased in the first half minute.The train of 5 Hz rTMS significantly suppressed ICI in the first half minute，showing no modification of ICF and motor threshold. Conclusion High-frequency suprathreshold rTMS can transiently suppress the activity of the intracortical inhibitory circuit and the excitability of the excitatory circuit.%目的研究经颅重复磁刺激（rTMS）对人脑运动皮层兴奋性的影响。方法5Hz×30次或15Hz×30次rTMS，以相当于120%静止运动阈值的强度，作用于12名青壮年志愿者，并利用成对的条件-检测刺激方法检验rTMS对皮层内抑制（ICI）及皮层内易化（ICF）的影响。结果15HzrTMS显著抑制ICI