优抚对象医疗保障问卷调查表表二：
类别家庭
收入
2014年
医疗费
支出
病种门诊费
报销
医疗费
医疗
补助
医疗
减免
个人
负担
个人
负担
比例
个人负担
占家庭年
收入比例大病慢性病常见病
1-6级残疾军人
在乡复员军人
“三属”
7-10级残疾军人
带病回乡人员
“两参”
合计
备注：人数填的是调查人数，不是总人数，收入填的是平均收入，费用支出也是平均数，病种是调查人数中的各类病种，后面的都是平均数。各乡镇每一类别调查面不得少于1-2人，请各乡镇认真组织，确保调查的准确性。6月10日前电子表格报到优抚股。