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小儿严重多发伤腹部损伤的救治体会
作者：郭小刚
来源：《今日健康》2014年第04期
【摘要】随着我国交通事业的蓬勃发展，车祸受伤的比例逐渐上升，往往是严重多发伤。严重多发伤是指患者至少有两个身体脏器受到影响，而且出现如下症状中的一种：1、颅内血肿、脑挫裂伤；2、休克；3、腹腔实质或空腔脏器破裂、活动性出血；4、隔肌破裂，多发性肋骨骨折；5、肺破裂、液气胸；6、骨盆骨折；7、胸腰椎骨折；8、长骨骨折。在小儿科中，严重多发伤属于一种紧急危险的疾病，治疗不及时就会产生极其严重的后果。本文主要将我院对小儿严重多发伤腹部损伤患者的治疗体会进行总结如下。
【关键词】小儿科严重多发伤腹部损伤诊疗体会
【中图分类号】 R656 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0270-01
腹部损伤是小儿外科较为常见的急腹症，大部分属于严重多发伤，相对于成人来说，小儿的生理、心理、损伤后的反应均与成人不同，因此，小儿严重多发伤腹部损伤的诊断与治疗具有特殊性，诊疗具有一定的难度。近年来，我院小儿外科收治的小儿严重多发伤腹部损伤患者共164例，以下就我院对小儿严重多发伤腹部损伤的救治体会进行总结。
1 小儿严重多发伤腹部损伤的诊断
1.1 分析小儿生理特点
通常情况下，儿童身体的组织弹性较好，机体非常灵活，有冲击外力重而创伤不严重的情况出现，而儿童腹壁肌肉十分薄弱，自卫能力较差，会有轻微冲击力导致内脏损伤的情况出现，本院收治的儿童患者中，鞥有一名8岁儿童不小心撞到椅子上造成脾破裂。由此可见，小儿外科诊断中，要注意外部冲击力与脏器损伤并不一定呈正相关，应根据实际病情进行诊断[1]。
1.2 观察儿童性格特点
多动好玩的儿童易发生此类损伤，本院小儿外科曾收治一名14岁患儿，下课玩闹不慎跌伤，没有明显症状发生，吃药后第二天出现呕吐、头昏、腹痛等症状，再次以急性肠胃炎进行相关治疗，腹痛无好转，经过相关检查正是为脾破裂，胰腺损伤。由此可见，是否有过外伤史不仅对诊断有一定的帮助，而且可以用于鉴别和诊断其他科的疾病。
严重多发伤较为复杂，常常会出现创伤、骨骼伤、休克、昏迷、休克等现象并存的情况，此外，由于儿童对受伤经过记忆或描述不清，一些内脏损伤的检查较为困难。随着现代诊疗手段的不断发展，这一问题得到改善，但某一种或几种诊疗手段并不能适用于所有的儿童外伤急
多发伤的急救体会 发表时间：2018-11-13T15:09:29.263Z 来源：《中国医学人文》2018年第9期作者：赵永[导读] 观察探索多发伤病人的急救方法，提高急救的实效性和规范性，提高急救成功率 （洪泽区人民医院；江苏淮安223100） 【摘要】目的：观察探索多发伤病人的急救方法，提高急救的实效性和规范性，提高急救成功率。方法：调查某医院的40名急救病人，其中20名未经规范专业的急救处理，由患者家属和现场人员自行送我院就诊，作为对照组，另20名病人进行规范专业的急救处理，作为实验组，观察两组病人治愈及好转情况。结果：实验组患者经过专业及时规范的急救处理，治愈15例，好转4例，无效1例，抢救成功率 95.0%；对照组的20名病人，治愈9例，好转6例，无效5例，抢救成功率75.0%，两组有显著差异，具有统计学意义（P<0.05）。结论：通过以上我们可以看出医护人员掌握专业规范的急救技术可以显著提高急救病人的生存率，系统规范的急救方法值得在各大医院进行广泛推广。 【关键词】多发伤；急救；方法 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-9753（2018）09-0305-01 多发伤是由意外因素导致的器官或者组织创伤，严重的可以威胁患者生命，常表现为大出血，休克，晕厥等症状，如果医护人员不能及时采取有效的急救措施，病人很可能直接死亡，故而系统规范的急救措施对于多发伤患者是极其必要的。本文主要探讨了规范专业的急救措施对抢救多发伤病人的重要意义，从医院的临床数据库获取第一手资料，分析获取的病人数据，得出可靠的结论，现在将研究过程报道如下。 1资料与方法 1.1 一般资料 调查我院的40名急救病人，其中20名未经规范专业的急救处理，由患者家属和现场人员自行送我院就诊，作为对照组，另20名病人进行规范专业的急救处理，作为实验组，观察两组病人治愈及好转情况，比较两组的差异，得出结论。在整个研究过程中，要充分保证两组病人多发伤程度相似，控制其他变量基本一致，记录两组患者临床数据，对比两组患者的治愈情况。 1.2研究方法 1.2.1患者进入急诊室之前：①医护人员要充分保证病人的呼吸通畅，充分给氧，如果病人出现呼吸困难的状况，要快速清理病人呼吸道阻塞物，排出异物，让病人顺利吸取氧气，维持生命。②医护人员需要建立静脉通道，给病人快速补充血量，以防患者失血过多休克。 ③严格控制出血量，迅速给病人包扎伤口，清洁并缝合伤口，尽可能快速控制病人持续出血，尽可能快地进行手术，争取抢救时间。 1.2.2术前准备：对需要紧急做手术的急救病人，医护人员要迅速通知手术医师和护士，及时做好采血、配血等术前准备，通知手术室、麻醉科提前安排好手术事宜，护送病人进手术室，为病人减少手术前的时间，提高抢救成功率。 1.2.3患者进入急诊室后：医生要立即查看病人的生命体征, 对患者的受伤程度进行准确估计和判断，快速做出准确有效的抢救方案。抢救方案包括心肺复苏等等。多发伤患者很多在手术之前已经濒临死亡，心脏甚至已经停止跳动，此处需要及时进行心肺复苏，将病人从死亡线上拉回来。开放气道根据病人气道是否通畅、通气是否足够、气体交换是否充分等不同情况给予气管插管、气管切开、吸痰、给氧、呼吸机使用等系列措施。对于失血较多的病人要迅速补充血量，可以通过紧急输血的方式或者包扎伤口，减少血量的流出。 1.2.4心理疏导并降低病人疼痛感：医护人员需要重点关注病人的心理状态，和病人及时沟通，减缓病人紧张的心理，让病人以平常心，不要过分紧张或者挣扎，以防伤口撕裂或者感染，加重病情必要时可以打麻醉针或者镇定剂。护士除了做好病患的伤口清洁工作，还要加倍关心病例，了解他们心理变化和想法，协助医生开解患者，跟患者建立良好的沟通关系。 1.3评估标准 医院统一制定患者进行急救处理后好转情况的评估表，分为治愈、好转和无效三个等级，治愈：指的是病人基本与正常人无异，可以进行正常活动；好转：指的是病人病情已经恢复大半，后期配合治疗即可痊愈，无效：指得是病人未得到紧急救治未脱离生命危险。抢救成功率是前面两者概率的加和，对比两组患者抢救成功率的差异。 1.4统计学方 此次试验采取的统计学计算软件是SPS17.0，检验方式为χ2 检验。对于两组的P＜0.05时，认为具有统计学上的显著性差异。 2结果 通过大量数据分析比较和计算机软件的科学做图，我们得出，进行专业规范的抢救措施的实验组患者抢救成功率高于对照组（实验组的抢救成功率是95%，对照组是47.5%），具有统计学意义(P＜0.05)。具体数据见表1。 表1 两组患者急救效果比较 3讨论 本次研究将40位患者分为两组（实验组和对照组）进行研究，其中20名未经规范专业的急救处理，作为对照组，另20名病人进行规范专业的急救处理，作为实验组，观察两组病人治愈及好转情况。由临床结果可以看出，实验组患者经过专业及时规范的急救处理，治愈15例，好转4例，无效1例，抢救成功率95%；对照组的20名病人，治愈9例，好转6例，无效5例，抢救成功率75%，两组有显著差异，具有统计学意义（P<0.05）。本文主要探讨了规范专业的急救措施对抢救多发伤病人的重要意义，从医院的临床数据库获取第一手资料，分析获取的病人数据，统计分析后，可以知道专业规范的急救措施可以大大提高急救病人的生存率，降低病人死亡以及术后后遗症的概率，让病人能够更快更好的康复，值得在各大医院普及专业规范的急救措施。
严重多发伤伴创伤性休克的急诊救治体会 目的：研究严重多发性伴创伤性休克急诊救治方法，总结其急诊救治临床体会。方法：随机选取2012年1月-2015年1月入住笔者所在医院进行急诊救治的严重多发伤伴创伤性休克患者89例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：89例严重多发伤伴创伤性休克患者经过急诊部门综合抢救，成功抢救81例（91.01%），死亡8例（8.99%），其中因伤情过重错过最佳抢救时间而抢救无效死亡5例（5.62%），术后死亡2例（2.25%），并发急性肺挫伤及成人呼吸窘迫综合征死亡1例（1.12%）。结论：严重多发伤伴创伤性休克患者急诊救治的关键在于及早确诊病情实施相应救治措施，其中及时控制患者出血，制定救治手术方案，尽量减少并发症的发生是提高严重多发伤伴创伤性休克患者急诊救治成功率，减少死亡率的重中之重。 [Abstract] Objective：To study the emergency treatment method for severe multiple injuries with traumatic shock，and summarize the clinical experience of emergency treatment.Method：From January 2012 to January 2015，89 cases of severe multiple injuries with traumatic shock who were taken into our hospital to treatment were randomly selected，the clinical data were retrospectively analyzed.Result：After comprehensive rescue for 89 cases of severe multiple injuries with traumatic shock，successful rescue was 81 cases（91.01%），the patient died eight cases（8.99%），The patient died 5 cases（5.62%）who were too heavy because of the injury to miss the best rescue time，2 patients died after surgery（2.25%）and acute pulmonary contusion and adult respiratory distress syndrome in 1 case（1.12%）.Conclusion：The key emergency treatment of severe multiple injuries with traumatic shock is early diagnosis of the disease to implement appropriate treatment measures.The top priority of improving emergency treatment success rate and reducing mortality for severe multiple injuries with traumatic shock are control bleeding，develop surgical treatment programs timely，and reduce complications. [Key words] Multiple injuries；Traumatic shock；Emergency treatment；Clinical experience 随着社会经济的发展，各类交通工具因人们生活节奏的加快而得到普及，高楼大厦因紧张的城市用地而被建起，这些先进的交通工具和高楼大厦在给人们生活带来便利的同时，也引发较多的事故。研究表明，多发性创伤是造成中青年成人死亡的主要原因之一，也在造成人类总死亡的众多原因中排列前三[1]。创伤性休克是严重多发性创伤最为常见的并发症之一，是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足，以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征[2-4]。本文对笔者所在医院2012年1月-2015年1月收治的89例严重多发创伤伴创伤性休克患者的临床资料进行回顾性分析，总结其急诊救治临床体会。 1 资料与方法
多发伤的急救 一、多发伤的概念 多发伤定义：是指单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤。（如交通车辆撞击伤、高空坠落伤）。单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。由两种或两种以上的致伤因素如热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤，但从概念上归属于复合伤的范畴。 二、院前急救 1、快速伤情评价与分类 按损伤程度分类：急救人员到达现场后应迅速将伤员分为以下五类： （1）轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤； （2）轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手指及脚趾骨折、关节脱位等； (3)重伤：需手术治疗，但可顺延一定的时间（数十分钟或小时），如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、非大量内出血等； （4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤口、不易控制的大出血等； (5)致命伤：直接导致死亡的损伤。现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤、重伤伤员，其次是轻伤。 2、急救处理 2.l初步评价后立即进行治疗分类： ①立即复苏的伤员：中、重度休克伤员应立即送进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、股骨粉碎性骨折、严重挤压伤，复苏到全身情况改善后，再进行手术治疗），必要时在复苏的同时手术，主要是有严重的腹腔内出血，严重的腹腔脏器伤或脏器脱出，心脏心包伤等胸内大出血； ②立即手术的伤员：呼吸道阻塞或有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（有开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏。 ③第二批手术的伤员，包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；以及需要清创的伤员。 2.2紧急救治措施：优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。 ①呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，进行气管内插管，或作气管切开术。 ②除去止血带，未停止的活动性出血，根据情况用纱布填塞、止血钳钳夹或结扎血管。 ③有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，消除血肿压迫；记录伤员的意识状态、瞳孔大小、对光反射等情况。 ④对开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或作闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血，或作闭式引流。浮动胸壁的伤员包扎固定，纵隔气肿的伤员切开排气等。 ⑤对膀胱胀满不能自行排尿的伤员，脊髓伤员导尿，尿道伤员作耻骨上膀胱
多发伤的现场急救 一、多发伤的概念 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。 一般来说，对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴。 二、多发伤的临床特点 （一）伤情变化快，死亡率高。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部外伤。（二）伤情严重、休克率高。 （三）伤情复杂、容易漏诊。 （四）伤情复杂、处理矛盾。 （五）抵抗力低、容易感染。 三、现场急救 三大任务：第一是迅速作出伤情评价；第二是快速处理危及生命的问题：如休克、窒息、心肺复苏、止血等；第三是迅速决定转送医院。 （一）脱离现场：急救时首先必须使伤员迅速脱离现场，以免再度损害或继发性损害。（二）保持良好通风：现场急救首先要注意危及生命的呼吸问题。 （三）心肺复苏：对疑为呼吸、心跳停止者，应立即试行心肺复苏。 （四）止血：多发伤伤员的出血是非常常见的，现场急救时的止血是十分重要的。如压迫、加压包扎、抬高伤肢等办法可以达到止血的目的。 （五）包扎：现场急救的包扎十分重要。它不但可以减轻疼痛，还可以帮助止血和保护创面减少感染。包扎材料可就地取材，如清洁毛巾、衣服、被单、布类等均可。（六）固定：固定可以减轻疼痛和休克，并可避免骨折移位而导致血管和神经损伤。（七）止痛：可选用哌替啶等药物。 （八）休克的急救：休克的早期抢救是快速、适量扩容治疗。 （九）颅脑创伤的急救：尽量平稳移动，避免摇动头部，若有呕吐时，头应偏向一侧。（十）烧伤的现场救护：急救原则是消除致伤原因，迅速脱离现场，尽量减轻伤情 （十一）四肢骨折的现场急救：首先应包扎伤口，并用夹板固定。 （十二）脊柱损伤处理：搬动时要小心谨慎，应注意保持整个躯干呈平稳姿势，平直抬上平板或担架，翻动时应沿躯干纵轴平行滚动，以免扭曲而加重损伤。 （十三）异物处理：除异物压迫气道危及生命外，均不应在现场拔除异物，而应转送至有条件的医院后进行手术摘除，以免盲目拔除后引起大出血。 （十四）腹部外伤现场急救 四、转送 转送原则：1.优先运送伤情严重但救治及时可以存活的病员。2.运送途中应不间断地实施维持生命的救护。3.运送伤员要注意正确体位。4.保持创面清洁，尽量减少感染机会。5.注意骨折的固定和伤肢的血运情况。6.严密观察病情变化，随时做好医疗记录，并保管好医疗档案。
多发伤的急救处理 1．多发伤的概念 多发伤指同一致伤因素所致人体两个以上严重损伤。这一概念包括以下三个内涵： （1）损伤由同一致伤因素引起，主要指机械力所致的损伤，如交通事故、坠落、火器等。多发伤与复合伤是不同的概念，复合伤由不同致伤因素引起，如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲伤、烧伤复合放射伤。 （2）损伤必须是两个以上。按简明创伤分级（abbreviated injury scale，AIS）标准，人体分为9个解剖部位：头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤。多发伤指上述9个解剖部位中有两个以上部位受伤。同一部位内的多个脏器损伤或同一脏器的多处损伤也称为多发伤，但须冠以部位或脏器名称，如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发伤、脑多发伤等。 （3）损伤必须是严重的，对伤员生命构成威胁，需要急诊处理。严重损伤的定量标准一般指损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）≥16。 2．多发伤的临床特点 （1）损伤机制复杂同一伤员可能有不同机制所致损伤同时存在，如在一交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。 （2）伤情重、变化快多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。
（3）生理紊乱严重由于多发伤的伤情复杂，多伴发一系列复杂的全身应激反应，并互相影响。易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。（4）诊断困难、易漏诊误诊多发伤病人多个损伤同时存在，可能互相掩盖，造成漏诊。合并颅脑损伤的伤员因意识障碍而不能准确表达，增加诊断的难度。医生的专业局限性也是造成漏诊误诊的重要原因。 （5）处理顺序与原则的矛盾由于多个损伤需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑伤合并内脏伤大出血，休克治疗与脱水治疗的矛盾。 （6）感染与并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大，对全身生理扰乱严重，容易发生各种并发症。机体免疫、防御系统破坏容易导致感染的发生。 3．多发伤的初步评估与现场救护 在创伤急救中，时间是第一重要因素，目标是使伤员在伤后最短时间内开始接受急救处理，以最快的速度将伤员送到医疗机构，尽快接受恰当的确定性治疗。迅速有效的现场救援直接关系到抢救效率和质量，关系到伤员的生命安危。 对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗过程中至少要进行三次伤情评估：在现场数分钟内进行的初次评估，到达医院后进行的全面的二次评估和抢救治疗过程中的再次和反复评估。
腹部闭合性损伤--护理查房 护理查房 护理查房 腹部闭合性损伤 腹部闭合性损伤目录 ?病史 ?护理诊断及护理措施 ?健康教育?姓名:余泽胜性别:男年龄:40 岁床号:20床入院日期:2013-03-28 ?主诉:“摔伤至左上腹疼痛两小时 余” ?入院情况:T36.8℃ P88次/分 R20次/分 BP150/90mmHg 体检: 左上腹压痛(+)、移动性浊音(+ ),头面部皮肤擦挫伤,急诊上腹 部CT:脾破裂、腹腔积液。? 病程:于3.28急诊在全麻下行脾切除术+胰尾修补术+腹腔引流术,术后患者麻 醉未醒入ICU治疗,于3.29病情稳定回 我科继续治疗 ,带回胃肠减压管一根 (4.2拔管),引流出少量胃液,左膈
下乳胶管(4.7)及双套管(4.4拔除) 均引流出少量淡血性液体,保留导尿管 (3.31拔除)引流畅,尿色清。医嘱予 以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后 诊断:失血性休克、创伤性脾破裂、胰 腺损伤。? 4.3患者因脾切除术后血小板高,医嘱 予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治 疗,因卧床胸腔积液,血象仍高,继续 抗感染治疗。4.12患者血小板升高明显,有血栓形成 危险,经血液科及中医科会诊后,医嘱 予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物 、抗凝治疗及中药口服等治疗。4.20患者血小板仍高、血象高,因个人原因出院,告知风险及注意事项。相关检查: 93.31:血红蛋白85.8g/L,血小板342.6*10 /L 9 ,白细胞10.26*10 /L 94.2:中性粒细胞93.0%、白细胞10.8*10 /L 94.6 :血红蛋白99.0g/L、血小板1258*10 /L ,谷丙转氨酶99U/L4.9:CT:脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、 两侧胸腔积液,血红蛋白105.0g/L、血小板 9 9 1318*10 /L、白细胞14.2*10 /L
多发伤的急诊急救 近年来，随着我国经济的迅速发展，因交通、建筑、意外伤害等原因引起的多发伤病人逐年增加，已成为40岁以下青壮年死亡的首位原因。因此，如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤病死率、减少社会矛盾等，具有重要意义。 一、多发伤(multiple injuries)的定义 多发伤的定义为同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。1994年全国首届多发伤学术会议上，学者们建议多发伤命名如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，严重程度根据其ISS分值而定，ISS大于16分为严重多发伤。多发伤的特点是多发、伤重、并发症多、死亡率高。 二、需与多发伤鉴别的几个概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等。 复合伤(combined injuries) ：两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。 联合伤：(united injuries)指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。 三、伤后死亡高峰及原因 表1 多发伤后不同死亡高峰死亡原因分析
肝脾破裂死亡——黄金1小 时 第三高峰数天至数周20 感染、器官功能衰 竭 四、多发伤的病理生理 创伤应急微血管调节的器官差异：皮肤胃肠道血管被动调节，血流量减少，而心脑血管自动调节，维持血流量。 创伤救治的ABCDE法则
多发伤救治的ABCDE法则是什 么？“一问、二看、三感觉”三个步骤又 是什么？ 五、多发伤的救治思路 虽然多发伤创伤部位不一样，但抢救流程是一致的。由于病情危重， 抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵 循“先处理后诊断、边处理边诊断”原则，快速确定、处理可迅速致死 的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。目前倡导 按照创伤救治ABCDE法则进行救治，即在保护颈椎的同时，医师迅速评估病人呼吸道（Airway）是否通畅、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）状况，以及是否有神经功能障碍（Disability），最后，脱去病人所有衣服以充分暴露（Exposure），并用毯子给病人保暖以免体温过低。 医生来到病人身边时询问病史和体格检查都必须简单、迅速、敏捷，不能因为询问病史或体格检查而耽误抢救，可通过“一问、二看、三感觉”三个步骤迅速判断病人的一般状况，如发现有威胁生命的情况，按照ABCDE流程应立即采取治疗措施。一问：“你叫什么名字？”“你哪里痛？”等，如果病人反应良好，发音正常，则可提示该病员呼吸通畅，大脑供血和通气状况良好。二看：胸廓运动是否存在、是否有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇紫绀，全身何处有血迹、有无活动性出血等。三感觉：倾听、感觉口鼻腔有无气流、有无痰鸣音等。如有通气、循环障碍、未制止的浅表大出血，则先立即采取救命措施。经过初步抢救、病情稍稳定后，进一步按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序迅速查体，刺激、按压、了解有无疼痛、对疼痛的反应以及有无反常运动（是否有骨折）。通过这三个步骤，结合病员的症状、生命体征，医生可大致判断病员一般情况及病情危重程度，并作出下一步救治方案。 以下是我院危重伤救治流程图，供参考。 多发伤救治流程图
多发伤患者抢救个案 多发性损伤在外科创伤中较常见，具有伤情复杂、合并伤多，死亡率高等特点。故在救治过程中快速、准确、有效地进行抢救，是挽救患者生命和后继治疗成功的重要基础和保证[1]。2015年3月8日我科收治1例多发伤患者，我作为护士长指挥并参与抢救，经过我们积极救治，患者生命体征平稳，病情得到有效控制，收入ICU病房继续治疗。现将急救护理体会报告如下。 1.病案资料 患者，女性，53岁，因乘坐电瓶车被卡车撞倒致胸、腹及腰背部等多部位损伤，于2015年03月08日07:57由120送入院。 2.抢救经过 07:57患者入院时神志清晰，精神萎，重度贫血貌，急性痛苦面容，卧于硬板平车。立即予多功能监护、吸氧，测生命体征：心率98次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg，指脉氧饱和度92%，予左、右上肢各开通一路静脉通路，抽取血标本送检。遵医嘱予羟乙基淀粉溶液等补液扩容。体格检查：患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，GCS评分为E4V5M6，左侧胸廓及腰背部压痛明显，右下腹轻压痛，疼痛评分为5分，创伤修正评分（RTS）为12分。患者全身多处擦伤，协助医生予清创包扎处理，骨盆处予床单加以固定和制动，并予留置导尿，首次引流出淡黄色尿液200ml，并留取尿标本送检。08：15测生命体征：心率99次/分，呼吸23次/分，血压93/57mmHg，指脉氧饱和度95%，患者生命体征尚稳定，陪检胸腹部CT检查。患者CT检查示：左侧多发肋骨骨折、左侧血气胸、左侧耻骨上下支骨折、腰椎横突骨折，护送入ICU进一步治疗。 3.急救与护理 3.1伤情评估患者送至急诊室后，立即通知医生，同时简单询问病史，了解受伤原因。首先进行ABS评估，检查气道（A）、有无出血（B）和休克（S），然后脱去患者衣服，进行全面检查，主要判明有无致命性损伤[2]。通过评估初步掌握患者神志、呼吸、血压、四肢活动及出血情况，检查受伤部位、程度，在2分钟内作出伤情的初步判断，明确处理重点，根据修正版创伤RTS评分，从意识状态、呼吸、收缩压三方面得分为12分，开通绿色通道，将患者安置于抢救
多发伤的急诊急救 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
多发伤的急诊急救 近年来，随着我国经济的迅速发展，因交通、建筑、意外伤害等原因引起的多发伤病人逐年增加，已成为40岁以下青壮年死亡的首位原因。因此，如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤病死率、减少社会矛盾等，具有重要意义。 一、多发伤(multipleinjuries)的定义 多发伤的定义为同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。1994年全国首届多发伤学术会议上，学者们建议多发伤命名如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，严重程度根据其ISS分值而定，ISS大于16分为严重多发伤。多发伤的特点是多发、伤重、并发症多、死亡率高。 二、需与多发伤鉴别的几个概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等。 复合伤(combinedinjuries)：两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。 联合伤：(unitedinjuries)指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。 三、伤后死亡高峰及原因
表1多发伤后不同死亡高峰死亡原因分析 四、多发伤的病理生理 创伤应急微血管调节的器官差异：皮肤胃肠道血管被动调节，血流量减少，而心脑血管自动调节，维持血流量。 创伤救治的ABCDE法则多发伤救治的ABCDE法则是 什么“一问、二看、三感 觉”三个步骤又是什么 五、多发伤的救治思路 虽然多发伤创伤部位不一样，但抢救流程是一致的。由于病情危重，抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”原则，快速确定、处理可迅速致死的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。目前倡导按照创伤救治ABCDE法则进行救治，即在保护颈椎的同时，医师迅速评估病人呼吸道（Airway）是否通畅、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）状况，以
创伤急救的原则 ● 按一定的顺序对创伤病人进行恰当的评估 ● 治疗威胁生命的创伤 ● 利用放射学技术确认有意义的创伤 ● 对创伤后病人状况的变化进行确认与及时反应 ● 启动早期创伤的处理 通常建议需要处理创伤的医务人员使用美国外科学院的高级的创伤生命支持（ATLS ）教程。 导致的死亡原因 创伤后死亡通常发生在3个时期： 第一个时期是创伤发生后几秒到几分钟之内。在这个创伤早期，通常是严重的脑或高位脊椎损伤，心脏，主动脉或其他大血管破裂。由于这些严重的创伤只有小部分病人能抢救成功，预防是减少这类创伤相关死亡的唯一办法。 第二个时期是创伤发生后几分钟到几小时。这个时期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血肿，血胸，实质脏器的破裂（肝或脾），骨盆骨折，或其他伴随出血的创伤。快速的评估和解决这些问题是创伤后救治的“黄金时间”。 第三个时期发生在创伤后几天到几周。通常是由于脓毒血症和伴随的多脏器功能衰竭而导致死亡。 针对创伤的3个指南：最重要的一点是优先处理最危机患者生命的情况，比如呼吸衰竭比循环血容量不足更快导致死亡。其次，不必因诊断不明确而延误有效的治疗。第三，病史在首次评估与治疗中不是必须的。 II 创伤的处理 ………………………………………………………………………………… 严重创伤患者早期处理要求评估和治疗同时进行。首先根据一系列的优先顺序鉴别和治疗威胁生命的损伤，接着给予至关重要的脏器足够的氧供（首要评估）。患者重要的功能必须快速有效的进行评估。治疗内容包括快速评估，重要功能的恢复，较详细的二级评估（从头到脚），最后，启动决定性治疗。此过程从创伤治疗的ABCDE 开始，指导按顺序评估气道、呼吸、循环、功能障碍和环境暴露情况 气道与呼吸 反复评估气道的开放程度是必需的。严重的颅脑外伤（GCS 评分<8分）通常需 要开放气道。无意识运动反应应立即进行气道 管理。必须确保气道开放。评估气道阻塞包括检查异物，顎部或气 管/喉骨折，这些都可以引起气道阻塞。如有颈椎损伤的可能，应在保 证颈椎稳定的情况下进行。如果气管插管失败，可以应用喉罩，食道气 道双腔管插管，环甲膜切开术。 气道管理的要点 面部骨折除非伴有严重的出血或无法清除大量分泌物通常不需紧急处理，不需要进行气管插管，颚骨骨折通常伴有咽喉部软组织损伤而累及气道，需立即行气管插管。 气管/喉断裂通常发生在喉和气管的交叉点。表现为声音嘶哑，皮下气肿，颈部水肿，瘀血瘀斑，但是病人可以没有明显的外伤。只要脊椎没有损伤，允许患者采用他认为舒适的体位，包括坐位。气道管理必须由有经验的医生进行。神经系统的检查并不能排除颈椎骨折，对可能有颈椎骨折的患者采用以下建议： ● 半身不遂或四肢瘫痪表明脊椎不稳定； ● 颅脑外伤或气管插管的病人行早期CT 检查有助于发现颈椎骨折，早期行头颅CT 检查时加入颈
多发伤得急救处理 １。多发伤得概念 多发伤指同一致伤因素所致人体两个以上严重损伤。这一概念包括以下三个内涵:?（１）损伤由同一致伤因素引起，主要指机械力所致得损伤,如交通事故、坠落、火器等.多发伤与复合伤就是不同得概念，复合伤由不同致伤因素引起,如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲伤、烧伤复合放射伤. （2) 损伤必须就是两个以上。按简明创伤分级(abbreviaｔeｄinjury scale,ＡIＳ）标准,人体分为9个解剖部位：头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤.多发伤指上述9个解剖部位中有两个以上部位受伤。同一部位内得多个脏器损伤或同一脏器得多处损伤也称为多发伤，但须冠以部位或脏器名称,如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发伤、脑多发伤等。?（３) 损伤必须就是严重得,对伤员生命构成威胁，需要急诊处理。严重损伤得定量标准一般指损伤严重程度评分(ｉnjｕｒy severiｔy score,ＩSS）≥1６。?2. 多发伤得临床特点?（1) 损伤机制复杂同一伤员可能有不同机制所致损伤同时存在,如在一交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。?(２）伤情重、变化快多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快,需及时准确得判断与处理。 (3）生理紊乱严重由于多发伤得伤情复杂，多伴发一系列复杂得全身应激反应,并互相影响.易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅
内压增高、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。 (4) 诊断困难、易漏诊误诊多发伤病人多个损伤同时存在，可能互相掩盖，造成漏诊。合并颅脑损伤得伤员因意识障碍而不能准确表达，增加诊断得难度。医生得专业局限性也就是造成漏诊误诊得重要原因。?（５）处理顺序与原则得矛盾由于多个损伤需要处理,其先后顺序可能发生矛盾.不同性质得损伤处理原则不同,如颅脑伤合并内脏伤大出血,休克治疗与脱水治疗得矛盾。?（６)感染与并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大,对全身生理扰乱严重，容易发生各种并发症。机体免疫、防御系统破坏容易导致感染得发生.?3。多发伤得初步评估与现场救护 在创伤急救中,时间就是第一重要因素,目标就是使伤员在伤后最短时间内开始接受急救处理，以最快得速度将伤员送到医疗机构,尽快接受恰当得确定性治疗。迅速有效得现场救援直接关系到抢救效率与质量,关系到伤员得生命安危. 对创伤伤员伤情得准确评估就是制定正确治疗决策得前提，在一个伤员得治疗过程中至少要进行三次伤情评估：在现场数分钟内进行得初次评估,到达医院后进行得全面得二次评估与抢救治疗过程中得再次与反复评估。 (1)伤员脱险事故发生后,首先进行得就是现场脱险,将伤员从事故现场中安全移出,以避免进一步得损伤。移动伤员时要轻柔,避免鲁莽得动作.移动过程中要特别注意可能发生得脊髓损伤,或使原有得损伤加重,对可疑伤员要由2名以上急救员同时行动,移动前颈部固定，移
胸腹部损伤的院前急救 高倩 一、胸部损伤 1、胸部损伤根据损伤暴力性质可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性和闭合性胸部损伤。 2、胸部损伤所致疾病主要包括：肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤、胸腹联合伤。其中穿透伤及开放性的损伤主要导致气胸、血胸、肺刺伤、心脏破裂、胸腹部联合伤。 3、刀刺伤多由暴力事件引起的锐器伤，刀具切割组织脏器造成组织器官破裂，引起出血和功能障碍，尤其是胸腹部多发刀伤。及时诊断、进行手术修补和抗休克治疗，采取正确的抢救措施。其中，刀刺伤所致心脏破裂的伤员, 是急诊科及胸心外科最危重病病人之一, 由于伤势危重,若不采取直接、果断的抢救治疗, 死亡率极高。心脏穿透伤的成功抢救关键是快速准确判断, 缩短术前准备时间, 在抗休克同, 尽快手术，解除心包填塞，心肌修补，止血等。心脏穿透伤病人病情危重, 死亡原因主要为失血性休克和急性心包填塞因此, 快速诊断是心脏穿透伤患者能否抢救成功的关键。最可靠的诊断依据是伤口位置在心脏投影区，结合伤者，有动脉压下降、脉压差减小、心音遥远、窒息感、苍白或呼吸困难、紫绀等情况, 基本可确诊。床旁胸部B超及X线的检查，对于早期明确诊断有一定的帮助，但不能因依赖检查而浪费宝贵的抢救时间。 4、院前急救处理总述：包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。原则为：维持呼吸道通畅、给氧、控制外出血（压迫止血）、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折，保护脊柱，并迅速转运；胸部开放伤，无菌辅料急救包封闭伤口，包扎固定。威胁生命的严重胸外伤需在现场实施特殊
急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部伤口，安置胸腔穿刺针或引流管；对于连枷胸的大面积胸壁软化、凹陷、反常呼吸，立即用敷料、沙袋或者衣物置于软化区，加压包扎，控制反常呼吸，有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。胸骨骨折伤员，应过伸仰卧搬运，防继发性损伤；前壁心前区的穿透伤，伤口鲜血外溢，不应包扎伤口；伤情未明之前，均应禁食；肋骨骨折疼痛剧烈，可断断封闭或肋间神经阻滞。 5、胸部创伤的急救：先抢救再诊断，边治疗边诊断，抓主要矛盾，注意整体。（1）补充血容量，抢救休克；（2）呼吸道管理；（3）及时处理开放性气胸和张力性气胸；（4）及时处理心脏压塞，穿刺或B 超引导；（5 ）纠正反常呼吸；（6）血胸的处理；（7）术前准备。 6、严重胸部创伤的早期处理：（1）及时处理呼吸功能不全；（2） 明确循环功能障碍的原因并处理；（3）及时处理胸部开放伤；（4）胸管引流有胃液、胆汁、食物时立即行消化道造影，并剖腹探查；（5）控制反常呼吸运动；（6）皮下气肿的患者仔细检查排除食管、器官破裂伤；（7）血胸引流＞200ml，连续2-3小时，提示进行性血胸；（8）膈肌破裂易延误诊断，插入胃管摄片或吞钡；（9）有无大动脉或心脏损伤。 二、腹部损伤 1、腹部损伤可分为开放性和闭合性创伤。常见的内脏损伤有：脾破裂、肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、结肠破裂、直肠破裂、腹膜后血肿。常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管；在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜。 （1）开放性腹部损伤：如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经
多发伤与复合伤的救治原则 一、多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继出现两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中至少一处是危及生命者。一般来说，对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的锥体压缩性骨折等不属多发伤的范畴。多发伤的临床特点是伤情变化快，死亡率高；伤势重，休克发生率高；伤情复杂，容易漏诊，处理顺序上矛盾；伤后并发症和感染发生率高。 二、复合伤是指同时或相继受到不同性质的两种或两种以上致伤因素的作用而发生两种或两种以上的复合损伤。不同性质的致伤因素是指能引起独立的、特定的一类损伤，所致损伤需达一定严重程度。 复合伤的基本临床特点是：①常以一伤为主。复合伤中的两种或更多的单一伤中，就伤情严重程度而言，常有一种损伤为主要损伤，其他为次要损伤。 ②伤情可被掩盖，从而造成漏诊误诊。③多有复合效应。机体受到两种或两种以上致伤因素作用后所发生的损伤效应，不是单一上的简单相加，单一伤之间可相互影响，使整体伤情更为复杂，这就是复合伤的复合效应。 复合伤有多种类型，常见的有：放射复合伤、烧伤复合伤、化学复合伤。 三、救治原则： （一）紧急处理原则 1、先治疗后诊断，边治疗边诊断创伤患者危重而复杂，抢救时间紧迫，应抓住主要矛盾挽救生命。在抢救过程中进行诊断，不要被局部的创伤伤口所迷惑而忽视了危及生命的问题。 2、以下三种可迅速致死而又可逆转的严重情况，应立即处理。 ⑴通气障碍：七种以上呼吸道梗阻为常见。如果不能及时解除阻塞，任何抢救都将无效。 ⑵循环障碍：①低血容量。创伤出血或血浆外渗导致血容量不足，如不及时补充，可进入休克不可逆阶段。②心泵衰竭及心搏骤停，常见于出血量超过全身总出血量的 40%，心包压塞、连枷胸或开放性气胸的纵隔摆动，张力性气胸的纵隔移位及心脏的严重挫伤。 ⑶未控制的大出血。 （二）紧急处理程序---VIPC 程序 1、V（ventilation）是指保持通畅的气道及正常的通气和给氧。对呼吸困
多发伤与复合伤的救治原则 多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继出现两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中至少一处是危及生命者。一般来说，对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的锥体压缩性骨折等不属多发伤的范畴。多发伤的临床特点是伤情变化快，死亡率高；伤势重，休克发生率高；伤情复杂，容易漏诊，处理顺序上矛盾；伤后并发症和感染发生率高。 复合伤是指同时或相继受到不同性质的两种或两种以上致伤因素的作用而发生两种或两种以上的复合损伤。不同性质的致伤因素是指能引起独立的、特定的一类损伤，所致损伤需达一定严重程度。复合伤的基本临床特点是：①常以一伤为主。复合伤中的两种或更多的单一伤中，就伤情严重程度而言，常有一种损伤为主要损伤，其他为次要损伤。②伤情可被掩盖，从而造成漏诊误诊。③多有复合效应。机体受到两种或两种以上致伤因素作用后所发生的损伤效应，不是单一上的简单相加，单一伤之间可相互影响，使整体伤情更为复杂，这就是复合伤的复合效应。复合伤有多种类型，常见的有：放射复合伤、烧伤复合伤、化学复合伤。 救治原则 （一）紧急处理原则 1、先治疗后诊断，边治疗边诊断创伤患者危重而复杂，抢救时间紧迫，应抓住主要矛盾挽救生 命。在抢救过程中进行诊断，不要被局部的创伤伤口所迷惑而忽视了危及生命的问题。 2、以下三种可迅速致死而又可逆转的严重情况，应立即处理 ⑴通气障碍：七种以上呼吸道梗阻为常见。如果不能及时解除阻塞，任何抢救都将无效。 ⑵循环障碍：①低血容量。创伤出血或血浆外渗导致血容量不足，如不及时补充，可进入休克 不可逆阶段。②心泵衰竭及心搏骤停，常见于出血量超过全身总出血量的40%，心包压塞、连枷胸或开放性气胸的纵隔摆动，张力性气胸的纵隔移位及心脏的严重挫伤。 ⑶未控制的大出血。 （二）紧急处理程序---VIPC程序 1、V（ventilation）是指保持通畅的气道及正常的通气和给氧。对呼吸困难或窒息的伤员，建立 畅通的气道是最紧迫的急救措施。呼吸道异物阻塞者，应立即去除异物；舌根后坠者，应立即将舌拉出牵引于口外，并镶嵌托起下颌，将头转向一侧，或置口咽通气导管；喉以上呼吸道外伤致上呼吸道梗阻者，应迅速行环甲膜穿刺或切开术；气管插管是保证肺有效通气最迅速有效的方式；对颈部损伤或声带水肿，气管插管困难者可酌情行气管切开；凡有胸外伤和冰雪气胸、张力性气胸者应先作胸腔穿刺，闭式引流后再作气管插管或气管切开；对开放性气胸，应立即用无菌凡士林纱布密封伤口，一旦填塞胸壁伤口后又形成张力性气胸，也应行闭式引流术。 2、I（infusion）是指输液、输血扩充血容量及细胞外液，以防止休克的发生和恶化。实施要点可 归纳为三个字，即“快、足、稀”。 快：要迅速建立至少2条以上的静脉通路，并做到其中1条能进行中心静脉压（CVP）监测，同时抽血进行备血和必要的化验检查。为避免输入液体未进入心脏前自伤处流出，下肢或腹、盆腔损伤应选用上肢或颈部的静脉进行穿刺输液，上肢或头胸部的损伤应选用下肢静脉。如静脉萎陷，穿刺困难，应尽早行颈内静脉穿刺或静脉切开。由于晶体液维持有效循环血量时间不长，故应及时输入胶体液。 足：输液总量要大大超过估计的失量。“丢什么，补什么”；“丢多少，补多少”已属过时的原则。创伤失血性休克，不仅有体液丧失，还有大量水和电解质隔离在体内间质中，功能性细胞外液明显减少，因此，对创伤性休克的严重程度应有个临床初步估计，液体补充总量应达到失血量3倍以上。 稀：有人指出人体各脏器对缺血耐受存在差异，即“存活阈”。红细胞功能丧失75%还能生存。而血容量减少30%时机体将不能长期存活。血液稀释，血粘度下降，外周阻力降低，静脉总回流量增加，若血容量正常，则心排出量增加，从而提高大多数器官的血流量，特别是增加冠状血管流量。