实用硬脊膜外腔神经阻滞学
（第二版）
韩济生题
目录
第一篇基础理论
第一章绪论---------------------------------------------------------------------黄盛辉陈秉学第一节简史---------------------------------------------------------------------------------------8 一．局部麻醉药的发展简史
二．阻滞方法进展简史
三．硬膜外阻滞临床应用简史
第二节正确认识硬膜外神经阻滞术----------------------------------------------------------9 一．硬膜外神经阻滞术定义
二．硬膜外麻醉的优点与不足
三．硬膜外神经阻滞术的前景展望
第二章硬膜外腔及有关组织的解剖-----------------------------------------廖霖黄盛辉第一节硬膜外腔----------------------------------------------------------------------------11 一．周界
二．内容
三．结构
第二节脊柱，脊椎骨-----------------------------------------------------------------------12 一．脊柱的组成
二．脊柱的生理弯曲
三．椎骨的一般形态
第三节脊髓，脊神经-----------------------------------------------------------------------14 一．脊髓的结构
二．脊髓的血管
三．脑脊液
四．脊髓神经
第四节脊髓的被膜，被膜间间隙及椎管外软组织-------------------------------------16 一．脊髓的被膜
二．被膜间间隙
三．椎管外软组织
1．皮肤，皮下脂肪
2．棘上韧带
3．棘间韧带
4．黄韧带
[附1]犬脊柱解剖结构特点
第三章硬膜外阻滞生理----------------------------------------------------廖霖黄盛辉
第一节硬膜外腔压力及局麻药的扩散------------------------------------------------17 一．硬膜外压力
1．负压现象
2．正压现象
3．压力现象的临床价值
二．局麻药在硬膜外腔内的扩散
1．常见的扩散径
2．影响药物扩散的因素
第二节硬膜外阻滞生理-------------------------------------------------------------------19 一．交感神经阻滞
二．感觉神经阻滞
三．运动神经阻滞
第三节其它有关生理--------------------------------------------------------------------------20 一．局麻药的全身作用
二．穿刺置管对血流动力学的影响
三．对手术应激发应的预防作用
四．对免疫功能的影响
五．对体温的影响
六．对凝血功能的影响
第四章硬膜外阻滞常用局麻药---------------------------------------------黄盛辉戴体俊
第一节局麻药的一般知识------------------------------------------------------------------22 一．基本条件
二．分类
三．化学结构
四．局麻药的作用机制
五．影响局麻药作用的因素
第二节局麻药的不良反应-------------------------------------------------------------------23 一．局部性不良反应
二．全身性不良反应
[附2]过敏试验方法
[附3]惊厥反应
第三节常用局麻药------------------------------------------------------------------------------25 一．酯类局麻药
二．酰胺类局麻药
三．最新局麻药
1．碳酸利多卡因
2．盐酸罗哌卡因
第二篇操作技术
第五章穿刺前工作----------------------------------------------------------黄盛辉陈天保
第一节穿刺器械--------------------------------------------------------------------------27 一．一般性器械
二．硬膜外穿刺针
三．硬膜外导管
四．特殊器械介绍
五．穿刺用具的消毒
第二节操作要点-----------------------------------------------------------------------------28 一．无菌操作
二．其它操作要点
第三节穿刺体位及穿刺点的确定---------------------------------------------------------29
一．穿刺体位
1．侧卧位
2．坐位
3．俯卧位
二．穿刺点的确定
1．骨性标志
2．体表标志
3．穿刺点的正确选择
第六章穿刺术------------------------------------------------------------------黄盛辉倪家骧第一节穿刺方法-------------------------------------------------------------------------32 一．按进针入路分
1．直入法
2．侧入法
3．正中旁法）
二．按进针部位分
1．经腰椎间孔穿刺法
2．侧隐窝穿刺法
3．经骶裂孔穿刺法）
三．按进针手法分
1．正压进针法
2．捻转进针法
3．钻孔导向法
第二节判断硬膜外腔的方法---------------------------------------------------------34 一．阻力消失法
二．负压法
三．正压法
四．其它方法
第三节穿刺失败原因及穿刺的并发症----------------------------------------------35 一．穿刺失败原因
1．患者方面的原因
2．操作者方面的原因
二．穿刺的并发症
1。局部疼痛
2．脊神经受损
3．硬膜外腔出血
4．损伤硬脊膜和脊髓
5．气胸
第七章置管及拨管术-------------------------------------------------------黄盛辉何并文第一节置管术-------------------------------------------------------------------------37 一．置管方法
1．操作
2．判断及控制导管方法
3．注意事项
4．导管进入硬膜外腔后的情况
二．置管困难
1．原因分析
2．预防，处理措施
三．置管的不良反应
第二节拔管术----------------------------------------------------------------------------------41 一．拔管方法
1．普通拨管法
2．特殊拨管法
二．拔管困难原因分析及处理措施
三．拨管后处理
1．导管检查及残留管的处理
2．创面处理及护理要求
第三篇临床麻醉
第八章麻醉前准备---------------------------------------------------------黄盛辉陈天保
第一节麻醉前准备概要---------------------------------------------------------------42 一．适应症与禁忌症
二．麻醉前访视
1．了解病史
2．检查病人
3．麻醉前谈话签字制度
三．病人准备
1．一般性准备
2．心理准备
3．胃肠道准备
[附4]吸入性肺炎
四．病情估计
1．全身情况的临床估计
2．心脏功能临床估计方法
3．肺功能临床估计方法
第二节麻醉前用药及基础麻醉----------------------------------------------------------47 一．主要目的
二．常用的麻醉前用药
三．用药原则
四．基础麻醉
[附5] 卟啉症
第三节硬膜外麻醉方法分类----------------------------------------------------------49 一．根据阻滞部位不同分类
二．按给药方法不同分类
三．根据置管的不同分类
四．按给药的不同分类
第九章麻醉中管理-------------------------------------------------------------黄盛辉陈秉学第一节概况--------------------------------------------------------------------------------54 一．管理原则
1．一般原则
2．术中补液，输血原则
3．局麻药的选用原则
4．观察原则
[附6]平衡盐溶液的配制
[附7]局麻药浓度简易配制法
二．局麻药麻醉剂量的掌握
1．试验剂量 4 2．初量
3．追加量及追加时间
[附8]阻滞平面测试方法
三．阻滞效果的判断
1．一般情况下阻滞效果的判断
2．氯胺酮麻醉下阻滞效果的判断
3．阻滞失败的判断
第二节提高阻滞效果的方法---------------------------------------------------------------60 一．联合用药
1．不同局麻药联合应用
[附9]局麻药混合液极量的简便计算方法
2．局麻药与芬太尼的联合应用
3．局麻药中加可乐定
4．局麻药中加血管收缩剂
二．合理使用辅助药
1．合理使用镇静剂
2．合理使用麻醉性镇痛剂
3．合理使用全麻药
三．其它方法
1．应用碱化局麻药
2．应用低温局麻药
第三节几种特殊阻滞方法的临床应用-----------------------------------------------------61 一．单次硬膜外阻滞在小儿外科中的应用
二．颈硬膜外阻滞用于甲状腺手术
三．硬脊膜穿通后的硬膜外阻滞
第十章联合麻醉------------------------------------------------------沈七襄王家双黄盛辉第一节蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉--------------------------------------64 一．概况
1．背景
2．设备
3．操作方法
二．管理
1．适应症及禁忌症
2．CSEA用药
3．腰麻平面的调节与硬膜外麻醉的接
4．并发症的处理与预防
5．术后镇痛
6．产妇病人的CSEA管理
三．评估
1．CSEA优卸点
2．对DST及SST的评价
3．CSEA失败率及存在的问题
第二节硬膜外腔麻醉与全身麻醉联合应用-----------------------------------------------一．概况1．背景
2．操作方法
二．CEGA的管理
1．适应症和禁忌症
2．CEGA用药问题
3．CEGA的协同作用问题
4．全麻下局麻药误入蛛网膜下腔的判断方法
5．全麻下局麻药误入血管的判断方法
6．并发症的处理与预防
7．术后镇痛问题
三．对CEGA的评价
1．对CEGA的评价
2．对两种方法的评价
3．CEGA前景展望
第三节硬膜外与臂丛麻醉联合--------------------------------------------------------------68
一．方法
一．管理
一．评价
第十一章硬膜外神经阻滞麻醉并发症-----------------------------------黄盛辉高崇荣
第一节麻醉中常见并发症---------------------------------------------------------------------69
一．循环抑制
二．呼吸抑制
[附10]缺氧及二氧化碳蓄积的临床表现
三．恶心呕吐
四．寒战反应
第二节麻醉后常见并发症-------------------------------------------------------------------71
一．尿潴留
二．恶心呕吐
三．腰背痛
四．头痛
五．肌无力
六．局部水肿
第三节少见及严重并发症-------------------------------------------------------------72
一．全脊髓麻醉
[附11]回流液与脑脊液的鉴别
二．异常广泛阻滞
[附12]硬膜下间隙阻滞
三．穿破硬脊膜及PEPH
四．硬膜外血肿及截瘫
五．硬膜外浓肿
六．导管置入硬膜外血管
七．空气栓塞
第四节罕见并发症-----------------------------------------------------------------------------77 1．椎板骨折
2．硬外麻醉后小腿痛
3．异常广泛单侧阻滞
第五节其它并发症-----------------------------------------------------------------------------77 一．局麻药中加肾上腺素过量
二．硬膜外腔错误注药
第十二章麻醉实施-----------------------------------------------------宋吉贵黄盛辉
第一节常见病例的麻醉
一．兰尾摘除术的麻醉-------------------------------------------------------------79 1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
二．疝气修补术的麻醉-----------------------------------------------------------------
1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
三．胃大部分切除术的麻醉----------------------------------------------------------------- 1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
四．胆襄切除术的麻醉-------------------------------------------------------------------
1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
五．直肠癌根治术的麻醉--------------------------------------------------------------------- 1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
六．结肠癌手术的麻醉----------------------------------------------------------------------- 1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
七．输尿管切开取石术的麻醉-------------------------------------------------------------- 1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
八．子宫肌瘤摘除术的麻醉--------------------------------------------------------------83 1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
第二节特殊病例的麻醉----------------------------------------
一．柯兴综合症手术的麻醉---------------------------------------------------85 1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
二．嗜铬细胞瘤手术的麻醉-------------------------------------------------------- 1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
[附13] 高血压危象
三．剖腹产术的麻醉------------------------------------------------------------------ 1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
[附14] 羊水栓塞
第二节特殊群体手术的麻醉
一．老年外科的麻醉--------------------------------------------------------------------- 1．生理病理特点
2．麻醉要点
二．小儿手术的麻醉-------------------------------------------------------------
1．有关解剖生理特点
2．麻醉要点
3．麻醉实施
二．下肢骨科手术的麻醉----------------------------------------------------------------- 1．麻醉要点
2．麻醉实施
第四节特殊手术方法的麻醉
一．腹腔镜手术的麻醉---------------------------------------------------------------- 1．术中病理生理变化
2．麻醉要点
3．麻醉实施
4．常见并发症及防治
二．经尿道前列腺电切术的麻醉------------------------------------------------- 1．疾病概况
2．麻醉要点
3．麻醉实施
[附15] TURP综合症
第四篇临床应用
第十三章疼痛常规硬膜外介入治疗------------------曲仁海黄盛辉倪家骧辛启安第一节血行障碍性疼痛------------------------------------------------------------96
一．发病机制
二．治疗方法
第二节术后疼痛----------------------------------------------------------------------97
一．局麻药镇痛
二．阿片制剂镇痛
三．其它药物镇痛
四．术后疼痛程度分级
第三节分娩痛-------------------------------------------------------------------------99 一．解剖生理
二．镇痛方法
第四节颈椎腰腿痛--------------------------------------------------------------------99 一．常用药物药理
二．颈椎病的治疗
三．急慢性腰腿痛的治疗
四．硬膜外腔留管问题
第五节癌性疼痛-----------------------------------------------------------------------99 一．癌痛产生的机理
二．治疗方法
三．硬膜外注阿片类不良反应
第六节心绞痛-----------------------------------------------------------------------103 一．诊断依据
二．治疗机制
三．适应症
四．操作
五．TESB后表现
六．留置导管治疗时间
七．并发症及潜在危险
八．注意事项
第七节其它疼痛------------------------------------------------------------------------107 一．带状疮疹
二．肾绞痛
第十四章疼痛硬膜外特殊治疗----------------------郑宝森黄盛辉倪家骧严相默第一节硬膜外电刺激镇痛------------------------------------------------------
一．镇痛机理
二．方法
三．适应症与并发症
第二节病人自控硬膜外镇痛------------------------------------------------------
一．概念
二．仪器简介
三．PCA基本概念及临床应用基本原则
四．PCEA与硬膜外镇痛
五．PCEA与PCIA
六．PCEA用药
七．PCEA背景用药
八．PCEA与联合用药
九．临床应用
十．副作用预防及注意事项
第三节植入式长期硬膜外镇痛----------------------------------------------------
一．适应症
二．材料与方法
三．IEA的用药
四．IEA治疗非癌性疼痛
五．IEA与PCIA
六．IEA的感染预防
第四节硬膜外注胶原酶治疗腰椎间盘突出症---------------------------------
一．胶原酶的基本特性
二．适应症和禁忌症
三．操作技术
四．注意事项
第五节硬膜外内窥镜-------------------------------------------------------------
一．方法
二．适应症和禁忌症
三．并发症
四．注意事项
第六节经腰椎间孔注药治痛术------------------------------------
一．应用解剖
三．操作方法
四．阻滞成功的标准
五．阻滞后生理变化
六．临床应用
七．禁忌症
八．主要并发症及预防
第十五章在其它方面的应用--------------------------------------曲仁海敖兴亮黄盛辉第一节在诊断方面的应用-----------------------------------------------------113
一．监测颅内压
一．监别诊断
一．在检查方面的应用
第二节在其它方面的应用--------------------------------------------------------114 一．尿失禁
二．功能性阳萎
三．顽固性呃逆
四．寇心病心力衰竭
五扩张性心肌病
五．寇心病心律失常
六．寇心病病人围术期心肌保护
七．用于寇状动脉搭桥术
八．格林巴利综合症
九．脊髓前动脉综合症
编后
脑瘫选择性脊神经后根部分切断术患者的护理配合 陈瑞玲 [摘要]目的:对选择性脊神经后根切断术SPR治疗痉挛性脑性瘫痪术中护理的重要性进行探讨并介绍护理方法及重点。方法:包括术前健康指导,心理干预,器械准备,术中的各项配合要点及并发症的防治,结果:55例患儿全部达到手术的设计要求,手术时间平均每台40min,痉挛解除,45%的患儿出现智力,语言,流涎等伴随症状好转,未出现严重并发症。结论:患儿入手术室至返回病床,手术室护士从准备所需器械、设备,并与手术医生协调一致的工作,直到手术结束是保证手术安全、圆满成功的关键。 [关键词] 痉挛性脑性瘫痪; 选择性脊神经后根切断术; 手术配合 Fasano［１］在 1978 年首先采用电刺激法行选择性脊神经后根切断术 SPR 治疗脑瘫痉挛 ,收到明显疗效 ,为 SPR 手术提供了新的经验。国内自1991 年报道采用 SPR 手术治疗脑瘫痉挛,收到明显疗效。我院于1995年10 月在胸腰段、腰骶段采用 SPR 手术治疗肢体痉挛,疗效满意 ,报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料本组病例 55 例 ,其中男性 34 例 ,女性 21 例 ,年龄 3～14 岁 ,平均 8 岁 10 个月。55例均为痉挛脑瘫患者 ,肢体痉挛和肌张力增高均在3.5 级以上（按照 Ashworth 5 级法）。痉挛累及双下肢者48 例,累及四肢者 5 例 ,15 例患者来前曾做软组织手术 ,术后症状再次出现。 1.2 术式 本组病例均采用L2～S１长节段 ,保留小关节的限制性椎板切除术。 1.3 护理配合 1.3.1 术前常规准备SPR术在气管插管下进行 ,创伤性大 ,术后可能出现喉头水肿、尿潴留或尿失禁、发热、双下肢麻木等并发症［２］,同时由于 SPR主要解除肢体的痉挛 ,不改善某一特定的功能［３］。故在术前采取适当有效和易于接受的康复训练和健康指导 ,让家长及患儿对手术的目的与功能训练的重要性有较明确的认识 ,并以成功病例增强患儿及家长的信心。医护人员以患儿能懂的有趣的话与患儿亲切、温柔地交流。并告诉家长 ,好效果不仅来自手术的成功 ,更重要的是术前术后的功能训练。从而创造与保持患儿与家长术前良好的心态。 禁食 6h,术前 30min 予以阿托品、氟哌啶肌内注射 ,使患儿镇静 ,减少呼吸道分泌物 ,有利麻醉进行。 1.3.2 器械的准备
【关键字】稳定 采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约10～14cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉 力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130°，前倾角约13°，螺钉尖端据 股骨头约1cm，骨折远端打入4～5枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。图1图2 1.3 术后处理 术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素5～8天，24～48h内依引流情况拔除引流管， 2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。 2 结果 37例患者随访时间：4～18个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：16～32周，切口均甲级愈合，37例于术后12～18个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围[2]正常。 3 讨论 我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。 股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS 系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差[2],而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果一定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则[3]、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益一定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生[4]。
脊神经后根切断术操作规范 【适应证】 1术前运用局部神经阻滞有效是应用本手术的可靠指标。 2起源于周围神经的颈部、躯干、四肢和腹部疼痛，胸廓成形术后或骨折术后瘢痕痛及尾骨痛，外伤后瘢痕痛。 3各种恶性病变引起的周围性疼痛。 4枕神经或肋间神经痛经多种方法治疗无效者。 5心绞痛、胃、胆囊和肾病引起的顽固性疼痛。 【禁忌证】 1恶性肿瘤晚期，病情垂危难以承受手术者。 2出血倾向和局部、全身感染性疾病影响手术者。 3中枢神经系统的疼痛传导通路中有功能性改变者。 4不能接受全麻或局麻药过敏者。 【术前准备】 同常规术前准备。 【操作方法及程序】 1一般在全麻下进行手术，体位应依据切断根部的部位而定，颈部后根的切断取侧卧位或坐位，胸腰段、骶段后根切断或双侧手术取俯卧位。用放射方法来辅助确定椎体水平。先按需要切断后根的部位行常规椎板切开术，一般多切开1～3个椎板，现多主张采用保留椎板结构的后开门术式，即从两侧椎弓根部磨开，将椎板翻开，手术完毕再
将椎板复位固定。正中纵形切开硬脊膜，把硬脊膜向两侧方缝合固定，暴露脊髓。 2后根切断的范围与平面，取决于疼痛的分布与定位，有效的后根切断必须是去除神经痛的影响区。后根切断可行单侧或双侧，一般切断2～6个后根。硬脊膜切开后显露出脊髓侧方，找到相应部位的齿状韧带及疼痛皮节区的神经根纤维，并仔细辨认出后根，多位于椎间孔与脊髓之间，齿状韧带的背侧，如疑为前根则应行电刺激鉴别。特别在马尾或圆椎平面行后根切断时，后根与前根的区别需要借助电刺激。当刺激的神经纤维为前根时则可引起所支配肌肉的收缩活动。 3切断后根的手术必须在显微镜下操作。把2～3个齿状韧带切断，牵住齿状韧带的脊髓端，使脊髓轻度内旋，然后在后根即将进入脊髓的位置，用手术刀将其切断，放开齿状韧带使脊髓复位，彻底冲洗手术野后逐层缝合硬脊膜。 【注意事项】 1手术时必须把后根与前根分清，以免损伤造成障碍。 2切断后根前应分辨神经根的走行，注意将细小的伴行的根动脉与根静脉从神经纤维上分离开并加以保护。 3颈段在神经后根切断时至少保留C6或C7，腰骶部至少保留L2～L4中的一个神经根，以保留相应区域的本体感觉。 【并发症】 可出现脊髓炎、脊髓损伤、术后脊髓出血、脑脊液漏和伤口感染。上、下肢本体觉的缺失，骶神经根切除术后膀胱无力。
神经阻滞技术操作规范 将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞七传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用 一：颈神经丛阻滞 适应证：颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。 禁忌证：呼吸道梗阻，不能合作者 操作方法： 1病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。 2 颈浅丛阻滞。在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处，同吸无血液 即注入局麻药5～10ml。 3颈深丛阻滞。现多采用改良颈深丛阻滞法。于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤垂直方向进针，当穿刺达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药5～8ml，即将该侧的颈深丛阻滞。 并发症： 1颈交感神经阻滞合并霍纳综合征。 2喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险。 3局麻药毒性反应。 4误入蛛网膜下腔引起蛛网膜下腔阻滞。 5局部出血和血肿形成。 二臂神经丛阻滞 （一）肌间沟组织法 适应证：肩膀和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。 操作方法： 1病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。 2 常规皮肤消毒后，铺治疗巾。 3在环状软骨（颈6）水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。 4 穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。 5 回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15～25ml（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。 （二）锁骨上阻滞法 适应证：上臂、前臂及手掌部手术。 操作方法： 1病人仰卧，双臂靠身体平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。 2常规消毒皮肤后，铺治疗巾。 3在锁骨中点上缘1～1.5cm处进针，并向内、后、下方缓慢推进。当触及第一肋骨或出现异感时，证明定位正确。 4固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～30ml（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：气胸、血胸、局部血肿等。 （三）腋路阻滞法 适应证：上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。 操作方法： 1病人仰卧，上臂外展90°，前臂屈曲90°，充分暴露腋窝。 2 常规消毒皮肤后，铺治疗巾。 3在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当针穿破筋膜有落空感，针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入鞘内。 4固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～40l（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：血肿，局麻药毒性反应。
硬脊膜外腔阻滞实施方法 1.穿刺间隙选择见表.1 2.体位：侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。 3.定位 （1）平髂棘最高点为腰4棘突或腰3-4间隙； （2）平两肩胛下角连线为胸7棘突或胸7-8间隙； （3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。 4.穿刺前检查 首先应检查硬膜外导管是否完整、通畅，硬度是否适中，刻度标记是否准确无误，并将导管内外以生理盐水冲洗。硬膜外穿刺包使用前，还应检查消毒标志、有效期和包装是否完整。 5.穿刺方法： （1）直入法：取6号针以穿刺中点作皮丘行皮下深层浸润麻醉后，换9号或12号粗针破皮；用左手拇指和食指固定皮肤，右手持18G或16G硬膜外穿刺针，沿破皮处进入皮肤及皮下组织后改双手持针。左手持针身，右手持针柄，缓慢前行。经棘上、棘间韧带后进到黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml或5ml 针筒内少许空气试探。如阻力大，气泡压缩变形可证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，至针尖阻力骤然消失，或有明显突破感，此时注入空气或盐水无阻力，回抽无脑脊液可见，注射器乳头内气泡搏动与脉搏搏动一致的，则证明针尖已达硬膜外腔。 （2）侧入法：穿刺点离中线0.5～1cm，穿刺针倾斜15度向头中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。 穿刺针进入硬膜外腔后，无论单次法或连续法都必须注射试验剂量。注入试验剂量5～10分钟后，经确认在硬膜外腔时，视情况可以一次或分次追加剂量，也可以先置管后注药。通常一次加预定全量麻醉效果最佳，但应注意麻醉平面和血压变化。 先开放静脉，在血压、心电监测下注入试验剂量局麻药5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，为排除导管误入血管或蛛网膜下腔的可
脊神经后（背）支综合征 脊神经后支受机械牵拉压迫刺激，引起神经远端分布区疼痛，肌肉痉挛，临床以腰痛或腰腿痛，活动受限为主要症状，称脊神经后支（下称后支）综合征（spinal dorsal ramus syndrome）. [诊断] 一、临床症状特征： 1.以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点； 2.可因搬放物体，姿势不正，强制体位作业而发病； 3.疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁、髂嵴等处，并局部压痛， 偶有股外侧和股后痛； 4.急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上、下床困难，步态缓慢，慢 性者主要表现为腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行 走不受影响； 二、检查特征： 1．体见病人一般健康状况良好； 2．急性期腰痛僵硬前倾，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，闊筋膜张肌痉挛，站立时髋膝关节弯屈，用足尖着地，足不能 踏平，直腿抬高，被动弯屈髋膝关节均加重腰痛，但无下肢放散痛及 感觉、肌力、反射改变等神经体征； 3．慢性体征少，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛； 三、腰痛定位方法： 1．是在主诉疼痛部位上方，后支分支处，先找到患侧棘突旁压痛点，然后检查该平面横突和小关节，如压痛向主诉疼痛部位放散即可确定为 疼痛原发部位。 2．痛点局麻与后支阻滞实验，用1%甲紫在原发部位相应皮肤上画出标记，皮肤消毒后内注射2%利多因卡0.1－0.2ml，改用心内针垂直穿刺 至横突上缘（在C型臂膀X线透视下进行更为准确），如主诉疼痛在中 线附近，穿刺至横突根部，如疼痛在小关节连线以外，穿刺稍偏外2
－3mm，针尖触及内或外侧支时，会出现麻木，疼痛向主诉痛区放散，注射利多卡因2ml，腰痛即刻消失，活动恢复正常。而在主诉痛点注射，多数疼痛和肌肉痉挛不能完全缓解，活动也不能恢复正常，即使当时改善，半小时后多数疼痛再发。 四、X线检查： 1．脊椎旋转移位：正常人两侧椎弓根、小关节和横突对称，正位片椎弓根外缘与椎体缘重叠，小关节间隙等宽、横突等长，侧位片两侧 椎弓根相互重叠，只见一椎体后缘。脊椎旋转移位后，椎弓根关节 突连同椎体旋转，一侧椎弓根外缘与椎体缘不再重叠，部分椎体边 露出，小关节间隙也不对称，一侧变窄或消失，下关节突关节面朝 向对侧，关节面外露，横突旋转后一侧变短，侧位片旋转椎体由单 一后缘变为双边重影，两侧椎弓根上下缘不再重叠，露出对侧下缘， 有重影。 2．陈旧脊椎压缩骨折：椎体楔形变，多发生在胸12－腰2，局部后凸可能是造成后支在横突上受压引起腰痛的原因。 3．肥大性脊柱炎：中老年腰椎X线照片多有不同程度骨质增生退变，几个脊椎或一个脊椎几处增生并非致痛原因，增生和腰痛定位一致 进才有临床意义，常规X线片对排除峡部裂、脊柱结核、肿瘤、强 直性脊柱炎、椎间盘突出、老年性骨质疏松等同样有重要参考意义。[治疗原则] 一.脊神经后支阻滞先在腰痛定位点做皮丘（2%利多卡因0.1－0.2ml皮内 注射），在C臂X线透视下换9号心内注射针，穿刺至横突上缘或横突根部，无C臂设备可按后支体表投影，穿刺点在定位平面相当上位棘突下缘外2cm处，垂直刺入3－4cm至横突上缘，病人有触电感或麻痛传至主诉痛区，注射局麻药3－4ml(2%利多卡因)，可使疼痛立即解除，腰部活动恢复正常。急性腰痛多一次治愈，部分慢性腰痛病人药物作用过后仍痛时，可作冷冻治疗或射频电凝治疗。 二.经皮穿刺冷冻脊神经后支为达到长期止痛目的，冷冻较为理想，定位 准确通常只冷冻一处。本法操作安全，止痛完善，无副作用。
第六章神经阻滞麻醉 将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。 第一节颈丛神经阻滞麻醉 一适应证与禁忌证 1 适应证 颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术；颈部椎板减压。 2 禁忌证 呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。 二解剖 颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（C l-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。 三操作步骤 （一）穿刺点定位 1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。 2 浅丛在C4穿刺点。 （二）操作程序根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。
1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。 2 改良一点法颈丛阻滞法：选C4一点深丛加浅丛阻滞。 （三）局麻药 0．25％布比卡因、0．375％罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。1％利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0．25％布比卡因或0．375％罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。 四、意外与并发症 （一）全脊麻 是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。 1 症状 注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。 2 处理 立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；循环支持，补液、血管活性药物的使用。
神经阻滞疗法 一.枕大神经阻滞疗法 枕大神经为混合神经,有感觉与运动纤维,就是第二颈神经后支的最大一分支。 1、解剖由C2神经之后支纤维构成,通过C (1、2)之间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管,绕头下斜肌下缘向上斜跨枕下三角并穿过半棘肌与斜方肌及其腱膜达皮下,并支配该肌运动。感觉纤维经过上项线中点之外2cm处紧贴枕骨上升,与枕动脉伴行,走在动脉之内侧,最后分布于枕后与顶部的皮肤,司颅后半部皮肤的感觉。 2、病因由于以上解剖特点,枕大神经在其行程中既接近寰枢关节,又多次发生曲折而绕穿枕下的肌层与筋膜,因此寰枢关节及枕下肌肉、筋膜的病变就会使该神经遭受刺激或压迫而产生继发性病变而产生症状。因此,枕大神经病变可由外伤、颈椎疾患、上颈部软组织劳损性等引起,也可由传染病如感冒等所引起。 3、临床表现最突出的症状就是疼痛,多呈针刺或刀割样放射性痛,主要位于一侧的枕下,并向枕上、头顶部放射,甚至可波及前额及眼眶区。疼痛常呈发作性出现,或自发或因旋转头部,尤其就是向对侧旋转而被诱发。有时颈部活动、咳嗽、打喷嚏等也可诱发或加剧疼痛。多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛或酸痛。此外,在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛,多数病人平时也有颈部僵硬感。 4、检查可见颈肌紧张乃至强迫头位,如头微后仰并向患侧倾斜,患侧枕大神经出口处(C2棘突与乳突连线的中点,相当于风池穴)及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛,并可向头顶及前额部放射。有的在枕部头皮下可扪及痛性小结节。枕大神经支配区皮肤也多有感觉过敏或减退,少数病程较长者甚至可显示脱发现象。 5、操作 (1)两乳突连线与后正中线相交点(即上项线之中点)旁开1、5～2cm,在上项线下用手指触摸枕动脉搏动,枕大神经位于枕动脉的内侧。此处从内至外的排列为神经、动脉、静脉,即枕动脉内侧为枕大神经,外侧为枕静脉。如枕动脉跳动摸不到,可令病人俯卧,使动脉跳动更为明显。触及动脉搏动后,在其内侧垂直进针,深约2cm,刺中神经时局部有明显酸麻感,并向头顶部放射。穿刺成功后,注入常规配伍的合剂5ml。5～7d治疗1次。 (2)病人坐位,头部端正微前屈,在C↓2棘突(枕下第一个突出的棘突)与乳突尖连线的中点处(相当于风池穴),先以拇指尖或棉签深压,以找出向头顶乃至前额有放射感的痛点,并标记之,此点就为进针的穿刺点。在此点上穿刺,针进入皮下后使针尖朝上约45°缓慢推进,当出现放射性痛感时示针尖已刺中或接近枕大神经。若针尖已触到骨质仍无放射痛,则将针退至皮下,向左、右稍加调整再重新进针,直至出现放射痛为止。抽无回血,注入配制的合剂5ml。为取得长期的效果,也可先注入2%利多卡因液2ml,再注入95%酒精1～2ml。 因为椎动脉就在枕大神经稍外方,约在乳突尖与C↓2棘突连线的中外1/3交界处,故在做枕大神经多次调整方向的穿刺时,勿靠外方,以免损伤椎动脉。 二.枕小神经阻滞疗法 枕小神经( lesser occipita nerve)为感觉神经,来自第二颈神经的前支。 1、解剖自胸锁乳突肌后缘中点出现后,沿该肌后缘向上,穿过颈深筋膜与跨过胸锁乳突肌止点到头颅外侧浅筋膜,在此分出耳支、乳突支与枕支,管理耳大神经与枕大神经中间区域的感觉。枕小神经自胸锁乳突肌与斜方肌起点处穿筋膜浅出,受嵌压时,可产生枕后外侧痛。
神经阻滞麻醉的操作流程（内部资料） 1、术前评估 评估内容重点关注饱胃、困难气道、局麻、神经阻滞、全麻的选择，择期手术应该在术前一天进行评估。 饱胃患者重点评估其局麻药的毒性反应有可能引起意识障碍、恶心、呕吐、返流误吸；困难气道是神经阻滞的适应症之一，但有必要提前准备好气道开放设备；不能因为饱胃和困难气道就使用局麻，而放弃有相对优势的神经阻滞；全麻和神经阻滞的合理复合使用也不失为一种良好搭配。为了评估神经阻滞能否满足手术区域的镇痛和肌松要求，手术医师必须在术前一天用记号笔在患者皮肤上明确的标示出手术切口部位和切口长度，麻醉医师也应该在术前一天用记号笔在患者皮肤上明确的标示出麻醉穿刺点的位置。 对于有以下情况的应该选择除外神经阻滞的其它麻醉方式： ①对于麻醉穿刺点及周围皮肤有皮疹、红肿、感染、溃烂等异常情况的； ②对于患有中枢和周围神经相关疾病，存在相关区域感觉和运动功能障碍的患者，如脊髓灰质炎、脑出血脑梗塞后遗症、外伤引起的运动及感觉神经断裂急诊修复等； ③对于术中或术后早期需要观察相关区域感觉和运动功能恢复情况的患者；如：神经探查、修复术、骨筋膜室综合征等。 2、知情同意书 内容包括麻醉方法的选择、麻醉风险、麻醉方式的优点和一般副作用的详细描述，有可能需要辅助使用镇痛或镇静药，有可能神经阻滞失败而不能进行手术。 3、术前用药 消除患者焦虑，保持情绪稳定而合作，预防局麻药中毒。常用咪达唑仑1-2mg入室后静脉注射。 4、麻醉前准备 ①给予面罩吸氧，连接心电图、脉搏氧饱和度、无创血压、呼末二氧化碳监测； ②手术安全核查表逐个认真核查（手术部位与标识、麻醉穿刺点部位与标示）； ③抢救药：阿托品0.1mg/mL、麻黄碱6mg/mL、肾上腺素0.1mg/mL、司可林10mg/mL； ④物品准备：20mL、10mL注射器、穿刺针（22G-25mm等）、消毒棉签、皮肤消毒液、无菌包装一次性治疗巾、纱布；紧急气道开放设备（开口器、牙垫、吸引器、直接喉镜、气管导管、喉罩等）建议常规准备。 ⑤局麻药配伍：1%利多卡因溶液、0.298%罗哌卡因溶液、0.25%布比卡因溶液。配置局麻药时需要注意，玻璃瓶的安瓿先划砂轮再消毒再掰开，推荐使用溶液过滤器抽吸药液，以过滤掉其中的玻璃残渣；西林瓶消毒后再配药。 5、麻醉实施 ①患者体位摆放以患者舒适和麻醉医师操作方便为准； ②无菌纱布+清洁剂清洁麻醉穿刺点及周围皮肤； ③麻醉穿刺点周围的体表标识：可在患者皮肤上用记号笔标注； ④麻醉穿刺前的消毒严格按照无菌原则进行消毒铺巾，消毒范围要足够宽。聚维酮碘消3遍（中间间隔1-2min），穿刺时不要擦掉穿刺部位皮肤表面的聚维酮碘（推荐）；碘酒消毒一遍，待干后酒精脱碘2遍。 ⑤有经验的麻醉医师可小心选择“盲穿”；经验不足者可复合使用神经刺激仪和超声引导穿刺（推荐）。 ⑥穿刺注药过程中密切注意患者的主诉和意识情况，有强烈难忍的疼痛或异感主诉，有迅速出现的寒战、瞻望、昏迷、呼之不应等表现均应立即退针停止穿刺给药，迅速救治处理，同时呼叫其他医师求助。（待更新） 2013年6月14日创建者：苏莽
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连续硬膜外麻醉操作规范 适应症： 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。 3、术后镇痛。 禁忌症： 1、不能合作者。 2、穿刺部位有感染者。 3、有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5、严重低血容量及休克者。 麻醉操作前准备： 1、详细了解病人情况，包括手术方式、麻醉选择适应度、手术及麻醉文书的签署情况等，还需向病人询问包括药物过敏史、禁食时间、身体不适情况、有无不良麻醉史等以及对其进行气道的评估。对于不能处理的问题应及时寻求帮助。 2、开放一条及以上快速的静脉通道。给病人行血压、心电图、血氧饱和度监测并并作为基础值记录在麻醉单上。给麻醉机连接螺纹管并检查能否正常使用，确保吸引器和气道通气设备到位。 3、准备药物包括（不限于）：阿托品（0.1mg/ml)、麻黄素(5mg/ml)或甲氧明 （0.5mg/ml)、2%利多卡因（5ml）和生理盐水（10ml）各两支、0.75%罗哌卡因15ml（乳腺手术为0.25%罗哌卡因15ml）。麻醉药物应有两人核对后方可使用,玻璃安培药液用砂轮锯瓶口后应用消毒液涂抹锯口。 麻醉操作： 1、打开麻醉穿刺包和加强型硬膜外导管。 2、病人摆左侧卧位，定L2/3椎间隙位置（乳腺手术为T4/5）。 3、以免洗手消毒液行卫生手消毒后再戴无菌手套。 4、以麻醉穿刺包内独立的方盘装消毒液，应避免消毒液接触穿刺物品。
连续硬膜外麻醉操作规范 适应症： 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。 3、术后镇痛。 禁忌症： 1、不能合作者。 2、穿刺部位有感染者。 3、有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5、严重低血容量及休克者。 麻醉操作前准备： 1、详细了解病人情况，包括手术方式、麻醉选择适应度、手术及麻醉文书的签署情况等，还需向病人询问包括药物过敏史、禁食时间、身体不适情况、有无不良麻醉史等以及对其进行气道的评估。对于不能处理的问题应及时寻求帮助。 2、开放一条及以上快速的静脉通道。给病人行血压、心电图、血氧饱和度监测并并作为基础值记录在麻醉单上。给麻醉机连接螺纹管并检查能否正常使用，确保吸引器和气道通气设备到位。 3、准备药物包括（不限于）：阿托品（0.1mg/ml)、麻黄素(5mg/ml)或甲氧明（0.5mg/ml)、2%利多卡因（5ml）和生理盐水（10ml）各两支、0.75%罗哌卡因15ml（乳腺手术为0.25%罗哌卡因15ml）。麻醉药物应有两人核对后方可使用,玻璃安培药液用砂轮锯瓶口后应用消毒液涂抹锯口。 麻醉操作： 1、打开麻醉穿刺包和加强型硬膜外导管。 2、病人摆左侧卧位，定L2/3椎间隙位置（乳腺手术为T4/5）。 3、以免洗手消毒液行卫生手消毒后再戴无菌手套。 4、以麻醉穿刺包内独立的方盘装消毒液，应避免消毒液接触穿刺物品。 5、消毒范围应是上至肩胛下角，下至尾锥（胸段上至后发际线，下至肋弓下缘），两侧至腋后线，消毒次数应大于3次。消毒后铺无菌孔巾。 6、消毒后用注射器接过滤器抽吸利多卡因和生理盐水，分别放置穿刺盘不同格内。
硬膜外阻滞麻醉技术操作规范 将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。有单次和连续法两种，一般用连续法。 【适应证】 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术； 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成； 3、术后镇痛。 【禁忌证】 1、不能合作者； 2、穿刺部位感染； 3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者； 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者； 5、严重低血容量及休克者。 【操作方法】 1、病人体位常取侧卧位 2、正中穿刺法（直入法）在选定穿刺椎间隙行局部浸
润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。经注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3、旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1.5cm进针。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线与皮肤夹角75°推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。 4、置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口≥5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度为3-4cm为宜。 5、骶管阻滞穿刺方法 ⑴经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术；
⑵病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨上方3-4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形； ⑶在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为20°-30°角向前推进，即可进入骶管； ⑷注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 【常用药物】 常用局麻药 药物浓度（%）一次最大剂量（mg）潜伏期（min） 利多卡应1-2 400 5-15 布比卡因0.25-0.75 150
李茂兵 Maobing Li 浙江省建德市第一人民医院麻醉科，浙江311600 Department of Anesthesia , Jiande first Peoples Hospital , Zhejiang 311611 对于符合硬膜外麻醉（以下简称硬麻）适应症的患者，麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。 影响硬麻效果的主要因素为穿刺点的选择以及局麻药的容积和剂量；病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式在临床上也可观察到一些影响[1]；穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少则影响到穿刺的损伤程度；另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适 本文试图探讨如何使硬麻主要操作步骤达到最优化的程度。 一、 开放静脉输液通道，作好急救准备 二、 体位 硬麻的常用体位是侧卧位。孕妇硬麻一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度右旋。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。 在手术开始前可通过调整体位来阻滞平面若为左（或右）侧手术，则将体位调治左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）与手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用。 三、 穿刺点的选择 以手术部位的中心为依据，根据脊神经的体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。 四、 无菌术 硬膜外腔严防感染，硬麻严格执行无菌原则。例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。
【颈丛神经阻滞麻醉】 此主题相关图片如下： [这个贴子最后由ysdmaz在2005/01/2002:04am第1次编辑] 【颈丛神经阻滞麻醉】 【适应症】 （一）颈部甲状腺腺叶切除术、颈淋巴结清扫术、喉切除术、颈椎椎板切除术。（二）锁骨骨折内固定术。 （三）肩关节手术（与臂丛阻滞联合）。 【禁忌症】 ?颈部畸形或有炎症、结核等。 【解剖】 （一）颈丛神经由颈2、3、4三对脊神经的前支组成，分深浅两丛。
（二）【深丛神经】出椎间孔经横突结节间沟下行，向外分布于颈部肌肉及其它深部组织，为肌 肉的运动神经纤维。 （三）【浅丛神经】在胸锁乳突肌后缘中点处冒出至表面，分为升支、横支和降支，支配于颈前 区皮肤和表浅组织，为皮肤的感觉神经纤维。 （四）颈丛神经的麻醉范围主要是在颈部的前面和侧面，但由于药物的弥散，常使颈脊神经的后分支也同时被阻滞。为此，麻醉范围常更波及头的后枕部、肩及胸上部。 【局麻药】 局麻药种类较多，举例见表，根据手术时间的长短，任选其一应用。 表颈丛阻滞的麻药选择 局麻药名称————————总量（ml）————作用维持时间（h） 2%普鲁卡因————————30————————2 1.5%普鲁卡因、0.1%地卡因—40————————3 1%利多卡因、0.15%地卡因——30———————4 0.5％布比卡因———————20———————3 如无禁忌，可加入1:20000肾上腺素 【操作方法】 （一）三针阻滞法： 1.病人仰卧，去枕头，头转向对侧。 2.在胸锁乳突肌后缘与甲状软骨上缘的水平线相交处，可摸到第四颈椎横突，此为第一点。
再在胸锁乳突肌后缘，乳突下一横指，为第三点（相当于第二颈椎横突）。 两点连线的中点为第二点（相当于第三颈椎横突）。 各用染料分别在皮肤上作好标记，并在三点上各作皮丘。 3.用22～24号针头连接5ml注射器，与皮丘垂直，顺序分别进针第一点、第三点和第二点。当针尖碰到横突结节（深度一般2～3cm，无需寻找异感），即可在每一点分别注射局麻药各5～8ml。注射前应仔细做抽吸试验，证实无血或脑脊液后，作缓慢注射。由此阻滞以颈2、3、4脊神经前支组成的【颈深丛神经】。 4.将第一点的穿刺针退出至皮下和颈阔肌之间，沿胸锁乳突肌的后缘，向上向内(胸锁乳突肌的后缘)及向下分别注射麻药各2～3ml，此为阻滞【颈浅丛神经】。 （二）一针阻滞法： 1.病人的体位同上法。 2.在上法的第一点处，术者用食中两指在前中斜角肌肌间沟处，触及颈4椎横突结节。将针 经两指间以稍斜向足及背的方向，刺入斜角肌间沟，直至颈4椎横突结节间沟处（无需寻找异感），注入局麻药10～15ml。然后将针退至皮下和颈阔肌之间，再注射麻药10ml。 【注意事项】 （一）注药前必须做好抽吸试验，需切实预防发生局麻药毒性反应或全脊髓麻醉。 （二）避免将局麻药注于颈总动脉鞘膜内，否则易同时阻滞喉上神经或喉下神经而声音嘶哑。（三）需注意病人有无胸闷及呼吸交换量减少的征象，一旦发生表示膈神经已被同时阻滞，
脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症 硬膜外麻醉的神经并发症是指因这类麻醉后引起脊髓、神经根（前根或后根）或外周神经干的损害以及脑脊液压力变化所产生的感觉与运动功能障碍。 解剖生理与病理基础 脊髓由中央灰质与周围白质所组成，灰质含有细胞及神经纤维，白质只含有神经纤维，灰质前角含有大的运动神经细胞，它支配躯干、四肢所有的随意肌，后角含有较小的神经细胞，它与感觉及脊髓反射有关，灰质的中央侧角有自主神经功能，在腰部为交感，骶部为副交感。每一脊髓节段的白质均为灰质分三对柱状物，即前柱、侧柱与后柱，发自大脑及皮质下（纹状体和前缝核）传导运动冲动的纤维进入前柱或侧柱，传导感觉的纤维在下一节段横越脊髓而进入侧柱或后柱，因此，前柱为运动纤维，后柱为感觉纤维，侧柱则两者兼有。脊髓节段的损害能产生各种不同的生果，前角受损即产生下运动神经元综合症，其特征为相应肌肉的弛缓性瘫痪，伴有节段反射消失，瘫痪的肌肉明显萎缩。骶部前角受损则大小便失禁。若损害仅限于前柱白质（局部动脉血栓形成），在血运阻塞平面以下脊髓所支配的骨骼肌发生瘫痪，因中枢对脊髓细胞有调节作用，故损害部位以下由于未受损脊髓的释放作用而增强了节段反射弧的活动，即深腱反射亢进及肌张力增加，造成痉挛性瘫痪，大小便潴留，这些征候形成了上运动神经元综合征。后角与后柱病变，损害相应体区的外周感觉通路，引起感觉迟钝与反射活动减弱，有些本体感觉仍可通过侧柱传导（脊髓空洞症）。侧柱损害罕见，若受损可产生上运动神经元合并感觉缺失的综合症。中央灰质破坏通常与整个脊髓节段被侵犯有关，可发生于硬膜外血肿、脓肿或肿瘤的压迫。胸段脊髓中央部的广泛损害可导致血管运动功能障碍，出现体位性低血压，皮温变化与出汗。脊神经根的损害表现为：前根受损产生下运动神经元综合症，即肌力减弱或丧失，反射消失，肌肉萎缩与松弛。后根受损产生疼痛、感觉迟钝、皮肤麻木或反射性痉挛。另外，脊髓的血液供应特点与硬膜外麻醉的神经并发症也有密切关系。脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。前脊髓动脉供血于脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉失。而痛温觉存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合征。由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸6～腰3的左侧进入椎间孔者占78%，脊髓血液的25%～50%由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。 发病原因与表现 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症发生率很低，但其后果很严重，可造成瘫痪或死亡。
第二节硬脊膜外阻滞 ?概念：硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔 ?使部分脊神经阻滞的麻醉方法 ?麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。 ?采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。 【分类】 ? 1. 高位硬膜外阻滞：于C5~T6间穿刺，以阻滞颈部和上胸段脊神经。适于甲状腺、上肢或胸壁手术。 ?2. 中位硬膜外阻滞：穿刺部位在T6~T12间，常用于腹部手术。 ? 3. 低位硬膜外阻滞：穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。 ? 4. 骶管阻滞：经骶裂孔穿刺，阻滞骶神经，适用会肛门及会阴部手术。 单次法:（少用） 连续法: ?延长麻醉作用时间 ?显著提高硬膜外阻滞的控制性和安全性 【作用机理】 (一）局麻药作用部位 ?椎旁阻滞(椎间孔内的神经鞘膜远较椎管内的神经鞘膜为薄，易于为麻醉药所渗出入） ?经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根； ?局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”脊麻 （二）局麻药在硬膜外的扩散 ?1、局麻药容量和浓度： ?2、局麻药注速：一般0.3~0.75ml/s为宜 ?3、体位： ?4、身高： ?5、年龄： ?6、妊娠：药量仅为未孕1/3。 ?7、动脉硬化： ?8、其它： （三）硬膜外间隙压力 ?观点： 颈胸部硬膜外间隙负压系胸膜腔负压通过椎间孔传导而来，故颈胸段较腰部负压显著。 腰部负压不可能是胸膜腔传导而来，可能是穿刺过程硬膜被推开的结果。 ?负压影响因素： 咳嗽、屏气、妊娠（） 侧卧位、分娩宫口开全时（） （四）硬膜外阻滞的影响 1、CNS：一过性csf增加，注药速度过快可引起头晕，局麻药大量注入静脉丛引起惊厥，长时间药物累积可引起精神症状和幻觉。 2、心血管系统：节段性阻滞交感N引起阻力血管和容量血管扩张，平面过高引起心交感Nf麻痹，心率射血能力 3、呼吸系统：阻滞平面高度，运动神经阻滞。（T8以下无影响，T2~4或颈部膈肌受累，肺
▲神经阻滞的适应征 1.创伤、手术后的急性痛 2.各种神经病理性疼痛，如三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、复杂区域疼痛综合征、幻肢痛等。 3.慢性退行性变如颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨关节病骨性关节炎等。 4.各种头痛、如颈源性头痛、偏头疼、丛集性头疼、枕神经痛等。 5.各种血管疾病如雷诺氏症、闭塞性脉管炎、心绞痛、脑血管痉挛等。 6.癌性疼痛。 7.非疼痛性疾病、如面神经麻痹、面肌痉挛、颞关节紊乱综合征、突发性耳聋、视神经炎、过敏性鼻炎、顽固性呃转、自主神经紊乱症等。 ▲神经阻滞的禁忌征 1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情。 2.不合作患者。 3.局部或全身感染。 4.有出血倾向者。 5.严重心肺功能不全者 6.局麻药过敏者。
▲头面部神经阻滞 ?眶上神经阻滞术 【适应征】 1.眶上神经第一支眼神经痛者。 2.眶上神经带状疱疹或疱疹后神经痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 上眼睑水肿：眶上神经阻滞后可出现，不需特殊处理，数日后可自行消退。 ?眶下神经阻滞术 【适应征】 眶下神经分布区疼痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 面部肿胀：注射神经毁损药后部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德5-10ml/0.5-1ml可预防或减轻面部肿胀。 ?上颌神经阻滞术 【适应征】 1.三叉神经第Ⅱ支痛。 2.上颌神经分布区带状疱疹或疱疹后神经痛。 3.上颌神经分布区损伤性疼痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 1.局部疼痛：注射神经毁损药后可出现一过性疼痛加剧，一般不特殊处理，严重者冷敷可减轻或解除疼痛。
连续硬脊膜外麻醉的心理护理 发表时间：2011-06-14T10:06:30.500Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：李建芬娄春华 [导读] 更让患者感到手术人员对其的重视和关心，增加其安全感，减轻不良情绪，以良好的心理状态接受麻醉。 李建芬娄春华（江苏省常州市第七人民医院手术室江苏常州 213011） 【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2011)12-0263-02 【摘要】连续硬脊膜外麻醉在手术中应用非常广泛，良好的心理状态对麻醉是否成功起着重要作用，本文介绍术前、术中及术后心理护理的应用。 【关键词】连续硬脊膜外麻醉心理护理 连续硬脊膜外麻醉在手术中应用非常广泛，是通过专用的穿刺针穿刺到硬膜外腔并置入麻醉管，通过麻醉管将局麻药注入硬脊膜外腔，使脊神经根产生暂时的麻醉而发挥作用。成功的麻醉能提供满意的镇痛效果和良好的肌肉松弛作用，使手术顺利完成，也能减轻病人的痛苦。它是一种损伤性操作，需要病人的配合。良好的心理状态能使病人在进行麻醉时发挥自我控制能力，更好的配合操作，完成麻醉。而不良的心理状态如高度紧张、恐惧等，常会出现肌肉紧张、颤抖，生命体征改变而不能合作，影响麻醉操作的正常进行，延误手术，所以做好心理护理对连续硬脊膜外麻醉是否成功起着重要作用。现将我们的心理护理方法介绍如下。 1 术前访视 术前1日由管台的巡回护士到病房进行术前访视，向病人进行自我介绍，详细了解病人的病史、体征、术前的一系列检查结果、皮试及备皮情况，有无特殊的生理状态及特殊的要求，并向其发放手术健康教育指南。手术是一种强烈的刺激，常引发不良的心理应激反应，由于对手术知识的不了解，觉得手术和麻醉很可怕，又会担心医生和麻醉师的水平，病人常会表现出紧张、恐惧、焦虑不安、烦躁等，此时要耐心、真诚地与其交流，鼓励其说出自己的感受和想法，认真解答其提出的问题，根据患者不同的理解程度，通俗易懂地向其介绍连续硬脊膜外麻醉的必要性、方法及优点，患者应如何配合操作，麻醉后的感觉和效果及以往麻醉成功的例子，说明正常情况下并发症很少，并向其介绍麻醉师的情况，使其对麻醉有一定初步了解，知道如何配合操作，何时有何感觉，减轻恐惧感。更让患者感到手术人员对其的重视和关心，增加其安全感，减轻不良情绪，以良好的心理状态接受麻醉。 2 术中护理 患者进入手术室后，由专门的护士核对病人信息并护送至手术间，使其在离开家人的瞬间能感到温暖而减轻孤独无助和恐惧感。入手术间后，由巡回护士再次核对其信息，向其介绍手术间环境、仪器设备等，建立静脉通路，监测生命体征。与其交流时做到尊重病人，用词恰当，神态自若，和颜悦色。操作时做到认真仔细，动作熟练，准确无误，忙而不乱，使患者感到准备工作是充足的，安全是有保障的，从而能放松心情，愉快地配合操作。麻醉操作时，护士应协助麻醉师一起为患者摆放体位，告知注意事项，并一直在病人面前，或可拉住患者的手，帮助其保持体位，可很好地缓解紧张心理，松弛肌肉，使麻醉操作成功。操作成功后，帮助摆放手术体位，告知患者麻醉师和护士医生会一直陪伴在其身旁，如有不适会及时给予处理，并说明某些药物的不良反应表现，使其有心理准备，沉着应对。术中如出现牵拉疼痛及呕吐等不适时，护士应安慰患者，陪伴在旁，及时清除污物，保持舒适。由于连续硬脊膜外麻醉病人一直处于清醒状态，对医务人员的行为、情绪非常敏感，出现病情变化时应沉着冷静，有条不紊，积极处理，切不可因惊慌失措而增加其恐惧感，影响手术进程。 3 术后护理 告知患者手术顺利结束，拔除麻醉管后检查敷料粘贴，告知注意事项。术后1日及时回访，了解病人情况，指导术后康复。