耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA) 感染的流行是一个严重的临床医学及公共卫生问题。自1961年首次发现MRSA以来［1］，MRSA分离率逐年增加，成为医院感染重要的革兰阳性细菌，多重耐药现象日益严重，国外部分地区已出现对万古霉素耐药或中介的金黄色葡萄球菌［2］。近年来，世界各地相继发现了致病力极强的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( community-acquired MRSA，CA-MRSA) ，流行范围不断扩大，我国也有相关报道［3，4］。我国是MRSA 流行强度较高地区，防治形势十分严峻。2010 年《中华实验和临床感染病杂志( 电子版) 》编辑部组织国内部分专家，对近年来MRSA 的流行病学、耐药机制、新药研究和临床治疗的新文献进行分析整理，形成了本《共识》。根据最新研究进展，近期对《共识》进行了更新，以期适合我国MRSA 防治的实际需要。由于我国不同地区、不同医院和科室内的细菌耐药和流行情况差距较大，建议根据当地的资料进行调整。
一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相关术语
1．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌: 含有mecA 基因或者苯唑西林MIC≥2 μg/ ml 的金黄色葡萄球菌菌株，称为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 。MRSA 对目前已经上市的所有β-内酰胺类抗生素耐药。
2．医疗机构相关性和社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌:
(1) 医疗机构相关性MRSA( healthcare-associated MRSA，HA-MRSA) 指在接触过医疗机构的个体间相互传播的MRSA 菌株。HA-MRSA 感染可以在医院内发病，也可在社区内发病。社区发病(community-onset) 需具备下列至少一项医疗机构相关性感染的危险因素: ①入院时存在侵入性检查或治疗; ②有MRSA 定植或感染病史; ③在1 年内有住院、手术、透析，或住在长期护理机构( 养老院等)。医院发病( hospital-onset) 是指患者入院48 小时后，从正常无菌部位分离出MRSA，不论这些患者是否有医院获得性感染的危险因素。
( 2) 社区相关性MRSA( community-associated MRSA，CA-MRSA ) 是从门诊、住院48 小时内的患者中分离到的一种新型MRSA 菌株。这些患者既往无MRSA 感染和定植病史，无留臵导管或经皮肤的医疗装臵，无手术、血液透析病史，1 年内未曾住入医院、疗养院及养老院。
CA-MRSA 和HA-MRSA 在微生物学、细菌耐药及临床特点方面有较大差异(见表1)［1］，根据这些特点可以将两者进行区分。但由于人员在医院和社区间不断流动，CA-MRSA 和HA-MRSA 的差异日渐缩小。
表1 医疗机构相关性MRSA 与社区相关性MRSA 的区别
感染人群感染部位传播
途径
既往病史
感染菌株的
毒力
药物敏
感性
HA-MRSA
住院患
者，老年、
体弱、慢
性病或危
重患者
无明显感染
灶的菌血
症，外科感
染或侵入性
导管相关感
染、呼吸机
相关肺炎
医疗机
构内，居
家接触
很少传
播
MRSA 感染
或定植史，
近期外科手
术、住院、
使用抗菌药
物及血液透
析史，留臵
导管
在社区的传
播能力有
限，通常没
有PVL 基因
多重
耐药
CA-MRSA
门诊患
者，多为
学生、运
动员、军
人等健康
年轻人
蜂窝织炎、
皮肤脓肿，
也有坏死性
社区获得性
肺炎、骨关
节感染
社区获
得性，可
以在家
庭或运
动队内
传播
无病史及接
触医疗机构
容易发生社
区传播，常
有PVL 基因，
引起坏死性
皮肤或肺部
感染
对多种
非β-内
酰胺类
抗生素
敏感
3．耐万古霉素的金黄色葡萄球菌: 临床与实验室标准学会( The Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 2006 的定义，金黄色葡萄球菌对万古霉素的MIC＜4mg/L为敏感(VSSA)，MIC 8～16mg/L 为万古霉素中介(Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus，VISA)，MIC ＞ 32 mg/L 为耐药(Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus，VRSA)。
二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药趋势
美国每年因MRSA感染导致死亡的患者数相当于AIDS 、结核病和病毒性肝炎的总和［5］。我国尚无MRSA 感染率及死亡率的全国性数据，但MRSA分离率及多重耐药均有增加趋势。2008 年Mohnarin 监测资料显示［6-7］，综合医院MRSA 分离株占金黄色葡萄球菌的67. 6% 、ICU 中高达84.8% 。金黄色葡萄球菌居肺部感染革兰阳性球菌的首位［7］，其中MRSA 的分离率为26.3% 。血流感染的细菌中金黄色葡萄球菌占9%，其中MRSA的分离率为66.2% 。我国MRSA 分离株对庆大霉素、克林霉素、大环内酯类和左氧氟沙星等抗菌药物的耐药率基本上都在80%左右，对复方磺胺甲噁唑和利福平的耐药率低于50% ，尚未发现对万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素、利奈唑胺耐药或中介的分离株［8］。我国MRSA 分离株以SCCmecⅢ型为主。
CA-MRSA 在全球的流行范围在逐步扩大，欧美国家比较严重，部分地区CA-MRSA 占MRSA 引起的皮肤软组织感染的75%［9-10］。CA-MRSA多引起皮肤软组织感染，少数可以进展为严重的坏死性肺炎或中毒休克综合征(TSS) 。CA-MRSA 的耐药性与HA-MRSA 明显不同，多重耐药相对较少，对非β-内酰胺类抗菌药物普遍敏感。我国CA-MRSA 的流行情况尚不清楚，少量研究报道发病率不高，多为SCCmecⅣa 型，多数可产生杀白细胞毒素［11］。
三、MRSA 耐药机制
MRSA 耐药机制复杂，包括由染色体介导的固有耐药、通过质粒转移的获得性耐药、基因表达调控有关的耐药和主动外排系统等。(1) β-内酰胺类耐药机制: MRSA 携带mecA 基因在MRSA 耐药中起决定性作用，它编码的青霉素结合蛋白2a(Penicillin-binding
protein 2a，PBP2a)与β-内酰胺类抗菌药物的亲和力极低，使抗菌药物不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药性。此外，正常PB-Ps 基因发生修饰使PBPs 与β-内酰胺抗菌药物的亲和力下降，MRSA 产生大量的β-内酰胺酶能够水解β-内酰胺类抗菌药物，也是MRSA 对β-内酰胺类抗菌药物耐药的重要机制。(2) 万古霉素耐药: 通过质粒转移获得vanA 基因簇，细胞壁增厚、肽聚糖交联减少，青霉素结合蛋白PBP2 产量增加、PBP4 含量降低等，阻碍万古霉素与肽聚糖前体上的靶位结合，从而对万古霉素产生耐药。(3) 多重耐药的机制: 多种外源性耐药基因插入葡萄球菌基因组，形成葡萄球菌盒式染色体( Staphylococcall cassette chromosome mec，SCCmec) ，由于其携带mecA 基因且mecA 基因与其他耐药基因紧密相邻，形成基因连锁，使MRSA 容易出现多重耐药。此外，还可通过产生多种灭活酶、多种外排系统等，产生多种抗菌药物耐药。
四、MRSA 的实验室检查
临床与实验室标准学会( CLSI) 推荐用于金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药的标准检测方法有: 纸片扩散法和琼脂筛选法、肉汤和琼脂稀释法。这些检测方法均需要在33 ～35℃条件下孵育24 小时［1，12-13］。
1．纸片扩散法: 常用1μg 苯唑西林和30μg 头孢西丁纸片来预测mecA 基因介导的苯唑西林耐药。头孢西丁纸片检测MRSA的敏感性和特异性高，终点容易判读，是首选的初筛方法。头孢西丁纸片结果为耐药，应报告为苯唑西林耐药。由于存在非mecA 基因介导的苯唑西林耐药，如果苯唑西林纸片法结果为耐药，要检测苯唑西林最低抑菌浓度(MIC) ，如MIC≥4μg /ml，即使mecA 基因和PBP2a 检测为阴性，也要报苯唑西林耐药。
2．苯唑西林琼脂筛选试验: 筛选琼脂平板中含苯唑西林6μg /ml 、氯化钠4% ( W/V) ，是很好的检测MRSA 的方法，可以作为其他试验的确诊试验。
3．分子生物学方法: 检测MRSA 的mecA 基因，快速且特异，尤其是实时PCR 法可以在2～4 小时内鉴定出MRSA 。但由于凝固酶阴性葡萄球菌也可以携带mecA 基因，存在假阳性的可能。
推荐1: 选择头孢西丁筛查试验进行MRSA 的初筛试验，初筛阳性菌株可选择以PBP2a 乳胶凝集试验或含6μg /ml 苯唑西林的琼脂平板进行确证试验。
五、常用MRSA 治疗药物
1．万古霉素: 万古霉素(Vancomycin) 是糖肽类抗生素的代表，是治疗MRSA 感染的经典药物。万古霉素的常见不良反应是过敏反应、红人综合征和肾损害，属于妊娠C 类药物。其在体外对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA) 的杀菌作用明显慢于β-内酰胺类，治疗MSSA 菌血症和感染性心内膜炎方面的疗效显著低于β-内酰胺类，因此不能将万古霉素作为金黄色葡萄球菌感染的一线药物［14］。
近年来已经出现了VRSA 和敏感株的MIC 逐渐升高现象，部分治疗效果差与万古霉素剂量不足有关，因此需要根据药敏试验和血药浓度监测来指导万古霉素的使用［2，14-15］。预测万古霉素疗效最好的药代动力学参数是AUC /MIC 比值，目标是AUC /MIC≥400。如果MIC≤1 μg /ml，要达到此目标需要的万古霉素谷浓度为15 ～20 μg /ml; 如果MIC≤0.5 μg /ml 则全部能够达到此目标; 如果MIC≥ 2 μg /ml 则即使应用强化治疗，也不能达到目标。在肾功能正常者，要使万古霉素谷浓度达到15 ～20 μg /ml，
推荐剂量为15 ～20 mg/kg/次静脉注射( 按实际体重计算) 、每8 ～ 12 小时1 次，单次最大剂量不超过2g 。对于怀疑为MRSA 感染的危重病例(脓毒症、肺炎、脑膜炎或感染性心内膜炎)，可以考虑应用万古霉素25 ～ 30 mg/kg(实际体重)作为负荷剂量，但应延长输注时间到2 小时。给药4～5 次后，万古霉素的谷浓度可以达到稳定状态。对于严重感染者以及有病态性肥胖、肾功能不全或者分布容积随时变化的患者，建议监测万古霉素的谷浓度。
如果分离株对万古霉素的MIC≤2μg /ml，根据临床反应决定是否继续使用万古霉素，如有临床或微生物应答则可以继续应用并严密随访，否则建议应用其他替代药物。万古霉素MIC ＞2μg/ml 的分离株( 如VISA、VRSA)，应使用其他替代药物。
2．去甲万古霉素: 去甲万古霉素是我国研制的糖肽类抗菌药物，其作用、不良反应与万古霉素相当，未发现对去甲万古霉素耐药的MRSA［2，16-21］。我国批准的剂量为成人每日0.8～ 1.6 g，分2 ～ 4 次静滴。儿童每日16 ～ 32 mg/kg，分2 次给药。近年来研究，AUC/MIC 是预测去甲万古霉素疗效的较好指标，据此推算肾功能正常成人剂量应为静脉输注1000 mg / 次、每日2 次，体重＞ 60 kg 者剂量为1200 mg / 次、每日2 次，轻度肾功能不全者剂量为1000 mg / 次、每日1 ～2 次，中度肾功能不全者剂量为800 mg/次、给药间隔为1 ～2.5 天，重度肾功能不全者剂量为800 mg/ 次、给药间隔为6 ～13 天，上述剂量调整尚需进一步研究［22］。
3．替考拉宁: 替考拉宁(Teicoplanin) 是从放线菌中提取的糖肽类抗生素，抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似，体外试验对金黄色葡萄球菌和肠球菌的抗菌活性与万古霉素相比相当或稍优，临床研究显示其与万古霉素疗效无差异，肾毒性和红人综合征等不良反应的发生率低于万古霉素［23-25］。替考拉宁口服不吸收，肌注后的生物利用度为94%，蛋白结合率为90% ～ 95% ，绝大部分以原型经肾脏排出。静脉注射后其血清浓度为双相分布，快速分布期的半衰期为0.3 小时，延长分布期的半衰期约为3 小时，随后缓慢被排出，其最终清除半衰期大约为150 小时。每次6 mg/kg 的剂量静脉输注30 分钟，于0、12 、24 小时分别给药1次，随后每24 小时给药1次，要达到10 mg/L 的血清谷浓度需4 天。替考拉宁组织穿透性能好，尤其是在皮肤和骨，在肾、支气管、肺和肾上腺也能达到很高的浓度，它可以进入白细胞内，不进入红细胞、脑脊液和脂肪。可用于MRSA 引起的皮肤软组织感染、脓毒症、肺炎、骨关节感染、心内膜炎和腹膜炎。可应用于成人和2 月龄以上的儿童，孕妇和哺乳期禁用。不良反应少见，主要有过敏反应、血小板减少、肝肾损害等。
4．特拉万星: 特拉万星是一种糖肽类抗菌药物，通过与肽聚糖链的前体结合从而抑制细胞壁合成，对MRSA、VISA和VRSA 具有杀菌作用，我国尚未批准上市。美国FDA 批准其用于成人的皮肤软组织感染，为妊娠C 类药物。其肾毒性较万古霉素更为常见，需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率来调整药物剂量［2］。
5．复方磺胺甲噁唑: 复方磺胺甲噁唑( SMZ-TMP)对95% ～ 100% 的CA-MRSA 株敏感，是门诊治疗皮肤软组织感染( SSTI) 的主要选择药物之一。此外，SMZ-TMP在治疗MSSA 的骨关节感染、深部葡萄球菌感染( 如菌血症、心内膜炎) 也有一定疗效。其主要不良反应是过敏反应、溶血性贫血和中性粒细胞减少，禁用于重度肝肾功能损害者、妊娠妇女和2 月以下儿童。由于增加发生高钾血症的风险，慎用于老年人，尤其是有慢性肾功能不全或接受肾素-血管紧张素抑制剂治疗时。
6．克林霉素: 克林霉素在欧美国家被广泛应用于敏感的CA-MRSA 引起的儿童患者侵袭
性感染的治疗，包括骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎和淋巴结炎。克林霉素有很好的组织穿透能力，尤其是在骨和脓肿，而穿透血脑屏障的能力有限。克林霉素为抑菌剂，不建议用于治疗血流感染。体外实验表明克林霉素对CA-MRSA 的敏感率高于HA-MRSA，尽管存在地区差异。主要不良反应是腹泻，发生率达到20% ，常见难辨梭菌感染。儿童口服该药耐受性差，属于妊娠B 类药物。
7．达托霉素: 达托霉素( Daptomycin) 是脂肽类抗生素，通过与细胞膜结合从而干扰细胞膜功能，属于剂量依赖型的杀菌剂，仅对革兰阳性细菌有作用［26-28］。达托霉素对金黄色葡萄球菌的敏感折点为≤1μg /ml 。蛋白结合率为90% ～ 95% ，平均半衰期7 ～11 小时，肾功能受损时半衰期可达28 小时，78% 以原型经肾脏排泄。由于其与肺表面活性物质结合而被灭活，不能用于MRSA 所致的肺炎。达托霉素治疗左侧心内膜炎的预后较差，因此不用于左侧心内膜炎的治疗。可用于金黄色葡萄球菌菌血症、右侧心内膜炎和皮肤软组织感染的治疗［2，29］。治疗皮肤软组织感染的推荐剂量为4 mg/kg 、每日1 次静脉注射或输注，治疗菌血症和右侧心内膜炎的推荐剂量为6 mg/kg 、每日1 次静脉注射或输注，严重肾功能不全时需调整剂量。不良反应主要是肌酸磷酸激酶升高，可引起肌肉疼痛和无力，少数患者可引起严重的嗜酸细胞肺炎［30］。与他汀类降脂药同时使用可以引起肌病和横纹肌溶解，因此应用达托霉素时应暂停使用他汀类降脂药。达托霉素属于妊娠B 类药物，目前尚无在18 岁以下人群中应用的资料。
8．利奈唑胺: 利奈唑胺(Linezolid) 是第一个应用于临床的噁唑酮类抗菌药物，作用于50 S 亚基上核糖体23S 结合位点，抑制细菌蛋白质的合成，属于抑菌剂［31-32］。口服生物利用度100% ，分布于灌注良好的组织，蛋白结合率约为31% 。非肾脏清除率约占斯沃总清除率的65% ，平均血清半衰期5 小时。我国批准其可用于治疗MRSA 引起的成人及儿童社区及非社区获得性肺炎、皮肤软组织感染、菌血症。在体外对VISA 和VRSA 敏感。已出现利奈唑胺耐药的MRSA，但很少见，耐药主要与23S 核糖体RNA 突变或cfr 基因介导的2503 位腺嘌呤甲基化有关。长期应用的不良反应主要是血液系统毒性，包括血小板减少症、贫血和白细胞减少，其次是周围神经及视神经病变、乳酸酸中毒。骨髓抑制通常是可逆的，但周围神经病变和视神经病变是不可逆的或仅部分可逆。利奈唑胺是一种弱的、非选择性和可逆的单胺氧化酶抑制剂，如同时服用选择性血清素受体抑制剂可导致血清素综合征。属于妊娠C 类药物。
9．奎奴普丁/达福普汀: 奎奴普丁(quinupristin) 和达福普汀(dalfopristin)为普那霉素的半合成衍生物，属于链阳霉素类抗菌药物。其与70S 核糖体的50S 亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质合成，达福普汀与细菌核糖体结合后引起核糖体构象改变，使奎奴普丁与细菌核糖体的亲和力提高。主要经肝脏清除，血清半衰期为1 ～3 小时。我国尚未批准该药用于临床，欧美国家批准用于成人及16 岁以上儿童的皮肤软组织感染，也可作为万古霉素治疗失败的深部MRSA 感染的补救治疗。剂量为7.5 mg/kg，以5% 葡萄糖注射液输注，时间在60 分钟以上。其毒性包括关节疼痛、肌肉疼痛、恶心和输液相关不良反应，禁用于肝肾功能不全者，属于妊娠B 类药物。
10．利福平: 利福平对金黄色葡萄球菌具有杀菌活性，在细胞内可达较高浓度且能够穿透生物膜。单独应用容易快速出现耐药，因而主要与其他抗菌药物联合使用。有文献报道支持利福平用于MRSA 的辅助治疗，但缺乏有力的对照研究文献。利福平剂量范围较大，600 mg/ 日单次给药或者900 mg/ 日、分2 ～ 3 次给药。
11．替加环素: 替加环素(Tigecycline) 是一种四环素衍生物，美国FDA 批准用于成
人的皮肤软组织感染和腹腔感染，我国尚未批准上市。替加环素的组织分布容积很大、组织浓度高，血清浓度较低( 1 μg /ml) ，因此慎用于菌血症。Ⅲ /Ⅳ期临床试验显示其可增加全因病死率，FDA 发出警示: 对于严重感染患者要考虑其他药物。由于其有潜在的牙齿釉质脱色和影响骨骼生长，不建议用于8 岁以下儿童。替加环素为妊娠D 类药物。
12．夫西地酸: 夫西地酸( Fusidic acid) 通过阻止核糖体延伸因子的更新而抑制细菌蛋白质的合成，为抑菌剂。其组织渗透能力极好，体内分布广泛，在脓液、痰液、骨关节、脑脓肿和眼内等血管分布较少的组织中也具有高浓度。夫西地酸在肝脏代谢，主要由胆汁排出。夫西地酸对多数MRSA 菌株敏感，但由于其产生耐药的基因屏障较低，一般不用于严重的MRSA 感染。主要作为局部用于治疗MRSA 引起的皮肤软组织感染，口服或静脉输注用于骨关节感染。不良反应以血栓性静脉炎和静脉痉挛常见，可引起黄疸、酸中毒。因此，每次输注时间不应少于2 ～ 4 小时，需注意监测肝功能。夫西地酸与喹诺酮类有拮抗作用，不应联合应用。禁用于妊娠后期。
六、MRSA 的治疗
由于医院获得性MRSA 的分离率高，尤其在ICU 和烧伤科，几乎均为多重耐药。MRSA 感染的病情严重程度和病死率均高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA) ，对疑似重度MRSA 感染的患者，在细菌学结果出来前针对MRSA 进行经验性治疗可以降低病死率。
推荐2: 在MRSA 高度流行的医院或科室，对疑似重度MRSA 感染的患者，首先经验性选择抗MRSA 药物进行治疗，再根据药敏结果降级到敏感的其他药物。
不同器官的MRSA 感染的严重程度不同，选择的药物、剂量、疗程、给药途径有较大差异( 见表2) ，以下分别进行阐述。
表2 MRSA 感染抗生素的选择
药物是否单
独用药
适应证不良反应注释
氨基糖苷类否预防
耳毒性，尤其是
肾功能损害的患
者; 肾毒性，特
别是联合应用万
古霉素
氯霉素是中枢神经系统感
染
罕见骨髓再生障
碍
克林霉素是皮肤软组织感
染; 骨和关节感
染
艰难梭形杆菌肠
炎及抗生素相关
性腹泻
对大环内酯类耐药
株有效，但有发生
耐药的风险
复方新诺明是
皮肤软组织感
染; 联合用于根
除治疗
斯-琼氏综合征，
硫胺相关的骨髓
再生障碍
甲氧苄氨嘧啶单独
使用可能更好
达托霉素是菌血症; 皮肤软骨骼肌坏死，监被肺泡表面活性物
组织感染测肌酸磷酸激酶质灭活，不
能用于呼吸道感
染。肾功能严重损
伤时要调整剂量
夫西地酸否，除非
局部应
用
皮肤软组织感
染; 定植菌的去
除; 骨感染的辅
助治疗
静脉用药时可能
出现黄疸; 高蛋
白结合率
已出现耐药，经肝
脏排泄
利奈唑胺是肺炎; 严重软组
织感染; 菌血
症; GISA; GRSA
5% ～10% 出现
骨髓移植; 肝功
不良者慎用; 周
围神经病变; 皮
质性盲; 与麻醉
药及单胺氧化酶
抑制剂的相互作
用
尚无用于MRSA 联
合治疗的资料; 个
别患者出现严重肾
损害; 推荐用于骨
和关节感染的疗程
为28 天; 有口服
制剂
莫匹罗星是( 单纯
鼻腔定
植)
皮肤脓疱病; 根
除性治疗
轻微高度耐药是个难题
奎奴普丁
/达福普汀是
备选药物;
GISA; GRSA
流感样症状及关
节疼痛; 血小板
减少; 经P450 代
谢药物的相互作
用
需经中心静脉通路
给药; 没有口服制
剂
利福平从不骨和关节感染;
皮肤软组织感
染; 根除性治
疗; 人工假体感
染的辅助治疗
( 如人工关节和
血管内支架感
染)
联合夫西地酸可
能出现黄疸; 肝
酶变化; 药物相
互作用和肝酶诱
导
耐药的危害; 在生
物膜上有抗菌活性
替考拉宁是严重软组织感
染; 菌血症( 需
给3次负荷剂
量)
高蛋白结合
口服不吸收; 根据
肾功能调整剂量;
很难预测血药浓
度，在严重感染需
要监测
四环素类是皮肤软组织感
染; UTIs; 定植
菌的根治
避免用于肾损伤
或应用多西环素
耐药替加是皮肤软组织感染恶心
环素
甲氧苄胺嘧啶是
UTIs; 用于联合
治疗
缺乏治疗MRSA 的
资料
万古霉素是菌血症; 严重皮
肤软组织感染;
骨感染
与氨基葡糖苷类
药物应用导致肾
毒性
口服不吸收; 根据
肾功能调整剂量;
很难预测血药浓
度，在严重感染需
要监测
(一) 皮肤及软组织感染
皮肤软组织感染多为社区感染，金黄色葡萄球菌是皮肤软组织感染的主要病原菌，国内文献报道CA-MRSA 感染并不常见。我国皮肤软组织感染的金黄色葡萄球菌分离株对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药，对夫西地酸、莫匹罗星、半合成青霉素、头孢菌素类敏感，62.6% 对SMZ-TMP 仍敏感［33］。皮肤软组织感染种类繁多，轻者可能无需抗菌药物治疗，重者则可危及生命，需要进行针对性的抗菌治疗。
推荐3: 社区获得性皮肤脓疱病及皮肤溃疡，建议应用夫西地酸或莫匹罗星软膏局部治疗。糖尿病患者的足部皮肤溃疡如有MRSA 定植，应考虑针对MRSA 进行全身治疗。
推荐4: 单纯皮肤脓肿或者疖，切开和引流是主要治疗，不需要常规使用抗菌药物。对多部位皮肤脓肿，难以引流的脓肿( 面部、手、生殖器等部位) ，应用免疫抑制者、高龄或幼小者的皮肤脓肿，脓肿周围出现蜂窝组织炎，有全身症状和体征时，如切开和引流治疗效果不好者，建议应用抗菌药物治疗。
推荐5: 对于门诊的蜂窝组织炎患者，在细菌培养结果出现前，轻症患者可应用SMZ-TMP 、半合成青霉素、第1 代或2 代头孢菌素治疗。对于全身中毒症状重及上述治疗效果不佳者，建议针对CA-MRSA 进行经验性治疗。建议疗程为5 ～ 10 日，但要根据临床反应进行个体化调整。
推荐6: 对于门诊的皮肤软组织感染患者，针对CA-MRSA 的经验治疗可以选择口服TMP-SMX、四环素类(多西环素或米诺环素) 和利奈唑胺。
推荐7: 对于复杂皮肤软组织感染的住院患者(定义为有深部软组织感染、外科或创伤伤口的感染、较大的脓肿、蜂窝组织炎、皮肤溃疡和烧伤部位感染)，建议外科清创联合广谱抗菌药物治疗，在培养结果出来之前要考虑经验性针对MRSA 治疗。可选择以下药物之一: 万古霉素静脉注射，利奈唑胺口服或静脉注射，或达托霉素静脉注射。对于非化脓性蜂窝组织炎的住院患者，如果针对MRSA 治疗的效果不佳，建议考虑应用β-内酰胺类抗生素(比如头孢唑啉) 。建议疗程为7 ～ 14 天，但应根据临床应答情况进行个体化调整。
(二) 泌尿系统感染
我国Mohnarin 监测显示［34-35］，泌尿系统感染的金黄色葡萄球菌中MRSA 分离率为36.4% ，MRSA 分离株对四环素、甲氧苄胺嘧啶、呋喃妥因的耐药率分别为90% 、43.8% 和12.9% 。由于磷霉素对MRSA 耐药率低，抗菌谱广，已广泛用于泌尿系感染。对于复杂泌尿系感染，尤其是存在外科脓毒症时，应全身应用糖肽类抗生素治疗。替加环素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀等仅少部分经尿液排除，在尿液中不能达到有效的治疗浓度。
推荐8: 单纯的泌尿系感染，建议根据体外药敏结果来选用呋喃妥因、磷霉素、甲氧苄胺嘧啶、复方新诺明等口服药物治疗。复杂的泌尿系感染，建议应用糖肽类或达托霉素治疗。
(三) 骨及关节感染
骨及关节感染需要外科治疗和抗感染相结合，抗感染疗程较长，要根据药敏结果和外科措施来调整。利奈唑胺治疗人工关节感染和慢性骨髓炎，疗程超过4 周时不良反应增多，主要为严重贫血和周围神经病［36-37］，长期应用须注意监测肝功能、血常规和凝血功能。达托霉素在聚甲基丙烯酸甲酯混合物中有较好分布，治疗骨和关节感染有效［38］。
推荐9: MRSA 所致的骨和关节感染应以外科综合治疗为基础，建议首选糖肽类静脉输注或联合静脉应用利福平、夫西地酸钠治疗。急性假体MRSA 感染，早期( 症状出现2 天内) 手术对保存假体很重要。对于慢性假体感染，应进行外科清创、取出假体并根据情况调整治疗时间。
(四) 菌血症和心内膜炎
随着静脉导管、人工装臵和外科手术的增多，葡萄球菌已经成为菌血症和心内膜炎等血流感染最常见的病原体。万古霉素和替考拉宁治疗MRSA 血流感染的临床学失败率、细菌学失败率无显著差异，替考拉宁的肾毒性、红人综合征发生率显著低于万古霉素［23，39-40］。达托霉素治疗葡萄球菌菌血症及右侧感染性心内膜炎与万古霉素疗效相当，达托霉素的耐药率为5% ，肾脏毒性较万古霉素少［41-43］。
推荐10: 建议应用糖肽类或利耐唑胺治疗MRSA 菌血症，疗程至少为2 周。对体内有植入假体、转移性感染灶或有发生感染性心内膜炎高危因素者，疗程应延长至4 ～ 6 周。对于成人感染性心内膜炎，建议静脉治疗至少6 周。达托霉素8 ～ 10 mg/kg 每日1 次，可以作为替代选择。
推荐11: 对于有人工瓣膜的感染性心内膜炎，应用糖肽类药物静脉治疗，可联合静脉或口服利福平600 mg 、每8 小时1 次、疗程至少6 周，或联合静脉应用庆大霉素1 mg/kg/ 次、每8 小时1 次、疗程2 周。
推荐12: 建议对血流感染者常规行超声心动图检查，食道超声心动图(TEE) 优于经胸超声心动图(TTE) 。在初次血培养阳性后2 ～4 日再次进行血培养，并且此后同样需要反复血培养，直至证明菌血症被清除。
推荐13: 应寻找感染来源并评价严重程度，评价对感染灶进行清创术或根除的必要性和时机。对于人工瓣膜的感染性内膜炎、瓣膜上大的赘生物( 直径＞ 10 mm)、在治疗的最初2 周内发生1 次及以上的栓塞事件、瓣膜功能严重不全、瓣膜穿孔或撕裂、心力衰竭失代偿期、瓣周或心肌脓肿、新发生的传导阻滞、持续发热或菌血症的感染性心内膜炎，建议尽早评估心脏瓣膜臵换手术的价值。
(五) 呼吸道感染
万古霉素治疗MRSA 肺炎的临床失败率在40% 以上，治疗失败与剂量不足有关，建议其血清谷浓度要在15 ～20 μg /ml 以上［44］。万古霉素与利福平或氨基糖苷类抗生素的联合作用尚待验证。荟萃分析显示利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁在医院获得性肺炎治疗中，临床治愈率、微生物清除率、总病死率和肾损伤方面无差异，利奈唑胺引起血小板减少和胃肠道不良事件的发生率高于糖肽类［45-46］。奎奴普丁/达福普汀的疗效较万古霉素差。国内MRSA 分离株对红霉素、克林霉素耐药率高，不建议用于MRSA 肺炎的治疗［32，47］。针对MRSA 肺炎进行抗MRSA 经验性治疗能够降低MRSA 感染的病死率，
但要严格掌握经验性抗MRSA 的指征，防止抗MRSA 药物的过度使用。
推荐14: 对于需要入住ICU 的重症社区获得性肺炎、肺部有坏死或空洞浸润影或脓胸的患者，建议进行经验性抗MRSA 治疗，直到获得痰和( 或) 血培养的结果。对于并发脓胸的MRSA 肺炎患者，抗MRSA 治疗同时应进行胸腔引流。
推荐15: 对于重度医院获得性肺炎具有下列特征者，建议进行经验性抗MRSA 治疗，并积极进行痰和( 或) 血培养，根据细菌学结果和临床反应再考虑改为针对性抗菌药物。这包括晚发性呼吸机相关肺炎，特别是机械通气＞7 天者; 长期住院尤其是ICU 住院者; 来自护理院或长期护理机构; 已接受多种或长时间抗菌药物治疗，特别是应用第3 代头孢菌素或氟喹诺酮类治疗者; 流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎者; 静脉吸毒者; 呼吸机相关肺炎患者下呼吸道分泌物涂片发现革兰阳性球菌或快速筛查试验检测到MRSA 者。
推荐16: 对于MRSA 肺炎患者，建议静脉应用糖肽类或利奈唑胺治疗。如果为夫西地酸、磷霉素、克林霉素敏感株感染的轻、中度肺炎，可选择夫西地酸、磷霉素和克林霉素静脉治疗［48］。推荐根据感染的严重程度治疗7 ～ 21 天。
(六) 眼部及中枢神经系统感染
抗菌药物穿透血脑屏障的能力可影响药物疗效。万古霉素穿透血脑屏障能力很弱，未发生脑膜炎时约为1% ，发生脑膜炎时约为5% 。利奈唑胺有很好的血脑屏障穿透力，脑脊液中浓度可达到血药浓度的66% 。TMP-SMX 穿透血脑屏障的能力在有无炎症时是相同的，TMP 为13% ～ 53% 、SMX 为17% ～ 63% 。利福平进入CSF 的能力为22%。利奈唑胺可以治疗中枢神经系统MRSA 感染，但研究较少。
推荐17: 对MRSA 引起的眼部深部感染和中枢神经系统感染，建议应用万古霉素单独或联合利福平治疗，根据药敏试验结果也可备选利奈唑胺或复方新诺明［49］。庆大霉素、夫西地酸钠或氯霉素可以用于敏感细菌引起的眼部浅部感染。
推荐18: 对有脑室引流道、中枢神经系统有化脓灶或脓肿者，在抗MRSA 治疗同时，尽早考虑拔出引流道或进行脓肿切开引流。
(七) 外科手术感染的预防
推荐19: (1) 对有MRSA 定植或感染且不能确定已经根除者，外科手术时需应用糖肽类以预防感染。如MRSA 带菌可能性大或患者来自MRSA 高流行的机构，建议应用糖肽类进行治疗。(2) 对于无MRSA 带菌风险的患者，建议应用氨基糖苷类以预防葡萄球菌感染。
七、预防MRSA 发生和传播
MRSA 定植和感染者是医院内MRSA 最重要的宿主。长期护理机构、脊柱科、烧伤科和ICU，MRSA 定植率较高。前鼻孔拭子可以筛查出80% 的MRSA 携带者，结合其他部位的拭子可以将敏感性提高到92% 。MRSA 带菌者为重要的传染源。
1．建议对ICU 、拟行血管外科或心脏外科手术、透析和老年患者，在入院前进行鼻拭子筛查MRSA 。
2．医护人员中的鼻部MRSA 带菌者为MRSA 的另一来源，建议短期应用抗生素或严格规定使用保护性装臵(口罩、手套、洗手或手消毒等) 。接触MRSA 定植或感染者的医护人员，应筛查是否携带MRSA。
3．去定植治疗: 不建议口服万古霉素用于预防MRSA 感染或清除局部定植。对于软组
织病变，清除MRSA 应选择有全身活性的口服制剂，并联合应用有效的鼻软膏( 如莫匹罗星) 。
4．隔离病房及屏蔽程序: 建议将MRSA 定植或感染者收治于单间病房，有条件者应收治在负压隔离病房。对MRSA 感染者进行诊疗时，医护人员应该穿着隔离衣并且带一次性手套和口罩。
5．洗手和手消毒: 在处理MRSA 感染者时，应戴一次性手套，并在戴手套前及脱手套后进行洗手和手消毒。洗手时，建议使用含有乙醇的手消液。
专家委员会( 按拼音顺序) : 曹彬、陈慧中、成军、何礼贤、刘景院、卢洪洲、曲芬、沈叙庄、施毅、斯崇文、王辉、肖永红、徐英春、于岩岩、郑波
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中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版) 神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%[1,2,3,4,5]，主要类型有医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI)，此外，还包括重症患者患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%[6]。在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等[7]。 神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识(2012)》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)(以下简称本共识)主要针对神经外科重症患
者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。 一、中枢神经系统感染 (一)流行病学特点 神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%～30%。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60%左右[8]，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势[9,10]。 (二)危险因素及诊断标准 1．危险因素： (1)手术时间>4 h[11]。(2)脑脊液漏。(3)高龄。(4)开放性伤口。(5)近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗[12]。(6)大剂量糖皮质激素应用。(7)颅内引流管或腰池引流管放置>72 h[13]。(8)糖尿病或血糖控制不良。(9)术中大量失血。 2．诊断标准： 病原学诊断标准：符合以下1～5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1～4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的控制措施 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是一种流行范围广、治病力强、发病率和死亡率高的病原菌。人体一旦感染，特别是抵抗力降低的患者如住重症监护室的患者、应用免疫抑制剂者、较长时间应用光谱抗菌药物的患者和老年人，可引起败血症、肺炎和毒血症等，延长患者住院时间，如治疗不及时，可危及患者的生命。 一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床表现： 发热，精神差，局部感染症状，而最常见的是肺部感染，其他如皮肤、泌尿道、产妇生殖道感染，重者为败血症。 二、建立和完善对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的监测和报告： 微生物实验室发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）和多重耐药菌的鲍曼不动杆菌等耐药菌时应第一时间报告医院感控办和病人所在的科室。做到早发现、早诊治、早隔离、早治疗。 三、加强抗菌药物的合理应用 认真落实《抗菌药物临床应用的基本原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的知识》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理的实施抗菌药物的给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的产生。 四、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的控制措施 1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染带菌患者集中隔离，设置隔离病房，专人管理。 2、进入隔离病房必须穿隔离衣，戴帽子、口罩，患者专人护理。 3、严格遵守手卫生规范，每次诊疗操作结束后必须用抗菌肥皂液洗手或用快速手消毒剂擦手。 4、该病人周围物品、环境和医疗器械，需每天清洁消毒。（用1000mg/L含氯消毒剂擦拭） 5、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用。 6、隔离病房用后织物，用臭氧初消后封装好，送洗衣房，再用2000mg/L含氯消毒剂处理后方可清洗。 7、连续3个标本（每次间隔＞24h）均未培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），方可解除隔离。 8、如有任何疑问，请随时与感控办联系。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的预防与控制措施 一、预防 1、合理应用抗菌药物，在选择抗菌药物时应慎重，以免产生MRSA菌株。 2、早期检出带菌者。加强对其他医院转入者及MRSA易感者的主动监测，尤其是高危人群。细菌室应选用准确的检测方法，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。 3、落实消毒隔离措施，医务人员诊疗每一位病人前后洗手和手消毒。采取标准预防的措施，医务人员做好防护，正确使用手套、隔离衣、口罩、帽子，防止医院感染。 二、报告 1、发现MRSA病人首先要向科主任、护士长报告，及时隔离病人。 2、如果是医院感染病例，必须在24小时之内通过网络报告医院感染管理科。 三、感染控制措施 （一）患者的安置 1、病人的隔离：住院期间尽可能单间隔离，如果为同种病原体感染可同室，但床间距应≥1m，并拉上床边的围帘。 2、设置蓝色隔离标识：ICU放置在床头卡处。普通病房粘贴在病历夹内侧。（二）医护人员的防护 1、洗手和手消毒：诊查和护理病人前后、脱手套后、处理污染物品后、接触伤口前后、接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后必须洗手和手消毒。 2、手套、隔离衣：不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，例如：医疗设备、床栏杆，都应在进入房间时戴手套。进入房间时应穿隔离衣，并于离开患者医疗环境前脱掉隔离衣及执行手卫生。脱掉隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面。 3、加强防护：当进行细痰、雾化治疗、纤维支气管镜检查和气管切开等有可能产生气溶胶的操作时，要戴外科口罩和护目镜。 （三）环境的消毒 病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如床栏杆、床旁桌、卫生间、门把手以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒，每班至少一次。出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒，1000mg/L健之素擦拭。 （四）医疗器械、设备等用品的消毒 1、遵循标准预防的原则处理相应医疗器械、设备和用品。 2、一般诊疗用品，如血压计和听诊器：尽量专用，不能专用的应在每位病人使用前后进行清洁和消毒。听诊器用75%酒精擦拭，血压计的袖带500mg/L健之素浸泡30分钟。体温计：隔离病人专用，专用的容器进行消毒，每日500mg/L健之素浸泡30分钟。 3、呼吸机等仪器设备专用，用后清洁灭菌。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是一种流行范围广、致病力强、发病率和死亡率高的病原菌。人体一旦感染，特别是抵抗力降低的患者如住重症监护室的患者、应用免疫抑制剂者、较长时间应用光谱抗菌药物的患者和老年人，可引起败血症、肺炎和毒血症等，延长患者住院时间，如治疗不及时，可危及患者的生命。 一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的临床表现 发热，精神差，局部感染症状，而最常见的是肺部感染，其他如皮肤、泌尿道、产妇生殖道感染，重者为败血症。 二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的监测和报告 1、微生物实验室发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）时应按危急值报告要求向所在临床科室、院感科报告。做到早发现、早诊治、早隔离、早治疗。 2、经管医生如确诊为医院感染病例，必须在24 小时内填卡上报院感科。 三、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）预防 ①合理使用抗生素。认真落实《抗菌药物临床应用的基本原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的知识》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理的实施抗菌药物的给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的产生。 ②早期检出带菌者。加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，重点筛查高危人群，提高病原学监测送检率。同时微生物室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床和院感科报告，以便控制感染和隔离治疗。 ③加强消毒与环境保洁。医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防交叉感染。每天按要求对环境及物体表面进行清洁与消毒。 四、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的控制措施 1、微生物实验室负责耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的监测，一旦发现MRSA 耐药模式，立即通知患者所在临床科室和院感科。 2、临床科室接到检验科报告后，立即报告科主任、护士长，并采取相应的预防控制措施。 ⑴立即将感染或定植患者隔离于单间或同种病原同室隔离。 ⑵在患者病床床头、病历夹、病人一栏表上张贴隔离标识（蓝色为接触隔离）。 ⑶尽量减少与MRSA感染或定植者接触的医务人员数量；最好限制每班诊疗患者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。 ⑷严格执行手卫生，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。
耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）检测 1、苯唑西林琼脂筛选试验 培养基：MH琼脂+4﹪ΝαCL和苯唑西林（6ug/ml）倾注成平板。方法：对琼脂可进行“点”接种，或者用棉拭子蘸取相当于0.5麦氏单位的菌悬液进行“划线”接种。 35℃孵育24小时，为最好地从凝固酶阴性葡萄球菌中检测耐甲氧西林菌株，需要奖平板35℃孵育48小时。 结果判断：任何生长即为MRS 质控菌株：金黄色葡萄球菌A TCC29213——敏感株 2、纸片扩散法（K-B法） 苯唑西林和头孢西丁检测mecA基因介导的葡萄球菌耐药性解释标准 菌种头孢西丁纸片法（mm）苯唑西林纸片法（mm） S I R S I R 金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌≥22 －≤21 ≥13 11﹣12 ≤10 凝固酶阴性葡萄球菌≥25 －≤24 注：1、用透射光观察苯唑西林抑菌圈内如有任何可见的生长，都表示苯唑 西林耐药，而头孢西丁用反射光观察抑菌圈内如有任何可见的生长，都表示头孢西丁耐药。 2、根据此解释标准耐药者既为耐甲氧西林的葡萄球菌
药敏实验纸片扩散法的操作流程 于纯培养平板上挑取相同的菌落4-5个放入2ml无菌生理盐水中稀释呈0.5麦氏单位。 用无菌棉签蘸取菌液在试管壁上挤压几次，压去多余的菌液，涂布整个MH平板表面，反复数次，每次旋转平板60度，使整个平板涂布均匀。 涂布后的平板于室温中干燥3-5分钟，用无菌镊子取药敏纸片贴于平板表面，并用镊尖轻压一下纸片，使其贴平。每张纸片的间距不小于24mm，纸片的中心距平板的边缘不小于15mm，90mm 的平板上宜贴6张药敏纸片。 将贴好纸片的平板置35o孵育18-24小时后取出判断结果。 判断结果：根据（CLSI规则）抑菌环的大小，判断为敏感（S）、耐药（R）、或中度敏感（I）。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染治疗指南 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是对一线抗生素普遍耐药的一类金黄色葡萄球菌，是院内感染的重要病因之一。近15年来，社区MRSA（CA-MRSA）感染逐渐增多，日益成为严重的健康问题，尤其侵入性感染危害严重。据统计，2005年，美国共发生 94360例侵入性MRSA感染，超过18000例死亡，其中多数为院内感染，约1/7为社区MRSA感染。 2011年1月4日，美国感染性疾病学会（IDSA）首次发布MRSA 感染患者的循证治疗指南，对多种MRSA感染相关临床综合征的治疗进行了探讨，包括皮肤和软组织感染（SSTI）、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染。推荐内容涉及万古霉素剂量和监测、万古霉素低敏感性 MRSA菌株感染的治疗及万古霉素治疗失败后的替代治疗等，具有较高的临床指导价值。 该指南的主要编写者之一，美国加州大学凯瑟琳〃刘（Catherine Liu）说，MRSA已日益成为一个重要的公共卫生问题，医生在诊疗过程中常遇到困难。本指南为皮肤和各种侵入性真菌感染治疗建立了框架，其内容包含了最新的治疗信息，且推荐使用的抗生素在临床上应用广泛。
在此，本报选取部分内容进行介绍，并邀请浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红教授进行要点分析及评论。 指南推荐 CA-MRSA SSTI ●对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗5~10天（A-Ⅱ）。 ●对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（A-Ⅱ）。对于β-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA进行经验性覆盖。推荐治疗5~10天。 ●对于SSTI门诊患者的CA-MRSA经验性覆盖治疗，可选口服抗生素包括：克林霉素、复方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四环素类和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要时，可同时覆盖B族溶血性链球菌和CA-MRSA，可选药物包括：克林霉素（单用）、TMP-SMX或四环素类药物联合β-内酰胺类药物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。 ●目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI（A-Ⅲ）。 ●对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗7~14天。 ●上述治疗均应根据患者临床反应进行个体化调整。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染的预防与控制
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染的预防与控制措施耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是院内感染的重要病原菌之一。随着新型及广谱抗生素的广泛应用，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所造成的感染在医院感染中有上升趋势，占金葡菌的50％左右。MRSA除对甲氧西林耐药以外，还对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，所致感染呈散发或暴发流行，治疗困难，病死率较高。由于该细菌分布广、传播快、耐药现象严重，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来新的课题。因此，有效地预防和控制MRSA 医院感染具有重要意义。 MRSA控制需要医院内包括感染管理科、微生物室、临床科室的密切协作。实践和研究表明，适当地采取感染控制措施可以收到事半功倍的效果。 1 加强培训 医院应将耐药菌的相关知识纳入医务人员的培训计划中，通过不同途径和方法对全体医务人员进行强化培训和指导，提高医护人员对MRSA的认识，使医护人员掌握MRSA感染的消毒、隔离、防护以及合理使用抗生素等预防和控制方法。 2 严密监测高危人群 对于年老体弱及有严重基础疾病的免疫力低下患者，接受侵入性检查治疗如气管切开患者，住院时间长以及接受过抗生素治疗的患者要高度关注。要正确采集标本，及时送检标本，提高实验室对MRSA 的分辨率。收集MRSA标本的部位通常是鼻腔和会阴部，有时也从咽、
人病房的转换，禁止陪护和探视。工作人员接触患者时，应穿隔离衣，戴口罩，必要时戴手套。 4．2 洗手医护人员的手是导致MRSA在患者一医护人员一患者之间流行的重要因素。有研究表明，ICU医护人员手部金葡菌带菌率为72．6％，MRSA占68．9％。因此，洗手是MRSA感染极为重要的一项控制措施。工作人员接触MRSA患者前后必须彻底洗手，70％酒精和0．5％的氯己定(洗必泰)在15—30秒内可灭活MRSA，可作为皮肤及手的首选消毒剂。 4．3 消毒室内保持空气新鲜，定时通风换气。保持病房清洁，可用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等，所用器械如呼吸机、雾化器等医疗器具应进行高水平消毒。床单、被褥等用紫外线照射。血液、体液污染的敷料或一次性用品等所有废弃物均按医疗废物严格处理。病人出院时要做好终末消毒。 4．4 严格无菌操作作气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应实施严格的无菌操作技术，禁止使用体内留置容易发生细菌繁殖的橡胶气管、导管等。 5 发挥微生物实验室在医院感染管理中的作用 微生物室对于预防病原菌的暴发流行起着不可忽视的重要作用。微生物室及时进行病原菌的鉴定及耐药谱分析，使临床医生了解医院中流行的主要病原菌及其耐药谱，特别是一些特殊的病原菌的相关信息。微生物室在汇报药敏结果的同时，对结果进行解释，为临床用药
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，P. aeruginosa，PA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位，感染种类主要包括支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）合并感染和肺炎等，由多重耐药PA（multidrug resistant P aeruginosa，MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，因此规范PA下呼吸道感染的诊断和治疗具有特别重要意义。 一、微生物学特点 假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌，和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖（Nonfermenters）革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，是医院感染的主要病原之一。PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70%以上。PA呈球杆状或长丝状，宽约0.5～1.0 μm，长约1.5～3.0 μm，一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。 二、流行病学 （一）流行状况 近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染尤其是肺部感染的发病率不断增加。国内已有多项大型流行病学调查显示我国PA感染的严重性，其中最具代表性的“中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示，2012年综合性教学医院PA的分离率占所有分离菌的第5位，2005-2012年PA的分离率分别占革兰阴性菌的11.6%、14.1%、16.9%、16.4%、15.8%、14.8%、14.2%和14.0%，居第2~5位[1]。有13家教学医院参与的中国医院院内获得性细菌耐药性分析（CARES）结果显示，2009年和2011年PA在所有分离细菌中也是居第4位，分离率分别为10.8%和12.6%[2]，且MDR-PA的比例高达12.7%。这一点在呼吸系统感染更为突出，根据美国疾病预防控制中心（CDC）的全国医院感染研究数据显示，PA 肺炎的发生率在逐年升高，1975-2003年医院获得性肺炎（HAP）中PA比例从9.6%上升至18.1%，几乎翻了一倍[3]。一项大规模ICU感染病原学的流行病学调查结果显示，PA是最常见的革兰阴性需氧菌，占23%（8 244/35 790），也是最常见的从呼吸道分离出的细菌（31.6%）[4]。美国一项关于呼吸机相关肺炎（VAP）的回顾性研究结果显示，PA分离率达9.3%。即便得到有效地治疗，PA导致的感染总病死率仍高达42.1%~87.0%，直接病死率为 32.0%~42.8%[5]。2005年胡必杰等[6]报道562例HAP中PA的分离率为18.6%，列第1位；我国近期进行的13家大型教学医院HAP的临床调查结果显示，PA的分离率为20.9%，居第2位[7]。2011年CARES研究也证实HAP中PA的分离率为22.9%，居第2位[2]。二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据（SENTRY）显示PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物耐药率的逐年升高[8]。中国CHINET 2005-2012年连续监测资料显示，PA对常用抗菌药物的耐药率保持在较高水平，但略呈下降趋势。如亚胺培南的年度耐药率分别为31.0%、42.8%、35.8%、30.5%、30.5%、30.8%、29.1%和29.1%，对美罗培南的年度
隐球菌病治疗实用指南 为了帮助医师在治疗隐球菌病时正确选用抗真菌药，制定合理的给药方案。美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(NIAID MSG)组织有关专家根据循证医学的原则制订了隐球菌病的处理指南。该指南提出的建议适用于绝大多数隐球菌病患者。虽然该指南系2000年制订，且所依据的临床证据均为国外资料，但由于该指南是在大量临床证据基础上制订对我们当前的临床实践仍具有重要的指导意义。现将其主要内容编译供临床参考。该指南的全文见Clinical InfectiousDisease 2000，30：710—718，并将于2008年更新。本指南推荐强度和证据力度分级系统同其他美国感染病学会(IDSA)指南(附件)。 在过去的20余年，随着各类抗真菌药物的不断问世，新型隐球菌病的治疗发生了很大变化。新型隐球菌病治疗方案的选择，主要取决于罹患部位和患者的免疫功能状况。 一、非HIV感染者隐球菌病的治疗指南 (一)肺部及非中枢神经系统隐球菌病治疗目的为治愈感染并预防感染播散至中枢神经系统。所有免疫缺陷者均应接受治疗，因易发生播散性感染。有症状的患者均需治疗。虽然所有培养阳性的无症状患者应接受治疗，但许多免疫功能正常的痰培养阳性患者即使不治疗亦预后良好。肺外及中枢神经系统以外的感染(如骨骼或皮肤)需要特殊的抗真菌治疗。持续性或难治性肺部或骨骼感染需要手术治疗。所有患者需作腰穿以除外中枢神经系统感染。肺部隐球菌病的治疗见表1。 早期适当治疗可降低病死率，防止中枢感染发生。对于实体器官移植患者，可以防止感染导致的移植失败。治疗主要的不良反应为药物相关的毒性反应，以及药物相互作用。 (二)中枢神经系统隐球菌病治疗目的为治愈感染并预防中枢神经系统后遗症，如脑神经瘫痪、听力丧失和失明。中枢神经系统隐球菌病的治疗见表1。治疗2周后需随访脑脊液(CSF)检查，如果培养阳性，需要延长诱导期疗程。氟康唑联合氟胞嘧啶作为初始治疗疗效不佳，即使是低危患者。免疫抑制患者，如实体器官移植患者，需要延长疗程。 有严重肾脏疾病的患者，诱导治疗时可用两性霉素B含脂制剂替代两性霉素B(C Ⅲ)，无法耐受氟康唑的患者，可选伊曲康唑(200 mg，每日2次)替代(CⅢ)。大部分病变抗真菌治疗有效，>3 cm的中枢神经系统病变需要手术。所有的患者都应密切监测颅内压。治疗决策不应常规或仅仅依据血清或CSF隐球菌抗原滴度
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的这些事 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的相关文献最早见于上世纪60 年代，1961 年的时候一个叫Jevons 的英国人首次发现了这种细菌的存在，也被称为苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（ORSA）。 不论是由于自然选择，还是由于β 内酰胺类抗菌药物的广泛使用的筛选压力，表现为对苯唑西林（CLSI 等实验室筛选标准已修订为对头孢西丁）耐药的金黄色葡萄球菌都称为MRSA。 MRSA 的类别 1982 年在美国的密西西比首次报到了社区获得性MRSA（CA-MRSA）。2005 年从一个荷兰家庭成员身体中分离得到了一种不同基因型的MRSA，并且发现这种MRSA 在当地养殖场中高度流行，进而首次发现了猪也可以作为MRSA 的宿主，称为动物源性MRSA （LA-MRSA）。 随着MRSA 检出率的不断增加，MRSA 导致的感染报道呈逐年的上升趋势。由于MRSA 高耐药，治疗上非常棘手，可选药物种类有限，主要为万古霉素、利奈唑胺等。 随着万古霉素等治疗药物的使用，1997 年日本首次报道了万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）和异质性耐万古霉素金黄色葡萄球菌（h-VRSA）。2013 年柳叶刀在线发文报道了欧洲首例耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）。目前也有资料提示，我国已有h-VRSA、VISA 的报道，尚未发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）的报道。 CA-MRSA 和HA-MRSA 的鉴别 MRSA 作为医院和社区获得性感染的重要致病原一直受到临床医生、药师、感染控制、科研等相关人员的高度关注。其中以CA-MRSA、HA-MRSA（医院获得性MRSA，hospital-associated MRSA）受关注程度最高，相关研究也开展得较深入。 2012 年我国发布了甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识，对 CA-MRSA 和HA-MRSA 感染的特点进行了一定的总结。 主要的鉴别要点 CA-MRSA：门诊患者为主，包括年轻健康人、学生、运动员、军人等。容易发生在皮肤软组织，表现为蜂窝织炎、脓肿等，可引起如致死性的CAP、败血症休克、骨和关节的感染等。病史可能无特殊，与HA-MRSA 相比，多数对非β 类敏感。耐药基因主要为SCCmec IV、V。 HA-MRSA：住院患者为主，多为体弱、合并症、重症、慢病和老年患者，病史中常有MRSA 定植史，或者住院、手术、感染、插管等病史。常表现为无明显感染来源的菌血症，也见于外科感染，溃疡感染，呼吸机相关性肺炎、导管相关感染等。不容易发生社区传播。常多重耐药，可选药物很少，耐药基因主要为SCCmec I-III。 查阅文献发现国内CA-MRSA 导致的肺炎病例较少，主要为零星散发报告。这些信息提示我们对于CA-MRSA 和HA-MRSA 的治疗、防范等措施应有所区分。但是两者的鉴别存在一定的难度，需要在药敏实验的基础上进一步做基因分型的检测。 MRSA 的耐药现状 社区获得性MRSA 通常只对β 内酰胺类抗生素耐药，近期研究发现其开始对红霉素等大环内酯类及环丙沙星等氟喹诺酮类药物表现出耐药。 牛瑞兵等2015 年7 月在《中国感染控制杂志》上发表文章，该院CA-MRSA 对大环内酯类药物红霉素耐药率为69.57%；克林霉素47.83%；左氧氟沙星为13.04%；环丙沙星30.43%；莫西沙星21.74%。其他一些国内医院的文献报道中也有类似情况。
三种检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌方法的比较 赵自云牟晓峰江秀爱 (山东省青岛市中心医院，青岛266042) 【摘要l目的比较苯唑西林纸片扩散法、微量琼脂稀释法(M I C)和聚合酶链反应(t K I R)法检测甲氧西林耐药金黄色葡萄球茵(M磁滤)的差异。方法用上述3种方法同时检测86株临床分离的金黄色葡萄球茼。结果3种方法同时辁测出53株M R SA和33株甲氧西林敏感金黄色葡萄球茵，一致性为100％。结论三种方法都适于临床实验室准确检测M R SA，尤其是纸片扩散法和M I C法可作为不同级别临床常规实验室确证M R SA检测方法。 【关键词】金黄色葡萄球茵；甲氧西林；苯唑西林纸片扩散法；微量琼脂稀释法；聚合酶链反应 C om par e t hr ee m e t hods t o de t ect l V l R SA Z b．a o zi yun，M u X m of ezl g，扭l ng xi t塘i(Q i D gc ho cen t r al h盎pi t al，Q m gdao，266042) 【A b st m et】O bj ec啦ve T o co m p ar e t he di f fer ences of t he ox aci ll i n dis k dif fus ion m e t hod，m i cr o—agar di l ut i on(m c)and r m l ym er ase chai n r ea ct i on(P CR)t o det ect i on t he m ethi ei l li n—res i s t ant St aphyr l ococcm aul-el l8(M R SA)。M e t hods t hr ee m e t h ods w eFe per f or m ed t o al i a． 1y ze86c l i ni cal i sol a t es of St aphyl o coccus al al℃1．t S．Ih爆咄s53M R SAa nd33m et hi ci U i n—s ens i t i ve St aphyl ococcus aun吣w e陀det ect ed by t he t hr ee m et hod s，s peci fi ci t y w a d00％，s em d t i v i t y w as l oo％。C ondus i on T h ese m ethods勰s ui tabl e f or c li nic al l abor ator ies t o a ee tt r at el y det ect M RSA．es peci al l y t he dis k dif f usi on m et hod a nd M I C coul d be us ed f or di ff e rent l eve ls0【f m u l i n e c l i ni cal l ab or at o r y con f i r m ed M1t SAdet ec t ion．【K ey words]St aphyl赫'ns aureus；M et hiei l li n；T he ox aci ll i n di sk dif fus ion4m et h od；M i er e—agar di l u t i on；P ol ym eras e chai n r eact ion 金葡菌是临床最常见的病原菌之一，在临床分离菌中分离率位居前列，其中以m et hi ei l l i n—r esi st ant St a phyl ococc us aur eus(M R SA)临床意义尤为重要。由于其多重耐药性和易造成医院感染的暴发流行，已成为临床抗感染治疗的一大难题Ll。2J。M R SA对抗生素的耐药性日趋严重且对多种抗生素耐药，因此M R SA引起的医院感染一旦发生，常难以控制。为了解我院医院感染的M R SA耐药表型与基因型之间的关系，进一步加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的快速、及时检出，有效控制M R S A造成的感染，指导临床用药，限制其传播，本文对我院目前常用的检测方法进行了比较。 I材料与方法 1．1菌株来源黄色葡萄球菌标准株(A TC C25923)、金黄色葡萄球菌A T C C43300、大肠埃希菌标准株(A T C C25922)为本室保存；m ecA基因阳性标准M R SA菌株(SA0129)由美国Pf i zer公司研究所提供。临床标本由青岛大学医学院第二附属医院检验科提供，共86株，包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(M SSA)和株M R S A。标本主要来源于创面分离物、引流液、痰、血、中段尿等送检标本。 1．2试剂和仪器基因组D N A提取试剂盒购自美国Pr om ega公司；PC R试剂(Taq D N A聚合酶、4X dN TPs、10×buff er等)购自加拿大M B I公司；D N A M ar ker购自大连T akar a公司；利用D N A S t ar软件设计的引物由上海生工公司合成。苯唑西林为英国O xoi d公司产品。4800型D N A扩增仪为美国PE R K IN公司产品；M i cr os can半自动细菌鉴定仪为美国D at e B蛐公司生产。 1．2实验方法 1．2．1纸片扩散法 1．2．1．1将待测细菌用0．45％N aC I溶液制成0．5麦氏单位(1．5×10C FU／m1)的菌悬液。用接种环将茵悬液划种在和M ul l er—H i nt on平板，然后贴苯唑西林纸片，将种好的平板放入37℃培养箱孵育24小时。金黄色葡萄球菌A TC C25923作为苯唑西林阴性质控菌株、金黄色葡萄球菌A TC C43300作为苯唑西林阳性质控菌株。 1．2．1．2结果判断标准：苯唑西林纸片扩散试验抑菌圈直径≤11m m为耐药；抑菌圈≥12r am为敏感。1．2．2微量琼脂稀释法：用M i er os ea n细菌鉴定仪测定苯唑西林M I C，判断标准遵循临床实验室标准一
而寸甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制 措施
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA是一种流行范围广、致病力强、发病率和死亡率高的病原菌。人体一旦感染，特别是抵抗力降低的患者如住重症监护室的患者、应用免疫抑制剂者、较长时间应用光谱抗菌药物的患者和老年人，可引起败血症、肺炎和毒血症等，延长患者住院时间，如治疗不及时，可危及患者的生命。 一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS）感染的临床表现 发热，精神差，局部感染症状，而最常见的是肺部感染，其他如皮肤、泌尿道、产妇生殖道感染，重者为败血症。 二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS）的监测和报告 1、微生物实验室发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA时应按危急值报告要求向所在临床科室、院感科报告。做到早发现、早诊治、早隔离、早治 疗。 2、经管医生如确诊为医院感染病例，必须在24小时内填卡上报院感科。 三、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS）预防 ①合理使用抗生素。认真落实《抗菌药物临床应用的基本原则》和《卫生 部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的知识》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理的实施抗菌药物的给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA 的产生。 ②早期检出带菌者。加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，重点筛查高危人群，提高病原学监测送检率。同时微生物室应选用准确的检测手 段，发现MRSA及时向临床和院感科报告，以便控制感染和隔离治疗。 ③加强消毒与环境保洁。医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防交叉感染。每天按要求对环境 及物体表面进行清洁与消毒。 四、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS）的控制措施 1、微生物实验室负责耐甲氧西林金葡菌（MRSA的监测，一旦发现MRSA 耐药模式，立即通知患者所在临床科室和院感科。 2、临床科室接到检验科报告后，立即报告科主任、护士长，并采取相应的预防控制措施。 ⑴立即将感染或定植患者隔离于单间或同种病原同室隔离。 ⑵在患者病床床头、病历夹、病人一栏表上张贴隔离标识（蓝色为接触隔离）。
发布时间：2010 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 鉴于肺炎支原体肺炎在我国社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)中占有很高的比例，且近年来发现我国肺炎支原体在体外对大环内酯类抗生素的耐药率明显高于其他国家，中华医学会呼吸病学分会感染学组成员经过充分讨论并征求了部分学组外专家意见后，对肺炎支原体肺炎的诊治形成了如下共识，特整理发表，供临床医生参考。 肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae)属于柔膜体纲中的支原体目、支原体科、支原体属，最初曾被称为Eaton媒介(Eaton Agent)，直至20世纪60年代才被确认为支原体属的一个种。肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床上又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”[1]。 一、流行状况 肺炎支原体肺炎广泛存在于全球范围内，多为散发病例，约3～6年发生一次地区性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可以达到非流行年份的数倍，容易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境中集中发病[1]。最近的一项包括亚洲地区在内的全球性C AP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50%[2]。与大多数国外地区相比，我国肺炎支原体肺炎的发病率可能更高。一项专门针对亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查结果显示，亚洲地
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌研究进展 本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载本文档（有偿下载），另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！ 金黄色葡萄球菌是造成医院和社区获得血流感染、皮肤及软组织感染的主要致病菌。自耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)检出以来，其耐药范围的扩大和耐药程度的曰益加重，给临床治疗带来较大困难，被称为“超级细菌”。了解MRSA现状可更好治疗和避免传播。本文对MRSA的流行病学、危险因素、耐药机制等研究进展综述如下。 1MRSA概念 根据2014年CLSI诊断标准，“耐甲氧西林”或“耐苯唑西林”指表达mec或对青霉素酶耐药，当头孢西丁对金黄色葡萄球菌抑菌圈直径4 mg/L时可将其判定对苯唑西林耐药。近年来，随着抗生素的广泛应用，逐渐出现了对万古霉素中介或耐药MRSA，分别称为VISA(vancomycirr intermediate Staphylococcus aureus )和VRSA (vancomycin—resistant Staphylococcus aureus )。VISA和VRSA定义为金黄色葡萄球菌对万古霉素的最低抑菌浓度分别为4?8
mg/L和> 16 mg/L。MRSA具有毒性强、耐药谱广和耐药机制复杂及传播速度快的特点，可分为社区获得性MRSA (community-acquired MRSA，CA-MRSA)和医院获得性MRSA(hospital-acquired MRSA，HA-MRSA)。CA-MRSA是患者院外无感染MRSA 危险因素和入院72 h 内获得MRSA[1]。CA-MRSA 是与HA- MRSA不同的表型和基因型一种病原体[2]。HA- MRSA指在接触过医疗机构的个体间相互传播的MRSA菌株，HA-MRSA感染可在医院内发病，也可在社区内发病。 2流行病学 1961年Jevone在英国首次发现MRSA。自首次检出MRSA，其感染率不断上升，1985年开始爆发流行，已成为医院感染重要的致病菌。20世纪90年代MRSA检出率为50%以上。90年代后世界各地有关MRSA流行研究的报道明显增加，1975年美国MRSA 的分离率为2. 4% , 2002年已上升至50% ；1999年JAC[]报道，欧洲不同国家MRSA发生率最低不足1%，最高可达80%。在东欧MRSA非暴发流行地区，患病率仍高达20% ,2011年欧洲部分地区耐药性监测研究结果显示MRSA检出率平均为31%，从9%(瑞典）?60. 2% (葡萄牙）[]。我国自1998年开始细菌