全胃肠外营养和肠内营养对重症急性胰腺炎
患者预后影响的Ｍｅｔａ分析
左艳艳康焰
四川大学华西医院重症医学科（成都６１００４１）
目的 系统评价全胃肠外营养（ＴＰＮ）和全肠内营养（ＴＥＮ）对重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）患者预后的影响
及其安全性。方法 计算机检索ＰｕｂＭｅｄ（ １９９６～２０１１．６）、ＥＭｂａｓｅ （１９８４～２０１１．６）、Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｒｅｇｉｓｔｅｒ
ｏｆ Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ Ｔｒｉａｌｓ（Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｌｉｂｒａｒｙ，２０１１年第６期）、ＣＢＭ （１９７８ ～ ２０１１．６），并补充检索纳入研究的参考文
献；在对纳入研究进行资料提取及质量评估后，采用ＲｅｖＭａｎ ５．１软件进行分析。结果 共纳入７个ＲＣＴ，合计
３７９例患者。Ｍｅｔａ分析结果显示：与ＴＰＮ相比，ＴＥＮ可降低ＳＡＰ患者的病死率［ＲＲ＝０．３３，９５％ＣＩ （０．２０，０．５５），
Ｐ＜０．０００１］、胰腺感染［ＲＲ＝０．３５，９５％ＣＩ（ ０．２５，０．５０），Ｐ＜０．００００１］及需要手术干预的机率［ＲＲ＝０．４３，９５％ＣＩ（ ０．２３，０．８２），
Ｐ＝０．０１］，同时减少多器官衰竭（ＭＯＦ）的发生［ＲＲ＝０．２８， ９５％ＣＩ （０．１７，０．４６），Ｐ＜０．００００１］，但两者营养措施相关并
发症的发生率无差异［ＲＲ＝１．１６，９５％ＣＩ （０．４２，３．２２），Ｐ＝０．７８］。结论 目前研究提示，对ＳＡＰ患者进行营养支持，与
ＴＰＮ比较，ＴＥＮ可以降低病死率、减少胰腺感染及需要手术干预的机率，降低ＭＯＦ的发生，而并未增加其营养措
施相关并发症，因此，若条件允许应尽可能及早选择ＴＥＮ进行营养支持。
重症急性胰腺炎；全胃肠外营养；肠内营养；Ｍｅｔａ分析；系统评价；随机对照试验
Ｔｏｔａｌ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ Ｔｏｔａｌ Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
Ｓｅｖｅｒｅ Ａｃｕｔｅ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ： Ａ Ｍｅｔａ－Ａｎａｌｙｓｉｓ
ＺＵＯ Ｙａｎ－ｙａｎＫＡＮＧ Ｙａｎ
作者简介：左艳艳，女（１９８５年～），在读硕士，以危重症为主要研
究方向。Ｅｍａｉｌ： ｚｙｙａｎ２１＠１６３．ｃｏｍ
万方数据
?１２９６?万方数据
?１２９７?万方数据
?１２９８?万方数据
?１２９９万方数据
＠＠ １． Ｈａｖａｌａ Ｔ， Ｓｈｒｏｎｔｓ Ｅ， Ｃｅｒｒａ Ｆ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａ
ｔｉｔｉｓ． Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ， １９８９， １８（３）： ５２５－５４２．
＠＠２． Ａｂｏｕ－Ａｓｓｉ Ｓ， Ｏ＇Ｋｅｅｆｅ ＳＪ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｇａｓ
ｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００１， ３２（３）： ２０３－２０９．
＠＠ ３． Ｍｅｉｅｒ Ｒ， Ｂｅｇｌｉｎｇｅｒ Ｃ， Ｌａｙｅｒ Ｐ， ｅｔ ａｌ． ＥＳＰＥＮ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ
ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ａｎｄ Ｅｎｔｅｒａｌ
Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ． Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ， ２００２， ２１（２）： １７３－１８３．
＠＠４． Ｔｈｏｍｓｏｎ Ａ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ
Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ Ｍｅｔａｂ Ｃａｒｅ， ２００８， １１ （３）： ２６１－２６６．
＠＠ ５． Ｉｏａｎｎｉｄｉｓ Ｏ， Ｌａｖｒｅｎｔｉｅｖａ Ａ， Ｂｏｔｓｉｏｓ Ｄ， ｅｔ ａｌ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ
ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． ＪＯＰ， ２００８， ９（４）： ３７５－３９０．
＠＠６． Ｇａｒｃíａ Ａｌｍａｎｓａ Ａ， Ｇａｒｃíａ Ｐｅｒｉｓ Ｐ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐａ
ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ： ｗｈｅｎ ｔｈｅ ｐａｓｔ ｉｓ ｐｒｅｓｅｎｔ． Ｎｕｔｒ Ｈｏｓｐ，
２００８， ２３ Ｓｕｐｐｌ ２： ５２－５８．
＠＠ ７． Ｒａｇｉｎｓ Ｈ， Ｌｅｖｅｎｓｏｎ ＳＭ， Ｓｉｇｎｅｒ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ｉｎｔｒａｊｅｊｕｎａｌ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ
ｏｆ ａｎ ｅｌｅｍｅｎｔａｌ ｄｉｅｔ ａｔ ｎｅｕｔｒａｌ ｐＨ ａｖｏｉｄｓ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ．
Ｓｔｕｄｉｅｓ ｉｎ ｄｏｇ ａｎｄ ｍａｎ． Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ， １９７３， １２６（５）： ６０６－６１４．
＠＠ ８． Ｃａｓｓｉｍ ＭＭ， Ａｌｌａｒｄｙｃｅ ＤＢ． Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ ｉｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｊｅｊｕ
ｎａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｏｆ ｅｌｅｍｅｎｔａｌ ｄｉｅｔ． Ａｎｎ Ｓｕｒｇ， １９７４， １８０（２）： ２２８－２３１．
＠＠ ９． Ｇｒａｎｔ ＪＰ， Ｊａｍｅｓ Ｓ， Ｇｒａｂｏｗｓｋｉ Ｖ， ｅｔ ａｌ． Ｔｏｔａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ． Ａｎｎ Ｓｕｒｇ， １９８４， ２００（５）： ６２７－６３１．
＠＠１０． Ｐｅｔｒｏｖ ＭＳ， Ｐｙｌｙｐｃｈｕｋ ＲＤ， Ｅｍｅｌｙａｎｏｖ ＮＶ． Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ：
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． Ａｌｉｍｅｎｔ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｔｈｅｒ，
２００８， ２８（６）： ７０４－７１２．
＠＠１１． Ｋｏｒｅｔｚ ＲＬ， Ａｖｅｎｅｌｌ Ａ， Ｌｉｐｍａｎ ＴＯ， ｅｔ ａｌ． Ｄｏｅｓ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｆ
ｆｅｃｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ？ Ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌｓ．
Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００７， １０２（２）： ４１２－４２９．
＠＠１２． Ｍａｒｉｋ ＰＥ， Ｚａｌｏｇａ ＧＰ． Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ
ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． ＢＭＪ， ２００４，
３２８（７４５３）： １４０７
＠＠１３． Ｍａｒｉｋ ＰＥ． Ｗｈａｔ ｉｓ ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｗａｙ ｔｏ ｆｅｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ？
Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ， ２００９， １５（２）： １３１－１３８．
＠＠１４． Ｄｏｌｅｙ ＲＰ， Ｙａｄａｖ ＴＤ， Ｗｉｇ ＪＤ， ｅｔ ａｌ． Ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． ＪＯＰ， ２００９， １０（２）： １５７－１６２．
＠＠１５．都庆国，代远斌．肠内外营养支持治疗重症急性胰腺炎的临床研
究与分析．解放军医学杂志，２００６，３１（７）：７１９－７２１．
＠＠１６． Ｃａｓａｓ Ｍ， Ｍｏｒａ Ｊ， Ｆｏｒｔ Ｅ， ｅｔ ａｌ． Ｔｏｔａｌ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｖｓ． ｔｏｔａｌ ｐａｒ
ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． Ｒｅｖ Ｅｓｐ
Ｅｎｆｅｒｍ Ｄｉｇ， ２００７， ９９（５）： ２６４－２６９．
＠＠１７． Ｐｅｔｒｏｖ ＭＳ， Ｋｕｋｏｓｈ ＭＶ， Ｅｍｅｌｙａｎｏｖ ＮＶ． Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ
ｔｒｉａｌ ｏｆ ｅｎｔｅｒａｌ ｖｅｒｓｕｓ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｅｄｉｃｔｅｄ
ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｓｈｏｗｓ ａ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ
ａｎｄ ｉｎ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｔｏｔａｌ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．
Ｄｉｇ Ｓｕｒｇ， ２００６， ２３（５－６）： ３３６－３４４．
＠＠１８． Ｗｕ ＸＭ， Ｊｉ ＫＱ， Ｗａｎｇ ＨＹ， ｅｔ ａｌ． Ｔｏｔａｌ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｐｒｅｖｅｎ万方数据
ｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｎｅｃｒｏｔｉｃ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． Ｐａｎｃｒｅａｓ， ２０１０， ３９（２）： ２４８－２５１．
＠＠１９． Ｌｏｕｉｅ ＢＥ， Ｎｏｓｅｗｏｒｔｈｙ Ｔ， Ｈａｌｌｅｙ Ｄ， ｅｔ ａｌ． ２００４ ＭａｃＬｅａｎ－Ｍｕｅｌｌｅｒ ｐｒｉｚｅ ｅｎｔｅｒａｌ ｏｒ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ： ａ ｒａｎ ｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ａｎｄ ｈｅａｌｔｈ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ． Ｃａｎ Ｊ Ｓｕｒｇ， ２００５， ４８（４）： ２９８－３０６．
＠＠２０． Ｋａｌｆａｒｅｎｔｚｏｓ Ｆ， Ｋｅｈａｇｉａｓ Ｊ， Ｍｅａｄ Ｎ， ｅｔ ａｌ． Ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｓ ｓｕｐｅ ｒｉｏｒ ｔｏ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ： ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｔｒｉａｌ． Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ， １９９７， ８４ （１２）： １６６５－１６６９．＠＠２１． Ｃａｏ Ｙ， Ｘｕ Ｙ， Ｌｕ Ｔ， ｅｔ ａｌ． Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｔｏｔａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． Ａｎｎ ＮｕｔｒＭｅｔａｂ， ２００８， ５３（３－４）： ２６８－２７５．
＠＠２２． Ｄｅｒｖｅｎｉｓ Ｃ． Ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ： ｆｕｔｕｒｅ ｄｅ ｖｅｌｏｐｍｅｎｔ． ｌＯＰ， ２００４， ５（２）： ６０－６３．
＠＠２３． Ｚｈａｏ Ｇ， Ｗａｎｇ ＣＹ， Ｗａｎｇ Ｆ， ｅｔ ａｌ． Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐ ｐｏｒｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ． Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００３， ９（９）： ２１０５－２１０８．
＠＠２４． Ｓｃｈｌｏｅｒｂ ＰＲ． Ｇｌｕｃｏｓｅ ｉｎ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ： ａ ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ Ｕ．Ｓ． ｍｅｄｉ ｃａｌ ｃｅｎｔｅｒｓ． ＪＰＥＮ Ｊ Ｐａｒｅｎｔｅｒ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒ， ２００４， ２８（６）： ４４７－４５２．＠＠２５． Ｂａｋｋｅｒ ＯＪ， ｖａｎ Ｓａｎｔｖｏｏｒｔ ＨＣ， ｖａｎ Ｂｒｕｎｓｃｈｏｔ Ｓ， ｅｔ ａｌ， Ｄｕｔｃｈ Ｐａｎｃｒｅ ａｔｉｔｉｓ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ． Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ， ｖｅｒｙ ｅａｒｌｙ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｎｏｒｍａｌ
ｓｔａｒｔ ｏｆ ｅｎｔｅｒａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ （ＰＹＴＨＯＮ ｔｒｉａｌ）： ｄｅｓｉｇｎ ａｎｄ ｒａｔｉｏｎａｌｅ ｏｆ ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｔｒｉａｌ． Ｔｒｉａｌｓ， ２０１１， １２： ７３．
＠＠２６． Ｐｕｐｅｌｉｓ Ｇ， Ｓｅｌｇａ Ｇ， Ａｕｓｔｒｕｍｓ Ｅ， ｅｔ ａｌ． Ｊｅｊｕｎａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ， ｅｖｅｎ ｗｈｅｎ ｉｎ
ｓｔｉｔｕｔｅｄ ｌａｔｅ， ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ａｎｄ ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ， ２００１， １７（２）： ９１－９４．＠＠２７． Ｐｕｐｅｌｉｓ Ｇ， Ａｕｓｔｒｕｍｓ Ｅ， Ｊａｎｓｏｎｅ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｅｎｔｅｒａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ： ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｐｏｒｔ． Ｅｕｒ Ｊ Ｓｕｒｇ， ２０００， １６６（５）： ３８３－３８７．＠＠２８． Ｋｕｍａｒ Ａ， Ｓｉｎｇｈ Ｎ， Ｐｒａｋａｓｈ Ｓ， ｅｔ ａｌ． Ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ： ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｃｏｍ ｐａｒｉｎｇ ｎａｓｏｊｅｊｕｎａｌ ａｎｄ ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃ ｒｏｕｔｅｓ． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００６， ４０（５）： ４３１－４３４．
２０１１－０７－０６２０１１－１０－０１
万方数据
肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A） 5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A） 6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A） 7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D） 三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。 对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/d12161336.html, 重症胰腺炎肠内营养的护理 作者：瞿蕊茜胡海燕陈红光向冬梅杜海琴 来源：《饮食与健康·下旬刊》2015年第11期 【摘要】探讨急性胰腺炎禁食期间肠内营养的护理。重症急性胰腺炎（SAP）是一种急性全身性的消耗性疾病。SAP患者存在以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高 代谢反应和严重应激，可迅速出现全身内环境紊乱、免疫功能减退和营养不良。营养支持是SAP综合治疗的一个重要部分，对 SAP的转归具有十分重要的意义。干预性营养支持能影响治疗结果和患者的生存。营养治疗包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN）。目前，越来越多的学者认为，在患者血流动力学稳定，肠道功能部分恢复时，及早实施（EN）对患者的生存和预后可产生积极的影响。 【关键词】重症胰腺炎；肠内营养；护理 重症胰腺炎（SAP）为临床危急中重症，病死率高达20%-30%，发病时机体以蛋白质发生分解，糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应，机体内环境紊乱，患者营养储备迅速耗竭，出现严重营养不良，机体防御免疫能力降低，感染概率升高，故SAP患者对营养的需求增加，营养支持既维持了患者的营养状态，又保护了患者的脏器功能不受损害，因此营养支持是整体治疗中的重要组成部分。为提高护理质量，减少并发症的发生，我们对重症胰腺炎采取肠内营养护理。 一临床资料 1一般资料选择2010年2月-2014年6月收治的重症胰腺炎患者26例，其中女6例，男20例，年龄25-55岁，其中4例合并高脂血症，3例糖尿病，彩超提示：15例坏死性胰腺炎，11例合并假性囊肿。 2方法患者入院后予以补液、禁食、胃肠减压、加强生命体征监护、预防感染、应用抑制胰酶及胰腺分泌的药物、纠正电解质紊乱和酸碱平衡，病情平稳则进行早期肠内营养，实施肠内营养的时间平均为4天。 3结果 26例病人积极配合治疗，1例腹泻，3例出现腹痛腹胀，通过减慢滴数，降低浓度后症状有所改善，1例出现轻度反流，通过抬高床头后症状缓解，4-5天后恢复肛门排气排 便。 二护理 1心理护理置管前告知置管的目的、意义，重要性及可能出现的并发症，让患者有一定的适应性及心理准备，从而消除患者的恐惧心理，使患者以积极的心态配合治疗和护理。
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要 2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。 C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。 C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。 D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。 D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量<500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。 D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。 D3b.基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案（即关注每日摄入量而非严控输注速度——译注）或自上而下的多重策略计划（基于用量、促动力药、幽门后喂养等——译注）。 D4.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。 D4a.我们推荐误吸风险高的患者使用幽门后营养通路进行喂养(同样适用B5）。 D4b.基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内营养不耐受的患者使用持续输注的方式给予肠内营养。 D4c.我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（如胃复安、红霉素）。
随着生活水平的提高和饮食结构的改变.尤其是饮酒量和高脂饮食的增加.胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎（SAP）.发病快、病情复杂多变、并发症多.死亡率高.已成为严重影响人类生命健康的“杀手”.也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。 重症急性胰腺炎（SAP）是一个病情凶险的疾病.你能准确判断下面的描述吗？ A．SAP是胰腺炎发展的一个阶段.可根据病人疾病的严重程度对该病作出准确诊断 B．SAP属于消化内科疾病 C．防治SAP并发的多器官衰竭非常重要 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一种病情凶险、并发症多的严重疾病.常并发脏器功能衰竭。虽然SAP的治疗取得了一定的进展.但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。本文对重症急性胰腺炎的诊断和治疗作简单介绍。 一、SAP的诊断 一般说,根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查.诊断急性胰腺炎的困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎,至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标,实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。 1、临床判断标准 （1） Ranson评分: Ranson标准 当评分在3分以上时.即为SAP。同时发现Ranson评分与病死率有明显关系.3分以下的病死率为 0.9％.3－4分为16％.5－6分为40％.6分以上为100％。正确率为69％。 Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系 （2）Imrie评分： 是在Ranson评分基础上作的改良.3项或以上为重症。 Imrie临床标准
（3）APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）评分系统： APACHE评分由Knaus于1981年提出.采用进入ICU24小时内最差值进行评分.并加上慢性健康评分.共34个参数.较为繁琐；1985年作者对其进行修改.采用12项急性生理指数.结合年龄因素.慢性健康评分和Glasgow昏迷评分.共15项.称为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面.既不受入院后时间的限制.又可反复评估病情严重度.起到了动态观察、监测疾病过程的目的。 2、CT扫描及增强CT 由于CT在临床上的普及和应用.为非创伤性检查.可反复、动态观察.因而临床价值高。如Perez对148例急性胰腺炎患者的临床经过与CT所见的关系进行了研究.并根据胰腺大小、轮廓、腺体密度及胰周异常情况将CT变化分为6级.A：正常；B：局限或弥漫的胰腺增大.包括轮廓不规则.非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚；C：内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D：单个胰外液体积聚；E：两个或更多的胰外液体积聚；F：胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。 急性胰腺炎重度判断标准及预后因素 二、SAP的治疗及进展 SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步进展.全身支持.预防及治疗各种并发症。包括非手术及手术治疗.应积极、有效、综合的非手术治疗为主.手术主要用于处理一些并发症。 （一）基础治疗
重症患者肠内营养喂养流程（草案）详细注释版 本公众号已成功申请评论功能和原创保护功能，再次推送本喂养流程草案希望能征求到更多同道的意见。欢迎您在评论区留言，帮助我们完善本流程！ 营养治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥了重要的作用，然而重症营养理论和实践有较大差距。 提高肠内营养耐受性以及规范医护人员的喂养流程是当前重症营养面临的重要课题。 国外多项研究显示可执行的喂养流程将改变临床实践，显著提高肠内营养耐受性，并改善病人预后。 因此，出台一个适用于国内重症患者的有中国特色的肠内营养喂养流程显得尤为重要。本喂养流程由中国人民解放军重症医学委员会、中华医学会重症医学分会部分专家结合国际国内实践，由李维勤教授牵头的工作组初步制定了重症患者肠内营养喂养流程初稿。 经过六轮讨论和八个省市专家的意见征集，目前形成初步方案如下，并准备了详细注释。重症患者肠内营养喂养流程（草案）营养治疗的适应人群高营养风险：参考2016 ASPEN指南，我们将高营养风险的定义根据NRS评分表/NUTRIC评分：NRS 2002评分≥5分或者NUTRIC（不纳入IL-6）评分
≥5分。 营养支持时机：血流动力学标准血流动力学稳定：参考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0对血流动力学稳定及休克的 定义，我们将血流动力学稳定定义为：血压企稳 MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中。营养支持时机：胃肠功能评估胃肠功能评估：重症患者大多会出现胃肠功能障碍，表现为消化吸收功能的损伤，但是目前国内尚未有关于重症患者胃肠功能的评估分级标准，2012 年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症 患者胃肠功能障碍评分标准。 同时结合临床实践，我们将流程中患者的胃肠功能分为三组：胃肠功能正常或轻度损害；胃肠功能中度损害；胃肠功能重度损害。这三组的区分主要依据医生的临床判断和AGI分级：AGI I级：有明确病因并出现部分胃肠功能丧失，表现为短 暂的、自限的胃肠道症状。AGI II级：胃肠道消化和吸收功能部分丧失，无法满足机体对营养物质和水的需求，需要人工干预。AGI III级：即使人工干预胃肠功能也无法恢复，表现为持续的肠内喂养不耐受。AGI IV级：胃肠功能丧失，并导致远隔器官损伤，并危及生命。 AGI I级的患者属于胃肠功能正常或轻度损害，AGI II-III级 的患者属于胃肠功能中度损害，AGI IV级的患者属于胃肠功能重度损害。
危重症患者的肠内营养支持 危重症患者常表现为因多重打击而存在一种或多个器官的严重功能衰竭，机体在此特殊阶段常处于高度应激状态，表现为高代谢、高血脂、脂解作用增加以及蛋白质净分解代谢；而且，大多数患者常存在不同程度的意识障碍而导致无法正常进食。因此，ICU病房中营养不良的发生率普遍较高。近年来肠内营养（enteral nutrition，EN）成为临床医师及学者们研究的热点，EN不仅仅是为人体提供营养的一种方式，而且能使细胞通过获得营养底物以维持正常或近似正常的代谢，从而改善各种生理功能，有利于患者的康复。EN是危重症患者重要的营养支持方法。现复习历年文献，就“危重症患者的代谢变化、营养评估、EN的优势、EN开始的时机、能量供给的目标、EN的实施途径及配方及面临的挑战”这七个方面进行阐述，以进一步指导临床实践工作。 标签：ICU；危重病；肠内营养；实施方法 危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病[1]。营养不良则被定义为：营养摄入不足导致机体宏量和/或微量营养素缺乏的症候群[2]。大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，营养不良的发生率高达40%，这将严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高[3]。20世纪90年代随着EN应用的增长，越来越多的研究证实EN有着诸如安全、价廉、简便、符合正常生理、并发症少等的优势，因此得到了高度的重视，更成为挽救危重患者生命及提高临床疗效的重要支持措施。 1 危重症患者的代谢变化 1.1 三大营养物质 分解代谢远远大于合成代谢，但机体对其利用率却下降。 1.1.1 葡萄糖由糖原形式的合成代谢状态转变为分解代谢状态，主要表现为高糖血症、外周葡萄糖的摄取与利用增多、高乳酸血症、经糖异生和糖原分解致葡萄糖生成增加、糖原合成受抑制、葡萄糖耐受下降及胰岛素抵抗。 1.1.2 蛋白质分解增加，同时伴有蛋白质合成的轻度升高，但总体呈氮负平衡。由于分解大于合成，一些条件必需氨基酸，如谷氨酰胺、半胱氨酸、精氨酸及牛磺酸等，血浓度水平显著下降。 1.1.3 脂类重症患者对脂类和其他营养素的摄取能力下降，而机体对能量的需求却在增加。应激过程中，分解代谢性激素释放导致脂肪分解增多，但血浆中游离脂肪酸的浓度并不一定增高，这提示血浆对游离脂肪酸的清除率升高[4]。 1.2 水和电解质