瑞芬太尼复合异氟醚控制性降压在神经
外科手术中的应用
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【摘要】目的：观察瑞芬太尼复合异氟醚在神经外科手术中行控制性降压的效果。方法：择期行控制性降压的手术。患者50例，随机分为瑞芬太尼组(R组)和硝普钠组(S 组)，每组25例。R组：以0.2μg∕(kgpmin )速度开始给予瑞芬太尼，每隔30s增加0.05μg∕(kgpmin )直到达到目标血压;S组：从1μg∕(kgpmin)速度开始给予硝普钠，每隔30s增加0.5μg∕(kgpmin )直到达到目标血压。平均动脉血压(MAP)降低至基础值的60%～70%为目标血压。记录在麻醉前(T0)、控制性降压前(T1)、控制性降压后5min (T2)、控制性降压后30min (T3)、控制性降压结束后20min(T4)，MAP、HR、CVP和外科医生的满意程度。结果：S组T2～T4的HR较T0和T1增加;R 组T2～T4的HR较T0和T1减慢，也比S组T2～T4的HR慢;S 组T4的MAP、CVP 较T1高，也高于R组T4的MAP、CVP (P0.05)。R组的出血量少于S组(P0.05)，外科医生对R组的术野满意程度高于S组(P0.05)。结论：瑞芬太尼复合异氟醚控制性降压在神经外科
手术中手术过程平稳，且可为神经外科手术提供更清晰的术野。【关键词】神经外科手术; 降压; 控制性∕方法; 芬太尼/治疗应用; 异氟醚/治疗应用
瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动剂，起效迅速，半衰期短，与全身麻醉药共同应用时可降低血压，减慢心率。为了解瑞芬太尼复合异氟醚能否在神经外科手术中行控制性降压满足手术需要，我们观察了瑞芬太尼复合异氟醚在神经外科手术中行控制性降压的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期神经外科手术，患者50例，A SAⅠ～Ⅱ级，年龄19～58 岁，男31例，女19例。其中颅内血管疾病15例，垂体腺瘤12例，脑膜瘤7例，脑胶质瘤11 例，颅底病变5例，术前实验室检查正常，无高血压、心脏病等疾病。随机分为瑞芬太尼组(R组)和硝普钠组( S 组)，每组25例。控制性降压的目标血压是使MAP降低至基础值的60%～70%，如降压幅度未达到基础值的70%且患者MAP 已低于55 mmHg，则维持患者MAP在55～60 mmHg。在呼气末异氟醚浓度达到1.2%，开颅后开始降压。
1.2 方法
患者术前30min 肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，入手术室后监测SpO2、ECG、NIBP，在局麻下行足背动脉穿刺和右股静脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP )、心率(HR )和中心静脉压(CVP )，同时在30min内输入6% 中分子羟已基淀粉溶液10mlpkg。
记录诱导前各项血液动力学参数。诱导：R组采用咪达唑仑0.1mgpkg，丙泊酚2mgpkg，维库溴铵0.1mg∕kg，瑞芬太尼2μg∕kg 静脉注射，注射时间大于30s;S组采用咪达唑仑0.1mg∕kg，芬太尼3μg∕k g，丙泊酚2mg∕kg，维库溴铵0.1mg∕kg。两组肌松后气管插管，插管后接麻醉机行控制呼吸，潮气量10ml∕kg，呼吸频率11～13次∕min，吸呼比1:1.5。吸入异氟醚维持麻醉，控制术中呼气末异氟醚浓度为(1.2±0.5)%。R组以0.2μg∕(kgpmin )速度开始给予瑞芬太尼，每隔30 s增加0. 05μg∕(kgpmin )直到达到目标血压;S组从1μg∕(kgpmin )速度开始给予硝普钠，每隔30s增加0.5μg∕(kgpmin )直到达到目标血压。然后调整瑞芬太尼或硝普钠输注速率维持MAP于此水平，如患者MAP低于55mmHg或心电图出现异常改变，立即减少瑞芬太尼和硝普钠的用量，手术结束后停药。术中计算失血量，根据失血量、尿量及CVP进行液体管理，术中以6%中分子羟已基淀粉溶液和乳酸钠林格氏液输液，保证尿量2 m l∕(kgph)以上。如出血700ml以上予以输血。术后请外科医生评价对术野清晰的满意程度(满分为100分)。记录在麻醉前(T0)、控制性降压前(T1)、控制性降压后5min(T2)。控制性降压后30min(T3)、控制性降压结束后20 min(T4)MAP、HR、CVP。记录术中补液量、尿量、失血量。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.0 软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较用配对t检验，计数资料比较用χ2检验。
2 结果
两组性别、年龄、体重、疾病种类和手术时间比较没有统计学差异(P0.05)，在控制性降压期间，S组T2～T4的HR较T0和T1明显增加(P0.05);R组T2～T4HR较T0和T1明显减慢，也比S组T2～T4的HR明显减慢(P0.05)。两组患者T2、T3的M AP、CVP 比T0、T1明显下降(P0.05)，但S组T4的MAP、CVP比T1高，也高于R组T 4的MAP、CVP (P0.05)，见表1。两组患者的补液量比较无统计学差异(P0.05)。R组失血量比对S组显减少(P0.05)，外科医生对R组的术野满意程度高于S组(P0.05)，见表2。表1 两组患者血流动力学指标表2 两组患者液体出入量及术野满意程度评分注：与S组比较，* P0. 05。
3 讨论
理想的神经外科手术麻醉要求诱导迅速、镇痛镇静充分、降低颅内压和脑代谢率，停药后清醒迅速无躁动，无呼吸抑制和药物残留作用，且常在显微镜下操作，为获得更清晰的术野，减少出血常行控制性降压。血管扩张药硝普钠是目前最常用降压药物，它具有起效快、易调控、不减弱心肌收缩力等优点，但缺点是应用中容易出现心动过速、快速耐药性和反跳性高血压[1]。单纯吸入全麻药异氟醚须达到一定麻醉深度后通过抑制心肌收缩力扩张外周血管产生降压作用，但高浓度的异氟醚会引起心血管过度抑制，术后苏醒延迟[2]。同时研究也证实吸入麻醉药物也是引起躁动的一个重要原因[3，4]。瑞芬太尼作为一种新型的强效镇痛药，其镇痛作用强、起效快、苏醒迅速、作用时间短、剂量容易控制，对循环、呼吸系统的作用呈剂量依赖型，
与其他阿片类受体不同，瑞芬太尼持续静点或重复用药均不产生蓄积现象。瑞芬太尼单次静脉注射可使血压下降10%～30%，用于麻醉诱导、维持时可引起血压下降、心率减慢，瑞芬太尼对血压和心率的影响呈剂量依赖性。通过瑞芬太尼组与硝普钠组比较，在神经外科手术中使用异氟醚吸入维持麻醉，瑞芬太尼静脉持续泵入可很快达到目标血压，且心率一直维持在正常较低水平，术野出血少，而且术后停药20min也未见血压反弹。术后访问外科医生对术野满意程度，瑞芬太尼组高于硝普钠组。有研究发现在鼻窦镜手术中，瑞芬太尼复合七氟醚麻醉可以达到很好的控制降压目的。同时通过瑞芬太尼组与硝普钠组比较，我们还发现瑞芬太尼组出血量明显比硝普钠组少，这种出血量的减少可能是瑞芬太尼抑制心率的结果。综上所述，瑞芬太尼复合异氟醚在神经外科手术中实施控制性降压效果确切，降压过程平稳，无心动过速、反射性高血压等不良反应，且可明显减少出血量，有利于保持清晰的术野，是参与神经外科手术控制性降压理想的药物。
【参考文献】
1 李恒, 杨承祥, 高润兴, 等. 瑞芬太尼复合异氟烷控制性降压对神经外科手术患者肾素2血管紧张素2醛固酮系统的影响. 国际麻醉学与复苏杂志, 2007, 28 (1):24～27.
2 韩如泉, 李树人, 王保国, 等. 异氟醚控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术病人脑血管痉挛的影响. 中华医学杂志, 2004, 84
(4):286～289.
3 Voepel Lewis T, Malviya S, Tait A R. A prospective cohort studyo feme rgence agitation in the pediatricpostanesthesia care unit. Anesth Analg, 2003, 96(6):1625～1630.
4 袁改能, 夏中元. 全麻病人苏醒期严重谵妄16例临床分析. 中国急救医学，2001, 21 (4):44.